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第29 讲 阴阳两虚证 ·357· 个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒 相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那么解释就跟茯苓 四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的， 具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦 为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。 如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜， 到临床再具体判断。 “吐逆”是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独 用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应 当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他 先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之”，先 用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样 的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了 汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳 以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。 在第29 条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景 先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了， 也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有 恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使 补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想， 是我们在临床治疗中应当学习的。 底下我们接着往下看，“若厥愈足温者”，手脚发凉，用上甘草干姜 汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了“脚挛 急”，用到了足温，可见“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”， 就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。“若厥愈足温者”， 这是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”〔你看又用到 脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴， 养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会 伸开。
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郝万山讲伤寒论 ·358· 下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，这是指的阴 阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化 热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候， 燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志， 心主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心， 所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到 心中懊恼，还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和，谵语， 这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛， 日晡所发潮热等这些症状，所以“少与调承气汤”，给他少量的调胃承气 汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，“若重发汗复 加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两 虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证 没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳 的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来 治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤， 这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。 出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。 我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张 方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉 的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎 么能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以后腿不疼了， 然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张了。 有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他 说：我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治， 他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您 这腿是怎么疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的， 受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的 药，也按摩、也针灸，就是没有什么效果。我心想这么重的这种病，这 么长时间，那我也肯定没有什么特别的效果。然后我就想到，既然是肌 肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍30 克，用了炙甘草10
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第29 讲 阴阳两虚证 ·359· 克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10 克，为什么呢？他的 肌肉不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10 克， 既然受凉了加重，我就加了炮附子10 克，另外老头儿经常心情不愉快， 经常有胸闷，我就加了苏梗6 克还是10 克，我记不太清楚，就这么个小 方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能开太霸道的药，我心里 觉得我这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先 吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之后没 有缓解，你再另找其他医生治。 又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子，就象 咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管子的地方，有一个人挑着 一桶水过过来。那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，说， 郝医生，你来了。我说，您是谁啊？他说，您忘了，我是XX 的舅舅，说 我那个同学的小名。他说，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不 能挑水了，后来就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我说，谁给你治好 的呀？他说，就是你呀！我说，我怎么给你治的呀？他说，你就开了个 方子，一共有五、六味药，我说，我开的什么方子？因为我几年过去之 后，根本就把这个方子给忘了。我说，你还留着这个方子吗？他说，留 着呢，留着呢。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。为什么是 个纸板呢？他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找 他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给看好了， 所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂 了，他就糊一层再糊一层，然后他就给别人抄。我说，你这个方子吃了 多少付啊？他说，我吃了60 付。我开始给他开的是6 付，他吃了60 付。 他说，后来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就 不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以走路了，现在我居 然可以挑水了。吃了60 付。我说，你给其他人吃药的时候，别的人腿疼 管用吗？他说，管用的人不多，不管用的人多，为什么？这个方子只是 治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风湿， 这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多，管用的人少。结果通过 这个病人以后，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫做“去
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郝万山讲伤寒论 ·360· 杖汤”看起来它是有临床依据的。 在《医学心悟》里头，清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘 草汤，它说“治腹痛如神”，治疗肚子疼有很好的疗效，说脉迟为寒，加 干姜，如果肚子疼，脉迟的，这是寒，寒凝，那么就加干姜；脉洪为热， 加黄连，脉洪脉大的这是热，那就加黄连，实际上用芍药甘草汤，是来 缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼 痛。这实际上是治疗肠痉挛，还可以治疗小儿夜啼不止，小孩为什么夜 里哭啊？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，这是胃肠痉挛， 有疼痛才哭，这个时候用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的 效果。你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉 挛，这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞 痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。另外治疗神经痛，比 方说三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这个遗留下来的神经 痛是很顽固的，我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特 别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗，治疗高热惊厥，治 疗不安腿综合证，不安腿综合证，有的书也把它叫做不宁腿综合证。实 际上不安腿综合证这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于一个 神经系统的疾病，它属于调整小血管，那个植物神经功能失调的一种证 候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重， 坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。所以有时候 夜间还加重，弄得这个人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁， 心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合证，也可以把它叫做不宁腿综合证。 用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什么证了，用柴胡桂 枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉 挛。气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里 加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛，还可以治疗痛经。当然 也是在辨证论治的方子里，注重用这一组药，还可以治神经血管性头疼。 但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色 苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑 胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的，这种神经血管性头痛，
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第29 讲 阴阳两虚证 ·361· 用芍药甘草汤没有效，所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。那么治疗 这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用30 克，以白芍为主，养血柔筋 解痉，配合甘草10 克。 记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个 本科班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，比如什么课间活动 啊，什么比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比 赛，上场以后，没有人推他们，跑了不到五分锺，有几个小伙子霹雳啪 啦全摔倒了，我说你们怎么回事呵，他们说，老师，我们锻炼得太少了。 没想到这么一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。我说，下次什么 时候比赛呵？他们说：下周三的下午，还是这个时间。我说，那咱们下 周三的早晨，每人喝一要芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下 午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了 一碗，下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋，也没有一个人再摔倒， 但是我们这场球也没有赢。为什么？他们说：老师，我们喝完芍药甘草 汤以后，腿没劲，跑不动，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉了，使 肌肉的爆发力降低了，所以尽管能够松解肌肉痉挛，但是运动员在运动 比赛之前，我们还是不要给他喝，可能是给松弛了肌肉，当然那场比赛 又输了。 至于干姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿 肺痈咳嗽上气病篇”里头，它治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜 汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝 甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾 阳的，吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。 不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来。甘草干 姜汤是温补中阳的一个基本方。 下面涉及到两个方子，就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后 会在少阴病篇讲到，调胃承气汤，我们今后会在阳明病篇讲到，只不过 我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤， 只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候，我 们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清
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郝万山讲伤寒论 ·362· 胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证 的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫“一方二法”。 阴阳两虚的第二个方证是68 条的芍药甘草附子汤证，“发汗，病不 解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”实际上这个条文省略了 一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子， 芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小 腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的， 所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这 个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛， 这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是 非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸 甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路 非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药 物太少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常 值得我们学习的。 下面我们看177 条的炙甘草汤证。 177 条，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这个条文非常 重要，甚至许多从来没有学过中医的西医大夫，当他谈到心率失常的时 候，他就和中医大夫对话，他也会背这条原文，说“脉结代，心动悸， 炙甘草汤主之”。这个证侯，它的基本病机是什么？是气血两虚，脉道不 充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动 悸。我们以前讲心下悸，讲心悸，从来没用过心动悸这样的话，这里所 说的心动悸，可见心悸的严重程度，炙甘草汤这张方子，它是阴阳双补， 具有通阳复脉，滋阴养血的作用，你看它滋阴，用了生地，生地用了一 斤，就是250 克，当然这张方子，“先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消 尽，温服一升”，所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80 克，滋 阴养血的药物用得这么重，桂枝用了15 克，阿胶用了10 克，人参用的 是10 克，往前面看，生姜用的是15 克，甘草用的是20 克，麦冬用的是 15 克，它用的是半升，我们按照100 毫升的半夏折合，麻仁用的是15 克，大枣用的是10 枚，一次量用的是10 枚，其中的地黄、阿胶、麦冬、
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第29 讲 阴阳两虚证 ·363· 麻仁滋阴养血，人参也益气也滋阴，通阳复脉的，用的是桂枝、生姜， 用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到 了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400 毫升清酒，“水八升”，二八 1600 毫升水。 清酒是什么？在《周礼·天官·酒正》这篇文章里，记载得非常清 楚，它记载了当时有三酒，三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的， 也就是说，都是米酒。一种叫事酒，事酒是怎么做的呢？它是随酿随吃， 就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用，它是 给办事的人饮用的。什么叫办事的人啊？吹喇叭的、抬轿子的、抬棺材 的这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事 酒。第二种酒叫白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到罎子里，密 封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了，为什么把它叫做白酒呢？ 因为它更加清醇，不像醪糟酒那样混浊，透明度高了一些，所以把它叫 做白酒，正因为酿的时间比较长，你看米酒哪有放这么长时间的，正因 为放的时间比较长，所以也叫久白酒。在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半 夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒。这种酒是干什么用的？招 待宾客的。第三种酒叫清酒，《周礼·天官·酒正》不是有三酒吗？三酒 都是米酒，只不过是酿造以后，存放的时间的长和短，它就叫不同的名 字，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到坛子 里密封起来保存，继续去醇化，到夏天拿出来，这种酒就叫做清酒。你 看它比久白酒存放的时间，有多了一个季节，所以它是更加清醇。因此 我们在名词解释中，要求大家注清酒的时候，就可以写成“清醇的陈米 酒”。这个酒在汉代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完 了之后，人还可以喝，而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头，用这么 大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？应当说并不低，并不是一两度， 我好象觉得它有10 来度左右，用这么大量的清酒来煮这个药，所以一定 要和药一块煮，这实际上是用（乙）醇来提取药物中有效成分的最早的 运用。这个当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒，绝不是我们今天的蒸 馏酒、二锅头这类的白酒，而是米酒，只不过放的时间长一些。你要象 《金匮要略》里，用那个白酒那么大的量，你把它误认为是今天的那种
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郝万山讲伤寒论 ·364· 白酒的话，你让病人喝完了，那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒，而 且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分 就溶解出来了，但是同时，在煮沸的过程中，他的酒精也就给挥发了。 清酒在这个方子里，它有什么作用？它有两个作用，一个是养血通 经，或者说养血通脉，这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南 方产妇在调养的过程中，都用那个醪糟酒，用事酒，用米酒来加热，窝 鸡蛋来吃，它有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露的外排，及时的补 养气血。南方多有这种习惯，因为在北方做这种醪糟酒不太多，所以好 多人没有这个习惯。所以它有养血通脉的作用，这是一个作用。另外一 个作用是行药滞，这张方子地黄用了那么多，又有阿胶、麦冬、麻子仁， 所以药物滋腻有余，这样吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以后不想吃饭了， 因此用清酒来煮这个药，吃完了它可以行药滞，不至于使胃脘呆滞，食 欲不振，这是用清酒的第二个作用。 在《伤寒论》中，用清酒和水一块儿来煮药的，一共有两个方子， 这是我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇遇到，那就是 当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，也是用水和清酒 共同来煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中，用清酒的主要目的，就 是养血通脉。当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到 清酒，还会和炙甘草汤用清酒相联系的。 炙甘草汤这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子 仁在这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病，炙甘 草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证侯，脉搏出现了间歇， 出现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是个心脏病的病 人，心脏病的病人，尤其特别严重的心脏病的病人，最怕大便秘结。有 不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后，可以下 地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便乾燥，用力解大便导致 心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景 在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂 量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减 少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。
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第29 讲 阴阳两虚证 ·365· 心率失常，是心脏病的一个很严重的并发证之一，现代医学关于抗 心率失常的药物很多，而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现， 早治疗，应当说这是个好事，但是事实上，对于严重的心率失常，现代 的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。 所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，今天在临床上仍然还有用 武之地，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的，这张方子有很好的 疗效。大家翻一翻杂志就可以看到，不少人用炙甘草汤治疗非器质性的 心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。当 然特别严重的心率失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的。所以 这一条，是中医治疗心率失常一个最早的方子，那么大家应当掌握它的 药量，掌握它的药物组成，注意它的药量，会用这张方子。这张方子又 是以滋阴为主，兼以通阳，所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方 法中，提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到，这张方子如何 加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤， 怎么去花裁，怎么样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问题。 所以张仲景给我们，提供了这么好的一个方子，我们应当继承和借鉴。 178 条，讲了什么叫结脉，什么叫代脉，看原文：“脉按之来缓，时 一止复来者，名为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反 动就是复动）名曰结。”结脉是一个什么样的特征？动而中止，跳着跳着 不跳了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动， 这把它叫做结脉，为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很 紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着 走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个 往前一用力，过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速，所以就好像 有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速 补偿现象，就把这种现象叫做结脉。这是由于有形邪气阻滞所造成的， 所以“结主邪盛”。代脉就不同了，我们看原文：“脉来动而中止，不能 自还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者， 必难治。”这两种脉都属于阴脉。“动而中止”，中止，然后就复动，再跳 的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量
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郝万山讲伤寒论 ·366· 跳动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏不 续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样， 这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，而正 气并不怎么虚，把邪气驱除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预后不 良。这一条和我们刚才谈的177 条的脉结代显然讲的不是一回事，因为 177 条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不 齐，并没有具体的把结和代分开，而178 条把结和代分得这么清楚，因 此后世医家认为，这178 条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进 去的，所以178 条，我们也不作为重点学习的条文，而177 条它是我们 学习的重点。177 条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分 代。 我们今天在临床上，还分结脉、代脉吗？也不怎么分，对一个心率 失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉， 而在治疗上呢，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去 分结脉和代脉。 这样的话，关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，芍药甘 草附子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。 这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是 一个方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你 看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候， 就强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注 的，重点掌握的。炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里 用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁， 它的应用也是非常广泛的。 我们还应当注意的一个问题，177 条说：“伤寒，脉结代，心动悸， 炙甘草汤主之”伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最后出现了心 脏的病变，这像不像一个风湿热，最后导致了心脏瓣膜的受损，而出现 了心脏病心率失常的表现呢？所以在太阳病篇，靠后的部位，出现了心 脏病心率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早
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第29 讲 阴阳两虚证 ·367· 期，有发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候 也可以用辛温的解表药，发展到最后出现了心率失常，出现了心脏病的 表现，这是仲景当时观察到的，疾病的发展规律。在这种情况下，尽管 他还有表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、 养血的、通阳的、复脉的药物去治疗里证，这还是“虚人伤寒建其中” 的一种原则的具体应用。 今天的课我们就讲到这儿，下次我们就要讲太阳变证中有病名的结 胸、脏结、心下痞，还有心下痞的类证，如果大家有时间的话，把它预 习一下。 好，今天的课就到这里吧！下课！！
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郝万山讲伤寒论 ·368· 第30 讲 结胸证 大家好，我们上课。 我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。 所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后， 使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名 的，我们通通地把它叫做太阳变证。 从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心 阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所 学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运 化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人 参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建 中汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒， 脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的 发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表 现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变 证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤 寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。 我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治 疗杂病的这种方法和思路。 我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的 结胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。 什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我 们在这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸 字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹 的，因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的 范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在 内。
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第30 讲 结胸证 ·369· 是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的 性质是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为， 热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实 结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结 胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是 邪热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、 膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都 可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病 势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心下， 它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水 和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行分类。 仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面 曾经说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是 在有了有形的病理产物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实 结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。 关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打 开讲义第71 页，看原文第128 条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何 如？”有结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这 里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这里简单 谈一谈脏结的基本概念。 脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和 脏结一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机 的角度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛 而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证， 有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起 讨论。 接着我们往下看，“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。” 下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选 择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸
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郝万山讲伤寒论 ·370· 证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则 痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一 方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心 阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量 不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前 区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我 们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这 提示了它是一个有形邪气留滞的实证。 其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观 指标。 如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿 手顶着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者 是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这 儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来， 他说头疼，那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰 浊上蒙，这一般是实证。 我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不 了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃 疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升 高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。 有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？ 他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀 开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印， 这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就是揪 得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归建中了， 因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐 逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。 所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临 床上有很重要的意义。
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第30 讲 结胸证 ·371· 我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我 就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他 扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大 夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好 舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！ 他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？ 他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一， 然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这样的 话，病人的效应就是热的。 又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好 几天的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病 人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到 现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在 这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地 方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这 是什么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山 火相反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然 后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反 复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。 我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己 对经脉，感应的敏感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的 效果，剩下的97%的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短 的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97%的人还会有 一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序， 不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什 么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循 环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么 感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低 了，所以他有凉的感觉。 当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉
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郝万山讲伤寒论 ·372· 得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别 是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一 个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就 知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾 液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。 我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而 退三进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。 后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿 是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧 山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个 水桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血 液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如 果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩 的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的 扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后 找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升 起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火， 病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对 针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉 的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和 透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧 山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。 那么为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度 的收缩，产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的 人是感觉不出来的。 我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细 血管的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是 一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、 三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的
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第30 讲 结胸证 ·373· 按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提， 迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。 这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚 证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。 我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人 主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们 作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一 看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是 偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛 细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚 寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血 液循环，提高代谢，那么这就缓解了虚寒证。 有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下 下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的， 那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着， 像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血 管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。 当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候， 他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜 提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。 这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病 人，我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳 不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪 一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证， 或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在 临床辨证上，就有一定的根据。 所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。 下面所讲的“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”实际上，这里是以脉
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郝万山讲伤寒论 ·374· 来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉 象后面会提到。 在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来 说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点 我们在学习的时候要特别注意。 所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪由外来，浮是 主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关 是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水 饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来 的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。 我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。 在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、 部位偏中的、部位偏下的不同的类型。 先看131 条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反 下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸 证和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？ 这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自 觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某 些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所 以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结 胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是 在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。 病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7 条曾经谈到过，“发 热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳， 它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导 致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在 讲第7 条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的时候， 我们把后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、
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第30 讲 结胸证 ·375· 发于阴是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少 阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证； 发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第7 条谈到的， 发于阴发于阳的问题。 因此在现在的131 条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解， 我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应 当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水 相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热， 所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热 互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属 于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下， 这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下 的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就 更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专门讲 它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机 的气机不利。 我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的； 中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲 心下痞的时候，我们会详细谈到。 病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就 形成了心下痞，所以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把 阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、 里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸证形成以后，你想想， 结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应 当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思 呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表 证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的 形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结 胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下 痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说
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郝万山讲伤寒论 ·376· 下之太早这样的话。这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示， 结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下 法，结果就导致了结胸证的形成。 前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别， 下面就讲具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和， 宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气 主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机， 使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表 现。 关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表 现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我 们今天所说的，抽搐这类的病证。 对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉 病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这 一条文里，他说“项亦强，如柔痉状”，提示了一个什么问题呢？提示了 这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，“如柔痉状”，第一个症状颈项拘紧 不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同 时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。 除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有 胸痛，为什么有疼痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把 它叫做结胸，就以疼痛为主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛为 主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸为气 海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸 中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为 什么他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个 郁热，所以郁热扰心他有烦躁。 这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现， 就归纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴 有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。