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第53 讲 热入血室证、少阳病篇小结 ·657· 的赤脚医生就跟我说，那个时候叫赤脚医生，是农村医生，说郝大夫， 我们这儿有一个怪病，这个人过一段时间就犯，过一段时间就犯，犯了 病之后呢，就是晚上说胡话，好象对着一个我们看不见的人，在说话一 样，说的话还有条理，我说那们们怎么给她治的？我们让她到城里作检 查，城里也没有给她诊断为什么精神分裂证，也没有诊断的白天还好好 的，能够正常下地干活，她们家里人找我们看，我们就给她点镇静药， 用点安定，也不管用，过几天她又自己好，过几天她自己犯，说这个病 人已经反反复复有半年的病史了。他说，您能不能给看看，赤脚医生就 带着我去了，我到病人家，那个农村嘛都是盘的土炕，我就先坐在炕的 一个边上，我往那一坐，农村那个炕上都是放着一个席子，我觉得席子 底下好象有个东西硬硬的，我一下子就站起来了，我说这是什么东西呀， 掀开席子一看，底下放着把切菜刀。我说们你们怎么把切菜刀放在这儿 了，然后她的丈夫跟我说，他说这是有一个人给我们出的主意，因为我 媳妇晚上说胡话，好象有东西在和她对话，所以我们就在炕的四个角放 了四把切菜刀。我说管用了吗？他说没管用，我说没管用怎么还放着呀， 他说可是我我们觉得拿走了这四把切菜刀我们心里更不踏实，也许把刀 放这儿，可能我们心里更踏实一些。我就问他媳妇，我说你这病怎么得 的呀，她说，半年前我刚来月经第二天就感冒发高烧，然后晚上就说胡 话，从那以后，月经过了，烧也退了，我的病也好了。没想到下次来月 经的时候，到了晚上，我老是迷昏，迷昏是当地的一个土话，我想就是 一种糊涂吧，所以到了晚上，我说的什么话我都不知道，这不就是暮谵 语嘛。这样半年来，一到月经期就有这种现象，一到月经期就有这么一 种现象，因为她正是经期得了外感病，随后出现的这种症状，我觉得这 可能就是个热入血室。我说你除了说胡话还有什么表现？她说：“我两肋 疼、胀疼胀疼的”，这一胀疼，我晚上就迷昏，迷昏就开始说胡话，我说 你现在有没有这个症状，她说，现在没有，因为不到月经期，我到了月 经期呢，我这两边疼，然后晚上就会说胡话，我说你下次月经什么时候 有，她说快了，也就是十几天。我正好可以在那个地方呆三个月，我可 以观察好她。有一天晚上她丈夫来叫我了，我不是给他说嘛，下次患病 的时候叫上我，不患病的时候我不知道怎么回事呀，下次患病叫我去了， 这个女的，捶着两肋，而且说胡话，看见我了之后，她好象就不认识我，
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郝万山讲伤寒论 ·658· 把我叫另外一个人的名字，这使我也毛骨悚然，据说叫的那个人的名字， 他们村里的人谁都不认识，谁都不知道。她捶这个地方，我自然就把她 衣服掀起来看一看，刺期门，期门穴周围有什么反应呢？我一看，两侧 的期门穴（区域）毛细血管皮下的静脉血管平常是看不见的，那天她这 儿看得见，静脉血管处于一个怒张状态，我灵机一动，因为我看我父亲 给别人放血的时候，放血疗法常常找瘀滞的这种静脉血管，局部消毒以 后，然后放血，我一想，刺期门会不会是放血的方法呢？然后我只选择 了一侧，右侧，局部碘酒消毒，酒精消毒我拿三棱针轻轻的一点，这个 放血疗法要刺破静脉，要让它血流成行，不是说滴出一滴就可以的，我 预先准备了卫生纸在那儿接着，然后血流成行，流了好多血，当时她这 边就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之后，这儿再扣一个小火罐， 轻轻的的一拔，把皮下的瘀血拔出来，她这边就轻松多了，她就清醒了。 “哎哟！您是郝医生，从北京来的”，说：“您再给我放放这边吧”，我因 为没有经验，我不敢再放了，第二天晚上她病就好了，我在那边呆三个 月，第二个月经周期她也不再说胡话了，这边偶尔还有点胀痛，但是也 不至于疼得不能忍受，也不必要再捶它了。再后来她不患病的时候，我 上去她家去，我看她还有没有瘀滞的静脉团，没有了。 所以刺期门，我只有一个病例来说明，就是在它发作的时候用放血 的方法，来泄血分的瘀热，这是因势利导的一种方法。不过因为我只是 见到这么一个病例，我不敢报道。因为一个人的认识毕竟是有限的，我 在这里把它讲出来供大家参考，如果大家今后在临床上也遇到类似的情 况，你也遇到他在发作的时候，看到了胸胁下静脉瘀滞，能够放血的话， 那你告诉我，这们我们就可以总结更多的病例。 第二种情况是血热互结，阻遏少阳气机，正邪分争就出现了寒热交 作，如疟状。这是第二种情况，瘀热互结，阻遏少阳气机，正邪分争， 出现了寒热交作，如疟状的临床表现。那么这个恶寒不是寒邪伤人的阳 气，而是瘀血阻遏少阳的阳气，使阳气不能温煦长养，所以才有一种冷 的感觉。少阳阳气不是有温煦长养的作用吗，现在少阳阳气不能向四周 布达，因为受到了瘀血的阻滞，所以就见到恶寒，少阳阳气起而抗邪。 因为抗邪少阳的阳气就出现了一种病理性的亢奋，于是乎就出现了发热
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第53 讲 热入血室证、少阳病篇小结 ·659· 这种情况。后世医家也把它叫做瘀血发热，瘀血发热的特点就是寒热交 作。 有许多产后的妇女，当恶露排泄不畅的时候，她身上一阵冷一阵热， 这实际上就是瘀在胞宫，进而阻遏了少阳的阳气，阳气不能够温煦长养 就冷。随后发热呢是阳气抗邪，阳气占了优势，就出现了热，所以这种 寒热交作如疟状，是瘀血发热的特征之一。它不是外来的寒邪入少阳经， 正邪分争的结果。这种证候正因为它有寒热交作如疟状的这种临床特征， 所以我们可以用小柴胡汤来治疗。但是只用小柴胡汤和枢机、解郁结是 不行的，必须加凉血活血药，或者说凉血化瘀药，比如说加赤芍、丹皮、 茜草等等。 这就是《伤寒论》中所涉及到的热入血室证的全部的临床表现和病 机以及它的治法。应当说这是两种治法，一个是影响了肝的用刺期门的 方法，一个是影响到了少阳胆经的用小柴用汤，这两种方法不要混淆。 非常遗憾的是后世医家把这两种类型混淆起来，认为那个暮则谵语、 胸下硬满如结胸状的也可用小柴胡汤，那么这个认识是不大对头的。 好，现在我们看看讲义，看一看我们刚才的这种归纳总结，能够不 能够把讲义中原文所涉及到的热入血室证都概括在内。 打开讲义第150 页，看原文的143 条，“妇人中风”，你看这是个太 阳病，“发热恶寒”，这是太阳中风的临床表现，“经水适来”是月经刚刚 来，就得了太阳中风证，“得之七八日，热除而脉迟”，热除是表邪没有 了，表证的发热消退了； “脉迟，身凉”身凉不就是表证的发热消退了吗？ 脉由原来的浮而数现在变迟了，这说明在表的邪气入里了，发热退了， 脉也就变慢了。发热退，在表邪气入里。“胸胁下满，如结胸状”，我在 黑板上加了个痛，加了个痛的根据是什么？就是根据如结胸状，那就不 是光满的问题，而是必须有痛，胸胁下满痛如结胸状，这是热入血室， 血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以出现了胸胁下 胀满疼痛，象结胸这样刚才我们说过了，后世医家把这种证候叫做血结 胸。“谵语者”，这个谵语，是血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特 征是暮则谵语，如见鬼状，后面有一条会详细的讲，此为热入血室，当
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郝万山讲伤寒论 ·660· 刺期门，随其实而取之，仲景在这里用一个实字，为什么用一个实呀？ 因为这里头是邪热和有形的瘀血相结，瘀血是有形的病理产物，仲景要 用实字了。143 条它所讲的热入血室证是影响到肝经的气滞血结。 144 条，“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此 为热入血室。”这个中风病在什么时候得呢？是月经刚断，月经刚干净， 这个时候血室还是空虚的。这个时候得了中风证，过了七八天，它的热 型发生了变化，寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时， 就是时作时不作。这是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达， 瘀热阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现恶寒，少阳 阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。“其血必 结，故使如疟状”，这是血结以后导致的寒热如疟；“发作有时，小柴用 汤主之”，这就是我们讲的第二种情况。 刚才我们说过了，这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的要加血 分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。 下面看了看145 条，“妇人伤寒，发热，经水适来”，得了外感病， 什么时候得的外感病呢？正好是月经刚来的时候得的外感病，这就趁血 室之空虚，外邪入里，形成了热入血室证。它的临床表现“昼日明了， 暮则谵语，如见鬼状”，这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结并且血 热上扰，肝不藏魂，而出现了这样的症状，“此为热入血室”，这也叫热 入血室证。怎么治疗？前面已经说过了，刺期门。底下他说了一句话， “无犯胃气及上二焦，必自愈”。为什么要提出来无犯胃气？因为阳明腑 实证有谵语，这个谵语不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语。 所以你不要把它当成阳明腑实证的谵语，你不要用苦寒泻下药从阳明胃 来治。为什么叫无犯上焦呢？上焦的什么证候可以出现谵语呢？当热陷 心包的时候，也就是我们第6 条讲风温为病的时候，提到的“鼻息必鼾， 语言难出，多眠睡”，那个时候他可能会在高热的状态下，由于热陷心包， 热盛神昏而说胡话，你不要以为这里的暮则谵语是心包热盛，而用清心 开窍的方法来治疗，所以这叫无犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此 合起来就是二焦，也就是无犯胃中焦和心包上焦这两焦，你不要把它当 成心包上焦的证候，中焦的胃燥的证候。“必自愈”，当然有的可以自己
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第53 讲 热入血室证、少阳病篇小结 ·661· 好，月经一过它就自己好了呀，不能自己好的，在发作的时候用刺期门 穴的方法来治疗。 热入血室证还有一条，就是我们讲义上的127 页216 条，“阳明病， 下血，谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之， 然汗出则愈。”这里所说的热入血室，它邪气的来路，和我们刚才讲的那 三条不同，刚才讲的那三条邪气都来自于太阳，而现在讲的是热入血室 证，邪气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候，内入血室，和血 相结。那么和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语。在 这里他没有具体的说，那么这个下血应当是指的热迫胞宫之血妄行，月 经量增多。热迫血行，经量增多。当然又有人说是便血，但是我觉得便 血没有依据，因为病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再 见便血。“但头汗出”，我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热 不得越。怎么治疗？刺期门。因为这是影响了肝经气滞血结的问题，当 然也还应当有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的 方法随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实，放 血以后还可以出现濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散，汗出了以 后，热邪还可以从表而散，所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来 我们在这里所描述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中所说的 热入血室的临床表现和治法。在这里提醒大家的是，热入血室证应当说 邪气的来路或者是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳。之所以附在 了少阳病篇来讨论热入血室证，是因为血热切期望互结于胞宫以后，它 反过来影响了少阳，或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证 用到了小柴胡汤，所以把它附在少阳病篇，严格来说它不是少阳病。 这样的话少阳病篇的内容我们就全部讲完了，我们现在给少阳病篇 作一个总结。 少阳病的病位涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑和手少阳三焦腑，它 是少阳经腑受邪枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢，又说少阳主 半表半里，是因为少阳胆腑疏泄功能正常，阳明之气可降，太阴之气可 升，对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅，那么太阳阳气的 布达就正常，对太阳的主表有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人
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郝万山讲伤寒论 ·662· 体的一侧，脏腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位却是在内 影响了阳明、太阴，在外影响了太阳，表里内外都相关，所以我们就把 这种特殊的脏腑特殊的经络，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是 一半表一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它 叫做少阳主枢。 另外我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢 机不利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常 出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个 是经腑同病，这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热 同时存在；一个是容易气郁，容易化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相 火有关；一个是容易化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后水道 失调容易生痰生饮、生水有关，而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响 少阳气机的疏泄；第四个特点，容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和， 也容易伴发心胆之气的不宁，你看看影响是全身的。 治疗少阳病用和解的方法，所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在 一般情况下，我们用小柴胡汤这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、 化痰浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热 同调，是一个极其好用的方子，所以在和解的基础上，如果兼有轻度的 太阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和 呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁， 出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。 所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗 三阳同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证， 可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明 燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡 汤就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用小柴胡汤也 就不行了，因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲 景又给我们提供了许多，提供了不少在临床上很好用的方子，这些方都 属于合方，柴胡桂枝汤是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四 肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证，光用小柴胡汤，这个时候不行，
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第53 讲 热入血室证、少阳病篇小结 ·663· 要和桂枝汤合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉， 缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。 当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴用汤也就不行了，所以要 和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把 小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗 少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治 疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要 的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医 家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之 所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛， 绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼 痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的 上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。 所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的 加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕 吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明 病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少 阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们 说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的 精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的 实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治 疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急 性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急 性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。 至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到， 我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气 汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病 后复发热而脉沉实有力的。 有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴 脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上
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郝万山讲伤寒论 ·664· 一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不 和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子 的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用 也非常广泛。 当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎 汤证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴 胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加 龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化 物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过10 克， 要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊 安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水 澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安神， 我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心胆，对 于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的， 有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都 有一定的疗效。 少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤， 因为那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难 看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治 疗思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际 上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理 我们在课堂中都已经谈过了。 关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大 家也是历历在目，如数家珍。 少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。 好，现在下课，谢谢大家。
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第54 讲 辩太阴病证并治（1） ·665· 第54 讲 辩太阴病证并治（1） 前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候 曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有 可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。 太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的 大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。 太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到 了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳 明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病 涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病 篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。 由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见 太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部 位。 关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直 中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳， 直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我 们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏 阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病 情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说， 它只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临 床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。 第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太 阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治 以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们 一会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者， 属太阴也。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时
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郝万山讲伤寒论 ·666· 痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。 第二种情况是少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳， 少阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在《难 经》里面，在《金匮要略》里面，都有这样的话，也是大家非常熟悉的， “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我们这里虽然不是肝病，而是少阳 胆病，同样胆病也容易影响脾，虽然在伤寒论的原文中，没有一条直接 表述少阳之邪不解，内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主方小 柴胡汤里，有人参、甘草、大枣三个补气的药，三个健脾的药，就提示 了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾气，防 止少阳之邪内传。 邪由他经传来的，主要是这么两种情况。 当然还有一种情况，那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证，本应 当用泻下的方法，如果泻下过度，结果导致脾阳脾气被伤，阳明的湿热 邪气排出了体外，随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候， 这虽然在《伤寒论》中没有原文做支持，但是在临床上是存在的。 我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候，我们讲到关于太阴和 阳明之间关系的时候，就曾经讲到过这个问题，说太阴之邪，当太阴阳 气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳，太阴病可以出阳明，而阳明过用下 法以后，阳明燥热虽去，伤了脾阳脾气，那就可以转成为太阴病，但是 这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文，所以我用一个虚线来表示。 太阴的生理，首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹，正因为它从 足走腹，所以我们说脾主大腹，凡是腹部的疼痛、胀满的证候，如果不 属于阳明病的话，那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢？因为太阴 经脉行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，气不利则满，血不利则痛，所 以腹满腹痛不属于阳明病，那就属于太阴病。 足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾，由于经络的相互联络， 加上脏腑的衣膜相连，就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明 病的时候，提到了阳明主受纳，太阴主运化，二者纳化相依；提到了阳
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第54 讲 辩太阴病证并治（1） ·667· 明主燥，太阴主湿，二者燥湿相济；提到了阳明主降，太阴主升，提到 了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候，也同样要谈一谈，太阴和阳 明的关系。 第二点，我们要谈一谈脏，太阴脾脏，它主运化，运化什么，一个 是运化水谷精微，一个是运化水湿，这是在伤寒论中涉及到太阴病的很 重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候，运化失司，它就导致了 水湿不运，寒湿内盛。太阴脾主升清，所以太阴病也出现了升清功能的 失调，不能够升清，于是乎脾气下陷，出现了下利的证候。脾还主统血， 但是在《伤寒论》中，《伤寒》论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的证 候，所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。 生理我们就介绍这么多，我们在这里不再谈阳气的问题，那么要不 要谈阴气呢？从生理的角度来说，太阴是主运化的，运化水谷精微，运 化水液，所以它所主管的阴液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、 所有的水液都要靠脾所来运化，所以它所主管的阴液的量是最大的，因 此《黄帝内经》把它叫做三阴。而少阴呢它是主水的，你看少阴它是主 水的，它也主藏精，但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿， 少阴它所管的阴液的量属于二等，因此它是二阴。厥阴是主藏血的，血 是人体阴液中最精华的部分，所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴，是 根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤 寒病，伤寒病是寒邪伤人阳气为主的，所以我们在三阳病中强调了阳气 和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主，所以我们在三阴病 中不强调阴液和邪气之间的关系，所以我们不再谈它的阳气或阴气的问 题了。 对于三阴病来说，都是阳气偏虚，而阴寒内盛的证候，不过太阴病 是仅仅脾阳的虚衰，而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰，阳虚就更加严 重，至于厥阴病的情况更为特殊一些，我们到厥阴病篇再谈。 太阴病的证候特点与分类，如果我们用一句话来概括太阴病的证候 特点的话，我们可以说太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱， 邪从寒化，寒湿下注的证候，这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳
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郝万山讲伤寒论 ·668· 虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，因为他本身阳虚，外来 的邪气它不会化热，邪从寒化，寒湿下注的证候，这是我们从总体角度 来讲太阴病的特点。 所以太阴病的证候第一点就是太阴脏虚寒证，太阴脏虚寒证的基本 病机也就是我们上面写的这句话：脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊 乱，邪从寒化，寒湿下注。见于我们伤寒论的原文273 条，277 条。 273 条，也就是太阴病的提纲证，277 条是讲到了太阴脏虚寒证的具 体治疗原则。因为它是脾阳虚，脾气虚，对于太阴脏虚寒证来说，那我 们在治疗上，就象277 条所说，“当温之”，应当用温补的方法，用什么 方子呢？宜服“四逆辈”，用四逆汤一类的方子，也就是说四逆辈应当包 括哪些方子呢？一会我们讲原文时再讲。 第二组证候，是太阴经脉受邪。经脉是行血气，营阴阳的，这是《黄 帝内经》的话，行血气，营阴阳。所以当太阴经脉受邪的时候，经脉气 血失和，就会出现腹满时痛，肚子胀，肚子一阵阵疼，因为气不利则满， 血不和则痛，肚子胀，肚子疼，这个时候用桂枝加芍药汤，用桂枝加芍 药汤来疏通经脉，和里缓急。你看邪在经脉，他不再用理中四逆这类的 方子，而是用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。如果气血不和，进 一步发展到气滞血瘀的程度，那就在桂枝芍药汤疏通经脉和里缓急的基 础上，再加一味大黄，大黄的量不要用的太多，加大黄在这里干什么呢？ 是为了化瘀止痛。也就是说，太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的用桂 枝加芍药汤，太阴经脉气滞血瘀的用桂枝加大黄汤，桂枝加大黄汤就是 枝加芍药汤再加一味大黄。 第三个证候，是四肢烦疼证，这个证候在伤寒论中也叫太阴中风证， 它指的是四肢被风寒邪气所伤，表现了四肢剧烈的疼痛。这个证候没有 全身性的发热，你不能把它归结为阳证。它没有发烧，你不能把它归属 为阳证，没有头项强痛，你不能说是为太阳病，没有额头疼，你不能说 是阳明病，没有头疼、目赤、偏头疼，你不能说是少阳病。四肢谁所主 啊，太阴所主，又没有全身的发热，所以张仲景把四肢为风寒邪气所伤 表现的剧烈疼痛归属为太阴中风，应当是最合理的一种分类。这种情况
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第54 讲 辩太阴病证并治（1） ·669· 用什么方子来治疗啊？用桂枝汤来治疗。 太阴病就这三种证候，其中以太阴脏虚寒证为太阴病的主证。 概说的第五个问题，我们谈谈太阴病的预后。 太阴病的预后有这么三种情况：第一种情况，邪传少阴，太阴脾虚 寒，下利越来越重，因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚。最后由单纯的脾 阳虚导致了肾阳的虚衰，最后发展到脾肾两虚，就由太阴病发展成少阴 病，这是一种情况。 第二种情况，是外薄阳明，什么样的证候可以外薄阳明呢？“薄” 用的是厚薄的“薄”，这里“薄”字在这里作“迫”字来讲，就是少阴之 邪可以外迫阳明。什么情况下可以外薄阳明呢？并不是太阴脏虚寒证， 开始是腹满时痛，下利越来越重，过了几天就成了不大便了，不是这个 情况。而是太阴湿浊不化，湿浊在肠道郁积过久以后，太阴脾阳也逐渐 逐渐恢复了，然后湿浊不运，日久从阳明燥化出现了大便干燥，这就叫 太阴外薄阳明证，不是脏虚寒证外薄阳明，而是太阴湿浊不化外薄阳明。 这个问题如果我们现在没有理解的话，我讲原文的时候我们再进一步讲 解。 第三种情况是太阴病的自愈证。什么情况可以自愈？两种情况，一 个是邪在四肢末梢的四肢烦疼证，一种是邪在四肢末梢，仲景把它叫做 太阴中风。这个病可以自愈，因为邪伤的比较表浅，人体的阳气驱邪外 出的时候，把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外，可以自愈。还有一种是 太阴湿浊内盛，当人体脾阳脾气恢复的时候，驱除湿浊之邪，湿浊之邪 外泻可以自愈。而这种太阴脏虚寒证是不能自愈的，必须治疗。 我们在讲三阳病的时候，没有专门讲预后这一项，而讲到三阴证的 时候，就开始讲预后了。因为三阴证，特别是少阴病，它有预后不良的 问题，我们就要讲它的预后了。 这样的话，我们就把太阴病的大概情况就谈完了。 现在我们就看伤寒论的原文。先看273 条，打开讲义第154 页，273 条是太阴病的提纲。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹
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郝万山讲伤寒论 ·670· 自痛，若下之，必胸下结硬。”这条作为太阴病的提纲，它以太阴脏虚寒 证的临床表现来说明太阴病的主要证候是太阴脏虚寒证。 症状虽多，我们可以分成两类，一类是腹满，食不下，和时腹自痛， 这组症状它提示了脾阳脾气虚，运化失司。运化失司以后，就会导致寒 湿阻滞，气机不畅，所以，它既可以有肚子胀，也可以有肚子痛。但是 这种腹满和腹痛，它的特点是时轻时重，隐隐作痛。疼痛也罢，胀满也 罢，有时候轻，有时候重，这种疼痛呢，只是隐隐作痛，绵绵作痛。喜 温喜按，这证明它是寒证，是虚证。得温得按以后，胀满和疼痛可以得 到缓解，得温得按则缓解。我们前面学过厚姜半甘参汤证，原文是说“发 汗后，腹胀满者，厚朴干姜半夏甘草人参汤主之。”那是一个虚中夹实的 腹满。我们在阳明病篇，也学过“腹满不减，减不足言，当下之，宜服 大承气汤”，那是一个纯实证的腹满。这三种腹满，严格的说，它都可以 看成是杂病的范畴。太阴病也可以看成是杂病的范畴，它以脾阳虚，脾 气虚为主，这不就是个杂病吗？这三种腹满在鉴别上，我们前面曾经提 到过，对于实证的腹满，二十四小时持续存在这种腹满腹痛，而且呢是 拒按的。“腹满不减，减不足言”，伴有腹痛，拒按的。上午轻，下午重， 这符合时轻时重的特点。等他下午腹满重的时候，不喜温按，你按压他 他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解，那是虚中夹实，那就是 我们在厚姜半甘参汤中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内留，湿聚为 痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰邪阻滞。而在这里仅仅是个寒湿之气， 寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气。得温得按以后，寒湿之气得以温运，腹胀 腹痛减轻了。因此这是以虚为本，以虚为主的一个证候。这是273 条的 第一组证候。 第二组证候：吐和自利益甚。呕吐和下利是升降紊乱，这是由于脾 阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱所造成的。我们应当特别注意的是 “自利益甚”这四个字，它包括了一些什么意思？首先说，它是下利越 来越重，如果你不去治疗的话，它会越来越重，这是自利益甚的第一个 意思。因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚呢，它就会越拉， 所以你不去治疗的话，它会越拉越重。这是太阴自利益甚的第一个意思。 第二个意思是说吐和利相比较，呕吐更重呢，还是下利更重呢？以下利
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第54 讲 辩太阴病证并治（1） ·671· 为重，因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃，如果是吴 茱萸汤证，你看到等到少阴病的后面有吴茱萸汤证，它可以有吐，也有 下利。吴茱萸汤证这种下利是以呕吐为主，它以胃寒为主，当然是吐了。 而太阴病的吐利是以下利为主，因此它说自利益甚。呕吐和下利相比较， 以下利更为严重一些，这正体现了这是太阴病的特点。另外“自利益甚” 还有一层意思，其他症状包括“腹满而吐，食不下，时腹自痛”，这些其 他症状，都伴随着下利的加重而加重。“腹满而吐，食不下，时腹自痛”， 随着下利的加重脾阳脾气越虚，当然这些症状也随着加重。 我讲到这儿的时候，以往班的同学就问我了，说老师当初张仲景就 随意的写了一个自利益甚，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想 到没想到，我们今天研究的人尽可能想的宽一些。实际上，张仲景想到 没想到这么多，我们也真的不知道。但是我写了一篇文章，有好多同学 看完了之后，他分析那个意思，原来我根本没想到，所以这种情况是有 的。 这个在古代，有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过 程中，天逐渐逐渐黑了，他就喊那个书童，举烛，说你把灯给点上，举 起来。他说这句话的同时呢，他就在这信里头就把这两个字也写进去了。 燕国的宰相接到这封信以后，读到这里，哎呀这里一个举烛什么意思啊？ 举烛那就把灯高高的举起来，高灯则下明，这就暗示我执行良好的爱民 的政策，然后好好的治理国家。于是乎，他就改变了自己治国的方针， 治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。 所以我们在研究古人的著作内容的时候，我把自利益甚分析了这么 多的内容，很有可能我们是分析的太多了，但是我们分析是符合这个病 病机的特点，也符合它的临床特征的。确实是太阴脏虚寒的下利它是越 来越重的，也确实是对太阴脾病来说，呕吐和下利相比较，它这个下利 是比呕吐更重的，也确实是随着下利的加重，脾阳虚，脾气虚的加重， 其他症状包括腹满而吐，食不下，腹满时痛的症状也是越来越重的，因 为这个证候是纯虚寒的，你不要看到它有腹满和时腹自痛，把它当作一 个实证的来治疗。如果把它当作一个实证，用了苦寒泻下的话，必胸下 结硬。大家想一想，胸下结硬这个证候，类似于我们过去所学过的什么
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郝万山讲伤寒论 ·672· 证候啊？内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所学过的脏结吗？ 脏结这个病，正衰邪实，攻补两难。我们在太阳病篇，学邪胸脏结心下 痞的时候，不是提到过吗？内脏阳衰，阴寒内凝，胸肋下结硬疼痛，和 结胸证相类似。正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对太阴脾虚证来 说，绝对禁用下法。 太阴的提纲证，我们就谈完了。 从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组证 候。 那么脏虚寒证怎么治疗，我们看第277 条：“自利不渴者，属太阴， 以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这个自利，我们刚才已经解释 了它的病机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句 寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司， 升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么 呢？大便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀 溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。“自利不渴”这个不渴是个鉴别症状， 第一个除外了热证的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口 渴。现在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利， 少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利 清谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心 火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比 喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当 然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清 谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。 少阴下利还有一个表现，就是自利而渴。这个少阴下利，他也是虚寒证， 他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾 阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生和输 布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但 是这种口渴毕竟是虚寒证，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病来说， 自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此277 条，开头所说的 自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的话，
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第54 讲 辩太阴病证并治（1） ·673· 仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为脾阳 虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。 那么治疗这种证候怎么办？仲景说，当温之，用温补的方法，当温 之讲的是治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子， 从《伤寒论》的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、 白通汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用理中汤啊，所以后世的医 家说，四逆辈应当包括理中汤附子理中汤，四逆汤这类的方子。 我们在前面曾经提到过一本书，叫《桂林古本伤寒杂病论》，我们说 那是自称是张仲景第46 代的孙子张韶祖，他保留着说是张仲景亲自修改 过的第十二稿的《伤寒杂病论》十六卷，然后他把它传给左盛杰，左圣 杰又传给罗哲初，我这个凭记忆来说，是左盛杰在先啊还是罗哲初在先， 我现在就也许把他们颠倒了，然后刻版印行，就是我们所谓的《桂林古 本伤寒杂病论》。因为这个书，它还是十几年以前印的，如果去书店里头 或是古书店去找，也许还能找的出来。《桂林古本伤寒杂病论》这一条是 怎么改的呢？“当温之，宜服理中四逆辈”。那么这么一改，那改的非常 好，那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司， 寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就 有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便 稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少 阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆 辈，那就是这样一个意思。 在其他许多条文中，仲景都是说某某汤主之，从来没说用一类方子， 为什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉 着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通， 而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少阴， 也提示你在治疗上应当随证治之。 好，关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床 表现和治法用方，我们就谈完了。 这节课的时间到了，大家下课，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论 ·674· 第55 讲 辨太阴病证并治（2） 同学们好，我们上课。 我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容。对于太阴病来 说，它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的 四肢。太阴病的主要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛， 升降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，我们把它叫做太 阴脏虚寒证。 关于太阴脏虚寒证，我们上次讲了273 条，277 条。273 条呢，也是 太阴病篇的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自 痛，若下之，必胸下结鞕”。如果再结合277 条“自利不渴者，属太阴， 以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。如果这样的话，关于太阴脏虚 寒证的临床表现，在这两条里讲得非常清楚了。 由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了 消化系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴 病的这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞气机的表现，但是它的病机本 身是个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证 的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。 太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越重，因为越拉脾 阳越虚，脾阳越虚，下利就越严重。对于太阴的下利来说，大便的特征 是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴属太阴，这是辨太阴下利的一 个很关键的地方。不渴，这就排除了阳热性的下利。自利不渴，也可以 区别少阴病的“自利而渴者，属少阴”。少阴下利，是肾阳虚衰，火不暖 土，腐熟无权。它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。 少阴是个虚寒证候，为什么口渴呢，我们上次课提到，那是因为少阴阳 虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但这种口渴， 和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮 的，所以太阴下利以大便溏稀，自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，
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第55 讲 辨太阴病证并治（2） ·675· 腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解，这样的一些临床 特征。 在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。为什么不说某某汤主之， 而说理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重， 就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临 床治疗的时候，仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话，来提示治疗太 阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来 着手，进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了， 那就恐怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以 附子为主要药物的方剂来治疗。 这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。 下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个 证候，见于原文279 条和280 条。279 条说，“本太阳病，医反下之，因 而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄 汤主之。”这个病的来路是太阳，“本太阳病”就是原本是个太阳病。太 阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说， “医反下之”。用这个反字，是指的一种反常的、不适当的治疗方法，结 果导致太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？“因而腹满实痛者”，肚子胀， 肚子痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢 还是进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应 当有下利，有自利不渴。在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说 明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太 阴脾经，脾经的气血失和。气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满 时痛的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键 就在于看它有没有呕吐和下利。有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒 证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，气不利则 满，血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、 四逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和 里缓急。
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郝万山讲伤寒论 ·676· 桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍， 由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛 风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪， 经脉气血失和的腹满时痛。 这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两 虚，筋脉失养，那么就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气 血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急 痛。 我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！ 大家回答得很正确，小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药 汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面 发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛 性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决 这个问题。 如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑， 也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉 是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证， 往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？ 大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适 应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法， 它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就 是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄汤，这 就是我们讲义的第279 条所说的，“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。桂 枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味 大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀。大 黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。当然用了大 黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围 的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此 就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候， 能够得到治疗。