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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·297· 得吐者，止后服”。这个“得吐者止后服”其实就是《伤寒论》的原文， 其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤，在桅子豉汤中加上甘草二两， 也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。桅子生姜豉汤 是在桅子豉汤上加上生姜五两，生姜加的量比较多的，也是两次服，那 么一次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个“得吐者止后 服。”所以如果我们按照发汗方“得汗者止后服”，按照泻下方“得下者 止后服”这样的逻辑来推测的话，当我们看到桅子豉汤后面有“得吐者 止后服”的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样 误解呢？你看得汗者止后服，那说明那是发汗的方子，“得下者止后服“， 那说明那个药是泻下用的，用这个逻辑很容易推断出来“得吐者止后服” 是指桅子豉汤有催吐作用，事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么 吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类 的方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪 外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转， 这是正气的一种作用，而不是药物的作用。 这个中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这 个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么 叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气，我们的皮 肤能够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人 体内的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体 有用的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体一 表、毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利 用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了 药了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式， 什么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中 的这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原 因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中 的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于 上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸 膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙
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郝万山讲伤寒论 ·298· 子，他告诉我说“老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？”我 说“你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你 会打一个机灵，有一个寒颤的过程”。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能 够一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把 热量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的“得吐者止后服”，是吃药 以后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出 现呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平 平静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐 的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正 气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉 汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃 的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候， 兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热 邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个 呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原 来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂 枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”，这个“自汗出“它是病理性的， 有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，那么使它发汗， 这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出， 它的作用是不一样的。 同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的， 吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现， 它和原来那个呕吐是不同的。 接着我们看第77 条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤 主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热， 心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中 气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸 中郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在 这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁 得到了宣泄，气机自然畅达。
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第23 讲 表里先后治则、虚烦证 ·299· 第七十八条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未 欲解也，桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里 的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下 的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁心中气机，由 气及血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛 这样的临床表现，“未欲解”病没有好，那么治疗上怎么办呢？那是火郁 气机，是留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。 所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁 心中的这种“心中结痛”的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人， 如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常 在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一 种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它 有清热、止痛的效果。 接着往下看第79 条，“伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，桅子 厚朴汤主之。”这个“心烦”是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满” 是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事 情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁， 肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安” 这个时候仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热， 用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没 有用豆豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已 经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子 来清热，用厚朴、枳实来行气消满。 以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容，由于时间关系， 我们虚烦证候这组证候还没有谈完，我们下次课再接着讲。我们下次课 再给虚烦证做小结。 我们今天的课就到这里，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论 ·300· 第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证 大家好，我们上课。 上次课的最后，我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证， 我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦，是说它是无形的热邪， 留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物， 象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结的时候， 仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不 用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。这里所说的虚烦，就是指的无 形的热邪留扰胸膈。 我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证 上有虚烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是 第79 条。我们下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完之后， 我们再给它做小结。 请大家打开讲义第47 页，看原文第80 条。”伤寒，医以丸药大下之， 身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有 强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成 药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于 治疗腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝 硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没 有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水 功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓 解。以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢， 是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现 在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积 内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、 恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种 泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用 的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候
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第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证 ·301· 得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类 是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗 这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”， 无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。 结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被伤， 又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未尽，因 为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热 下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这 种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就 容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然这个上和 下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的 热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。 过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前， 他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是 热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下 课的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问 我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说”干姜 是热的，栀子是凉的”煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了， 温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混 合的物理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝 天，各走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它 们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事， 它在体内各发挥各的作用。 一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容 易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。 问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据 他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人 情况的方子，这才算一个高明的医生。 在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的， 所以我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法，继承它这
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郝万山讲伤寒论 ·302· 种组方的成就。 干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热 并用的第一张方子。 下面我们看第48 页的第81 条，“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可 与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子 生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、 寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大 便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。（当然）它不 是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子 豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳， 但是话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现 在呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问 大家，刚才我们讲的第80 条的那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好 的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可 以了。 到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应 证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫 虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治，证是讲的证候特点，治是讲的治 疗方法。 首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸， 就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主 证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复 颠倒，心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临 床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒，因为胸为气 海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那 就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为 血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。 那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝 滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才
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第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证 ·303· 我们提到的就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个 证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所 以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。 它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，“故其证当按之心下濡 （RUAN）”，通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在这 里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和 有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的，治以栀子豉汤， 清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。 那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用 什么方子呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。 若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼 以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见 心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消 满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜汤， 清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括 它的加减方证就归纳这么多。 当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中 焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。 栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们 还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证 热证中的第一组证候我们就谈完了。 下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48 页， 原文第63 条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以 麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有162 条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而 喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文，文字描述差不 多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现 在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎 么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻 黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方
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郝万山讲伤寒论 ·304· 证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63 条和162 条提出的 主证，“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。 在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证， 那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以 见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的 第63 条和162 条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两 条原文里头说“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此“不可 更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴 别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。 那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说 “无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没 有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证， 全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降， 肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏 腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺 的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热， 阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证 候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用 什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看 方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服 一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻 黄二两，30 克。杏仁50 个是20 克，一次用10 克，甘草二两，一次用 了15 克。石膏半斤，是125 克，一次量用60 克。这样看，麻黄量尽管 用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏 石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热 为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作 用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗 散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用， 就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，
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第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证 ·305· 那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那 就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利 尿作用的方剂。 麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热 壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医 生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、 支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄， 这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简 单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对 肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世 的时方相配。 经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张 仲景把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个 既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹 急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于 临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热 宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能 不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当 说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。 我们北京有一家专科的医院，我就有说这医院的名字了，这个医院 有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻 杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治 疗急性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这 家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、 前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热 犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石 并用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高 热，咳喘比较重的。 另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物
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郝万山讲伤寒论 ·306· 组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了 苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、 发烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方， 说明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说 明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的 配合，在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。 我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤， 还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤 证来说是纯表寒，它没有里热。对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它 没有表寒。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，是表寒重呢还是里 热重呢，对大青龙汤证来说，我们在这里都应当在后面加一个证字。我 们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了，麻黄汤证是纯表 寒的证候，大青龙汤证既有表寒又有里热的证候，但是它是表寒大于里 热，麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的 表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有 表寒，但是我们在这个证候发展序列过程中，我们还说它有一点轻微的 表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，我们 这是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻 黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里 热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。只要我们 遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初， 没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的”或已发热，或未 发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很 可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的 炎变性还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤， 吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有及时 的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，那么过了两三个小时， 那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候， 给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚 上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进
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第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证 ·307· 入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候 持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺 的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就 比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程中，用 的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个 病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄， 恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应 证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出 现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的 发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。 这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都 列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该 用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果 进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什 么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不 出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时 候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那 个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶 性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现 了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘了。 关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。 变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气 两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想 把它放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的 是，第26 条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加 人参汤主之。”和前面第39 页所学的第25 条：“服桂枝汤，大汗出后， 脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为 什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是 因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有 了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出
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郝万山讲伤寒论 ·308· 现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而 第25 条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血 所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血， 振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大， 只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成 了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26 条，它的每一个症状 的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。 下面看热证的第四个证候，“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止， 脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂 枝汤，医反下之”，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、 误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水 平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的 医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病， 他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天 这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治 的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然 另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感 病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转 成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了 曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变 化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古 代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。“太阳病，桂 枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推 测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴 虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是 虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的 表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们 在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之” 的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代 偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此
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第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证 ·309· 提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误 下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既 然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注 下迫，所以就有里急。仲景同时强调，“表未解”，还有表证，所以“脉 促者，表未解也。”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未 解的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那 么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说 在第12 条谈到的“阳浮者，热自发”，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就 出现了发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是 因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者，…….也”并不是说它 下一句来解释上一句的。在这里，在这一条里，“表未解也”不是脉促就 说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症 状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下 面一组症状“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠 热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺， 迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。 对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利， 有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩 连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿 来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是 虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根 来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃 气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的 机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、 发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的 下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的协。所谓 协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个桂枝人参 汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤， 所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应 证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利， 下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应
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郝万山讲伤寒论 ·310· 证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表 证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等 学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。 好，时间到了，我们今天的课就到这里，下课谢谢大家！
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第25 讲 心阳虚证 ·311· 第25 讲 心阳虚证 大家好，我们上课。 太阳变证的第一组证候——热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲 了邪热壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证 候。 讲义的第51 页，原文的172 条：“太阳与少阳合病，自下利者，与 黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合 病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、 少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。那么这个自下利它的病 机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。 少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个 特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特 点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。 阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里 实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的 172 条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的 临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆 热犯胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热 下迫肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的， 因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少 阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我 们讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现 在，太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利， 言外之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳 的禁汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热 利为主。这就是他用黄芩汤的道理。 刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的
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郝万山讲伤寒论 ·312· 话可以出现呕吐。所以，“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热 迫胃，胃气上逆见到呕吐的，那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜 和胃、降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。 应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物 组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹 痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力弱， 今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热利，这 是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个芍药汤 ②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利， 我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果的。 以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中 麻杏石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤， 治疗痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常 见的，应当是我们学习的重点。 太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综 复杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。 虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈起，请大家打开讲义第52 页，看原文64 条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者， 桂枝甘草汤主之。”③这个“冒”字，大家要查《词源》，要查《康熙字 典》，应当查什么部首？“冒”字查什么部首啊？有人说查“目”部，“目” 部的话，《康熙字典》里没有“冒”字，在《词源》里也没有“冒”字， 它查什么部？有查“曰”部，“曰”部的话，《康熙字典》和《词源》里 也没有“冒”字。想想还能查什么部首啊？啊？应当查“冖”部，《说文 解字》里这个字怎么写的呢？是这样写的，这个“冒”字是这么写的。 所以呢，《说文解字》它怎么解释这个字呢，《说文》：“冒，蒙而前也。” ④就是头上盖一个头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑儿，像我们小时侯捉迷 藏一样，摸着黑儿向前找东西，“蒙而前”，蒙上头，蒙上眼睛，摸着黑 儿往前走，因此呢，它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压， 这个都是从“蒙而前也”的这个本义引申而来的，引申为蒙蔽，引申为
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第25 讲 心阳虚证 ·313· 遮盖，引申为按压。在《伤寒论》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就 是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这个就是指得脑袋上像盖着个 东西一样，遮盖着一个东西一样，蒙蔽着一个东西一样，你蒙上脑袋让 你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会就头晕了，因为他平衡感失调 以后他就会头晕。所以这个“冒”就是当头晕目眩来讲。那么在这里， “其人叉手自冒心”，就是两个手交叉按护、按压在心前区，所以这个“冒” 呢，就是按护、按压的意思。发汗出太多，伤了心阳，为什么不伤脾阳， 不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不足，所以 汗多呢就伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充，心脏失去了动力 的充盈。一个心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳来充养。 动力不充，他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状， 所以这个病人两个手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以“其人叉手 自冒心，心下悸，欲得按……”，这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发 作的一个被动的症状。 我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着 追着，还没有走到车站呢，往那儿一站，手就按压在这，这就是个被动 体位，所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按，实则拒按，那么现在两 个手交叉按压在心前区，这也提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。 桂枝甘草汤只有两个药，它的药物组成是：桂枝四两60g，甘草二两是 30g，要注意这个方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服” 一次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次 吃？他是为了急救心阳，是救急的，救急的方子，药少力专，量大力猛。 为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心脏， 唉，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。 辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《黄帝内经》的话， 说辛甘合化为阳，所以桂枝甘草汤这两个药组合起来在这里，它不是解 表，不是用桂枝解表的功能，而是用的补心阳，温通心阳，用它的这个 功能。我们补心阳，用桂枝甘草；补脾阳，用甘草干姜；补肾阳，用附 子干姜，如果肝胃两寒，散肝胃的寒邪，用什么？肝胃两寒，散肝胃的 寒邪用什么？用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛，我们用药是
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郝万山讲伤寒论 ·314· 不同的。 桂枝甘草汤，两个药相合，这是补心阳的最基本的方剂。这是我们 第一次遇到顿服的方子，以后我们要特别注意，还有哪个方子是顿服。 我们看看仲景顿服是在什么情况下，这个方子煮完了一次吃下去，然后 我们来找出他的规律。 下面我们看53 页的，这个，还有52 页的最后一行：“火逆下之，因 烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。⑤“火逆”就是误火，这个“逆” 字我们曾经几次讲过，引用了《广雅疏正》的话，说“逆，错也，乱也”。 所以这个“逆”字是当错误的意思，“火逆”就是误用火疗，火疗我们在 第六条曾经提到过，是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的，用火热 的疗法，那么这类火热的疗法，治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒 虚痹证，那应当说是有疗效的，但对于一个外感病来说，有时候用火疗， 特别是有热的时候，用火疗的方法，来强迫发汗，那么就会造成不良的 后果。“下之”是病人经历过泻下的方法，“因烧针”，烧针是火疗的方法 之一，就是火针，结果经过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤，心主血 脉是它的一个功能，心也主神志，那么心的这种神志，是靠心阳，靠心 阴，靠心气来充养的。《黄帝内经》就说过一句话，说“阳气者，精则养 神，柔则养筋”，所以人的精神状况，须要由阴阳气血来充养。现在阴阳 不足，那么心神就不能够潜敛，潜水艇的潜，收敛的敛，心阳不足，心 神不能潜敛，于是乎导致心神浮越而出现了烦躁，这种烦躁就是心里头 一种空虚的，就是我们通常所说的，好象是“没着没落”的一种感觉， 心神浮越的一种表现，这是心阳虚，心神失养，心神浮越，心神不能潜 敛所造成的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。这张方子里头，用桂枝甘草 两个药辛甘化阳来补益心阳，再加龙骨牡蛎这两个药来潜镇安神，所以 它的功能是：补益心阳，潜镇安神。你看这个方子的用量，桂枝用了一 两，甘草用了二两，牡蛎用了二两，熬，实际上在这里用的是煅牡蛎， 牡蛎熬不是炒吗，用的是煅牡蛎，龙骨用了二两，“上四味，以水五升”， 就是1000ml，“煮取二升半”，那就是煮取500ml，“去滓，温服八合”这 是几次治疗量啊？三次治疗量。所以折合成今天的量的话，桂枝一次才 用了5g，甘草一次用了10g，牡蛎一次才用了10g，龙骨一次才用了10g，
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第25 讲 心阳虚证 ·315· 所以这个证候是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，有点没 着没落的，一种这个注意力不能集中的，这么一种现象，或者说他是一 个神经衰弱。这样来看，那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证， 这两个证候，哪个心阳虚损的程度严重呢？当然桂枝甘草汤证，虚损程 度更严重一些，如果我们从今天的角度来看，这是两个不同的什么病呢？ 那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉功能的失 常，它是个心脏病的急性发作。这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢，它是一 个心主神志功能失调的一种表现，或者说是一个轻度的神经衰弱，你看 这个病你给他治也行，不治也没大碍。所以一轻一重，一个是心主神志 功能的失常，一个是心主血脉功能的失常，就把他区分得很清楚了。 我们接着看下边的112 条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之”，因为病人 有脉浮，那是有表证啊，有表证就会有发热，所以医生呢，就用火疗的 方法来强迫病人出汗，他认为一出了汗那，这个病证，热就可以退，病 情就可以缓解，由于用火疗的方法强迫病人发汗，结果就导致了亡阳。 亡者，伤也，失也。就造成了阳气的损伤，心阳损伤以后，出现了什么 症状呢？惊狂，卧起不安。什么叫惊狂，因为他卧起不安，在睡觉的过 程中，突然大叫一声，或者是一个噩梦，突然大叫一声就坐起来了，就 是因惊而似狂，什么叫惊狂啊，因惊而似狂。经常是处于一个在睡眠状 态下，精神惊怍不宁，“惊”，竖心过来一个北京的京，“怍”，竖心过来 一个昨天的“昨”去掉日字旁，惊怍不宁，精神惊怍不宁，睡着睡着觉， 似睡非睡的时候，突然大喊一声，大叫一声“噔”一下起来了，没准儿 开开门还跑出去，等他清醒了过来，你问他干吗呢，他说哎哟，我刚才 做了个噩梦，所以因惊而似狂，实际上他不是狂，所以就把这种证候叫 做惊狂。正因为他有惊狂，下面才说“卧起不安”，哎，睡在那，刚刚似 睡非睡的时候就给惊醒了，他有卧起不安的证候。他的病机是什么，是 心阳被伤，心神失养，这段话我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的内 容，烦躁的病机是一样的——心神被伤，心神失养。但是，阳不足者， 阴必乘之。当阳气虚的时候，就容易生痰、生水、生饮，所以痰水饮这 些阴邪都是乘人体阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容 易失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说，是心阳虚，
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郝万山讲伤寒论 ·316· 而导致了痰浊内生，痰浊扰心，就进而出现了精神症状，出现了惊怍不 宁的这种临床特征。所以他不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜敛， 更有心阳虚之后，生痰，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁，所以在治疗 上，单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用了桂枝去芍 药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。那么桂枝去芍药汤，我们前边说过，去掉了 酸敛阴柔的芍药，剩下的这四个药，就是纯辛甘化阳的，温补心阳的基 础方。加龙骨牡蛎，潜镇安神，和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的 作用是一样的。很有意思的是，在这张方子里加了一个蜀漆，蜀漆是什 么？蜀漆是常山的幼苗，常山是治疗疟疾的一个药，但常山又有除痰、 化痰、涤痰的作用，由于现在我们在药房没有用常山幼苗入药，药房里 找不到蜀漆，所以这个方子，如果确实要用蜀漆的话，我们就用常山就 是了。问题在于，蜀漆也罢，常山也罢，吃完了容易使人恶心，容易使 人呕吐，所以我们要选择化痰药的时候，今天也大多不再用它，不再用 常山。那么遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生， 痰浊扰心，惊狂，卧起不安的证候，我们用这个方子的时候，不用常山 用什么，我们经常配合温胆汤⑥来治疗，陈皮、半夏、茯苓，方子里就 有甘草，如果你还觉得不够的话，你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗 一个精神症状，精神惊怍不宁常用的一个方子。 上述我们谈到的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，我们看看它的 药量：“上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升”可见他上述他开的药量是三次治疗量，那么一次治疗 量是多少？桂枝是15g，甘草是10g，生姜是15g，大枣是四枚，牡蛎是 25g，蜀漆是15g，龙骨是20g，这个量和我们今天的常用量，一副药的 常用量大体是相近的。 上述我们所讲的三个治疗心阳虚的方证，最重的是桂枝甘草汤证， 它是心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉功能 的失调，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、顿服。后面两个方证，是心 主神志功能的失调，一个就是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁， 这种在临床上经常见得到。后面那个呢，就是睡觉的时候，精神惊怍不 宁，应当说，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆