第 687 页
第55 讲 辨太阴病证并治（2） ·677· 这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。 我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证， 我把我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看， 太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加 芍药汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀， 我们用桂枝加大黄汤。 虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重 的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只 是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。 太阴经证和太阴脏证最大的区别是有没有下利。可是当我们遇到太 阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不 足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不 放心怎么办？ 所以张仲景在280 条就谈到了这个问题，我们现在看280 条。“太阴 为病，脉弱”这个“太阴为病”是接着279 条说的，就是那个太阴经脉 受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个 什么问题呢？“其人续自便利”，这个人如果病情发展下去的话，因为他 脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因 为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其 人续自便利”，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和 的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大黄、芍药者”假如果你对这 个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经 脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”，要适当的减 少芍药和大黄的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”，因为这 个人的脉弱，他的中气，你看在这里，为了使大家不要，和那个太阴脏 寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”说这个中 气有点虚，脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通 里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。那么用量上适 当的减少，首先我们说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去
第 688 页
郝万山讲伤寒论 ·678· 芍药汤了，它不治肚子痛，它治胸满的，是吗？不是去掉这两个药，量 减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以 下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以 上，在六两以下。而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它 就不叫桂枝加大黄汤，那也只能是减少它的用量。 这样的话，279 条和280 条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床 特征，治疗方法和在治疗过程中的注意事项。 如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在 临床遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤？比方说 肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系 膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证 是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀， 或者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证 和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利。 太阴病的第二个证候，我们就谈完了。 太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。我的分类和我们讲义 上的说法有些不一样，太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在《伤寒 论》就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风，所以太 阴四肢烦疼证也叫太阴中风证，太阴中风的条文，见274 条和276 条。 我们先看274 条，打开讲义的155 页，“太阴中风，四肢烦疼，脉阳 微阴涩而长者，为欲愈。”这条实际上讲的太阴中风可以自愈的一个证候。 什么叫太阴中风？就是太阴这个系统被风邪所伤。太阴这个系统包括哪 些组织结构呢？包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾所主的四肢。首 先他没有吐利，不是太阴脏证，其次他没有腹满时痛和大实痛，他不是 太阴经证，他的临床表现，只是四肢烦疼，“烦犹剧也”，四肢剧烈的疼 痛，由于脾主四肢，因此张仲景就把四肢被风寒邪气所伤，而表现的四 肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这种症状，叫做太阴中风。为什么不 说是太阳呢？因为它没有头项强痛，没有全身的发热恶寒，为什么不说 是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻
第 689 页
第55 讲 辨太阴病证并治（2） ·679· 干，夜卧不宁，他也没有全身的发热，所以这不是阳明病。为什么不说 他是少阳病？因为他没有偏头痛，没有目赤耳聋，胸胁烦闷这样少阳经 脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太 阴。我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三 阳同病的时候，也提到手足温而渴的属阳。现在出现了四肢的症状，没 有全身的发热，只能属于阴证，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是表， 偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛于外， 因此脉象应当是浮的，“阳微”是指的轻取，脉由浮而变微，那提示了邪 气退，“阴涩”是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足，“而长”，这 个而是表转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气的恢复， 脉由浮而不浮了转微了，这提示了邪气退，由沉取涩而转长了，这提示 了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风，它可以自愈。 这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退 这个病将要好了，不用治疗。 下面我们看276 条，讲义的156 页，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜 桂枝汤。”这条原文有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证， 如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照 张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中”，先补里后解表，可是在这里为 什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话， 那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤， 所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是 274 条所说的太阴中风，所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应 当这样来说“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。因为 脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药 物来治疗。用什么方子好，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就 使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼，自 己不能好，我们就用桂枝汤。 上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤 来治疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一 就是276 条和274 条两条原文合起来看。
第 690 页
郝万山讲伤寒论 ·680· 我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴 胡汤和桂枝汤合方，剂量又减少，所以它的适应证，是太阳病也轻，少 阳病也轻。但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应证中有一 个“支节烦疼”，这个“支节烦疼”它不属于太阳病而属于太阴中风，当 时我提了吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少 阳有邪气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，“支节烦疼”这个症 状是比较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦 得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表 邪是不行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候 中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来 治疗那个“支节烦疼”，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综 合征。 上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病 最浅的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表 证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？ 是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤 而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而 出现腹满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位 所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。而把那个“胀满 而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”和“自利不渴者，属太阴”叫做 太阴脏证，脏虚寒证。 大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清 楚，这就是太阴病的三个层次。 最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是 不同的。太阴中风，可以自愈，那274 条我们不是刚刚讲过吗，“太阴中 风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，太阴中风证可以自愈。人 体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他 要好呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而 变得端直以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用桂枝 汤治疗。
第 691 页
第55 讲 辨太阴病证并治（2） ·681· 第二情况，太阴下利自愈证。 原文见于278 条，我们打开讲义，278 条，“伤寒，脉浮而缓，手足 自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八 日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”伤寒 是人体体表感受的寒邪，或者说，就是太阳伤寒，太阳伤寒应当脉浮紧， 现在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧，现在 由紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。入哪经了呢？ “手足自温者，系在太阴”，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴， 为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内 传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热。太阴阳气抗邪的 能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热， 所以手足温而渴的，手中温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴的， 手足温而没有全身发热的，这就是病太阴。为什么在表的寒邪入里可以 入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失司，体 内肯定有湿邪不化。这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失司，体 内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气 机，这就可能会造成发黄，所以原文说“太阴当发身黄”，寒邪入太阴， 和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说迫使脾之本色外露， 这就可能发黄，“若小便自利者，则不能发黄”，但是所好的是，这个人 的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出路的表 现，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现。湿有出路，当然 就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色，外露 造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不能发黄。 然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一 般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿 邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，“到七八日，虽暴烦下利，日 十余行”。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次 的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊 乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐 秽邪气的一种表现，所以说“是脾家实，腐秽当去故也”。
第 692 页
郝万山讲伤寒论 ·682· 我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄， 原来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现， 这种情况临床什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？我就不太能够理 解。 1976 年，唐山地震前3 个月，我们中医学院，那个时候叫做中医学 院，有8 个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫“开 门办学”。当然我们那个时候并不知道3 个月以后会发生唐山的著名的、 震惊世界的大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省 的抚宁县医院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天 津的人有个特点，特别会说话，待人也特别热情，给我做了好多好吃的 东西，热情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑， 吃完了还带着。我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一 颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山以 后，又换了汽车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身 体颠簸了，胃肠它不动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚 盖好，房间的里面的墙还没抹，你想是不是很潮很湿呀，我们就住在这 样的一个地方。第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动， 舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试（体温）表，38 度左右，身上特 别的难受。刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来 自己先病了。我说，老师您看看，您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐， 恶心吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气，老师开了一付三 仁汤。然后我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了 一瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为 同学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊。我说 是你去送的方子吗？他说是，我说是照着方抓药的吗？他说我看药房的 师傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊？他说，就是 药房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也 不敢告诉刘老师。第二天早晨，我就把第二天的药倒了，我不敢喝了， 我怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气， 一点劲儿都没有，体温还是在38 度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，
第 693 页
第55 讲 辨太阴病证并治（2） ·683· 我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三 四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃 完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药 吗？刘老师一听，说“此脾家实，腐秽当去故也”，这是好事啊，你拉完 了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没 劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？ 我说，倒是觉得有点松快。他说再接着吃，好，第二天早晨，我又吃， 拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了， 发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会 这是怎么回事。寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种 寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不 能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只 有通过下利才能够排出体外。 再返回头看《伤寒论》第278 条所说的，“至七八日，虽暴烦下利， 日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”那我就明白了，这个脾 病，这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。所以邪盛为主， 当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方 式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出 邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第278 条了吧？ 下面我们看太阴外薄阳明证，187 条，“伤寒脉浮而缓，手足自温者， 是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七 八日，大便鞭者，为阳明病也。”这个187 条和278 条的前半段症状描述 几乎是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温， 是入太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体 能够祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄，但是毕竟寒 浊存留体内，如果象278 条能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出 体外的话，这个病就好了，如果这些寒浊湿浊邪气，腐秽邪气没有排除 出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬。就象我 76 年的那次，如果说，没有用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪 外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最
第 694 页
郝万山讲伤寒论 ·684· 后肯定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做太阴外 薄阳明证。太阴外薄阳明证是在什么情况下，才能够由太阴外出阳明啊， 那绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成阳明腑实证了，这是不可能的，只 有那种以邪气盛为主的，以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽 邪气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化， 出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗。阳明和太阴 脏腑相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳伤 了脾气，病证可以由阳明转入太阴，当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道 存留日久，从阳明燥化，就可以出现太阴外薄阳明证。这种证候，我们 把它叫做阴病出阳，脏邪还腑，是病情向好的方面转化的一种临床表现。 除此之外，关于太阴病的预后，还有第四点，那就是邪传少阴。哪 一条提示了太阴病的邪气可以传少阴呢？实际上，就是273 条和277 条。 273 条和277 条从文字的表面上来看，没有说太阴病可以传少阴啊，但 是，273 条有自利益甚的话，你想想，越拉，脾阳越虚，腹泻也越严重， 最后不就由脾阳虚影响到了肾阳吗。277 条在治疗太阴病的时候，“自利 不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，他这里说的 四逆辈，我们给它解释成理中、四逆辈，这就包含着太阴脾阳虚的脏虚 寒证，随着它的进一步的发展和加重，可以传入少阴，最后出现脾肾两 虚的少阴病，这就是我们讲的太阴病的预后。 太阴病篇，原文不多，通过我们这样的讲解，我想，无论是在辩证 分型上，还是在它的预后判断上，我们都已经很清楚了。我想我不用再 给太阴病篇做小结了吧。 好，太阴病篇讲完了，那我们这节课到这里结束，谢谢大家，下课！
第 695 页
第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 ·685· 第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 同学们好，我们上课了。 三阴病我们已经讲完了太阴病，现在我们讲少阴病。 少阴病的病变部位涉及到手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾的经 脉。这是我们根据《伤寒论》所涉及到的脏腑和经络来归纳的。 少阴病的成因，有两种情况，一种情况是外寒直中少阴。直中这个 词，我们已经说过多次了，是外邪不经过三阳，直接侵入三阴之脏而发 病的，我们就把它叫做直中。为什么可以发生直中呢？这主要是和素体 阳虚有关。对于少阴病来说，主要是平素少阴肾阳虚，一发病，外邪就 可以直渡少阴。起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振这 样一个周围循环衰竭，从中医的角度来看，就叫少阴伤寒。 而少阴伤寒病情比较沉重，治疗比较困难。西方国家每年流感都有 一批人死亡，哪些人死亡呢？年龄大的，肾阳平素比较虚的，一得流感 就是血压偏低，手脚发凉，周围循环不好，很难治疗。所以西方国家， 特别是白种人，一有流感流行的时候，他们都比较害怕。中医有一句话 叫做“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，这主要是指的少阴直中。 对于少阴病的成因来说，也有邪气由其它经传来的，一种是表里传， 一种是循经传，这两种情况最多见。 表里传是指的哪经的邪气传入少阴呢？太阳之邪传少阴。对于太阳 邪气传少阴来说，有的是自然传经入里的，有的是误治以后，伤了少阴 阳气而太阳之邪传里的。比方说我们在太阳病篇就学过这样一条，“下之 后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉 微，身无大热者，干姜附子汤主之。”干姜附子汤它所治疗的是一个肾阳 的突然虚衰，它应当属于少阴病的范畴，这个少阴病，就是太阳病误治 以后，导致肾阳被伤，太阳之邪趁虚内传少阴的例子。以后，我们在讲 少阴病的时候，也有不少条文提到它的邪气的来路，是由太阳而来的。
第 696 页
郝万山讲伤寒论 ·686· 由于太阳和少阴相表里，所以我们把这种情况叫做表里传。 第二种情况是循经传，所谓循经传，是哪一经的邪气传少阴我们把 它叫做循经传呢？哪一经的邪气传少阴？对！如果我们讲到这儿，连这 个问题都回答不出来，我就很灰心了，原来是大家没好意思说。太阴之 邪传少阴，因为在《伤寒论》的写作次序中，写完太阴就写少阴，写完 少阴就写厥阴，按照这样的次序来传的，后世医家把它叫做循经传。我 们在最开始讲“六经辩证的若干问题”的时候我们说，这里的循经传， 不是按照子午流注的次序，也不是按照经脉经气流注的次序，而就是按 照《伤寒论》中的写作次序，所以这个名词在临床实际没有更多的意义， 我们今天不再用这些名词了，但是我们读《伤寒论》的注家的这些著作 的时候，遇到这些词，所以我们今天偶尔也用一用，使大家在读注家的 书的时候，能够明白它说的是什么意思。 太阴之邪传少阴的例子，我们在太阴篇实际上已经涉及到了，那个 273 条的“自利益甚”和277 条的“宜服四逆辈”，都隐含着太阴虚寒下 利，越拉越重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后直接就形成了 少阴病，这个我们也不用再多作介绍。 为了很好的理解少阴病出现的症状，出现的症状的病机，我们仍然 要复习一下少阴的有关生理。 少阴的经脉，我们这里主要说的是足少阴肾经，从足入腹，三阴经 都是从足走腹到胸，络膀胱属肾。这是我们要记住的，这就沟通了少阴 和太阳的表里关系，太阳经络肾属膀胱，肾经络膀胱属肾，而且肾和膀 胱脏腑相连，经脉相互络属，这就沟通了它们的表里关系，这是在经络 循行上我们应当掌握的第一点。足少阴肾经到腹部以后，继续穿膈过肺， 循喉咙挟舌本，这个循行部位涉及到了肺脏，涉及到了咽喉，所以咽痛 的证候，就放到了少阴病篇来讨论。少阴病篇专门有一节，是讨论咽喉 疼痛的，我们也可以把咽喉疼痛的这组证候，或者是因为少阴阴虚，虚 火循经上挠所造成的。或是因为外寒闭塞少阴经脉所造成的，或者是毒 热客于少阴经脉所造成的，或者是痰热阻于少阴经脉所造成的。这种咽 痛我们可以不可以把看成是少阴病的经证啊，当然可以。少阴经脉的分
第 697 页
第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 ·687· 支，“其支者”就是的它的分支，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心 肾的水火交济的关系。 我们说心火在上，肾水在下，心火要下交于肾，助肾中的阳气来温 暖肾水，使肾水不寒，肾水也就是肾阴，要上奉于心，助心阴来制约心 火，使心火不亢，这叫什么，这叫水火既济，心肾相交。水火既济这个 名词来自《易经》的八卦，如果用卦象来表示的话，这是坎卦，代表水， 这是离卦，代表火，这个卦象就是水火既济之卦，那么水火既济，心肾 相交，在生理上是什么样的表现，那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和 睡眠交替发生。睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安定，睡眠平稳，能够得 到充分的休息；觉醒的时候，精力充沛，精神振作，精力集中，有充沛 的精力来工作和学习。一个人处于这样的精神状态，那就是水火既济， 心肾相交的表现。如果一个人该睡觉的时候睡不着，心烦不得眠，该清 醒工作和学习的时候，昏昏欲睡，思维迟钝，那叫火水未济。注意，我 们在说未济的时候，不能再说水火，那叫火水未济，这叫心肾不交。为 什么我们不能说水火未济，而一定要说火水未济呢，因为未济卦是反过 来的，上面是离卦，离中虚，下面是坎卦，坎中满，这个卦象叫水火未 济卦。 有不少书上，把心肾不交叫做水火未济，那是不对的，所以我们这 一点要注意，你既然是引用《易经》卦象的这种术语，那你就应当说火水 未济，我说的意思大家明白了吗。 心和肾之间的相交的关系，是通过经脉来实现的，心和肾之间的信 息交通，是通过经脉来实现的，所以我们说其支者，从肺出，络心，这 就沟通了心和肾的相交的关系，因此它们是有线联系，而不是无线遥控。 人体脏腑和脏腑之间的这种联络，都是通过经络来实现的，这是中医强 调的，人本生理的一个重要的问题。 少阴病涉及到心脏，涉及到肾脏。在生理上我们回忆一下心的主要 生理功能，心为火脏，在五行中它是属火的，所以有人比喻，人体就像 大自然，人体是个小宇宙，膈肌是地的表面，膈肌之上的心脏，你看它 的外观，多象一个燃烧的火把，燃烧的火焰，这个火把的燃烧给周围以
第 698 页
郝万山讲伤寒论 ·688· 光和热，心脏的不断的跳动，给人以良好的血液循环，给人以充沛的能 量。所以《黄帝内经》说心为火脏，是阳中之太阳，通于夏气，夏气不 是火气旺盛嘛，主血脉，主神志，这都是我在《黄帝内经》里《中医基 础》里学过的。心阳旺，心血充，任何一个脏器都需要阴阳两个方面的 功能，心阳旺，心血充，气血循环不息，精神为之振作，所以我们说， 心为五脏六腑之大主，《黄帝内经》把它叫做君主之官嘛。 肾是主水的，所以我们说肾为水脏，主水液，藏精气，内寄元阴元 阳，是五脏六腑阴阳之气的根本。所以大家看，心是五脏六腑之大主， 肾是元阴元阳之根本。肾阳旺盛，肾精充足，人体就会生化不息，所以 肾是人本生命活动的根本。 2000 年的时候，夏天，我到台湾长庚大学去做教学工作。星期六、 星期天的时候，过去的台湾的一些老朋友找我，我们就到那个地震死人 最多的地方，在那儿住了一夜。住在一个什么地方呢？住在一个很有钱 的人在山里盖的木头的别墅，是上下两层，然后那个房东跟我说，郝教 授你看，我们这个鸡，是去年地震前一个半月买的，长了一个半月的鸡 还是小鸡的样子。地震以后呢，到现在已经一年多了，这个鸡既不长个， 也不下蛋。我说，哎哟，恐伤肾。肾主生长发育，你看这些鸡，肾气伤 得太厉害，它不能长个，不能下蛋，不能生育。从西医的角度也可以解 释啊，剧烈的情志刺激，剧烈的惊恐，导致了垂体的，肾上腺的，性腺 的分泌的失调，个子也不长了，也不下蛋了，停止了发育。 肾是五脏六腑，阴阳之气的根本，肾对一个生命的生长发育的过程， 生长壮老已的过程有着重要的作用。当然，对于少阴病来说，还没有涉 及到那么大的范围，只是肾阳虚，外寒侵袭肾阳，而造成了人体全身机 能的低下。 少阴心肾一个是五脏六腑之大主，一个是元阴元阳之根本，所以病 及少阴，就涉及到人体根本的阴阳之气的动摇，所以你看少阴是不是比 太阴重多了，太阴病没有涉及到死的问题，而到少阴病，就可能涉及到 生死的存亡。 第四个问题，我们谈谈少阴病的证候特点和分类，如果用一句话来
第 699 页
第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 ·689· 概括少阴病的话，少阴病应当是一组什么证候呢？少阴病应当是一组心 肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。我们 把这句话再重复一遍，少阴病应当是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚 衰为主的具有全身性正气衰弱的证候，这就是少阴病的基本特点，或者 说基本特征。因为心为五脏六腑之大主，肾为元阴元阳之根本，当心肾 的阴阳都虚衰的时候，当然全身的正气就虚衰了。 少阴病的证候分类：首先对脏证来说，它可以有寒化和热化两大类。 为什么少阴脏证它不象太阴病一样，就是个脏虚寒证，它没有提到热证， 而少阴病有寒化，有热化两类。这主要是因为，心是主火的，肾是主水 的，水和火就是阴阳相对的两种变化。更何况肾又内藏元阴元阳。这句 话我们再重复一遍，心为火脏，肾为水脏，肾又内藏元阴元阳，这是它 的生理基础。当素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，这就出现少阴 的寒化证。少阴寒化证在我们的少阴病篇，涉及到阳衰阴盛证，治疗用 四逆汤；涉及到阴盛戴阳证，治疗用白通汤；涉及到阴盛格阳证，治疗 用通脉四逆汤；还涉及到阳虚身痛证，治疗用附子汤；还有阳虚水泛证， 治疗用真武汤。除此之外，少阴寒化证，在我们的讲义上还列了下利滑 脱证，胃寒剧烈的呕吐证，因为它不是特别典型的少阴寒化证，所以我 们不在这里给大家列出来。，我们讲原文的时候再具体谈。 少阴热化证是怎么回事，还是这个道理，心是主火的，肾是主水的， 肾中又内藏元阴元阳，这是它的生理基础，当素体少阴阴虚而阳亢的时 候，有的人天生的少阴阴虚，阴虚它阳气就相对偏亢。当素体少阴阴虚 而阳亢的时候，外邪从阳化热，这就出现了少阴的热化证。少阴热化证 在《伤寒论》中有两个方证，一个是阴虚火旺，心肾不交证，它的表现 是心中烦不得卧，越要睡觉他越烦，他不仅睡不着觉而且辗转反侧，坐 卧不宁，所以《伤寒论》形容它是“心中烦，不得卧”，那么治疗它用什 么方子？黄连阿胶汤。少阴热化证的另外一个证是阴虚水热互结证，治 疗用猪苓汤。 少阴脏证主要是这两类证候。少阴有没有经证？我们讲义没这么叫， 但是我觉得应当有，少阴经证一个是咽痛证，我刚才说了，或者是少阴 虚火循经上挠，或者是外来风寒客于经脉，或者是痰热闭阻咽喉，或者
第 700 页
郝万山讲伤寒论 ·690· 是毒热侵袭少阴经脉，都可以导致咽痛，由于足少阴循喉咙挟舌本，我 们当然可以把咽痛证看作是少阴经证的一个类型。 少阴病有没有兼证？当然有！对于少阴病的兼证来说，第一个是兼 太阳，少阴和太阳相表里，少阴病兼有太阳病的话，我们可以把它叫做 太少两感。太阳和少阴同时感受寒邪而发病，我们把它叫做太少两感。 治疗太少两感所用的方子，我们在讲表里先后缓急治则的时候曾经提到 过，那就是麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤，等等。当然治疗少阴咽 痛证的方子多了，什么甘草汤，桔梗汤，猪肤汤呀，半夏散及汤呀，我 们讲原文的时候再说。 还有少阴兼阳明，太少两感我们容易理解，一个少阴病怎么能够兼 有阳明病呢？这主要是原来是个阳明病，阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴， 少阴真阴耗伤。病人来了之后，你一看是个亡阴失水的病人，是个少阴 真阴耗伤的病人，那你当然可以把它叫做少阴病了。我们不是说，少阴 病的总体特征是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正 气虚衰的证候吗，所以阳虚为主的，可以叫少阴病，阴虚为主的，也可 以叫少阴病。来一个病人，是少阴真阴耗伤，亡阴失水。你寻找它病因 的时候，通过病史和现有的症状发现，造成少阴亡阴失水的这种少阴病， 它是由于阳明炽热燥盛所造成的，所以少阴兼阳明证就是这么回事。为 了救少阴的阴液，你是给它补水啊，你是给它清泻阳明啊？张仲景用的 是急下阳明，以救少阴的方法，这叫釜底抽薪。 除此之外，还有其它的证候，我写在上面，这仍然是我们讲的证候 分类。有一个少阴阳郁证，它的主证是四肢发凉，四肢觉冷，但是它不 是肾阳虚衰所造成的，而是少阴阳气内郁，不能外达所造成的，我们把 它叫做少阴阳郁证，治疗用四逆散。这个证候你把它归属少阴寒化证， 热化证，咽痛证、兼证都不合适，所以我们单独列出来，叫一个其它的 证候。 少阴病的主要证候就这么多，当然还有什么动血证呀，伤津动血证 啊，等等，那些我们讲原文的时候再具体谈。 第五个我们谈少阴病的治疗禁忌。少阴病的治疗禁忌，那应当禁汗，
第 701 页
第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 ·691· 禁吐，禁下。因为少阴病毕竟是以虚证为主，汗吐下都不能够祛除少阴 的邪气，而只能白白的损伤少阴的正气，导致病情的恶化，所以少阴要 忌汗吐下，禁攻邪的方法。还禁火劫。虽然它是个寒证，但用火疗的方 法强迫发汗，也会伤阴损液，也是不行的。 第六个我们谈谈少阴病的预后。少阴病的预后，对于寒化证来说， 主要看阳气的存亡，少阴寒化证主要是真阳虚衰，或者是寒盛伤阳，只 要阳气能够恢复，病的预后就会好，阳气不能够恢复，阴阳离绝，病人 就会死，因此对少阴寒化证来说，在判断预后，主要观察阳气的盛衰， 留得一分阳气在，便留得一线生机。对少阴热化证来说，主要看阴液的 存亡，但是《伤寒论》主要是讲寒邪伤人阳气的病变，对于寒盛伤阳的 证候描述的比较多，而于热盛伤阴的证候描述的很少，所以对于少阴热 化证的预后，在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到，后世的温病学家就 给它作了充分的补充。 关于少阴的概说，我们就谈这么多，下面我们看少阴病的具体原文。 281 条，是少阴病的提纲，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。什 么叫微脉？我们前面曾经说过，“微者薄也”，指脉搏搏动的幅度非常非 常的弱，轻轻的一摸，摸不到，重重的一按，还是摸不到，怎么回事？ 轻轻的一摸，因为它搏动得很微弱，你还没摸到呢，重重的一按，你把 他的血管压瘪了，还是摸不到，在这浮和沉之间仔细去琢磨，才能够摸 到微微的搏动。出现这样的脉象，它提示了阳气虚，鼓动无力。细是什 么意思？“细者小也”，细如发丝，脉搏很窄，它提示了阴液虚，阴血虚， 脉道不能充盈。所以既微且细，它提示了什么问题呢？提示了阴阳俱虚， 把微脉放在前面，那提示了什么呢，阴阳俱虚，而又以阳虚为主。我们 给少阴病，在给它的基本特点作归纳的时候，我们说少阴病是阴阳俱虚， 而又以肾阳虚衰为主的，依据是什么，依据就是提纲证中的脉微细，微 主阳虚，细主阴虚，微在前而细在后，所以它是以阳虚为主，这样的一 个脉象，我们还用描述那么症状吗？什么畏寒踡卧，下利清谷，自利而 渴，四肢厥逆，冷汗自出，腹中疼痛。不用描述那么多症状，一看到这 样的脉象，我们就知道了，它的机体处于一种机能衰竭的状态。 “但欲寐”， 这个但不是表转折，它的意思是仅仅、只是，欲是要，只是要睡。那到
第 702 页
郝万山讲伤寒论 ·692· 了晚上了我们特别的困，只是想睡，电视也看不进去，这是正常的现象。 上课老师讲得没意思，哎呀，我只是困得不得了，眼睛都睁不开，这是 生理的需要，这不叫但欲寐。但欲寐指的是这个人的精神萎靡不振，对 外界事物的反应能力下降，他睡的时候也并不是真正的睡，似睡非睡， 睡不实。他醒的时候也不象我们在坐的同学清醒的时候，注意力集中， 在专心的听课，他似醒非醒醒不清。所以似睡非睡，睡不实，似醒非醒 醒不清，横批“但欲寐”。这样一个精神状态，那不就是心肾真阳衰微， 人的觉醒和睡眠，兴奋和抑制完全失调的一种表现吗？该觉醒的不觉醒， 该抑制的不抑制，该睡着的睡不着，该清醒的不清醒。为什么出现这样 的精神萎靡不振，精神不能振作的状况呢？这就是阴精阳气大虚，精神 失养的表现。 我们人有一个健康的体魄，你有体，你才能够有魄，精神活动是靠 能量来维持的，他现在阴精阳气大虚，人本能量不足，精神失养，所以 就出现了这么严重的精神萎靡不振的，意识朦胧的状态，甚至我们可以 说是意识朦胧的状态。 我想我们在座的不少是看着日本电视剧，那个日本动画片阿童木长 大的，看过吧，你看那个阿童木在能量充足的时候上可九天揽月，下可 五洋捉鳖，多么大的能耐，多么大的精神，在天上飞着飞着，能量没有 了，眼睛闭上了，四肢也萎软了，从天空中摔下来了，那就是但欲寐， 能量不足了。 少阴病的提纲，以脉微细这样的脉象，以但欲寐这样的精神症状来 提示少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的这样一个证候的病 机，这样的提纲是非常恰当的，是恰如其分的。 这个原文，我们应当背会了，非常简单。 现在看282 条，而在就具体的谈，少阴寒化证的临床表现了，“少阴 病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引 水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不 能制水，故令色白也”。这是讲的一个少阴寒化证形成过程，少阴寒化证 一旦形成以后，它的主要临床特征。“欲吐不吐，心烦”，这是真阳被阴
第 703 页
第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 ·693· 寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能，真阳被阴寒所郁之后，人体的阳气 它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，但是真阳欲受不甘，你说我 就接受这外来的邪气吧，它又不甘心，欲却不能，那我把阴寒邪气祛除 体外吧，它也不能，这正像我们以前所谈到的那个弱阳勉强和阴寒相争， 争而不胜的道理有点接近，所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里 头难受。“但欲寐”，这不就阴精阳气已经虚衰了吗？精神失养了，所以 精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态，这是在疾病形成的过程中， 首先有一种心里头难受的感觉，欲吐不吐，心烦。“五六日自利而渴者， 属少阴也”，下面才是少阴寒化证的典型症状，“自利而渴”，这个自利， 在临床表现上，应当是下利清谷，少阴病的下利，它的大便的性状，下 是个动词，下就是指的拉，利就是指的稀，拉的是稀，清是动词，名词 活用如动词，厕清的清，在这里当作便、排、拉来讲，谷是不消化的食 物，拉的是稀，拉的是不消化的食物。后世医家怕大家不明白，所以在 下利清谷后面，常常加上另外一个词，叫做完谷不化。对于少阴病来说， 它的下利为什么是泻下的是不消化的食物呢，病机我们以前说过，这主 要是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。肾阳虚衰，肾中火不足了，就象 我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，或者说我们没有开煤气，那你 把米和水放到锅里，你想中午回去吃饭，结果到家里一看，米还是米， 水还是水，为什么，你忘了开火了，或者你那个电饭锅，你忘了插电源 了，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食 物。 太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏，一旦拉的是不消化的食物， 那就是病已经涉及到少阴了。“自利而渴”，这个口渴是肾阳虚衰，气化 失司，津液不化的表现，当然，这种虚寒性的口渴，它是喜热饮，不多 饮，它绝对和阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴 不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升者的那种症状是完全不同的，太阴 下利，自利不渴者，属太阴；少阴下利，自利而渴者，属少阴，这是我 们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。 接着往下看原文，为什么有口渴呢？“虚故引水自救”，你看它没说 热而说虚，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有
第 704 页
郝万山讲伤寒论 ·694· 所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了口渴，他 就要“引水自救”，所以他要喝水。上边又有心烦，又有口喝，那会不会 是热证啊，在原文里进一步来辨证分析， “若小便色白者，少阴病形悉具”。 那要看看小便，如果是小便短赤的，没准儿还是个热证，所以小便清长， 小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了，为什么呢？“小便白者， 以下焦虚有寒，不能制水，故令色白“。为什么出现了小便清长，这是 因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以渴的是白水，排 出来的还是白水。当然肾阳虚，在小便的表现上，可以是小便清长，也 可以是小便不利，小便少。小便清长的，那是阳不制水，或者说阳不摄 阴，阳不化水，阳不摄阴，那就会出现小便清长。出现小便不利的，那 是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少。就少阴病的阴虚 来说，在小便表现上，可以是小便清长，也可能是小便不利，小便少， 后面我们会提到的。对于肾阳虚衰，阳不摄阴的小便清长，小便量多， 尤其是表现在夜间明显，老年人为什么夜尿频呢，那是因为老年人肾阳 虚了，阳不摄阴了。 有一年，我们中医学院的领导，让我去农场劳动三个月，和我住同 一个房间是我们医院的药房的老主任，这个老主任和我住了两天以后， 他说，哎呀，小郝，我有个问题你帮我解决解决。我说，什么问题，他 说，我一宿一宿睡不好觉，夜尿频。他很知道，说这是肾阳虚的表现， 他姓路，我说路师傅，要不我星期天我进城的时候，他不进城，我星期 天进城的时候给您带一点金匮肾气丸。他说，行。我第一周回城里，就 给他带了四盒金匮肾气丸，到了晚上他就吃了4 粒，我这个睡觉睡得特 别好，一夜睡得什么都不知道，昏天黑地的。第二天醒了，我说师傅， 昨天晚上小便怎么样啊，他说，原来我晚上起来两次，我昨天晚上起来 4 次。我说，你吃了金匮肾气丸了吗。他说，吃了啊，我晚上吃了4 丸， 起来4 次。我突然想到金匮肾气丸里是由地黄丸加上附子、肉桂所组成 的，地黄丸里三补三泻，那些助肾阳的药还没发挥作用，那个泽泻，那 个茯苓，先发挥了利尿作用，所以他当天就起来4 次。因此我们今后治 疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药，早 晨吃，中午吃就可以了。因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几
第 705 页
第56 讲 少阴病概要、少阴病纲要 ·695· 乎是立竿见影。 关于少阴病的情况，少阴病的原文呢，我们只能讲到这儿了，因为 时间到了，下去大家复习复习我讲到少阴病的概说。 我们思考一个问题，少阴病为什么会有寒化和热化的不同？以前我 上课的时候，都没有给大家留复习题，因为我们在课件后面都留有复习 题，是让大家课下做的，我在这里就让大家思考一下，少阴病为什么会 有寒化和分化的不同？ 好，现在的课就到这里，下课，谢谢大家！
第 706 页
郝万山讲伤寒论 ·696· 第57 讲 少阴寒化证(1) 同学们好，时间到了，我们上课。 我们上一节课给少阴病开了一个头，少因病的病变设计到手足少阴 心肾和肾经。由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾呢又是人体 的元阳元阴之根本，所以病变涉及到心肾的时候常常会涉及到人体根本 之气的动摇，所以我们说少阴病从总体上来说是一组心肾阴阳俱衰，而 又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候。 从少阴病的分类来说，我们上次谈到了少阴病的主要征候是少阴脏 病，当素体少阴阳虚阴盛的时候，邪气从阴化寒就容易出现少阴寒化证， 而素体少阴阴虚阳亢的时候，邪气从阳化热，就容易出现少阴的热化证， 所以少阴的证候就有少阴的寒化和热化两类的不同。 我们上次课说道少阴病是以“脉微细，但欲寐”为提纲的。脉微主 阳虚，脉细主阴虚，这样的脉象体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚 衰为主的这样一个病变本质。所谓但欲寐就是精神萎靡不振，严重一些 的就是病人精神不振，意识朦胧对外界的反应能力下降，似睡非睡，似 醒非醒。这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足，精神失养， 这是少阴病的提纲证。 随后我们谈到了少阴寒化证的临床特征是以自利而渴小便清长为主 要临床表现。这个自利我们强调了它大便特征是下利清谷，完谷不化， 我们强调了它的病机是肾阳虚衰火不暖土，腐熟无权；这个口渴提示了 少阴阳虚气化失司，津液不化；小便白小便清长提示了少阴阳不制水， 阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正气为主。 有没有以邪盛为主的少阴寒化证呢？有。 下面我们接着看原文283 条，请大家打开讲义第163 页，看原文283 条。“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐 利。”少阴病的脉象不是脉微细吗？这次怎么又出现了脉阴阳俱紧呢？我