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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·597· 赤”，你说它是经证，还是腑证都可以；“胸中满[men4]”我为什么在这 里把满[man3]字读成字[men4]？我们在讲太阳病篇“太阳病，下之后， 脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”的时候，我已经谈到过，这个满字在 古代有两个读音，气满谓之[men4]，水满谓之[man3]，因为胸是气海， 在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的，我们都把它读[men4]。胸中满 [men4]，这是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现；这个“烦”就是我 们后面要提到的心烦，指的是少阳郁火循经上扰心神的表现，这属于少 阳腑热。 你看短短的条文，既有经脉受邪的证候，也有胆腑郁火循经上扰心 神的证候，体现了少阳病经腑同病的特点。 这样的一个少阳病，“不可吐下”，道理我们讲过了，用吐法、用下 法都不能驱除少阳经腑中的邪气，只能损伤它的正气。“吐下则悸而惊”， 如果误用吐下的方法，可能发生什么样的变证呢？吐下以后，伤心气， 心虚则悸；伤胆气，胆虚则惊。没有胆的，胆小的人，一有个声音，就 吓一跳，所以心胆相关，一个少阳病误用吐下以后，伤了胆气，也就伤 了心气，心胆相关，心虚则悸，胆虚则惊，因此就出现了惊悸不宁的证 候。 下面看265 条，“伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可 发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”这一条的重 点之一是少阳病的主脉“脉弦细”，弦是主少阳气郁，实际上弦脉本身是 由于血管壁紧张度增高，它本身就细，它不会是松弛而宽缓的，所以弦 细强调了脉弦，这是少阳气郁的表现，这是我们遇到的少阳主脉的第一 个——脉弦细。“头痛”是偏头痛，这是邪在经，因为少阳经脉行于头身 的两侧，少阳经脉受邪，经气不利，就在少阳经循行的部位上出现了筋 脉拘挛、气血失和的临床表现，当然他的头痛就是偏头痛。这个“发热”， 是胆腑郁热，少阳病的热型有两个，当寒邪在经的时候，正邪分争，互 有进退，这是大家所熟悉的往来寒热，但是当邪郁胆腑的时候，这个邪 气就完全化热，因为少阳是藏相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，所以它 就不是往来寒热了，它就是持续的发热。我们对少阳病的热型应当清楚， 邪在经是往来寒热，邪在腑是持续发热。
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郝万山讲伤寒论 ·598· 你看这一条，头痛是邪在经，发热是热郁胆腑，经脉同病，所以仲 景说属少阳。“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和， 烦而悸”，对于少阳病来说，发汗不能驱除少阳经脉中的邪气，只能伤少 阳的正气，或者伤了人体的阴液，津液被伤，邪气化燥就会成实，于是 乎就使少阳之邪内入阳明，出现了谵语，谵语是胃中燥热盛的表现，所 以仲景说是这属于胃，如果通过饮食调节，通过自身的康复机能的调节， 胃气调和了，这个病就好，如果胃不和的话，下面出现的症状“烦而悸”， 悸显然是发汗以后，伤了心气的表现，心气被伤，心神不宁，就出现了 心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心，又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰 心就出现了烦。 我们在讲《伤寒论》概论的时候曾经谈到少阳邪气可以传阳明，还 记得吧，我们在这里画了一张表，太阳可以传其他五经，阳明不能传少 阳，而少阳可以传阳明。 少阳传阳明的例子就是265 条，少阳病误治以后出现了谵语，指的 是少阳之邪内入阳明的表现。我们学习这一条，重点把握两个症状，一 个是少阳的主脉，脉弦细，一个是少阳的主证，可以有偏头痛和发热这 就可以了。 前面三条，我们可以看成是张仲景为少阳病所写的概说，强调了少 阳禁汗吐下，下面我们看少阳本证，看小柴胡汤的适应证96 条，96 条 是我们要求大家背诵的一级重点条文。“伤寒五六日，中风，往来寒热， 胸胁苦满[men4]，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴， 或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或 咳者，小柴胡汤主之。”这一条所描述的小柴胡汤证，正是少阳经腑受邪， 枢机不利的主要临床表现。“伤寒五六日，中风”，这是什么意思？是说 伤寒或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程， 将要结束的时间了，但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时 候，邪气传入其它经了。传到哪里了呢？我们就以证判断。 第一个症状“往来寒热”，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他 自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。对于这个症状，历代注家的解
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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·599· 释都不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之 邪外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪 内入阳明的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗，有的注家就是这么 解释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢， 是阳证转入阴证的阶段，当邪气外出三阳的时候就发热，当邪气内入三 阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你看，这两种解释正好是相反 的，正好是矛盾的。前面一种解释说，是邪气出表就恶寒，入里就发热， 后一种解释是出表就发热，入里就恶寒，所以使后世的学者无所适从。 我这里怎么解释往来寒热呢，我认为寒邪在少阳经，而少阳为小阳， 其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳 气强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持 续抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，所以它和邪气相争的时候，互有进 退，就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这叫正邪 分争、互有进退，于是乎邪胜则寒，胜我们用胜利的胜，正胜则热，这 就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混 淆，邪气就是在少阳本经，没有出表，也没有入里，只是正邪分争、互 有进退的问题。 第二个症状“胸胁苦满”，我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别 也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现，这两个症 状都是少阳经证。 “嘿嘿不欲饮食”，这个嘿嘿(mò)(mò)，我们不能读成(hēi )( hēi )， 这是个联绵词，联绵词无定字，怎么写都可以，也可以写成这个“墨”， 也可以写成沉默的“默”，怎么写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也 可以，因为我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认为这种病 人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态。 因为我接触这种病人很多，我说你为什么问题满脸不高兴的样子 呢？他说大夫，我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快，心里高兴不 起来，表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个“嘿嘿”的 时候，把它解释成心中不爽快的一种感觉，这比解释成表现沉默好像更
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郝万山讲伤寒论 ·600· 接近于病人本身的内心的感觉。 有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他问题满脸堆笑的在和 你说话，可有的病人，家属陪着，往这儿一坐，满脸不高兴。 你摸摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦。 z 你问他，你高兴不起来是吗？ z 他说是，我总是高兴不起来。 z 遇到高兴的事情也高兴不起来是吗？ z 他说是，遇到高兴的事情也高兴不起来。 z 那你觉得生活有兴趣吗？ z 他说，我对什么事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我 什么兴趣都没有。 z 那你觉得活着还有意思吗？ z 我觉得活着没有意思。 z 那你想到过自杀吗？我想到过。 z 那你有行动吗？ z 我曾经准备过绳子，但是没有使用。 第一组症状出来了：情绪低落、精神抑郁，郁郁寡欢、兴趣减少。 z 你体重下降了吗？ z 下降了。 z 下降了多少？ z 两个月下降了10 公斤。 z 那你吃饭有兴趣吗？ z 没有兴趣，吃饭像嚼木头渣子一样，没有食欲。 z 那你有劲吗？ z 全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。 这是一组症状：情绪低落、精神抑郁，食欲减少，对许多事情都丧 失兴趣，就是觉得活着没有意思，有自杀想法，这是一组症状。 那你接着问：
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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·601· z 你思维有迟钝的表现吗？ z 他说别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍，我才能听得明 白。 思维迟钝，这是第三组证候。 z 那你动作慢吗？ z 动作慢了。 动作迟缓，是第四组症状。 这四组症状都具备了，你就可以诊断为精神抑郁证。 所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的“嘿嘿”实际上是情绪低落、 精神抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人，常常有自杀的倾向，而自杀 的成功率也很高。 台湾的著名作家三毛是精神抑郁证自杀死的，我们北京老作家俆迟， 写过多少好的文章，他是老年精神抑郁证自杀死的，最近的香港的陈宝 莲也是精神抑郁证自杀死的，所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。 精神抑郁证和精神分裂证不同，精神抑郁证是可以完全治好的，治 好了是不留后遗证的，如果治疗得当的话，而且可以同样发挥他的聪明 才智。 我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明，傻子一般不得精神 抑郁证。所以我们挽救这样一些人，给他们解决痛苦，那应当说是很有 意义、很有临床价值的。 在《伤寒论》的第96 条，小柴胡汤的适应证，“嘿嘿”实际上是一 种心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我 们用柴胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。 “不欲饮食”同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。 我们刚才描述了这么多的精神抑郁证的临床表现，是抑郁，那就是 少阳受邪，疏泄失司，情志不爽。“不欲饮食”是少阳受邪、疏泄失司、 胃气失和。
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郝万山讲伤寒论 ·602· “心烦喜呕”，心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通， 所以胆腑郁火上扰心神，可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人 解释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对 的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃。胆火最容易犯 胃，肝气最容易犯脾，胃气上逆的表现。 这样的话少阳病的四大主证，寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、 心烦喜呕，我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪 些，我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒 热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背 会，都要记住，指少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。 脉呢？我们先记住脉弦细。 我们在少阳概说里面说了，说少阳是主枢的，少阳不和，常常兼有 太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而 生痰生饮生水。所以96 条下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太 阳、阳明，少阳不和，和三焦水道的失调，“或胸中烦而不呕”，胸中烦 和心烦的病机是一样的，这是胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。“或渴” 和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津；“或腹中痛”这是木郁土壅， 为什么出现肚子痛？这是木郁土壅、脾络不和，因为脾主大腹，肚子痛 我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛；“或胁下 痞硬”，胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个 胁下痞硬是气血郁结，比单纯的气机不利又进一步，它不仅是胸胁苦满， 而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展成疼，再进一步 发展就是疼了，胸胁痛了，是气郁的症状，有一种结滞、堵塞、不通的 这么一种感觉。“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不调，三 焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮凌心就出现了心下悸，所以 心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮生水，水气淩心所造成的； “或不渴”是没有明显的伤津液，“身有微热”是有太阳表证。所以它可 以兼有太阳表气不和，“或咳”，咳嗽的咳，“或咳者”是水邪犯肺。三焦 失调，小便不利以后就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现咳嗽，水 气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了，我们在少阳
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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·603· 病概说中所说的少阳受邪，枢机不利，可以兼夹太阳表气不和。96 条有 没有身微热就是太阳表气不和，可以兼夹太阴里气不和，腹中痛就是太 阴里气不和；可以兼有阳明胃气不和，心烦喜呕的这个呕吐就是阳明胃 气不和，嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食，也是阳明胃气不和，可以兼有 三焦水道的失调而生痰生饮生水，而那个心下悸就是生水之后，水气凌 心，而那个咳，主是生水之后水邪犯肺，所以它的这些或见证的临床表 现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。 综上所述第96 条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证 候，所以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。 我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用， 这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的 方义，应当说它不是《伤寒论》中重点内容，因为方义应当在方剂里头 讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛，所以 我在这里特别的讲一讲它的方义。 第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解 表药，我们在学中药的时候是在解表药里面学的它，所以它有解经邪的 作用。黄芩是清热药，可以清腑热，我们这里所说的经，所说的腑都是 指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳 病经腑同病的第一个特点吗？柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药， 这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗？因此，小柴胡 汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、 容易化火的两大特点，当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了 半斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40 克，这个量是 够大的，黄芩一次用了15 克，人参用了15 克，半夏用了15 克，甘草 15 克，生姜15 克，大枣一次用了四枚。 现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴，容易伤肝阴，尤其是我们 南方一些医生用柴胡的量非常少，说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴， 这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚， 肺阴虚，那你用柴胡的时候应当适当的量少一些，或者适当，用一些其
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郝万山讲伤寒论 ·604· 它的方法来保护肝肾之阴。 大家都看过《红楼梦》，《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉，你想林 黛玉从小父母双亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不顺利、情 场失意；另一方面她待业在家，你说她心情能好吗，所以她每天就是以 泪洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里所描述 的一些症状，明显有肝气抑郁的这种表现，有肝气的郁结。另外她还有 肺结核，还有月经失调，有盆腔结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚， 对林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子 的时候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴虚不足，怎么办？王太 医用的是鳖血拌柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个 很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血，还是用其它的来 保护肝肾之阴的药物呢，我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》 小说的曹雪芹是个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的 相互制约、相互辅助的这种配伍作用。 柴胡如果是为了解热，那20 克以上，真正的是往来寒热的证候，发 烧的时候到39 度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，20 克， 30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10 克就够了。逍遥散里的柴胡不要 用20 克、30 克，要疏肝的话，10 克就够了。你要用柴胡升阳，5 克、6 克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，3 克、4 克、5 克、6 克，不要再多了，只是用它蜻蜓点水，在补气的基础 上升一升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。 第一组药谈完了。 第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可 以疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能。 柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药，它就提高了疏肝 解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、 消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三 焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点.把痰饮水湿袪除掉之后， 也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗？半夏和生
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第48 讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） ·605· 姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。 对少阳病来说，如果没有呕吐，你看96 条说“或不呕”吗，那我们还用 不用半夏和生姜呢？当然用，为什么呢？因为它还有两个作用，一个疏 气郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜，不单纯是为了针 对那个呕，它们还有其它的更多的作用。 第三组药是人参、甘草、大枣，我们把它简称为参草枣，在治疗外 感发热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤 也可以，把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什么作用？有两个 作用，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它 可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡 的带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。第二个作用是 补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。 在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话，说“见肝之病，知肝传 脾，当先实脾”，少阳病虽然不是肝病，但是肝胆相表里，少阳受邪，少 阳阳气抗邪不力的话，邪气容易从阳入阴，从少阳内传太阴，所以在小 柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药，还有治中防传， 有预防邪气内传太阴的效果。 可见，小柴胡汤中这7 个药配伍严密、思路清楚，针对了少阳病的 主要病变特点，所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。 我们再看看这张方子，寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、 补而不腻，在临床上加解表药可以治疗外感，加活血药可以治疗血分病， 加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老少、 气血阴阳各种病变，使用它可以达到左右逢源，左宜右有的效果。这个 左右逢源，左宜右有并不是我说的话，而是陈修园所说的话。 所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得 怎么样，如果说学了《伤寒论》了，你连个小柴胡汤都记不住，小柴胡 汤的方义都记不住，小柴胡汤不会用的话，我觉得我这个教学是失败的。 小柴胡汤作为和解剂，我们在服药方法上应当注意什么事项，小柴
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郝万山讲伤寒论 ·606· 胡汤的话，除了治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候之外，还有哪些适 应证，或者说少阳病还有哪些临床表现，这是我们下次课要讲的内容， 我们这次课就讲到这里。 好，谢谢大家，下课。
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第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） ·607· 第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） 大家好，我们上课。 我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一，第96 条。 第96 条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候，它以往 来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在 少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话，这就是少阳病 的七个主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、 心烦喜呕，再加上我们前面提到的脉弦细，它是少阳病的主脉。这七个 主要症状和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把它的每个症状的病 机都应当娴熟于胸中，都应当很好的掌握。 少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤，小柴胡汤这张方子是七 个药所组成的，柴胡和黄芩，柴胡解经邪，黄芩清腑热，针对了少阳病 经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁，黄芩清胆热，针对了少阳病容易 气郁、容易化火的第二个特点，所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中 的最主要的一组配伍。至于半夏和生姜，它们的作用有三点，第一点这 两个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个 功能，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少阳病三焦水道失调 以后容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然后半夏和生姜还有和 胃降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯胃，胆热犯胃，胃气上逆 就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的 过程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣，说它是半个理 中汤也可以，说是半个四君子汤也行，在治疗发热性疾病的时候，用上 三个补气的药，它的作用，一是助少阳正气以袪邪，因为我们说了少阳 是个小阳，是不弱阳，少阳阳气抗邪的能力不足，所以在三个补气的药 在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。 另外在《金匮要略》里、《难经》里都有“见肝之病，知肝传脾，当 先实脾”这样的话。少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很可能
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郝万山讲伤寒论 ·608· 由阳入阴，而少阳传入太阴，所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补 气的药，也有补太阴脾气，防止邪气内传太阴的这种预防作用。 所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施，是一个典型的，具有和 解作用的方剂，和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和 解剂，所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看138 页， 小柴胡汤后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”， 这就叫煮后去滓再煎的方法，煮是什么意思？我们在太阳病篇提到过了， 就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫煮。煎是什么意思？我 们前面也说过，引用了西汉杨雄《方言》的话说，“凡有汁而干谓之煎”。 用现代汉语说，就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以 后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。这样做，从现代药理实验来 看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做的目的，有利 于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。 在《伤寒论》里，凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机的半 夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢，还是和解少阳 半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢，这七个方 子，都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们 今天去研究它、去应用它。 在小柴胡汤方后，附了加减应用，正因为少阳病或者兼有太阳、或 者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮 水湿内生以后，水气凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，这样 的话，或见症状多，张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后附了加减 的举例示范。这些内容我布置给大家，是大家下去自己学的内容，我在 课堂上就不多讲了。 在《伤寒论》中，有多少方子后面附有加减化裁呢？一共有七个方 子，这七个方子就是二小，小青龙汤、小柴胡汤；四逆散，我们将在少 阴病篇讲；通脉四逆汤，也会在少阴病篇讲；真武汤在太阳病篇提到， 在少阴病篇还会讲到；理中汤，我们在太阴病篇会提到，但是理中汤这 张方子我们将在霍乱病篇遇到；枳实栀子豉汤，我们会在阴阳易差后劳
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第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） ·609· 复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方后都附有加减举例， 小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实 栀子豉汤，其中枳实栀子豉汤只有加一味药，就是加大黄，而前6 个方 子的后面的加减，从中我们可以体会张仲景在什么情况下习惯用什么药， 在什么情况下习惯去什么药。这些内容我们不在课堂上讲，所以希望大 家课下自己去学习学习，从中来学习张仲景用药的一些规律。 下面我们接着谈小柴胡汤的适应证，讲义的139 页，原文的97 条， “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争， 往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下， 故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这条 原文开头所说的“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是指的正气不足，气 血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是少阳病的成因，实 际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑，其气必虚”，气血虚弱，抗邪 能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经呢，要根据临床症状来 分析。“与正气相搏，结于胁下”，胁下是少阳所过的部位，就提示这是 少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因可以是少阳经 脉直接感受外邪吗？依据就是这一条，正气不足，外来邪气直接侵犯少 阳经，和正气相争，结于胁下，这是和正气相争的部位，是在少阳经的 部位。邪入少阳会出现什么样的表现呢？正邪分争、往来寒热、休作有 时，这正是寒邪伤少阳经的表现，所以我上次课在解释往来寒热的时候， 我说往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它 一定有寒邪的存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以恶寒。而 对于少阳病寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经、正邪相争，寒邪占 优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪，阳气占优 势的时候，就不恶寒而发热，正气时进时退，所以临床表现就是寒来热 往、热来寒往。所谓“休作有时”就是有时候发作，有时候不发作，期 间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”我 们在96 条已经谈到过了，“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的 一种表现，因此病人主诉心中不痛快，高兴不起来。医生看到病人的表 情，精神忧郁、沉默寡言，这就是“嘿嘿”的意思。“不欲饮食”我们上
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郝万山讲伤寒论 ·610· 次课也说过，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。下面的“藏府 相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”是解释少阳喜呕的病机。所谓 藏府相连是指肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓“其痛 必下，邪高痛下”这个下，这个高不是指的解剖学的部位，而是指的在 五行相克的次序中，克我者为高，我克者为下。木和土的关系，木为高， 土为下，因为是木克土。肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃 这样的土脏，这就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地说，少阳胆腑有病， 最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，“故使呕也”。绕了这么一个大 圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。 上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利，所以用小柴胡汤 来治疗，“小柴胡汤主之”。“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，如 果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明 有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，对 阳明热盛伤津的口渴怎么治疗呢？那就按照治疗阳明热盛的方法去治 疗，这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。 所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候，我们谈到六经病的传 经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以《伤寒论》原文 为依据的。 下面我们看讲义140 页，第266 条，“本太阳病不解，转入少阳者， 胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”， 这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。 不过这一条，少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导 致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病， 太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。传入 少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”，这是邪在少阳经，少阳经气不利 的表现。“干呕”和96 条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的，都 是胆热犯胃，胃气上逆都是胆热犯胃，胃气上逆，至于“不能食”和96 条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。 “干呕不能食”是胆腑有热，“往来寒热”，是寒邪在少阳经。这里所列 的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了邪在腑，
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第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） ·611· 又是经腑同病的特征。“尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”， 我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧是 什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是 血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。 从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以 弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉 常常是沉，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你 摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常 是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人，那么他必 然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦 虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也 是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。 有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。她 说我们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以 后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情， 我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给 她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的 年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、 手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我 就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以后， 手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引 起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了， 不紧张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了， 所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难 看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。所以她们这一大 帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以 舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。 我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266 条就 特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。
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郝万山讲伤寒论 ·612· 这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉 沉紧。 以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢 机不利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治 疗三阳同病。 看原文99 条，“伤寒四五日”，一个外感病四五天的时候，“身热， 恶风”，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的 两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气 不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部 位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳 明经经气不利。“胁下满”，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少 阳经有邪，少阳经脉不利。“手足温而渴”，阳明主四肢，太阴也主四肢， 手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个 渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们 在这里说这是三阳同病，为什么有用三阳合病，或者并病这样的话呢？ 因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳 经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书 中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？ 还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是 少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳 同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡 汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达 阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的 这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后， “上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一 条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗 三阳同病，少阳邪气偏重的。 下面我们看第100 条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先 与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。 一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不
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第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） ·613· 足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉 沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第266 条的脉沉紧，也就是 脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是 沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后 天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳 木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血 不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹 部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急 疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经 脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。 我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经 提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这 个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也 仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第100 条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中 疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不 差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡 汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴， 后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的 药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还 是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少 阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。 我们在太阳病篇第102 条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说 “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚， 但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表， 里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了 “心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中 烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍 惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。 而我们现在第100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102 条的主
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郝万山讲伤寒论 ·614· 证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我 们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表 现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方 的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以 治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不 同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的， 气血两虚。 在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可 以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的 证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而 乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔 厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例子。 关于经方的概念，我们在讲《伤寒论》概论的时候说，是指的经验 用方，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威 出土的《五十二病方》，长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的 经验用方。可是我们今天所说的经方，活用经方，我这里所说的经方， 不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的 《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂，《金匮要略》这部中医经典 中的方剂，这是我们今天所指的经方的含义。 以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候， 谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼 太阳病。 原文101 条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡 柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复 发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。 太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么 情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是“有柴胡证”。所谓柴胡证，就是 我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿 不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。这么多症状表
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第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） ·615· 现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这里说不必要都具 备，“但见一证便是，不必悉具”。 对于“但见一证”，后世争论不休，有的说但见口苦、咽干就可以， 但见往来寒热就可以，实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上， 而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示 邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的这样病机的，我们就可以用小柴胡 汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可 以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。 为什么我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就 有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子干吗？我说有一 点。好，咽干，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝吧。我们 不能这么用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中能够判 断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小 柴胡汤，所以我们不必要去争论“但见一证”，这一证指的是什么。 少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳， 因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到它是 通过什么方式来调和太阳之气的。 现在我们看101 条的后半段，“凡柴胡汤证而下之”，凡是小柴胡汤 的适应证误用了下法之后，“若柴胡证不罢者”，少阳病是禁用下法的， 所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情的恶化， 柴胡证仍然存在，“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话， “是”当这样讲。有这样的证候，就用这样的方子，不管是经过误治， 还是没有经过误治，现在有柴胡证，那就接着用柴胡汤，但是毕竟因为 误下以后，正气受挫，用了小柴胡汤以后，就不像通常情况那样，没有 什么特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。而101 条出现了什么情况 呢，出现了战汗作解，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”，这个蒸蒸，是形容 寒战盛的样子，我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸，就想 起了蒸笼，非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上，你能 说我们的建设事业是发热吗？所以蒸蒸就是一个联绵词，它就是修饰这
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郝万山讲伤寒论 ·616· 个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒战盛的意思，蒸蒸而热是指发热盛的 意思，建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴旺发达的意思，不要把它当成 蒸笼来解释。“蒸蒸而振”是邪与正争，用上药以后，邪气一看，你敢调 动正气来驱除我，所以就激惹了邪气的势力，邪与正争，就出现了寒战。 “却复发热”，就是又出现了发热。原来有发热，等寒战的时候，就没有 发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现。 见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。 关于战汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍，在这里就 不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病在治疗过程 中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可能会有战汗作 解的这种情况，遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒 大家的是，不要把输液反应，有寒战、有高热、当做战汗作解。对于输 液反应，应当紧急处理。 这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。 下面讲的是少阳兼阳明病，就是229 条和230 条的内容。 看229 条，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者， 与小柴胡汤。”这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮热，因为 有潮热，才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说“其热不潮，未可与 承气汤”，言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的适应证。那么是 不是大承气汤的适应证呢，我们一定要观察大便，观察小便。“大便溏”， 首先它不是大便燥结；那么是不是热结旁流呢，热结旁流应当是下利清 水、色纯青，而这里不是下利清水、色纯青，只是大便溏。所以这儿并 没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩 证不准确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎么说的呢，说“小便数多 知便硬，无苦数少是津还”，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热 逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。 但是这一条里“小便自可，可犹宜也”，小便还算正常，不多不少，无论 是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个 发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。为什么是日晡所发 潮热，而不像白虎加人参汤那样热结在里，表里俱热，也不像调胃承气