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第30 讲 结胸证 ·377· 这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说”下之则和， 宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候， 就可以得到缓解。 大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、 有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调 胃承气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调 胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们 要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了 杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁 半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什么意思？是炒。“葶苈子半升（熬）”，也 是炒。不加水，就是干炒。“上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外， 大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，其 如弹丸一枚”，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就是4 到 6 克吧，4 到5 克吧！一个弹丸就是4 到5 克。它要煮水，就需要有甘遂， “别捣甘遂末一钱匕”。 这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能 够找到一篇，一钱匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应 当等于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂 末的客观用量来推测。 比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9 克到1.5 克，根据病的轻和病的重，后面我会提到，从0.9 克到1.5 克，这是一 天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1 克就行了！ 这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻 下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。 大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小 便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、 杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就 开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完 这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠
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郝万山讲伤寒论 ·378· 胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药 效时间延长、使药物作用温和。 那么这个时候加甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草 行吗？我们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤为什么能泻热 呀！大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘 草使药效持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。 所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所 说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。 甘缓不能用甘草，为什么？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十 八反，不能用甘草，不能用甘草用什么？甘缓…，接着往下看，“白蜜二 合”40 毫升的蜂蜜，一合是20 毫升，用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一 升，温顿服之”，用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水，然后加上上述的药在 一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于 直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这 种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“煮取一升， 温顿服之”，你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝 用了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大， 但他每次只吃一个弹丸，4 到5 克，再冲服甘遂末，1 克左右，“温顿服 之”，只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸， 这一个小丸当然一次吃了，然后你观察它的效果，如果大小便都通利了， 结胸证缓解了，那就不要再吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿 服的方剂。 我们前面所学过的顿服的方剂，一个是“发汗后，其人叉手自冒心， 心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，那是一个心阳突然的虚衰、心慌 心跳的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤 重剂量急煎顿服，一次吃下去以救急。 第二个顿服的方子是61 条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠， 夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主 之”，那是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜
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第30 讲 结胸证 ·379· 间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急 煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂 枝甘草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。 当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也 不能够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连 续吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然后观察观察效果，“一宿乃 下”，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，“如不下，更服， 取下为效”，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃 了，“禁如药法”，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤 方后所说的那样。 这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。 这个证候今天在临床上，我们在什么样的病证中能够见到呢？比方 说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》 中所说的，这种热实结胸，病位偏高。 我们现在在用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服。 我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈 间的水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘 缓的药，因为用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用 白蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我 们学习的。 这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。 好，现在的课就到这，我们休息一会儿以后讲下面的内容。
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郝万山讲伤寒论 ·380· 第31 讲 结胸证（2） 大家好，我们上课。 我们上次课给结胸证开了一个头。 结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说， 它可以分为热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有大结 胸和小结胸的区别。 大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛， 我们上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大 陷胸丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说“项亦强，如柔痉状”。 既然“如柔痉”状，就应当有汗出，柔痉是痉病的一个类型，所谓痉病 是角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭， 四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，因此应当有 汗。小热邪气阻滞胸膈，胸为气海，所以必然影响呼吸，有胸膈，有短 气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的， 我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦 躁的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。 我们应当注意大陷胸丸这张方子药物的组成，有大黄、葶苈子、芒 硝、杏仁、甘遂末，还有白蜜，不要把白蜜丢掉，不要认为方子上写的 这四个药，就是它的药物组成，在方后注里头，还有甘遂末、白蜜，一 共有六个药。 所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同 学就把方后所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的， 而非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起 到峻药缓攻的效果。 下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第73 页，看原文134 条“太阳病，脉浮而动数”。
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第31 讲 结胸证（2） ·381· 在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什么呢？ 张仲景都写出了结论，“浮者为风”，浮主风邪在表；“数则为热”，数主 有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。“动则为痛”，体内有疼 痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳 这是有疼痛的表现。“数则为虚”，脉数主热。 如果热和有形的病理产物相结合的话，就不叫虚。数则为虚，不是 指的正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅 是是无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病 理产物相结。“头痛，发热”这是表证未解，“微盗汗出”，这是里热，特 别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没 有和有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以 才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴 分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所 以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗， 可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解， 表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这 种热是无形之热，不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数 变迟”，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数 脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数 而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的 表现。它不主寒。 既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。 “膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释 成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解， 不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到 里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。 为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空 虚。胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。 由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了 胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间
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郝万山讲伤寒论 ·382· 素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短 气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应 当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。 这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表 现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前 人有”阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。 在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出 现的是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得 并不清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就 是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。 由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心 中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经 谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的 见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇 到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。 我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结 的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。 接着往下看原文“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。仲景这段原文， 一会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳 气内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后， 太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所 提到的“太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法”，那个其气上 冲是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表， 这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致 了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞， 因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结 胸”，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临 床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下 法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳
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第31 讲 结胸证（2） ·383· 它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它 的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦躁、 心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于上，因 为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏 于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位 偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面“若不结胸，但头汗出，余处 无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”这讲话讲的是湿热发黄证，具 体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一个 条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别。 首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有 没有相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行 鉴别吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人， 常常有胸胁的疼痛。 《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急 性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发 黄的胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和 水热互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结 胸证也有心中懊憹，这也需要鉴别。 下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。 湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，“如油 入面”是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面 混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫 津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而 为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不 让它往出走，所以身上没有汗，因此见到“但头汗出”，身无汗，余处无 汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？“头为诸阳之会”， 我想我们在座的同学都明白，“头为诸阳之会”是什么意思，就是所有的 阳经都走头，头部的阳气最旺盛。 可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写
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郝万山讲伤寒论 ·384· “头为猪羊之会”，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会， 我一直在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去 啊，然后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过， 可是好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一 种共鸣，很难找到一种沟通。 其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一 种心灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就 是对牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反 应。我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大 夫看病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。 “头为诸阳之会”，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿 热互结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上 蒸可以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说“但 头汗出”。 在古语里“但”不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，“余 处无汗”，身上没有汗，“剂颈而还”，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了， 剂字原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变 成剂字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以“剂颈而还” 的剂，我们不读JI，应当读QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身 上一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发 不出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为“头为诸阳之会”， 湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所 以只有头部出汗。 下面一个证结，”小便不利”，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄， 机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以 湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了 小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下 泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老 的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别
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第31 讲 结胸证（2） ·385· 对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的 时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃， 始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这 个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点 是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代呢，常常 结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝 胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内 郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆 流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄染，这个说 法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热内郁，影响 肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路 来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。为 两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结， 湿热内郁。 在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄 相鉴别，所以我们在学134 条的时候，重点不是讲湿热发黄。 下面我们看135 条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们 讨论完135 条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135 条”伤寒六七日， 结胸热实”。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主 病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高， 这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下 痛、上腹部、胃脘部，”心下痛，按之石硬”，按上去象石头一样硬。”脉 沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水 热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按 之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤， 内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜 刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限 性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反 跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，”脉沉而紧，心 下痛，按之石硬”，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷
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郝万山讲伤寒论 ·386· 胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床 上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。 由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末 一定要冲服。讲义的第74 页，”大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上 三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘 遂末，温服一升，得快利，止后服”，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄 是先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题，好多 同学都想到了大黄要后下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时 间不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里 以后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只 有煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄后下是和 谁比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要后下吗？所以有时候大 家不太动脑子，考完以后我就问他们说，大陷胸汤是什么组成啊？大黄、 芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要 煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着 要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐 水作用最强的一张方子。临床怎么用，我们把下面的条文谈完了，现在 看136 条”伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大 结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。 一个外感病十多天，”热结在里”是指的热结在阳明，”复往来寒热者” 是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然 要用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，为什么要和 大柴胡汤证相鉴别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当 然会有胸胁胀满疼痛，那么和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别， 更何况大柴胡汤证的适应证，后面我们会提到心下痛、心下急、呕不止， 郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需 要鉴别，鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，”无大热”，既没 有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床 特征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，”此为水结在胸胁也”， 这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所说的 一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充了一
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第31 讲 结胸证（2） ·387· 个症状，大结胸证有”但头微汗出”，所以结胸证也有”但头微汗出”， 为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上 没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，”脉沉 紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心中农）”这 就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿 热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴 别。接着看137 条，大结胸证病位偏下的临床表现，”太阳病，重发汗而 复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹 硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近” 这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张 都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，” 从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人 碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛不可近，别 说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够收到上消化 道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为了稳妥起见， 住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以 后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个腹膜炎的病人， 同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事情，在外科实习的 同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，比如这个病房是个 大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门响赶紧看，一看年 轻的学生吓得”哎呀，你们可别靠近我啊”，别靠近你，大家就是冲着你 去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查，你能不 让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大夫，”大夫，您可轻点、 轻点”，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么样，病人大叫说：”你慢点 放，慢点放”，腾的一抬，病人又叫一声，好，外科的同学看完了，然后 告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看 看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内科的同学也就挨着去，吓得病 人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景说”从心下到少腹，硬满而痛不 可近”，真是亲自见到这种病人，这种病人确实是一看有大夫靠近，吓得” 你们快离我远点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的 体征。但是它可以伴有什么呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，
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郝万山讲伤寒论 ·388· 日晡所小有潮热”。这是一个阳明腑实证的特征，”舌上燥而渴”是阳明 燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡 是申时的别称，申时是指下午三到五点，”日晡所”，”所”是不定指代词， 意思是前后左右，下午三到五点前后左右，申时前后左右。这个时候， 阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候 最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就 象江河湖海的涨潮退潮一样，那么有规律，所以把它叫做”日晡所发潮 热”。对这条来说，”日晡所发潮热”的热高不高呢？不高，日晡所小有 潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太重。”不大便五六日，舌上燥而渴， 日晡所小有潮热”，这里的阳明腑实证并不是太重，但是”从心下至少腹 硬满而痛不可近”的大结胸证却是从心下一直到少腹，病变范围广，临 床证候重，却是一个比较重的结胸证，所以这是一个结胸的重证，结胸 证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤， 因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而且热邪是通过肠道来排的，它同样也 可以达到清泻阳明里实热的效果，而用承气汤就不行了，承气汤只能清 泻阳明而不能够泻热逐水，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸 证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。我们归纳这两条，提示一个什么 问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴 别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，或者说它可以没有”日 晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所发潮热”， 不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳 明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示 了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道， 在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海 南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方 法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具 备的是大承气汤的适应证，然后就在临床上找这些证候，他发现消化道 穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的 问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬， 他就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有 的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科
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第31 讲 结胸证（2） ·389· 主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两 个，所以他就写了一篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、 燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤 的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志， 因为在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤 的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志 没有敢轻易的发表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老 师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧 张，批判老师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看， 我说这不是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷 胸汤证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当 然病就坏了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂 志社后来当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机 缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医 杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》 的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实 证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同 意发表，随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证， 什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西 苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论” 胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚 了，可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够 分清楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征 的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有 腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、 不大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的 一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧， 在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛 如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这 肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛 也没有缓解，这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针
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郝万山讲伤寒论 ·390· 炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没 有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自 己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己 配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来， 可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后 又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗 转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了， 虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可， 攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓 解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行， 吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背 过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰 肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难 道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还 没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行， 那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是 大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能 治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝， 冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全 不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药， 药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如 棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油 是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就 觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃 一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发 现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个 药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回 吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎 沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱， 又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好 了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消
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第31 讲 结胸证（2） ·391· 化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常 毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下 的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用 药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但 是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以 最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否 则的话，这不会导致不良后果吗？所以用这类方子，要中病即止，那么 现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·392· 第32 讲 结胸证（3）、脏结证 大家好！我们上课。 我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲 到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉 紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心 下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴， 日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破 结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床 上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些 急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤 其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比 较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面 的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40 例，胃穿孔引起的 弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量 是大黄9 克，芒硝9 克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3 克，是分两次 冲服的，所以他的一次量甘遂末是1.5 克，他是作为汤剂，每天吃一付， 分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的， 对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘 遂末0.9 克，大黄末，就是大黄粉0.6 克，芒硝0.3 克，一个0.9，一 个0.6，一个0.3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对 外它叫“321 胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病 情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂， 过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘 遂末0.9，大黄0.6，芒硝0.3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一 天的量，分两次吃，大概一个胶囊装0.3~0.4 克，所以0.9、0.6、0.3， 9（+）6（=）15 合起来不到2 克，只1.8 克，那么可能会装4~5 个胶囊， 那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40 例上消化道穿孔引起的腹膜 炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证 ·393· 没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑 他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的 情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5× 2.0 厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或 者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿 孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它 没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较 安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个 清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃 穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸 汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大 陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴 结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。 大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠 内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃 肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想 象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南 岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎 病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。 这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔 的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这 种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷 胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急 腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸 汤的使用禁忌证。下面看讲义的75 页、原文的132 条，“结胸证，其脉 浮大者，不可下，下之则死”，（那么）这个“脉浮大”有不少注家把它 解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当 先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里 了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病 情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为132 条的这个“脉浮大”不 是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按
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郝万山讲伤寒论 ·394· 之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正 气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的 后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉 浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？ 我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下 面看133 条，“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者 亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥， 甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸 证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正 不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种 情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候 所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看， 这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可 能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动 不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重 的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结 胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发 展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪 的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸 证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲完小 结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲 义76 页，看原文138 条，“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者， 小陷胸汤主之”，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提 示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部， 正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓，“按之则痛”，就 是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则 痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没 有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在， 肌紧张不存在，“脉浮滑”，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰， 主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由 于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证 ·395· 得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表 的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按 少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得， 按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在后面我们还 可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在后世的脉学 里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此 小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、 开结。大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。一个“泄”，一个“逐”， 一个“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个 和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的 呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏 的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的， 甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中 的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤 的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个 峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结 胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非 常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻 滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼 痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁 的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛， 这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指 肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数， 你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你 看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用， 治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就谈完 了。 下面我们看寒实结胸，讲义的141 条，77 页。“寒实结胸，无热证 者，与三物小白散”。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水 相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹
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郝万山讲伤寒论 ·396· 的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有 热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒 象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它 的方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量 的比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单 位，在晋朝以后，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是 六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分， 如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、分、厘、 毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是指的六铢 为一分。我们现在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，这个 “分”字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，把剂量 比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较 高，所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴 豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗， “巴豆不去油， 力大如老牛”，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如 脂”，“上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白，白饮， 饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂， 干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞 咽，每次吃多少呢？“强人半钱匕”，这里所说的强人是指的身高比较高、 体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中， 突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强人，小说中所说的那 个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们《伤寒论》中所说的这个强人， 是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的正气盛的人，正气盛 的人，他怎么还能够得病啊，是指的身高比较高，体重比较多的人，所 以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服“半钱匕”，我们说一钱 匕大约是1 克，那么半钱匕呢就是0.5 克，或者再稍稍多一点。“赢者减 之”，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常厉害的。我一 个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都是他管，他看 到巴豆这么一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他就想自己尝一 尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把这一半 又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之