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郝万山讲伤寒论 ·34· 我们接着讲后8 篇。后8 篇无论在文字的校勘上，还是对前面的内 容补充上，我们要深入研究《伤寒论》的话，都应该有所了解。第十八 篇是“可吐”，第十九篇是“不可吐”，第二十是“可下”，第二十一是“不 可下”，第二十二是“汗吐下后”。二十二篇的内容就是这么多。后面这 8 篇，可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐 下后，我们把它叫作“可与不可”诸篇。 这就是《伤寒论》10 卷22 篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》， 不能光看一看讲义，起码应当知道《伤寒论》原书10 卷22 篇，每篇大 体是什么东西。 我们从另外一个角度，从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的 内容。在《伤寒论》中，它涉及到了外感病的辨证论治，也涉及到了杂 病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢，还是杂病的辨证论 治也罢，它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式，在理论上他主 要创立了六经辨证体系。 在张仲景之前，中医学的著作分了两大类，一类是基础理论的著作， 班固的《汉书·艺文志》，把它叫做“医经”。另外一类是经验用方的著 作，《汉书·艺文志》把它叫做“经方”。基础理论的《医经》缺乏临床 的实际治疗，《黄帝内经》只有十三方，今天看起来实用的也不多。经验 用方呢？像出土的《五十二病方》和《治百病方》，缺少理论的指导。而 只有到了张仲景的《伤寒杂病论》，他用六经辨证的方法来辨外感病，在 《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病，而这种辨证方法是在 理论指导下，辨出证来之后，据证立法，然后方随法出，这样一个辨证 论治的诊疗体系，才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容，我们下 面讲第五个问题的时候，还会专门谈到。 这个“法”，包括治则和治法。从治则来看，伤寒是一个外感病，外 感病就涉及到正气和邪气之间的关系，《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛 邪的原则。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶 阳气、保卫气、存津液”，像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是“保 卫气、存津液”。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是“扶阳
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第03 讲 《伤寒论》的内容和贡献 ·35· 气”，其实这些都是从扶正的角度来谈的，而《伤寒论》最多的是用了汗、 吐、下等等祛邪的方法，因此，我们的远程教育课件上把《伤寒论》的 治则写得很多，实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了 祛邪，祛邪是为了扶正，祛邪的时候不忘扶正。 《伤寒论》在1800 年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则，这个治 疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。 在治法上，《伤寒论》把中医所说的八法，在临床运用得非常好。或 者说所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的。 汗法治疗邪在体表，具有发汗的代表方剂，麻黄汤、桂枝汤、小青 龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子，对真正寒邪 在表的这种证候确实有很好的发汗效果。 吐法，我们今天不怎么常用，但是在中医的历史上，吐法可以治疗 许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。 下法是《伤寒论》中最常用的，也是涉及到方剂最多的一个方法。 下法的代表方像三承气汤，是泄下燥热；桃核承气汤是泻热逐瘀；抵挡 汤是破血逐瘀，也算下法的范畴；茵陈蒿汤，是利湿、泻热、退黄，它 也用到了大黄，也可以算下法的范畴，像麻子仁丸的润下，像蜜煎方、 土瓜根方的导下，像大陷胸汤的泻热逐水，都属于下法。 和法，对于和法，我们通常用“和解”这个词，对于“和解”的理 解，有的人说是调和，实际上我的理解它不是调和，因为和解的方法主 要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个，一个是少阳半表半里这个 枢机，一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升 降出入的，而中焦半上半下这个枢机，主要是调气的升和降。人活着全 凭一口气，人体的气一定是流畅的，一定是畅通无阻，一定是条达的。 许多疾病都是气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候，抓哪个环 节，抓哪个关键来调节，就可以抓少阳半表半里这个枢机，也可以抓中 焦半上半下的枢机。因此，对于“和解”的理解，我们把他解释为“和 枢机，解郁结”。因为枢机如果不利，气机必然郁结，气机郁结以后，就
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郝万山讲伤寒论 ·36· 造成了各种疾病的发生，所以“和解”应当理解为“和枢机，解郁结”。 把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。和法代表方是柴胡剂、小柴 胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，这是和解少阳半表半里之枢机的。 还有一组代表方，就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，这是和 解中焦半上半下之枢机的。 温法的代表方就是大家特别熟悉的理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这 一类具有助阳、祛寒作用的方剂。 清法的代表方，像栀子豉汤，清宣膈中的郁热；像白虎汤，辛寒折 热，清中焦之热；像黄芩汤可清少阳胆热，治疗胆热内迫肠道的热利， 这都可以算作清法的范畴。 补法的代表方，像炙甘草汤，治疗气血两虚，心脏失养，脉搏不续 的脉结代、心动悸，它是气血双补的。像小建中汤，具有温中补虚、和 里缓急的作用，可以治疗心中悸而烦，又可以治疗气血两虚，腹部筋脉 失养的腹中拘急疼痛，这可以算补法。 消法，像抵当丸，具有化瘀缓消的作用，用于治疗太阳蓄血证瘀、 热都比较和缓。 所以后世所谓的八法实际上是从《伤寒论》具体的治法中归纳总结 出来的。 我觉得在《伤寒论》中还有涩法，像赤石禹余粮汤和桃花汤的涩肠 固脱法，它们治疗下利滑脱，这也是一种很重要的治疗方法。 那么除此之外，在《伤寒论》中还有针药并用的方法，还有针和灸 并用的方法，还有药物和食疗并用的方法，这些方法经常在临床上广泛 的应用。这是我们从法的角度谈，涉及到了治则和治法。 在方剂学上，我们刚才提到，在《伤寒论》记述了112 方，这112 方绝大多数选药精当组方严谨，剂量准确。比方说有一个部门用五苓散 来做动物实验，五苓散这五个药如果按照《伤寒论》原方的剂量比例， 泽泻量最多，桂枝量最少，猪苓、茯苓、白术的量居中的话，喂动物， 就有很好的利尿作用。如果你把这五个药的剂量各等分做出来的散剂去
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第03 讲 《伤寒论》的内容和贡献 ·37· 喂动物，几乎没有利尿效果，所以说剂量准确。 再举个例子，日本有一个药理学小组，拿白虎加入参汤做成煎剂， 非糖尿病的动物模型口服，糖尿病的动物模型大家都知道，用四氧嘧啶 给大白鼠注射之后，抑制胰岛细胞的分泌，胰岛素分泌减少了，动物的 血糖就升高了。然后按照原方的药物组成，按照原方的药物剂量比例做 成白虎加入参汤，给这种糖尿病的动物模型口服，结果发现有很好的降 血糖效果。可是在我们想来，糖尿病的病人，你还能用粳米吗？粳米是 碳水化合物啊。那么你还能用甘草吗？甘草带有甜味呀。所以日本这个 研究小组也同样这么想。它用一个药一个药的试，结果发现这五个药单 独使用的时候，只有知母和人参这两个药有一点降血糖的效果。至于粳 米、石膏和甘草这三个药单独使用不降血糖。于是他们就想，整个方子 的降血糖作用会不会是知母和人参加起来所产生的效果呢？结果这两个 药合用之后，发现并不能提高降血糖的效果。然后他们就调整知母和人 参药物之间的剂量比例，发现把人参用多了之后，降糖作用不仅不提高 反而下降了。因此他们认为，单独使用具有降糖作用的知母和人参之间， 可能在剂量比例上不适当的时候，它们的降糖效果反而具有拮抗作用。 知母单独使用加上石膏降糖作用提高，人参单独使用加上石膏降糖作用 也提高。石膏单独使用不降糖，但是它对知母和人参的降糖作用具有协 同效果。接着试验，把知母和人参两个药放在一起，把人参加用到降血 糖作用接近消失的时候加入石膏，发现降血糖作用可以提高，随着石膏 量的增加，降糖作用逐渐提高，当然这是有限度的，石膏加到一定程度 之后，你再加量，它的降糖作用也不再提高了。那么，在这种情况下， 依次加入单独使用没有降糖作用的粳米，降糖作用进一步提高，再加甘 草，降糖作用又进一步提高，说明石膏、粳米、甘草对整个方子的降糖 作用都有协同效果，现在五个药用齐了，降糖作用没有恢复到原方的水 平，为什么？这次试验的时候人参的量用多了。当把人参的量降到原来 剂量水平的时候，降糖作用最好，把人参拿掉，就是白虎汤，发现降糖 作用又很差。所以日本这个药理试验小组非常奇怪，不知道中国的古人 是用什么样的方法找到了这样优化组合的方药组成，找到这样优化的剂 量比例。
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郝万山讲伤寒论 ·38· 所以我说《伤寒论》112 方选药精当，配伍严谨，多一个药少一个 药都会影响疗效。然后，剂量准确，疗效可靠。你看这些方子，你说清 热的，它就是清热，你说发汗的它就发汗，你说泻下的吃完了不用多长 时间它肯定是泻下，催吐的立竿见影，喝下去就会吐出来，所以疗效可 靠，不仅经得起千百年来临床实践的检验，也经得起现代的实验室中的 药理实验的检验。 在药物学上，《伤寒论》用药不多，一共才76 味。不过我要说明的 是统计的方法，或者说统计的标准不一样。有的人把开水、清浆水、雨 水，这些煮药的水都算了进去，那么，他算的药数就多。我这里说的是 76 味药，不包括特殊的水。当然包括了清酒，清酒作为溶媒，我也把它 包括进去了。这些药在炮制上都非常严格，比如，麻黄要去节。 昨天有个老师问我，麻黄为什么要去节呀？我说麻黄节和麻黄根是 敛汗的，而麻黄是发汗的。麻黄汤用麻黄要取的是发汗的作用，当然要 把麻黄节去掉。那么桂枝要去皮，桂枝本身就是桂树的细枝，它有什么 皮可去呀？实际上，桂在汉代桂枝和肉桂是不分的，所谓桂枝去皮，是 说你采来这么大堆桂，要把带有粗皮的粗的枝子去掉，因为带有粗皮的 那个东西不是走表的，它是走里的，有温里的作用，那就是我们后世的 肉桂了。所以要把有温里作用的这些粗的枝子去掉。杏仁要去皮尖，附 子要是回阳就逆的话，它总是生用，要是温里散寒的话，它总是炮用， 从来没有发现一次是该生用的他用了炮附子，该炮用的他用了生附子， 从来没有发现一次这样的差误，所以在药物学上也是有巨大贡献的。 我们从理、法、方、药的角度讨论了《伤寒论》的巨大贡献，除此 之外，它在药剂技术上也有很大的贡献。什么叫药剂技术呢？中药的剂 型涉及到汤剂、丸剂、散剂，在《伤寒论》里还涉及到灌肠剂，涉及到 含剂。你看我们今天的含片，在《伤寒论》里虽然不是含片，但它都有 含剂。还涉及到肛门栓剂，在《金匮要略》里还有吹鼻剂、滴耳剂、阴 道坐药，剂型就更多了，这是药剂技术。直到今天许多药剂技术还是根 据《伤寒论》和《金匮要略》的基本内容。 除此之外，还涉及到护理知识，吃了药以后哪些饮食是要禁忌的，
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第03 讲 《伤寒论》的内容和贡献 ·39· 怎么样去发汗，这都涉及到护理知识。所以《伤寒论》不仅是中医临床 医学的奠基，它还是药剂技术发展的基础，也是中医护理学的奠基。你 像《护理学》的讲义，一开始讲中医护理基础的时候，首先提到的就是 《黄帝内经》，随后提到的就是《伤寒论》。 就《伤寒论》的内容和贡献，做这样一个小结：《伤寒论》是中国医 学史上，现存最早的一部完整系统的临床医学著作，它是公元二世纪前 中国医药学成就的总结。这两句话是讲《伤寒论》在中医学发展史上的 地位，底下就讲它的内容，它以理、法、方、药相结合的形式论述了多 种外感病的辨证论治，并且涉及到中医的药剂技术和护理知识。 这是我们讲它的内容，下面要归纳总结的是它的贡献。它创立了六 经辨证方法，并将其应用于临床，这就使辨证论治的诊疗原则在中医临 床医学上确立下来，并且作为中医的特色之一，一直沿用到今天。它的 第二大贡献是在方剂学上，它所记述的大量复方选药精当，组方严谨， 药量精确，疗效可靠，是方剂学发展的基础，被后世医家誉为“众方之 祖”。因此，《伤寒论》的问世就为中医临证医学的发展树立了里程碑， 并且也是《中医药剂学》、《中医方剂学》、《中医护理学》等等，多学科 发展的基础。 好，这节课我们就上到这。
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·41· 第04 讲 关于六经辨证的若干问题 大家好，我们上课。 我们现在要讲的内容，主要是关于六经辩证的一些问题。 那么我们首先要谈一谈，六经指的是什么？我们一直说，贯穿《伤 寒论》始终的，是六经辩证。但是在《伤寒论》的文字表述上，从头到 尾，没有出现过六经这个词。所以，六经辩证是后世医家对《伤寒论》 中三阴三阳辩证的一个简称。那么三阴三阳这是大家都非常熟悉的，就 是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。那么下面我们要接着谈 的一个问题，三阴三阳本来的意思是什么。 应当说，三阴三阳这个概念是来自阴阳学说，阴阳学说是中医理论 中的一个很重要的学说。这里我可能要适当地多说一下。其实在这个世 界上，我们人类是最高等的动物，人类具有发达的大脑，在地球上最具 有聪明才智，所以人类就要利用自己的聪明才智，对许多未知事物进行 探索。比如说，生命是怎么来的？人的起源是什么？19 世纪末，恩格斯 在他的《自然辩证法》里，他总结了现代自然科学的成果以后，他得出 了一个结论：生命是整个自然的结果。可是在2500 年前，就已经陆续 出现的《黄帝内经》等一些（主要的）内容，已经明确地谈到了生命的 起源。比方说《黄帝内经》说，“人生于地，悬命于天；天地合气，命 之曰人。人能应四时者，天地为之父母。”（宝命全形论篇第二十五）。 什么意思呢，人，就是天地之间所化生的一种生灵。天地是人类的父母， 人类就是大自然的子女。黄帝内经接着说，“生之本，本于阴阳。”为什 么地球上可以有生命，这就源本于阴阳二气。我想，我们过去想过没想 过，为什么生之人类。实际上，这是古人观察所得来的。那么中国的古 人，他对生命是一个好奇的探索，他仰观天文，俯察地理，中知人事， 这是中医学研究问题的一个最基本的思路。我们刚才说，那么人类是大 自然的子女，天地是人类的父母。 我们日常生活都有这样的一种认识：“龙生龙，凤生凤，老鼠的儿
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郝万山讲伤寒论 ·42· 子会打洞”。这是遗传信息所造成的，我们人类既然作为大自然的子女 的话，我们人类有哪些信息是大自然给我们的遗传呢？ 现代自然科学家认为，构成宇宙的是三个要素，一个是物质、一个 是能量、一个是信息。我们从这三个要素来谈人和自然的关系，我们人 体是由各种元素构成的，其实构成人体的各种元素的含量比例和地球地 壳的各种元素的含量比例是一致的，这就证明我们是地球人。我们血液 中有各种电解质，我们血液中各种电解质的含量比例和大海海水中各种 电解质的含量比例是接近的，这就是说明我们就是地球人。 我在欧洲的一次讲课，我讲到这里的时候，欧洲讲课的时候，不像 我们中国同学，老老实实坐在这里听，他们随时提问，马上就站起来一 个人，当然他讲的是西方语言了，经过翻译告诉我，他说的什么呢，他 说他明白了，上帝就是拿地球上的泥捏的人，拿海水和的泥儿，所以人 类当然他的各种元素的含量比例和地壳的各种元素的比例是一样的，因 为他拿海水和的泥，所以人类血液中各种电解质的含量比例和大海海水 中的含量比例是一样的。哎，我的这个论据倒成了他“上帝造人”的一 个论据了。 当然我没有再和他纠缠，我就接着往下讲。这是我们从物质构成的 角度来说，我们完全是地球人。从能量来源的角度，我们吃的饮食物， 我们呼吸的空气，我们的能量代谢，都在和大自然随时地交换能量。从 信息活动的角度来说，我们人体的血压、呼吸、脉搏、内分泌活动、心 律等等，有一个时间节律。比方说24 小时一个节律，7 天一个节律，一 个月一个节律，像女性的卵巢活动就是一个月一个节律。我们脉象的春 弦、夏洪、秋毛、冬石，四季节律，四季节律的叠加是年节律，这是我 们人体的信息活动，完全是和大自然密切相关的。地球自转一周，使我 们人体的各种生理活动才有了昼夜节律，那么月球绕地球一周，使我们 人体的生理活动才有了月节律，地球绕太阳一周，使我们人体的生理活 动才有了年节律和四季节律。 所以从物质构成、从能量来源、从信息活动，这三个要素来讲，我 们就是大自然的子女。所以当我们选拔一个运动员，看看这个孩子适合
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·43· 不适合培养（成）运动员，或者适合不适合培养（成）舞蹈演员的时候， 运动教练和舞蹈教练都要去进行家访，看看他家长的身体素质。如果你 看到一个小女孩，身材很好，弹跳力很好，又机灵，一看到她的妈妈， 身高一米五，腰围一米二的话，你想想这个孩子还有培养前途吗？他绝 对不会再培养她去做体操运动员。 所以我们中医学也是这样的，在研究人体的生理和病理的时候，也 要看一看化育人类的父母，那就是天，那就是地。所以《黄帝内经》才 说，仰观天文，俯察地理，中知人事，这是中医研究问题的最基本的思 路，我们也要学会这一点。那么仰观天文，谁都知道天空有太阳；俯察 地理，谁都知道地面有昼夜。白天是明亮的、是温暖的，这就是阳；夜 间是寒冷的、是黑暗的，这就是阴。那么阴阳二气的的更替，是平衡的， 稳定的，这种阴阳二气的变化是不亢不烈的。白天它的温度，也顶多是 30 度，不超过40 度吧？超过40 度，我们每个人都热得受不了了吧。夜 间尽管寒冷，它也不会到零下100 多度吧？所以正是这种阴阳二气的变 化，平衡稳定，不亢不烈，地球经过38 亿年的氤氲演化，才化来了万 紫千红的生命世界。大家想想，如果地球上没有阴阳二气的变化，换句 话来说，没有太阳光和热的辐射，或者说，没有地球的自转，或者说地 球离太阳的距离再近上1%，地球上所以的东西都会烧焦，或者再远上 1%，地球上所有的东西都会全部冻成冰，都不可能化育生命，所以生之 本，本于阴阳，是千真万却的大自然的现象。因此，阴阳二气的这种运 动变化，给所有的生命，都打上阴阳的烙印。所以我们从这个角度再去 探索生命，那么阴阳不是一个简单的一个哲学的学说，而是大自然界化 育生命的一个规律。 等再过上20 亿年，太阳发生了严重的变化之后，地球上的生命， 那个时候，阴阳二气就没有这样平衡稳定了，阴阳二气发生剧烈的变化， 或者说没有阴阳二气的区别了，地球就会消亡，地球的生命就将截止。 所以生之本，本于阴阳。这是千真万确的。当我们理解了这一点的 时候，我们再回忆一下《黄帝内经》所说的，阴阳者，天地之道也，就 是大自然的规律，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。 接着说，生之本，本于阴阳，这就是生命的本源。
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郝万山讲伤寒论 ·44· 所以阴阳学说既然是生命的本源，但是古人觉得，把一切事物分为 阴和阳两个方面还不够，不能说明阴阳量的变化，只能说明阴阳气质的 变化，所以又把阴阳又各分为三，这就是三阴三阳。所以三阴三阳，它 的本意是什么呢？就指的是阴阳气量的多少。 太阳，太者，大也，所以太阳阳气的量是三阳。我们这个摄像机是 数码摄像机，现在我们搞数字信息、数字技术，实际上，古人早就动用 了数字来描述一个事物的量的变化。 所以： 太阳：太就是大的意思，它的阳气的量是三份，在《黄帝内经》里 把它叫做三阳。 阳明：明是什么意思呢，明，著也，显著的意思，阳明，阳气的量 是多少呢，是两份，它不如太阳阳气的量大，但是它的阳气也是充足的。 少阳：少，小也，少年就是小孩吗，所以少阳阳气的量最少，它是 一阳。 太阴：太者，大也，是指阴气强大，它的阴气的量是三阴，阴气的 量有三份，它是三阴。 少阴：阴气的量是二阴。 厥阴：它的阴气的量是一阴。 那么有的同学可能会说，这里的少阳是一阳，这里的少阴怎么会是 二阴，而不是一阴呢？这是一个外国同学提的问题，实际上这里呢，多 和少是相对的。那么“少”和“厥”相比，厥就更少了。厥者，尽也， 极也，是阴气少到了极点，阴气少到了尽头。那么这么少的阴气，当然 比少一点的阴气，量还要少。所以少阴和太阴相比，那么少阴的阴气量 不如太阴大；那么少阴与厥阴相比，厥阴是阴气少到了极点，阴气少到 了尽头，阴气浓缩到精华的地步，所以厥阴就是一阴。 这是从三阴三阳的本意讲阴阳气量的多少。 三阴三阳在《黄帝内经》中它是干什么的呢？《黄帝内经》有这么
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·45· 一个基本观点，就是“人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人。” 所以大自然有什么，人就有什么。所以天有四季，人有四肢；天有日月， 人有二目；甚至天有365 天，人有365 节。那么这样来比喻，地有江河， 人有经络。这样比喻呢，尽管有些地方，显然从我们今天的现代科技的 角度来说，有些可笑，人也不是365 根、365 节骨头，有些太机械，但 是这种精神，这种思想，这种人和自然相适应的思想，是值得我们学习 的。 自然界既然有阴阳二气的变化，也有阴阳气多少这种量的变化，所 以它就拿阴阳气三阴三阳来命名人体的脏府经络，所以三阴三阳在《黄 帝内经》里它是什么意思呢，来命名人体的脏府经络。 为什么胃经和胃府，把它叫做阳明，膀胱叫把它太阳，这应当是《黄 帝内经》解决的问题。那是根据脏府的生理功能，根据脏府和经络阴阳 气的多少，也根据人体体表接受阳光照射的多少，来命名和划分的，用 三阴三阳来命名脏府和命名经络的，那么这个问题应当在《黄帝内经》 里解决，我们这里不多说。 我们下面重点讲的是三阴三阳在《伤寒论》中的含义。 应当说三阴三阳，在《伤寒论》中，它的含义，不是生理的，而是 病理的。 如果说在《黄帝内经》里，我们把它叫做足阳明胃经，足阳明胃府， 那是一个生理概念的话。在《伤寒论》中，我们说阳明就是阳明病，说 太阳就是太阳病，它是个病理的概念。既然它是病理的概念，它就涉及 到病变部位，它就涉及到病变性质，它就涉及到病变发展的趋势。 那么从太阳病来说，它的病变的部位，是不是就像《黄帝内经》那 样，涉及到了足太阳膀胱经、足太阳膀胱府、手太阳小肠经、手太阳小 肠府呢？不是这样的。因为张仲景是收集了大量的病例，他把这些病例 都写在竹板上、写在木板上，那个时候并没有辩证的思路，他说我怎么 能够用一种什么样的方法能够把这些病证分清楚呢？他在分。这一大堆 病，它发生在足太阳膀胱经，足太阳膀胱府，发生在体表，是体表的阳
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郝万山讲伤寒论 ·46· 气被寒邪所伤，好，就把它叫做太阳病吧。所以太阳病病位涉及到足太 阳经，足太阳府，涉及到膀胱，涉及到体表，体表的阳气被外来的风寒 邪气所伤。为什么体表的阳气被外来的风寒邪气所伤，它归属于太阳 呢？因为体表的阳气的量最大，他认为体表的阳气根源于下焦膀胱，根 源于下焦肾，所以就把体表被风寒邪气所伤这种证候归属于太阳病。那 么它的病性是什么？是阳证；病势是什么？是阳证的初起。你不是说太 阳的阳气量最大吗，可是从正气的角度来说，它的阳气的量是最大的； 从邪气的角度来说，它却是阴寒邪气，它是寒邪，是风寒邪气，那么邪 气的性质呢是属于阴性的。而一个病证的阴阳属性，决定一个病证的阴 阳属性，既考虑它正气的因素，也要考虑到邪气的因素。正气是阳气， 邪气是阴寒邪气，那么阴阳相叠加，你说充其量不是阳证的初起阶段 吗？所以从病证的角度来说，它并不是阳证最厉害的，它是阳证的初起。 阳明病涉及到手足阳明经府。那就是说手阳明大肠，足阳明胃，还 有大肠经，胃经。由于足经循行长，影响范围广，所以被外来的风寒邪 气或者什么邪气所伤呢，它的症状表现明显表现突出；手经循行路线短， 影响面积小，被外邪所伤，它的症状不突出。所以从《伤寒论》的症状 来看，那么主要是足经的症状。它的病性属于阳证，它的病势呢，属于 阳证的极期。阳明的阳气比较大，阳气虽然不是太大的，它只是二阳， 但是邪入阳明就化热了，所以阳邪就成了热邪，两阳相加，正邪斗争激 烈，所以表现了大热大实的证候。所以从病理的角度来说，阳明病是阳 证的极期阶段，生理上它的阳气的量并不是最大的，但是从病理的角度 来说，阳明病是盛阳赶热邪，正邪斗争激烈，表现了一派大热大湿的证 候，所以说是阳证的极期。 那么少阳涉及到了胆经，胆府和三焦，手少阳三焦和足少阳胆，它 是阳证的后期。为什么它是阳证的后期？进入少阳的邪气，可以是寒邪， 也可以是热邪。如果邪气在少阳经的话，那是寒邪，因为它有往来寒热 这个症状，为什么可以有恶寒呢？那一定有寒邪伤人阳气的证候，他才 恶寒的。所以寒邪在经的时候，邪在经的时候，是寒邪，邪入府的时候 它化热。而正气呢，少阳是个小阳，是个弱阳，后世医家把它叫做是稚 阳、嫩阳、幼阳，如日初出，就好像初升的太阳一样，它的阳气不亢不
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·47· 烈，所以它抗邪的能力并不强，所以它是阳证的后期。一旦少阳阳气抗 邪不利的话，邪气就有可能内传三阴而出现太阴病。 太阴病涉及到脾经，涉及到脾脏，没有涉及到手太阴肺，为什么？ 太阳主表，肺主皮毛，当太阳体表的阳气被风寒邪气所伤的时候，常常 会影响肺气的宣发失调而出现咳嗽、喘，所以手太阴肺的病变在太阳病 的阶段就常常表现出来了。因此，《伤寒论》中的太阴病，只讲到太阴 脾的病，而手太阴肺的咳喘的证候，在太阳篇中就包括了，像太阳病篇 涉及到麻黄汤所治疗的无汗而喘，麻杏石甘汤所治疗的邪热壅肺的汗出 而喘，小青龙汤所治疗的寒邪闭表、内有水饮、水寒摄肺的喘，桂枝加 厚朴杏子汤所治疗的风邪在表、风邪壅肺、中风兼喘，都在太阳病篇都 谈到了，所以太阴病只是脾经和脾脏的病。那么可见张仲景的这种六经 辩证，他是按照临床的实际情况来的，而不是机械地按照《黄帝内经》 的三阴三阳来的。它是阴证，仅仅涉及的脾阳虚，属于是阴证的初期。 少阴病涉及到心肾，涉及到肾经。心主火，心是五脏六腑之大主， 肾主水，肾又是人体元阴元阳之根本。当寒邪进入少阴，导致心肾阴阳 两衰，而又以肾阳虚衰为主的证候的时候，那么这就是阴证的进一步加 重，它属于阴证，可以说是阴证的危重期，特别是心肾真阳虚衰为主的 这种少阴病，不去积极的救治，常常会出现不良的后果，它是阴证的危 重期。当然少阴病另外有一种情况，那就是说，不是以心肾真阳衰危为 主，而是以外来的寒邪为主。一个很棒的小伙子，去喜马拉雅山爬山， 结果雪崩了，把他填在了雪里头，那你身体再好，心肾阳气再棒，那个 阴寒太盛，你这个生命也恐怕会受到威胁。所以我们说，对于心肾真正 真阳虚衰为主的，这种少阴病，它的预后是很差的，你必须积极救治； 而对于寒胜伤阳的证候，我们另外说，只要他心肾真阳没有完全衰竭， 我们经过积极救治，把阴寒驱出体外，还有很好的预后。甚至少阴病还 有自愈的。什么情况下会自愈？心肾真阳不衰，而且寒胜伤阳为主的这 种证候，甚至阳气恢复之后，它会自愈。 至于厥阴病，它主要涉及到肝和心包。我们具体讲厥阴病的时候， 就可以知道，厥阴病的情况非常复杂。如果这个病是由少阴传来的，那 就是阴证的末期，有死无生呀。你说少阴心肾真阳虚衰，又导致了厥阴
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郝万山讲伤寒论 ·48· 相火，肝和心包的相火衰竭，那确实是阴证的末期，最后阳亡而死，所 以厥阴病就有死证。但是“厥”者尽也，“厥”者极也，如果这个病不 是由心肾真阳衰微而传入厥阴的，而是外来的阴寒邪气郁扼了厥阴的相 火，这可能就要发生变化。当阴寒邪气特别盛，盛到了极点的时候，而 相火被郁到了极点的时候，相火爆发，阳气来复，所以厥阴病就可以有 阳气恢复的这种机转。如果阳气恢复之后，阳复阴退，病就可以自愈； 如果阳气恢复太过呢，又可以转成热证，转成阳证，所以厥阴病篇又存 在着阴尽阳生的这种变化，所以你说它既是阴证的末期，又是阴尽阳生 的阶段，这就是厥阴病的特征。 这样的话，我们讲到了三阴三阳在《伤寒论》中的含义，它是一种 病理的（含义）。三阴三阳的这种命名，它包含有病位的意义、包含有 病性的意义、也包含病势的意义，它实际上是一种病证的概括。 六经病，它们之间是有相互有联系的，这种联系就叫传经。具体来 说，一经的邪气传到另一经，相应的临床症状就发生了新的变化，这就 叫传经。那么从《伤寒论》原文所描述的传经规律来看，太阳病作为一 个表证，太阳的邪气可以传其它任何一经，太阳可以传阳明，太阳可以 传少阳，太阳可以传太阴，可以传少阴，也可以传厥阴。因为体表的阳 气属太阳所管，体表的阳气被外来的风寒邪气所伤以后，就等于人体的 防御外邪的第一道防线出现了缺口，所以邪气就可以传其它五经。从《伤 寒论》原文来看，少阳可以传阳明，而邪入阳明一般就不再传其它经了。 就这个问题，《伤寒论》专门有一条说“阳明者土也，万物所归，无所 复传”。什么意思呢？阳明是属土的，就像地球一样，树高千杖，叶落 归根。那么地球上的各种动植物是地球所化生的，最后死亡以后，都回 归大地。所以邪气入阳明以后，就像万物识途，大地所化生，最后都回 归大地一样，你想再传其他经，是不可能的。阳明的里热，尤其是阳明 的里实证，你不通过泻下，就在阳明本经解决的话，你说阳明的燥热湿 邪，能传太阴吗？不可能。能传少阴吗？也不可能。能又回到太阳吗？ 都不可能。所以说阳明病一般来说，它的邪气不传其它经。少阳之邪可 以传太阴，太阴之邪可以传少阴，少阴之邪可以传厥阴，我现在画的这 个白色的箭头，显然是邪气由表入里，由浅入深，病情由轻到重的过程。
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·49· 我们讲，一脏一腑，它们经常是脏腑相连，经脉相互络属。比如说， 太阳和少阴，脏腑相连，膀胱和肾脏腑相连，经脉相互络属，它们相表 里，所以太阳之邪有飞度少阴的时候，这种情况很多。那么少阴阳气回 复以后，有没有脏邪还腑、引病出阳的这种变化呢？有，少阴可以外出 太阳。什么情况下少阴病可以外出太阳呢？就是当寒邪胜的少阴病，而 不是真阳衰的少阴病。寒邪胜的少阴病，少阴阳气逐渐逐渐恢复以后， 然后呢，驱邪达表，使少阴脏邪还腑、引病出阳，可以外出太阳。 少阳和厥阴相表里，少阳之邪不解，可以内传厥阴。厥阴阳气恢复 以后，邪气可以外出少阳。这在《伤寒论》里有原文做支持。在厥阴病 篇，有“偶尔发热者，小柴胡汤主之”这条原文，这就提示了厥阴阳气 恢复以后，驱邪达外，厥阴之邪外出少阳。那么还有一段，是阳明和太 阴相表里，在《伤寒论》原文里，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是 为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日， 大便硬者，此为阳明病也。”这就是一个太阴湿浊不化，那么在太阴郁 久了之后，从阳明燥化，外出阳明的一个例子，太阴可以外出阳明。阳 明有没有内传太阴的？在《伤寒论》没有这个条文。可是我们在临床上， 医生见到阳明病以后，用泻下的药物太过头了，结果导致脾阳损伤，而 转成下利不止的太阴病，这在临床上有，《伤寒论》由于没有原文做支 持，所以我在这里画一个虚线。这就是我们以《伤寒论》原文为依据， 谈到的六经之间传经的基本模式。 后世医家，关于六经之间的传经，提出了许多术语，比方说循经传、 越经传、表里传、夫妻传等等。那么所谓循经传，并不是按照我们经络 学说所说的，那么首先手太阴肺经，然后传到了手阳明大肠经，然后足 阳明胃经，然后足太阴脾经，不是按照这个经气流注次序。那么所谓循 经传呢，是指的《伤寒论》在写六经病的时候，先写的太阳病，后写的 阳明病，以后写少阳病，然后写太阴病、写少阴、写厥阴病。如果太阳 病传阳明的，那就叫做循经传。如果是少阳传太阴的，这就叫做循经传； 少阳传阳明的，它不叫循经传，因为《伤寒论》的次序不是这个样子。 隔过一经或隔过两经传的，都叫越经传。你比方说，太阳直接传到厥阴 的，就叫越经传，太阳传少阴，传太阴，传少阳，都叫越经传。而所谓
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郝万山讲伤寒论 ·50· 表里传，我们这种双向的，太阳、少阴，少阴、太阳，这叫表里传。太 阳和阳明之间的邪气的相互传就叫做表里传。那么夫妻传，是极个别的 人把表里传叫做夫妻传，所以当我们读到注家的这类书的时候，不要以 为一个家庭之间的邪气的相互感染，而实际上是指表里两经之间的邪气 的相互传，叫做夫妻传。这些名字，今天我们在临床上都没有什么实际 意义，但是我们要学伤寒，在学注家的著作的时候，我们都应当知道这 些术语就可以了。 这是我们讲的六经的传经，下面我们谈谈六经的变证。 六经的变证，只是给一个这样的概念，六经病，失治或误治以后， 什么叫失治呢？就是没有及时的治疗。还有误治，什么叫误治呢？就是 用的治疗方法不对，该用汗法的，你错误地用了下法。指六经病失治或 误治以后，使临床症状发生了变化，而新变化以后的病证，不能够用六 经病来命名的，后世医家把它叫做变证。新变化以后的病证，不能够用 六经病来命名的，后世医家把它叫做变证。那么也就是说，一个病失治 或误治以后，如果它发生的新的证候，能够属于阳明病的，那你就叫它 阳明病，如果属于少阳病的，那你就叫它少阳病，不能把它叫做变证。 只有这个新的证候不属于六经病，不能用六经的名字来命名的，后世医 家统统把它叫做变证。在《伤寒论》里头，也把它叫作坏病。也就是说 典型的六经病，你不适当的治疗或没有及时的治疗，这个疾病发生了变 化，或者说你给它治坏了，再次治疗这个坏病的时候，就比较费劲，所 以仲景就把它叫做坏病。这个变证也罢，坏病也罢，或寒或热，或虚或 实，或者在脏，或者在腑，或者在胸腹腔，可以说变化多端，促杂。张 仲景在治疗变证和坏病的时候，给了个基本原则，这基本原则就是“观 其脉证，知犯何逆，随证治之。” “观其脉证”是看看现有脉象表现，证候特征，“知犯何逆”，这个 “逆”字在这里做什么解释呢？逆者，错也，误也。你看《广雅书正》 解释这个逆的时候，不是把它解释为不顺，而是逆者，错也，误也。“知 犯何逆”就是了解他过去用过什么样的、错误的治疗方法，“随证治之”， 然后你根据他的具体情况，来采取具体的、有针对性的治疗措施。
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·51· 我们说《伤寒论》是一部辩证论治的著作，但是辩证论治这四个字， 从《伤寒论》自始自终没有出现过，在文字上最能集中体现这个辩证论 治这个精神的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12 个字， 见于第16 条原文。它既是治疗变证和坏病基本原则，那么也是中医辩 证论治精神在《伤寒论》中的、文字描述上的集中体现。所以每次我讲 到这里的时候，都要求我们的同学把“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 这12 个字背下来。 第7 个问题，我们谈谈六经病发病的特殊形式。 那么这里发病的特殊形式，我们实际上是几个名字的解释，一个是 合病，一个是并病，一个是直中。那么所谓合病和并病，这两个词，在 《伤寒论》中只用于阳经，三阳经，在三阴经里面没有用过这个词。所 以我们给合病下的这个定义，是什么呢？是两个以上阳经同时发病就叫 合病。为什么两个以上阳经能够同时会发病呢？这一般是邪气太盛，一 旦伤人，就使多个经感受了邪气而发病，这是合病的概念。什么叫并病 呢，并病是一经证候未罢，又出现了另一经的证候，发病有先后次第之 分的，我们把就它叫做并病。可是并病这个词，在《伤寒论》中，也是 仅限于三阳经在用，三阴经没有。 可是后世医家，有的把合病和并病这两个字，用的就给广泛化了， 他把阴阳经，一个阴经，一个阳经同时发病的，也有人把它叫做合病， 他把三阴经中，两个阴经同时发病的，或者一个阴经的证候未罢又出现 了另一个阴经证候的，也叫做并病，那么这应当说，不符合《伤寒论》 中原来用这两个词的惯例，我们应该注意这一点就是了。 什么叫直中呢？直中是外邪不经过三阳，直接侵犯三阴而发病。比 方说夏天，天气比较热，有的人特别贪凉，把房间的空调开得温度低低 的，再睡上竹子的凉席，往那里一躺，冰凉冰凉的，再痛饮冰镇的冷饮。 好，这一宿觉，晚上也不盖东西，第二天早上起来，捂着肚子就拉屎凉 泻，找我来看病来了：“大夫我拉肚子。”我问他：“你吃了什么？”“我 没吃什么，就是喝了两瓶冰镇的矿泉水，然后晚上开着空调，温度17 度，然后睡着麻将的凉席，这一宿起来就拉成这个样子”，这就叫太阴
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郝万山讲伤寒论 ·52· 直中。所以《黄帝内经》说，春夏养阳、秋冬养阴，这什么意思？春天 夏天自然界阳气盛，人们都容易贪凉、容易饮冷，这个时候你要特别注 意不要多贪凉，不要多饮冷，要保护自己的阳气。秋冬养阴是什么意思？ 秋冬气候比较寒冷，人们多易吃一些辛辣的、温燥的食物，你吃了辛辣 的温燥的食物之后呢，容易耗自己的阴液，所以秋冬呢一定要保护自己 的阴液，它是指的这意思。 那么少阴直中就更加严重了。这个西方国家特别怕流感，一发流感 的时候，有许多老年人起病就表现了四肢发凉，血压下降，精神萎靡不 振，类似于我们少阴病所说的“脉微细，但欲寐，四肢厥冷”的这种证 候。所以遇到这种情况以后，它的死亡率是很高的，特别是西方每年流 感都有许多年老体弱的死亡，那么他们都是死于少阴直中，从中医学的 角度来看，是死于少阴直中。 所以中医有句话说，“老怕伤寒少怕痨”。“老怕伤寒”老年人肾阳 虚衰，就怕外来的寒邪直中少阴，“少怕痨”，说少年人怕结核病、怕痨 病。当然现在由于抗结核药的广泛应用，少年人营养的逐渐提高，结核 病的这个问题基本上可以解决。但是老怕伤寒的这个问题还没有解决。 那么还有伤寒专司下虚人，下阳虚损、肾阳不足的，这种人一得外感， 一得伤寒，就能表现了少阴直中的这种特征，所以少阴直中，病情比较 危重。 关于六经辩证，我们谈最后一个问题，六经辩证和其它辩证的其它 关系。中医学发展到今天，它的辩证方法很多，八纲辩证、脏腑经络辩 证、气血津液辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等等，那么六 经辩证和这些辩证方法是什么关系呢？应当说八纲辩证是辩证的一个 大的纲领，它是从六经辩证中归纳提取出来的一种辩证的方法和思路。 那么从六经辩证中来说，太阳病多表证，阳明病和三阴病多里证，所以 这就有了表里的分证问题。从六经辩证来说，三阳病多阳证，三阴病多 阴证，这就有了阴阳的分类。从六经辩证的角度，三阳病多实证，比方 说太阳膀胱，蓄血蓄水是实证，阳明腑实是实证；那么三阴病，太阴病、 少阴病多虚寒证，这就有了实和虚的问题，也有了寒与热的问题，所以 八纲辩证是后世医家从六经辩证中提取出来的一种分证的大的纲领。
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第04 讲 关于六经辨证的若干问题 ·53· 八纲辩证它的缺点是不能用于指导临床用方。你说我辨它是个表 证，辨它是个里证，你用什么方？你是表寒呢，还是表热，你是中风呢， 还是伤寒？所以八纲辩证不能直接指导用方。我们刘渡舟老师有一个非 常有意思的比喻，说就像一个邮递员在送信，八纲辩证只是告诉你去哪 个街道，哪个门牌号码呢，它没有告诉你。你要想把这封信直接送给收 信人，你还必须要知道门牌号码，而六经辩证就指明了门牌号码，指明 了这是一个太阳伤寒表实证，你就可以用麻黄汤来治疗。这是一个阳明 腑实证的，以热胜为主，而腑气不畅、未复的证候，那么你就会用调味 承气汤来治疗。所以八纲辩证只是一个分纲，在临床上不能够具体的指 导用方。脏腑经络辩证是后世医家归纳总结出来的一种辩证方法，他把 每一个脏腑和每一个经络可能出现的寒热虚实，都给你列出来。所以后 世医家所归纳的经络辩证中，有一些内容就来自《伤寒论》的经证，比 如说太阳经受邪之后，表现了头项强痛，或者项背强几几。这是在后世 经络辩证中，就是太阳经的证候。《伤寒论》中提到的阳明经受邪，可 以表现为额头疼痛，翕翕面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，这在后世的经络 辩证中，就可能变为阳明经脉的证候。那么《伤寒论》所提到的少阳病， 有目赤耳聋，胸胁烦闷，偏头痛，这在后世的经络辩证中，就可能作为 少阳经的证候的表现之一。那么《伤寒论》中出现的厥阴经受邪，表现 了干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之，那么是肝家虚寒，浊阴不化， 浊阴循经上挠清窍，出现了癲顶痛，那么这在后世的经络辩证中，这个 癲顶疼痛就可能作为厥阴经的经脉辩证的一个项目。 后世的脏腑辩证，把脏腑可能出现的寒热虚实，种种证候都罗列来， 当然，《伤寒论》中涉及到脏腑病证的，也可以归属于脏腑辩证中的一 项内容，比方说膀胱的病证，膀胱气化不利的，表现了小便不利、小便 少，少腹苦里急，可以引水消渴等等。那么在后世医家，他就把膀胱气 化不利的气分证，就可能包括了太阳膀胱的蓄水证。又比方说，表寒化 热，循经入里，和血结于膀胱，表现了少腹硬满，或者少腹急结，其人 如狂，或者其人发狂，那么这在《伤寒论》中，叫做太阳蓄血证，那么 这在膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也有可能把膀胱蓄血证列属于脏 腑辩证中的膀胱病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和六经辩证之间是
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郝万山讲伤寒论 ·54· 这样一个关系，六经辩证的经络辩证为后世的经络辩证提供了资料；六 经辩证中的脏腑辩证为后世的脏腑辩证提供了基本的资料，但是两者不 能够完全代替。 我特别想提醒大家的是，《伤寒论》中的六经辩证，是张仲景根据 临床客观实际，一条一条把病例摆在这儿之后分类的，他所写的内容， 都见于临床；而后世医家，他的脏腑经络辩证，他不一定来自临床实际， 是坐在屋子里，分析了大量资料以后，在他的脑子里想像的某一个脏腑， 应当有寒，应当有热，应当有虚，应当有实，他们的寒热虚实都用什么 方子，这么罗列出来的。所以我们今天在临床上，那么常用到脏腑经络 辩证，里头的一部分内容，实际上和六经辩证有关的。 随着时代的发展，随着疾病谱的变化，我们现在得温热病就比较多 了。所以到明清以后，人们发现固守《伤寒论》中一些方子，对临床上 的一些外感病，在治疗上效果不好，于是逐渐就产生了卫气营血辩证和 三焦辩证。就我们今天来说，卫气营血辩证主要是辨温热病的，而三焦 辩证主要是辨湿热病的，那么六经辩证主要是辨风寒邪气伤人阳气病变 的。把这三种辩证方法综合起来，就涵盖了所有外感病的辩证方法。 好，关于六经辩证的若干问题，我们就介绍这么多。实际上许多内 容呢，我们会在具体讲原文的时候，还会详细地作讲解，那么我们的今 天的课就到这儿。 好，谢谢大家。