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第13 讲 桂枝汤的加减应用（2） ·177· 你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32 页，看原文第50 条， “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何 以知然，以营气不足，血少故尔。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少， 是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意 思。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤 的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说“虚则痛”， 还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。 关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不疼”，我 们在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。 任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有个医院治疗冠心 病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确 实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完 了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中 医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点， 他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的 药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度 减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看， 任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药， 逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失 养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬 化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老 师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说 真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？ 他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回 答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个 侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀， 这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来说， 这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。 就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的 药治疗痛经。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的，
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郝万山讲伤寒论 ·178· 那是基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。 所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它 属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋， 缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子 治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢， 营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的， 肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而 新加汤是很好的方子。 我前面曾经举过这个病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知 此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果 不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不 好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不 足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。 这样的话，我们就把桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有 的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证， 它是营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是 解表的。 可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，了可以减药，仲景在 这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。 桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例都 谈完了。太阳病的表证有两大类，一类中风，一类伤寒。中风由桂枝汤 为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用 禁忌证和桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。 下次课，我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。 好，今天的课就到这儿，下课，谢谢大家。
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·179· 第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 大家好，我们上课。 我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下， 我们讲了哪些方证呢？ 我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风，尤其是风 邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般 情况下的头项强痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后 背，肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。 但是我们在讲这条原文的时候，它说“反汗出恶风”，这里用一个“反” 字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉，所 以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌袪风， 调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉， 袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解经脉的 拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。 我们今天广泛的用它来治病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主 的一些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证，治疗颈椎 病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个 偏于温的一个方子，如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。 第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴 杏子汤的适应证在《伤寒论》中有两条，一条是指的素有喘病的人新感 中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发 了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。这叫急 者先治，治新感为主，用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上厚朴杏子， 兼以宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴、杏子要好。因此说“喘家， 作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感 由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了 微喘，这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗
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郝万山讲伤寒论 ·180· 肺气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都 可以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。 随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。 桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓 不止，进而造成了阴阳两伤，所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴 阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。上次课我们已经作过过分 析，小便难，既可以是阴气被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化 失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳 气虚衰，经脉失温。这样一个阴阳两伤，表未解的证候，仲景采取的是 用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴 的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢？我们借用后世的一句 话来说它，那就是“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”，这就 是桂枝加附子汤它的组方的意义。 所以在学这个方子组方意义的时候，我们就要特别注意，特别重视 学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。 随后，桂枝汤的加减方，我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加 附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝 汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药 物。把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样它就有温振 胸阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸 中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯 辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再 兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温 煦失司的恶寒，在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去 芍药加附子汤。 桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病方面的 临床治疗上，经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人，比方 说冠心病的病人，如果他心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸 闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·181· 淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子 汤。 桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤，它是治疗病后营气 不足，肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉象脉沉迟，脉沉主病在里， 脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足，我们后世的迟脉是主阳虚， 主有寒的，这是根据张仲景原文所说的，“尺中迟者”，这是“营气不足， 血少故尔”。所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼 痛是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加 汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量，增强了它养血、解痉、治身痛 的效果，增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补 气血之不足，这就是新加汤。 好，我们上次课讲的桂枝汤的加减方的举例，我们重点就复习这么 多。 以上我们讲了桂枝汤的适应证，讲了桂枝汤的适用禁忌证，讲了桂 枝汤的加减运用举例，这样的话，我们就在中风这个题目之下，把有关 桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。 下面我们就讲太阳病的第二个类型，太阳伤寒。 太阳伤寒表实证，我们在前面第3 条曾经遇到过，那就是“太阳病， 或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 当时我们谈到，太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表，卫闭营郁，我 们今天接着继续讲太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。 请大家打开讲义第26 页，原文第35 条，“太阳病，头痛，发热，身 疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。” 在第35 条，写了8 个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8 个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。 第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3 条，还是 第35 条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。对于太阳
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郝万山讲伤寒论 ·182· 伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先出现，而且怕冷最重，所以第3 条 才说“或已发热，或未发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢？ 这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最 先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕 冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积 到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发 热这个证候是后出现，因此第3 条才有“或已发热，或未发热”。有的病 人找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你看病的时候，还没 有出现发热。也就是说，阳气郁积的程度要达到发热这样的症状需要一 定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能 力好，所以郁积的比较快，它可能发热就出现得比较早；平素阳气稍稍 不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得比较晚。 但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有 迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就 不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说， 它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。 第二组症状，是诸痛。在第3 条说是体痛，那是笼统的说，第35 条 就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉 的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多 疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关，因为寒主收引，寒主痛， 寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋 脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的、 这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征 性的症状。 我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太 阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。 在《伤寒论中》，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新 加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。 新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·183· 身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不 同的；至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和 大家谈。 麻黄八证的第三组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表，腠理闭塞的 一种表现。我们说太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗 孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不 阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证；外来的邪气伤了肌表以后， 如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出 现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭， 就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。 其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。 国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲 油给另外一个伙伴抺满了全身，没想到那个伙伴就窒息而死。医院作鉴 定的时候，他对指甲油并不是因为过敏而引起的呼吸功能的衰竭，而认 为是指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了， 才导致窒息而死。 又过了一些年，又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个 朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别 的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能，它们之 间的联系就特别的密切，或者说这两个有什么特别特殊的体质，但是可 以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者说和肺的 呼吸功能有密切的关系。 那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、 肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个而是一个什么连 词呢，是一个表因果的连词，因为无汗而导致的喘，也就是说无汗是喘 的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗 这种喘的关键。 上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。
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郝万山讲伤寒论 ·184· 第一组是表证共同的特征，恶寒，发热；第二组是诸多的疼痛的临 床表现，这提示了寒邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。 因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁。法随证 出，我们辨证有了结论了，就可立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当 发汗散寒，宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒， 宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。 麻黄汤这张方子，我想我们在学中药的时候，讲到麻黄，讲到桂枝， 讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍 君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来做例子，所以它的方义，它的药 物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多进行它的方义的分析。 这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的 麻黄汤的病证，遇到的机会很少。 十几年前，有同学就给我说，西药淘汰得很快，它的疗效不好就都 淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这张方子， 有了1800 年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了那么多病，没见 一个老师用过。根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。 可是，讲中药开始讲麻黄就要讲它，讲方剂解表剂也要讲它麻黄，讲《伤 寒论》要讲它，讲《内科》还要讲它，中医这个东西太陈旧。有同学提 出了这样的观点，我当时也有同感，我说，是啊，科技是在发展的，有 些东西不用的就可以不讲。 有一年江西中医学院的万友生老师，到我们北京中医大学做讲座。 他讲的什么问题呢，他讲了麻黄剂的临床应用。我就很专注的听，结果 他也提出来这么一个问题，说有同学说，麻黄汤临床应用很少，就应该 淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，结果事实并不是这样。说有 一年江西有一个矿区，流感流行。这批流感流行厉害，有一多半的工人 不能上工，严重影响了这个矿的生产状况。 有江西中医学院分配到那里的两个老毕业生先用西药，抗感冒药没 有效果，然后用银翘散、桑菊饭，用完了之后这些病人的症状都加重，
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·185· 也没有效果。然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看怎么像个麻黄汤证， 恶寒、发热，全身疼痛，鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱们这个地方， 能用麻黄汤吗？上学的时候没见老师用过麻黄汤。其中一个大夫他不敢 给别人用，他说开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发 着高烧。他说，唉呀，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的 话……，这种奉献精神很值得我们学习，万一有什么问题的话，咱们再 说。麻黄用了10 克，桂枝用了10 克，然后甘草用了5 克，杏仁用了9 克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付，汗出热退，脉静 身凉，全身不疼了。他特别高兴，因为整个矿区这次得流感的人相当相 当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里面煮完了之后，每人就给一瓶， 每人就给一瓶，很快这个流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组 病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医院。那个时候正是文化大革 命，许多杂志都停刊了，他们学校的内部刊物上发表过。 万友生老师在给我们讲这件事情的时候，使我很受启发。我后来把 万老师讲课的内容作了记录，又整理成文章，发表在我们北京中医学院 的学报上。 有一年我到黑龙江去讲课，那是在听万老师的课之前。在那里讲课 的时候，我说麻黄汤这张方子，在北京用得很少，所以我们在北京中医 学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰，我不知道黑龙江地区用得多 不多。下课以后，因为听课的学员大多数是临床医生，这些临床医生几 乎都是师带徒出身，而且有多年临床，我记得在那里讲课的时候，学员 多比我年龄大，我想是70 年代还是80 年代，他们在当地都是名医了。 为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班呢，就是他们在晋升主治医师的 时候，都被卡下来了，因为晋主治医师要参加考试，考试考的是统编的 教材，他们跟老师学习的时候，背的是《医宗金柬》，因此他们临床疗效 很好，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人，进 行一种培训，然后让他们在考主治医师的时候，能够通过。在讲《伤寒 论》的时候，就把我给找去了，我给他们上课。我头一天上课的时候， 教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么来了，是找北京远 来的和尚看病来了呢，还是怎么回事呢。原来一下课，那些人都是找我
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郝万山讲伤寒论 ·186· 们学员的，那些病人好像一天都离不开那些学员，这些学员在当地都是 名医，所以我在那个班，给他们上课的时候，就作了许多许多的交流， 也使我很长见识。下课以后，这帮同学说，哎呀，郝老师，我们这个地 方，麻黄汤用的机会有很多很多。比方说小儿肺炎，那个地方几十年前， 二十年前的气温，比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很 高，那时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的也是很多，可 是在我们中医诊所，我们常常及早治疗，截断病程，使这个病不进一步 发展了。我说，你们怎么截断病程，小儿肺炎的早期，先有寒战，后有 高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出 就行了。我说你们用麻黄汤，麻黄用多少，我们对小孩最少都用15 克， 他们那里的1 钱等于5 克，所以我们用3 钱的话就等于15 克，我们最少 都用15 克，麻黄15 克，桂枝10 克，甘草5 到6 克，杏仁10 克，这是 最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20 克、30 克都用过。 上次我不是给大家说过吗，我给他们开药方之后，他们笑话我，你 们南方大夫不敢开，我说我不是南方大夫，我是北京的。他们说，北京 就是南方。在他们那，北京都成了南方了。我说那你们怎么开药，我们 从来没有什么3 克呀，6 克呀，9 克呀，我们最少10 克，15 克，20 克， 25 克，30 克，你看我们开白茅根以100 克，200 克，300 克，500 克来 计算，黄芪也是这样，50 克，100 克，150 克，你上我们药房去看看吧。 然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看， 我傻眼了，这么大包子的一包药，7 包药摞起来这么高，我就问那药房 的师傅，我说你们这是给人吃的吗？药房的师傅很不高兴，我们这就是 人的医院，不是兽医院，因为他很明白，我在北京只是见到过兽医院， 给马吃的药是这么大的包子。我说那你们这个药怎么煮，拿锅煮，我说 没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就 是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。 因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例 子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。 临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就 用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·187· 个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说 是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70 粒，麻黄、桂枝、甘草的 剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床 用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你 如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就发不了汗，只 是注意这么一个问题.杏仁70 粒去皮尖是多重，我们在药房，选上100 粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选200 个中等大小的杏仁半粒， 一个杏仁不是两瓣吗，选200 个中等大小的杏仁半粒，一称是40 克，那 也就是说10 个杏仁是4 克，70 个杏仁是四七28 克。 不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先 煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性 比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温 燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减 二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，你看你二 升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20 毫升，汉代 的一升等于200 毫升，一次吃八合的话就是160 毫升，和我们今天喝药 的量是差不多的。 大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看，历史博物馆有许多 汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、 斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让 手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我只是以为那是 汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了， 20 毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天 的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛200 毫升，等我以后会 专门讲一次汉代的度量衡和中国古方的剂量换算的问题。 接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个 纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。 因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底 下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那 样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。
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郝万山讲伤寒论 ·188· 麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3 条我们以前 讲过了，第35 条我们刚刚讲过。 下面51 条，52 条，看51 条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄 汤”，52 条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什 么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用 麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄 汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提 示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为 太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所 以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数， 所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄 汤。 51 条，52 条就强调了脉浮，实际上第37 条也强调了要用麻黄汤的 话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也； 设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”，太阳病的自然病程 是7 天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者， 以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有 一些人，由于体质因素，他比较例外。 这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10 天已经过去了， 10 天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了， 将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。 太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么 呢？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观 察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这 提示了邪气退。 《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则 平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么 紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力 量了，这提示了邪气衰退。
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·189· “大则病进，小则平”，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是 体会不到的。 有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看 看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果 说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来， 他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。 我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我 说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天 一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病 人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说 他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很 深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨 天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识 到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象 应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。 所以这就是“大则病进”。一个知识分子，一个经常没有更多体力活 动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经 历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。 有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她 就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉 看能不能知道是什么病。 我一摸她的脉，又大又有力，还快。 我说你血压高吧，她说不高。 我说你有糖尿病吧，她说没有。 我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。 我说要不您系统查一查身体，这是5 月份的事情。 她说咱们3 月份刚做了体检，我没有任何问题。
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郝万山讲伤寒论 ·190· 我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师， 不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的 经验，我又不能再说什么。 6 月、7 月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老 师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想 到，我5 月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体 内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定， 我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留 下一个很深刻的印象。 又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我 这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个 代谢旺盛的病灶在活动。 他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。 他说我累。 我说还有什么不舒服。 他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10 公斤， 20 斤。 我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。 当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来 的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当 比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担 心，结果一系统检查，查到了这么个结果。 所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好 事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病 人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解 除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10 多天以后，出现了胸闷胁痛， 胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经
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第14 讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 ·191· 受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。 第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10 多天，脉仍 然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较 长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、 52、和37 条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都 具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应 证。 麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36 条， 打开讲义第29 页，看原文36 条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可 下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它 用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太 阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还 是用桂枝汤，记得吗？ 我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼 有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤， 而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过 程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼 里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。 可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个 阳明病，不是里热，不是里实。 那是什么呢？我们下次课再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·192· 第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 大家好，我们上课。 我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实 证。 太阳伤寒表实证它的主要内容见第3 条，第35 条。第3 条、第35 条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不 再重复了，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性 质所决定的。 寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤 的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋 脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。 第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表 闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原因是无汗所造成的。当 然第3 条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降 失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发 汗散寒，宣肺平喘。 随后我们谈到了第51 条，第52 条，第37 条，这三条就是强调要用 麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮 提示了正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。 我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第36 条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。”这 里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是 什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话， 仲景是不会用麻黄汤的。 那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证 候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·193· 也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的 经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？ 在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤， 阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它 系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进 行了归纳、总结。 到《医宗金鉴·伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、 用方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里： “葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳 明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之 经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长， “表阳明”就是阳明表证。 “缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳 气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行 于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受 邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门 疼。 “发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、 恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头 项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明 表证。 “目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然 后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经 气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就 是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的 症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安，凡是阳 明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。 这见于《医宗金柬·伤寒心法要决》。
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郝万山讲伤寒论 ·194· 《医宗金柬·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》 的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的 形式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习 《伤寒论》的基本功。 在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金柬·伤寒心法要决》进行 了白话解。20 年后，到70 年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修 订，出了第二版，到现在，又是20 多年，再回来看这个书的话，有些内 容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了 第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医 宗金柬·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌决。 过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌 决中的许多东西。 我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充 了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来10 万字的一本小册子，结果扩充成20 多万字。 这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。 我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证， 不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳 与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不 独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有 经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼， 脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气 侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以 叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而 不局限于太阳经表。 太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的 兼证呢，喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·195· 大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当 说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以 太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘 证。 这提示什么问题呢，这提示太阳表邪偏重。在这种情况下，这不用 葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表 邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻 黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄 汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重， 兼有胸满而喘的。 在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太 阳伤寒与衄（nǜ）解。 太阳病，它的自然病程是7 天，如果你不用药，当这个自然病程结 束的时候，它将要好的时候，它用一种什么样的方式来达到退热的效果 呢？ 从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况： 一种是自汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身的汗，热 退了，身上不疼了，病好了。 还有一种情况是自衄。头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、7 天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心也不烦了，头也不 疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自衄作解。 那就是说，自汗和自衄都可以排除体表的邪气，这是为什么？是因 为汗血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以 通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方 式排出体外。 当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只 有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说 便血能不能排除体表的邪气，不可能，那里是里热，里热可以通过便血。
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郝万山讲伤寒论 ·196· 我们讲的那个太阳病的腑证，蓄血证的时候，讲那个桃核承气汤适应证 的时候，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自 下，下者愈，就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于 太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。 还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原 来一直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表 现。随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一 种表现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗 作解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。 所以太阳病自解，有这么三种情况。 好，太阳伤寒与衄解，第一种情况是，伤寒日久，可自衄而解。 第二种情况是，伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出 现衄解。吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血， 头疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。因此后世的医家把这种 情况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种 情况，又叫以衄代汗。 这个衄字过去在字典上读（nǜ），可是医学界和一般的人都读niù， 读的时间长了，所以国家文字改革委员会也承认了这个字就可以读niù 了。 这就叫以衄代汗，鼻子出血了，烧也退了，你就不要再用麻黄汤了。 我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能是 红汗，汗血同源，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以通过鼻衄这 条路排出体外。 第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，出现了鼻子出血，但 衄血点滴不畅，半天滴一滴，衄血点滴不畅，这就什么呢？这就像汗出 不透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一 滴，似有似无。你说它没有吧，用纸擦一擦，还有一点红，你说它有吧， 又很不畅快，虽然见到一点血，但是头痛、身疼仍然存在，发烧仍然不