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第25 讲 心阳虚证 ·317· 汤证，这两个都属于精神神经系统的疾病，它都属于心主神志功能的失 常，而桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救 逆汤证它的心阳虚的情况更重一些，更何况还兼有痰浊扰心，这样我们 就容易区别了。 关于心阳虚，还有一个方证，这就是117 条，打开讲义的54 页，“烧 针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸 其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。”⑦烧针就是火针，我们前 边曾经说到过，古代用金属针，缠上棉花，棉花蘸上这个棉油，点燃以 后，烧令通赤，把这个针烧得通红。有的书上特别说，如果针烧得不红 的话，那会害人，真的，烧得红的话，那它刺进去，那么扎得也快，拔 得也快，这个它局部不会感染，如果烧得不红的话，那简直是上刑，你 想想是不是这样，那简直是上刑，所以它会害人，也容易导致感染。“烧 针令其汗”，你一看这个病人有发烧，不出汗，用火针，连针刺的这个刺 激，再加上让人一看见这个针以后就害怕，所以，人连精神上的恐摄， 带针的这个作用，病人就出了汗了，结果造成了两个并发证，一个并发 证是每一个扎针孔的地方都被感染了，“针处被寒”，我们在前边说过“谓 邪而为寒，盖古义也”还记得吧？所以寒就是代表邪，“针处被寒”就是 针处被邪毒所感染，针处被邪毒所感染。它这个火针烧得不够红，表现 是什么呢，“核起而赤”，核起就是肿起来了，有个硬结儿，“赤”，这不 就是红肿热痛的表现吗？扎了多少针？从后边的治疗来看， “灸其核上各 一壮”，那说明他扎了好几针，每一针都给感染了，所以才讲“灸其核上 各一壮”，他不是扎了一个部位。所以对于这种针处被感染，出现红肿热 痛的现象，仲景怎么处理的呢？他用灸法，“灸其核上各一壮”，把这个 小艾柱放在这里，点着了就得了，既然是用火针导致的红肿热痛，再用 灸法，是不是违背常理啊？我们前面呢讲灸法的时候曾经给大家提到， 古代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壮啊，因为一直要把皮肤烧 成一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有我们今天所说的炎性反应， 这样才能够刺激机体的免疫机能，调动机体的免疫能力，调整机体的健 康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，会灸得，二七 一十四，三七二十一，四七二十八得那么多，现在仅仅是灸一壮，所以
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郝万山讲伤寒论 ·318· 这个灸法，充其量是一个热敷而已，啊，充其量是个热敷，这是仲景处 理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法——用热敷。我们今天遇到 这种情况，不有时候也用热敷的方法吗？热敷利于红肿热痛的消散，因 为改善了周围的血液循环，利于炎证的吸收，利于消散。所以这个在临 床上大家要注意，有时候他实在局部太热了，太疼了，我们临时用一点 冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致这个炎证，这个包块 不能吸收，不容易消散，而用热敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退， 这是第一个并发证，每一个针孔处都被感染了，仲景采取了热敷的一种 方法。那么第二个并发证，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身 带有一种精神的恐吓和威胁，所以，汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下 焦寒气上冲，就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名，豚是什么？豚是 专指小猪。你在解释这个“豚”的时候，必须注释成小猪，大猪不能叫 豚，大猪叫“彘”，你注释的时候必须是小猪，有一个书上说“豚”就是 猪，那注释是不对的，“豚”是专指小猪。这是病人的一个自觉症状，“病 人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，这是奔豚这个病的临 床表现，病人自觉有气从少腹上冲咽喉，气从少腹向上冲，冲到胃脘部， 胃脘部有胀满，有恶心的感觉；冲到胸部的时候，他会胸闷，憋气，心 慌，心跳；冲到咽喉部的时候，他会感到窒息欲死，就好像有人掐住了 他的脖子，窒息欲死；还有极个别的病人，冲到头部的时候，那么他就 出现了突然的昏厥，不省人事，但这种情况不是太多，所以每次发作的 时候，人就非常恐怖。可是发作时间不长，这个气又回归本位，他什么 感觉都没有了，“复还止”，好如常人。到医院去做各种检查，没有任何 异常发现，所以西医认为这就是一种神经官能证，中医就把它叫做奔豚。 中医为什么把它叫做奔豚？我想了很长时间。在《伤寒论》和《金 匮要略》里，导致奔豚的病机，一个是下焦寒气上冲，心阳被伤，下焦 寒气上冲；还有一个，我们后面会提到，是心阳不足，水邪上冲；再了， 是在《金匮要略》里提到的肝气郁结，郁火上冲。寒气上冲，水邪上冲， 郁火上冲，这是《伤寒论》和《金匮要略》里头关于奔豚的成因或者病 机的分类。其中呢，水邪上冲而导致奔豚的最多见，水邪上冲的用苓桂 剂；郁火上冲的用奔豚汤；而寒气上冲的用我们现在讲到的桂枝加桂汤。
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第25 讲 心阳虚证 ·319· 由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最多见，而在五行的归类中，为什么 他用豚来命名这种证候呢？而在五行的归类中，豚属于水畜，不是有五 种动物吗？五畜吗？五行就把自然界中所有的事物都分为五大类，就是 这些家禽，家畜也分为五大类，其中这个豚在五行中属于水，因为奔豚 这种证候，水邪上冲最多见，所以把他命名为奔豚，我想这是从病机的 角度来命名的。 另外他用这个豚，小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的，大猪走路的 时候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在农村遇到一个 奔豚的病人，他说他有气从少腹向上冲，冲到咽喉，他就觉得他活不了 啦，过上一会气下去了，他又好啦。我说你这个气儿往上冲的时候，是 匀速直线运动啊，还是不匀速啊？他说那我明白你的意思，你是说这个 气儿往上冲的时候是不是走的均匀？他说不均匀，一拱一拱一拱……我 心想，这正像小猪奔跑的时候，一跳一跳，一起一伏的这种状态。所以， 这恐怕也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又想，我说你这个气的感 觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子啊？他说气不是细细的一条 线，也没有占满了整个肚子，那么就像这么粗吧，他说，比了这么粗（比 划），你看，这么粗的话，不就像我们茶杯那么粗吗？一股气恩恩恩拱上 来了，我这憋得就不得了，拱到这呢我就觉得我停止了呼吸，停止了心 跳，实际上他心率加快了，拱到咽喉就觉得把我给憋死了，他就这么个 感觉。我想想那个小猪的肚子也就是这么粗吧。所以他用豚来命名，你 不能用大猪来命名，它的肚子盛不下。我想正是因为在病机上，水邪上 冲居多，他用豚属于水一类的水畜，用奔豚来命名，另外，它上冲的这 个节律像小猪奔跑的形态，另外，这个气的宽度像小猪腰部那么粗，因 此，综合起来，这是我的推测，古人没有说把他叫做奔豚。奔豚这种病， 今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能证。在这里治疗奔 豚怎么治呢？以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两， 加重桂枝在这里有两个作用，一个是加强温补心阳的效果，有时候我们 也说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用，所以桂枝加桂汤里 头桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。 这样，桂枝在伤寒论中有几种用法呢？首先是解表邪，在桂枝汤里，
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郝万山讲伤寒论 ·320· 在麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。那么 其次是补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药 加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里，还有桂枝去芍药汤里，以及桂枝加桂汤里， 都用它来补心阳。再一个是用它来降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝 补心阳外，还用它平冲降逆来降冲气。桂枝还有一个作用就是开结气， 哪一个方子用桂枝开结气呢？就是我们前几次讲到的那个桃核承气汤， 桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证，它 的这个证候是热邪和下焦的热邪初结，热邪重而且急，瘀血刚刚形成， 瘀热互结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方，以邪热为先导，加 桃仁来化瘀，但是它毕竟是血热互结，在一派寒凉药之中，用了一个温 通的桂枝来开血热凝结之气，利于活血化瘀.这是我们已经讲到的方剂 中，桂枝就有这么一个作用，解表邪，补心阳，降冲气，开结气。 以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治实际上涉及到了四个方证， 桂枝甘草汤的适应证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨 牡蛎救逆汤证和桂枝加桂汤证。那么这四个方证都是心阳虚的，只不过 桂枝甘草汤证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病，是一个心主血脉功能 的失调，而后边的这三个方证，它所治疗的这个心阳虚，它所涉及到的 是心主神志功能的失调，都属于神经官能证，神经衰弱一类，这我们在 临床上应当能够区别清楚。 心阳虚的证候我们就谈完了。 下面我们就谈一谈阳虚兼水气的证候，我们先给阳虚兼水气的证候 开一个头。在生理情况下，下焦是一个水液代谢的重要场所，所以要肾 阳的温煦功能正常，肾阳的温煦功能正常，那么下焦的水液就能够正常 的气化，正常的参与水液代谢，它就不至于产生水邪，所以呢，水液的 代谢呢需要肾阳的温煦功能正常，还需要有脾阳的运化功能正常，脾主 运化，既运化水谷精微也运化水湿，所以脾在水液代谢过程中，中焦的 脾阳也是具有重要作用的。所以古人把脾比作拦河的大坝，只要脾阳不 虚，下焦就不会有水邪，即使有水邪，脾阳这个拦河的大坝的阻拦也不 会导致水邪的上冲。
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第25 讲 心阳虚证 ·321· 在《伤寒论》中，关于水液代谢失调的，还涉及到心，强调心阳的 镇摄功能。下焦是水液代谢的重要场所，水液要参与正常的代谢，需要 心阳心火在上焦的镇摄，这是在《中医基础》里没有提到的，也就是说 心阳不虚，对水液代谢起到一种镇摄的作用，下焦的水邪就不能够上冲。 一旦心阳虚，镇摄不力，下焦就会有水邪上冲；一旦脾阳虚，运化无力， 下焦的水邪也会上逆；一旦肾阳虚，温煦功能失调，下焦也会产生水邪， 然后水邪就会泛滥。所以我们以下要讲的水气病，涉及到了，从正气的 角度，涉及到了心阳虚的，脾阳虚的和肾阳虚的。那么心脾肾三脏阳气 虚衰造成的水气病，我们在临床治疗上，用方是不一样的，各有其方， 那么这些具体内容我们下次课再讲。 ①黄芩汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘右四味， 以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚， 擘半夏半升，洗生姜一两半，一方三两，切右六味，以水一斗，煮取三 升，去滓，温服一升，日再夜一服。 ②芍药汤方《保命集》芍药一两当归黄连各半两槟榔木香甘草炒， 各二钱大黄三钱黄芩半两官桂二钱半上药哺咀，每服半两，水二盏，煎 至一盏，食后温服。清如血痢，则渐加大黄。 ③桂枝甘草汤方桂枝四两，去皮甘草二两，炙右二味，以水三升， 煮取一升，去滓，顿服 ④查《说文解字》，“冒”归于“冃”部，非“冖”部。 ⑤桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝一两，去皮甘草二两，炙龙骨二两牡 蛎二两，熬右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 ⑥温胆汤《三因极一病证方论》半夏竹茹枳实面炒，各二两陈皮三 两甘草一两，炙茯苓一两半上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片， 枣一枚，煎七分，去滓，食前服。 ⑦桂枝加桂汤方桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两， 炙大枣十二枚，擘右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
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郝万山讲伤寒论 ·322· 第26 讲 水气病 大家好，我们上课。 我们上次课，在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚， 心脏失养，动力不足，如果出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……” 的，那么治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服来急救心阳；如果心阳虚，是 心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的，治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤， 温补心阳兼以潜镇安神；如果心阳虚，又有痰浊内扰，出现惊狂卧起不 安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇安神， 兼以化痰浊，宁神志；如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚的，治疗 用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲。 这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组证候。那么这组证候， 从心阳虚的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢？因为它 讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，“其人叉手自 冒心，心下悸，欲得按……”。后面这三个方证，从我们今天的角度来看， 尤其是心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的，都是心主神志 功能的失常，所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那 个急温心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的， 奔豚证呢，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能证一类的证候， 因此从这个角度来看，那么也是心主神志功能的失常。 我们在上次课的最后，谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢， 它们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候就容易产生水气病或者水邪内 生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到，下 焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水邪； 脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司的时候，下焦的水邪 就容易乘虚上冲；心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无力的 时候，下焦的水气，下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲到的 内容就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或者是 肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称为水气病。
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第26 讲 水气病 ·323· 我们现在打开讲义第55 页，看原文的第65 条：“发汗后，其人脐下 悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”①我们以方测证，他用到 了茯苓桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这 个药，有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此我们以方测证，这个证候 应当是心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生 水邪上冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开 始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。 我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看他这种悸 动是什么问题。在城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常 下乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在 主诉脐下悸动不宁的时候，他说；“大夫，我这个肚脐这个地方跳动”， 我说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊？他说我自己能感觉到 跳动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。那么我就摸一摸，这个人比较瘦， 我一摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说，这个腹主动脉都在搏动啊， 只不过你比较瘦，一摸就摸到了，他说，“大夫，不是，我有时候会跳有 时候不跳。”因为他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用 了苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我，“大夫，吃了你的药 效果很好，我这不跳了”。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以 后，小便也多，身上也不那么疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦，可是我 一摸呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能 摸到跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到 跳动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以后，我 就认为，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传 导增强的一种表现。你看，我一开始得出这么一个结论。可是又过了一 段时间，我又遇到了一个病人，他说：“大夫，我肚脐下跳动”，我说你 这个跳动有节律吗？我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢， 有时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也 摸不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐 正在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的 不自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，
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郝万山讲伤寒论 ·324· 我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前 为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动 的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种 跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按 照《伤寒论》原文里边说的：“其人脐下悸”，它是个自觉症状。《伤寒论》 原文所说这是一个什么证候呢？这是“欲作奔豚”，这是奔豚发作的前兆 症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。 我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲 而造成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现 在所讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他 应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能 用桂枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚 心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如 果他已经发作过，那么这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人 来找你看病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你 就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下 悸动不宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状 有表现，那么这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。 就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看 病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气 上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发 作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发 作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就 可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳虚， 下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就 是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心 阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下 焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡 是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。 我们现在这条，第65 条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，
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第26 讲 水气病 ·325· 而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因 为有脐下悸动，他回避用白术。 我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸②这张方子 的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加 桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是 捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到 脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动， 水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温 补心阳，利水降冲。 通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者 脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸 满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药 酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为， 白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术 还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下 悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气 机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释， 我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但 是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。 苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗， 先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以 上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗 量，那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g， 甘草用了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的 一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作 甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么？把那个“升”字改成斗， 这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五 六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大 盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有 许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人
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郝万山讲伤寒论 ·326· 是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是 阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让 他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来 试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以 把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实 际上我认为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它 那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温， 因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何 必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅 拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药 物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解 到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是 你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样 的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话， 大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就 用普通的水来煮这个方子就可以了。 这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治 疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临 床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲 已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤， 我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣 甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤 它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔 豚的病机是不同的。 下面我们看67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为 苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤， 苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就 是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上 冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证
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第26 讲 水气病 ·327· 误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的 本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下 焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲 苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所 以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿 的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳 虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他 第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且 有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下 胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一 个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的 术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继 续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅 所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水 邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳 虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的， 既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的 因素在内。 头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动， 因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就 是活动，一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧” 就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张 度都是比较高，弦在这里主什么呢？主水饮。所以这样一个证候，是心 脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利 水降逆，温补心脾，利水降逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？ 这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷， 心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气 从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具 有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水 邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做
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郝万山讲伤寒论 ·328· 水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造 成的，所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”，“动”是什么意思？动者， 伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢 伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中 的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路 摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医 认为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达， 现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵 活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现， 这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂 术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们 应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K 型题啦，啊， 是A 型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现， 我们列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个， 身为振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：“老师，这个 题有问题”，我说有什么问题啊？“你看，这里头所列的这五个症状都见 于苓桂术甘汤适应证的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题，他问 的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证， 所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来， 他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再 念一遍，他还是不明白，他就没有注意到“发汗则动经，身为振振摇”， 后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断 标点的时候，“脉沉紧”后面画个句号，“身为振振摇者”后面画个句号， 如果这样断句的话，它就能够区别清楚了。 苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效 果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和 之”，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适 应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这 些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液， 但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时
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第26 讲 水气病 ·329· 候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了， 人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂 来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问题。 那么苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好 的效果。 有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到 了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘， 发生心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘 多痰，对于这种情况，我们在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃 一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。 我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在 他去世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或 者都会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘 汤，如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候， 这些心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状， 他就很轻，如果说没有注意到，那么这个病犯得就比较重。所以它是预 防一些老年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。 下面我们看第28 条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的57 页，“服桂 枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利 者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这条讲的是一个什么问题呢？它讲的 是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证 候。啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的 证候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有“头项强痛，翕翕发 热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这 个症状缓解了没有呢？没有。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候 不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，为什么要下之呢？因为它有“心 下满微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以后，“心下满微痛”的症 状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是 由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的 病因，“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以
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郝万山讲伤寒论 ·330· 推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留 是留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们 只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个 药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停 以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太 阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出 现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上 不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气 被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至 于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化 不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对 不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少 是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下 满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于 脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了 中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列 的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯 苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白 术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什 么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价 值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认 为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不 使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保 留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来 利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药 是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可 以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小 便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而 且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。 我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问
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第26 讲 水气病 ·331· 到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤， 认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这 个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人， 这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法， 用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到 了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水 肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了， 所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠 解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你看，我 们的讲义上，“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低 热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅 两剂，便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这 张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。 我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂 枝去桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？ 以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草 汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上 逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂 术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上 冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》 原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们 都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的 奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前， 有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有 脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文 中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气 上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气 从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，我们就可以直接用苓桂术甘汤来 治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘 草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾
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郝万山讲伤寒论 ·332· 经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表现的症状， 就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中 阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手 足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上 腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠， 就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话， 也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯 苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。 这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术 甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在 证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比 方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对 偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大 青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水， 水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就 是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说， 在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我 们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓， 芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术 汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对 偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营 阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理 来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而 留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在《伤寒论》后 面会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术， 只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草 去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以 苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术 汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什么地方对偶呢？ 桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂
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第26 讲 水气病 ·333· 枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍 术甘的药物组成。 关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应 证呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归 类的话，我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候， 说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可 以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、 运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤， 我们还没有讲真武汤，那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲， 所以，等于说我们的水气病还没有讲完。 好，这节课就讲到这里，下课休息一会。
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郝万山讲伤寒论 ·334· 第27 讲 脾虚证 大家好，我们上课。 我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证 没有讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛 证的真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。 下面我们就谈一组脾虚的证侯。 先看第66 条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之” 这条讲的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最 初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后 导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞， 气机不畅，这样就导致了腹满。 大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实 夹杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留， 湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一 个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临 床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满 时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓 解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很 快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一 个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来 治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什么特点？ 是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满24 小时持续存在，医生一定要 问他，难道你24 小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻， 这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情 节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减 轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所 说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我
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第27 讲 脾虚证 ·335· 们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征 是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减 的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可 是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管 用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛， 所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹 胀满。 对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这 里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的， 实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大 承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐， 食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属 太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在 讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍 晚前后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不 下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹 满，那么为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能 低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨 吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生 发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又 吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然 界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白 天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症 状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正 是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿 痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在《伤 寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人苔比 较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子是： 厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物组成： 厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一斗，就
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郝万山讲伤寒论 ·336· 是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫 升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一下， 张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40 克（半斤不是125 克吗） 分三次一次是40 克，厚朴一次量是40g，生姜一次量是40 克。半夏， 我们拿100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏称完了，然后除以三， 我在这里写的是20 克，甘草一次量是10 克，人参一次量只有5 克。 以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个 病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身 红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在 血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这 个红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看， 这个病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一 样，所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看， 我们急诊室的医生一看说；“老太太，你是肝炎，你不用在我们这看，你 赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院，她就到地坛医院去 了，地坛医院的急诊科也是年轻医生，一看她是黄疸，说你先住院吧， 住完院以后咱们再化验，没想到住了院，第二天化验结果出来了，她不 是黄疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性 睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了，这种人天生的红细胞的细 胞膜有生理缺陷，在血液内酸度增高的时候，到了一定的年龄就会发病， 在血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜破坏，血红素释放入血液， 就出现这种溶血性黄疸的表现，什么情况下血液内的酸度会高呢？特别 在睡眠状态下，血液的二氧化碳增高，当然她的酸度就会增高，所以她 睡觉以后第二天早晨起来，发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。等化验 结果出来了，这个人当时有四十多岁，不到50 岁，一个女同志，她特别 热心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏 力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人 端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜， 都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这 个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎么办？