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第57 讲 少阴寒化证(1) ·697· 们说对少阴阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的。正虚为主的征候就是 应该是脉微细，但欲寐的，自利而渴小便白。还又一种情况是以寒盛为 主，这叫寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙子，结果你 跑到零下20 度，30 度，40 度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢 摩琢摩你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就造成你手脚冰 凉，全身僵硬，这是什么证候呢？是寒盛伤阳的证候，以邪气盛为主。 所以它的脉象不是脉微细的而是脉阴阳俱紧。 在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒 邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤 的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。寒伤太阳之表，脉 阴阳俱紧是脉阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱沉紧。 所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少 阴。为什么不是脉微细呢？因为这是寒盛伤阳而不是真阳衰微，寒盛伤 阳，阳不摄阴所以出现了“反汗出”，为何用个“反”字呢，这是和太阳 寒伤表相比较而言的。寒盛伤阳气如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表， 不汗出，现在反汗出，这是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。在 此判断出是亡阳也，亡者伤也，这里的亡阳，也就是《伤寒论》中的亡 阳与后世所说的亡阳的概念不同，亡者伤也，失也，丢失的失，亡阳是 指伤阳，寒盛伤了阳气，而不是正虚为主。“此属少阴”说这个也属于少 阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气嘛，“法当咽痛 而复吐利”，理应当出现什么症状呢？咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少 阴的经脉循喉咙挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出 现了咽喉的疼痛，寒伤太阳经出现头项强痛，寒伤阳明经出现额头疼痛， 寒伤少阳经就出现了偏头痛，寒伤少阴经就出现了咽痛。“而复吐利”这 是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾 胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。这种寒 盛伤阳，和真正的少阴阳衰阴盛有什么本质上的不同呢？寒盛伤阳以邪 盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，驱除寒邪外出，它的预后良好。 就像我们在零下30 度、40 度的这种环境下出现了四肢冰凉，肢体僵硬， 只要心跳没有停止，放到一个温暖的房间，经过紧急治疗，人一样可以
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郝万山讲伤寒论 ·698· 活得很好。所以寒盛伤阳，病情预后比较好，而对于真阳衰微的少阴病， 病情就比较严重了，因为人体的阳气，真阳大衰，生机已经接近泯灭， 所以对于真阳衰微的证候我们不能等闲视之，对于寒盛伤阳的证候预后 相对来说是比较好的。 我们讲太阴病的时候， “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”， 那是以脾阳虚，脾气虚为主，运发失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下 注的证候，那是以正气为主，我们在讲太阳病的时候还提到了一个“脉 浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利 者，则不能发黄，至七八日，遂燥烦下利十余行，必自止，此脾家实， 腐秽当去故也”，这个太阴病为什么会自愈呢？那是以邪盛为主而不是以 正虚为主。而太阴提纲证273 条那个太阴证，太阴脏虚寒证，以正虚为 主，它就自利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展 到真正的少阴病。所以在伤寒论三阴病中要判断它的预后的话，看它是 以正虚为主还是以邪盛为主，正虚为主的预后较差，邪盛为主的预后较 好，甚至邪盛为主的还可以自愈。 下面我们看一下少阴病的治疗禁忌，285 条，286 条这两条都是我们 学习的特别的重点，我们大体解释一下就可以了，“少阴病，脉细沉数， 病位在里，不可发汗”，这是个寒化证还是个热化证呢？脉细，我们一般 情况下主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全把它看成是个阴虚 有热的少阴热化证。少阴热化病在里当然不可发汗，发汗是治疗表证的。 当然也有的注家说脉沉主阳虚，阳气虚鼓动无力，脉就沉伏不出，脉细 主阴虚，阴阳两虚，脉数是正虚之后，一个虚性的代偿。这个脉数不主 热，是正气虚了之后，一个虚性的代偿，象我们在太阳病篇所学的，“太 阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促，它就是脉 快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力袪邪的一个虚性的兴奋，虚性的代 偿。如果要按这样解释的话，这个病又可以是一个少阴寒化证。那少阴 寒化证也是病在里啊，那也不可以发汗。当然这两个观点我觉得都可以 并存了，无论是热化还是寒化都应当禁汗。286 条，“少阴病，脉微”， 这个没有争议，这绝对是真阳衰微，鼓动无力的脉象，“不可发汗”，仲 景自己就说了，“亡阳故也”，因为脉微提示了人体的阳气已伤，“阳已虚，
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第57 讲 少阴寒化证(1) ·699· 尺脉若涩者”，那在阳虚的基础上伴有了阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不足， 阴阳两虚，“复不可下”，又不可以泻下，那当然了，阴阳两虚你还泻下， 那这个大夫应该撤掉他执业医师资格的执照，阴阳两虚当然不能泻下。 好，前面我们学的这5 条可以看成是仲景为少阴病所写的概说，下 面我们具体来谈少阴病的证治。 我们刚才说过心是火脏，肾是水脏，肾又内藏原阴元阳，当病人素 体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒而出现少阴的寒化证，所以我们先 谈少阴寒化证的证治。 少阴寒化证的证候比较多，首先我们要先谈谈阳衰阴盛证。我们讲 义所收录的少阴阳衰阴盛的原文太少，所以我这里呢把《伤寒论》中涉 及到的少阴阳衰阴盛证的全部的症状在这里给大家做一个归纳，然后我 们再看原文。 对于少阴阳衰阴盛证来说，从全身的症状的表现上是畏寒蜷卧。你 一走进病房，就看见这个病人钻在被窝里，盖很多的被子，手脚都蜷曲 在被窝里，当你走到病床前的时候你发现他脑门上冒冷汗，冷汗自出， 随后你摸摸他的脉，摸摸他的手脚，手脚冰凉，手足厥冷，你说你的手 怎么这么凉啊，他说我不仅手脚凉，我还四肢疼呢，所以四肢痛，这是 一组症状。那么造成这种症状的病机是什么呢？肾阳虚衰，肌肤四末失 温，为什么有冷汗自出呢？是阳不摄阴。肾阳虚衰，肌肤四末失温就会 出现冷汗自出，这是第一组症状。第二组症状表现在消化系统上，这就 是我们多次提到的下利清谷，完谷不化，泻下不消化的食物。它的病机 是什么呢？都会说肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，在这里我们就不多 说了。从泌尿系统的表现来看，小便清长这是阳不摄阴的表现，或者小 便少，小便不利，当肾阳虚衰、气化失司的表现，因为人体的水液代谢 要靠阳气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能 失调，于是乎人体的水液代谢失调，废水不能及时的通过代谢排出体外， 就出现了小便不利，小便少。同样都是肾阳虚衰，在临床症状上发生了 相反的两种情况，一种是小便清长，小便白，一种是小便不利，小便少。 精神症状，但欲寐，他的病机我们不必再讲，上次已经讲过，那是阴精
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郝万山讲伤寒论 ·700· 阳气虚衰，精神失养。不是肾阳虚衰吗？怎么又涉及到阴精了呢？因为 阴阳是互根的，当真阳衰微的时候，人体的阴精也不能够化生，所以我 们才说少阴病是阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主。我们所说的阴阳俱衰的 阴不是指的阴寒邪气，而是指的人体的真阴，人体的阴精。阳气虚衰以 后不能够化生真阴，不能够化生阴精，于是乎也就导致了阴阳两衰。阴 经阳气虚衰，精神失养，所以就出现了精神萎靡不振，这个人对周围的 反映能力下降的这样一个精神证候。 脉象，少阴阳虚最轻的是脉沉，阳气虚不能够温通四周，所以阳气 闭在体内，所以最轻的是脉沉，其次是脉微细，再重的是脉微欲绝。最 重的是脉沉伏不出，或者说脉不出，摸不到脉，这是阳气虚，鼓动无力 的表现。通过上述全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精 神症状和这样的脉象，我们就把它叫做少阴阳衰阴盛证。 那这种证候怎么治疗呢？治用四逆汤，回阳救逆。不是阳气衰吗？ 我用四逆汤回阳，使阳气回来。你不是有手脚发冷吗？我就用四逆汤， 手脚发冷在《伤寒论》中叫厥逆，那我就用四逆汤来回阳，驱寒，救逆。 四逆汤呢，因为他有干姜，附子，甘草，它可以治疗四肢厥逆，因此它 就叫四逆汤。 这就是我们所讲的少阳寒化证中的第一个证候叫阳衰阴盛证。 第二个证候是阴盛格阳证。阴盛格阳证的临床表现是在少阴阳衰阴 盛的基础上加上身热反不恶寒，上述的症状全具备，那个症状没有呢？ 畏寒蜷卧没有了，因为它身热反不恶寒，所以畏寒蜷卧没有了，因为它 身热反不恶寒，所以它畏寒蜷卧没有了，其它的冷汗自出，四肢厥冷， 下利清谷完谷不化，或小便清长，或小便不利，但欲寐，脉微欲绝，这 些症状都存在，这个身热是阴盛于内，格阳于外的表现。阳气是什么， 阳气是含有热能的，能够放出热量的细微的物质，当阴寒邪气盛于内而 把人体的阳气格于体表的时候，相对来说人体的体表的阳气密度接比较 大，既然体表的阳气密度比较大，所以就出现身热，这种身热有可能用 体温表可以测得出体温。 大家也许可以记得我们讲太阳病的时候曾经提到过“身大热，反欲
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第57 讲 少阴寒化证(1) ·701· 得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，这句话讲得就是阴盛格阳证，在治疗 上用通脉四逆汤，迫阴回阳，交通内外。阴寒太盛，所以要破阴，阳气 衰亡，所以要回阳。阴盛于内格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所 以要交通内外，通脉四逆汤的药物组成和四逆汤的组成是一样的，也是 干姜、生附子和甘草。只不过是把干姜和生附子的量加大了，所以它叫 通脉四逆汤。 少阴寒化证的第三个证候是阴盛戴阳证，阴盛戴阳证是在阴盛阳衰 这一系列证候的基础上加上一个其人面色赤。这是阴盛于内，戴阳于上 的表现。这种面色赤主要表现在人体的颧骨出现一种浮红，就像喝醉酒 的那个样子，面红如妆，就像涂了一种化妆用的颜料一样，它和那个阳 明经脉受邪，缘缘面赤相比较，那个缘缘面赤从里到外都红，而阴盛戴 阳的面赤是一种浮红。你再结合全身的症状来判断这是一个阳明经热的 缘缘面赤呢还是一个阴盛戴阳的其人面色赤呢，这就容易区别了，这种 证候怎么治疗呢？用白通汤，迫阴回阳，交通上下。 好，关于少阴寒化证的三个症状，阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛 戴阳证的主要临床表现及治法和用方我们就谈完了。 我们看看伤寒论中少阴病的原文，讲义164 页原文323 条， “少阴病， 脉沉者，急温之，宜四逆汤”，这个少阴病讲到了脉沉，就是少阴肾阳轻 度的虚衰，还没有发展到脉微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少 阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严 重程度。尽管如此，仲景还是要“急温之”，要积极的救治，这叫见微知 著，防患于未然，为什么呢？少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰 为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果 等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困 难的多。所以只要见到少阴肾阳衰的苗头，脉沉，这叫见微知著，防患 于未然，那就“急温之”，所以后世医家总结少阴病要急温，阳明要急下 的时候有这样一句话，“少温急温如救逆然，阳明急下如救焚然”，少阴 病见到阳虚的苗头就要积极主动的及时地用温法，就像去救一个被水淹 的人一样，你看到一个人掉到水里，他不会游泳，你说你等着啊，我去 拿游泳衣去，你这样等你拿泳衣回来，这个人不早就淹死了吗？所以古
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郝万山讲伤寒论 ·702· 人用这样一句话非常形象地比喻阳明燥热内盛容易下灼肝肾之阴，轻泻 阳明就像救火，要果断，要迅速，要超前。而少阴阳衰，真阳衰微，所 以治疗少阴阳虚的证候，也要积极的及时的去治疗。 四逆汤这张方子，甘草2 两，干姜1 两半，附子一枚，生用去皮破 八片，上三味以水3 升，煮取1 升2 合，去滓，分温再服。这个方子开 的是几次的量啊，2 次。那一次甘草用了15g，干姜用12g，附子一枚20g 左右，就相当于1 次用10g，用的都是生附子。在《伤寒论》中凡是与 干姜同用的都是用生附子。在什么情况下用生附子，在什么情况下用炮 附子呢？在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。 在药物配伍上，凡是与干姜同用的就一定是生附子，有附子没有干姜就 是炮附子。比如我们在太阳病篇提到过一个真武汤，真武汤是芍、姜、 苓、术、附，这个姜是生姜不是干姜，所以附子就是炮附子。不过有一 方子是例外，大家要记住，我们到厥阴篇的时候会学到一个乌梅丸，这 个乌梅丸里既有干姜又有附子，但这个附子是炮附子而不是生附子，这 点是个例外的。我再强调一遍，《伤寒论》中的方子，凡干姜与附子同用 的是生附子，只有乌梅丸是个例外，乌梅丸这方子中虽然干姜与附子同 用，但它用的是炮附子。 下面看324 条，是四逆汤的另外一个适应证，“少阴病，饮食入口则 吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实， 不可下也，当吐之。”这里所说的证候不是真正的少阴病，而是少阴病的 类似证。在《伤寒论》中把某些病的类似证，有时候也用这个病的名字 来命名。为什么说它是一个少阴病的类似证呢？他有手脚发凉，有欲吐 不吐。你看我们上次课学到282 条的那个“少阴病欲吐不吐，心烦但欲 寐”不就是有欲吐不吐吗？我们现在学的324 条也有欲吐不吐，还有手 足寒，手脚发凉，这不是类似少阴病的证候吗？有时候一个类证仲景也 用这个证候来命名，类似于少阴病也用少阴病来命名。好，让我们来分 析一下原文，饮食入口即吐，这使我们想到了两种情况，一种是胃热， 我们前面不是说过吗，随食随吐谓之热，朝食幕吐，暮食朝吐谓之寒。 现在入口即吐，可能是胃热，还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里 头堵着东西呢，他吃下去不能受纳啊，所以他马上就吐，有有形邪气的
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第57 讲 少阴寒化证(1) ·703· 阻滞。我们现在得出的结论这是胃热呢还是有形邪气的阻滞啊，这里的 症状提示了有形邪气的阻滞，而且仲景自己说了，此胸中实，这是第一 组症状。平常的情况怎样呢？心中温温欲吐，复不能吐，这是指平常， 温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。 因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机 不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口 心下郁闷，想吐又吐不出来。“始得之，手足寒”，刚开始得的时候手足 手脚发冷，这个时候手脚发冷不是阳虚四末失温而是寒阻胸阳，阳气不 能外达。脉弦主饮主痰，迟主阳虚有寒，伤寒论中的脉迟可以主阴血虚 也可以主阳虚有寒。仲景怎么认识这个病机呢？此胸中实，我们在讲阳 明胃家实的时候，提到这个实的概念，我们说从伤寒论中用实字的词例 来看，凡是有有形病理产物的仲景都用实，结胸热实，寒实结胸，三承 气汤的适应证都提到了“此为实”，热入血室证提到了“刺期门，随其实 而泻之”等等，这里用了实字那就提示了胸中有有形邪的阻滞，什么邪 气呢？痰浊邪气，有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在 治疗的时候应该因势利导，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法这就叫 因势利导，“当吐之，宜瓜蒂散”，我们在太阳病的类证的时候谈过了， 这里就不多讲了。这一条主要是想描述的下面的一句话，讲四逆汤的另 外的适应证，“若膈上有寒饮”，因为我们前面讲的瓜蒂散证是治疗膈上 有痰浊，后面讲的是有寒饮。寒饮犯胃，可见干呕，这个寒饮和有形的 痰浊邪气不同，这是饮气，也就是水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒 饮之气上逆的一种表现，少阴阳虚气化失司，寒饮之气上逆的一种表现， 没有温化的功能，寒饮内生，寒饮之气上逆见干呕，这种情况下用温通 的方法就可以了，不可吐也。当温之，宜四逆汤。胸中膈上有寒饮的时 候可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以中吴茱萸汤来温， 后面我们会陆陆续续提到，那主要看造成胸中膈上有寒饮的原因是什 么？是肾阳虚呢，脾阳虚呢还是胃中阳气不足。因为无论是胃阳，脾阳 还是肾阳的不足中，都可导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其 它症状而判断是胃阳的问题，脾阳的问题，还是肾阳的问题，然后分别 选取吴茱萸汤，四逆汤，理中汤来治疗。
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郝万山讲伤寒论 ·704· 关于理中汤和吴茱萸汤治疗寒饮的问题我们后面还会提到，那个时 候我们再和324 条四逆汤的适应证之一，可以温化胸中寒饮的这一条加 以鉴别。 学了这两条我们知道四逆汤的适应证之一是少阴寒化证的阳衰阴盛 证，之二是温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮。但是对于少阴阳虚 阴盛的总体表现，这两条不能解决，所以我在黑板上给大家做了归纳和 总结。 下面我们看看通脉四逆汤证，也就是阴盛戴阳证，讲义165 页最后 一条，“少阴病，下利清谷，里寒外热”，这个里寒外热是这条的证机所 在，里有真寒外有假热也就是阴盛格阳，里有真寒的表现是什么？下利 清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个，这是阳衰阴盛证的临 床表现，它的病机我们就不用再谈了。“身热反不恶寒”，这里没有热啊， 你怎么给加了个身热啊，只是说“身反不恶寒”吗？因为前面有一个里 寒外热，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是“身热反不恶寒”， 这是阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现，“其人面色赤”，这是再阴盛 格阳证中经常出现的伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳，“或腹痛，或干 呕，或咽痛”，这个腹痛和咽痛，腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部 位，足少阴肾经从足走喉吗，足少阴肾经循喉咙挟舌本，这是由于肾阳 虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪 上逆犯胃，所以出现干呕。“或利止、脉不出者”，这样一个下利清谷的 证候，下利停止了，如果脉微欲绝恢复了正常的脉象，那我们知道这是 阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉都摸不到了，这是怎么回事？ 这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。拉到最后没有东西可拉了，当 然不拉了，肠道了没有内容物了，死人是不拉肚子的，所以“或利止、 脉不出者”不是病好了，而是利无可利，下利没有东西可拉了，当然他 不拉了。“通脉四逆汤主之”，用通脉四逆汤来治疗。通脉四逆汤是迫阴 回阳，通达内外的一张方子。你看药物组成，甘草二两（炙），附子大者 一枚（生用，去皮，破八片），我们刚才所说的那个四逆汤呢没有说附子 大者一枚，干姜三两（强人可四两）我们刚才所说的那个四逆汤呢干姜 1 两半，因此通脉四逆汤就是加重附子和干姜的用量，干姜三两（强人
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第57 讲 少阴寒化证(1) ·705· 可四两），强人是指身高比较高，体重较重的人，你不能解释为正气强盛 的人，正气强盛的人怎么会得少阴病呢？更不能解释为绿林强盗，“上三 味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”，也是两次得量，服药 后“其脉即出者愈”，吃完药后脉恢复了，病就好了。“面色赤者，加葱 9 茎”，这就兼有戴阳证的，我想汉代的葱不像今天的山东大葱，1 根有 二三斤那么重，要加上9 根，那人受不了。我想是比较细一点的葱白。 用大葱来干什么呢？通达阳气交通上下。 “腹中痛者，去葱，加芍药二两”， 腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。 “呕者，加生姜二两”，这不是明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？“咽痛 者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，“少阴经 循喉咙挟舌本”，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛，“利止脉不 出者，去桔梗，加人参二两”，利止脉不出是真阴耗伤。我们说汉代的人 参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤， 它加人参和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。“病皆 与方相应者，乃服之”是方药的加减和和临床的实际证候相对应这才管 用。 《伤寒论》中有7 张方子后面附有加减，小青龙汤，小柴胡汤，通 脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤和枳实栀子汤。其中前6 个方子加 减比较重要，能够看出仲景的用药规律，如果有时间我们下去自己学学 这些方子加减。 这节课我们谈了阳衰证，阴盛格阳证，休息一会后我们具体来谈阴 盛戴阳证的原文。
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郝万山讲伤寒论 ·706· 第58 讲 少阴寒化证(2) 同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格 阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义314 条和315 条， 314 条说，“少阴病，下利，白通汤主之”，315 条说“少阴病，下利，脉 微者，与白通汤”。如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这 是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清 谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们 就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。 白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一 枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在“其人面色 赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”， 由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是 以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所 以314 条和315 条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色 赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温 阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴 阳证。 现在来看315 条的后半段，用上白通汤以后，出现了“利不止，厥 逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续 者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个 别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原 来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个 激惹的现象我们在前面曾提到过，也就后世医家所说的“格拒”现象。 一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大 热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格 拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然 也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占 优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了
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第58 讲 少阴寒化证(2) ·707· “格拒”现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这 就叫白通加猪胆汁汤。 我们打开讲义168 页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干 姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这 里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。 童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药 中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从 其性而治之”。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴 寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了， 现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来， 它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，把这些 热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为 是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就叫“引阳 药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。“引阳药入阴，从 其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。 第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这 种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然 是存在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给 他喝点人尿、喝点猪胆汁。所以，我们刘渡舟老师说过一句话，人尿是 天然的生理盐水。我第一次听他说的时候，当时就想笑出声来，我就忍 住了，当着老师不敢笑，就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我 今天想起来，唉呀，老师说的不算错啊，那个时候我觉得尿是代谢产物， 那和我们输液的生理盐水，相关何止十万八千里啊，现在想一想，可不 是嘛，汉代那个时候，没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。在 偏僻的农村，产妇大失血，怎么治？输血没有条件，输液没有设备。偏 僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们，都去找小男孩的尿，接来 给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。过 去，有的人到大森林里打猎，那个时候，许多动物不被保护。碰上狗熊， 他就想打，一枪没打着，那狗熊生气了，跑过来照着你的胸脯拍了一下 子，好，肺腑拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了我就
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郝万山讲伤寒论 ·708· 走了，这狗熊很仁义，不一定致你于死地。那同伴怎么救他啊，离山下 还有这么远，赶紧撒一泡尿给他灌。活血，化瘀，止痛，抗休克，一些 老药农，老猎人，都给我说过这种话。上深山采药，采那个我最不喜欢 用的五灵脂，上到那大悬崖上，五灵脂采着了，一高兴，一不小心就“匡 当”摔下来了，内出血，失血性休克，同伴怎么治哪？给他撒尿，灌上 一大壶尿，精神恢复了，赶快运到山下进行抢救。所以救急用人尿。 我们今天说起这些事情来，好象都是一种笑话，用人的代谢产物去 治病，可是童便在过去用得很多，又叫回龙酒，多好听的名字。猪胆汁， 血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种下利， 水电失调，在客观上应当是有效的。所以我们说这两个药，以有情补有 情，在客观上直到了育阴增液，滋阴以和阳的作用。这件事情我没有核 实，据说在50 年前，上海有一起吃这个河豚鱼，集体中毒的事件，病人 大概涉及到几十个，河豚鱼中毒死亡率是很高的呀，当时就组织了上海 市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校 长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的通脉 四逆汤，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备有猪 胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家 属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的时候 发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁的全 活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们刘老 师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如果猪 胆汁抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，来解释的原因之 外，一个是反佐，引阳入阴，一个是滋阴以和阳，育阴增液。除了我们 上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，我们 未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是白通加猪胆汁汤。它有破 阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。 吃了白通加猪胆汁汤以后，会是什么样的反应呢？我们再看315 条 “服汤，脉暴出者死，微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如 果发现他的脉突然跳了那么两下，这不是好事，原来是摸不到脉，不是 “利止，脉不出”吗？“厥逆无脉”吗？吃完白通加猪胆汁汤以后，脉
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第58 讲 少阴寒化证(2) ·709· 突然出来了，你千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光 返归的现象，所以“暴出者死”，这必然要死亡的。“微续者生”，慢慢的 脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。我做住 院医生的时候，我们病房住有一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有 感染中毒性休克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升血压药，也用了 中药的参附汤，人参四逆汤这类的方子，或者说用参附注射液来静脉点 滴，血压就是回不来，已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢 青紫，一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房，我 们的大主任、老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我 说：“廖主任，我看过一个报道，对于顽固性的休克，可用针刺内关的方 法，利于升高血压”。廖主任说，来、来，你拿一根针来扎这个内关，那 边一个年轻大夫来扎那个内关，我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一 分钟，我就摸到脉了，然后我说，廖主任，快摸，有脉了，廖主任一摸， 摸了两下，就拿膀子扛我，我说这要干吗啊，廖主任从来没有拿膀子扛 过我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脉， 没有了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残 存的能量，发露无遗，本来一直没有脉，“脉暴出者死”，这个真是这样， 一个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说 的回光返照。 好了，少阴寒化证的阳衰阴盛证的阴盛格阳证、阴盛戴阳证，我们 就都谈完了，这三个证候，基本症状是一致的，畏寒踡卧，四肢厥冷， 冷汗自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微 细，但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出，基本证候是一致的，兼有身热反 不恶寒的，是阴盛格阳，兼有其人面色赤的是阴盛戴阳，在治疗上分别 用四逆汤，通脉四逆汤和白通汤。 下面我们讲少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛 证也就是真武汤的适应证。 对于真武汤的适应证，我们大家在“太阳病篇”，学太阳辩证的肾阳 虚的证候的时候，曾经遇到过，那就是第82 条，原文是说“太阳病，发 汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，
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郝万山讲伤寒论 ·710· 真武汤主之”。我们现在看原文第316 条：“少阴病，二三日不已，至四 五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人 或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。我们把这两条结合起 来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损 伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体 少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因 此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归， 最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古 人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以， 水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机 的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就 比较多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82 条和316 条，这两 条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来来，一个是四肢沉重疼痛， 四肢沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然 四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌 心的表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或 利，这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤 动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳， 水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清 阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走 起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济 失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。第六个 症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们 刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。这样归纳 两条，我们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、 动，尿不利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉 重疼痛，我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源 性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的 病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真 武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、 有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常
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第58 讲 少阴寒化证(2) ·711· 简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很 轻的病人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。 我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病 人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时 候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍 稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这 个时候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发 现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中 毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。 治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武 汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠 炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗 美尼尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿 频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可 以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴 的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中 午吃药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配 合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚 水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓 主证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证， 我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到 的真武汤证。 第五个，阳虚身痛证。 阳虚身痛证，就是附子汤证。它看涉及的原文，看讲义的170 页和 171 页，305 条和304 条，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者， 附子汤主之”“少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子 汤主之”。 这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。这两个痛，一 个是身体痛，一是骨节痛，这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。
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郝万山讲伤寒论 ·712· 这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤 骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚 衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶 寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说“四肢为 诸阳之本”，“背为阳之府”，中医早就有这样的话。我在大学那个时候上 六年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。那 个县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈 到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在 那个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。 那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个 妇产科门诊是里外间，外屋是我在那给（病人）摸脉，因为农村的妇女 要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸 脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇 女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。 我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加上这 个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明 显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大， 几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我在门 诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头疼的 症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊， 我妈妈说：“头不疼，儿不成”，早孕的人都有头晕头疼的症状，我说， 那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个我不会解释了，你去 问你爸爸，我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛，当胞宫孕育胎 儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，所以阴 精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感 的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段 时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥啊，我爸爸说， 阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大 便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早 孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个症状。
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第58 讲 少阴寒化证(2) ·713· 有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大， 都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫 把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她 们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事， 现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气 就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼， 常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰， 四末失温，督阳不充的表现。 我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想 一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表 证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛， 所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外 了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。 在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了 四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时 恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、 津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？“口中和”，是个鉴别诊断。为什 么在这儿凭空冒出个“口中和”，什么叫“口中和”？口不苦，口不渴， 口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看， 短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也 对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证 的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。 肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证， 治疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成 上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附 子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元 气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药 缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组 成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它 们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有
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郝万山讲伤寒论 ·714· 寒湿。这样就容易区别开了。 这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要 和真武汤适应证相鉴别，就“身疼痛”这个证候来说，我们学过，哪些 方面有身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤 寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞， 寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成 了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。 附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于 肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还 有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，“发汗后， 身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。那 是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则 痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三 个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。 我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有 利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓 汤，是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学 的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我 们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。 猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当 说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互结， 所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、 尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，我 只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你 的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤治疗的 是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个“水”，它只是气化不利， 它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对偶统一 的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓散证。 就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加 芍药汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？
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第58 讲 少阴寒化证(2) ·715· 它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛， 那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实 痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太 阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不偏实 的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的 这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。 关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有 一个白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属 于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要 证候就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的 吴茱萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血， 大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。
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郝万山讲伤寒论 ·716· 第59 讲 少阴寒化证(3) 我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾， 心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚 而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少 阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆， 在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳 证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤， 寒在骨髓也”的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。 如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内， 戴阳于上，那么我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、 阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴 盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表 现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描 述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡 卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清 长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉 微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。 少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。 真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82 条，少阴病篇的第316 条，这 两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾 阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾 阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪 它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的 升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表 现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82 条和316 条归纳起来，我们 上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、 或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为 了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，