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第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证 ·577· 吃谓之热”啊？因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你 看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在 听课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表 现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐， 谓之热。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还是那 个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一 口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于胃寒。 可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热啊，那是不是随吃随吐的胃 热的表现啊？应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒， 受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。 吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组 成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学 上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么。 他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学 叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过我们那个同学是江河的江，大是 大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣 和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的 方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因为它毕竟是食谷欲呕啊，没有准儿 是那个随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药后，有时候怕辩证不准确， 结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确， 他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状 加重了。 所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的 胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综 合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么 要和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦 有热。 关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到， 到时候我们会和阳明病篇的243 条联系起来学习。
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郝万山讲伤寒论 ·578· 下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，“夫实则谵语，虚则 郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”这里是 讲实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚 证。“郑声者，重语也”是他的自注句，郑重（chong）郑重（chong）， 我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong）意思是一样的，所以郑声，是 指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，这是一个 正气虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘 满者死，下利者亦死”，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现。我们在 前面已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳 明燥热内盛，喘满是肺气上脱，这样一个证候。 直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛， 正衰邪实，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后 不良，所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚 证，谵语见于实证。 下面看211 条，“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死， 脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证，看原文的释义， 阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则 属于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多， 阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是 谵语属虚证的表现，对于这样的虚证，预后怎么样呢，所谓脉短是上不 及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。 “脉自和”提示了病情仍有生机，所以预后还好，当然对于这条呢， 注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实，认为这个谵语也属于 实证。这两种不同的意见，我们讲义上都提到了，供大家参考。 后面三条原文，201，245，246 都属于自学的原文，大家结合讲义 上的注释看一看就可以了。 我们讲义阳明病篇的最后一条，196 条，“阳明病，法多汗”，这句 话我在前面曾经重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多 出汗，因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，
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第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证 ·579· 当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，“反无汗， 其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而 没有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有 汗。 出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤， 就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是 由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗， 你千万不要再发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我 们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚， 是不是有热郁肌肤而不得外达。 阳明病是应当多汗的，那么阳明无汗见于什么证候呢？ 一个是阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？“葛根浮长 主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。所以对 于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗 的。 阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外 越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到 但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。 阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在 讲的196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者 说身如虫行皮中状。 这是阳明无汗的三种情况，我们在临床应当注意，这样的话，阳明 病篇的内容我们就谈完了，我们学习阳明病，主要学它热证和实证。热 证热在上焦的，我们用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤 来辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的， 和水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴。 当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实而出现阳明腑实证的时候， 如果阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑
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郝万山讲伤寒论 ·580· 气不通为主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的， 我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道， 出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋 津润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人 体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便 到肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也 可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们 把它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其 人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们可以根据具体情况，在《伤 寒论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以用抵当汤。 阳明实证也是我们学习的重点。 阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合， 湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致了发黄，在 一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退 而中气已经不足的时候，我们改用栀子柏皮汤，如果在湿热发黄的过程 中兼有表证，我们又改用麻黄连轺赤小豆汤，当然表证解除了之后，湿 热发黄还没有完全好，我们再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。 这样的话，阳明病的核心内容就是那么多，似乎又是那句话，历历 在目，如数家珍。 好了，阳明病我们就讲完了，我们下次课讲少阳病，今天的课就讲 到这里，谢谢大家。
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第47 讲 少阳病概说 ·581· 第47 讲 少阳病概说 大家好，我们上课。 前些时间我们把三阳病的太阳病和阳明病都谈完了，我们今天接着 讲三阳病的最后一经病少阳病。 我们在讲少阳病的原文之前，仍然要把少阳病的大概情况作一个介 绍，这就是我们要谈到的少阳病的概说。 第一，我们谈少阳病的病变部位。从《伤寒论》的原文来看，少阳 病涉及到了足少阳胆经，涉及到了足少阳胆腑，涉及到了手少阳三焦。 从少阳病的原文主要涉及到三焦腑的病变而没有明显的三焦经脉受邪、 经气不利的这种临床特征。所以我们说，少阳病的病位涉及到足少阳胆 经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。 从少阳病的成因来看，不外是两大方面，一大方面是少阳本经受邪， 因为经脉是循行于人体的体表的，它直接和外界接触，所以它直接感受 外来的风寒邪气而发病，然后邪气循经入腑，这就形成了少阳病。 少阳病成因的第二个方面是邪由它经传来，哪经的邪气容易传少阳 呢？首先是太阳，因为太阳是主表的，体表防御外邪的第一道防线被邪 气突破以后形成了太阳病。如果太阳病失治或者误治，邪气就可以传其 它五经。所以少阳病的成因之一是邪由太阳传来。 少阳病的成因之二，由于少阳和厥阴相表里，当厥阴的阳气恢复之 后，可以出现厥阴之邪外出少阳，我们把它叫做脏邪还腑，阴病出阳。 我们在讲太阳病的时候，谈到太阳的成因，可以是少阴阳气恢复以后， 少阴的脏邪还腑，阴病出阳，由少阴外出太阳。我们谈到阳明病的时候， 说阳明和太阴相表里，所以阳明病的成因也可以是太阴之邪脏邪还腑， 阴病出阳。但是少阴传太阳的原文，太阴传阳明的原文，我们都要在三 阴病篇谈到，要分别在太阴病篇谈到，在少阴病篇谈到，少阳病成因之 一是厥阴之邪外出少阳，使脏邪还腑，阴病出阳，这个成因我们也要在
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郝万山讲伤寒论 ·582· 厥阴病篇来谈。 为了使大家能够很好的理解少阳病证的基本病机，所以我们有必要 复习少阳的有关生理。我们也是从经脉、从脏腑、从阳气这三个角度来 谈少阳的基本生理。 从经脉的角度来讲，我们主要讲的是足少阳胆经，足少阳胆经循于 人体的头身两侧，凡是一侧，头的一侧，身的一侧，胸胁部，这都是少 阳所主。太阳经脉行于后头部、颈项部、后背部，头项、后背，所以头 项、后背部的肌肉痉挛的这种征候，我们认为是太阳经脉受邪，头项强 痛，项背强几几，这都是太阳经的病。阳明经脉行于头面胸腹，所以当 额头疼痛、满脸通红、目痛鼻干、夜卧不宁，以致热郁上焦的栀子豉汤 证，热在中焦胃热弥漫的白虎汤适应证，热在下焦、阴虚水热互结证， 我们都把它看成是阳明经循行部位的一些征候，那都是属于阳明病。如 果是偏头痛，胸胁疼痛，这就属于少阳所过的部位，那是少阳经脉受邪。 我们在了解少阳经受邪部位的时候，还应该注意少阳的经脉络肝属胆， 这就沟通了肝和胆的关系，肝和胆，脏腑相连，经脉相互络属，在生理 上它们有密切的关系，我们把它叫做肝胆相表里，在病证上它们会相互 影响。少阳之邪不解可以传厥阴，厥阴阳气恢复，可以脏邪还腑，阴病 出阳。我们还应当注意的是足少阳的经别，经别我们以前都谈到过，是 十二经脉别出的一个分支，它的循行特点是入季胁，布胸腔，过心脏， 有季胁、有胸腔、有心脏，所以少阳病才有心烦喜呕、胸胁苦满，入季 胁，布胸腔，少阳经气不利的时候，少阳经脉受邪，经气不利的时候可 以有胸胁苦满。少阳病有心烦喜呕，有心烦正是由于足少阳经别过心脏 的缘故。 在30 多年以前，我在医院做住院医生，我们医院是一个中医的医院， 协和医院是一个西医的医院，协和医院的心内科和我们医院的心内科相 互协作，我们治疗一些冠心病的病人用协和医院的西药的治疗方案，当 然我们也用我们中药的治疗方案，中西医结合。协和医院的心内科用他 们医院的西医治疗方案，我们用中医中药的治疗方案，这样来搞协作， 来观察病人。我们在观察病人的过程中，发现有一些冠心病的病人用我 们中西药物的治疗方案，这种常规的治疗方案，或者说叫群体化的治疗
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第47 讲 少阳病概说 ·583· 方案，有一部分冠心病的病人心绞痛疗效不好，然后我们再仔细研究这 些病人为什么疗效不好，发现他们或者有慢性的肝病，或者有慢性的胆 道疾患，比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等，而这些病人当他们 肝胆疾病比较重的时候，心脏症状也明显加重，当他们肝胆证候比较轻 的时候，胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻，于是乎 我们想到了对这类的病人是不是应当转头去治疗他的肝胆疾患，结果我 们发现肝胆疾患经过治疗有明显好转以后，这些冠心病心绞痛的病人心 绞痛的发作几乎非常非常少，或者说基本缓解了，而再去用心电图作检 查的话，心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说， 看起来这些心脏病的病人或者说冠心病的病人，我们可以不可以把他叫 做“胆心病”啊。你看从心脏病的角度来说，我们听说过肺心病、先心 病、风心病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病，没有听说过胆 心病，是我们协和医院的专家，那个西医科专家看到很多病人他是慢性 肝胆疾患，结果出现了心脏的心绞痛的症状，而肝胆疾患治好了之后， 心绞痛的症状也缓解了，他就提出了一个胆心病的概念。 实际上从中医学的角度来说，早就有胆和心的概念，而且心和胆是 通过什么来联系的呢？通过经脉来联系的，所以这就给我们在临床上治 疗某些心脏病提供了另外一条思路：从肝胆来论治。 这是我们从经脉的角度来讲，我们要注意它的经别和胁和胸有联系， 和心脏有联系，下面我们谈谈胆腑。 胆腑的生理功能我们用四句话来概括，这就是藏精汁，喜疏泄，主 决断，寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化，胆汁是在肝脏里头生 成的，胆囊只不过起到了一个贮藏胆汁，然后排泄胆汁的这样的一个作 用，所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相合，它的精汁排放有规 律，该排的就排，不该排的就贮存着。比方说我们吃过饭以后，胆囊收 缩，胆汁排入十二指肠来促进消化，我们不吃饭的时候，胆汁就贮存起 来，等到下次吃饭的时候再集中使用，这就叫精汁排放有规律，该排的 排，该贮存的就贮存，这个是靠胆腑藏精汁，主疏泄的功能来实现的。 所以我经常提倡要吃早饭，好多中学生不吃早饭，有许多成年人也
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郝万山讲伤寒论 ·584· 不吃早饭，我曾经追访过大约20 例胆道结石的病人，这20 例之中，有 十几例是长期的不吃早饭。你想想，这一夜胆汁的贮存，早晨不吃饭， 甚至连一口水也不喝就匆匆忙忙的上班，所以胆汁贮存在胆囊中，没有 机会排泄，要吃饭胆汁才能够排泄啊，就瘀积在胆囊，瘀积的时候长了， 胆盐沉积，那就有可能形成胆结石。所以不吃早餐，我认为是诱发胆囊 结石的可能的一个原因。精汁排放有规律，它对哪个脏器有影响呢？这 个时候则阳明之气可降，太阴之气可升，也就是说少阳胆腑藏精汁和主 疏泄的功能关系到阳明之气的降浊，太阴之气的升清，也关系到阳明的 受纳和太阴的运化，和消化系统有密切的关系。阳明属于里，太阴也属 于里，你看少阳胆腑的正常和里气的升降，和阳明太阴的受纳和运化有 密切的关系。胆是主决断的，肝是主谋略的，而胆和肝喜疏泄的功能除 了有促进消化系统的功能外，还有调畅情志的作用。 肝胆能够正常的疏泄，胆气不虚，这对人的情绪、心情和思维有着 重要的影响。 首先从精神来说，精神愉悦而少抑郁，肝胆能够正常的疏泄，少阳 胆气不虚，它能够正常的主决断，他的精神就愉快而少抑郁，所以我们 看到的一些忧郁证的病人，他们大多是在先天的心胆阳虚、气虚的基础 上，稍稍受到一点外来的刺激，他就不能够疏泄，于是乎导致了精神的 抑郁。 从心情的角度来说，少阳疏泄功能是正常的，主决断的功能是正常 的，那么他的精神就轻松而少焦虑。有许多人天生的心胆阳虚，心胆气 虚，胆小，容易紧张，容易焦虑，一到考试的时候，手脚发凉，心慌心 跳变快。在日常的生活中、工作中，没有更多的魄力，唯唯诺诺，裹足 不前，为什么老是这个样子？心胆阳虚、气虚，疏泄无力，决断无力。 胆主疏泄的功能正常，他就思维果断而少犹豫。 就是有许多的人，他可以对一件事情想出许多处理的方法，但是他 就是决定不了采取哪种方法最合适。 有一个学生上本科，她毕业的时候来找我，说老师我们班有两个男 同学喜欢我，您说我是和哪个同学好是好啊。我说我不了解你们班上的
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第47 讲 少阳病概说 ·585· 具体情况。她说老师您从头到尾给我们班上课，那您应当对我们同学更 了解一些。我说你天天和同学接触，我只是上完课就走了，我给你决定 不了这个事情。之后毕业之后，走之前又去看我。我说你最后怎么决定 的呢。我实在犹豫，两个各有长处，最后一个也没要。毕业两年后，考 的另外一个老师的硕士研究生，上硕士研究生的时候她又来找我，说老 师啊，我新交了两个朋友，我说你怎么两个啊，一个就够你忙的了。她 说老师他们找的我啊，一个美国人，一个是中国人。我说那你怎么选择 啊？她说我把他们的资料都带来了，有照片，有简历，这好像是搞政治 审查一样，您看能不能够帮我决定一下选哪个。我说这个我可不能决定。 好，硕士毕业以后还是她一个人走了，现在晃呀晃，45 岁了还是她自个 儿，她就是这样的胆气虚。 有一天，她看了我一篇文章，我那篇文章是写精神抑郁证的，拿着 这篇文章来找我，说老师我现在觉得我都40 多了，业没立，家没成，平 时做什么事情都胆小害怕，现在思维迟钝，动作迟缓，正像您这篇文章 所说的，我是不是得了精神抑郁证啊。我说你现在还不是精神抑郁证， 你只不过是有精神抑郁的倾向，你最主要的是天生的心胆阳虚，气虚， 所以做任何事情都是优柔寡断。这种情况就属于她先天的主决断的功能 差所造成的。 所以少阳病涉及到精神情志方面的证候，因此我们讲治疗少阳病的 主要方剂柴胡剂常常在临床上治疗一些精神神志方面失调的证候，这主 要是和胆喜疏泄、胆主决断，具有调畅情场的作用的生理功能密切相关 的。 胆所寄的相火，我们说五脏六腑的阳气都叫火，除了心中的阳气我 们叫君火之外，其它脏器的阳气我们都叫相火。这个相火是不亢不烈的， 因为它的阳气是一阳，是小阳，胆所寄的相火就是阳气，不亢不烈，它 的作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养的作用，也就 是说五脏六腑的新陈代谢要想旺盛、要想活泼的话，它依赖少阳相火、 少阳一阳之气的这种促进，所以《黄帝内经》里有一句话叫做“凡十一 脏，取决于胆也”，五脏加六腑合起来是十一，十一脏实际上指的就是五 脏六腑，当然五脏六腑各有各的功能，但是这种功能要活泼起来，要活
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郝万山讲伤寒论 ·586· 跃起来，靠少阳一阳之气的促进。 下面我们谈谈手少阳三焦。三焦的焦字，《六书》怎么说的呢？《六 书》这本书说“焦，燔[fan2]之近炭也”，用火来烤，烤到接近炭化的程 度，这就叫焦。我们所说的焦炭不就是把煤隔绝空气后加热，使它燃烧 到最好的程度，杂质都去掉，如果继续燃烧的话，能够放出最高的能量， 所以焦就是燃烧的意思。人体内的燃烧实际上就是能量代谢，能量转换， 三就是多的意思，人体全身多处的具有能量转换，具有能量代谢的这种 场所都叫三焦，所以古人用三焦这个词，用得非常有意思。每一个细胞 都有能量代谢和能量转换，每一个组织都有能量代谢和能量转换，每一 个器官都有能量代谢和能量转换，凡是有能量代谢和能量转换的，都是 三焦，所以全身无处不三焦，全身处处是三焦。后世有的医家要找三焦 具体的形态，这是对中医古代著作的一种误解，实际上它是指的一组功 能，全身各个细胞、各个组织、各个器官的具有能量代谢的功能，能量 代谢的场所都叫三焦。 《黄帝内经》说得非常明白，三焦是“元气之别使”，元气是什么啊， 元气就是能量啊，能量代谢的场所就叫三焦。三焦既是能量代谢的场所， 也是能量转输的途径，而我们中医不用能量这个词，用气用水用火，水 火气机的通道，所以三焦是水火气机的通道。我们太阳病篇曾经引过一 句话说，“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，大家还记得这句话吧。所谓“三 焦膀胱者，腠里毫毛其应”，是说三焦和太阳主表的关系，太阳的阳气化 生于下焦，在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化，化生太阳的阳气，太 阳阳气通过膀胱经脉，也通过三焦向体表输布，输布到体表以后，起到 温养肌表、调节体温和防御外邪的作用，因此《黄帝内经》说“三焦膀 胱者”，三焦腑和膀胱腑，“腠里毫毛其应”，和腠里毫毛的正常生理功能， 腠里毫毛的正常卫外功能是密切相关的，所以当三焦气机调畅的时候， 太阳表气就会调和。 可见从少阳腑来说，胆腑精汁排放有规律，阳明之气可降，太阴之 气可升，阳明可以受纳，太阴可以运化，少阳三焦气机调畅，太阳表气 调和，你看看这个少阳，它不主表，它也不主里，但是少阳气机调畅和 表也有关，和里也有关。
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第47 讲 少阳病概说 ·587· 我们接着看少阳的阳气。少阳的阳气就是我们刚才谈到的相火，它 的量怎么样？它的量不多，在三阳中它的阳气的量最小、最弱，叫一阳， 叫小阳，后世医家把它叫幼阳、稚阳、嫩阳，凡是稚嫩的、幼小的这些 词，都用来形容少阳阳气的量，说它不亢不烈，如日初出，但是却是蒸 蒸日上，这就是少阳阳气的特点，是个弱阳，是个小阳，就像小孩一样， 活泼好动，你说它有多大的参量，没有多大的能量，它不亢不烈，就像 初升的太阳一样蒸蒸日上，它作用部位却是全身的。我们刚才说过少阳 所寄的相火对五脏六腑的新陈代谢都有促进和调节的作用，所以说它的 作用部位是全身的，它对全身有很好的温煦和长养的作用，对全身五脏 六腑的生理功能都有温煦、长养和促进的作用。 这样的话我们回忆一下，为什么说太阳主表呢？是因为太阳的阳气 运行于体表，它起到了一个温煦肌表、调节体温和防御外邪的作用，所 以我们说太阳主表，主就是管理的意思呀，而体表的阳气被风寒邪气所 伤，我们理所当然把它叫做太阳病。我们为什么说阳明主里呢？因为阳 明的阳气作用于胃肠道，胃肠道的阳气我们把它叫做阳明的阳气，它有 腐熟水谷的作用，腐熟水谷你需要热能吧？它有变化糟粕的作用，水谷 的渣滓变成糟粕它需要热能吧？所以说阳明主里，因为胃肠道是人体最 内部的器官，大家想想少阳的经脉在人体的一侧，少阳的胆腑在人体的 一侧，可是少阳阳气的作用部位是哪里呢，少阳阳气的作用部位是全身 的，三焦气机调畅通达，三焦有阳气，三焦有相火，三焦相火通达，则 太阳表气调和，和主表有关，胆腑气机的调畅，胆腑相火的旺盛，藏精 汁功能的正常，和脾胃之气的升和降，脾胃的受纳和运化有密切的关系， 所以它和主里有关，因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是和主 表也有关，和主里也有关，后世为了区别和主表主里的不同，就把它叫 做少阳主半表半里。那么这个半表半里，是不是一半表一半里？如果是 一半表一半里的话，表证我们用桂枝汤，里证我们用白虎汤，用桂枝汤 和白虎汤的合方能治少阳病吗？不能，所以半表半里不是一半表一半里， 也不是表里之间的夹界，表里之间的夹层。有的书上说了，少阳外近太 阳，内临阳明，属于表里的夹界，表里的夹层，所以有的人就说了太阳 主表，皮毛为表，阳明主里，肌肉为里，那么少阳是什么地方呢？皮里
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郝万山讲伤寒论 ·588· 肉外的脂膜就是少阳，那就是那层大肥肉受邪了，那就是少阳病，对吗？ 显然不对。有人说太阳主表，躯窍为表，阳明主里，胃肠为里，那么少 阳在哪里呀，躯窍之里，胃肠之外，那就是胸腹腔，胸腹腔就是少阳所 主的部位，这个理解对吗？显然也不对，是吧。我们说少阳经脉虽然在 人体的一侧，少阳胆腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的功能，少阳 相火的功能是作用于全身的，外可以和太阳，内可以和阳明、和太阴， 这就像我们的门，门的轴是装在一侧的，门的外面我们可以比喻为太阳 来抵御外来的风寒，门的里面我们可以比喻作阳明来保护房内的温度， 而少阳经和脏就像门的轴一样，是装在门的一侧，但是一侧的门合页的 灵活运转，却关系到整个门的开和合，所以我们不如把它叫做少阳主枢。 少阳就像门一边的门轴一样，门轴能够运转，它的运转调畅通达，门在 外可以开，在里可以合，我们人体的少阳经和少阳胆腑虽然在人体的一 侧，但是它的气机畅达，也包括三焦气机的畅达，就表气调和，里气调 和，这就是少阳。 这样的话，我们应当正确理解这个半表半里，所谓半表半里是区别 于表、里，但是和表里都有关。半表半里者，非表非里也，不表不里也， 不是一半表一半里，更不是表里之间的夹层。 关于少阳的生理我们就介绍这么多。 第四个我们谈谈少阳病的特点和证候分类。 先谈它的特点。少阳病，可以有经证，可以有腑证。邪在经脉的， 那就是经证；邪在脏腑的，那就是脏证或者腑证。当然对于少阳病来说， 常常是经腑同病，少阳病的特点是经腑同病。你看太阳病经表证，中风、 伤寒是独立的证候，蓄水、蓄血是腑证，也是独立的证候；阳明病，胃 热弥漫的白虎汤证，胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤，前代医家有 把它叫做阳明热证，也有人把它叫做阳明经证，这里所说的经是泛指证 候，都可以笼统的叫做经，它是和腑证相对而言的。而阳明腑证呢，有 腑实证，有脾约证，有津亏便结证，有阳明蓄血证，经证和脏证都是分 开的。对少阳病来说，经脉受邪的时候和胆腑三焦受邪的证候常常同时 发生，在治疗上，也使用小柴胡汤一个方子来治疗。
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第47 讲 少阳病概说 ·589· 这是第一个特点，我们在第一个特点上应当加一个容易经腑同病。 第二个特点，容易气郁，易化火。为什么它容易气郁？因为少阳本 身是主疏泄的，它一旦得病，就必然疏泄不利，所以我们治疗少阳病要 抓一个郁字，一定要疏郁。为什么易化火，因为少阳内藏相火，它所藏 的阳气不亢不烈，但是蒸蒸日上，一旦邪气郁遏了少阳相火，它就特别 容易化火，所以我们治疗少阳病要抓一个郁，要抓一个火。 第三个特点，易生痰、生饮、生水。少阳病为什么容易生痰、生饮、 生水？这和手少阳三焦腑受邪之后气机失调是密切相关的，三焦是水 火气机的通道，特别是三焦是水道，三焦为水道，所以一旦少阳受邪， 三焦水道不利，水邪内留，它必然要生痰、生饮、生水。当体内水湿内 盛的时候，反过来又阻滞三焦气机，阻滞少阳气机，加重了少阳阳气郁 的证候，加重了少阳郁火内盛的证候，所以我们在治疗少阳病的时候不 要光想到了气，还要想到痰、饮、水、湿的问题。 少阳病的第四个特点是易伴发太阳、阳明、太阴之气不和，这个非 常好理解，因为我们刚才说了“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，三焦气机 畅达，则太阳表气调和，现在少阳受邪，三焦不畅，很容易引起太阳之 气的输布失调，那就可以伴发太阳表气不和的证候。我们刚才也说了， 胆腑是藏精汁的，是喜疏泄的，主疏泄的功能正常，藏精汁的功能正常， 精汁的排放是有规律的，那么太阴之气可升，阳明之气可降，阳明可以 受纳，太阴可以运化。现在当少阳胆腑受邪，气机郁遏而化火的时候必 然也容易引起阳明和太阴之气不和。 所以这就是少阳病的四大特点，在治疗的时候，这四在特点应当紧 紧的抓住，应当都考虑在内。 少阳病的分类，一个是经证，一个是腑证。 对于经证来说，就是足少阳经脉受邪之后，少阳经的阳气被郁的一 组证候，它的主要表现可以是目赤、耳聋，这都是少阳经脉所过的部位， 胸胁苦满、往来寒热。为什么往来寒热，我们把它归属于少阳的经证？ 我们在讲往来寒热这个证候的时候再具体的谈。你看这都是少阳经脉所
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郝万山讲伤寒论 ·590· 过的部位。 腑证来说，像口苦，这是胆火上炎的表现；像咽干，这是少阳郁火伤 津的表现；像目眩，这是少阳郁火上扰清窍的表现；心烦，这是少阳郁 火扰心；喜呕，这是胆腑郁火犯胃；嘿嘿不欲饮食，这个嘿嘿是精神抑 郁，心情不爽的一种感觉，这是少阳胆火内郁，情志不爽铁特征；不欲 饮食，那更是胆火犯胃，胃气不和的表现。但是对少阳病来说，经证和 腑证往往同病，所以在治疗上都用小柴胡汤，用小柴胡汤统一治疗。 除此之外少阳还可以有兼证。 本来少阳本证中就可以有兼证，比方说兼轻度的太阳不和，兼轻度 的阳明不和，兼轻度的太阴不和，当然有时候兼证特别突出，我们在这 里可以说有兼太阳的，有兼太阳表证的，光用小柴胡汤在治疗上就可能 有些困难，那我们就要用柴胡汤来配合解表的方子、治疗太阳病的方子 来治疗，可以兼太阳表证。 可以兼阳明里实，那光用小柴胡汤也不行，那就配合承气汤类来治 疗，像大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草，然后加上半个 承气汤，那就是兼阳明里实。 还可以兼太阴脾虚，像柴胡桂枝干姜汤，它就是少阳不和，兼有太 阴脾虚，又兼有津液不足。 还可以兼心神不宁，由于少阳经别是过心脏的，所以当少阳郁火上 扰心神的时候，出现了突出的心神不宁的证候，光用小柴胡汤也是不行 的，那就应当加镇心安神的药治疗。 这是我们谈到的少阳的兼证，少阳证主要证候的分类，我们就介绍 这么多。 第五点我们谈谈少阳病的治法和禁忌。 我们说太阳主表，太阳的阳气向体表输布。太阳的阳气怕什么？它 就怕寒邪闭表，其气畏闭，寒邪一闭表，这就形成了太阳病，所以治疗 太阳病应当发汗以启闭。阳明主里，阳明的阳气怕什么？因为阳明的阳
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第47 讲 少阳病概说 ·591· 气是以降为顺，以通为用，所以阳明的阳气怕的就是亢盛，它怕亢盛， 所以在治疗阳明病的时候，就用清下以平其亢，用清法、用下法来平阳 明邪热的亢盛。少阳主枢，我们在这里不用半表半里这个词，免得人们 误会，理解为一半表一半里，或者把它当成表里之间的夹层，夹层这个 词不好理解，所以有人就讲了门的外面像太阳，门的里面是阳明，门中 间夹着的空的地方是少阳，这个理解是错的。我们说经络，少阳的经络、 少阳的脏腑虽然在人体的一侧，就像门的合页、门的轴，在门的一侧一 样，但是少阳枢机的畅达却是关系到表里内外气机的畅达，就像门的轴 运转灵活的时候，却关系到整个门开合的灵活一样，所以少阳主枢，它 的气怕什么？就怕郁啊，门轴不转了，其气畏郁。那么治疗少阳病应当 用什么方法呢，那就应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词 开头这两个字连起来，这就是“和解”，所以这叫和解以疏郁，这就是少 阳病的治法。 关于少阳病的禁忌，主要是禁汗、吐、下，后世医家又给它加了一 个禁利小便。为什么少阳病禁汗、吐、下呢？这主要是因为少阳是个小 阳，是个弱阳，是个幼阳，是个稚阳，是个嫩阳，少阳阳气抗邪的能力 不足，而你用汗法，吐法、下法，对少阳的邪气起不到袪除作用，起不 到治疗作用，只能白白的损伤少阳的正气。少阳阳气本来就是弱小的， 你用的治法不能帮它袪除邪气而损伤了它的正气，就会使病情恶化而出 现种种变证或者坏病，所以少阳要禁汗、吐、下。 《医宗金鉴》用了一个歌诀来概括了少阳病禁汗、吐、下的这个内 容，我把它写在这里。“少阳三禁要详明”，少阳病有三种禁忌你一定要 知道，“汗谵吐下悸而惊”，误用发汗伤了胃中的津液就会导致谵语，误 用了吐下法，伤了心胆之气，心气虚就会出现心悸，胆气虚就会出现惊 惕不宁；严重的，“甚则吐下利不止”，严重的误用吐法，误用下法以后， 就会导致下利不止，不仅会导致下利不止，还可以导致“水浆不入”，底 下有下利不止，上面连水都喝不下去，“命难生”。所以在《伤寒论》里 和后世医家都特别强调少阳禁用汗吐下这种攻邪的方法。 这是我们讲的治疗少阳病的常规的禁忌。但是当少阳兼太阳表证的 时候，我们可以在和解的基础上兼以发汗；当少阳兼有里实的时候，我
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郝万山讲伤寒论 ·592· 们可以在和解的基础上兼以泻下，这叫变法。少阳禁汗吐下，这是常法， 兼表兼里的时候可以在和解少阳的基础上兼用汗法，兼用下法，这叫变 法。知常达变才能立于不败之地。 关于少阳的概说，我们就谈完了。下次课，我们具体讲少阳病篇的 原文。 好，下课，谢谢大家。
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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·593· 第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） 大家好，我们上课。 我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍，我们说少阳病的病位 涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以 由外邪直接侵犯少阳经而发病，也可以由太阳邪气传入少阳，还可以由 厥阴脏邪还腑，阴病出阳而形成。 我们上节课着重回忆了少阳的有关生理，我们说少阳经脉行于头身 的两侧，络肝属胆，沟通了肝胆的表里关系，也说少阳的经别入季胁、 布胸腔、过心脏，这样的话，季胁、胸腔都属于少阳所主，又沟通了心 胆相关的联系。 至于少阳胆腑，我们归纳了四项功能，藏精汁、喜疏泄、主决断、 寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切 的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢具有 促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细 了，大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这 些正常的功能的发挥。 少阳三焦是水火气机的通道，又是能量代谢的场所，也是水液代谢 的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑，所以《黄帝内经》 说“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，可见少阳气机的调达，在外可以调和 太阳，在里可以调和阳明、太阴，所以后世医家把少阳说成是主半表半 里，我们理解的半表半里应当指的是不表不里，但是少阳的正常生理功 能和表有关，和里也有关，所以我们说它是少阳主枢。 少阳病的特点和分类，我们讲了它四大特点，一个是经腑同病的特 点，一个是容易化火、容易气郁的特点；一个是容易生痰生饮生水的特 点；一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点 是在治疗少阳病中，经常应当关注的问题。
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郝万山讲伤寒论 ·594· 少阳病的分类，有经证、有腑证，但是经腑常常同病。少阳可以兼 太阳不和，可以兼阳明里实，可以兼太阴脾虚，可以兼心神不宁，所以 在小柴胡汤的基础上适当的加减，都可以用于治疗这些证候。 少阳病要禁汗、吐、下，因为汗吐下不能够驱除少阳的邪气，而少 阳是个小阳，是个弱阳，用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气，只能损 伤它的正气，容易使少阳病发生变证，或者发生恶化，所以少阳要禁汗、 吐、下，后世医家又给它加了一个禁利小便。 这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说，大家都是知 道的，那就是和解，以柴胡剂为基本方。 下面我们看少阳病的原文，263 条，“少阳之为病，口苦，咽干，目 眩也。”这是少阳病的提纲。 “口苦”，苦为火之味，应当说五脏六腑有火都可能引起口苦，但是 从临床情况来看，最容易引起口苦的，一个是少阳胆热，一个是胃中有 火，因为少阳胆腑是内藏精汁的，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎 上的，它最容易炎上，因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的，而且 口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛，胃火也上炎，苦为火之味，只要 有火，它就会口苦，胃火盛也会口苦，所以我们在阳明病篇讲阳明经热 的时候，也提到过阳明经有热的时候，可以出现口苦，可以出现咽干。 遇到一个口苦的病人，怎么鉴别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃 火盛的口苦呢？一个情况是结合其它症状，如果伴有其它的少阳不和， 少阳经气不利的症状，可以判断为少阳的口苦；如果伴有其它的胃脘胀 满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状，甚至于可以有牙龈出血 这样胃火盛的症状，那这种口苦可以判断为胃火。另外，我们发现少阳 病的口苦常常在清晨，起床前后口干口苦得非常厉害，这一般是肝胆有 热的表现；而阳明病的口苦，大都是在午休以后。 我们中国人常常有午睡的习惯，中午吃完饭了，睡个午觉，醒了之 后，口怎么这么苦呀，这一般是胃火。这是因为少阳的经气在清晨比较 旺盛，所以当少阳有郁热的时候，在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候，
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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·595· 正邪斗争最激烈，清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午，所以午 休起来以后口苦最明显的，这一般是胃有火。 对于咽干，这是津液被伤的表现，这是少阳郁火伤津的表现，其实 其它病津液不足，也可以有咽干，像阳明病，所以它应当伴有少阳病的 其它证候，才可以说这种咽干属于少阳有火，而不是胃有火，因此判断 这种咽干是少阳还是阳明，也应当结合全身的其它症状来判断。至于目 眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现，因为少阳经脉起于眼睛的外角，所 以当少阳胆腑有火，循经上扰清窍的时候，可以出现头晕目眩这样的临 床表现。 在《伤寒论》中，把口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，后世医 家有人认为少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿 不欲饮食、心烦喜呕，说只以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，似 乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这个问题？ 我们说，作为一经病的提纲，它主要是指的这经病的主要证候，另 外，作为一经病的提纲，它在描述的手段上，可以是这一经病主要证候 的病机，可以是这一经病主要证候的临床表现，也可以是这一经病主要 证候的病变特点。一个是表现，一个是病机，一个是特点。 我们想一想太阳病的提纲，它是以表证的临床表现来作为提纲的， “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，”那是表证的临床表现。 “阳明之为病，胃家实是也”作为阳明病的提纲，讲的是阳明病的 主要证候的基本病机，胃家实属于一个病机，它不是一个症状表现。 而对于少阳病的提纲来说，它以“口苦、咽干、目眩”提示少阳病 容易气郁、容易化火的这样的一个特点，就够了。 由此我们可以看出来三阳病的提纲在描述的思路上，一个是讲症状 表现的，一个是讲病机的，一个是讲特点的，如果推而广之的话，我们 学习任何一条原文，都应当达到通过临床表现进一步抓病机，抓住病机 以后进而把握它的特点，通过表现抓病机，进而把握其特点，这就给我 们提示了学习《伤寒论》的任何一条条文，我们都应当这样作。所以从
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郝万山讲伤寒论 ·596· 这个角度来说，“口苦、咽干、目眩”它能够反应少阳病容易化火、容易 气郁的特点作为少阳病的提纲就可以了。 三阴病篇我们还没有讲，实际上三阴病篇的提纲讲的也是这个问题。 三阴病的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹 自痛，若下之，必胸下结硬。”这是讲的太阴病的主要证候，太阴脾虚寒 证的症状表现。 “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，少阴病有那么多的症状，下利 清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它却以“脉微细，但欲寐”这 样简单的两个症状，提示了少阴病心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主 的、具有全身性的正气虚衰的这样一个证候。 可是到了厥阴病，他就说“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼 热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，因为厥阴病是或寒或热、或 虚或实，或自愈或死亡，或厥热进退、或寒热错杂，变化多端、两极转 化，这样的一个证候，用一个热证不能代表它，用一个寒证不能代表它， 用一个自愈证也不能代表它，用一个死证更不能代表它，正因为厥阴病 具有一个或寒或热、或死或活，或厥热进退、或虚实夹杂的这样一个两 极转化的特征，所以张仲景在厥阴病篇他所用的提纲就是一个寒热错杂， 以一个寒热错杂证的条文来代表厥阴这种错综复杂、两极转化的特点。 所以六经病的提纲，从三阳是讲表现、讲病机、讲特点，从三阴还 是讲表现、讲病机、讲特点，由此我们知道，我们学任何一条条文的时 候，都要通过临床表现进一步抓病机，最后要掌握它的病变特点。 这就是我们学习《伤寒论》六条提纲证，仲景给我们的提示。 从这个角度来看，263 条，作为少阳病的提纲是完全可以的，我们 不必要给它补充症状，因为它代表了少阳病气郁化火的特点。 下面看原文第264 条，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦 者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“少阳中风”就是少阳经脉被风邪所伤； “两耳无所闻”就是耳聋，这是少阳经脉受邪，经气不利的表现；这个 “目赤”既可以是少阳经气被郁，也可以是胆腑郁火上扰，所以这个“目