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第22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则 ·277· 就不妨用一用促气化，然后活血化瘀的药试一试，对改善这种症状是很 有好处的。有人就把这种症状叫做神经性膀胱，或者叫做膀胱官能证。 看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利 作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候 并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就 叫合方治难证。 这个难证并不是说这个病多么疑难多么不好治，就是中医在开药方 的时候，既有气分不和又有血分不和。单独用一个方子来解决这个问题 就比较困难，这就象我们前面说的，桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一 汤证一样，这种证候既有寒邪闭表，寒邪又不重，又有营卫之气不足， 所以单用麻黄汤、桂枝汤都不太行的时候，把两个方子合起来。我们现 在讲的治疗蓄水方子和治疗蓄血的方子合起来用，也属于这种思路。这 种思路今天在临床上用的是非常多。 到此为止，我们把太阳本证部分就谈完了。太阳本证部分分了两大 类，一类是在经脉在浅表的，我们或者把它叫做表证，或者把它叫做经 证，那就是中风类和伤寒类。一类是在太阳膀胱腑的或者是气分的病或 者是血分的病，气分的病是蓄水，血分的病是蓄血，我们也就讲完了。 这样的话太阳本证部分的全部内容就都谈完了。 下面我们就谈太阳变证。 太阳变证的证治。什么叫变证？我们在讲《伤寒论》概论也就是总 论的时候，曾经给它做过一个概念的介绍，所谓变证就是六经病失治（没 有及时的治疗，失去了治疗的机会）或者误治（错误的治疗）以后，结 果使六经病的临床症状发生了变化，新的证候又不能用六经正名来命名 的，也就是说新的病证不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴病……， 不能够用六经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病 是由太阳病失治或者误治而来，这把它叫做太阳变证。如果这个病是由 少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。依次类推。当然太 阳变证都是由于太阳病失治或者误治造成的。 现在我们打开讲义看41 页，原文第16 条，先看变证的治疗原则。
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郝万山讲伤寒论 ·278· “太阳病三日”，在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发汗”就是已 经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由于用的方子药不对 证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或者是又用过了催吐的方法， 或者又用过了泻下的方法，或者又用了温针，温针就是火针，就是我们 前面所谈到的火疗方法之一。“仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治 疗方法，病邪仍然没有解除。“此为坏病”，“坏病”就是变证。 后世医家认为，仲景为什么把它叫做坏病呢？就是很典型的一个六 经病，让你用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。 所以坏病就是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病 情的复杂化，这就叫坏病。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表 证，“桂枝不中与之也”，再给桂枝是不行的。“不中”犹言不可，“不中” 是楚国地方的一个地方话，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以的。 为什么？因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。对于这种错 综复杂的病证，你去怎么治疗？第16 条提出了12 字的基本原则，这就 是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”就是了解他现有的 脉象和证候表现。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的错误的治疗 方法。这个逆字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解释， 它说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也”。我们过去总觉得逆就是不顺， 就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的 意思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意思，所 以“知犯何逆”就是说你去了解他过去用过什么样的错误的治疗方法， 这就是误治。“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什 么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗 方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个 体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在《伤 寒论》中没有出现过在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是 第16 条的这12 个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，所以我们要 求本科同学一定要把这12 个字背会。我们的题库里经常填空的时候说， 辨证的治疗原则是什么？坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这12 个字。
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第22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则 ·279· 我们的讲义在编排的时候，就把变证、坏病可能出现的情况做了一 个总体的描述。下面我们打开讲义42 页：“发汗后，恶寒者，虚故也， 不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”，这是第70 条，就 是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好， 结果出现了什么症状呢？“观其脉证”，现在是有恶寒，这个恶寒已经没 有发热了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。 “不恶寒，但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热 的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗呢？“当和胃气，宜调胃 承气汤”，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你 就温里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的 变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。为什 么同样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了 实热？这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏 虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴 虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳 化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变 证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但 是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 我们接着往下看，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者， 以内外俱虚故也”，他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳 俱虚的一种表现。“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了表 阳，严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后攻下，现 在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表 的阳气。底下的两个症状，“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒 战，脉微细，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所以这是阴 阳两伤。仲景自己怎么解释的呢？所以然者，之所以造成这样的情况， 以就是因为，这是因为内外就是表里，俱虚，就是表里阴阳之气都虚的 缘故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗，用四逆汤补阳气，用人参 来益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的， 可虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。
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郝万山讲伤寒论 ·280· 下面看第11 条，辨寒热真假。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮 肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。发 热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7 条曾经谈到： “发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。我想大家肯定都记 得，以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证， 这是在解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。 可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤”，这是讲的另外一种 特殊情况。你摸起来病人身上是热的，可是病人反而要加衣覆被，向温 就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或 者假象，而骨髓是指疾病的本质，内里，疾病的真实情况。热在皮肤是 说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。 所以这里描述的是一个什么证候呢？是一个真寒家热证，或者说是一个 阴盛格阳证，或者说是一个阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是 含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时 候，在体表出现了热象，但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳 衰。所以说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。 我上大学，刚入学的时候，老师带我们到病房参观。病房有个小伙 子，和我们上大学的时候同龄，18 岁，他得的是再生障碍性贫血，在医 院住院。我为什么对这个小伙子有印象呢？就是你看我们是同龄人，我 们在上大学，他在病床上，得了这么重的病，等我毕业了（我们上学的 时候是6 年制），到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住 院。我想他中间可能是断断续续的出院，又断断续续的入院。这个时候 他的病已经到了晚期，你想那个时候，在30 年前治疗这类病的方法和现 在相比要落后很多。这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有 几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙， 他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，唇爪不华， 畏寒蜷卧，那时候已经天气很热了，我记得是春天接近夏天了，别的病 人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣。因为 他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38 度，39 度，甚至 39 度以上。我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，当然
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第22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则 ·281· 要用抗菌素。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛 凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的上 级医师就说，要不咱们请老中医大夫会诊。我说，老师你说请谁吧。他 说还请宋老吧，宋孝志老师。宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方 治奇病的一个很有名的老专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘 的病人，每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉汤 两味药，每味药都是15 克，治疗那么一段时间后，这个人哮喘不再发作 了。所以他是一个出奇方治奇病的前辈，我们就把他请去了。我陪着宋 老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。小伙子蜷在 被窝里，慢慢的把手伸出来。宋老摸了摸脉，过了一会说，小伙子你想 喝水吗？他说我总口是干的，我想喝水。宋老说你想喝凉的呢还是想喝 热的？他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看他没 有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，然后我就倒了，把 两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙 子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去够那个 热水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半 天才咽下去。宋老师说，我看完了。回到办公室，宋老师也不理我，随 便拿了一张纸就在那写，第一个药，炮附子10 克。我一看愣住了，我们 用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。 第二个药，干姜10 克，第三个药，红参10 克。这个时候我发话了，我 说，宋老，这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低，他合并了感 染以后发高烧，现在体温是39 度。宋老回头看了我，你是中医大夫还是 西医大夫。我以为老头糊涂了，忘了我了，半年前还和他抄方。我说宋 老，您不认识我拉？我说我是谁谁谁，宋老不理我。其实我后来想，宋 老嫌我说的这个话不符合中医辨证的特色。因为我给他说的是这个病人 是再障的病人，是合并感染才发烧，我用的完全是西医的术语，请一个 老中医来会诊。宋老第四个药是炙甘草6 克，这不就是四逆加人参汤吗？ 他把纸放在那说，你要敢用呢就给他用，你要不敢用就不要给他用，扬 长而去。等我的主管医师来了，我给他看这个方，主管医师看了也一愣， 想了半天他说，既然我们请宋老了，既然老前辈用这个方子，我们就慢 慢的用。当然你不要下长期医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开
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郝万山讲伤寒论 ·282· 一付药。第一天，我们为什么不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾 向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈经常有血痂，再加上他发高烧， 你说能用热药吗？我们心里转不过这个弯来。好，第一天用完药后很平 静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。第二天用完 了，通常情况下到下午，他应当是39 度左右，第二天下午居然是38 度 五左右。第三天用完了还很平静，体温成了38 度了，有下降的倾向。用 了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后完全不烧了。我 们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用了热药居然体 温能降下来。我就去问宋老。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者， 热在皮肤，寒在骨髓也”，你学过这句话吗？我说我好象上大学本科的时 候《伤寒论》中有这么一句话。说实在的，我们本科同学上学的时候认 真听讲，仔细按照老师要求来背诵《伤寒论》原文。可是这是在本科二 年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临床实 习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了。所以当老师 捻到这条原文的时候，我隐隐约约记得《伤寒论》里边有这么一条原文。 你看这个病人盖了那么厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲 得衣吗？我一想是啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把 这种情况当作一个辨证的重要依据。你看他心里觉得烦热，所以才去够 那个凉水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了， 这不就是真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热 的还是想喝凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷， 不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的 热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够 那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘， 公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非 常严厉的在说我。这就是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。阴 盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈 说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的 一种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没 有发烧，一直到死。当然有许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月 后，这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，
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第22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则 ·283· 血小板太少了，这种出血倾向必然发生的，所以给我留下了深刻的印象。 “身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这里是根据 病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上，你还可以 观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像 这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这 些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。 后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这个“身 大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷 足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。 这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真 正的热。这描述的是什么证候呢？这描述的是一个真热假寒证，实际上 是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上 去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。 很容易判断是虚寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢？它 是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应 该有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者 说便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴， 心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒，是热邪内 伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造成的真热假寒证。但是 后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果是里热没有成 实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350 条，说“伤寒脉滑而厥者， 里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有 成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发 汗者，必口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一 种治法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原 则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病脉证辨治篇”，提出 了用承气汤、用大柴胡汤等等。 如果我们把第11 条和前面所学的第7 条，“病有发热恶寒者，发于 阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7 条是讲的常规现 象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证，
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郝万山讲伤寒论 ·284· 是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11 条“身大热，反欲得衣者，热在 皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也” 是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。 下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这 两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们再这里顺便给大 家做一个简单的介绍。一个是120 条，一个是122 条。先谈120 条，“太 阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医 吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜 粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”“太阳病，当 恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了“自汗出”， 按照后面的证候的推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现。“反 不恶寒发热”，这个“自汗出”因为不是表证，不是中风证，所以没有恶 寒发热。“关上脉细数”，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际 上是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里 和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲 “太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促 不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是 一种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这种情况是医生 用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法， 出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消 谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不 足，受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳 躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟， 所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。“三四日吐之者”就是说太阳 病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”， “不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液， 他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西 晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。 这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。 这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还
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第22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则 ·285· 是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大 葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表 现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐， 暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃 阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的 一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓 住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。 “以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，就是一 般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面122 条，他讲的是脉 数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。“病人 脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷 善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚， 脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数 并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使 阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的 亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤 主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后 阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷 引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这 个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种 热是一种假象。120 条和122 条就举出了在临床上不论是脉象还是临床 症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无 力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。 我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11 条是重点，后两条只 是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床 辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。 好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也 谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的 时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症 状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集
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郝万山讲伤寒论 ·286· 它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某 些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论 治的时候，才能够立于不败之地。 这节课我们就讲到这里，现在下课休息。
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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·287· 第23 讲 表里先后治则、虚烦证 大家好，我们上课。 我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，那么谈到了辩证的治疗原 则，也谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈，就 是对一些病证来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的 原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、 缓、急的治疗方法。 第一种情况是表证兼里时，那么表证兼里时，在一般情况下，应当 先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因 为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体内，那 么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种 表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表 邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解 表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的， 在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里， 这个病证就全好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。 当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻 里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。 只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候， 这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一 个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里， 这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，那 么这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。 我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗，“其表不 解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也”。 我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表 后攻里，那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证
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郝万山讲伤寒论 ·288· 轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的 第69 页，看124 条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸， 其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当 汤主之。”这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重， 所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就 是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且 急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证， 只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为 现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤 寒论》中是比较少见的。 第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通 过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能 够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就 是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方” 里才说“不可令如水流离，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要 求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。 “实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对“表里同病，先后缓 急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证 兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便“自汗 出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除， 那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实， 要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解 表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的 方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。 我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后， 里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？ 也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你 又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够 支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。 好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，
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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·289· 还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我 们就可以表里同治。 大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且 又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表， 阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗 出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但 是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热， 符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、 用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所 以这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。 紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有 水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以 表里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青 龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。 五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关 系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、 要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利， 表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。 我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教 学呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实 际上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢， 我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方 说我们后面会讲到“葛根岑连汤”证，实际上“葛根岑连汤”我们在《方 剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表 邪，里有里热的下利，而用“葛根岑连汤”呢，外散表邪，内清里热来 治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。 还有“桂枝人参汤”证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利， 但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴 肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。
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郝万山讲伤寒论 ·290· 我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是“麻 黄细辛附子汤”。“麻黄细辛附子汤”从方子组成上看，麻黄是散表寒的， 附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳 表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药 物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅 是轻度的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了 寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出 现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证 候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？ 太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受 到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还 是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有“下利清谷，畏寒蜷卧，四 肢厥逆、脉微细，但欲寐”，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以 用“麻黄附子细辛汤”温经发汗，这是表里同治的例子。 在《伤寒论》中提示的“表里同病，先后缓急”之则大体不外这三 大方面，那么前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其 中”这样的一个原则，这是需要大家记住的。不过这个“建其中”的“中”， 不是局限于指体阳体气，它是泛指里的，比方肾阳虚的，又兼有表证的， 下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太阳表证的，也要先补里用四逆 汤，所以这个“中”不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。 我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进 去。打开讲义第44 页，看原文第九十条：“本发汗，而复下之，此为逆 也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不 为逆。”这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：“本”就是原应 当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，那么这 个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲啊？这个条文里头，后面“本先 下之而反汗之”“用了“反”，在这个条文里头“复”和“反”同用，在 同一个位置，那么这个“复”就是“反”的意思，表里同病，表证兼里 实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通 顺非常明白，“若先发汗，治不为逆”，如果你先去发汗，这就不算错。
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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·291· 下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，那么就 应该先泻下，“本先下之”就是原本应该先泻下，“而反汗之”，你反而用 了汗法，这个逆，就是算是错，“若先下之，治不为逆”，如果你先玫下 的话那就不会错。所以第90 条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。 第91 条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法，“续得下利，清 谷不止”，下是个动词，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是个名 词，厕清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物， 所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不 消化的食物，这个“清”不是一个形容词，不要把它当成是“清晰的谷 子”，什么是“清晰的谷子”？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以 后世医家，怕大家不明白，所以才补充上一句话说“下利清谷，完谷不 化”。为什么会出现这种情况呢？ 中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就 是“肾阳虚衰，腐熟无权”，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底 上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是 生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，“肾阳虚 衰，火不暖土，腐熟无权”，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还 是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就 是“完谷不化”的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了， 脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。” 这里的“下利清谷不止”，里虚的程度已经很重了，“身疼痛”就是有表 证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救”就 是治的意思，这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则，积 极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下“身 疼痛”这种表证，“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清，活用作 动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正 常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。“急当救表”，这个时 候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积 极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的 复发。在这一条里用了两个清字，一个是“清谷”，一个是“清便”。有
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郝万山讲伤寒论 ·292· 的书上把这个清便当成小便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词 活用为动词，当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就 是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常， 因为这一条里讲的就是“下利清谷”，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟 无权的这种表现，所以讲排的大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候 再去治表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆， 解表呢用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢 复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较 强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。 92 条“并发热头疼”，这是表证，“脉反沉”，为什么用个“反”字 呀，发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异 常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”，“若不瘥”，这个加病头的瘥实 际是多余的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我 们把它改回来。“差”是什么意思呢，我们引《方言》的话，《方言》说， “差，间，知，愈也”，这三个字都是病愈的意思。“若不差”，就是病没 有好，在《伤寒论》里有一句“若不间”，那就是说如果病没有好，实际 上非常简单，结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他 把这个“间”翻译成间断，说“如果这个病不间断的话”，那就是说没有 明白这个“间”就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成“如果病不 愈”，那就对了。这个知，你看吃完麻子仁丸以后，开始吃多少粒，然后 逐渐加，“以知为度”，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了 就行了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就 是病愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo(搓)， 我在上学的时候也念“搓”，我记不起是哪一年，中央人民广播电台组织 中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到“辨明阳应瘥后劳复 病脉证并治”篇的时候，我就按照传统的读法，说“阴阳易[cuo]后病脉 并治”，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎 么念“搓”呀，我说我的老师就是念“搓”，瘥是什么意思呀，搓是病愈。 他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：“瘥”字当“病愈”讲的时 候读“chai”，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，
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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·293· 我就读“菜”，因为他前面有段解说呀，我说那你要读“菜”的话我就不 能读“搓”了，然后我就回去问问我的老师，他读[cuo]的根据是什么。 回来以后我说问刘老，我说老师，这个字为什么读“搓”呀，他说我的 老师就读“搓”，我说您问过你的老师为什么读“搓”吗，他说：“我问 过，他说他的老师就读‘搓’”。所以上实际上是中医一代传一代，代代 都读“搓”，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读“搓”的吧？有没有？ 也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成“菜”，因为这个是 规范的呀。 再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读niu 呀，他 说那是读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨（xún） 麻疹本来应该读“荨（xún）（音欠）麻疹”怎么你们现在都读“荨（xún） （音寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改 了，说“地上本来没有路，走的人多了便成了路”，这个本来应当读“荨 （xún）（音欠）麻诊”的荨（xún），读“寻”的人多了所以就改成了荨 （xún）（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读“衄（音腻）血”，现 在读的人多了所以都改成了衄（音niu）血.我说这个字咱们都读成“搓”， 读的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没 有改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读“菜”。 “若不差“就是病没有好，这个“若不差”中间省略了一段话，省 略了一段什么话呢，为什么他说如果不差呢，那就省略了中间一段治疗。 我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的 时候，而没有见到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧”的时候，那么这 个时候可以考虑表里两解。那么表里两解用什么方证呢？刚才也提到过， 用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，那么第二天，考虑到用 了麻黄细辛附子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进 一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样 更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳， 散少阳里寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚， 但是用上这两个方子以后，并“发热，头疼，脉沉”，这就是太少两感， 里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不
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郝万山讲伤寒论 ·294· 好，所以这个“若不差”中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如 果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省 略了这么一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当“先救其 里”，这里用什么呢？“宜四逆汤”。这就提示了表证兼里虚的人，即使 这个里虚不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了 张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证 兼里虚的时候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到 了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了 这两个方子不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，所以 用表证兼轻度里虚就这么小心翼翼，所以见到了表证兼重度里虚，已经 见到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是我们刚才91 条所说的“急当救 之，宜四逆汤”。这就是表里同病，表证兼里虚的重证的治疗思路。 好，我们从太阳辩证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说 是对辩证治则的一个总的论述，对于太阳辩证或坏病来说，或寒或热， 或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂， 变化多端，这个时候基本的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治 之”。所以下面仲景就是对“随证治之”的举例。 好，我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤，看原文第76 条， “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉 汤主之。若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。” 首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症 状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了“虚烦不得眠”。仲景为什 么把它叫做“虚烦”，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的 病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、 瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有 一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实” 字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景把它叫 做“结胸热实”，你看用的“实”字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室， 仲景在治疗的时候说“刺其门，随其实而取之”。在阳明病中的三个承气 汤适应证中，“潮热者此为实也”，“此为实”都用到“实”字，因为那是
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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·295· 热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，仲景 用到了“此为胸中实”，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中膈上 有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用“实”字。所以伤寒论中的实 字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对无 形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还没 有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用“实”字，而且反而 用的是“虚”，所以这里的“虚烦”指是是和“实烦”相对的，像大承气 汤的适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那 也是实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说 正气虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么 回事呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心， 轻的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是 睡觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有 “死不瞑目”那个“瞑目”就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。 它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。“若剧者”，就是严重一点的，“反 复颠倒”，碾转反侧，坐卧不宁，“心中懊恼”，心中烦郁，无可奈何。这 个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似 热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。 我上学的时候，我们班有个同学，对学习特别、特别的认真，凡事 都要打破沙锅问到底，当老师讲到“反复颠倒，心中懊憹”的时候，那 个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生，他就追着陈老，说 陈老师你告诉我什么是“心中懊憹”，我们在东直门的那个大院里，陈老 的办公室是在白六楼，那个教室是在教学楼，他就是从教学楼一直追到 陈老的办公室，陈老没辙了，说就像吃了生乌头的那个感觉，他说“老 师你能不能找生乌头我尝尝看看？”老师哪敢给他尝生乌头？这生乌头 里头有乌头碱，吃完不就毒死了吗？老师没辙了，说就那就这样吧，你 要真想体会心中懊心恼，那你就准备一头紫皮蒜，你空腹的时候你就吃 下去看感觉怎么样。 有一天中午我正想去吃饭，他把我叫住了，说你先别去吃饭，我想 体会一下什么是心中懊恼，我说你怎么体会？他说陈老告诉我了，让我
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郝万山讲伤寒论 ·296· 吃一头紫皮蒜，嗨，他从口袋里就掏出一头紫皮蒜，过了一会就吃，刚 吃了两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（口水）也 出来了，哎呀，拍着这（指胸口），想拿又拿不出来，你想一想胃中那种 火辣辣的感觉。他说：“你这有什么吃的没有？”我说：“我这里空空如 也，什么吃的都没有。”“那赶快上食堂。”我说“你怎么不把这头蒜都吃 完？”他说“我已经体会到什么是心中懊恼了。” 这个同学现在在临床上有很好的造就，所以他要体会体会什么感觉 嘛。所以这种“心中懊憹”的感觉就是那种骚杂，似热非热，似胀非胀， 似痛非痛，我用了这么多的语言来描述也没有说清楚，我们那个同学空 腹吃了两瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以这是郁热扰心，只有郁热扰心 才能出现这样的心烦，用桅子豉汤来主之，用桅子豉汤来清宣郁热。大 家都知道，桅子是一个清理三焦之热的药，豆豉是一个宣散的药，两个 药结合起来，有清有宣，有一个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离 表很近，所以要清宣，把热散出去。“若少气者”，这是火热伤气，这个 火热邪气是容易伤人体的正气的，这就是古人所说的“少火生气，壮火食 气”，少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用， 那就可以化生人体的正气，壮火是指的实热，指的人体的邪气，壮火是 邪气，他有消耗人体正气的作用，壮火食气，他指的是少气，少气和短 气不是一个概念，短气是指的无形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少 气是气不足的一种感觉，用桅子甘草豉汤主之，在桅子豉汤上加上一味 甘草，它的作用是清宣郁热，兼以益气。甘草是补气的，用的是灸甘草， 为什么不用人参呢，因为人参它是热证，用人参怕助热，所以用甘草来 补气。“若呕者，桅子生姜豉汤主之。”这个呕吐，是火热扰胃，导致了 胃气上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣 郁热的基础上加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。 现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。 桅子豉汤，我们在讲中药的时候讲过，在讲方剂学的时候肯定也讲过， 我们现在又遇到过，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半， 内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。”所以桅子豉汤用十四个桅子，四 合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。“温进一服。