第 65 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·55· 第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 同学们好，我们上课。 前一段的课程，我们对《伤寒论》的概论部分谈了五个问题。第一 个问题是关于《伤寒杂病论》的作者，张机字仲景，生于东汉末年。 由于在历史上，有他关于做过长沙太守的传说，所以，后世医家用 “长沙”作为张仲景的代称，或者是张仲景著作的代称。他是东汉末年 的南阳郡人，所以在他的著作里常常出现当地的一些方言，这是我们在 学习《伤寒论》和《金匮要略》的时候应当注意的问题。 那么，第二个问题，我们谈了《伤寒杂病论》成书的历史背景。 那么这个历史背景，我们是从两个方面来谈的。一个是从社会背景 来谈的，一个是从它的学术背景来谈的。 那么，从社会背景，我们大体知道，在张仲景的有生之年，中国的 社会是一个天灾不断、战争连绵的状态。由于这样的一个社会背景造成 了传染病长期的大面积的流行，这就为张仲景在防治传染病上提供了一 个实践条件，也为张仲景收集广大医家和广大人民在防治传染病的经验 和教训上，收集这些资料的时候提供了一个客观条件。 但是，最主要的是，我们谈到了《伤寒杂病论》成书的学术背景。 那么，这个学术背景，我们是从两个方面来谈的。一个是基础理论的著 作，在《汉书·艺文志》里把它叫做“医经”；一个是经方的著作，就是 经验用方的著作，在《汉书·艺文志》里头把它叫做“经方”。 在张仲景之前，讲基础理论的医经著作和讲经验用方的经方著作它 们是分开的，是两大体系。张仲景在他的《伤寒杂病论》的自序里头谈 到了撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》。《素问》就是《黄帝内经·素 问》，《九卷》就是《灵枢经》，《灵枢经》一共有九卷，《阴阳大论》是我 们现在看不到的一部关于中医基础理论的著作。这就说明张仲景勤求古 训，求的是古代的关于基础理论的著作。
第 66 页
郝万山讲伤寒论 ·56· 从经方的著作来看，我们今天已经看不到《汉书·艺文志》所记载 的十一家的经方的著作。但是晋朝的皇甫谧在写《针灸甲乙经》序的时 候有这样一段话，说：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草，以为《汤液》”。 说伊尹这个人，以他仅次于大圣人的才能，参考了《神农本草经》写成 了《汤液经》，而《汤液经》正是班固的《汉书·艺文志》里头所记载的 经方十一家之一。皇甫谧的《针灸甲乙经》序接着说：“仲景论广伊尹《汤 液》为数十卷，用之多验。”就是说，张仲景的《伤寒杂病论》补充、拓 宽了、补充了这个伊尹的《汤液经》为数十卷，临床用起来都有很好的 效验。 这就说明张仲景的书中所记载的这些方剂大多数来自于《汤液经》。 因为《汤液经》我们今天看不到了，所以我们今天学习了《伤寒论》就 等于学习了《汤液经》的非常重要的、临床行之有效的、许多方剂的内 容。因此，我们说《伤寒论》的学术背景也就是我们讲义上经常所写的 学术渊源，那么来自于古代的医经著作，来自于古代的经方著作。具体 经方著作来说，那就是指的《汤液经》。 这个，随后，我们谈到的第三个问题，就是《伤寒杂病论》的流传、 沿革和《伤寒论》的主要版本。那么，在这个过程中我们应当记住以下 几个人。 那么第一个把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》十卷二十二篇的是 晋朝的太医令王叔和。那么第一次校定、刻印、刊行《伤寒论》十卷二 十二篇的是宋代国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。能够使我们今 天看到宋版《伤寒论》那就归功于明代的赵开美，他在万历二十七年也 就是公元1599 年刻了《仲景全书》，《仲景全书》里包含了有四部著作， 第一部就是翻刻宋版《伤寒论》，第二部是成无己的《注解伤寒论》，那 么第三部是宋云公的《伤寒类证》，第四部是《金匮要略》。所以在《伤 寒论》流传沿革的过程中，王叔和是第一功臣。宋代国家校正医书局由 于刊印了《伤寒论》，是《伤寒论》得以广泛流传一直到今天。那么宋代 的这个本子我们把它叫作治平本，把它叫作宋本。今天宋版看不到了， 我们看到的是《仲景全书》本，也可以把它叫作赵刻本。所以赵开美也 是《伤寒论》在流传过程中发挥过重要作用的人物之一。这些人我们都
第 67 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·57· 应当把他记住。 那么，随后，我们谈了《伤寒论》的内容和他的主要贡献。 在谈这个问题的时候，我们首先谈了伤寒的含义。伤寒的含义在古 代有广义和狭义的区别。广义的含义是指一切外感热病的总称。狭义的 含义是指人体感受风寒之邪，感而即发的病证。这个基本概念我们一定 要清楚。它和现代医学所说的伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的肠伤寒或者 副伤寒，它的概念是不同的。 那么作为《伤寒论》，这个“论”作为一个著作的体裁，我们引用了 刘勰《文心雕龙》里的一句话，说：“论也者，弥纶群言，而研（精）一 理者也。”那么《伤寒论》的“论”是什么意思呢？就是综述了各家关于 治疗伤寒病、治疗外感病的经验，然后把它集合在一起。 所以《伤寒论》也罢，《伤寒杂病论》也罢，是仲景对公元二世纪前 中国医药学成就的一种总结，是一种综述。所以，从《伤寒杂病论》问 世以后，就把医经和经方两家结合起来，然后为中医临床医学的发展树 立了里程碑，奠定了基础。因此，我们在谈到《伤寒论》对中国医学的 贡献和《伤寒论》的内容的时候，那么最后我们有一段小结，这段小结 我们不妨再回忆一下。 我们说《伤寒论》是中国医学史上现存的最早的一部完整系统的临 床医学著作，它是公元二世纪前中国医药学成就的总结，这是说它在中 医学史上的地位；它以理、法、方、药相结合的方式，记述了多种外感 病和许多杂病的辨证论治，它也记述了药剂技术和护理知识，那么这是 它的内容。那么，这就使它成为中医多学科发展的基础。 后面我们接着谈了它的主要的两大贡献，一大贡献是在辨证论治上， 一大贡献是在方剂学上。那么在辨证论治上，他所创立的六经辨证体系 并把它用于临床，这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下 来，并且作为中医的特色之一，一直沿用到今天。 我们说中医的特色之一就是辨证论治，辨证论治就是一种个体化的 治疗方案，而个体化的治疗方案在当代的医学上仍然是优化的，仍然是
第 68 页
郝万山讲伤寒论 ·58· 最先进的治疗方案。那么这个方案最初的创立就起始于六经辨证，因此 这是它的一大贡献。 那么第二大贡献是《伤寒论》记述了大量复方。 从医学的发展来看，由单味药的应用发展到复方多味药的应用是医 学的一种进步。那么《伤寒论》记述了大量的复方，而这些方剂呢，选 药精当，组方严谨，药量精确，疗效可靠。它不仅经得起几千年的中医 临床实践的检验，也经得起现代试验的，实验室的这种检验。所以它的 组方成就是很高的。因此，这就为中医方剂学的发展奠定了基础。后人 就把《伤寒论》尊称为“方书之祖”、“众方之祖”。 那么正由于《伤寒论》的上述贡献，它就为中医临床医学的发展树 立了里程碑。这是我们关于《伤寒论》内容和它的贡献的，这个一段总 结。 随后，第五个问题，我们专门谈了六经辨证。因为贯穿《伤寒论》 始终的不管是对外感病的治疗也罢，还是对杂病的治疗也罢，贯穿《伤 寒论》始终的就是六经辨证。那么，六经辨证，是后世医家对《伤寒论》 中三阴三阳分证的一种简称。 我们从《伤寒论》原文中，从始至终找不到六经辨证这个词。所以 我们今天所说的六经辨证，就是对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简 称。所以不要把六经的“经”理解成就是单纯指经络。那么，三阴三阳 就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，三阴三阳本身来自于 阴阳学说，是指阴阳气量的多少。 在《黄帝内经》里，用三阴三阳来命名脏腑、经络。因为阴阳二气 是大自然，是天地间气的运动、变化的一种规律、一种特征，所以，《黄 帝内经》说：“阴阳者，天地之道也。”那么，古人在研究人体的生理和 病理的时候，要“仰观天文，俯察地理，中知人事”，自然界既然有阴阳 二气的变化，又有三阴三阳之气的量的变化。所以他想人体也一定有这 种变化。所以在《黄帝内经》里，就用阴阳，特别是用三阴三阳来命名 人体的脏腑、经络，所以在《黄帝内经》里的三阴三阳实际上是一个生
第 69 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·59· 理概念。一说足太阳就是指的膀胱经和膀胱腑。一说足阳明就是指的阳 明胃腑和阳明大肠经，它是个生理的概念。 但是到了《伤寒论》中就不同了，《伤寒论》中的三阴三阳，它是一 个病证的概念，是一个病理的概念。它包括了病位的含义，病性的含义， 以至病势的含义。 那么随后我们谈到了六经病的传经。邪气由一经进入另一经，临床 证候发生了相应的变化，我们就把它叫做传经。那么根据《伤寒论》原 文，我们在黑板上归纳了一个六经传经的一般的规律。 我们应当提醒大家的是，说的是规律，实际上在临床上没有一个病 人是由太阳到少阳到阳明到太阴到少阴到厥阴，从头传到尾的，没有一 个病人是这样。我们在临床上看病的时候，那么还要根据具体的临床病 人的证候脉象表现来判断是不是传经，已经传到了哪一经，要以证候为 准，而不能按照固定的规律去套临床现象。 至于六经病发病的一些特殊形式，合病、并病和直中这都是一些概 念问题。至于六经辨证和其它辨证方法的关系，我们讲义上写了不少， 大家去复习就可以了。 今天我们谈概念的最后一个问题，就是谈一谈学习《伤寒论》的方 法和要求。 那么我们对于这个问题从两个方面来说，首先说学什么，第二个说 怎么学。 那么学什么呢？首先，我们要学习《伤寒论》中的基本知识和基本 内容。什么基本知识呢？理、法、方、药的基本知识，理、法、方、药 的基本内容。 比方说，太阳中风证它的临床表现是什么？这就是基本知识，它的 基本病因、病机是什么？这也是基本知识，它的治法，它的用方，它的 方药组成，它的这个方剂的煮服方法，这都是基本知识和基本内容，所 以这是我们要学习的。我们在本科阶段，学这些基本知识和基本内容， 是我们的最最基本的要求。
第 70 页
郝万山讲伤寒论 ·60· 那么，第二个要求是学习辨证用方的思路和方法。那么学习思路和 方法，这就是比这个学基本知识和学基本内容要稍稍高出一点。我们从 它的字里行间来分析它，辨证鉴别的方法来分析它用方的思路。 比方说第63 条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么第162 条呢，说：“下后，不可更行桂 枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么这两条大 家读起来有时候可能觉得莫明其妙，不就是汗出而喘，用麻杏石甘汤吗？ 为什么又说不可更行桂枝汤，为什么又说无大热。 实际上在这一条里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行 了鉴别。我们知道，在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证， 主要的。 首先是麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；那么再个就是 小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的 咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢，小青龙汤证的咳喘也罢，它们都是无汗 的，因为外有表寒嘛。而63 条和162 条，它说汗出而喘，汗出而喘即是 这两条的主证，同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘， 排除了小青龙汤证的无汗，外有表寒的无汗，里有水饮涉肺的咳喘。哎， 无汗出而喘，即是主证，也是鉴别诊断。 那么在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是桂枝加厚 朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅 肺，引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。 但是，原文中说：“不可更行桂枝汤”，就告诉了这个证候，虽然有 汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝 加厚朴杏子汤，它不是中风见喘，所以，不可更行桂枝汤，也是个鉴别 诊断。 在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠 相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘。所以在大承 气汤适应证中有“喘冒不得卧”，有“微喘直视”等等。而阳明病本身是
第 71 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·61· 多汗的，阳明病是里热里实的证候，里热里实逼迫津液外越，总是会多 汗的，所以《伤寒论》原文中有一条说：“阳明病，法多汗”。阳明病理 应当多汗，所以你见到一个汗出而喘的病人，那么，会不会是阳明里热， 阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？63 条和162 条，原文说“无大热”， 这个“无大热”是个鉴别诊断，告诉你，没有阳明里大热，没有阳明里 大实。 所以你看，我们在学63 条和162 条的时候，就这个短短两条原文， 把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。最后，汗出是 邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出。那么，邪热在肺，肺 气宣发肃降失司，肺气上逆，所以有喘，所以出现了喘。所以这样的话， 只限定在通过鉴别这个喘证。那么就是个邪热壅肺的喘，你看这种鉴别 诊断的思路，鉴别诊断的方法，难道不值得我们学习吗？ 我的这个侄子有一天给我打电话，说，叔叔，叔叔，说我们这里县 委书记的媳妇是美尼尔氏综合证，你给她开一个方子吧！我说，你这么 打电话，我也没见过这个人，也没见过舌苔、脉象，我怎么能够给她开 方子啊！他说，你这个县的办公室主任，他的媳妇以前美尼尔氏综合证， 吃了你两副药就好了。我说，啊，是有这么回事。那一年是她来北京， 我看了她舌苔脉象，又问了她情况，我给她开了两副药，那可能就好了。 我说，你这个县委书记的媳妇，我也没见过啊。我说，你说美尼尔氏综 合证，从中医辨证的角度来说，是可以肝阳上亢，可以是肝火上扰，可 以是清阳不升，可以浊阴不降，可以血虚不能上养清窍，可以是阳虚水 泛。你给我说说她属于哪个类型？他说，哦，原来不是说，一说美尼尔 氏综合证你就能给开方子啊？我说，我必须把这些都鉴别清楚了，才能 够给她开方。我说，你去给我鉴别鉴别，然后你把结论告诉我，我给你 开方子，然后我等你的电话。等了两周了，他还没给我来电话。那肯定 是他鉴别不了啊！ 所以，我们在临床上，要学习《伤寒论》中的这种鉴别诊断的思路， 我们还要学习《伤寒论》中的这个用方的思路，灵活用方的思路。 你比方说第100 条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与
第 72 页
郝万山讲伤寒论 ·62· 小建中汤”。那么，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足；阴脉是沉 取，沉取脉弦，就是脉沉弦，提示了少阳气郁。那么，既有气血不足， 又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中肌肉拘急疼痛的证候。张 仲景用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急，来治疗这种肚子痛。 可是在102 条里头说“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。” 它的主证不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而烦，这是因为气血两虚， 在平常情况下人体感觉不出来。那么，一得外感病以后，正气抗邪于表， 里气就更加虚衰，所以得了外感病两三天就出现了气血两虚，心脏失养 的心慌心跳。张仲景这个时候怎么办呢？也用小建中汤来补益气血，颐 养心脏。 如果从症状表现来看，一个是肚子痛，一个是心慌心跳，心中悸而 烦，那主证表现根本就不一样。可是，张仲景用的方子都一样，都是小 建中汤。那么，这是一种什么样的用方思路呢？这就是一种抓病机的用 方思路。唉，这两个证候症状表现不一样，但它们的病机都是气血两虚。 气血两虚，腹部肌肉失养，出现腹中拘急疼痛的，可以用小建中汤；气 血两虚，心脏失养，出现心中悸而烦的，也可以用小建中汤。那我们临 床就可以用这种思路，抓病机的思路来扩大经方的临床应用。 三十年前，我在东直门做住院医生，东直门医院做住院医生。那么， 我总觉着我开的方子疗效不好，我就给领导说，我自己不看病了，我要 给老大夫们抄方。所以那个时候，东直门医院的老前辈，我都给他们抄 过方。那个时候，我有一天给宋耀志老师抄方。 那么，有一天，来一个病人，这个病人是过敏性哮喘。他的哮喘每 年的五一节开始发作，国庆节结束不再发了。冬天不发作，夏天发作。 那么，五一到十一这一段，急性发作的时候，就用一些西医西药来控制， 用中药，急性发作呢也可以控制，但是，始终不能够让他不发作。所以 这样反复发作大概有两、三年的历史。那么，找我们宋老看的时候，宋 老说，你这个病怎么得的。他说，嗨，别提了。三年前，五一劳动节游 行的时候，他是通县农民。那么，一大早，那个时候的游行，你像三十 年前的游行是不坐车的呀，是从通县就步行到天安门广场。那么，一大 早，没准，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安
第 73 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·63· 门广场的时候，五一节有时候北京的天气是很热的，他走得又热又累又 渴。那么，一到大游行的时候呢，长安街两侧和天安门广场呢就临时装 许多自来水管子。他又热又渴，作为一个年轻人，咕咚咕咚喝的自来水 是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着那个油饼呢，又吃了好多。 结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘 到国庆节为止。 宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药， 栀子15 克，焦山栀15 克，淡豆豉15 克。病人拿到这个方子之后，他说， 大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的 药，这行吗？我可喘得很厉害。我们宋老说话从来不过头，说，你去试 试吧，你去试试吧。开了七付。 过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，每一包都这 么小吧，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？给我的印象特别特别的深 刻。宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。病人又下去了。我可发生 了疑惑，我说宋老，栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的，它 是治疗心烦的，这两个药它不能够治喘。宋老也不回答是与不是。 一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是， 我觉着心里痛快了。他原来也没说心烦，只说胸闷憋气。他说，我觉得 心里痛快一点了，好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢， 你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去 了。 好，第二周又吃，第三周又吃。后来这个病人不再来了。到底效果 怎么样，我也不清楚。 大概又隔了一年多，我在这个走廊里呢碰见了这个病人，因为我对 这个这两个药来治疗喘，特别的觉着好奇，那到底这个病人好不好，我 想，因为病人后来不再来了，我想他肯定是没有好，我就碰上他了。哎， 我说你是不是那年那个喘的那个病人。 他说是呀。
第 74 页
郝万山讲伤寒论 ·64· 我说，这次你来看什么来了。 他说，我这次来看什么什么。他又有别的病了，我记不清他什么病 了。 我说，你的喘怎么样了。 他说，我的喘好了。 我说，谁给你治好的。 他说，就是就是你呀，你不是跟着那个宋老师一块儿抄方，就那七 包茶叶。 我说你吃了多长时间。 他说，我后来没再找你们看，我觉着吃这个药很好，就没有进城， 就在我们当地抄方，就是这个方子，我前前后后吃了两个半月，从此就 不再喘了。你看今年又过了一个夏天，我今年又没有喘。 好，我得到这个消息之后，我就跟宋老说，我说，宋老，记得咱们 俩三年前看的那个哮喘的病人吗？你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀？你 给我讲一讲这是怎么回事？要让我绝对用许多宣肺平喘的药，你怎么就 用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀？ 宋老这个时候给我说了，他说，确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载， 可是，栀子豉汤它是治疗什么呢，它是治疗郁热留扰胸膈的，郁热留扰 胸膈可以见到热扰心神的心烦，那么如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话， 可以不可以见到喘啊？我说，那也许可以吧。他说，你记得那个病人他 是怎么造成的这个病吗？原来他本身不喘，他走得又热又累又渴的时候 喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，那么就把热郁在胸膈了，不过 对他说来，表现不是烦而是喘。那么，我们要想把胸膈中的郁热得到清 除，得到宣泄只能用栀子豉汤。你看，这就是抓病机用方。所以，使你 起到一个什么呢？柳暗花明、峰回路转的感觉。所以，这些思路从哪来 的。我说，宋老您的这个思路从哪来的呢？“从《伤寒论》啊！” 从那以后，我就注意从《伤寒论》中的字里行间来探索《伤寒论》
第 75 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·65· 中的用方的思路。 我再举个例子。 《伤寒论》156 条说“本以下之，故心下痞”。“本”就是原来，原 来因为用过下法，结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”，有心下痞 当然要给他泻心汤了。结果“痞不解”，吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的 症状没有缓解，然后“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。再 看看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便 不利。那么这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水，水邪上逆， 阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以，用五苓散，外疏内利，促进了膀 胱的气化，膀胱气化恢复正常了，哎，水邪得以排除了，当然中焦气机 壅滞的这种感觉他就没有了。 所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主证。五苓散的 主证是什么呢？口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里 急再加上脉浮，脉浮数、身微热这样的表证，这是五苓散证的主证。那 么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但 是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说， 却是他最感到难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。所以“大夫，我这 个地方堵”，哎，他来找你看病来了。 我临床就遇到一个病人哪，他说，大夫，我这个地方堵得吃不下饭， 不吃饭也堵，吃一点点就胀。他说，我已经看了好几个月了。我打开他 的病历一看，好几个医院的这个中医都给他看过了，都是和胃的，降逆 的，那要我给他看也是这样。可是，为什么用上这些方子都没有效果， 然后我就仔细又问他，我说，你喝水多吗？ 他说，我嘴是老干的，我总是喝水。 我说，那尿多不多？他说，尿不多，相对来说尿不多。 我一看他的腿，轻度的水肿。 他说，我这堵呢，最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬， 硬到这的时候就什么饭也吃不下了。
第 76 页
郝万山讲伤寒论 ·66· 我说，好，我就给你用利尿的方法。用五苓散原方。 我说，先用三副试试吧。 吃了三副，他给我打来电话，他说，郝老师，因为过去他也听过我 的课。他说，你这个方子可真灵啊。说，吃完了之后尿就增多了，口渴 也逐渐逐渐的缓解了。然后，我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走， 现在呢，就肚脐以下还有点硬，还有点堵。那么，我是再接着吃呢还是 怎么样？他说，上边全通了。我说，再接着吃。又吃了三副，整个上下 全通畅了，胃里不再堵了。 那么这一条给我们提示了一个什么思路呢，抓副证。你看，这个病 人来的时候，“本以下之，故心下痞，与泻心汤”。病人的主诉症状是个 心下痞，你按照常规的治疗心下痞的方法没有疗效，那你到底去再找一 找他是什么样的病机，什么样的原因造成的心下痞，这叫“抓副证，兼 求病本”。 有时候，在《伤寒论》中的一个方证的副证在具体一个病人的身上 可能会上升到主证的地位。 有一次呢，一个医院，一个西医大夫，因为他过去参加过西学中班， 听我的课嘛。他说，郝老师，我收了一个病人，我实在没辙了，向您求 援。我说，她是什么病啊？他说，她是神经性呕吐，喝水吐水，吃饭吐 饭，喝药吐药。最奇怪的是，我们给她输液，如果今天输的液体是超过 三瓶，啊，就是超过两瓶，她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐， 输的液体多了，你要输四瓶，她非得吐出来，都吐的是粘液。说，我们 从来没有见过这种病人。 我说，她吐了多长时间？ 说，吐了三个月了。 我说，你们做了什么检查？ 我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了，所以现在可 以诊断为神经性呕吐。
第 77 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·67· 那么这种病人我必须去看一看，我就来到了这医院。我就问这个病 人怎么得的病。 她说和她丈夫吵架。 我说，为什么和你丈夫吵架？ 她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的，嗯，那么，当然 她很生气了。 我一看前面也有过中药方，也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋 覆、黛赭兼与理中，寒的、热的。那么全用了，补的、攻的都用了。那 么，都是喝了药就吐药。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。 我说，你睡得着觉吗？ 她说，哎呀，我一夜一夜睡不着觉。 我说，你是从呕吐以后才睡不着觉呢，你以前就有啊？ 她说，我以前就经常有神经衰弱，经常睡不着觉。 那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢？我就 必须问她。 我说，你在得这次神经性呕吐之前，有什么病啊？ 她说：“过去有慢性的泌尿性感染，那么，经常反复发作，小便不利， 尿道涩痛，这次又有犯。” 好，上面有口渴有心烦，有心烦不得眠，下面有小便不利，有尿少， 这不是猪苓汤证吗？你看猪苓汤适应证，它的病机是阴虚水热互结。由 于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道涩痛， 小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴， 有渴欲饮水。那么肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不 得眠，这三组主证都有，当然对她说来这三组症状都不突出，而突出的 是个呕吐。 在《伤寒论》中的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以
第 78 页
郝万山讲伤寒论 ·68· 出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以 咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是 阴虚，水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。 好，不管我辨证对不对，那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。 我给她丈夫说，我说：“你必须每天陪着她，我煮完这些药呢，你一个小 时给她喝一勺，一个小时给她喝一勺，这个一次不能多喝。” 我这样做有两个目的，一个目的呢，因为她本身喝药吐药，喝水吐 水，如果喝的这个药要再吐出来的话，它就不能够发挥作用，哎，所以 要每次少量的，让她慢慢的适应。第二个，是她丈夫每天守在她的身边， 过了一个小时喂她一口药，过一个小时喂她一口药，就是以这种实际行 动来赎罪，以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。 两天以后，那个大夫给我打电话，说“郝老师，神了！” 我说怎么了？ 他说“就是一勺一勺的喂，后来她嫌每次喝一勺少，她不吐，她说 这个药非常对口，嗯，这个药非常对口。” 我说，那既然对口的话，就再给她吃。 他说：“还是一勺一勺喂吗？” 我说：“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂，你就让他一勺一勺喂，她要说 嫌麻烦她丈夫，她自己端起碗来喝，那就随她的便啊。” 那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。 又一个礼拜，不用输液了。 后来她一高兴，就吃了个凉的西红柿，当然这吃了这凉的西红柿又 吐出来了。 然后那个大夫又给我打电话：“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。” 我说，没关系，还是这个方子继续用，三个礼拜以后，这个人出院 了。
第 79 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·69· 神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的，所以这个病人呢，我 就让那个大夫接着随访。后来，我也知道这个病人的电话，哎，随访， 随访了五六年，那么，她也再没有复发。 这个有一天呢，我在门诊，她去了。她说： “郝大夫，你还认识我吗？” 我怎么认都认不出来，一个大胖子在我面前。 她说：“我那个时候就是瘦到70 斤的那个神经性呕吐在某个某个医 院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候，只见过她一次，后来随访也 就是电话。 她说：“你现在能不能给我减肥呀？” 那么这个病例也是抓副证，我们为什么用猪苓汤？猪苓汤的主证里 头没有呕吐，只有水邪犯胃的时候，那么它可能才出现呕吐。但对这个 病人来说，她入院的最痛苦的症状，最重要的主诉症状就是呕吐。可是 对猪苓汤证来说，它却是个副证。 那么这种思路也是我们从《伤寒论》中来的。所以我们在这《伤寒 论》的过程中，不仅要学它的基本知识和基本内容，还要学它辨证的思 路和方法，用方的思路和方法。而这些思路和方法我都会在我们教学过 程中给大家作具体分析。 下面我们谈谈怎样学的问题。我这里列了一二三四五六七八，八个 过程，其实学习方法是因人而宜的。但是不管用什么样的学习方法，大 体是这么八个过程。首先，训词、释句、弄通本意。 《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作，所以在语言 的含义上，有许多就发生了变化。如果我们不明白它的本义，我们在读 它的时候就容易发生一些误会或者是笑话。 比方说，第29 条提到了“脚挛急”，我听一个老师的课，说就是脚 丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。 课下，我就问他，我说：“你凭什么说，‘脚挛急’就是脚丫子抽筋 啊？”他说：“脚就是脚嘛，我就用芍药甘草汤治好过脚丫子抽筋，所以
第 80 页
郝万山讲伤寒论 ·70· 脚挛急就是脚丫子抽筋。” 我说：“我还用芍药甘草汤治疗过腹直肌痉挛，哎肚子痛，我能说脚 挛急这个脚就是肚子吗？”因为他是个年轻老师，所以我就可以批评他 了。 我说《说文解字》说“脚，胫也”，这个，小腿那个胫。“脚，胫也”， 它指的小腿，所以脚挛急，就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。这是《伤 寒论》的原来的意思。 我再举个例子，这个“煎”，我们今天，煎和煮基本不分。你说煮药， 啊，煮这个药，我们可以说熬药，可以说煎药。但是在《伤寒论》里， 煎不是这个意思。《方言》它说“有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物 质加热浓缩的过程，把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点 点药，你比方说加个芒硝，它就用煮了。这个用得非常严格。 在《伤寒论》中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复黛 赭汤，这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的，它在煮药的过程中， 要求煮后把药渣子去掉，再加热浓缩。 小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，它是和解半表半里之枢机 的，它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎，再把药汁加热浓缩。这样 做的目的，因为这些方剂都属于和解剂，它们在用药的特征上，都是寒 热并用，攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩，它就有利于 药物的寒热协调，攻补并行，更好的起到和解的作用。而且现代药理研 究也证实了这样做，可以提高整个方子的疗效。这我们再具体讲的时候 会讲到。所以如果你弄不清楚它的本意，你把煎和煮混淆起来，那你就 可能发生一些误会。这样的例子有很多的。 我们弄明白了，打开书本的时候知道它的意思，合上书本全忘记了， 那你临床怎么用啊？ 所以，第二点，我要求熟读默记，娴熟于心。《伤寒论》的六经病证 篇，就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。 这十篇也仅仅398 条。我在中医药大学要求大家背的是112 条。那么，
第 81 页
第05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ·71· 背这些原文一方面是书读百遍，其义自见。你读的时间长了，你就理解 得会逐渐逐渐深刻。另一方面，是要求用的时候，经常有句话说，书到 用时方恨少。哎，一到用的时候，什么都想不起来了。唉，我们现在要 背些原文呢到用的时候，到写病历的时候，到讲课的时候，信手拈来， 是便于用。所以，要求背原文，一个是为了加深理解，一个是为了便于 用。 至于进一步怎么做，我们休息一会儿再谈。
第 83 页
第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·73· 第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)； 太阳病概说 大家好！我们接着上课。 我们接着还讨论学习《伤寒论》的方法和要求第二讲怎么学。 我们上次课谈到学习的最开始阶段，在学习原文的过程中要注意弄 通本义，那么进一步要求大家记一些重要的原文。 做到这两点，意思也明白了，原文也记住了，可是你问他几个病机， 问他为什么这个方子可以治疗这个证候，（如果）他就不懂，这样的话， 也还是不行。 所以第三点我们就要求，能够“分析病机，加深理解”。有一句话是 说，“感觉到了的东西，我们常常不能很好的理解它，只有理解了的东西， 才能够更好地感觉它”。 像我上次课所举的病例之中，抓病机，活用经方的这种思路，那就 是必须在你理解这些症状的病机的基础上，才能够活用经方，所以我们 在学习《伤寒论》的过程中，对于每一条，每一个证候，每一个症状的 基本病机都应当分析，我们都应当弄懂，弄明白。 在分析病机的过程中，我们还要去参考《内经》、《难经》，去参考《金 匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源，和《内经》和 《难经》是非常相关的，所以有些病机的解释呢，当然我们就是应用《内 经》的理论，我们在讲原文的时候，会具体的谈到用了《内经》和《难 经》的理论（来分析病机）。 《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇，它们都是《伤寒杂病论》这 一本书在流传过程中不得已被分为了两部著作，所以有些内容在《伤寒 论》里比较详细（而）在《金匮要略》里比较简略，有些内容在《伤寒 论》里比较简略（而）在《金匮要略》里比较详细。
第 84 页
郝万山讲伤寒论 ·74· 比如说大青龙汤的适应证，它是治疗外有寒邪闭表，内有阳郁化热， 郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候的，大青龙汤是《伤寒论》中发汗 力量最强的一张方子，用了这张方子以后，有时候汗出太多，不容易控 制，在《伤寒论》中，提供了用温粉爽身止汗的方法，而在《金匮要略》 里虽然也有大青龙汤，但是对于大青龙汤吃了以后，出现的那些不良反 应，它就没有进一步救治的措施。 小青龙汤治疗外有表寒，内有水饮，水寒射肺的咳喘，因为小青龙 汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用，辛温燥烈有余，尽管 它也有芍药、五味子，这些养阴、敛营、护正的药物，但毕竟辛温燥烈 偏盛，所以不能长期地用，长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病，但 是这一点在《伤寒论》里并没有提到，而在《金匮要略》里就说得比较 详细，所以我们在学习的时候，《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参 照。 这里所说的“本”是指的《神农本草经》，《伤寒论》中的用药，有 些解释它的药理的时候，我们会用到《神农本草经》里的一些观点，比 如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药，芍药在这里干什么用，《神农 本草经》说芍药有“利小便”的功效，因为桂枝去桂加茯苓白术汤，它 是治疗脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，水邪阻遏太阳府气，这时候把桂 枝去掉，而保留芍药干什么，就是用芍药来利小便，祛水邪，在这种情 况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。 在学习方法上，第五点，要求“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒 论》是一条一条写的，有的是详于前面略于后，有的是详于后而略于前， 有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证，在阳明病篇有“食谷 欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，在少阴病篇有“少阴病，吐利，手足 逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，在厥阴病篇还有“干呕，吐涎沫， 头痛者，吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话，你必 须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的（全部）内容都联系起来看，所以要归 纳、总结。 又比如说猪苓汤的适应证，在阳明病篇有，在少阴病篇有，你必须
第 85 页
第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·75· 把这两条方证结合起来。 真武汤的适应证，在太阳病篇有，在少阴病篇也有，这样的话，你 把两条概括起来，你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。 另外还要鉴别对比，有许多方证的临床表现相类似，或者基本病机 相类似，或者（用方的）药物组成相类似，那么你在临床上怎么进行区 别使用，这也是需要进行鉴别对比的问题。 那么以上这几个步骤，原文弄明白了，病机弄懂了，理论问题解决 了，好像都明白了，但是充其量只不过是纸上谈兵，因为你没有在临床 上用过，这些知识可能还是书本知识，你的印象并不深刻，这就象郑板 桥据说的“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。所以你想要把《伤寒论》 中的知识，真正变成自己的知识，你必须“学以致用，验于临证”。 有一年，我和刘渡舟老师，带着我们的工农兵学员，在北京京西门 头沟矿区开门办学。我说开门办学的这句话，现在的同学可能不太明白 这是怎么回事，那个时候，我们上课就是到乡下去上，到基层去上，是 这么一种形式。 我们经常送医送药到矿工的家里，有一家矿工的年青的媳妇坐月子， 生完小孩二十天，发烧十天，身上疼痛十天，我们到家里给她看病，当 然我们就想到是气血两虚，肌肤失养，所以开始我给她用八珍汤，吃了 三付，没效果，还是疼，后来又用人参养荣汤，还是没效果。 我和刘渡舟老师住一个房间，我说，刘老，我遇到一个产后身痛的 病人，我用补气养血的方法，怎么没有效啊，她又没有感冒的症状。 他说，你用的什么方子，我说，八珍汤我用过了，人参养荣汤我也 用过了。 他说，你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三 两新加汤，这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛，加 重生姜的用量来引药达表，另外加人参来益气。 那么我在开这个方子的时候，产妇在产后出汗很多，一动就冒汗，