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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·557· 第45 讲 阳明湿热发黄证 大家好，我们上课。 阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本 证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里， 把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄 证的证治。 阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候曾经 谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉 相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密 切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕 这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体 的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。 我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的 热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿 吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成 了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿 化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛， 这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明 的湿热发黄的证侯。 形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证 的主证是什么，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到 了“小便不利”，提到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，提到了“身 黄如橘子色”，也提到了“腹满”，也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。 我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。 小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表 现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从 小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以后，就像我们以前曾经说
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郝万山讲伤寒论 ·558· 到的，“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿由于受到热邪的这种牵制， 就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。 “但头汗出，身无汗”，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越， 因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳 之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。 《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的 意思是“仅仅”、“只是”，只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗 出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越 而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿 不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本 色是黄色，所以就出现了发黄。 在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃 有关。所以我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论， 是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的 提到肝和胆。 五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说， 我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里 都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解 到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动 方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为 木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大 自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下’的 东西，它不能够再化育生命。 《黄帝内经》有一句话，叫做“在天为气，在地成形”。五行是讲的 “在天为气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”。我们看得见，摸的 着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看的见的、摸的着的这 些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材，民并用之” 的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上” 的气的运动，才能够化育生命。
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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·559· 所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒 病论》的自序，说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这显 然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，五类气的运动状态， 才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。 我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采 取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天 文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用 看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这 个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳的光和热的辐射，没有地 球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命。如果这种阴阳二气 的变化，是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这 是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么，看北斗七星，当北 斗七星的斗柄，指着东方的时候，晚上看，不要早晨看，我们晚上看北 斗七星的斗柄指着东方的时候，地面上的季节是什么？俯察地理，地面 上的季节是春天，春天我们观察到了什么样的动、植物的生长状况？树 木的根须向下迅速地生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽， 所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎 么样？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的时候，它是把身体团成一个团 儿，以减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风 唤醒了狗熊，然后狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒 张的气象，支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆 滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种，具有轻度泻下作用 的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外，好！唾液 分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇， 也是把身体团成一团儿，一种收的现象，然后春天呢，它就把身体打开， 爬出了山洞，开始一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东， 俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春季，是一 种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气 的运动，我们如果用箭头来表示的话（四个指向四面的箭头），就是这样 的，用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢，古人用了“木”
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郝万山讲伤寒论 ·560· 字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的 一种展放的运动。 当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏季，这个时候，植 物的地面部分繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝， 非常活跃，那么古人观察到，夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的 景象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动， 我们用这样一个箭头“↑”表示，表示夏季气的运动特征。用一个什么 样的字来表述这种气的运动特征呢？当然用一个“火”字，火性炎上。 我们在坐的都做过饭，做饭的时候都把锅放到火焰的上面，没有人 把锅放到火焰的旁边，靠热辐射来做饭，更没有人把锅放到火苗的下边， 所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。 我想我们大家都看过，《西游记》这本小说，小说里描述着，唐僧师 徒被妖魔给抓到洞里边去了，然后一个小妖精对师傅说，“师傅，咱们把 他们都蒸吃了，猪八戒皮糙肉厚，放在笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩， 放在笼屉的最上层，这样离火近一点呢，猪八戒他就烂得快一点儿，所 以这样的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，对猪八戒说，师弟，他 们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，说，你在底下倒挺舒服，笼屉 是上面温度最高，所以师傅可受不了，我必须采取办法。虽然是小说， 但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500 年，他懂得火性炎上的道理。而 那个小妖呢，刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际 上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字，在五行中，不是指 的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。 当北斗七星的斗柄指着西方的时候，地面是秋季，我们看到了什么 现象呢，植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了，营养也向 收，营养向种子贮藏。动物怎么样呢，我们有一句话说“秋后的兔子怕 鸟枪”，为什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋后的狗熊 也往体内积聚脂肪，古人观察到了这种现象就认为在秋季是一种内收的 气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动。 内收的气的运动我们用这样的箭头来表示，用一个什么样的字来表
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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·561· 现这种气的内收运动啊，用金属的“金”，因为金属是人们已知的自然界 中密度最大的一种物质，所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动， 标志着收敛，标志着内聚，所以“金”字在五行中它指的不是具体的金 属，而是气的内收运动。 当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深 藏，叶子千万不要长出来，长出来就会冻死了，种子要藏在土里头，千 万有能露头，露出头就冻死了。蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人观察 到这样的自然界的物候，就认为在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运 动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么样的字来代表这种气 的运动、潜藏运动呢，当然我们会想到是用一个“水”字，“人往高处走、 水往低处流”这是我们经常所说的一句话，气的下降运动用“水”代表 最合适。 所以五行中最早只是四行，它分别代表了木气的展放、火气的上升、 金气的内收、水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性 运动的话，那么金气的内收和水气的潜降就是气的一种阴性的运动。 气的运动由阳性转为阴性的时候，中间要有一个过渡阶段，因此， 在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个季节暑热未退， 气候潮湿，气的运动处于一个什么状态呢，似乎没有特别的舒展，也没 有特别的内收，既没有特别的上升，也没有特别的下降，就处于一个展 放和内收、上升和下降的一种相对均衡的状态，大家想一想这个季节多 么闷热啊，自然界的一切东西都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化，动物 在孕育胎儿，植物在孕育果实，这就是一个变化的这种状态。这种气的 运动，相对来说，和升和降相均衡，展放和内收相均衡。 用一个什么样的字来代表呢，用一个“土”字，所以“土”字在五 行中不是指的具体的土壤，而是指的气的一种相对稳定的一种运动。这 也是一种运动，只不过是相对稳定的一种运动。 一年四季，气由展放到上升，到暂时的相对平衡，到内收，到下降， 这就构成了一年四季。正因为一年之中，有木、火、土、金、水这五种 气的运动，才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。
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郝万山讲伤寒论 ·562· 年复一年、日复一日，五行像阴阳一样给自然界所有的事物无不被 打上五行的烙印。 大家说了，五行的烙印在哪里呢？你看我们这儿的桌子是木头做的， 木头上有年轮，年轮就是五行打上的烙印。在春季的时候，气开始展放， 植物的细胞开始增大。夏季的时候，气的上升运动支配着自然界一切生 物的生命活动，所以它的细胞长得最大。秋季气内收，细胞开始缩小， 冬季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极 洲的冰层上有年轮，大鱼的鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛 羊的牙齿上有年轮，所以世界上的一切生命，无论是动物还是植物，甚 至自然界，南极洲的冰层都被打上了五行的烙印。 我又说到《西游记》了，这个孙悟空总想跳出三界外，不在五行中， 那个如来佛呢，开始拿手把他抓住了，一个肉红的柱子，撑着一股清气， 那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事，也得受大自然的支配。五 个手指代表什么？代表五行，你得受大自然的支配，你想跳出三界外， 不在五行中，谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎么继续教育 他的呢，把他扣在五行山下，要你再去思考五行对你的支配，也就是大 自然对你的支配。所以五行是化育生命的气的运动变化规律。 因此我认为阴阳五行是大自然界的一种规律，只有这样的规律周而 复始的、平衡稳定的运动才能够化育生命。因此《黄帝内经》才说“五 运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明 之府也。”它不光是阴阳，而且把五行（《内经》也叫五运）也加进去了， 这是大自然的规律。天有五行，人有五脏，所以古人就是这么认为的。 既然自然界有五行这种气的规律，人就化育了五脏系统，五脏系统 的相互协调，这就构成了整个人体。所以我们按照气的一种运动方式来 理解五行的话，我们就想到了一个问题，有的书上说，肝通于木气，这 完全对的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝气的正常生理功能， 你写成“生发”是可以的，这个生是生根、发芽，你要写成“升发”是 不对的，因为这个“升”不是肝木的正常生理运动，而是火气的运动状 况。所以讲肝能用这个生发，生根、发芽是气的一种展放，我们疏肝可
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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·563· 以利尿，疏肝可以通便，疏肝可以调经，疏肝可以治疗由于情志、情绪 不稳定引起的心绞痛的发作，引起的胸闷憋气。 你看，通过疏肝，气是向四周运动的，所以肝的正常的生理功能是 生发而不是向上升。如果肝主升的话，那就错误的理解了木气的正常的 运动规律。我们讲到肺气的肃降，有的书上把这个肃当成清肃的肃，认 为呼吸道可以排出吸入的异物，实际上是理解错了。肃者缩也，肃就是 缩，这两个字声音相近，可以通假，所谓肃降就是收和降，和那个肺主 的宣和发正好是相对的，肺既可以呼气，也可以吸气，最主要的是肃降， 它把自然界是的清气，也就是氧气吸入体内。 自然界一切东西都在不断的振动中，那么这种振动就是一种气的运 动，都会有影响。你比方说音乐，音乐是乐器所发出的声波，通过空气 的传导，我们耳朵接受了之后，这是我们听到的音乐的声音，那么音乐 作为一种声波它对我们人体气的运动就会有影响。不仅对人体气的运动 有影响，对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。 日本有一个先锋音响公司用蔬菜做实验，它用三个种西红柿的大棚， 给一个大棚放迪斯科和摇滚乐，给另外一个大棚放古典音乐，给中间的 这个大棚不放音乐，最后在收获的季节发现放迪斯科、摇滚乐和不放音 乐的相比，减产10%；放古典音乐的和不放音乐的相比增产15%。那西红 柿有耳朵吗？没有。它怎么能听得懂音乐啊？它不是听，是音乐声波作 为一种气的运动的一种能量，对植物的细胞的一种按摩。 美国有个农场主，他种老玉米，它的玉米比别人的产量都要高，许 多农场主到他那个地方参观，发现他的种子，他的耕作和别人没有什么 区别，那么为什么他的产量总是高呢？所以好多农场主就观察他，后来 发现这个农场主特别喜欢听古典音乐，而且在他那么大面积的耕地里， 只要有电线杆子的地方他都放着音箱，他工作到什么地方，这种古典音 乐就伴随他到什么地方，所以他的老玉米也在音乐声波的沐浴中茁壮成 长。 既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量，那动物就别说了，所以 那些奶牛听着轻松柔缓的古典音乐，奶牛产量增多，那些奶羊听着轻松
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郝万山讲伤寒论 ·564· 柔缓的古典音乐可以产奶量增多，这完全是客观的事实。音乐的声波对 动物和植物的一种物理效应的影响，对我们人来说，音乐的旋律所表达 的感情可以对人引起一种心理效应，那么这种心理效应又可以进一步产 生生理效应，而达到调整健康的这种效果和目的，所以我们讲音乐治疗 常常可以利用五行之间的规律，五行和人体内脏的关系来设计音乐治疗 的方案。 前些年，我和八一电影制版厂的作曲家合作，制作过一套五行音乐。 在五行中，角、徵、宫、商、羽分别对应着木、火、土、金、水这五行， 所谓角、徵、宫、商、羽，是古代五声音阶中的五个唱名，如果它要对 应我们现在的阶音的话，角、徵、宫、商、羽相当于mi、so、do、lai、 la。如果我们以为mi 主音，这就是以角，mi 就是角，以为主音作成一 个旋律，作成一个乐曲，再加上适当的配器，注意适当的节奏，那就是 角调式音乐，听完了之后呢，就容易使人体气进行展放，所以如果气轻 度的不够展放的，我们就让他听角调式音乐。如果这人太兴奋，不能够 安静下来，或者失眠，那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐，商调式 是以lai 为主音的音乐，羽调式是以la 为主音的音乐，这样的音乐呢促 进气的内收，促进气的下降，就利于催眠。许多催眠曲是商调的，是羽 调的。所以那个喜庆音乐，或者是角调的，或者是徵调的，是使气展放， 是使气上升，这都是一种喜庆音乐，如果你作成商调式音乐，那就利于 气的内收。 我们再说说颜色，我们为什么要讲这段话呢？主要是讲什么使“迫 使脾之本色外露”。颜色是什么？颜色是物体发出的不同波长的电磁波在 我们视觉器官中的反映，既然是一种电磁波，它就是一种波动，它就能 够干扰和影响人体气的运动。 有一次我到一个同学家去，那个同学妻子我从来没有见过，一到他 们家，我发现墙是一种淡黄色的，窗帘是一种米黄色的，床罩是一种杏 黄色的，沙发布和木地板全是黄色的。我心想，怎么进了你们家像进了 皇宫一样。过了一会儿，那个嫂夫人端着果盘出来了，我一看，上衣是 土黄色的，裙子是一种鹅黄色的，我心里若有所动，我想这个嫂子一定 有消化系统的毛病，因为这个颜色的布置是她布置的，她一定有消化系
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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·565· 统的毛病。然后我就说，我从来没有见过大嫂，我想大嫂可能会有些消 化系统的毛病。那个大嫂瞪着眼睛，非常奇怪，你怎么一看我就知道， 告诉你吧，我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎，还有胃下 垂。我说这个房间的布置一定不是大哥布置的而是你布置的，为什么你 都弄成黄色的，她说我就觉得黄色舒服，为什么？正因为她脾土太虚了， 她就需要这样波长的电磁波来帮助她。 有人在精神病院做过这样的实验，给精神分裂证狂躁型的病人把房 间布置得像洞房一样，全是红的，结果发现这个病人就狂躁的不能抑制 下来，就给他用镇静药，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下来，你说这 不是红色的作用吗，红色不是使气上升吗，使人兴奋吗？你说外周的环 境对这个病人能没有影响吗？ 有一个记者，也是一个作家，写了在巿场上流行的不少书，是一个 女的。有一段时间她老上我们家去，我以为她想了解医生的生活起居， 医生的一些观点，可是每次去的时候呢，不是黑裙子、白上衣，就是白 上衣、黑裙子，然后白帽子、黑带子，或者黑帽子、白带子。有一次我 爱人就说，唉呀，你这个帽子不好看。她说为什么不好看啊。“要是白帽 子、黑带子的话，就好像是……”，不好意思往下说‘丧服’，没有说这 两字。她说我就喜欢这两个颜色。这个时候我就说了，根据你这种偏爱 颜色，我觉得你不是有呼吸系统的问题，就是有泌尿系统肾的问题。她 一下子就站起来了，不瞒您说，我多次来您家，我就没好意思开口，我 有肾小球肾炎，现在肾功能不太好。所以肾病的病人，她就希望有黑色 来补她的肾，用这种波长来补她的肾。为什么她又喜欢白色啊，白色入 肺，金生水呀。 所以五行的这些基本知识，我想我们应该从气的运动这个角度来看。 有些地方说五行，不理解为什么用个“行”字，他就把这个行字说成五 行（hang），为什么说成五行（hang），是古人把自然界的一切事物分成 五大类，一类就是一行（hang），所以把它叫做五行（hang），还在大学 课堂上给同学们讲，说念五行(xing)是不对的，应该念五行（hang）。我 想这个说法我们也琢磨琢磨，也许会有他的道理，但是我觉得没有道理。 五行就是讲气的五种运动方式，是古人仰观天像、俯察地理、中知人事
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郝万山讲伤寒论 ·566· 得出来的自然界的一种气的运动规律。 这样的话，我们再返回来讲这里的问题，湿热郁蒸体内，迫使脾之 本色外露，按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属 于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人 们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们书上关于发黄 的病机就有了另外一种说法，说湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄 失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。那么这个发黄 说，叫做“胆黄说”，而关于迫使脾之本色外露这个学说，我们把它叫做 “脾黄说”，这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的解释， 我觉得这是无关紧要的。 为什么身黄如橘子色呢，橘子的颜色像我们喝的橘汁，如果染在白 衬衫上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿，因为热是 阳邪，湿为阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断为阳 证呢还是判断为阴证呢，主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的， 这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄；如果是湿大于热的，那就是阴邪 大于阳邪，这就是阴黄，所以阴黄不一定是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄 了，但是对于这种湿大于热的发黄，因为湿邪是阴邪，湿大于热，那就 是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归 属为阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻 滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机， 当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同时 也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个 因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是 心烦的重证，什么情况下才可以见到心烦的重证呢，只有郁热扰心，热 郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证——心 中懊憹。 在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹：第一个方证是 栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热 扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。
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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·567· 第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热 扰心也可以出现心中懊憹。 第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证，大承气汤的适 应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的， 所以郁热扰心可以见到心中懊憹。 至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心可以有 心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到 这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心 呢。如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理 产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，然后再仔细地分析 它。 以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床 表现，那么治法显然是清热利湿退黄，用什么方子？《伤寒论》中提供 了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。 这三个方子倒底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。 现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文，请大家打开讲义123 页， 看原文199 条，“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。” 这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出 汗，当然这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现，所以身无 汗，有的见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有法，“小便不利”是 湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，我们刚刚讲过，正是湿热 相合，郁热扰心的表现，这样的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内， 其结果必然会导致发黄，所以199 条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者 说是阳明湿热发黄的成因。 看第200 条，“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。” 这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热 伤营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证， “被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但
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郝万山讲伤寒论 ·568· 病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无 源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会 伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的 汗出，当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上 脱的汗是不同的，这里头没说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，因为 化源不足了，不能表现为全身出汗。“小便不利”，这个小便不利也是阴 液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气 不布，所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们的第6 条 提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里 和湿热发黄相鉴别。 下面看236 条，“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也， 但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里， 身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候，有发热、有汗出 这是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热 迫津液外越的表现，热能够外越，它就不能够发黄。 “身无汗，剂颈而还”， 这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，“小便不利”这是湿邪被热邪牵 制而不得下泄的表现，“渴引水浆”我们刚刚谈到过，这是湿热互结，津 液不化又有热盛伤津的表现，所以原文说“此类瘀热在里”，这里的瘀， 他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所以我们在治疗湿热发 黄的时候要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是治疗湿 热发黄的一个最基本的方子，它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味 药。 我们打开讲义124 页，“茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两 （去皮）”，今天茵陈蒿汤我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗 湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的 时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦 寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差， 所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个 方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活 了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活了，
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第45 讲 阳明湿热发黄证 ·569· 而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气 的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃， 就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的这个作 用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的 时候，不用它，效果就很差，我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤， 要一天吃两付药，也就是吃四次药；如果轻证的病人，你一天吃一付药， 吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药就 容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。 好时间到了，我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在 临床上怎么用，我们休息一会儿再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·570· 第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证 大家好，我们上课。 我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之 热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。 上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿 汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这 三个药要同时用。如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会 比较差。我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药， 一直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易 造成病情的反复，黄疸的反跳。 我们接着往下看第260 条，“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利， 腹微满者，茵陈蒿汤主之。”外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色， 病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞 气机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，我们上次课都谈到了。 我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。这三个药，茵陈、栀子、 大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净， 可是毕竟因为你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是 两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药 老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把 这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这 个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一 天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。 仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。原文261 条， “伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。”从原文来看，有身黄有发热， 这就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情 况下用。
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第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证 ·571· 在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤 不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。 栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意 思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大 便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行， 也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。 如果湿热发黄的病程中病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发 黄，中途不能够停药，湿热没有退，病人又感冒了，你说这个时候再用 茵陈蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗，所 以这个时候也是不好办，张仲景也为我们提供了一张方子，那就是麻黄 连轺赤小豆汤。它是治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用栀子豉汤， 该用麻黄连轺赤小豆汤。 看原文262 条，“伤寒，瘀热在里，身必黄”，这个病机和茵陈蒿汤 适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的，为什么要用麻黄连轺赤小豆 汤呢，因为它兼有表证。连轺就是连翘的根，现在连翘根不入药，在药 房中找不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方我们可以叫 做麻黄连翘赤小豆汤。 这张方子是解表散邪，清热袪湿，以退黄的一张很有名的方子，治 疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻 黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一 付，用上两付，用上三付，表证解除了，那你翻回头来接着用茵陈蒿汤， 或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸，所以张仲景为我们在临床上用方想 得非常周到。 麻黄连翘赤小豆汤有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣， 其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常少，药房也找不到生梓白皮， 那我们临床用这个方子的时候，我们用什么药来代替呢？如果表证明显 的话，我们用桑白皮来代替生梓白皮。如果相对来说，表证不特别突出， 那么我们强调治疗湿热发黄，那我们用茵陈蒿汤来代替生梓白皮，因为 生梓白皮这个药，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。
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郝万山讲伤寒论 ·572· “上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫内诸药，煮取三升， 去滓，分温三服，半日服尽。” 潦水是什么，潦水就是地面上下雨以后，地面上的积水。既然用的 是雨水，所以就取它的得天阳之气比较多，而不能助湿邪、不助水邪， 是这个意思。但是想一想，我们现在还能用雨水来煮这个药吗？空气的 污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面 上流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用普通的自来水煮药就 可以了，但是潦水主个东西是什么我们应当知道，我们注释的时候就注 雨水就可以了。 关于湿热发黄证我们就谈完了，我们不妨再回忆一下： 湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合而形成的证候，湿热互结， 热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还； 湿热互结，湿不得泄，所以见到小便不利，小便少； 湿热郁阻气机，见到腹满； 湿热互结，津液不化，见到渴引水浆； 湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹； 最主要的是，湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不 能按照常规的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄，或者说， 湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤。由于这种发黄，是热大于湿，热 为阳邪，湿为阴邪，热大于湿，它就属于阳黄。 是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子 色。 在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合 应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗身热 发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸 病人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热 发黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现
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第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证 ·573· 中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改 用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过 程中，兼有表证，我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解 表。 麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛，比如说治疗荨（xún） 麻疹，治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。 阳明病的湿热发黄证我们就谈完了，在湿热发黄的后面，有一些和 发黄相鉴别的证候。 我们打开126 页，看259 条，“伤寒发汗已，身目发黄，所以然者， 以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。” 这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄，因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒 邪与湿邪相合，更属于阴邪了，所以它属于阴黄，阴黄为什么放到了阳 明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为都有发黄。 阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发 黄是湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄，下 面的结果都是一样的，只不过它的原因不一样，对于寒湿发黄来说，它 的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较， 由于这种晦暗没有光泽，属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴 黄。 治疗阴黄，张仲景259 条没有提出具体的用方，但他提出了一个原 则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗 寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈，如果这个证候 是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵 陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓 散，有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散。 如果寒大于湿，这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤， 仲景所说的“于寒湿中求之”，那就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所 用的方子，在这些方子中来寻找它。
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郝万山讲伤寒论 ·574· 195 条，“阳明病，脉迟”，这个脉迟结合后面的症状来看，它是中 阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。我 们前面曾经谈到过，“尺中迟者，以营气不足血少故也”，可以主阳气不 足，我们这里谈的就是“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必 小便难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”，因为 他中阳不足，“食难用饱”，就是吃饱不能吃饭，“饱则微烦头眩”，因为 中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁， 上扰心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰 清阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去， 就出现了小便难。那么湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫 使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸。但是这 个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸，我们讲义上那 个，病字旁底下一个单纯孤单（瘅）和这个疸字是相通的，所以把它叫 做谷疸就是因为饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷 疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不 足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中 的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪 湿。 这样的话，关于阳明病的发黄证我们就谈完了。 我们主要所学的是湿热发黄的证治，后面提到了寒湿发黄这种阴黄 和谷疸发黄的这种阴黄放在这里，是和阳明湿热发黄相鉴别的。 下面看阳明的血热证。 “阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这是阳明经脉血 分有热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们 在讲白虎加人参汤的适应证的时候，提到“大烦渴不解”，“舌上干燥而 烦，欲饮水数升者”，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越， 有大汗出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦 入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他 仅仅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，仅仅是口干燥，更何
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第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证 ·575· 况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想 喝水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，为什么出现鼻 衄呢？因为阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可 能也会出现鼻衄。227 条，“脉浮，发热”，是邪在表，“口干，鼻燥”是 邪在阳明经，把“脉浮和发热”与“口干和鼻燥”联合起来看，这是邪 在阳明经表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样 可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。 阳明经表受邪，“能食”提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热 迫血妄行，那就可能出现鼻衄。 太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解， 而是热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出 现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻 了，发烧退了，然后这个衄血随之解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热 迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。 216 条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的 时候一块讨论。237 条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证里头讨论过 了。 257 条，是一个自学的条文，这个条文本身并不太重要。还有258 条也是个自学的条文，这样的话，关于阳明辩证的这部分内容我们就谈 完了。 下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。 看阳明病的辩证，辨中风、辨中寒。“阳明病，若能食，名中风，不 能食，名中寒。”太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无 汗来区分，阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳 明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。 所谓中风和伤寒，后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明，这里的 伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有 热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无
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郝万山讲伤寒论 ·576· 权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳 明中风，阳明中寒在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所 以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。 191 条，“阳明病，若中寒者，不能食”，这是中阳不运，受纳无权 的表现；“小便不利”这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊 者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清 浊不分的表现；“手足濈然汗出”，这个濈然汗出，不是热迫津液外越， 而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如 流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不 断，这两者在临床症状上就汗出是，手足汗出来说，怎么鉴别？手足汗 出是热汗，我们就那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那我们说这 是中阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸 上去手是热的。“此欲固瘕[jia3]”，固瘕[jia3]是个证候名称，我们讲 义上的注释，固瘕[jia3]是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特 征为大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕[jia3]，而现在小便不 利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕[jia3]的前驱症状，“必 大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过，因为中阳不足， 水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那 大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过 久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的 一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是“所以 然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”，之所以出现这种情况是因为胃中虚 寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现象。 197 条大家自己学，226 条，也属于自学的条文，因为我们作为一个 本科的同学应当留一些条文让大家自己看。 243 条是一个一级重点，所谓一级重点就是我们要求背诵的112 条 原文之一，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦 也。”阳明是主受纳水谷的，“食谷欲呕”，当然属于阳明，它属于阳明的 什么证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过 “随吃随吐谓之热”，“朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”，为什么说“随吃随