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米行 136 刘渡舟伤寒论讲稿— 候也可以郁郁微烦。这怎么办啊？和太阳的传人之邪实不同，症状可能有点 儿相同，但是本质不同，一个是未经吐下，是一个传人之邪；一个是经过吐下。 怎么办？张仲景说“与调胃承气汤”。要给他点儿调胃承气汤，稍稍与服之。 调胃承气汤是调胃的，不是泻下燥屎的。少给他吃点儿调胃承气汤，和和胃 气，来解决心下郁郁微烦、欲吐。“若不尔者，不可与”，指上面那个未经吐下 的，就不要用调胃承气汤。这是第二段的意思。 第三段“但欲呕；胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也”。这 是张仲景的一个自注之词。以上是两个方面，一个是太阳的传人之邪，一个是 极吐下之后造成的，最后说“但欲呕，胸中痛，微溏者”，是概括前面的证候，说 这个人啊总想着呕，胸中还疼痛，大便还微溏，和少阳病的心烦喜呕柴胡证有 点儿类似，“此非柴胡证”，它不是柴胡证。从太阳往里传的也好，从这个极吐 下以后也好，不是柴胡证，不要给他吃小柴胡汤。小柴胡汤不能解决这个问 题，因为邪气没有传到胁下的少阳，是在胸、腹。底下“以呕故知极吐下也”。 同时因为有呕证，而知道胃气受伤。因为极吐下以后，胃气受伤；或者太阳传 入之邪，胃气受伤。要是因为误吐误下的胃气受伤，从这来推理，知道这个人 极吐下也。以前经过很厉害的吐，很严重的泻下，胃气受伤了，造成了胃气不 和的作呕的一个症状。 这一条就分三段来解释，一个是太阳传人之邪，一个是误治，极吐下的，使 邪气内传的一些情况，误吐误下的胃气不和可以用调胃承气汤。太阳的过经 之邪往里传了，就不要给吃调胃承气汤。同时也不要吃小柴胡汤。这个误吐， 也是结合上面的。误吐，是极吐下，比一般的吐严重一些。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者；以热在下焦， 少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。 抵当汤主之。（132） 抵当汤万： 水蛭三十个，熬 虻虫三十个，黎，去翅足 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒浸 上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。 太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂 者，血证谛也，抵当汤主之。（133） 这两条是讲蓄血重证的辨治及其与湿热发黄的鉴别。 这是汉朝的一个兜头笔法。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，这 是一个括弧句子，是张仲景的一个自注之词。这个病的来路是从“太阳病六 七日”，这时候表证还仍在，表证仍在，为什么脉微而沉，反不结胸？这个衔接 有点儿突然，根据历代的大家的体会，在这个地方应当有一个误下的过程，底 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 下“反不结胸”，就接上来了。因为“病发于阳，而反下之，热人因作结胸”。 病发于太阳之表，要给他泻下，往往构成水热互结的结胸，现在反不结胸， 邪气虽然由表入里了，但是它没有构成结胸。变成什么病了？这就接着下焦 了，说“脉微而沉”就是说脉不见浮了，由浮变沉，沉脉主里，病在里了。“其人 发狂者”，这个人就发狂了，发狂就是狂妄不羁了，精神上就不彗了，精神亢 奋。这个尖叫啊，打人啊，毁物啊，奔跑啊，嘹叫啊，不避亲疏啊，这些举动就叫 发狂。 热结于下焦，是太阳的表邪与传人之热互相郁结在下焦，所以少腹当硬 满，小肚子应当硬满，既硬而且胀满。怎么知道它硬？当医生的要有腹诊，得 用手摸一摸，满是个胀满。什么心下满啊，绕脐痛啊，少腹硬满啊，这些都要用 手換一摸。要了解胀满的性质，腹肌是软的还是硬的，是喜按还是拒按。少 腹硬满，脉沉、发狂，这是一个下焦的实证的问题，不是个虚证的问题。下焦 的实证不外两大类，一个是水的凝结，一个是血的凝结。这时候要有一个鉴 别的诊断。“小便自利者”，小便没有问题，这个少腹硬满就不是蓄水，是血 的凝结。 “下血乃愈” ，应当用药，攻下它的凝血，这个病就好了。这个不能用桃核 承气汤了。桃核承气汤的主要症状是少腹急结，血自下，下者愈，还有个自己 作解的机会。因为热与血刚一凝结，热大于血，虽然是小肚子胀结，很难受，但 是势力尚浅，不是根深蒂固的。这一条就不成了。少腹当硬满，少腹又硬又胀 满，硬是什么？是有物了。瘀血已经是成形，凝结了，非下不可了。 抵当汤证以逐血为主，桃核承气汤以逐热为主，二者有轻重的不同。在临 床两方的鉴别点是：热重的，热与血结而偏于热的，用桃核承气汤；热与血结而 瘀血偏重，少腹硬满，其人如狂的，要用抵当汤。“所以然者，以太阳随经，瘀 热在里故也”。“所以然者”，导致这个病的原因是什么？为什么脉沉，少腹硬 满，其人如狂？知其当然，也要知其所以然。这个病就因为太阳的随经之热人 里，热与血结，密热在下焦的缘故：^所以，张仲景是讲经的，有些人不承认经， 不承认经怎么能行？那是不行的。 第133条补充了一个问题，就是说瘀血还会身上发黄。什么脉？上边的 脉沉而微，这个说是脉沉而结，结就是脉跳一跳有停止，脉沉而结是气血凝滞 不利的一个脉象。身黄有两个可能，一个是湿热发黄，一个是瘀血发黄。这两 个都可以出现少腹硬，其鉴别点是湿热凝结的发黄有小便不利，成无几主张是 用茵陈蒿汤，后世医家是主张用茵陈五苓散。这都是可以的。小便不利，少腹 硬，清利湿热，黄就退了。如果小便自利，还加上一个如狂，柯琴的意见，这个 如狂的如字，不要把它看的太死了，不要看作像狂，当助词来理解，就是其人 各 论 137
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36 刘波冊伤寒论讲稿— 狂，其人发狂。小便自利就不是湿热，就把茵陈蒿汤证、茵陈五苓散证排除在 外。那么惟一的就是热与血瘀，热与血结。同时，湿热发黄只能够是心烦，不 能发狂。所以说小便自利，其人如狂，到这时候，血证谛也。谛者，就是没有错 误了，实实在在的属于血证了，而不是其他。 怎么办啊，要用抵当汤进行治疗。瘀血发黄和湿热发黄是不同的，瘀血发 黄的，黄而不鲜泽，黄色有点儿晦黯的样子。湿热发黄，阳黄，身黄如橘子色， 它带有亮头的。古人对于瘀血发黄的病机没有太多的阐述。怎么瘀血就发了 黄了？没有像现代医学说的那么确切，反正他知道瘀血的患者出现黄疽，不要 用茵陈蒿汤，什么栀子柏皮汤啊，那都是无济于事的，要下瘀血，瘀血一下去， 狂也好了，少腹也不硬、黄也退了。 •' 这个方子叫抵当汤，其解释法有很多了，怎么叫抵当？有的医学家说这样 的下焦的瘀血，是其他的药所不能及、不能治疗的，惟有水蛭、大黄、桃仁、虻虫 这几味药能抵挡之。有的医学家反对这样的意见，你说得不对，我给你举个例 子，十枣汤，大戟、芫花、甘遂那劲头也挺大，泄水的力量那还有得比吗？它为 什么不叫抵当汤啊，它叫十枣汤。大陷胸汤，大黄配甘遂劲头也不小了，它为 什么不叫抵当汤，而叫大陷胸汤。到底张仲景为什么把这个方子叫做抵当汤 啊？考据之学，考据来考据去，水蛭这个药，陶弘景管它叫至掌，一个名叫至 挡。因为水蛭是至挡，至者是抵也，这个挡啊和这个抵啊，所以叫蛭挡汤，蛭挡 汤就是以水蛭为主的，因此有的医学家叉叫蛭挡汤。现在要说蛭挡汤，都不懂 的了，大家都是通俗的，习惯的叫抵当汤了。 这个方子是很厉害的，中药的活血化、破血逐瘀的药可以说是集其大成 了，更重要的是它用了一些生物药。生物药不是都是植物药，像水蛭啊，虻虫 啊，这都是生物药。它们破血的力量不是一般的，比桃仁红花、三棱莪术劲大。 这里还有个小的故事，水蛭这个药发现的比较早，根据刘向的《新序》记载啊， 有个叫楚惠王的，吃寒葅，就是凉菜，这个凉菜做的不干净，这里有水蛭，大家 看见没有啊？就是一伸一蜷，在水里的那个水蛭啊，东北人管它叫蚂蟥。楚惠 王一看有个水蛭在饭菜里，若把这件事声张出去，这个做饭的庖人，现在叫做 炊事员，就要有杀戮之祸。所以他感觉不忍，他就连着菜把水蛭吃了。吃了以 后，他也没有说，到了晚上了，楚惠王要大便，就把水蛭排出去了。楚惠王有一 个老病根，有心腹之疾，就是胃脘疼痛，这样就好了。就因为吃了水蛭以后，大 便一泄啊，这个心腹之疾就好了。因此王充在《论衡》里就提出来了，水蛭性 嗜血，楚惠王的心腹之疾，盖积血也，是个瘀血病，故嗜血之虫食，积血之病愈。 吃了水蛭以后，才能把这个心腹之病给治疗好，这是个瘀血病。从这个记载 看，古人就已经知道水蛭能够活血化瘀。 -各论•
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—刘濵舟伤寒论讲稿 水蛭这个药有点儿咸，以咸而破血。虹虫这个药是带点儿苦的，以苦而破 血，咸和苦相配来活血逐瘀，再加上大黄、桃仁，大黄能够荡涤，能够推陈出新 破血结，桃仁能滑利，能行血的瘀滞。这四味药合在一起，破血逐瘀的力量是 相当厉害的。用水蛭的时候，一定要注意这个问题。水蛭三十个，熬，熬当炒 字讲。虻虫三十个也是炒，去脚！去刺。这是这个方子的组成。以水五升，煮 取三升，去滓，温服一升。“不下再服”意在言外，已经泻下来了，就不要吃了。 现在根据这个条文，谈一谈这个方子在临床的效果。抵当汤是个古方，是后汉 传下来的一个方子。古为今用，现在这个方子在临床还很好用，治疗很多的气 血郁积的疾病，同时还能够治疗不是一般的疾病，让人感觉到很惊奇。 下面我说两个病例。有一个姓魏的，河南人，女性，30岁，1969.年就患精 神分裂症，在家里呆不了，住到医院。医院用电疗和胰岛素的疗法，病见好。 但是没有完全好，后来就出院了，出院以后，感觉头皮上头发紧，就像裹了一层 铁箍。这是一个特殊的症状，再一个，人善忘，记性不好。言听视动，随过随 忘，很短的一段时间她就把它忘记了。患者的表现，两目呆滞，精神淡漠，月经 的周期还是准的，28 天，但是经期的时候小肚子作痛，脉是沉滑的。舌苔有一 点儿腻，舌色略暗。《内经》说瘀血在下，使人发狂；瘀血在上就使人善忘。同 时有痛经，脉见沉滑，李濒湖说“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐 逆下蓄血，女脉调时定有胎。”根据这个情况，我当时就给她辨为有瘀血。于 是就开了大黄3钱，桃仁4钱；水蛭2钱炒，虻虫2钱炒，还有半夏、柴胡，配点 儿柴胡和半夏舒肝祛痰。吃了两付后她有点儿泻下，不太厉害，像是见点儿 好，而又不太明显，大便也没有太泻。后来就转方了，用的是这么几个方子，一 个是有有桃核承气汤的意思，一个是有桂枝茯苓丸的意思，一个是有失笑散的 意思，这三个方子合在一起了。就是桂枝2钱，桃仁4钱，大黄3钱，丹皮3 钱，茯苓8钱，蒲黄2钱，五灵脂2钱，赤芍2钱，主要还是活血。为什么茯苓 我用8钱，主要因为她的舌有点儿腻，同时茯苓这个药能治疗一些精神上的毛 病，能够理气安定精神。这个药吃了两付，和前面那两付的药的力量可能有所 衔接了，也不要只看后面这两付药的力量，她的大便多泻下臭秽之物，泻下之 后，就觉得头上的铁箍就解除了，喜忘症状大大的减轻，再一次来的时候，神气 啊，面容啊，判若两人。我就问她了，她说忘性吃了药见好，好到什么程度？她 说是好了十分之七八。这时候她说她要回河南了，给她开了桃核承气汤加上 菖蒲、郁金。 第二个病例，也是一个女性，姓刘，37岁，主诉在两年前由于产后得了感 冒，出现眼睛疼，就是眼珠子痛失眠；睡不着觉。开头就是这么个病，眼睛疼， 失眠。以后就不是眼睛疼的问题了，出现视力下降，先从右眼开始的，从1.2 .各 论 3兴红 139
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"140 6%〝 刘波舟伤寒论讲稿． 降到0.1，到眼科检查，诊断为中心型的视网膜炎，进行了治疗，见效。右眼的 视力恢复到1.0，而左眼反倒从1.5降到0.01，就是左眼不好了。检查眼底， 眼底有水肿。这时候她就不找西医看了，找了老中医看，给开了石斛夜光丸， 吃了以后，视力降低就控制住了，左眼的视力升至0.08，右眼视力恢复到1.2。 但是，这时候又出现了一些症状，就是后背疼痛，小肚子右侧也疼痛，月经期的 时候两条腿发胀。同时精神紧张，也是喜欢忘事，但轻得多。脉是六脉沉弦、 沉滑，舌质绛暗黯，边上有瘀血斑；舌头边就像豆瓣那么大的蓝色的瘀血斑，辨 证就是气血瘀滞，上扰于心，所以心神就被瘀阻所扰乱，惊怖善忘；气血瘀滞， 不通则痛，所以她有腰背疼，有后背疼，肚子疼，腿发胀，腰腹疼痛这些疼痛的 症状出现。 视力问题我当时没考虑，因为她的眼睛已经比过去见好；所以就给开了一 个方子：桃仁五钱，大黄三钱，丹皮三钱，虻虫二钱，炒水蛭二钱，白芍二钱，也 就是抵当汤里加上白芍、丹皮；白芍、丹皮是通肝的。这个患者第二次来看病 的时候就给我反映了，说是吃了药以后大约在六七个小时吧，出现一个特殊的 感觉，就是脑袋后边这个地方就跳动，同时还疼痛，又跳动又疼痛，这是一个感 觉。另外肚子这时候就疼了，肚子疼得还很难受的，这是一个感觉，同时就来 了大便了，大便拉得很多，尿的颜色她说就像血液，如血汁，尿如血汁。从此以 后，她就感觉周身非常轻松，各种疼痛皆见好转。更感觉出奇的是，视力大有 好转。以前没给她治眼睛的视力，但是吃了很见好；所以这个病人也挺高兴， 我听了也挺高兴的，她见好，所以第二次我就不敢用这个抵当汤了，已经大便 泻下来了，尿一些红尿，还敢再用吗，不敢再用了，第二次我就用血府逐瘀汤， 加上茺蔚子、决明子，就照顾点儿眼睛。这个方子服了六剂，她就到眼科检查 去了。又到眼科去检查去了，那么为什么？她眼睛觉得特别好啊，她要找西医 指标化验化验，看一看这个病到底好没好。光是自觉症状不行，还得有点儿客 观的指标。她到过去常去看眼睛的那个医院，眼科医生都认识就跟她说，你那 黄斑区的那个棕褐色病变现在已经变浅变小了。眼科医生说你这个病还是很 怪的，怎么现在突然间变小变浅了？她的视力见好、恢复和这个黄斑区的那个 棕褐色的病变有关系，那个地方一变浅变小了，所以她看东西就亮堂了，视力 就好了。后来她又来了，来了她就跟我说这个情况，最后开的是血府逐瘀汤加 蛴螬，蛴螬是虫子，就地里那个虫子，白虫子叫蛴螬，蛴螬有明目之说，加上生 鳖虫、鸡血藤、茺蔚子，后来这个方子吃了几付这个病就好了。在这个方子上， 我有一个意外的收获，就是抵当汤也好，血府逐瘀汤也好，能治眼睛；能治这个 视网膜中心性的视网膜炎，这个事其实也不是什么怪事，因为《内经》说；“故 人卧，血归于肝”，肝开窍于目啊，目得血而能视，手得血而能摄，她这个人产 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 后感冒了有瘀血，瘀血不去影响新血不生，就使血对于眼睛的作用受到了影 响，所以吃一些活血化瘀的药，瘀血解决了，血解决了血能养目，肝开窍于 目，咱也不知道那黄斑区在什么地方，反正这个就见好了，这是一个医案，供大 家参考。'，！ 这个方子是很好的一个方子，月经的毛病，妇人产后恶露不下出现的一些 精神病或者肚子疼痛等等的，这个方子都好用，限于时间就说明这么几个病例 供大家参考。 伤寒有热；少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药， 宜抵当丸。（134）' 抵当丸方： 水蛭二十个 虻虫二十五个，桃仁二十个，去皮尖 大黄三两 上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血；若不 下者，更服。 •这一条和上一条接近，只是症状轻一些。再论蓄血证的缓治法及其与蓄 水证的鉴别要点。 .伤寒是病因，有热，续发少腹胀满。少腹胀满，如果属于蓄水，应当小便不 利：“今反利者”，那就不是水了，“为有血也”，由于血瘀，应当下之，“不可余 药，宜抵当丸”。热和血两个方面凝结都轻，热的势力不如桃核承气汤，瘀 血的势力不如抵当汤，所以用这个丸药缓攻的办法来治疗。 这个药很峻烈，大黄、桃仁、虻虫、水蛭，所以用丸药，它吃的剂量小，吃个 四分之一，同时吃的时候是连药渣子都吃，叫“不可余药”，因此在剂型方面它 有特点，和“汤者荡也”的抵当汤是不同。抵当丸是缓攻之法，虽然是缓攻但 力量持久，为什么？因为剂量虽小，但是连药渣都吃，活血化瘀的作用就比汤 剂效能、作用都持久一些。 这个方子还是那四个药味，剂量稍微减轻一点儿，“上四味，杵分为四 丸”；四丸就是四团，把它捣烂了，分四份，药里有桃仁，往一块一捏就像个丸， 不用蜂蜜，丸者团也，把它团在一起就得了。吃的时候，以水一升煮一丸，煮四 分之一份，取七合服之，不要一下子都吃，连汤带渣这些都吃了，这叫煮丸之 法，也有点儿像煮散之法，以后我们学的大陷胸丸，也是这样的服法。 、吃了药以后晬时，这个字念“最”，陶弘景说“晬时者，周时也”。周时，一 天一夜，子丑寅卯辰已午未这个时辰啊把它对头了，周遍了。譬如，今天早晨 吃的药，到第二天早晨这个就叫碎时，一天一宿了，就叫碎时。醉时当下血，经 过一天一夜的对头时间，药力发挥了，大便也许能下血；“若不下者，再更服” 再吃，所以这个方子攻下的力量比较缓。抵当汤就不是这么个提法，“以水五 各 论 141 |
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142 -刘渡舟伤寒论讲稿— 升，煮取三升，去滓温服一升，不下再服”，就是说他有泻下，什么时候泻下？ 就没有晬时这样的一个意思在里了，吃了时间不长就有可能下，那个快这个 慢，但是这个力量它是持久的，因为连药渣子都吃了。 •.. 现在用抵当丸，治疗妇女的子宫肌瘤，既有消法也有攻法，还是有效的。 也有一些月经不来的瘀血病，有一个方子叫下瘀血汤，就是没有水蛭，大黄、桃 仁和盛虫，早晨起来空肚子吃药，吃完了以后“下如豚肝”，就是大便拉的就像 是猪肝那样，病就好了。 、. 以上说明下焦蓄血由于轻重不同有三个方子，热重于瘀的是桃核承气汤， 瘀重于热的是抵当汤，瘀和热皆轻的，少腹满而不硬的，用抵当丸了，所以抵当 丸证也没说还有如狂啊、发狂这些症状。 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。（135） 这一条还接着讲太阳蓄水证，和血证并论，有鉴别意义。.在太阳发病当 中，如果小便利，饮水多就是伤于水，人喝水喝多了就伤于水，食的多了就要伤 于食。由于伤水它就变成了水邪了，喝得太多了，脾胃运化不了了就伤于水， 水停于心下，在胃里，必心下悸，心下就要跳了，这时候是什么？就是茯苓甘草 汤证，发热而渴者那就是用五苓散，不渴者是茯苓甘草汤主之，茯苓甘草汤证 心下悸、有振水音。 小便利，饮水多，水还有点儿出路，所以它只能够停于中焦，胃脘有水，水 气相搏心下跳动，怵惕不安，心下悸动不安。心下就是胃院部。如果小便少 者，比小便不利还要重一点儿，这个水要停于下焦了，气化不利小便不能出了， 所以小肚子要胀满、难受，叫必苦里急。这个“必苦里急”有小便少，和瘀血的 少腹硬满不同，这是叫蓄水。所以蓄水有两个来路，一个：是太阳随经之热人 里，气化不利，小便不利；还有一个就由于饮水多，伤了水了而使小便不利必苦 里急。 太阳中篇到这就讲完了，下边大致小结一下。根据成无己的本子，太阳中 篇讲了103条。从第32条接上篇开始的到第58条为止，主要是论葛根汤证， 葛根汤的加减证，麻黄汤证，麻黄汤的加减证，以至于说是太阳病外证未解，脉 浮弱者，或者说是下之后外未解也的桂枝汤证，或者是桂枝汤的加味证，以至. 于桂枝汤来代替麻黄汤的使用意义。这些都是发汗之法。 •： 然后又谈到了汗后作衄的自愈证，衄以代汗，发汗以后还得作衄，衄以代 汗，病就解了，或者衄后仍需发汗的用麻黄汤证，或者自衄做解的用麻黄汤证， 血汗同源，也是来解决太阳的表邪的问题。同时谈到了表实而又夹有里虚的 禁汗证，尺脉迟尺脉微不可发汗。又谈到营卫不和，时发热的自汗出证就是桂 枝汤证。从这个第32条到第58条就这些内容，重点仍然是在解决太阳的表 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 邪问题。 从第59 条到第71条论治病和救逆的原则。纠正治疗的错误叫救逆，救 逆的原则是“阴阳自和者病必自愈”，得要使它的阴阳自和，阴阳有不和要达 到自和，这是医生治疗的目的，治疗的一个前提，是个原则。以后就谈到了误 治以后出现的肺、心、肝、脾、肾及变寒、 热、变虚、变实的种种变证，就叫太阳 病的变证和它的救治的方法，这些内容它愈益了六经的辨证的不足之处，含有 一定的治疗杂病的成分在内，这些重点是针对表证以后又兼论杂病的辨证的 方法，所以辦证和前边的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤这是相对的，那个主要是治太 阳发汗的，这是治五脏之病的，带有杂病的内容，这是它的重点。 从第72 条到第75 条论太阳的经病不解而影响于膀胱的气化不利的五苓 散证。 从第79条到第85条论太阳之邪内犯于胸的火郁的懊侬证，也就是梔子 豉汤证。太阳蓄水的后边就马上接栀子豉汤证，火郁证，水蓄则在下，火郁则 在上，有水火、上下的对比的意义，也说明太阳表邪往里传有传于腹和传于胸 的不同。 从第87 条到第93条论正气为本，邪气为标。有邪应当发汗，要是正气一 虚了则又不可发汗，体现可汗法与禁汗法的关系，有其全面的意义。 从第94条至第96 条论表里先后，表里缓急的治疗原则，前者是先治表后 治里，后者急则治其里，缓则治其表。 从第97条至第99条论太阳病中有三种不同的汗出的形式，一个是卫强 营弱，一个是战汗，一个是眩冒之汗。 从第100条到第110条，太阳的表证已经结束，转人到叙述邪传少阳的小 柴胡汤和它的加减法，是讲少阳证。为什么？因为太阳的表证已经说完了，治 法已经交代完了，由太阳就到少阳了。 从第112条到第115.条论少腹急结，其人如狂，小便自利的蓄血证，同时 又同胸满烦惊、谵语、小便不利以及胸满、谵语、小便利的这三个证比较。一个， 是在少腹急结，一个在胸满烦惊，一个在腹满谵语，有上、中、下之分，是胸、腹 还是小腹，是烦惊、如狂还是谵语，从精神、症状到病位，这三个证候合在一起 来论，互相发明，也有气病和血病的内在关系在里面。大家一看就知道了，桃 核承气汤是在小肚子，柴胡加龙骨牡蛎是在胸，胸满烦惊，肝乘脾，肚子腹满， 谵语，上中下，同时还都有精神症状，这三个加以对比。同时也有柴胡和桃核 承气气分、血分的为病的这样一个关系。… 从第116 条到第127条论火逆，火逆之变，具体内容就十二条，于引申其 意以适用于误食温燥之药治疗温热和阴虚之人，也有同等意义。所以要推而 各 论 143
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144 刘渡舟伤寒论讲稿— 广之，举一反三。 第128条到第131 条论误吐的小逆和误吐的内烦，以及胃中虚冷的作吐， 邪气人里的心下愠愠欲吐，先其时治其吐下误治后的坏证和柴胡汤的禁忌证， 这几条主要讲吐。 从第132条到第135条论热与血瘀的太阳腑证和治法，是抵当汤证和抵 当丸证，兼论伤水以后的心下悸与少腹里急的蓄水证。 这是太阳中篇横向来看的内容，它有它的联系性，这是概括，把它按这样 顺序地说一说，重点地给介绍一下。 辨太胆汤脉证并治法可 ［概说］ 太阳病的下篇，承上篇、中篇而来，和中篇是有联系的。中篇是讲到了太 阳的腑证，太阳病传给少阳经的证候，到下篇太阳之邪还往哪传？表证的问题 解决了，腑证的问题也解决了，往少阳传的问题也解决了，那么还往哪儿走啊？ 邪气还往哪一经，哪一个部位发展啊？ •第一个内容，下篇就提出来结胸的问题。栀子豉汤证是太阳之邪由表陷 胸，由表往里来先到了胸，热郁结了但是没有痰水一类的实质性的邪气，只是 一个火热，所以就叫做虚烦。虚烦治疗用栀子豉汤，现在介绍的结胸，也是由 太阳之表误下之后，或者说是不误下，表的邪热郁到胸了，从胸往下发展到心 下，但是热邪和水液互相凝结，它就有一种实性的物质。实性物质是什么？就 是水，是热与水结，这个病古人就叫结胸证。这个结胸证有不同的类型，有在 上的，有在中的，有连及于下的，就有大结胸证、小结胸证、寒实结胸证。 第二个内容就是要介绍一些结胸的类似证。类似证就是像结胸，但是不 是结胸，譬如脏结、太阳少阳并病、热入血室等证，这些证症状有点儿类似像结 胸，所以张仲景把这些内容排在结胸证的后边，对比、签别、发挥，提高辨证论 治的效率。 第三个内容就是继结胸以后，由子误下伤了脾胃的中焦之气。中焦 气 受伤以后，明阳升降就发生了素乱，出现了心下痞。 第四个内容是太阳之邪传入阳明，热邪弥漫，充斥表里，还没有炼结成实 的白虎汤证，白虎加人参汤证。中篇挂少阳，下篇挂阴明，以反映太阳表邪和 少阳、阳明都是有联系的。 各 论
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 下篇50多条，主要就论这么四个方面的问题，希望大家掌握住要点，下边 一看就是一目了然。它分四个重点。一个讲结胸，第二个讲类证，结胸的类 证，第三个讲心下痞，第四个讲邪传阳明的白虎汤证。当然还有些别的条文， 概括而谈，不能一条一条都说出来。 问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答日：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名日 结胸也。何谓脏结？答日：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细 沉紧，名日脏结。舌上白胎滑者，难治。（136） 这一条张仲景的文法是用了问答的形式，还用结胸和脏结对比的形式 来阐明结胸、脏结的特点以及二者的鉴别要点。这个结，脏结也好，结胸也 好，就是凝结。就结胸而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下， 因为它来路是从胸里进来的，胸就像一个门户，所以阳热之邪遇水凝结，就 要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按着它就疼痛，为什么疼痛呢？因为 它是个实证。 脏结，脏就是五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上，脏居于内，脏居于里， 脏是属阴的。如果寒邪、寒气和内胜之气互相凝结，寒邪不是热邪，结胸是热 邪，脏结是寒邪。结胸热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，所以它也有疼痛。 “何谓脏结？答曰：如结胸状”，也有疼痛，就像结胸的症状，实际上它不是结 胸。这两个病机是不同的，结胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏 结是里边的脏器和寒邪凝结，当然是脏器阳虚而被寒所凝结了。一个是实热 之证，一个就是个虚寒之证。一个是在脏，一个是在胸的阳，这是不同的。但 是这两个症状都有疼痛，脏结也有点儿像结胸的症状。 从脉象来看，寸脉浮，关脉沉名日结胸。邪气是由表经胸入里，寸脉是浮 的，这个浮言其来路；关脉是沉的，沉者是水也。古人说脉有的时候是以脉代 病理，代病机。如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、《金匮 要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是见沉的，底下就说得很具体 了，为什么还加个寸脉浮？寸是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以 加上一个寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的实证。下边 第143条结胸三证，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，就具体化了。 开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。何谓脏结？脏结的脉又是个什么脉？ 脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之后，邪气由表人里，所以也带一个寸脉浮， 寸脉浮是说它的来路。它的本质是什么？关脉小细沉紧，紧主寒结，小细就代 表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是热与水结实证，脏结脉小细 而沉紧，是正气不足、脏器虚寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内 结，一个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。 各 论一」 145
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146 -刘渡舟伤寒论讲稿— 还有没有什么不同的？.还有。结胸为实证，胸中结硬，一般食欲不太好； 而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食如故，饮食还没受到很太大的影响。结 胸饮食不好，因为它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸大 便有点儿秘结，而脏结是个虚寒证，所以时时下利，时时刻刻的就要拉稀。这 反映一个是虚寒凝结，一个是实热凝结，有寒热虚实的不同。 从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄，热与水结有黄有 热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌 苔是白的，这是张仲景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不 是，是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于不治，这个病还 能治，但是比较困难，得费力量。因为它在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从 外边进来的凝结之邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五胜。 这样，一个阳气不振，一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，寒邪的凝结非攻不 去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。 •这一条是宾主的笔法，其实是论结胸的。何以见之？因为它底下就有结 胸的治法了，有大陷胸汤啊，大陷胸丸等治法，脏结就不提了，没有什么治疗的 方法，所以这一条的重点在论结胸。论结胸为什么把脏结给拉上？这好啊，这 样写就比单纯写结胸意思更加突出，辨证观点就更加清晰，一有对比，才看出 来寒、热、虚、实的特点。这叫假宾定主之法，用这个宾格来把主题的思想突出 出来，是古代写文章的一种方法，问答式的。现在咱们学了《伤寒论》，它的文 章到现在已经学了三个法了。一个是条文式的，就是一条一条写的；一个是四 言联句，四言一句话，四个字到底；再一个是问答的方法。 脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（137） 这一条承接上条，补述胜结的症状和治疗禁忌。脏结和结胸不一样。脏 结无阳证，什么叫无阳啊？“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢 汤。”“此无阳”指不是太阳的麻黄汤表实证。这个地方也是这个精神。脏结 病要排除的问题：一个是无阳。什么无阳啊？不是阳虚，阳虚不能叫无阳，无 阳指没有太阳的表证，就是说这个病不发热也不恶寒，和太阳无关的。 “不往来寒热”，又加个“不”字，“不往来寒热”和少阳经证也没有关系， 不是六腑的病。“其人反静”，邪气在里，一般人都烦躁，因为里边有凝结，他 还凝结，“反静”；这个人神气很安静，不乐意活动，没有烦躁，这个人也没有阳 明证。没有阳经的问题，三阳经排除在外了，等于干姜附子汤“不呕不渴无表 证者”，把三阳经都排除以外了，剩下的是什么病？六腑的阳证都排除在外 了，这个病是脏结，和腑没有关系，是病发于阴，而不是病发于阳，脏的阳气虚 而寒气凝结。 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿- 根据“舌上胎滑者”，就是上边说的“舌上白胎滑”，是阳虚而寒邪凝结不 化，所以津液就凝结，苔就白滑。“不可攻也”，就是说是难治，上边说“白胎滑 者难治”，现在说“不可攻也” '，继上文而说。虽然是脏结，肚子也疼得很厉害， 是一个五脏气虚寒、阴寒凝，又不可以用攻下之法，就很困难了。寒邪凝结，非 下不去啊，而阳气不振，脏气虚衰，正虚而邪实，所以“不可攻也”。 不能用攻下之药，那怎么办？张仲景也没有方。我查了些资料，有一些注 家就提出了一个方子，就是理中汤加积实。它有“时时下利，不欲饮食，脏气 还凝结”啊，所以用理中汤先补太阴的中焦的阳气，固后天的阳气，加点儿积 实散散结。这是后世的医生的一个意见了，供大家参考了。脏结这个病很厉 害，有的时候还抽，病因是“胁下素有痞，连带脐旁”，痛发能把男性的阴茎都 抽进去，那个病还挺厉害，因为它寒邪凝结。这是上面这两条，阐发结胸和胜 结的各自不同的症状、脉象和治疗。脏结不能攻，结胸非攻不可。 病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成 结胸者，以下之太早故也。（138） 这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和心下痞对比的意思。 “所以成结胸者，以下之太早故也”是一个括弧句子，张伸景的自注之词。 “病发于阳”，发于阳经。什么叫“阳”？“发热恶寒，发于阳也”，比如在 表的太阳病，是“病发于阳”。“而反下之”，为什么加个“反”啊？不应该下 吧，“病发于阳”，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？“热 入，在阳经里的邪化热人里了。怎么进来的？“而反下之”，一泻下，引賊人 室，引邪入里，“因作结胸”。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之 后，在表的邪热因之误下，而热人里，热与水结，构成结胸。 后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为虚。“病发于阴，而 反下之，因作痞” ”，“病发于阴“是病发于里。“阴”代表里，不是在阳、在表，而 是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。 阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能 泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，“因作痞”，“因”就因为误下脾 胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气塞，没有别的 东西，就是气阻塞了。也可以说“痞者结也”，气凝结了，“痞者塞也，结也”，气 堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃 虚，升降失调，心下之气痞塞。“病发于阴，而反下之”，能不能说出一点儿理 出来，举出点儿证啊？哪一条是“病发于阴，而反下之”？大家体会体会，也有 注家给提出来了。说“太阴之为病，腹满而吐”，太阴之为病，肚子胀满而吐， “食不下”，吃不下东西，“自利益甚”，大便还腹泻，“时腹自痛”，有时候肚子 各 论 147
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148 公米 -刘渡舟伤寒论讲稿— 还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果“而反下之，必胸下 结硬”，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。 第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表 半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦， 所以它这个“病发于阳，而反下之”，没加“热入”，头一个“病发于阳，而反下 之，热入”有“热入”两个字，是有表热人了。这个病本来是在里证，还怎么“热 入”啊，所以它没有“热人”两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调， 所以“因作痞也”。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不 加“热人”两个字。 “其所以成结胸者，以下之太早故也”，为什么构成结胸病？因为“下之太 早”的缘故。结胸病非得要下，“一钱甘遂一升硝，六两大黄立颇疗”，甘遂、芒 硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。问题“以下之太早故也”，大结 胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是“病在阳”，还没 完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不人里了吗？就是“热人”，就“因作 结胸”了。这样构成的是“继发性的结胸证”。 前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和心下痞，是下篇一个总 的概论。 结胸者，项亦强，如柔痊状。下之则和，宜大陷胸丸方。（139） 大陷胸丸方： 大黄半斤 葶苈半升，黎 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘 遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服， 取下为效，禁如药法。 •这一条讲结胸病的治疗和分类。“结胸者，项亦强”，项亦强（jiang）也 行，项亦强（qidng）也行。“如柔痊状，下之则和，宜大陷胸丸。”这一条是论结 胸邪在高位的证治。结胸是热与水结，太阳之邪人到里边来，和里面的水互相 凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。 “结胸者，项亦强”，结胸必然是心下硬满而痛，“项亦强”，脖子后边的项 部也强硬啦，强到什么程度？是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的那个 “强”吗？不是，有点儿厉害，“如柔痊状”，就像柔痉。咱们这本叫“柔痊”，赵 本叫“柔痉”，意思一样，就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔 痉。“痉病项强背反张”，是这个病的特点。“有汗为柔无汗刚”，有汗的叫做 柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同 时还出汗，就像“柔痉状”那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热 的蒸腾，所以就汗自出。 既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说“下之 则和”，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。“和”，也指“柔痉”的“痉”字 而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，“项亦强”了，“强”就是不和之 貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背 就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。 大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤为基础，大黄、芒 硝、甘遂，这是大陷胸汤。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同 点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠 胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒 之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不 行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大 承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。“大戟 芫花甘遂平”，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。 这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以 这三个药是大陷胸汤之方。 大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，为什么加上这 么两味药？因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸膈，甚至上 至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。肺气 一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水 邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸 中之水邪。大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不 峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？ 我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。“上四味，捣筛二味， 内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合， 水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。” 这些药，取如弹丸，弹是一种武器，打弹弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就 是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用“白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿 服之”，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。“温”，药不能凉吃。一饮把 这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比 较小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种衡 量药的一个比尺，叫方寸匕。“白蜜二合”，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黄 蜜，这是白色的蜂蜜，“水二升，煮取一升，温顿服之”。从这来看，这个方子是 各 论
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150 刘濵舟伤寒论讲稿— 个峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘 而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下 的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是“一宿乃下”，过一个晚上它才 能够泻下。 这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上， “项亦强，如柔痉状”，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能 够彻底排泄出来。不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上 白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达到治疗的目的。中医治上 焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂， 所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的 水邪。“药虽峻而用在缓”，药是峻利的，而使用它的方法比较缓和。为什么？ 因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的 一个策略。“如不下”，因为剂量很小，如不下，“更服”，再吃，以下为度，“取下 为效”，“下之则和”，下之了，这个病项背强就和了。这是治结胸病的第一个 方子，叫做大陷胸丸。什么叫“陷胸”啊？这名字叫得很特别，这个“胸”啊，是 高位有邪了，这时候治疗就“陷下以平之”，用“陷”字，是取它陷下高位之邪之 义，以平邪气。 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（140） 结胸证悉具，烦躁者，亦死。（141） 这两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体会，才有意思。这个 “亦”字是承上边的，那个“下之则死”的意思，承上文而言的。 结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全人里，虽然是结胸了，因为 结胸的邪从太阳之表来的，“病发于阳，而反下之，热人因作结胸”，脉浮就是 反映了邪气在表。脉“大”说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符， 就不可下，禁用大陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气 先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以“下之则死”。 治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本 的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误 下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不 能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实， 浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危 险的。' 这样人家又产生了一种思想，“结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太 严重了”，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经 各 论
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—刘渡伤寒论讲稿 具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气 虚弱而不足，“结胸证悉具”，所有这些重要的证候完全都出现了。邪气固结， 势力已成，而正气就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了 烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是 在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，“亦死”，那也是个不好的。是下之 早就“则死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰 如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼 了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，“应 下者，则下之”，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了“下之或早”、“下之或 迟”的后果。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发 热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空 虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤 主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。 （142） 大陷胸汤方： 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末， 温服一升，得快利，止后服。 这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来理解。 “太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发 热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”这是第一段。“医反下之，动数变迟， 膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则 为结胸，大陷胸汤主之。”这是第二段。“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈 而还，小便不利，身必发黄。”这是第三段。 第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不 解，怎么知道表邪未解？这里有个关键的症状，“而反恶寒”，“有一分恶寒，便 有一分表证”，恶寒是为表不解的一个关键症状。 第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后，太阳的表邪内陷， “太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，有上冲的就有内陷，阳邪内陷， 心下硬而疼痛，“则为结胸”，就是“病发于阳，而反下之，热人因作结胸”用大 陷胸汤治疗。 第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结，不是和水结，热与水结 才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不得越，所以就“但头汗出，剂颈而还”。湿被 各 论 151 一
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152 刘渡舟伤寒论讲稿— 热所引，而不能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疽。 “太阳病，脉浮而动数”，太阳病，脉浮是对的，浮为在表，“而动数”，这个 “动”不要当作“动脉”讲，不是《濒湖脉诀》所说的“动脉摇摇数在关，无头无 尾豆形团”的动脉，我个人的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因为脉搏的 躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者，所以叫做“动数”。浮就主于 风，数就主于热，表有风热。浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体 表有所疼痛。“数则为虚”，这个“数”也是概括，就是脉浮而动数，邪气在表， 里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉跳得动数，有点儿要传经往里来，但是 还是浮数，还是在表，还未到里边去，所以说“数则为虚”。 “头痛发热”，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意味着邪气有点儿要 往里来，邪气由表要人到半里，因为它是风热之邪，所以它往里一来，人阳气 盛，一睡觉地时候阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完全 都入里了？是“微汗出”，微微有点儿汗出，还未完全入里，大局来说还是在 表。“而反恶寒者“，虽然是微盗汗出，像是里热，但是“而反恶寒”的，还有恶 寒，说明表还是仍未解。 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者；为 传也。”这个“脉浮而动数”有传经的企图，要看到这一点儿，“微盗汗出”有传 经的趋势，这也要看到了。但是“而反恶寒者”，脉浮还没变的，表未解也，还 得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见，有说是用柴胡桂枝汤，因为、 它有点儿半表半里啦，表邪还有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为“微盗汗 出”的情况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗汗的症状， 所以用柴胡桂枝汤。 总之，邪气未入里，医生就不知道这样的“反恶寒者，表未解也”，认为“盗 汗出，脉数急”，已经入里了，而“亦反下之”，反倒用下法啦。“动数变迟”，动 数之脉，现在一变就变成迟脉，为什么？邪气人里，动数之脉就变成迟脉，变成 了凝结之脉，热人因作结胸，热与水结，脉跳得反倒要慢了。这个变迟要活看， 脉跳得很数，躁动而数，现在误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不 见得说是脉跳三下，不要看得那么死。 动数变迟了，浑脉变没变？成无己就说未变，认为脉浮还未变，就跳得慢 了，这个观点是错的。为什么？你不要看成无已大家，是注解《伤寒论》的第 一者、创始者，难是难在第一位注解《伤寒论》了，他在这个问题上是错误的。 对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点，不要跟他跑，他好的你就要 学，他错误的地方你得看出来。为什么？他底下说：“胃中空虚，客气动膈，短 气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”未听说是 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。你敢用吗？脉浮而大者，下 之则死。前面不有一个结胸证脉浮，那个是说它的来路，是张仲景以脉代病 理，拿这个做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变的，这是 他的错误。 我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什么？“膈内拒痛”，因 为邪气人到内里，正气和邪气相依拒、剧抗，所以就疼痛。“胃中空虚”，误下 之后胃中空虚，客气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气，外 来邪气动犯胸膈，就出现“短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结 胸”，四个字一句，就成结胸了。这里有结胸的病机，结胸为什么“心下硬”，为 什么出现“短气躁烦” ‘、心中还“懊侬”？就这么来的，“胃中空虚，客气动膈，短 气躁烦”。短气，气有所阻碍，不是少气，少气是虚啊，短气是热与水结。“躁 烦”是有热，“烦”是心烦，“躁”是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证 的“结胸证悉具，烦躁者也死”那个不一样，这个轻，那个重。用“大陷胸汤主 之”，主治这个病。 如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠，湿热互相纠缠，湿也出 不去，热也出不去，热打算外越，从汗而解，但是不行，因为它湿以引之，热里有 湿来牵引住这个热，所以“但头汗出”。“但”就是有局限性，“但头汗出”就是 头上出汗，出在什么地方？“剂颈而还” ，这个“剂”改成那个“齐”也行，齐者 就是齐耳，就在这个地方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。“余处无 汗”，浑身没有，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗，浑身一出汗，热 气就出来了，但是热气出来，它也伤津，就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余 处无汗，热气不能够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便而 泄，小便就不利。热不得越，则头出，湿不得泄，则小便不利。湿热纠缠、蕴 蒸，结果就要“身必发黄”，出现黄疽。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是 茵陈蒿汤证，或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。 大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？为什么甘遂名叫 “甘遂”？《周礼》里有句话，“夫间有遂”。“夫”，因为，我对这个古书念得少， 是不是这么个意思，古代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一 个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个“去”字代表一个单位，代表一个人。 种地的时候得有水利，我们现在说就叫“水渠”，古代人管它叫“遂”，是通水的 水道，“遂”是为了灌溉田地用的，同“遂”是相通的。“遂”宽三尺，坚三尺，还 不小。甘遂这个药，为什么管它叫“甘遂”？它能够利水、通水、行水，所以就 取用了这么一个字。“甘遂若夫间之遂”，这句话是成无己引证《周礼》的“夫 间有遂”，就像田间的那个遂。 各 论 $153
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i154 刘波冊伤寒论讲稿一 这个方子，“上三味，以水六升”。这三味药先煮哪个药？先煮大黄。“先 煮大黄，取二升”，六升水煮取二升，蒸发了四升，“去滓”，把大黄去掉了，还有 二升水，“内芒硝”，把芒硝放里了，“煮一两沸”，开一两趟，从甘遂面以后就不 用再煮了，“温服一升”，就吃一半，二分之一，“得快利，止后服”，大便拉得很 痛快，就不让吃第二顿，这人就好了。 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 （143） 这一条是承上节来叙述大结胸的证候和它的治疗的方法。这一条有三个 代表证，就叫结胸三证，一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者， 这个要求记下来。 “伤寒六七日”，这个病是未经误下。上一条是“医反下之，动数变迟”，是 由于误下以后邪气由太阳之表热结于里，成为大结胸证。第143条未经泻下， 由于太阳之邪六七天不解，时间比较长，未能够及时治疗，在表之邪不解，就要 往里传入，传到里边，热和水互相凝结，就成了一个结胸。结胸是个证，热实是 它的病理，突出一个热，突出一个实，突出一个结胸，就是它的来路。脉沉而 紧，因为表邪已经入里，已经是热实了，所以脉就沉，就不浮了。这个证是一个 实证，是一个水证，同时还有疼痛。 - 沉脉主里，沉脉又主水，说“沉潜水蓄阴经病” '，沉脉、实脉主水；紧，一个 反映实，一个反映疼痛，这个病疼痛还很重的。“脉沉而紧”反映了结胸热实、 水热凝结的实证，而且还有疼痛。证候是“心下痛”，心下就作痛，“按之石 硬”，这是腹诊，要求医生见到这样的脉，见到这样的症，应当用手按一按上腹 部，按一按他的心下。“石硬者”，“石硬”是夸张的意思，腹肌硬了，现在说是 叫“板状腹”，很硬的，不柔和了，同时也有疼痛。 这是什么病？这个就是结胸病。热和水凝结在心下，在心下的什么地方？ 是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的渗出，根据近代医学，有 些医家就认为这是一些急性腹膜炎一类的病。所以“脉沉而紧，心下疼痛”， 这个痛还比较厉害，心下按一按是石硬的，这个就是大结胸证了。用“大陷胸 汤主之”，其他的药物是不行了，得用大陷胸汤泻热破水，使水热的凝结荡涤 无余，这个病才能够好。第139条讲“结胸者，项亦强”，邪气在高位；这一条 “心下痛，按之石硬”是在中间，“心下”是个中，结胸病理变化的部位在心下、 在中，下边还有在下的，部位有上、中、下之分。这个是大结胸证，用大陷胸汤 来治疗。这三个症，“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，要把它 记下来。 为什么要记下来？记下来就是一个熟练的过程，到时候才能够反应出来； -各 论
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-刘波舟伤寒论讲稿 才能够指导临床。因为我们学的东西还是本本、条文，是继承古人的经验，把 它们变成我们个人的东西，能够辨证论治实际应用，这里还有一个吸收、消化、 体会、理解、认识的过程。记不住它，印象模糊，到时候反应不上去，在诊断上 头带来了损失。这个病这三个证很简单，古人叙述症状就抓要点，不是很复杂 的，好记。这里说明一个问题，这些病，腹部的一些疾患，现在说是急腹症，一 定要用手摸肚子，这是中医的传统，何以见之？《伤寒论》不就说了“按之石硬 者”，你不用手按，怎么知是“石硬”？看一看、问一问就知道“石硬”了吗？现 在的中医看病，有的就摸摸脉，寸关尺一摸，蜻蜓点儿水一摸完了就开方子，这 不符合中医传统的辨证论治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道 的。《伤寒论》“绕脐痛”、“心下硬结”、“拒按”，都反映这样一个问题。 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此 为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（144） 太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热， 从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（145） 第144 条是结胸而像少阳；第145条结胸而似阳明，这两条就带有一定的 复杂性了，和“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”的单纯不能够同日而语。 第144 条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个问题，一个是“热结 在里”，一个是“复往来寒热”，一个是“但结胸”。“伤寒十余日”，就是这个病 的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没好？没 好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么样的阶段了？是“热结在 里”，太阳的表邪化热已经是入了里了，“在里”，还加个“结”字，结者是凝结、 聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之 意，所以加上个“热结”，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。“复往来寒热 者”，“复”当作“反“字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒 来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的症状。这是个什么意思啊？这 是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热， 还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。“与大柴胡 汤”，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半 里之邪。 我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反应， 比如心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心 下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。“往来寒热”就是少阳之气不和， 枢机不利了。意在言外，除“往来寒热”，也应该有“胸胁苦满”。如果有这样 的症状在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为休么 各 论 -一 155