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第32 讲 结胸证（3）、脏结证 ·397· 一，把这四分之一又掰成一半，就这么一小粒，吃完了泻了一宿，水样 泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一， 泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他 觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲， 这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不 觉得没劲。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上 三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催 吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思，“不利，进热粥 一杯”，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没有拉肚子，没有拉， 本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，结果吃完了他不拉， 你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药，“进热粥一 杯”，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加一些津液，最主要的 是，喝了热粥以后，增加药物的辛热之性，促进药物的吸收，因为喝完 热粥，胃部的毛细血管扩张了，那么胃肠的吸收能力提高了，促进药物 的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴豆不是大辛大热 吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力的一个例子，我 们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱， 单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以后，要喝热稀粥一升余， 然后盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步通过中阳的振奋来 鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。那就是以热粥助药力以外 散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以后在霍乱病篇我们会提到理中汤， 理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱 的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助 药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温， 现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药物的辛热之性。如果 利过不止，这个人吃完了三物白散以后，唉呀，下利止不住，这个时候 怎么办？“进冷粥一杯”，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观 上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减缓了药物的吸收，我 们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得 我们今天借鉴和学习。这样的话，我们就把结胸证的热实结胸和寒实结 胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我给大家做吗？是不是
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郝万山讲伤寒论 ·398· 练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就现在大体给它做一个 小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸，为什么把它叫做结 胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我们对结胸证一个基本的 概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分，这是我们讲 的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结胸证，为热互结于胸膈 脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大结胸证，为水热互结于 胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而致，大家说了，我们前 面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有涉及到少阳病误下而致 啊，那么后面我们会提到，等我们以后讲心下痞证的时候，提到和结胸 证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸证，我把小结一块 写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热 与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里 化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里呢还是入里化热呢， 温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的是先入里后化热，我 想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于体内有阳气，阳气盛， 然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以 胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，都是以胸膈脘腹的疼痛 为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其 病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁， 项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结， 峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻 烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这 就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中 者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁， 心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲 清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在 症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近， 并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应 当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表 现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治 疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证 ·399· 它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的 大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大结胸证兼表者，应先解 表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来 的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以 泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良， 在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现， 这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不 胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它 的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完 了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和 缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相 对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是 弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主 热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所 以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉 得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。 上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈 脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治 疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课 和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院 还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸， 因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应 用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特指的， 但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的 范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了 五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓 散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑 部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳 膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》中的大结 胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至 少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫
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郝万山讲伤寒论 ·400· 性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候， 但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻， 肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清 楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单 纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠 壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他 也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕 吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂 病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这 是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所 以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承 气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我 后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂 躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病， 只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特 殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢 以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病人晚上说胡 话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外， 精神安定了，那么这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血 液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。 结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经 对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内 凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是 脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗 方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚， 有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。 我们看原文129 条，“何谓脏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状， 脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼 痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因 为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体 正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证 ·401· 以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常 常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们 中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这 里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体 正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏 结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不 会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这 又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指 表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从 什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的， 小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后 面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”， 沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳 两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”，以这样的脉提示了内 脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者， 难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一 个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的 “苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知 道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌 上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实， 攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130 条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”， 脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳 明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来 寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明 不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳 明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊 恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦， 太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是 太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳 明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，
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郝万山讲伤寒论 ·402· 它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”， 不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一 会儿，下节课讲。
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第33 讲 心下痞证（1） ·403· 第33 讲 心下痞证（1） 大家好，我们接着上课。 我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。 我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结 症还有一条原文，这就是167 条。 打开讲义79 页，看167 条，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹 入筋者，此名脏结，死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这 个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的， 是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在 167 条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意 呀，这个“胁下素有痞”是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大 的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病， 特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不 是在左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿 大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那个巨大的肝 脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛， 病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁， 当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一 直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”， 阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓“入阴筋”是指的使阴筋挛缩。 因为叫阴筋，所以这个征候也叫“缩阴证”，因为这种证呢，多见于男性， 男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛， 给牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖 器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。 “缩阳证”也罢，“缩阴证”也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名脏 结，死”，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝 结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，
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郝万山讲伤寒论 ·404· 出现了这种情况。 在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后 所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状， 所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹 入阴筋者死”，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无 论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有 命了。 我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都 惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他 都是新得的病，那么新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着 凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着 凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们 医生心里应当有底数，他还不是死症。 我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾 条，四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气 海穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢， 就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的药。 脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条 艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。 对于脏结证来说，特别是167 条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的 肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条说 难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。 脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结 证我们就学完了。 下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状， 它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为 主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会 见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在
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第33 讲 心下痞证（1） ·405· 某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它 叫做心下痞证。 比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼 有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚， 脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气 机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为 那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的 主证，所以这个概念我们应当清楚。 我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是 外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边 有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排， 下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世 有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因 就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴 饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了， 我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组 征候。 先看151 条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡， 但气痞耳。”这个“濡”字，我们在这里读“软”字，为什么读“软”字？ 它实际上就是个“软”字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是 这么写（輭），后来呢改成繁体字是这么写（软）现在就是这么来写（软）， 好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个“需” 字又可以写“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写，我们接着 加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜） 把偏旁由三点水改成个“车”字，这两个字（輭、濡）是一个字。那么 我们现在明白了么、写成这个“濡”字，为什么可以是同“輭”字呢？ 就是这样变化而来的。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机 的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下 痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞 的特征和结胸证相比较的。
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郝万山讲伤寒论 ·406· 我们返回来看它的成因，“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”， 你反而用了下法，“紧反入里”，这个“紧反入里”是指的邪气入里了就 形成了心下痞。 我们现在再和第72 页131 条相联系，72 页131 条说“病发于阳， 而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个“阴” “阳”怎么来解释？我们在前面那次课讲131 条的时候说，按照传统的 注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里 证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心 下痞证，我们当时也说了，和引用了第7 条“发热恶寒者，发于阳也； 无热恶寒者，发于阴也”，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成 太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说 是众说纷纭，莫一是从。 如果我们把151 条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作 痞”，是指的太阳伤寒表实证，再看131 条“病发于阳”，那就应当是指 的太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是指 的太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。 所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠 以151 条反证131 条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒，这是一种 研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。 但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用 这个方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发 于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。 我们的人体这属于上，这属于下，这属于中，中焦这个区域我们把 它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降 浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。要通过中焦， 所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中 焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。 这个作用，叫做胃气的斡旋作用。
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第33 讲 心下痞证（1） ·407· 斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国 家之间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两 个国家都有一定威望的，那么他在今天访问这个国家明天访问那个国家， 在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。 你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一 种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做 胃气的斡旋作用。 好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。 什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下 之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行， 实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看 那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了， 当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气 的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅 滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘 部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为什么 呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的 151 条说“按之自濡，但气痞耳”。 下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看154 条，“心 下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。”有心下痞硬、心 下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部， 一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机 “其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有 头项强痛，所以它不是主表而是主热。 这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力， 是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热， 我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关 上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。 无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋
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郝万山讲伤寒论 ·408· 失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做“热 痞”，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消 痞。 为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”， 所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中 焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。 这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只 有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中 焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢?大黄是清热泻实的呀。 它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以 麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤是什么？我们讲义 上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进 来一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开 的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别 扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。 为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所 以就把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡。 泡多长时间呢？“须臾”。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－10 分钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多 得有效成份，我们临床泡10 分钟就可以了。“分温再服”所以上面的量 是两次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之 热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的， 寒是清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取 它这个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在 于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。 确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5 分钟，你再泡的时间长了， 那也还是这样，（泡）5 分钟、10 分钟就可以了，你再泡15 分钟，水温 降低了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用， 还有很好的解酒的作用。
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第33 讲 心下痞证（1） ·409· 我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢， 它那个酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后呢就会醉了，醉了就容易 惹事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白 酒是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。 所以韩国同学来了中国之后，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中 国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎么办呢？泡大黄 喝，解酒，这是他们的一个发明。 大黄这个药煮10 到15 分钟，泻下作用最好，持续加温在100 度左 右，你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的 鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。 过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药 房也没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减， 大黄开始用10 克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有 泻下，我就用到15 克，他说还没有反应，我就用到20 克，他说我这次 呢大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30 克，居然还没有攻动他 的大便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己 煮的，他说我自己煮的，我说你怎么煮的呢？（他说）药在一块儿煮， 我说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好， 我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么 30 克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后 来告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时， 当煮到15 分钟和20 分钟的时候，大黄后下。这次我用的是10 克大黄就 让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上 要区别开来。所以我很奇怪用了30 克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一 遍就煮一个小时。 这是大黄黄连泻心汤。 第164 条，“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不 可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻 心汤。”这是一个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表
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郝万山讲伤寒论 ·410· 证，我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形热邪留 扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证呢，需要 用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取 大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体 内，所以在这种情况下一定要先解表后治痞。 解表用什么方子？不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞呢，用 大黄黄连泻心汤。这就强调了表证兼热痞的（宜）先解表后攻里。 下面，151 条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，心下 痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞 在中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表 阳当然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足， 温煦失司，他就有恶寒，你怎么知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发 热。它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出， 表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形 之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心 汤，寒热同治。 附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用 附子一枚“炮，去皮，别煮取汁”，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外 煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。 以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时 候，或者是刻丢了，或者是什么原因因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、 黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清 中焦无形之热，所以“上四味，切三味以麻沸汤二升渍之”要清无形之 热，所以要泡“三黄”，“三黄”要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮 了之后取药汁，附子为什么要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散寒， 可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇 发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。 据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后， 来抹在箭头上泡这个箭头，然后射中这个动物后，动物就被麻醉而昏过
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第33 讲 心下痞证（1） ·411· 去了，射中人以后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这 种乌头碱怎么样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般 的习惯，要是炮附子用10 克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个 小时就可以了。如果你要是用10 克以上比方说附子用上20 克、30 克我 们一定要煮一个小时，煮一个小时以上。 原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以） 治痹症为特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用30 克，有时还用60 克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30 克的时候， 他让病人一定要煮一个小时，要用60 克的时候，他让病人一定要煮两个 小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个 小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师 特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱 的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加 热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。 后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮 上一斤饺子呢，5 分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10 分钟吗？ 好像也是5 分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得 老师（用）60 克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以 了，30 克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60 克的 不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么 说。 有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给 师兄出了了题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺 子煮（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺 子一般5 分钟，咱们捏的饺子，5 分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能 够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5 分钟煮熟， 那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之 后，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60 克附子的时候也让病 人煮一个小时。
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郝万山讲伤寒论 ·412· 所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足 够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子， 高压高温，20 分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。 所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡， 不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有 无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们 一定药掌握。 应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞， 它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。 关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149 条以后， 讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证， 它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是 伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴 有外来客热邪的干扰。 他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热 气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得 安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。 当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习 一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个 方证之间的鉴别能够容易掌握。 由于时间关系我们今天的课就讲到这里，下课，谢谢大家。
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第34 讲 心下痞证（2） ·413· 第34 讲 心下痞证（2） 大家好，我们上课了。 我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状 为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也 就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这 个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞 证。 中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃 降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦 胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作 用。 我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的 主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。 当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰， 导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就 出现了心下痞这样的一个主证。 我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪 留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的 临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”，关脉是候中焦，浮是主热 的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦 所导致的。它胃虚的情况并不明显。 为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比 较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和 有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个 很关键的证候。 无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治
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郝万山讲伤寒论 ·414· 疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连 两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清 中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦 无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提 到的。 这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、 黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的 叫三黄泻心汤。 三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的。 比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅 是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可 以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川 的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方 子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡 而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。 所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇 干干的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄 泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。 所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳 不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下，只用清热的药可能就会伤 肾阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。 所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳 以助表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学 到的一个很典型的寒热并用的方剂。 我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，治疗胸中 有热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下， 寒热并用。 我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是
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第34 讲 心下痞证（2） ·415· 用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒 论》中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应 当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。 下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞。也就是我们讲义上第 149 条所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82 页看原文第149 条， “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，这段话讲的是一个外感病在 五六天的时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以后的 证候是什么呢？“呕而发热”，呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多 次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾 胃属土，木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题，所以胆热 最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃， 胃气上逆就会出现呕吐。 所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存 在和不存在。 这样的例子我们还用再举吗？“伤寒一日，太阳受之，脉若静者， 为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。”那个颇欲吐，就提示邪入 少阳。第61 条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”一个 肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？“不呕，不渴，无表证， 脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之”，那个不呕就是没有少阳病。在这 里的“呕而发热”呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆 的表现。那么这个发热是什么证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可 以见到持续的发热。 所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒 热。那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因为 少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经 的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优 势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热。但是当热郁胆 腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热 郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳
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郝万山讲伤寒论 ·416· 病还有个热型就是呕吐而发热，这我们讲到少阳病篇的时候还会具体谈 到。 所以“呕而发热者”正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说“柴胡汤 证具”，这就已经具备了小柴胡汤的适应证。“而以他药下之”，少阳病是 忌用汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，我们在最开始的时 候说少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份儿阳气，阳明阳气的量 是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳阳气的量最小， 后世医家把少阳叫做小阳，弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的 话都用在了形容少阳的阳气上，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法 不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱 除少阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤 少阳的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。 《医宗金鉴·伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌 诀，“少阳三禁要详明”，少阳要三禁，禁汗吐下，“汗谵吐下悸而惊”， 发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，“甚则吐下利不止”，严重的，误用 吐下以后，就会导致下利不止，“水浆不入命难生”不仅下利不止，连喝 水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预后是相 当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。 可是这一条“而以他药下之”这是违犯了少阳治疗的禁忌，所好的 是这个人的造化不错，没有因为医生误用下法而导致病情的恶化。 “柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证 仍然存在。有是证就用是方，你再给他用柴胡汤， “此虽已下之，不为逆”， 这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但 是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作 解的临床表现，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。 战汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，曾经提到过这 个词。我们在讲太阳病自解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解 的，也有战汗作解的。战汗作解的过程先有寒战，这是邪气与正气相争 的表现。这里所说的“蒸蒸而振”，蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也，就是