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第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 ·537· 如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所 以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217 条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。” 汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥 屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”，他同时说，这是还 兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因为 里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪 气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下 之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”如果泻下太早的话，那么你就会 伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内， 所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊， 由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵 语这种变化，这种证侯“下之愈，宜大承气汤”，就是过经，邪气完全过 渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所 以“下之愈，宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的 后面。 238 条“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就 是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断 阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热 扰心就出现了心烦的重证。 我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉 汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是 燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼， 可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者，可攻”， 最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”，中间指的是什么呢？“腹微 满，初头硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的， 腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后 必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这 样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经 常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠
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郝万山讲伤寒论 ·538· 道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运， 肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而 成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿 运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后 溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏 的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道 停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化， 而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏 是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当 作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。 好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开 头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局， 所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两 组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的 用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的， 我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。 阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上， 一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急 腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气 常常不能够解决问题。 也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊， 觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下， 都可能会有用它的机会。 实证的下一个证侯是脾约证。 脾约证看原文247 条，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”趺阳脉就是足背动脉， 足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤 寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的 盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，
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第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 ·539· 第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞 不利，仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热，胃气盛的表现，当然这 个胃气盛是指邪热了。“涩则小便数”是因为胃阳盛，脾呢它能够把津液 向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。 脾为胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和 水液吸收，向全身输布，还有一个，就是把已经气化好的津液还入胃肠 道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天 所谈到的，肠道的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。 现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃 肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚 吗？脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所 以造成了小便数多。“浮涩相搏”，这个相搏呢不是相争、相斗，而是相 合。在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争，有的时 候是指的两个因素相结合。“浮”在这里代表胃阳盛，“涩”在这里代表 脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬，胃 阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就 造成了大便硬，“其脾为约”，所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制 约，不能够把津液还入胃肠道。 这就象我们生炉子，你说你在炉子外面撒一点水，这个水能进到炉 子里头去吗？因为里头有火，哗...就给蒸发掉了，不能够把津液还入胃 肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简 称它是“脾约证”，治疗用麻子仁丸。 麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成 那，我们前面说过三次了吧，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方， 为了润肠加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含油脂的药，为了养血滋 阴，加了一个芍药，所以我们说“二人（仁）一勺（芍）小承气”。“上 六味，蜜和为丸，如梧桐子大”，梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆 那么大，“饮服十丸，日三服”，一天吃三次，“渐加”就是慢慢的加，“以 知为度”什么叫“知”？
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郝万山讲伤寒论 ·540· 《方言》说“差、间、之、愈也。”就是以愈为度，大便通了这就行 了。所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反映来决定的。 今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它的药物组成都是在《伤 寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用。 显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们 在临床上用麻子滋脾丸，和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种 便秘的人用的时候呢，还要稍稍当心一些。 我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘， 我有个习惯，习惯是什么呢？就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看， 如果不行呢，吃一丸半，还不行呢，一次吃两丸，看看第二天早晨有没 有大便，我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃，这是一个润下通便的方子。 现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药啊，都很多， 它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用于习惯性便秘有一定的疗效。 阳明实证，我们讲了腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的 两个证侯我们就谈完了，关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于 阳明的实证，那我们就留在下次课来上。 今天的课就到这，下课，谢谢大家！！
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·541· 第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 大家好，我们上课。 我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明 腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而 脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能，一方面 是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津 液还入胃肠道，使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候， 脾只能把津液吸收走，而不能够把津液还入胃肠道，也就是说脾为胃行 津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现 了小便数多，大便就出现了干燥。这个症状，在伤寒论中叫“其脾为约”， 后世医家把他叫脾约证，治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世 所说的“润下法”。 这就是我们上次课讲到的最后的内容。 关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证，也就是我们下面要讲 的新课。 讲大家打开讲义的118 页。看原文的233 条，“阳明病，自汗出，若 发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜 蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”阳明病本身就有自汗出， 假如果你再去发汗，而病人呢，小便又多，小便自利，这样的话，津液 就从汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津 亏。津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫津亏便结证。这种证候呢， 没有全身的毒热症状，只是因为津液不足，使大便干燥。所以张仲景说， 虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方 法来治疗。应当怎么办呢？当病人有便意的时候，就是须自欲大便的时 候，宜蜜煎，蜜煎是个方名，“导而通之”，是再个并列的动词，用蜜煎 方导便通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导 便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什么，方子就叫“蜜煎”，也
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郝万山讲伤寒论 ·542· 可以把它叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎导，是把那个导的治法和方 名混淆起来了，我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”，或者用土瓜 根，“及大猪胆汁”，或者用猪胆汁，“皆可为导”，都可以作为导便的手 段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。 我们看蜜煎方：“食蜜7 合”，食蜜就是蜂蜜，7 合，在这里他用了 二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味，于铜器内，微火煎”，放在铜制的 器具里头，微火就是小火，煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜 泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过：“凡有汁而干之谓之煎”，蜂 蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做 煎，因此这个方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以应当特别注意 在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢？ “当须凝如饴状”，饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中提 到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，蜂蜜呢，新鲜的蜂 蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么 一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状的时候，这就可以了。“搅之勿 令焦著”，一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这儿应当划一 个句号，搅之勿令焦著，划一个句号，“欲可丸”，加热到什么程度呢？ 要可，就是适宜，丸就是团，就是加热到适合做成团的时候，你能够团 成团的时候。“并手捻作挺”，两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西， “令头锐，大如指，长二寸许。”要一头尖一些，搓成多么大的挺呢，要 手指那么粗。当然我们现在临床用的时候，像小指这么粗就可以了，不 要像大拇指这么粗，这太粗了，像小指这么粗。“长二寸许”，一寸是2.3 厘米，二寸左右呢，是4.6 厘米，也就是4-5 厘米，实际上4 厘米就可 以了，当然你要看给小孩用呢，还是给成年人用，给小孩用的话，你把 蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢，就像张仲景书上描述 的，像小手指这么粗，有4-5 公分这么长，一头是比较尖的。“当热时急 作，冷则硬”，这个冷则硬后面应当划一个句号，一放凉了它就硬了，你 就团不成这种条状的东西，所以要趁热的时候做，实际上趁热的时候你 不急做的话，它烫手，所以人们手上沫上一点油，得赶快搓，倒来倒去 的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫。你想刚做的蜂蜜，它温度是
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·543· 很高的。 我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做， 放凉了它就硬了，你不动作快一点的话，它可以烫手。为什么“冷则硬” 划一个句号呢？下面讲的是它的用法，“以内谷道中”，这是讲的它的用 法，所以有的同学看这划上个逗号就说“老师，是趁热的时候放到肛门 里吗？”我说拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里，那还不 把病人烫得哇哇叫吗？所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中，以手 急抱”，是放凉以后，用的时候，放到肛门里头。可是用的时候放凉了这 个东西还是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水， 在头上蘸上一点温水，把那个蜂蜜表面稍微溶化，它就比较润滑了，容 易往肛门里边放，“以手急抱”，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍稍 憋一会，“欲大便时及去之”，其实你也不要再拔出来了，等他大便的时 候，这个栓基本上都已经溶化了，没有溶化的那部分，就随着大便一块 儿排出来了。 我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘，经常用开塞露， 那确实可以起到软化结粪，对津亏便结的证候，当大便阻结在肛门那个 地方而排不出来的时候，用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问 题呢，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了润大 便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它 就有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来 了，以后你再不用它，仍然可以自己排大便。 去年的一个夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老 妈妈快有90 岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩 子们，他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露，有的时候还要拿 手指来抠，老人自己也痛苦，孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。 后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓，他作了好多，其 实就用了三个还是四个，以后，老人说你们不用给我放蜂蜜栓了，我自 己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时 候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了，所以 这种方法，它和开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。
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郝万山讲伤寒论 ·544· 我的小孩小时候吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每 次解大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时候还有轻度的肛裂。开 始呢，我为了方便也是用的开塞露，后来我哥说这个用开塞露每次都得 用，咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心，他就作了蜂蜜栓，其实就用 了两次，当时大概搓了10 来条，用了两次以后，从此他的大便就不再用 开塞露了，还是这些饭食物，所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结 这种证候要比开塞露的远期疗效要好。 我觉得很可惜，我们巿场现在还没有人开发这种制剂，如果开发的 话，做成很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可 以用，我觉得这是一件很好的事情。 土瓜根这个方子，已经丢失了，我们不知道它是什么东西。猪胆汁 方是大猪胆一枚。“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的，它对 肛门的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜神经末梢相对来说 比较丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时 候就会肛门有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁，直接从肛门注 入的话，它会有刺激，会有不舒服的感觉，所以在《伤寒论》中，“和少 许法醋”，法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒，醋 和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了，“以内谷道中”，然后灌入谷道 中，这是最早的灌肠的方法，因为它是流体的。 我前面曾经说过，我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠，是 竹管还是其它的什么，因为那个时候，不可能有我们今天的胶管，人工 制造的这种管子。灌肠以后，“如一食顷”，像吃一顿饭的功夫，“当大便 出宿食恶物，甚效”。 今天在大的城市里，猪胆汁，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪 胆汁来灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的 记录。这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时 候就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。 我们现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西，该用什么就用什 么，不能够随便找替代品。不是有一家医院嘛，这个医生开了医嘱，让
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·545· 小护士给一个病人灌肠，因为这个病人好几天没有大便，灌肠也是一个 通便的很好的方法。这个小护士一看呢，灌肠用的肥皂水没有了，而肥 皂也没有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁边放着一 大堆洗衣粉，她说那肥皂可以灌肠，，肥皂水也可以灌肠，洗衣粉也可以 灌肠，所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没 想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作为一个医疗 事故，就问她，她就是这么解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以 洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常 生活来说，那是不一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便 想当然。 阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证， 都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血 证。 我们打开讲义的128 页，看237 条，“阳明病，其人喜忘者，必有畜 血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑， 宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的 一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜 忘这个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘，所以这个喜不 是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少 阳是一个气郁的证候，气郁呢，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所 以他喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦 的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指 的什么呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养， 多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。 瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？这是 因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。 因为有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来 有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢，急性的可 能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比 较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个
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郝万山讲伤寒论 ·546· 慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成 了大便硬结。 一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他 有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候，张仲景把它 叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。 我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出 血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种 趋势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混 和起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的 出血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升 的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排 出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵 挡汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我 们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的 话，那么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说， 真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎 么样。 这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。 下面我们翻回119 页，看下法的辩证。 下法的辩证一共有4 条原文，这4 条原文呢，实际上是讨论了两个 问题，一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。 我们先看208 条，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短 气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚， 也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而 有力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重 是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第6 条还是火邪 伤阴内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫 肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·547· 的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。” 阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所 以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段 话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。” 有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果 有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了 燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。 仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在20 多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住 院，那个时候我们还没有引进B 超，更没有引进CT 这些现代的检查设备， 医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑 她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么 希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给 她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒， 我说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听， 很奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒 呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每 星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆嗦， 随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有时候 不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况， 他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的黄。我 们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注意， 没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候， 有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的 描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我 估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临 床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是 胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻 性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果 是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望
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郝万山讲伤寒论 ·548· 的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另外一个女 儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给她擦手上 的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都开着， 就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那个小女儿就 不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”， 这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，但是我又 想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就 用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一付药，我 说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头癌，你们 想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在就给她开 一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。 没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有 些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就 给我打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗 出结石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后 会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出 来，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒那么大的， 还有黄豆那么大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了， 黄疸逐渐逐渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没 有继续让她吃，就好了。 那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？ 我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。 所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法， 当时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方 法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。 这个老太太呢一直到现在还活着，80 多岁了，去年我上老太太家看 她，一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想， 实际上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小 女儿因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·549· 时候死了的话，我现在不是没有那么多伤心的事情了吗？ 这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上见到手、 脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以 此作为一个辨证的指标，那他是从临床得来的。 “若汗多”，这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。这 个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻 里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调“其 热不潮，末可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用 大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。” 没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时 候怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提 示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气， 大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤， 以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明 确了。 第209 条，“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。”这个大 便微鞕的“微”字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的 文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？ 所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不鞕者，不可 与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。 我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承 气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那 你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大 承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便 自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明 病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳 明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而 是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这 种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就
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郝万山讲伤寒论 ·550· 用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造 成的潮热。 所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在 大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说，虽然有 潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六 七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕 有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承 气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有 排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可 攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。”所以后世医 家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻 滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后 转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是 这样认识的。 我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也 没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大 便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲 景是怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是“初头硬，后必溏”。“初头硬， 后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完 小承气汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一 个脾虚，“初头硬，后必溏”的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉 下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想 这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种 肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床 上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。 “欲饮水者，与水则哕（yǔe）”，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给 他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻 的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕（yǔe）“字，是指 的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te)，就是我们今天所说的膈肌痉 挛。这个呃字到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后这是指干呕，
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·551· 所以我们现代汉语中的干哕（yǔe），是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我 们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候， 读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕（yǔe）”字都是指的膈肌痉挛。 但我们读宋代以后的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的干呕。词义的 这种变化，我们应当特别留意， “其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者， 慎不可攻也。”如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻 了。“其后发热”是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便硬。当 然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因 为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤， 小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两 条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看 这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是 转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结 合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们 的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不 理想的地方，我总是觉得遗憾。 下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。 先看251，“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没 有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”这是有里热的一种 表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在 绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的 阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满 不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日， 虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，“以 小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦燥，他有里实的一个表现，你 这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气 试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以后，病情没有 什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的 时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量
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郝万山讲伤寒论 ·552· 的，现在加到一升，是大剂量的。 下面是讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不受 食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”这是说明什么呢？如果 有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷 不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么 不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况， 尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去 攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”所以你只要看到小 便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身 的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。 我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小 便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者 偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说“小 便数多知便硬”。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多 那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状， 看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。 接着我们看203 条，“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”阳明病， 反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，“更”就是“又”，又用了发汗的 方法，当然发烧已经退了，所以说“病已差”，发烧已经退了，“尚微烦 不了了者，此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽 的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什 么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”这是因为原来就 有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才 造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等 他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？“当问其小便日几行”， 这个时候你就观察他的小便的次数，“若本小便日三四行”，原来小便一 天三四次，“今日再行”，今天呢只有两次，“故知大使不久出”，你就不 要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还 入胃中，故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为 小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·553· 已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小 便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道 了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在“小便数多知 便硬”的后面，又有一句话，叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛，绕 脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，“无苦数少”，没 有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大 便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便 硬，无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种 情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。 下面我们看下法的禁例。 204 条，“伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。”这条很重要，从 注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说 这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无 形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。 你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的 恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法， 呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆 火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒 论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里 的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、 禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、 下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤 寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少 阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能 和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。 这是我们的第二种解释。 阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主， 在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。 中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床
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郝万山讲伤寒论 ·554· 疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病 的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情 发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见 到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有 肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有 大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也 是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了， 有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了，可 是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的 部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但是最突 出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻 的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明 病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克 而死亡，所以他才写下这么一条，这是我们结合临床来看，所以这就特 别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑 实证的所有的症状特征，因为他有呕多那绝对禁下，一下病人准死亡。 下面我们看205 条：“阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止 者死，利止者愈。”应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、 下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就 是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。 是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以 这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势 利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病 情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞 证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，你把一个心下痞的 证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。所 以对205 条注意就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没 有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这 种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致 下利不止，如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还
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第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例 ·555· 可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下， 而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。 206 条，“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不 利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满 脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前 面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到 “葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不 宁。”这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑， 当然不能攻。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪 气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形 成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然 后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不 可以泻下。 189 条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，“阳明中风”，应 当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和，“腹满微喘” 注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒，脉浮而紧”注家认为这是太阳 有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。既然是 邪气在经脉的话，“若下之，则腹满，小便难也”，它里面有实邪，误用 下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小 便难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来 的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。 下面看194 条，“阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者， 胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”。这里的“阳明病，不 能食”，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞， 不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热 泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景 自己解释它的病机，“所以然者”，之所以出现这样的情况，“胃中虚冷” 是因为阳明胃家虚寒，“以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”，原本就是个 虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不 良后果。
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郝万山讲伤寒论 ·556· 上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是： z 邪在经不可以下， z 心下硬满不可以下， z 呕多的不可以下， z 胃家虚寒的不可以下。 这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课 就讲到这里。 好，下课。