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第42 讲 阳明腑实证(2) ·517· 特别的表现。 三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。 三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于 心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和 心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现 谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如 见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现 了。 至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是 阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩， 阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了， 睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候， 如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。 从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的 适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状， 要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证 是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的 适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个 方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就 用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。 张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核 承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而 且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？ 泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里 头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非 常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。 后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方 剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身
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郝万山讲伤寒论 ·518· 的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢， 二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋 阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道， 张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。 后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、 导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒 热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。 下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气 汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大 承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是 指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么 样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有 燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的 程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说 不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是 热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要 把它理解成具体的大便的性状。 过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六 枚，张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候 再谈怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一 样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。 我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大 承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能 找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热 阻结的程度。 在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色 纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利 是怎么回事？
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第42 讲 阳明腑实证(2) ·519· 前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲 课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热 逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒， 燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来 达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方 式。 我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了， 那你这个热怎么散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就 知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。 同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌 大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。 但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊， 很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利 清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴。 所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。 好，我们接着往下谈。 阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼 迫津液偏渗。逼迫津液偏渗它表现是什么呢？表现了多尿。这是我们通 常想不到的事情，我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们 在太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。我们 提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道 这是阳明里热所造成的呢，还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便。 小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪， 太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降 失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常 好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小 便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印象是，阳明 腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤 寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，
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郝万山讲伤寒论 ·520· 小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利 或小便不利，这是怎么回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是 尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足 的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是 因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找一种出 路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然 后就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青 也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。 什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现 为下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候， 如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主， 那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原 文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表 现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使 肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢， 多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通 过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的 诊断是一样的。 所以《医宗金鉴》里有一句话，“小便数多知便硬”，这个从没有其 他特别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你 就观察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了。我 们讲原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。 关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应 证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。那在什么 情况下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适 应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此 他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是 相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。 调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重， 所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。
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第42 讲 阳明腑实证(2) ·521· 关于脉象都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。 关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像， 《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。 这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。 调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实 的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有 强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和 腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际 上辨证也就辨出来了。 治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除 满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气 汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。 药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒 硝这个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通 便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力 量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子 的作用是什么，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以 后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的 肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪， 体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就 是用芒硝的目的。 所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它 从来都是给邪气以出路的。邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去， 还要给发点路费。路费是什么啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津 液吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送 出去，用发汗的方式。那么热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说 芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上， 这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗， 这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近
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郝万山讲伤寒论 ·522· 的通过肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意 思。 可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠 壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外， 怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调 胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军， 它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭 它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气 缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药 的很巧妙的配合。 小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什 么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这 么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都 知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么 中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道 形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道， 这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不 是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进 肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样 的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大 黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所 以泻热通便同用。那么大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量， 体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它 作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能 加甘草？ 完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、 厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你 不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延 长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。
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第42 讲 阳明腑实证(2) ·523· 温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个 承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就 是为了泻热为主。 好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。 通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候， 就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、 坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄 热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛 和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。 如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这 个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。 这样的话，我们看看讲义的原文。 278 条，讲义的108 页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属 胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后， 用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热， 就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾，从内 外达之象”，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎 么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸 发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑 的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳 明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的， 叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承 气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。 249 条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃 承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证 候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也 一定要有腹满。 207 条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐
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郝万山讲伤寒论 ·524· 是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不 可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁 忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。 这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是 腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的 结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。 调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。 213 条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬 则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的 过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病， 其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗 呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中 燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相 结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常， 硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原 因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一 服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。 214 条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。” 谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳 明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热， 但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明 热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不 像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因” 就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看 看前面小承气汤一次量吃多少。 讲义的109 页，原文213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升， 煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少 呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一 次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把
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第42 讲 阳明腑实证(2) ·525· 剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第 二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214 条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一 升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方 子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵 语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是 脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕 竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。 我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈 小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根 本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用 是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量， 一次服一升。 我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那么吃 完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来， 那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不 要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候 脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结， 而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便，用通腑的方 法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更 与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句 话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有， 那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那 么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样 说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有 燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎， 有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后 呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话， 你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有 郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
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郝万山讲伤寒论 ·526· 可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转 气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的 前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎， 照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。 我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个 肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能 是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌 毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻， 这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也 有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然 后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意 思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的 人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。 250 条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因 硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的 过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证， 里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛， 只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果 就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以 通便为主，用小承气汤。 好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。 大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条， “二阳并病，太阳证罢”， 他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候， 现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他 看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是 发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和 糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪 弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气 汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24 小时
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第42 讲 阳明腑实证(2) ·527· 里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是 出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐 漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全 身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了 手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现， 求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。 这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤”，可以考 虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”， 枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉 药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮， 放上去之后，在火上开上一两开就可以了。“分温再服”，就是分两次吃， “得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄 是后下的，起到泻热通便的作用。 大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了， 我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表， 再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承 气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。 今天的课就到这儿，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论 ·528· 第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 大家好，我们上课。 我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢 我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文， 最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气 汤适应证的原文。 请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解， 不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状， 若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩 者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。” 这是第212 条的内容。 伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。 这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。 下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这 就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经 多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发 出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候， 古人把它叫作日晡，“所”呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后， 定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为 这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高， 因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶 寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。 “独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热 盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。 “发则不识人” 是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正 衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特 征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直
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第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 ·529· 视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴， 肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。 下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了 真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还 没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但 发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的 他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没 有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和 谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大 便通了，那就是中病即止不可泻下过头。 我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医 案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，“江××，男，28 岁，农 民，于1961 年9 月16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热， 不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气 过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3， 中性70%，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二 日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子， 基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病 例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证， 为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只 能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例 的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可 以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证， 所以不能够诊断为阳明腑实证。 这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证， 因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性 肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身 中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不 能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死 亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了
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郝万山讲伤寒论 ·530· 腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，“其人呕 多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循 环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证， 但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。 这是后话，我们以后再谈。 下面看第241 条，“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症 状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”， 这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是 症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个 词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管 里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比 较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，“所以然者，本有宿食故也”， 之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑 实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以 再下。 前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大 便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下， 是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹 满痛。 汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个 “得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习 的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不 是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那么可以再发汗， 宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学241 条是下后可以再下，这样 就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象， 来确立新的处理方法。 242 条“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便 难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在 讲那个表的时候已经提到。
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第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 ·531· 阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗， 第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为 下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪 气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易 呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达 到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也 是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就 是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能 卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是 燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易， 时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥 屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。 下面我们看第252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里 证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病， 六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”， 有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状， 病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现 在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说 大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的 一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神， 目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白 分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神 充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采， 两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤 肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神 的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉 得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉 看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热，“心中懊恼，大汗出”， 从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不 通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是实，你
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郝万山讲伤寒论 ·532· 还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵语，有 潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不象，张仲 景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气以后呢他 还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，那么小心翼翼。可是到了252 条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就 冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充上， 要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，腹满 痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病人到 了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的 机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相 争很激烈的临床症状，它就表现不出来。 前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的 科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植， 因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别 的好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关 爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接 物都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植 效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得 无情。 他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊？ 回去回去回去，我什么都没有交代的了。 他妈妈说，你怎么变成这个样子？ 我就这个样子。 所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子，六亲不认。他还有 更多绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事 情，我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说“我知道，是在石 家庄抢银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽 厚吗？
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第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 ·533· 就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。 随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成 绩，器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要 器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题 不大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以 后，人存活下来以后，心理和性格多发生了变异。 英国的一位女士，40 多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特 别好，深居简出，那么一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌 病，医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后，她康复以后，性 情大变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝 酒，她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了， 她说我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙。 其实医生明白，因为给她提供心脏的是一个18 岁的男孩子，这个男 孩子是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天 天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他 们西医不承认心理情志是五脏所主，他认为是在手术的过程中，由于大 脑缺氧时间长，引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道，心 理情志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的。 我还说这个病人，肝脏移植以后，也许是用免疫抑制剂，也许是因 为其他什么原因，他每天心烦急噪，烦躁易怒，睡不着觉，然后全身疼 痛，后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。 为什么给他做肝的移植呢，他是肝癌，后来知道，天天给他用度冷 丁，最后用到最高级的麻醉药，国家给他花了150 万元，有一天他突然 全身不痛了，也不暴躁了，也不心烦了，医生问他，你还有什么不舒服 的吗？我没有什么不舒服的了，医生很奇怪，你还有什么事情需要我们 帮忙的吗？我没有什么事情需要你们帮忙的了，你们都走吧，12 个小时 以后他去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力， 就连那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。
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郝万山讲伤寒论 ·534· 而我们现在这一条，252 这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪 斗争，正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以 你要给他补充上潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症 状，那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。 在18 世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什么叫对抗疗法呢？ 你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂 躁不宁吗，四个小伙子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时 候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧？不烧了，哎，你看看这个病人不 狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就 死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都 快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不 放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以 很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见了， 而随后就可能诱发死亡。 所以他这种对抗疗法，在18 世纪末，就是这个医生用，不久就再也 没有人用了，这个医生发现这个（太危险），他也不在用了。 所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充那么多的，阳 明腑实证的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精 大伤而失神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还 可以根据病程来判断。 253 条，”阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”这主要 是因为汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。 254 条也是讲的病情发展比较“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜 大承气汤。”一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明 邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气 汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做 “阳明急下三证”。 阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是
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第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 ·535· 急下阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证， 我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。 下面我们看255 条，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。” 这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持 续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再 结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不 减，减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实，按之 不痛者为虚，因此我们可以判断，第255 条讲的不是阳明腑实证，讲的 是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈 到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承 气汤，可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行 治疗。 这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的 依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言， 按之痛，因为它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明 腑实证。 下面看256 条，“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热 的，所以这种阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫 肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，为顺也，负者，失也， 互相克贼，名为负也。”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是 滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属 木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克 土的，“其脉不负者，为顺也”，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、 大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做“顺”，这 就叫做“不负”。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提 示了木不能克土，这就叫做“顺”，它的预后就好。如果脉象表现的是少 阳弦脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫“负”这 就叫“失”预后它就不好，“互相克贼，名为负也”，为什么把它叫做“负” 啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫“负”，这就是“逆”，这就是 “不顺”。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。
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郝万山讲伤寒论 ·536· 下面“脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。”这是讲的大承 气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也 没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有 宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。 这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑 实证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个“腹满不减，减不足言，当 下之，宜大承气汤。”再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积 内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是 食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。 239 条，“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气 机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”， 怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后 发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡 前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这 样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明 “此与燥屎也”，你们（讲义上）那个“燥”是足字边的，是火字边的， 火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。“此有燥屎，故使不大 便也”，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。 下面看215 条，“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证 已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢？应当说阳明有热应 当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，为什 么会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统， 燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎 的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥 屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾 经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少， 它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的 它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影 响，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承 气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳”