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第51 讲 少阳兼证（2） ·637· 内敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚， 和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以 他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下 阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。 少阳胆腑热实证，第165 条讲的还是这个问题，第165 条讲的还是 大柴胡汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。 打开讲义146 页，看165 条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕 吐而下利者，大柴胡汤主之。”首先一个外感病，有发热，出了汗之后， 发热并没有缓解。“心中痞鞕”这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕 吐是胆热犯胃，也就是我们刚才103 条的那个呕不止，胆腑实火犯胃， 胃气上逆，必然呕吐。这个下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利。你 看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发的病人，没有不呕吐、下利的， 急性胰腺炎的病人也没有不呕吐、下利的，所以这里描述的不是阳明腑 实证，而就是一个胆腑的热证、胆腑的实证。 这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。 大柴胡汤的第三个适应证代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹 满，杂病腹满之实证。大柴胡汤的这个适应证不见于六经病证篇，六经 病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在什么地方呢，在我们《伤寒论》 后八篇的那个“辨可下病脉证并治篇”里。“辨可下病脉证并治篇”里头 说“阳明病同，发热汗多者，急下之。”在六经病证篇不是说“宜大承气 汤”吗，在“可下病脉证并治篇”说“宜大柴胡汤”，“阳明病，发汗汗 多者，急下之，宜大柴胡汤”，“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜 大承气、大柴胡汤”，这说明什么，说明大柴胡汤可以代替大承气汤来用。 “腹满不减，减不足言，当下之”，在我们的阳明病篇说，“宜服大承气 汤”，可是在“可下病脉证并治篇”说“腹满不减，减不足言，当下之， 宜大承气、大柴胡汤。”所以我们在临床上不要光把大柴胡汤当成治疗少 阳不和兼有阳明里实的一个方子，而且也可以想到它可以代替大承气汤 来用，还可以代替调胃承气汤来用。在“辨可下病脉证并治篇”里头原 文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实
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郝万山讲伤寒论 ·638· 的作用，又有宣通气机的作用。 第四点，治疗差后复发热而脉沉实者。大病好了之后，由于种种原 因造成病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单 的方法来治疗病后的复发热。怎么简单呀？脉浮者，就用发汗的方法， 脉沉实者，就用泻下的方法，脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。这个 内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候已经谈到过，但是在六经病证当 中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨 可汗病脉并治篇”里头说病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤，在“辨 可下病脉证并治篇”里头说病后复发热，脉沉实的应当用下法，用什么 方子呢？用大柴胡汤，不用承气汤，而用大柴胡汤。大柴胡汤和枢机、 解郁结、泻里实，对病后复发热，脉沉实，兼有里实的，用大柴胡汤， 既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡 汤是非常合适的。 第五个，治热厥属于里热实证者。这也不见于六经病证篇，在六经 病证的厥阴病篇提到了热厥，热厥是什么证候呢？我们在讲太阳病篇的 “身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣 者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过，所以热厥，是阳热邪 气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手 脚发凉。一摸，手脚是凉的，这就是身大寒。可是，病人胸腹灼热，舌 红口渴，便干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个 热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的的一个证候。这种证候，在厥 阴病篇把它叫做热厥。对于热厥病的治疗，如果里热没有成实的，用清 法，用白虎汤。 我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候曾经提到过一句话，说是 “伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”，那就是热厥，里热没有 成实的，我们用清法。热厥，里热已经成实的，我们用哪个方子治疗呢？ 大柴胡汤是最好的，因为大柴胡汤不仅是泻在里的实热，而且它还可以 和枢机、畅气机，解决热邪内闭、内郁，而使阳气内郁不能外达这种气 机疏泄不利的问题。
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第51 讲 少阳兼证（2） ·639· 这是我们从《伤寒论》中学到的大柴胡汤的适应证，因为以后我们 就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说得多一些，这绝不是我们《伤寒论》 讲义教材中在这儿所列的简单的两条能够概括的问题。 我们在学103 条的时候要特别注意“呕不止”不是阳明病，“心下急” 不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们 对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆。 特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别注意阳明病，心下硬满者， 不可下，所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临 床表现。 我们在学165 条的时候，注意到这里头有一个“心中痞鞕”，“心中 痞鞕”这个症状很容易使我们和我们以前所学过的心下痞的证候（相混 淆），这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会 用泻心汤。你看“心中痞鞕，呕吐而下利者”，让你填空填原文的话，你 很可能填半夏泻心汤主之。我们题库就有这样的题啊，把这道题列出来， 让你去选择，好多同学看到这个都造成半夏泻心汤来治疗。这就需要我 们把这个原文特别熟悉。“伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下 利者，大柴胡汤主之。” 到此为止，在《伤寒论》中，一共10 个方子，10 个方证出现过心 下痞，或者心中痞鞕。我们回忆回忆，都是哪些方证。 首先是5 个泻心汤证，那就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、 半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，还有旋覆代赭汤证是以 心下痞或者心下痞硬为主证的。除此之外，还有4 个方证，它们虽然不 是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下 痞硬，或者心中痞鞕，这4 个方证是什么呢？首先是桂枝人参汤证，那 是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。 在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运 化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。这个不是桂枝人参汤适应证的最主 要的症状，最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外我们 在学太阳病篇类证的时候学到过十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，
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郝万山讲伤寒论 ·640· 在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心 中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是 或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄 水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气 机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方 证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞， 我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了 心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这4 个方证，应当说， 心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面4 个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。 大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺 炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对 于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家 提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫 夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它 包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆 道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤 加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、 郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我 们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟 子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以 对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要 用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考 虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛 病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五 灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作 用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这 个药我现在也不用。 某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你 看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要
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第51 讲 少阳兼证（2） ·641· 保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这 种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物， 结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾 病。这位老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒证， 孙子、外孙辈的也有两个尿毒证，其中一个死亡，其中两个在作透析。 这种教训我们应当吸取。 其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不 会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏 感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。 要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的 损害。 大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作， 用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重 证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵 陈可以用到30 克、50 克、100 克，这是一天的量，比张仲景那个时候用 的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、 苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。我在这里说了，大承气 汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就 是单纯性的肠梗阻。“腹满不减，减不足言，按之则痛”，这就是杂病腹 满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为 它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承 气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的 肠梗阻你首选大柴胡汤。 天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹证的一个方子。 它治疗急性胰腺炎400 余例，当然在急性期，包括配合输液和相应的西 医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有柴胡、 黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小 柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。 柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开 医院的清胰汤。它在临床上随机选择400 余例的急性胰腺炎的病人，它
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郝万山讲伤寒论 ·642· 有报导的，疗效很好。 所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个， 那就是少阳胆腑的热实证。 大柴胡汤的适应证我们就谈完了。 我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注 意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的 正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、 吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果 的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小 柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在 以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违 犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少 阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应 当特别注意的问题。 少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴 脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。
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第52 讲 少阳兼证（3） ·643· 第52 讲 少阳兼证（3） 同学们好，我们上课。 我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张 方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳 实所组成的。因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳 明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临 床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。 我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳 病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼 痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实证它的特征是腹满，腹 大满不通，绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下。不仅不在 心下，阳明病篇还有“阳明病，心下硬满者，不可下”这样的话，所以 这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结 这个症状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津，津伤化燥，因燥 成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实 证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的 精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们 用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。 少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道 结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。 除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤，来治疗阳明腑 实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热， 脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴 胡汤在临床治疗急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈到了。 在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的 泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种证候呢，仲景提出来 用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147 页，第104 条的内容。
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郝万山讲伤寒论 ·644· 我们看看这条原文怎么讲，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所 发潮热”，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，“日晡所发 潮热”这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的 适应证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥， 可是这个条文所描述的这个病人，“已而微利”，过了一段时间以后，有 轻度的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴 胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。 “今反利者”，现在这个病人反而有轻度的下利，“知医以丸药下之”，知 道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是 巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的 肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在 汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀， 腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这 个证候里头，104 条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热 的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。 你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻 下，有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通，热邪就可以排 出体外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪 热、毒热没有排出体外，“此非其治也”，这就不是正确的治疗方法。仲 景接着说“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤 主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实 证的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实 热没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里 先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗？这个发汗也是 广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听 偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此“先宜服 小柴胡汤。”先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。 和解完少阳以后，仍然有潮热，后以“柴胡加芒硝汤主之”，就在小柴胡 汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在 讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，
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第52 讲 少阳兼证（3） ·645· 它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形 成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在 分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排 出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。而104 条充分的展现了，仲景 用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄， 芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用 的机会是那么多。 我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。 什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶 统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗 出恶风寒，和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对 偶统一的，大青龙汤适应证的外有表寒里有火，小青龙汤适应证外有表 寒里有水，水火就是对偶统一的。 我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼 有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。 这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。 看原文147 条，“伤寒五六日，已发汗而复下之”，一个外感病五六 天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾 阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不 再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，“胸胁满微结”这是少阳 经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，“小便不利”这是三焦气机失调， 也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。“渴而不呕”口渴是津液耗伤的 结果，有津伤；“不呕”说明这个少阳的热邪没有犯胃，“但头汗出”这 是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸 而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。 我们就此回忆一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状， 在哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适 应证。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互 结的大结胸证，太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津
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郝万山讲伤寒论 ·646· 液外越，结果呢，津液不足，汗出无源。身上没有汗，火邪伤阴内热证。 我们现在提到的是少阳三焦热郁证。 因此我们在临床上，要遇到一个病人，他主诉“大夫，我就是头上 冒汗，身上没有汗”的时候，那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》 中所学过的这些证候，对头对照他看他属于哪一类型，然后选择《伤寒 论》中的方子来治疗。 “往来寒热”是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来 热往，热来寒往。“心烦”是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪， 经腑同病的临床表现。“为未解也”这是病没有好。这样的话，我们归纳 一下它的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上“三焦失畅”这句话 严格的说是多余的，为什么？少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在 这里再强调一下，少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。中阳受 伤在这个原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗、又下来推测 出来的，也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药 测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我 们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。 看讲义的148 页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个 最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了 少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草 干姜汤吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达 三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什 么？大家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，“胸中有热，胃中有邪气， 腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”他用了清上温下的药，中间加了个桂 枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡 桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天 花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？ 在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有 提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两 胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温 并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，
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第52 讲 少阳兼证（3） ·647· 三焦失畅，有很好的疗效，它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。 我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三 个症状，或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。 象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气 虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干， 口渴。抓这三个就可以用这张方子。 你看，我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久， 一般的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着， 肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功 能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这 张方子，有很好的疗效。 关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减， 在临床上常常用得到。 我们北京中医大学国医堂有个肝胆病会诊中心。我们刘渡舟老师在 世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老 去世以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗 方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的，小柴胡汤加减 化裁而是来的，治疗肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路。 借着这个机会我给大家作一个简单的介绍，乙型肝炎的病人，病程 比较长久，就是我指得是慢性肝炎，病程比较长久。中医常常辩为湿热 毒邪内郁，所用的基础方是柴胡12 克，黄岑12 克，这不是小柴胡汤的 两个打头的药吗，土茯苓10 到15 克，茵陈12 到15 克，我常常用的量 比较多一些，而用20 克，风尾草12 到15 克，草河车10 到15 克，叶下 珠10 到12 克，叶下珠这个药是南方的药。在众多的中草药中，从实验 室的实验来看，叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。但是在北京很 难卖到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓，风尾草，草河车中 去掉一个药可以不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都 是清热利湿的，叶下珠用到10 到15 克，垂盆草，这也是一个草药，也 是在实验室的实验中，发现它对乙肝的病毒有一定的抑制作用。如果说
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郝万山讲伤寒论 ·648· 说这个药方没有风尾草和草河车的时候，你可以用垂盆草，没有垂盆草 的时候，用风尾草，草河车都可以，炙甘草，加上炙甘草之后来保护中 焦，保护胃气，清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方。如果兼有血瘀， 你怎么知道兼有血瘀呢？一个是胁部刺痛，具体地说是肝区刺痛，或者 说没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这也提 示了有血瘀的指征，如果兼的血瘀的，就在前面的基础方里，加红花10 克，茜草10 克，当归10 克，白芍10 克。如果有早期肝硬化的倾向，做 B 超大体可以知道得早期肝硬化的倾向，那就再加土鳖虫，土鳖虫又叫 土元，加10 克，泽兰10 克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30 克，鳖甲30 克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬 化的时候，我自己在上述基础上还加莪术，白术两个药。莪术这个药大 家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝 结，你怎么知道是湿毒凝结，比方说面色黧黑而有油垢，这个病人一到， 你就觉得他的脸好像没有洗干净，那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒， 肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔那么厚腻，你用一般的药都脱不下来， 这种病人在临床试验上比较少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经 验，在基础工业方上加生石膏10 克，量不重，寒水石10 克，量也不重， 滑石12 克，竹叶12 克，银花10 克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化 浊的这样一组药。如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝 胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓15 克，白术10 克。如果兼有脾寒泄泻，一天拉二次，三次，四次，这叫脾 寒泄泻了。拉肚子轻一些的，基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果 拉得比较重的，那就过渡到我们刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，就直 接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。 我们又回到柴胡桂枝干姜汤上了，他治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退， 脾慢脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻，这个问题方子不寒不热。肝病 的病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。 我记得三十年前在东直门医院做住院医生的时候，老医生遇到肝炎 的病人，开肝炎二号，我很奇怪、很好奇。肝炎二号是什么东西，我就 到药房看，我以为是做成的一个制剂，做成了一个什么时候药呢，一看
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第52 讲 少阳兼证（3） ·649· 肝炎二号呢，药房师傅居然就拿协定处方来抓汤药，抓草药。我再一查 它的处方组成，原来就是柴胡桂枝干姜汤，就治疗慢性肝炎，甲肝也罢， 乙肝也罢，兼有脾虚的，肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚 的。 可见柴胡桂枝干姜汤，在治疗肝热脾虚的，这种类型的肝炎过程中， 应当是有比较好的疗效的。 关于柴胡剂治疗肝病，我们就说这么些多。 那么些柴胡桂枝干姜汤，除了治疗肝病以外，还可以治疗什么证候 呢？治疗糖尿病。它不是有一个主证是口干、口渴、津液不足吗，而糖 尿病有一部分病人，他得临床表现就是：口干，口渴，多饮，津液不足， 所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑 郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加什么？增强养 阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉， 养肺阴加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补，这是用柴胡桂 枝干姜汤治疗糖尿病。 用柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎以腹泻为 主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷， 腹痛。腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘脾闷是少阳气郁，用柴胡桂枝干姜 汤加白术加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过 敏性结肠炎，或者叫做结肠炎过激综合证，有这个词吗？结肠过激综合 证，我们用用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍，防风白术， 这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者加藁本，藁本这个药 不是个解表药治头痛的吗，其实藁本可以头目的风邪，也可以治肠道的 风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风不是个解表药吗，它可以治外在 的风邪，也可以治肠道的说拉就拉，说痛就痛的肠道的风邪，所以防风 和藁本都可以用于结肠过激综合证，过敏性结肠炎等等，但是药量不要 大，药量一大就走表，顶多用6 克。 柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗乳腺增生、肋软骨炎，我们不是说临 床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口干、便溏。我们前面讲的是肝炎
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郝万山讲伤寒论 ·650· 有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏。现在所说的乳腺增生，肋软骨 炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样可以 用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎胸胁的疼痛，伴有口干，便溏 的，你可以用柴胡桂枝干姜汤。但是要加软坚散结的药物，比方说夏枯 草、昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。 除此之外，柴胡桂枝干姜汤它本来是治疗少慢不和兼的太阴脾虚又 有津液不足的，少阳病本来就有热，发热，所以柴胡桂枝干姜汤也可以 治疗热病。比方说治疗疟疾，寒多热少的。因为它有甘草干姜汤在里头， 治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗？那个寒多热少的这种情况 下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，黄岑的量不重要，甚至可以取掉黄岑。 治疗疟疾发热恶寒，寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄岑。 也可以治疗热入血室。关于热入血室证，我们在少慢病篇的最后会 具体的讲，它本来是应当用小柴胡汤来治疗的。对于有些热入血室证的 病人，它在寒热交作的基础上又胖有太阴脾虚的，我们也可以用柴胡桂 枝干姜汤来治疗。 还可以治疗胸膜炎，胆囊炎，有发热但要伴有便溏，伴有口干。 对于发热性的疾病，感冒是最常见的。柴胡桂枝干姜汤也可以治疗 感冒，感冒发热，什么时候情况用它呢？感冒发热兼心脾慢虚的，为什 么在这里加了心？因为它有桂枝和甘草是补心慢的，而甘草和干姜是补 脾阳的。所以感冒发热兼有心脾慢虚的，用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。 柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们就介绍这么多。 最后一个方子是柴胡加龙骨牡蛎汤证，原文107 条，“伤寒八九日”， 一个外感病人，病程已经超过了七天，一个自然病程已经结束，所以病 证将会发生新的变化。“下之”，医生误用了下法，现在的症状是“胸满 烦惊”，胸满是少阳经有邪，少阳经气不利。这个“烦”是郁火扰心，胃 热上蒸。这个郁火当然是少阳的郁火，为什么要说胃热上蒸呢？因为到 后面有“谵语”，谵语提示了阳明有热，所以我在这里说这个烦既有胆腑 郁火扰心的问题，也有胃热上蒸的问题。这个“惊”就是惊悸不宁，这
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第52 讲 少阳兼证（3） ·651· 是心神被扰，胆气被除数伤的表现，所以它就容易出现惊悸不宁的临床 表现。“小便不利”是三焦不畅，“谵语”是阳明有热，“谵语”和前面的 “烦”是阳明有热。“一身尽重”提示了热邪弥漫三阳经，三阳经气机不 利，所以才出现了“一身尽重”，“不可转侧”的这种临床特征。热壅气 机就可以出现身重嘛，我们已经多次遇到过了。由此我们推测它的这个 病机，是比较复杂的，邪气弥漫三阳，而以少阳郁热为主，又兼有心神 被扰的“烦惊”，这样一个比较错综复杂的病机，所以在治疗上就用和解 少阳，通阳泄热，重镇安神的方法。你看治法，我们讲义上写得很准确， 方子是柴胡加龙骨牡蛎汤，它用柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣， 没有用甘草，是小柴胡汤去掉了甘草，来和解少阳，畅利三焦是用的桂 枝和茯苓，它不是有小便不利，这样三焦气化不利的表现吗，它用了苓 桂术甘汤的两个主要药，就是桂枝和茯苓，来畅利三焦。桂枝通阳化气， 茯苓畅利三焦、利水，用大黄来清泄阳明，因为它毕竟有谵语，有胃热， 用大黄来清泄阳明。用龙骨，牡蛎和铅丹这三个药来重镇安神。共同组 成的这个方子，就具有和解少阳、畅利三焦、清泄阳明、重镇安神的作 用。它在精神方面涉及到心胆不宁，有心烦，有惊悸，这是心胆不宁。 你看少阳病的兼证，我们说少阳枢机的畅利，在外可以和太阳，在里可 以调阳明、调太阴，而少阳经别和心脏又有密切的关系，所以看少阳病 的兼证，有兼太阳表的，有兼阳明里的，有兼太阴脾虚的，那剩下的一 个就是兼心胆不宁的，所以这一条就是讲的少阳不和兼有心胆不宁。把 少阳周边涉及到的这些器官的，功能的失调，都联系到了，柴胡加龙骨 牡蛎汤这张方子里头，铅丹这个药，是铅的氧化物，它的主要成分是四 氧化三铅，我们用这个药的时候，一定要用布包煎，量不要超过10 克， 不要让药粉直接入口，也不要久服，为什么？药粉直入口可以引起急性 铅中毒，如果用药用的时间太长，可以张起慢性蓄积性铅中毒。 30 年前，我做住院医生，我和一个老先生在一个诊室，来了一个精 神分裂证的病人，那个时候，我们北京的精神病医院的条件不好，有许 多病人不能住院，四个小伙子陪着这个病人来的，因为他狂躁，大喊大 叫。老先生就给他开了柴胡加龙骨牡蛎汤，铅丹用的是15 克，没说布包 煎，病人回家病人的家属回家煮完药之后，倒出来有些糊涂，你想它(铅
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郝万山讲伤寒论 ·652· 丹)是粉末状的，沉淀在下面。因为家属看到病人这么狂躁，恨病吃药把 这糊涂全给(病人)灌进去了。灌进去之后，这个病人二三天以后是安定 了。一个星期以后，病人感家属来跟这个问题老大夫说，吃了你的药效 果很好。老大夫说效不更方，又开了七付。又过了两个星期，病人家属 来了，她说我们把这外药糊涂都灌给他了，结果造成了急性铅中毒。大 家知道，急性铅中毒，是个非常非常麻烦的事情。所以以后我就琢磨， 铅丹这个药我们最好不用。我回到家以后，这跟我父亲谈起这件事，我 说我们医院用铅丹造成了急性铅中毒，我父亲呵呵笑了，说我从来不用 铅丹，我经常用柴胡加龙骨牡蛎汤，我不用铅丹。我说你用什么来代替 啊。他说我用生铁落来代替，它同样有镇肝的效果，它是铁的氧化物。 我说生铁落我也见到过有报道，有人把生铁落的药渣子吃到胃里头之后， 结果导致了胃出血，上消化道出血。我哥在旁边“拍案而起”，生铁落我 也不用，我用磨刀水来煮药，我说磨刀水什么时候东西，他说你就告诉 病人家属，拿一个干净的磨石，拿一大盆把家的刀啊剪子都拿来磨，等 刀和剪子都磨快了，这水里头也就有了许多铁的氧化物，你就用这个问 题水沉淀了去煮药，同样可以镇压心安神，镇胆。所以我强调要是用铅 丹的话，要用布包煎。不要超过10 克，不要久用。如果胆小，你就用生 铁落来代替，就用磨刀水来代替。我现在觉得生铁落也不安全，磨刀水 也不方便，那我干脆冲服琥珀粉，琥珀粉也有镇压肝的效果，也有宁神 的效果，都可以用。 对于什么时候样的证候，我们用柴胡加龙骨牡蛎汤呢？我上上次课 的最后，提到那个精神狂躁证，自高自大，目空一切，天下他为老大， 思维敏捷，动作迅速。其实这些精神躁狂证的病人，常常不知道自己有 病，别人也不觉得他有病，没准儿都认为他是一个强者。甚至这些人还 能够做出成绩。有一个本方的哲学家，他(原本)也不是个哲学家，他本 来是坐火车去旅游，突然在火车上就有了一个意念，啊，我一定要完成 一本哲学著作，然后中途下车，租了一间房，在那呆了一个月，写了一 本哲学著作，这本哲学著作，在唯心主义哲学方面，还占有一定的席位。 所以有一次我在欧洲讲课的时候，有一个中国的留学生，他是搞精神病 的，他说郝老师，我的博士论文，导师老是嫌我字少不够，我实在进入
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第52 讲 少阳兼证（3） ·653· 不了状态，我写不了那么些多字，你能不能找一个药给我吃一吃，让我 进入一种轻躁狂的状态，大家知道轻躁狂的状态，思维敏捷，动作迅速， 精力充沛，那是出活啊。我说我现在还没有找到这个药。如果找到了的 话，我先吃吃看看，这样我可以创造点成绩嘛。但是如果太躁狂了，目 空一切，说大话，那我们就给他用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。而对精神 分裂证的病人，应当说(对)精神分裂证的病人，我是很害怕的，害怕什 么？这个病人只要住上两次院，三次院，他一辈子很难过正常人的生活， 他留有人格缺损，对精神分裂证的病人，我们同样也可以用柴胡加龙骨 牡蛎汤来治疗。 关于少阳病以及少阳兼证的，主要治疗方剂我们就谈完了。我们讲 义上后边的少阳病的传变与预后，我几个条文我不准备讲，那是留给大 家自学的。 少阳病篇的最后还留有热入血室，热入血室是怎么回事？我们在临 床试验上怎么处理？ 我们下次课再讲，今天的课就到这，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论 ·654· 第53 讲 热入血室证、少阳病篇小结 同学们好，我们上课。 在我们讲义的少阳病篇的最后，附了热入血室证。热入血室，血室 是指的什么？历代医家都有不同的认识，有人说就是指的子宫、胞宫， 有人说是指的肝，有人说是指的少阳，等等。我们今天一般的认为血室 指的就是胞宫。 关于热入血室证，从《伤寒论》的原文来看，我们把它的精神先作 一个大概的介绍。热入血室证的成因是在患外感病期间，或者是太阳病， 或者是阳明病，这个时候经水适来，就是正好来月经，在患外感病的时 候正好来月经，或者是经水适断，就是月经刚刚干净，得了外感病。经 水刚来也好，月经刚断也好，血室比较空虚，这个时候就容易使外邪趁 虚内入，化热和血相结，这样就形成了热入血室证。这是我们讲它的成 因。 外邪，从《伤寒论》原文来看，可以是太阳的表邪，可以是阳明的 邪气。这个证候应当是女性特有的一个病证。 形成热入血室证以后，它的临床表现是什么？从《伤寒论》原文来 看，并没有特别的描述出胞宫的症状，比方说月经突然中止，少腹疼痛， 并没有描述出这样的症状，它所表现的却是涉及到肝经的、涉及到少阳 胆经的一些临床特征。所以从证候分类和治法的角度来看，一种情况是 涉及到肝经的气滞血结，一种情况是涉及到少阳枢机的不利。 为什么热入血室会影响肝胆功能的失调呢？这是因为血室这个特殊 的器官，它的正常生理功能和肝胆疏泄功能的正常有密切的关系。所以 不少妇科病，象月经的失调，象不孕证等等。有很大一部分和肝胆疏泄 失调有关，也就是说和心理因素有关。因为肝胆疏泄可以调畅情志，心 理情志失调之后，容易导致月经的失调，甚至影响到不孕。 我在某一个医院出门诊，有一个30 多岁，后来我知道确切的年龄，
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第53 讲 热入血室证、少阳病篇小结 ·655· 她是36 岁的一个妇女找我看病，说大夫，我这个年龄不至于绝经吧？她 说，我已经有三个月没来月经了，我一摸她脉，脉非常滑，一摸中冲脉， 中冲脉非常盛。我说，你不是绝经，你是怀孕了，她一拍桌子，她说不 可能，她说我22 岁结婚到现在，从来就没能够怀过孕，说后来不得已就 要了个小女孩。我说那是怎么回事呀，她说：我这个丈夫呀，是八代单 传，到他这里之后，他跟我搞对象的时候就说，你一定要跟我生一个儿 子，你要跟我结婚，你要不能给我生孩子的话，我们家就断子绝孙了。 所以她心理压力非常大，再加上这个女的自己本身是一个心里比较脆弱 的一个人，容易焦虑，容易紧张，所以当她有这个压力，她又特别喜欢 她丈夫，她丈夫又特别喜欢她，两人还是结婚了。只要她们两人在一起 同房的时候，她丈夫就说你一定要给我生个儿子，她就紧张，焦虑，所 以根本她就不能体会，这是她后来跟我说的，不能够体会男女之间这种 情况是怎么回事，她这一紧张，这么一焦虑，她说不能够排卵，所以她 说这么多年她就不曾怀过孕，当然这个道理她不知道，所以她说吃了好 多好多药也不能怀孕。最后怎么办，不能让人家“断子绝孙”呀，就同 意抱了一个小女孩。现在这个女孩已经5 岁了，31 岁要的，她现在36 岁了，她说我怎么能够怀孕呢，我不可能怀孕，而且人家怀孕了都有恶 心、呕吐，我什么感觉都没有，我照常上班。我说不信的话给你开个单 子，你上妇科去检查。检查完了，回来一看，妊娠实验阳性，她马上给 她老公打电话，你开车来接我吧，因为她来的时候是骑自行车来的。这 个电话打完了之后，我那个诊室旁边有个水池，她就在那个水池那里“啊、 啊”在吐。所以我才感觉到那个妇科病和情绪、和心理因素关系非常密 切。当这个妇女要了小孩之后，她就把这个心理压力给淡忘了，慢慢通 过肝气的疏调，胞宫功能正常了，她自觉不自觉就怀孕了。 作为一个男生，你们将来要交朋友要搞对象，你要想让你的妻子生 男孩，或者你要想让你的妻子生孩子的话，你千万不要给她压力，你让 她放松就是了。 所以许多月经功能的失调，甚至包括一部分不孕证，它和肝胆的疏 泄功能有关。那么反过来，现在血热结于胞宫，它又反馈性的影响了肝 的疏泄，影响了胆的疏泄。那么首先血热互结，阻遏肝经气机，导致了
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郝万山讲伤寒论 ·656· 肝经气滞血结，气滞血结以后出现了什么症状呢，出现了胸胁下满痛， 如结胸状。 结胸病我们已经学过了，它以胸胁疼痛为主要临床特征，而肝经是 循行于胸胁部的，当血热结于胞宫的时候，热入血室，血热互结，它就 反馈性的影响了肝经的气机的失调，那么导致瘀热阻遏肝经气机，导致 肝经气滞血结，于是乎出现了一个症状叫做胸胁下满痛，如结胸状。 结胸这个证候我们在太阳病篇谈到过，象大结胸，那是热邪和水邪 结于胸胁的证候，它经胸胁脘腹的剧烈疼痛，疼痛拒按为主要临床特征。 这里的胸胁下满，如结胸状，那一定是胸胁下满痛，象结胸证那个胸胁 疼痛那么厉害，所以后世有医家，象《医宗金鉴》就把这个证候叫做血 结胸，就是在肝结循行部位上，表现的气滞血结的一个症状。另外肝是 主藏魂的，当血热、血室的瘀热上扰，就出现了肝不藏魂的临床症状。 肝不藏魂它的表现是什么呢？暮则谵语，如见鬼状，说胡话。在什么时 间？不是日晡前后，如果日晡前后有谵语的话，那是阳明腑实证。她现 在是暮则谵语，到了夜里说胡话，你眼睁睁的看着（她）瞪着眼睛说胡 话。你看促景说如见鬼状，到了深更半夜的，这么一个人坐在那儿，瞪 着眼睛说胡话，好像跟一个我们看不见的东西，在讲话一样，那这一家 子人是很紧张，很害怕的，尤其是在偏僻的农村，再有一点不懂科学知 识的话，遇到这种病人都非常紧张。 这是热入血室证第一个证候，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机 能。这个证候怎么治疗，在《伤寒论》中提出了，“刺期门，随其实而取 之”，期门穴是肝经的募穴，怎么刺《在伤寒论》里没有说，后世医家也 没有谈到。这个穴位在什么地方，在锁骨中线，第六肋间，锁骨中线和 第六肋间的相交处。大家想一想作为肝经的募穴，这个部位，如果你拿 毫针直接扎进去两寸，三寸的话，这边可能是肝脏或者是肺脏，如果心 脏扩大的话那就是心脏，你再行一行针，随着膈肌的上下移动，那内脏 都给你划成小口子，能这么刺吗？不能这么刺，到底刺期门怎么刺？我 一直是不大明白的。 有一年，是巡回医疗，我到了一个非常非常偏僻的农村，然后农村