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第27 讲 脾虚证 ·337· 所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们 医院以后，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那 个了，一看她这么黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你 应该到传染病医院。她说小伙子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我 们的大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲得很有意思，说你 看看我这是什么病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这 里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病 房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病 人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她 收近来了，其实叫人家老太太--人家那时还不到50 岁，就把她收到医院 了。这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能 够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的 血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点， 这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治 疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血 色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说 那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一 遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来， 拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：“郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时候把 我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。”我说行呀， 我给你治治，她说我这个肚子胀是怎么回事？我说我早晨查房你怎么不 说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍 晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，伸出来 的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能低下， 所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，我 说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我 开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求病房有 周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之后就开厚姜半甘参汤，可 是那个时候的厚朴这个药特别缺，如果向我们年轻大夫，你要开上10 克， 再开上7 付药，药房的老师傅就说，别让年轻大夫把厚朴给浪费掉，咱 有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付
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郝万山讲伤寒论 ·338· 药10g 的话，他就觉地你要吃7 付药，你就浪费了70 克厚朴，药房里的 老师傅特别心痛，那他就会说没有，所以我只能开6 克，开6 克每回都 有，开10 克他就把方子给打回来说没有，6 克厚朴，生姜我不是不爱吃 姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜3 片半夏大概是写 了10 克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚 是明显存在的，党参用了20 克，甘草大概用了6-10 克，我现在记不清 楚。这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午，早晨 我去查房去，（她）说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那 个药真厉害！我心里很高兴，以为疗效很好，可原来每天晚上还能吃一 小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了， 我说你再说一遍，她说“我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来 我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好， 说我是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事？我说我用方没有 问题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？那个时候刚毕 业很年轻，也不怕别人笑话，她说你快请教请教老大夫，看这是怎么回 事？我就拿着这个病历，拿着我开的方子，去请教胡希恕老师。胡老那 个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在坐的 有好多人都知道他，胡希恕老师，我去问他的时候，他一看我这个病历 介绍，他呵呵笑了，他说你的辨证很对，可你的药方子，药也很对，但 药量没有把握好，我说：老师，我怎么药量没有把握好呀？他说你还记 得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不 记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤 姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，”其实在 这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿 我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须 分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8 份，剂量比例不是显而易见吗？ 我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20 克，甘草用了6 克， 而厚朴、生姜只用了6 克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说， 老师呀，我如果开厚朴10 克，开上10 克药，药房的老师傅特心疼这个 厚朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签 字，咱们厚朴用到20 克，胡老签字药房的师傅就给。那真是这样，那个
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第27 讲 脾虚证 ·339· 时候我可知道，药房的师傅怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也 可以说他有点势利眼。我说生姜用多少？胡老说生姜用15 克，我说会不 会太辣？胡老也是这么说，你是给她做饭，你是给她配药？所以生姜用 15 克，党参改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就这么一个 方子。我说我现在请教了胡老师了，给这个病人说，还是我这5 个药， 剂量调了调，这个病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果， 第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了7 付 药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院 了。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿， 她说郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的 印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她 的样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张 很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后 世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实 七之证。有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚 姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？ 我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀， 我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半 甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的 药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃 脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满， 大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹 胀，这个我们要区别清楚。 脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证，也就是我们下面将 要谈到的，第102 条小建中汤的适应证，“伤寒二三日，心中悸而烦者， 小建中汤主之”。一个外感病，病程已经两三天，在这里没有提到用过什 么误治，没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事？这是这 个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒 服的症状。我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和 正常的别的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了
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郝万山讲伤寒论 ·340· 外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰， 所以心脏失养的这个症状，就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。 心脏失养就心悸，心神失养就心烦，气血两虚，心脏失养则心悸，心神 失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦，这就是一个典型的虚人外感， 是气血阴阳两虚，气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎么样的原 则呢？前几次课我们曾经提到，“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这 种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血，温中补虚、益气养 血。小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，桂枝汤倍 用芍药再加饴糖所组成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，内饴，更 上微火消解，温服一升，日三服”所以他所开的这个量是三次治疗量， 我们有折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开？桂枝15 克甘草 10 克大枣4 枚芍药30 克生姜15 克饴糖（50）65 克，方后还有一句话说， “呕家不可用建中汤，以甜故也”。 我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病，不可与桂枝汤， 因为酒客病不喜欢甜，大家还记的那句话吧？“得之则呕，以酒客不喜 甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所 以这里所说的呕家，经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的 一种表现，湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经 常有呕吐的那不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头，有大量 的饴糖。饴糖是什么？饴糖就是麦芽糖，不见有不少饭馆做早点，有那 种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的，黄黄的东西，那就是用饴糖做的。 饴糖这个东西，有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用，这里我们应当 注意的是，饴糖不能够随便用其他东西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜 代也是不行的。 小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之 外，后面我们讲少阳篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部 肌肉失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的这种疼痛，是有很好的效果的。 这一方面是因为它重用芍药，有养血柔筋的作用，而且它又重用饴糖， 它有甘缓解痉的作用。所以后世医家把这个方子，广泛用于治疗什么胃 痛、腹痛等等。有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼
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第27 讲 脾虚证 ·341· 痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是难 受，我在东直门医院的时候，他来找我看病，我一看完全是气血两虚的 一种表现，我就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖的。 在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解 了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高 兴，他就给我打电话“郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛 都缓解了。”我当时说，肥大性脊柱炎，我没有什么办法，我只能给你治 疗胃痛，没想到对脊柱的这种疼痛，和关节的疼痛也起到了一定的效果。 可是又过了两周之后，他又来找我来了，我一看脸也肿了，皮肤面色和 我第一次看病的时候，也不大对头了，我说你怎么回事呀？他说你看， 我在东直门医院拿的药是有饴糖，我在空军医院拿的要没有饴糖，没有 饴糖我就自作主张用了蜂蜜，没想到这个蜂蜜，可能是特殊的地方生产 的，我对这种蜂蜜还过敏，现在你看我，还能够看出个人样来，我当初 过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身全是起风疹瘙痒，我是在医院住 了一段医院之后，现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的，蜂蜜也 是甜的，为什么不能够代替？我说这两种东西的性质是完全不同的，我 讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西 来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反应。 下面我们谈谈163 条，163 条是协热下利证。“太阳病，外证未除， 而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参 汤主之。”一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用了 泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿 下注，于是就出现了下利，利下不止。为什么仲景把他“叫做协热而利”， 其实这个下利本身是虚寒性的，为什么把它叫做“协热而利”呢？这个 “热”指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就 是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有 表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条，桂枝人参汤适应证 的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的 寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造 成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两
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郝万山讲伤寒论 ·342· 个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果 寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不 止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。 脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止 泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础上， 加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是，记 住这个桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤加人参， 我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就答成了桂 枝汤加人参，理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名， 所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加人参，这个一定要记住，以温中补 虚、止泻为主，加一个桂枝兼以解表。看它的药量，桂枝四两，甘草四 两，白术三两，人参三两，干姜三两，“上五味，以水九升，先煮四味， 取五升，内桂”“内（纳）桂”就是桂枝是后下的，为了解表，“更煮起 三升，去滓，温服一升，日再夜一服”白天吃两次，夜间吃一次，所以 这是三次治疗量。那么桂枝一次量是20 克，甘草一次量是20 克，白术 一次量15 克，人参15 克，干姜是15 克。我们今天在用这张方子的时候， 可以参考它的一次治疗量。 我们学习这一条，应当注意两个问题，一个问题“协热利”协热下 利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，后世医家把它也 叫做“协热利”，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证 的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际 上协热下利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利， 但是它是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对“协热下利” 这个概念中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它 伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝 人参汤治疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一 的一组方剂，这是我们需要注意的问题。 《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者 心下痞这样的症状，这10 个方证，我们现在遇到的桂枝人参汤证，这是 第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕，是由于脾阳虚、脾气虚，
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第27 讲 脾虚证 ·343· 运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用桂枝人参汤，理中汤加桂枝， 只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞鞕的这个症状就会缓 解，以后我们再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方证的时候， 还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。 以上我们讲了脾虚的证侯，实际上只涉及到三个，一个是厚姜半甘 参汤，他的适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞 气机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上 午轻，下午重。等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似 于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿为主，祛 邪气为主，用小剂量的人参和甘草，健脾补中来治本，所以它是一个补 三消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二 个方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了 它的养血效果，然后再加饴糖，有益气的作用，所以小建中汤是一张补 气养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，它和解 肌祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系。小建中汤在这里是温中补 虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平 常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里 气就更加不足，这个时候心脏失养的症状，就表现出来了。心脏失养、 气血两虚就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文 说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这是我们讲的脾虚的 第二个方证。脾虚的第三个方证，那就是我们刚刚谈到的，桂枝人参汤 证，桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳 虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下 利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是 虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到 肾阳虚那么重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方 法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个 药和里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协 热下利”，后世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做“协热下利’可见协 热利的这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，
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郝万山讲伤寒论 ·344· 一种情况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利 兼有表证，用桂枝人参汤。 关于脾虚的证侯我们就讲这么多，下次我们将要讲肾阳虚的证侯。 今天的课就到这里，下课！谢谢大家。
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第28 讲 肾阳虚证 ·345· 第28 讲 肾阳虚证 大家好，时间到了，我们上课。 太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新 变化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太 阳变证。 我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治 则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，由于变证或寒或热，或虚或实， 或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了 热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子， 举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热 壅肺的例子。 虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘 草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证， 还有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲 乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。心脾 阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓 桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏大 阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热， 无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这 是我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证， 其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又 有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳 虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂 枝人参汤证。 现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。 肾阳虚的证候，我们先谈61 条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得 眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子
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郝万山讲伤寒论 ·346· 汤主之”。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。 这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自 知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁 不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了 肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候 撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不 宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。 是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实 这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳 虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不 胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。 为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳 在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不 宁，“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾 阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就 无力和阴寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力 量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病 情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就 不躁动了。这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。 下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的 心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以 当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之 一就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之 意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就 除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳 明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中 懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰 心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不 是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我 不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦
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第28 讲 肾阳虚证 ·347· 躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看，我们在学 《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要 从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表证， 除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底 下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰 所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得 衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证 候呢？他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景 在辨证上，把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表 证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和 阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者， 热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度，“无大热”提示了还没有出现阴盛 格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。用 什么方子治疗，用干姜附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，附 子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，那 么一次用了多少量？干姜一两是15 克，附子一枚，在天然状态下，一枚 附子顶多就是20 克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人， 从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证 候，附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大 也就是20 克，一般就10 克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该 说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考 一个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较， 少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？ 为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附 子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体 的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格 氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里 循环，然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道 中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很 快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随后
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郝万山讲伤寒论 ·348· 出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后 换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延，用干姜附 子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可 是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心 肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的 衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。 我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中 的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温 和一些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么？发挥作 用较慢。从这儿来看，用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、 频率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生，而加上甘草以后 产生效应的时间后延，这就是发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候， 大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不 能用甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤这种药 能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付， 噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？ 所以很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了，所以急救药 不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办 呢？用什么方子善后啊？用四逆汤善后。 这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿服， 他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎么办 呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不 是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊，在那个 方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来， 辛甘化阳、补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调 补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的 症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。 我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心 阳；一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日 烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我
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第28 讲 肾阳虚证 ·349· 们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。 肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69 条，茯苓 四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个 茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。 茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁 动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒 内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰 出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕 指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的 白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚， 虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说 这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。 茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把 这个方子放在这，供大家参考就是了。 肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82 条的真武汤证， “大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振 振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳 被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。 我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正 常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。 我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的 水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不 能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不 得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕 人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以 后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临 床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说 法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。 表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里
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郝万山讲伤寒论 ·350· 虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温 里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么 严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但 是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所 以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如 果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身 症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进 行讲解。 下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头 眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤 动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳 动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳 动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动 振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲 僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要 倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地” 这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸 渍经脉。 我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心 脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则 动经，身为振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症 状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的 “身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发 汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常 的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振 欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失 温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以 走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的 样子，这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩，身瞤动”，“振 振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤
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第28 讲 肾阳虚证 ·351· 扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。 真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真 武汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说82 条主证中有“心下悸”， 这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾 患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能 平卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于 阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是 多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能 不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到 最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个 什么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就 是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这 四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为难。加一 点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰 的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小 了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时候， 无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证明显的 是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现什么问题呢？ 用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再 多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的 变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很 好的协同效果。 还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还 是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的 升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以后，发现滴速快了，血压 就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意， 调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果 发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平， 实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如 果你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就
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郝万山讲伤寒论 ·352· 往下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管 内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的 药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上 真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是给他喝，而且现在就有 参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药 的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压 药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。所 以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以 真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比较 的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。 而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄〔这类〕药物纠正 心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的 时候，用真武汤，然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸” 这个主证，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。 “头眩”是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼 尔氏综合证，这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病？美尼尔 氏综合证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是 风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。 有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、30 多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平常情 况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综 合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常 痛苦的一个病。在用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，后 来她的父亲认识我，她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的 夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风， 头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩 的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少 不少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽然干，但是不想喝水。根据她的 舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用 了真武汤。开始用药的时候，炮附子用的是15 克，其他药都是常规的量，
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第28 讲 肾阳虚证 ·353· 当然茯苓用得多一些，用了30 克，我说这么热的天，我给用的是热药， 你回去每吃一付你就体会体会，如果要〔是〕上火，症状不缓解的话， 你就给我打电话。回去之后五六天都没有给我打电话，到了第七天复诊， 我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊，到了下一个星期五的上午， 她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以后，我 逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便 也增多了。所以，这是一个什么样的眩晕呢？是阳虚水邪上泛，水邪上 冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所 形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她 的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。这是我 们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。 “身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到 这样的症状呢？象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振 颤，可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁，来治 疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是 我没有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤 动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系 统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。 到此为止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。我们在这 里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂 一组方子。应当说苓芍剂这个名字，在《伤寒论》里没有，后世医家也 没有说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。 它的临床表现，我们前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头 眩，脉沉紧”。 苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证 是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸也罢、脐 上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣， 用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就象河堤、堤坝一 样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂 的第二个方子。
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郝万山讲伤寒论 ·354· 苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂 姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表 现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄 水证相鉴别，和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说， 具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第 三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，想 一想它有哪些药物组成呢？它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有 了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓， 所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什么作用，它有外解表 邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。 在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的 主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的 也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不 一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。 桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔 的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤 这张方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是 茯苓和芍药相配这样的一个影子，茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、 枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣， 它的适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利 就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小 便不利”。当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅 滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危 的。水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。 我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方 剂，因为真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕 的三个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因为 加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。 这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这么多，希
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第28 讲 肾阳虚证 ·355· 望大家下去之后，能够复习，能够鉴别，能够对比，然后便于在临床上 很好的选用。 我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。
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郝万山讲伤寒论 ·356· 第29 讲 阴阳两虚证 大家好，我们上课。 太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。 阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就 是原文第29 条，打开讲义第62 页看原文29 条，“伤寒，脉浮，自汗出。” 其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了， “脉浮， 自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太 阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表 现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。 这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴， 也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状 表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种 阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微 恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。 下面一个症状，“脚挛急”。脚是什么？《说文解字》说，“脚，胫也”， 所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通 常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。 我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其中”， 在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者 可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此 误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后， 出现了什么情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚， 四末失温，就出现了手足厥冷。 在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷， 它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”，这是阴液更加损伤，本来原 来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现 了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对于这