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第49 讲 小柴胡汤的适应证（2） ·617· 汤的适应证那样是蒸蒸发热，24 小时持续处一个高热状态呢？正是因为 大承气汤适应证它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、 内敛、内闭而不外发，平常发不出来，所以它都有日晡所发潮热的这种 现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪热要郁在体内，平常不 能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热充其量 是一个热郁体内，而里实没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证本身是 热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。“胸胁满不去” 这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而且强调了胸胁满闷而不 能缓解，“不去”就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利 的证候偏重。所以从这个角度来看，我们用和解少阳、畅达枢机的方法 就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了，所以小柴胡汤是一个 解热的很好的方子。 到此为止，我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢？它可以治疗 邪在少阳经的往来寒热，可以治疗邪在少阳腑的头痛发热，还有在太阳 病篇我们提到一句话说“呕而发热者，柴胡汤证俱”，所以还可以治疗呕 而发热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热，往来寒 热、头痛发热、呕而发热、发潮热。 这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易差后 劳复病脉证并治篇里头我们会提到，小柴胡汤还可以治疗差后复发热， 在辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头，它所处理的是大病以后遗留下 的一些症状，大病以后遗留下的发热，这叫差后复发热。出现差后复发 热，在差后病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法；脉明显的沉实的， 用泻下的方法。脉既不浮也不沉，通通的用小柴胡汤，可见，小柴胡汤 在外感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实。那就是它的适 应证。从贯穿《伤寒论》始终的可以看出，小柴胡汤是一个很好的解热 的方剂。 下面我们看230 条，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者， 可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这 条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明 病是指的哪个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。哪些症
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郝万山讲伤寒论 ·618· 状是少阳病的特征呢？“胁下硬满”这是少阳经中有邪、少阳经气不利。 “不大便而呕”，那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。你看看，又是经腑 同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是 少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这是兼有阳明 燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道 失润呢？在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳 兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达， 肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便 秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实 的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不 能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。这两者 怎么鉴别，主要看舌像，“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结，只是三焦 失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少 阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种 不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是“上 焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”用小柴胡汤为什么可 以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之 上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气 因和”，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小 柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是 上焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得 以输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是 小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以 可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃气因和，身 濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。 关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是 什么概念，我们休息一会儿再讲。
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第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） ·619· 第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证 （1） 大家好，我们上课。 我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。 小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我 们已经讲了很多了。 小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不 和。 第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不 和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。 小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效 果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得 通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以 治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼 有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳 同病而少阳邪气偏重的。 这是我们上次课所谈的内容。 下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第 148 条，讲义的142 页，“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下 满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症 状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结” 就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复 有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一 个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。 “假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽 沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴
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郝万山讲伤寒论 ·620· 也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。” 这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也” 之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。 我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳 伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、 郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，我们后面还有 一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体 内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗 出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体 内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁 于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是 少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气 郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳 经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。 所以“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬” 是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的 大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉 细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏， 所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微 结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有 里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢 机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这 是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当 用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们 前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是 一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气 机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。“设不了了 者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等 着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠 道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能
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第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） ·621· 够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证 候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就 会好的。 下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的 第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳 气郁在体内，脉就沉。“阳微结”有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主 里啊，所以他提出来“也在里也”。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗 出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成 阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细 解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不 就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气 机的凝结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯 阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉 入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去 是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒 论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半 表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不 是根据了148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的 半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里 证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，“虽脉沉紧”， 为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，“不得为少阴病”， 它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，“所以然者，阴不得有汗”，为什 么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。“今头汗出”，现在呢，有 头汗出，“故知非少阴也”，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热 郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主 要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。 对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成 它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做 阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主， 阳微结是三阳的气机郁结为主。
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郝万山讲伤寒论 ·622· 这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病 的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴 胡汤可以通大便。 我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还 是用大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大 柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小 柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白， 但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为 少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是 不同的，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那 个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那 种白腻苔。 这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证， 口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕， 或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的 最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。 以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入 血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分 成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面 还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治 疗热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内 容讲完之后，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热 入血室中的应用。 这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。 下面98 条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳 病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛， 湿邪阻滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢， 这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的 方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有
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第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） ·623· 疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至 于原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌 的98 条原文怎么解释，自己看释义就可以了。 这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个 证候用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍， 小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。 下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病 的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳 病的兼证，都是以小柴胡汤为基础方。 我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什 么病证？一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来 寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热的很 好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到 过小柴胡汤的，而且疗效很好。 我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来 看我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多 种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。 这是一类。 第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、 胰、胃、肠，整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟 老师在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解 毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对 乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、 土鳖虫，抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这 种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病。慢性胆囊炎、胆 道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常 在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就 四金吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、 催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也
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郝万山讲伤寒论 ·624· 经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性 胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤 适应证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食， 它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官 的疾病，小柴胡汤用的机会很多。 第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁 的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可 以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗 各种神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经 官能证都有一定的疗效。 我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病， 一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方 面的疾病。 我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变 证的治疗原则。 原文267 条，“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为 坏病，知犯何逆，以法治之。”它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇， 所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火针。 对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵 语，而柴胡汤的适应证没有了，“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳 病，或者说是小柴胡汤证，所以“此为坏病”，这个病你给治坏了。这个 病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎么 去处理它呢？“知犯何逆”，你了解他用过什么样的错误的方法，“以法 治之”，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，“知 犯何逆，以法治之”是太阳病篇第16 条，“观其脉证，知犯何逆，随证 治之“的简称或者说缩写。 应当说把267 条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些 证候呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但 是我们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
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第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） ·625· 第一个方证柴胡桂枝汤证。146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒， 支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒 六七日的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到 哪一经呢，从临床症状来看，“发热、微恶寒”是邪气还在表，表邪生重 不重呢，不重，只是微恶寒。“支节烦疼”，支是四肢，节是关节，烦是 什么意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什么意思？支节疼这 个好理解。“烦犹剧也”，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑 玄注的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”，烦在这种特 殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当“很”“甚” 来讲，所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪 气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会 在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而 长者，为欲愈”。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个 部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是 属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗 邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”， 轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉 取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉 由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四 肢烦疼可以自愈，这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的 谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：“太阴 病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒 它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种 四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风， 四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来 体会146 条的“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种 证候。 这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼 可以看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热 犯胃，少阳热邪重不重？不重，只是轻度的呕吐，“心下支结”这是胆气
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郝万山讲伤寒论 ·626· 内郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是 经腑同病。少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪 气不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒 论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小 柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节 烦疼的问题，所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。 我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法，忽略了支 节烦疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太 阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过 四肢关节剧烈的疼痛，这个症状呀，这个症状甚至作为一个病人的主诉 症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。如果是太 阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我 们前面还说了“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，你在这 里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重， 只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须 要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、 甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。 柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少 药量。桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了8 克，黄芩用 了8 克，人参一次用了8 克，甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克， 芍药一次用了8 克，大枣一次用了两枚，生姜一次用了8 克，柴胡一次 用了20 克。所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在第一位。要求以水 七升，煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，不过我刚才念的 剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有， 没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，都要 求去滓再煎，这里的没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然 是通络止痛。 柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢？首先说，和小 柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴
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第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） ·627· 胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的， 伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系 统的疾病。 在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生， 什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会 儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。 捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什么呀。她说大 夫，我就是肝气窜的，肝气窜。这个病当然中医书的没有，西医书上也 没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身 乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是 肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘老 说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉 及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效 果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴 胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然 后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结， 又伴有周身窜痛的证候。 我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药， 这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有 疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，我上上次课 曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁， 对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降， 这是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其 妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝， 或者思维激越。什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不 能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是 这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一 醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎么一睁眼又 来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去？到了傍晚的时候， 病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。
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郝万山讲伤寒论 ·628· 精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查， CT、B 超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属 就特别恨他：你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。 可是病人痛苦难耐，痛不欲生。 我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎么回 事，这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个 病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢， 开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当 少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它 无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达， 因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么 就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳 阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。 根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要 取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂 枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它 可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。 但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足， 就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍， 这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感 觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。 孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗 什么呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。 它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上 发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗？ 我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨 轻，我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不 起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病 人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不
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第50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） ·629· 一样。 所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药 物的组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温 胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人 参、有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这 两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神 的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失 眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂 温胆定志汤的加减吧。 这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病 人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现 在绝大多数都完全康复而且恢复工作。 西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，那简直工作不能工作，他 的领导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什么病来， 你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚， 工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病，然后就坐 着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就 一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉 下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生，就是这 么一个心态。我见了他之后说，这种病只有聪明的人才得，治好了之后 不留后遗证，不留价格缺损，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你 聪明才智的余地。他说不可能，你在安慰我吧。我说咱们拉钩，今后你 要是飞黄腾达，你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也 给他用抗抑郁的西药。他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。三 个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西 药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会，到我那里说，郝 大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。 他说我当时只认为您是安慰我，我根本不可能想象到我还能像过去那样 那么敏捷，那么能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的 非常感谢您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢，就是
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郝万山讲伤寒论 ·630· 柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。 精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为狂躁。 精神躁狂证和精神分裂证不是一回事，精神躁狂证它的特点是情绪高涨， 盲目乐观，每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。上课的时候，一 句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，动作特别迅速，自认为能力 很强，盲目乐观，每天高兴得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小 时不睡觉，那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的 强者，也是精神躁狂证，精神躁狂抑郁证中的躁狂型，一旦遇到挫折情 绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交 替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中，这个病人突然睡觉少， 精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我要当总理 怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂证的病 人。这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停掉。 我们今天的课就到这里，下课。
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第51 讲 少阳兼证（2） ·631· 第51 讲 少阳兼证（2） 同学们好，我们上课。 我们前两次课谈到了治疗少阳病的主方小柴胡汤，小柴胡汤这张方 子是柴胡剂的牵头的方子，它有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化 痰浊的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼 施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候 曾经谈到，胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气 机通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以凡是表里寒 热虚实，气血津液各种病证，都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可 以解热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正袪邪；配合血分药， 可以行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行 气以利水；配合助阳的药，可以调气以通阳；配合袪寒的药，可以行气 以袪寒；配合养阴的药呢，又可以行气以育阴。 上次课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男女 老少，各种病证可以是左右逢源，左宜右有。 就《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证除了治疗少阳胆腑、少阳经 腑受邪，枢机不利的证候以外，还可以治疗少阳兼有太阳的不和，可以 治疗少阳兼有阳明的郁热，或者兼有阳明的不大便，也可以治疗三阳同 病，还可以治疗阳微结等等。由于小柴胡汤这张方子它的适应证，我们 在后面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和 复习。 关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后，把 它的剂量减少的一张合方。从《伤寒论》的原文来看，它治疗太阳表证 又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证 都轻的证候。所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量，来治疗这 种证候。 可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过，说“伤寒中风，
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郝万山讲伤寒论 ·632· 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这样一个少阳和太阳同病的证候， 专用小柴胡汤不就可以了吗，为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？ 最主要的是它有一个支节烦疼这个症状，支节烦疼就是四肢关节剧烈的 疼痛，“烦犹剧也”，我上次课曾经提到过这个问题四肢剧痛的原因，这 是一个什么证候呢？这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴 病篇有太阴中风，四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后， 它可以自愈。但是如果不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗 的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都 轻，但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须 加上桂枝汤。因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营 卫、疏络止痛的效果。 那我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？我们上次课曾经 提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛 的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可 以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、 肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的 疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全 适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类 风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂 枝汤。 我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经 常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝 汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外还有报导 用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴 有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。 这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂 枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一 个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四 肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院 做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部
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第51 讲 少阳兼证（2） ·633· 皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能 就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再 有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。 除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这 个证候，我们前面曾经提到过在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢 酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适， 躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有 人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可 以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你 只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的， 你就可以用柴胡桂枝汤。 我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活， 腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤， 用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个 病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。 关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。 少阳病的第三个方子是大柴胡汤证，我们学习大柴胡汤的适应证， 我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证。 大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义145 页，柴胡、黄芩、 半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的 药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际 上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。这就是说，原书它就是这样，但 是其它地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这地 方，宋版原书就没有大黄，所以后面有一句话说，“一方，加大黄二两， 若不加，恐不为大柴胡汤”。既然是叫大柴胡汤证，它一定要用大黄。大 黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴， 这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成 来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个 大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤和第一个适应证
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郝万山讲伤寒论 ·634· 就是少阳不和兼有阳明里实。 这样的条文在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是104 条，147 页， 104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是 少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的 证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，我 们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”吗，所 以有潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。 如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那 就是大便秘结，大便不通。所以这104 条的前半条“胸胁满而呕，日晡 所发潮热”，再加上“不大便”，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳 不和兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”肯定是少阳病， “日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加止一个不大便。如果再结合我们 前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者用小 柴胡汤那句话，如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症 状，就是舌苔黄燥。好，四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大 便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。 非常遗憾的是，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的 泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没 有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴 胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲104 条的时候具体再讲。我们现在要 说的，104 条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证， 是指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。 还有一个是74 页的136 条，倒数第5 行，“伤寒十余日，热结在里， 复往来寒热者，与大柴胡汤。”我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相 鉴别的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在 阳明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才 出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当 然要用大柴胡汤来治疗了。所以《伤寒论》中大柴胡汤的适应证之一是 少阳不和兼有阳明里实，见于104 条，见于136 条。
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第51 讲 少阳兼证（2） ·635· 大柴胡汤的适应证之二是少阳胆腑热实证。应当说，少阳胆腑热实 证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于103 条，请看讲义的145 页，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先 与小柴胡汤。”这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓“太阳病， 过经十余日”，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医 生反而用了两三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长， 但是，如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，你还可以继续给 他用小柴胡汤，这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变 化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”这个时候，就不是用 小柴胡汤能够解决的问题了，“与大柴胡汤下之则愈”。不少人认为这里 的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实。就“呕不 止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”，喜呕这 个症状的加重，它不是阳明腑实证的临床特征。我们在讲阳明腑实证的 时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床 表现中有呕吐吗？没有吧！不仅没有，还有一句话说，阳明病，其人呕 多，不可下，所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病本证，而且在阳明病 的过程中见到呕吐的，你还应当禁用承气汤泻下，所以你不能把呕不止 当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。“心下急”是阳明病吗？我们 在学阳明病的时候，三个承气汤证，腹部的实证表现是腹满，腹胀满， 腹大满不通，绕脐痛、腹满痛，哪一个提到心下了呢？都没有。所以阳 明腑实证的病位在腹部，不在心下。阳明腑实证的病位不仅不在心下， 而且还有一条说“阳明病，心下鞕满者，不可下”，还记得吧？所以绝对 不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下 急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。 我们讲柴胡桂枝汤适应证的时候不是有一个心下支结吗，你看146 条， “伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，就是胃脘部 有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下支结， 这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”，从病位来说，没有离开少阳， “呕不止”是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的加重， 病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那么为什么症状加重了呢，这 是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热与
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郝万山讲伤寒论 ·636· 胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆 腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕 相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因 燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑 的热实证。 这个概念我们过去可能没有听过，这基本上是我提出来的，这相当 于现在的什么病呢？就是我们今天见到的急性胆囊炎、胆道结石的急性 发作，以致急性胰腺炎。 大家想一想，急性胆囊炎也罢、胆道结石的急性发作也罢、急性胰 腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？不能把它诊断为阳明腑实证。 另外，这些证候都有一个特点，它的病变部位在心下而不在腹部，你看 都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰 腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？另外急性胆囊炎、胆道结 石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？都有呕吐不止。所以 这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴 胡汤的适应证那是一个胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是一个胆腑 的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有 腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实， 少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一啊，只不过我们以前的医生 没有提出过少阳胆腑热实证这个话，因为确实我们不能把心下急和呕不 止这两个症状归属阳明。所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证， 叫做少阳胆腑热实证。 大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的 精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气 通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊， 排入十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道 来排出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。用芍药显然 是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎的这种上腹痛。 至于这里的“郁郁微烦”，这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、