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第59 讲 少阴寒化证(3) ·717· 水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证， 判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以 取得很好的效果，所以真武汤是临床极其常用的方子。 我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪 苓汤证。这三个方子都是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散 治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在 阳明病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓 汤它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上 都应当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子 汤适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节， 所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末 失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候， 张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨 节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的 脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是 阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其 是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不回表，再加上 汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是 阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。 现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有 个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥， 那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身 痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候， 可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，益元 气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸 法。 第304 条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之， 附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到， 针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在 临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说
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郝万山讲伤寒论 ·718· 灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸 气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也 可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。 如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这 都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。 好，我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证 的第七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证，见于原文309 条。原文说，“少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。 这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，我们现在所学的309 条也有吐 利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成 的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测 证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条以“少阴病” 三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上逆 于胃的话，那么张仲景应该用四逆汤来治疗，而不应当用温胃散寒的吴 茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温 化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然 用四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮， 这是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应 当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利， 就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后， 胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。我 们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应证，它的 病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，所以理 中汤适应证的那种吐利，在《伤寒论》原文第273 条说“自利益甚”，呕 吐和下利相比较，而以下利为重，因为病重点在脾。我们现在学习的这 一条，吐利，病变重点责之于胃，因此吴茱萸汤适应证的吐利，是以呕 吐为主，这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有下利，为什么会出现手 足厥冷呢？这也是因为胃寒气逆、升降逆乱，使人体阴阳气不相顺接。 “阴阳气不相顺接”这句话，出自于厥阴病。厥阴病篇有这样一条 说，“凡厥者，阴阳气不相顺接为厥，厥者，手足逆冷是也”。说《伤寒
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第59 讲 少阴寒化证(3) ·719· 论》中所说的厥，作为一个临床症状的话，它是指手脚发凉。导致手脚 发凉的原因可以是多种多样，或者是阳虚四末失温，或者是阴血不足， 四末失养，或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等等，或者是病 理产物的阻滞使阴阳气不能运行于四末，或者是由于气机的郁遏，使阴 阳气不达四末。尽管病因是多种多样，最根本的病机是阴阳气不相顺接， 也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。 我们人体正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑，这就叫阴 阳气相顺接。阴精、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，你没有头， “运行周身，如环无端”，这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素造成的阴 精、阳气不能运行于手足的时候，这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥 冷的原因可以是多种多样，便归根结底它们的基本病机，就是阴阳气不 相顺接。现在由于体内气机的紊乱，胃寒气逆、升降逆乱，整个体内气 的疏泄就失调了，气的运动就失调了，这就使人体的阴阳气不能相顺接 于手足，所以就表现了手足发凉。但这种手足发凉，只是在他剧烈呕吐 的时候出现。你比方说一个小孩，得急性胃炎，他在剧烈呕吐的时候， 他妈妈一摸孩子的手，冰凉冰凉的，一摸脑门，脑门上也流着冷汗，哎， 妈妈就很着急了，说，我的孩子都里弄得手脚凉了，一会儿这个孩子暂 时不吐了，你再摸摸手脚，又转暖了，所以这里的手足逆冷，是在剧烈 呕吐的同时，由于人体气机的逆乱，使阴精和阳气一时不能顺接于手足， 所造成的一种临床表现，它和少阴真阳衰微，四末失温，持续厥冷，是 不一样的。而少阴真阳衰微，四肢厥冷严重的时候，在上可以冷过肘， 肘以下就持续的是一种冰冷的状态，甚至末稍青紫，周围循环不良。在 下可以冷过膝，不仅手脚发凉，小腿冰凉，一直到膝盖以上，可能还是 凉的。这才是少阴真阳衰微，四末失温的表现。而我们现在学的这309 条，它的手足逆冷，只是在剧烈呕吐的时候，人当时气的升降逆乱，造 成的阴精阳气一时不能顺接于手足，所以一时出现的手脚发凉，呕吐停 止了，手脚马上就转暖了。 下面的一个症状，“烦躁欲死”。呕吐这个症状，本来就使人很痛苦。 胃寒气逆，当剧烈呕吐的时候，你想想，我们看到那个小孩，得急性胃 肠炎的时候，那妈妈总是在旁边护理，一会给他拍拍后背，一会儿给擦
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郝万山讲伤寒论 ·720· 擦嘴呀，你看她孩子在呕吐的时候，哪一个有坐在那儿安安静静地，“哇” 吐出一口？没有，总是辗转反侧，哇哇的那么吐，那么痛苦。所以这里 所说的“烦躁欲死”就是指的剧烈呕吐，升降逆乱，病人痛苦难耐的一 种表现。这样返回头来，张仲景为什么把它叫做少阴病，我说叫作少阴 病，因为它是类似于少阴病，应当属于少阴类证，而不是属于少阴自身 的病。为什么说它属于少阴类证呢？少阴病有吐利，而吴茱萸汤适应证 突出的症状是吐利，吐利类似于少阴病，手足厥冷，类似于少阴病，我 们刚才已经做了鉴别，从病机上来说，从它的临床特征来说，已经做了 鉴别，所以它类似于少阴病，还有那个“烦躁欲死”也类似于少阴病。 我们在讲大青龙汤适应证的时候，我们在讲桂枝二越婢一汤，都提到要 和少阴病相鉴别，为什么？因为大青龙汤适应证有烦躁，桂枝二越婢一 汤适应证也有烦躁，而少阴阳衰，弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候， 病人表现了一组什么证候？躁动不宁的临床表现。我们在太阳病篇第61 条提到的干姜附子汤证，有没有躁动？有，所以少阴病有躁烦，有肢体 躁动不宁的证候，而现在讲的309 条，吴茱萸的适应证，又有烦躁欲死。 吐利也象少阴病，手足逆冷也象少阴病，烦躁欲死也象少阴病，所以仲 景把它命名为少阴病，我自已认为这是少阴类似证，是个少阴类似证。 吴茱萸这张方子，是由吴姜大人所组成的，它是温胃散寒，降逆止 呕的一张很好用的方子。这张方子我们在阳明病篇，已经提到过了吧。 在阳明病篇说，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属 上焦也”。这两条我们结合起来看，它治疗的都是胃寒气逆，剧烈呕吐。 吴茱萸汤适应证，我们在厥阴病篇还会遇到，到时候我们再联系这两条。 我们讲义所列的少阴寒化证的第七个证候是下利滑脱证。下利滑脱 证见于原文306 条和307 条。306 条说“少阴病，下利，便脓血者、桃 花汤主之”。307 条说，“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利， 下利不止，便脓血者，桃花汤主之”。那么这两条讲的是一个什么问题呢？ 首先它讲的是肾气虚、关门不固、下利滑脱，同时又有脾气虚，脾阳虚， 不能摄血，于是出现了大便脓血。这是桃花适应证的两个最突出的症状。 肾司二便，大便和小便之所以能够在人的意识的控制下该排就排，该储 存就储存。中医认为，这是肾气充沛，关门能够受人控制的一种生理现
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第59 讲 少阴寒化证(3) ·721· 象。当肾气虚关门不固的时候，那就是该关它关不住，就出现了下利滑 脱。下利滑脱是一个什么样的症状呢？就是病人控制不住自己的大便， 甚至他那个粪便就从肛门往外流，根本就不能控制，这是下利滑脱。这 个症状和哪个症状正相反呢？和那个里急后重。里急后重，一有便意， 就控制不住，必须要去解大便，不管你在干什么？这是里急。这是怎么 回事呢？这是有热的表现，火性急，暴注下迫，所以里急，等真到了卫 生间，坐在马桶上，让你好好的解大便了，他又解的不痛快，有下重难 通，攒着拳头，憋着气，静坐努责，你不是要解吗，怎么到这这儿你就 解不出来了？你看中医临床的描述，静坐努责，解不出来。为什么下重 难通？这是因为有湿邪的存在，湿邪为阴邪，它重浊粘滞，所以真正让 他拉的时候，他就下重难通。里急后重是湿热盛的表现，而下利滑脱是 关门不固的表现，他绝没有里急，绝没有后重，这一点我们要特别注意。 “有一分里急，就有一分热”、“有一分后重，就有一分湿”。而下利滑脱 呢？既没有热，又没有湿，就是关门不固，所以它绝对没有里急后重。 我们在《伤寒论》的题库里，有一道题说，桃花汤适应证，我们现在讲 的适应证，用的是桃花汤。桃花汤适应证不应当见什么，底下我们列了 5 个备选条案，其中有一个是里急后重。那就说不应当有里急后重，所 以在临床上我们用的是涩法，这个证候我们用的是涩法，只有是里急后 重，你就不能轻易的涩，一涩就容易闭门留寇。这个大便脓血，严格的 说，这是脾阳虚、脾气虚、气不摄血、阳不摄血，而导致的大便出血， 但是这种出血，可能伴有粘液，所以古人就把它叫成脓血，它和温热下 注的下利，温热腐破血络的那种大便脓血，从大便的性状来看，是不一 样的。这种大便脓血是晦暗的、没有光泽的，气味是腥冷不臭的，带有 一种腥味，而湿热下注的那种下利，常常是脓血颜色比较鲜亮，气味比 较臭秽，这是不一样的。 下利日久，阴液耗伤，化源不足，会出现小便不利。这里的小便不 利就是尿量少。因为下利滑脱，水液都从大肠走了，尿当然就少了。还 有一个症状就是腹痛，阴寒内凝，所以可以见到腹痛。这四个症状，我 们正好把《伤寒论》原文306 条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主 之”和307 条“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”
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郝万山讲伤寒论 ·722· 这两条描述的主证就都概括进去了，就是这四个症状，下利滑脱、大便 脓血、小便不利、腹中疼痛。这是个纯虚无邪的证候。 那么仲景用了什么方法来治疗呢？用了涩法，用了温涩固脱法，方 子是用桃花汤。桃花汤由赤石脂、干姜和粳米所组成，用赤石脂来涩肠 固脱。赤石脂是高岭土，就是我们做陶器的那个陶土，它是涩肠的。用 这个药的时候，赤石脂一斤，一半全用，一半筛末，那个一半全用是放 到锅里来煮，那个末呢？你看，“上三味，以水七升，煮米令熟都去滓， 温服七合，内赤石脂末方寸匕”。那就拿药汤来冲服这个赤石脂末，你想 想赤石脂末就是陶土，做陶器的那个土，就是我们通常所说的，学名把 它叫做高岭土。那种东西，直接冲末，冲入胃肠道，在胃肠道粘膜表面 形成了一层保护膜，所以这叫被覆作用。对于胃肠道的小小的溃疡、小 小的出血点，就把表面给它盖住了，对胃肠道粘膜起到一个保护作用。 所以要有肠道的这种出血、渗血的话，那么它就可以达到止血的效果。 另外还有个吸附作用，吸附肠道过多的水液，吸附肠道的毒素，所以它 就可以治疗下利。对这种下利滑脱，纯虚无邪的证候，有很好的疗效。 古人，有些医生，在他写的医案中记载，他直接让病人用赤石脂末，和 米饭拌着一起来吃，来治疗顽固性的下利滑脱的证候。当然赤石脂很不 好吃，不是为了治病嘛。我想直接吃这个赤石脂末，那肯定是受了《伤 寒论》中桃花汤的影响。毕竟还有脾阳虚、脾气虚，不能摄血的这种因 素在内，所以他用干姜和粳米这两个药，温中固脱。为什么把这个方子 叫做桃花汤，因为赤石脂这个药的别名叫桃花石。我想我们在座的同学， 可能到药房看过赤石脂，它本身就是一种桃红色的，煮出的药汤也是桃 红色的，在宋代的那个《太平圣惠方》也收录了《伤寒论》的内容。我 很怀疑《太平圣惠方》所收录的《伤寒论》的内容，它的依据就是那个 荆南国国主高继冲他家藏的这本《伤寒论》。 宋朝统一以后，还有小的地方武装割据的这些诸侯国，这些小国， 逐渐逐渐的投降了宋朝，其中荆南国是长江流域的一个很小很小的国， 最后的那个国君叫高继冲。高继冲他占的那个地方就在长江流域，过往 船只他都要拦截，名义是上税，人家过往船只所载的金银珠宝也罢，钱 财粮米也罢，他都要抢一部分，特别是在那个地方有些书籍，高继冲这
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第59 讲 少阴寒化证(3) ·723· 个人，这么贪，他还喜欢书，书他都要抢，所以他就象一个河霸一样， 抢了不少东西，最后他投降了宋朝，所以我们把他叫做荆南国末主高继 冲。他为了讨好宋朝皇帝，就把自己抢来的金银珠宝、钱财粮米，逐渐 逐渐的送给宋朝皇帝，就是进贡，最后他把半路抢的《伤寒论》送给了 国家了。所以宋朝国家校正医书局，林亿、孙奇、高保衡他们在校订《伤 寒论》的时候写了个序。说《伤寒论》一直在民间流传，荆南国末主高 继冲曾编录进上，重整理了以后，送给皇上，但是也历代藏之书府，缺 于校雠。就是荆南国末主高继冲，他所送的这本书，虽然送给了皇帝了， 但是皇帝也把它藏在国家的图书馆，你看，皇帝并没有放到自己的案头， 他藏在了国家的图书馆，而没有人去校刊它。宋朝校正医书局林亿、孙 奇、高保衡在《伤寒论序》的这段话，说明一个什么问题呢？说明高继 冲曾经献过这么一本书，这本书没有进行校勘，所以后人就说宋朝的校 正医书局，它校勘的底本是根据高继冲的本子。大家都这么说，可是我 在讲开头的时候，就没提这码事，为什么？因为林亿说的很清楚，历来 藏之书府，缺于校雠，没有人校它。因为唐代就进行医官考试，在唐代， 许多医生要考试《伤寒论》的话，你想想，那个手抄本它不是一本、两 本，就有很多很多，高继冲献的这个本子，文武大臣都知道，上下都知 道，所以作为林亿的话，必须把这话说一说，这本书没有校刊，而我的 校刊用的是什么呢，用的是考试的标准本。虽然他没有说这个话，他怕 别的大臣说，那有高继冲的本子，你怎么不用，他说了那个时候藏在书 库里头，错误太多，也缺于校勘，所以我就没有用他这个底本。因此我 在讲宋朝所用底本的时候，我就没有提高继冲的这个本子。而《太平圣 惠方》它所收录的这个《伤寒论》就应当是高继冲的本子。因为我们是 本科班的教学，没有更多的时间给大家讲这个过程的考证。 《太平圣惠方》 这本书里头，所收录的《伤寒论》内容的桃花汤，方药组成中的赤石脂， 它就改名为桃花石。不过《太平圣惠方》所收录的《伤寒论》的内容， 它把方药的药物剂量，都改成了宋代的用量，而不是继承汉代的用量， 这一点我们应当提醒大家。 关于少阴寒化证的主要证候，我们就谈完了。应当说前五个证候， 是典型的少阴寒化证，第六个证候寒逆剧吐证，这是一个胃寒气逆证候。
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郝万山讲伤寒论 ·724· 由于它有吐利、有手足厥冷、有烦躁欲死，类似于少阴病，我说它不是 少阴病，而少阴类证。至于下利滑脱证，它也不是典型的少阴寒化证， 它是只是肾气虚，关门不固，中阳、中气不足，不能摄血，导致的下利 滑脱，大便脓血。在《伤寒论》中把它叫做少阴病，我们也可以把它看 成是一个少阴的类似证，附在少阴寒化证中，以便和真正的少阴寒化证 相鉴别。 少阴寒化证的主要方证我们就谈完了。剩下的一些条文就比较零散， 有的自学就可以了。象308 条提到了“少阴，下利，便脓血者，可剌”。 这个注家说法不一样，有的说是个热证，有的说是寒证，那可以用针灸 的方法来治疗。这个我想我们在今天在临床上，遇到下利的证候，无论 是寒证，还是热证，都可以用针剌。你比方说一个急性痢疾的病人，那 你就可以用针灸的方法来剌足三里，来剌脐三针。肚脐两边的两个穴位 叫天枢，肚脐下一寸五那个穴位叫什么？气海。这样的话就叫脐三针， 治疗急性痢疾腹痛，止泻、止腹痛有很好的疗效，再配合足三里，那是 热证。至于脾胃虚寒的这个证候，从《伤寒论》的角度来说，虚寒证多 用灸而少用剌。可是我们今天呢？扎上一根针，比方说关元、气海，加 上一点温灸，在针柄上插上一个艾团，然后给它点着了，加一个温灸， 针剌足三里，也可以治疗虚寒证，尽管《伤寒论》中虚寒证多灸，实热 证多剌，我们今天针剌也可以用于实热证，也可以用于虚寒证，比《伤 寒论》那个时代要扩充一些。 292 条，“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死”。原来有 吐利，现在手脚转暖了，而且又有发热了，这说明阳气的恢复，所以它 预后好。如果“脉不至”，这就是吐利之后，真阴耗伤，脉搏一时不能接 续。吐利以后，真阴不足，他有亡阴脱水，脉搏一时不续的话，“灸少阴 七壮”你用灸少阴经穴位的这种方法。比方说我们讲义上提到了灸太溪， 其实太溪穴也罢、涌泉穴也罢，都可以灸，以通阳气，以复阴液。这就 是说下利既可以用灸，也可以用剌。 325 条，“少阴病，下利，脉微”是阳虚，“脉涩”是血少，指阴阳 两虚，“呕而汗出”，呕吐是寒邪上逆，汗出是阳不摄阴。我们学到这个 地步，大家一看这些症状，就能够分析它的病机。“必数更衣”，这是阳
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第59 讲 少阴寒化证(3) ·725· 虚气陷，大便次数多。“反少者”，每次他拉的很少，总有便意，每次拉 的很少，总有便意是阳虚气陷。“反少者”这是阴血不足，无物可下，没 有东西可下，所以这是个阳虚气陷的证候。“当温其上，灸之”，应当用 灸法，灸什么部位呢？灸上面的穴位，这当然是百会了。百会有升阳举 陷的效果，所以对于下利滑脱，对于脱肛，对于子宫脱垂，我们都可以 用针剌百会的方法，或者艾灸百会的方法来治疗。这个我记得我上高中 的时候，我们家的附近有一个幼儿园，两三岁的小孩，到幼儿园不出几 个月，都有脱肛，许多家长抱着孩子就找我父亲来看，我父亲很奇怪， 说这个幼儿园的孩子怎么都有脱肛啊，后来家里人好奇，就到这个幼儿 园就参观。发现早晨家长把孩子送到幼儿园，家长一走，幼儿园老师就 让所有的孩子，墙根儿排了一排小痰桶，让小孩子坐这个痰桶排大便， 意思是训练孩子定时排便的规律，那么没有大便怎么办，老师就教给孩 子，坐好啦，攒上拳头憋气，结果把好多小孩子憋了个脱肛。有一次， 有位家长就抱着他那个孩子也就两岁左右吧，到我们家去了，说郝医生， 给我父亲说，“你看，我们的孩子上幼儿园，没多少天就脱肛，这个幼儿 园的孩子都脱肛，我们不知道怎么回事”。实际上我父亲清楚，当然也不 能说呀，否则的话，这个幼儿园的生意就不好。然后我父亲跟我说，“你 看，下病上取”。我说什么叫下病上取呀，你看，孩子脱肛，你看一下他 这个肛门，我给他点百会穴，就拿手指给他点百会穴，那个孩子只是吭 吭，也不哭，看起来用劲儿也不大，孩子也不会太疼，大概点了一两分 钟之后，肛门周围肌肉一缩一缩，一会儿肛门就缩回去了。我说就这么 灵呀，他说是，上病下取，下病上取，两极对应，我说成年人行吗？他 说成年人不行。小孩脏器清灵，一拨就灵，一点就成，说成年人反应没 有这么好。所以我们对子宫脱垂也罢，痔疮疼痛也罢，脱肛也罢，用针 剌百会和灸百会穴的方法，可以得到治疗。而对于头部的病变，象癫痫， 象精神分裂证，象顽固性脱发，这叫上病，我们可从那头来治疗，那头 是什么地方？会阴穴。针剌会阴穴，可以治疗癫痫，可以治疗精神躁狂， 可以治疗顽固性的脱发，一根毛都没有，连眉毛都没有，但是会阴穴这 个地方用起来太不方便，那我们就把那头沿长，沿长到涌泉穴。所以涌 泉穴可以治疗神昏，可以治疗癫痫的大发作，可以治精神分裂证的躁狂， 登高而歌，弃衣而走，骂詈不避亲疏，这叫两极对应。后来我就进一步
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郝万山讲伤寒论 ·726· 发展，上下对应，什么叫上下对应？左肩关节周围炎的时候，肩关节和 髋关节对应，是不是上下对应？所以有好多人得了肩关节周围炎以后， 说，“大夫，我这些日子睡这床，老觉得硌的慌，我过去也是睡这个床没 感觉，现在怎么老硌的慌，我加了一床褥子还是不行，其实不是床硌， 而他自己的髋关节周围，有了压痛点了，你在髋关节周围把这压痛点找 清楚了，用一根长长的针给他扎一针，一边扎，一边让他活动肩膀，就 利于松解肩关节肌肉的，紧张、痉挛、疼痛。同样的道理，如果我们踝 关节的急性扭伤，你说局部急性扭伤疼痛，疼得不能动，来找你来了， 你说你能给他按摩扭伤的局部吗，当时小血管正在断裂，内出血可能还 没有停止，你一按摩，他当天晚上会肿得更厉害，所以局部不能按摩， 可是他疼得厉害，你怎么办呀，你拔伸他的腕关节。腕关节和踝关节是 对应的呀，哎，你把他两个腕关节拔伸拔伸，周围捏一捏，哎，他不嚷 嚷了，他说”我疼痛缓解了”。 我们这个手背和脊柱是对应的，所以手背中指的这边，第三掌骨吧， 这两侧就相当于腰，就相当于腰肌。急性腰扭伤的病人，腰肌痉挛，腰 肌疼痛，甚至走路都不能走，是小伙子们抬着他来的。那你在这儿扎上 两只针，然后让他慢慢地活动腰，慢慢地活动腰，过上大概有二三十分 钟他能够站起来，他能够走着出去，我们的同学掌握了这个方法以后， 就用这种方法治疗腰扭伤，特别是我们三环路门口，修那个东桥西桥的 时候，经常有工人，因为他们都是重体力活，扭伤腰，到我们国医堂， 我们国医堂的大夫就用这种方法，来治疗腰扭伤效果很好。突然有一天， 一个同学给我打电话，老师，我们这有一个腰扭伤的病人。可是我们用 那个方法是没法儿用，你来看看吧。我说这怎么没法儿用？我到那一看， 确实是没法儿用，这是个残疾人，两个手都没有了。他坐这个轮椅，从 轮椅上摔下来，把腰给扭伤了，别人把他救起来，送到我们这儿。学生 就学了这一招，那这一招没有了，你说他怎么治疗这个急性腰扭伤，我 说我不是讲过道理吗？上病下取，上下对应吗？他一看这个病人有脚丫 子，马上醒悟过来了，然后把病人这个鞋子、袜子脱了，在脚背这个地 方找压痛点。好，他就挨着找吧，找到压痛点后，两个脚都给他扎上针， 过了一会儿，这个病人的腰活动活动，慢慢的疼痛缓解了，所以这叫上
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第59 讲 少阴寒化证(3) ·727· 病下取。同样的道理，我们要是得网球肘呢？50 岁左右的人，40 岁左右 的人，得网球肘的人很多，那你可以在膝关节的周围找压痛点，象阳陵 泉，阴陵泉，足三里，这些地方找压痛点，你针刺它就有利于肘关节的 这种疼痛的缓解。这叫上病下取，还有左病右取。左侧肩关节周围炎， 你在作按摩的时候，在左侧关节病变的部位压痛点，做了按摩，你也一 定要在右侧相对应的部位，进行按摩，这样有利于他的恢复。同样的道 理，右侧的网球肘，你在做按摩的时候，做完了之后，那么在没有病变 那一侧，你也要点一点，你也要给他做一做疏通，这叫作左右对应。所 以过去我在讲“全息”的时候，提到了上下对应，左右对应，两极对应。 口腔和肛门是对应的，消化系统的两头这是两极对应呀。你如果看到这 个人嘴唇上布满了上黑点，张开口，口腔粘膜布满了小黑点，就象那痦 子一样，这叫口腔黑子，那么这个人一定会有多发性结肠息肉，这就叫 口腔黑子结肠息肉综合征，因此他会有便血。所以一个人他看病的时候， 他主诉他便血，经常便血，你一看，他口唇上有小黑子，有许多小痦子， 口腔粘膜有不少小黑子你不用做任何检查，这就可以判定这是一种先天 性的疾病，叫口腔黑子结肠息肉综合征。 你的朋友找你聊天，你看他坐卧不宁的样子，你也不用问他，把他 的嘴唇的上唇提起来，看看他的上唇系带，你发现他的上唇系带，有一 个红红的小疙瘩，正在充血。啊，你的痔疮发作了吧，你正在疼吧，看 你坐立不安的样子，两极对应呀。那么你拿一个三棱针，把他的上唇系 带，这个小的红疙瘩剌破。很快疼痛就会缓解。但是要解决痔疮的问题， 你该作手术还是要做手术，该用药还是要用药，不能只是通过刺激上唇 系带的小红疙瘩来解决问题，这只是止痛的。所以张仲景在这里讲的“温 其上，灸之”正是用的两极对应的原理来治疗阳虚气陷的大便次数多。 我们由这条引申了这么多，只是提供大家临床上参考。 少阴寒化证的适应证我们就谈完了，关于少阴寒化证的预后，我们 休息一会儿再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·728· 第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太 少两化证 大家好，我们上课。 少阴寒化证我们讲完了之后，就应当讲一讲少阴寒化证的预后。 下面我们打开讲义174 页，看287 条。“少阴病，脉紧，至七八日， 自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自 愈”。这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢，还是寒盛伤阳的少阴病？我问 大家，是真阳衰微的少阴病还是寒盛伤阳的少阴病。真阳衰微的少阴病 应当是脉微细，但欲寐，现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那 个少阴病不是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛 为主的这种少阴病，它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。 所以“至七八日，自下利”，这个“自下利”是怎么回事呢？这不是真阳 虚衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。 “脉暴微”，脉由紧（这是邪气盛）突然转得不紧了。这个“微”是和“紧” 相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外 的表现。脉由紧突然转得不紧了，转得弱了，这正是“小则平”，《黄帝 内经》所说的“大则病进”，脉大病就有发展，“小则平”，脉由大而变小， 这是邪气退的表现。“手足反温”，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手 足就转暖了。 “脉紧反去”这不正是提示了邪气退吗？“为欲解也，虽烦”， 正邪相争有一点烦，但是这个“下利必自愈”，你把寒湿邪气驱除出体外 了，这个下利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴 寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我 们在太阴病篇中学过一条，说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太 阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利， 日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。还记得吗？那是寒湿腐 浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自 愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287 条，
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第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证 ·729· 也是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外， 也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。 三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。 287 条我们就讲这么多。之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴 寒化证，它是寒盛伤阳的少阴寒化证。 288 条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”。 这一条我们应当这么读：“少阴病，下利，恶寒而踡卧”，这是个寒盛的 表现。“若利自止，手足温”，这是阳气恢复的表现，当然这个病是可以 治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自止了，这是寒 邪已经排出体外的表现。 289 条：“少阴病，恶寒而踡卧”，这是寒邪盛的表现。“时自烦”， 一阵一阵的感到烦热。“欲去衣被者”，这是阳气恢复的表现。所以能够 有这种情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳，所以他躺在被窝里，“恶寒 而踡卧”，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，“欲去衣被”这种情况预后 比较好。以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于 寒邪盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。 295 条：“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，一派阴 寒内盛的表现，而没有阳气恢复的征兆。所以我们讲义上把它叫做纯阴 无阳的危候。张仲景看到这种情况，他就说没有办法了，他就走了，不 予开方了。那我们今天不是这样子啊，在今天急诊室要全力的中西医结 合抢救。如不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法去告你的状。 296 条：“少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死”，这一条原文，这 个“吐，利”是肾阳虚衰，火不暖土所造成的，这里是“躁烦”，“上阴 病，吐、利、躁烦”，就是我们以前多次所说过的阴盛则躁，弱阳勉强和 阴寒相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那 种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷，上过 肘而下过膝，一派阴寒内盛，阳不盛阴的表现，当然预后不良。296 条 要特别注意和我们上节课所学的，吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适 应证那条原文是说：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤
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郝万山讲伤寒论 ·730· 主之”，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过296 条讲的是 躁烦，所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题，是K 型题，它说吴 茱萸汤的适应证是什么？底下列了4 条，一个是食谷欲呕，属阳明也； 一个是干呕，吐涎沫，头痛者；一个是少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁 欲死者；一个是少阴病，吐利，躁烦，四逆者，列了这4 条。那么第3 条和第4 条，你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证，一 个是少阴阳不盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似 证。 297 条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”，这个“下利” 指的是阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。“头眩”是阳脱于上， 为什么头晕呢？虚阳上脱，一阵一阵头晕，所以时时自冒。“冒”字以前 我们讲过，《说文解字》说，冒，蒙而前也。就是把脑袋，把眼睛都蒙上， 摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以“冒”字可以引申为头晕。 “冒”字也可以引申为遮盖，像我们太阳病篇所说的“发汗后，其人叉 手自冒，心下悸，欲得按者”，那个“冒”字就是遮盖，两个手交叉，按 护在心前区。而我们现在这里讲的“时时自冒”，这个“冒”字就是指的 头晕目眩。那头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现，所以297 条所描述的这个证候，使阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极 差。仲景说“死”。 298 条：“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”， 这一条显然是正不胜邪，阳绝神亡，“不烦而躁”嘛，肢体躁动不宁，我 们刚才说过了，正不胜邪，阳绝神亡。阳气也绝了，人的精神、神气也 亡了，所以预后不良。 299 条：“少阴病，六七日，息高者，死。”“息”就是呼吸，“高” 就是表浅，呼吸表浅，这部正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗？是 一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的。我 们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够 纳气归根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根。而当呼吸功能衰 竭的时候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能 够纳气，肾气绝于下，气不归根，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以
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第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证 ·731· 这是预后不良的。 第300 条：“少阴病，脉微”，这是阳虚，“细”，这是阴虚，“沉”主 病在里，当然“沉”也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两 虚。“但欲卧”和那个“但欲寐”差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意 识朦胧，意识淡漠。“汗出”是阳不摄阴，“不烦，自欲吐”，这个“不烦” 是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静嘛，就像我们在61 条所说的“昼 日烦躁不得眠，夜而安静”，这个“不烦”实际上就是不躁，夜而安静的 那个不躁。“自欲吐”是阴邪上逆的一种表现。“至五六日，自利，复烦 躁不得卧寐者，死”，又过了几天以后出现了虚寒的下利，这个烦躁实际 上就是躁烦，又出现了“烦躁不得卧寐”，这正是正不胜邪，病人临终前 的一种表现。 上述这6 条，后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生 的晋升考试，不知道哪个老前辈出的题，说少阴六死证是什么，结果没 有一个大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候，主要是学它 的理、法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预 后，常常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对少阴六死 证来说，今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死 证，有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗，病人也不一定会死 亡，所以这些东西，我们供大家参考就是了，不作为重点要求大家学习 的对象。 好，少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。 少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热 化证的原因，我们已经说过多次，那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的 时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴的热化证。 少阴热化证的第一个证候，303 条，黄连阿胶汤证，看原文：“少阴 病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，这个证候， 它的主证只有一个：“心中烦，不得卧”，这主要是阴虚火旺，心肾不交， 他之所以说“少阴病，得之二三日以上”，是他所看的这个病人得了少阴 病两三天以后就出现了精神神志症状。 《伤寒论》中许多条文都写了日期，
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郝万山讲伤寒论 ·732· 后世医家在研究这些时间的时候，有的人就说不大好理解，就说这些时 间都是约略之词，你不要去拘泥它，这个想法是好的。但是张仲景他所 写的这个时间就像我们今天写病历一样，你比方来一个急性膀胱炎的病 人或者急性大叶性肺炎的病人，我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在 写病历的时候，你第一句话就会写，高热，咳喘三天，这是主诉；那么 第二句就写，三天前这个病人偶感风寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然 后持续发热，用过什么样的方法，效果不好，然后来住院治疗。如果两 千年以后，别人看到你这个病历，也许两千年以后你就成了亚圣了，医 中亚圣了。看到你这个病历说，唉，他写的这个两三天，这个发热咳喘 三天你不要拘泥它，临床不一定是那么回事，你生气不生气啊。所以张 仲景所记录的这个时间，人家就是客观的病人，就是个病程的记录，所 以我们不要往这个上面说，只是个约略之词。他干嘛说约略之词呢？他 这个病人就是这样。我说这段话，我想大家听明白这个意思了。所以《伤 寒论》中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲 少阴概论的时候，曾经提到过一段话，说少阴经的一个分支和心相连， 这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理情况下心阳下交于肾，我们也 把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾 阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水 火既济，在生理上是一种什么样的表现呢？那就是人的觉醒和睡眠交替 发生，兴奋和抑制有规律地交替发生，觉醒的时候精神振作，注意力集 中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香甜，能够得到充分的休息，一个这 样的人，就是心肾相交的，就是水火既济的。而我们303 条讲的是一个 病例的状态，他是肾阴虚于下，心火亢于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉 的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴， 这个时候，该睡觉的时候他就睡不着觉。不仅睡不着觉，他还越睡不着 越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他睡不着觉，他还不是说安静地躺在 那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床睡的人在打呼噜，狠狠拧他一下， 我让你睡，你的呼噜吵得我睡不着。实际上不是人家吵他，而是他自己， 他就心烦，越烦越睡不着，越睡不着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。 因此仲景才说：“心中烦，不得卧”，不是说不得眠，不得寐，而是不得 卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶
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第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证 ·733· 汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢？南代表火， 北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前讲五行的时候 曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时 候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个 时候水气当令，所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时候， 你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩这是 清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡 子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老 母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情补有情， 比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、 效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴的酸味的药，它和鸡子 黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和 阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液，这样就构 成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。“上五味，以水六升，先煮三 物，取二升，去滓，内胶烊尽”，烊是什么意思啊？把胶状的药物在热药 液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用的方法。烊， 把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程，就叫烊。你买了 这个阿胶在面板上给它砸碎了，放在热药液中很容易溶解，这是上等的， 你不要拿大块的，砸碎了放在热药液里面，如果化不掉的，你在火上蒸 一蒸，如果还像那个胶一样，能够拿筷子挑起来还化不掉，那是假的， 或者说是劣质的。“小冷”把阿胶化了之后，稍稍凉一点。“内鸡子黄”， 再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄是生的新鲜的鸡蛋的蛋黄。所以 把蛋黄放进去之后，“搅令相得”，这么一搅，大家琢磨琢磨，这个药液 把阿胶溶解以后，还要稍微凉一凉再放生蛋黄，这个蛋黄它并不能够熟， 所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，药液就处于一个混悬状态。不是说 再加热把蛋黄都蒸熟了，不是这样的。“温服七合，日三服”，所以黄连 阿胶汤的服药方法就是比较特殊一些，也比较繁琐一些。这个黄连阿胶 汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你说他十年、二十年， 每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早醒，用上效果并不好。 如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害了， 而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。
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郝万山讲伤寒论 ·734· 我在冶金医院出门诊，有一个他们的医生的宿舍楼，宿舍里头有一 个过去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说“郝大夫呀， 我已经有20 多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不 至于这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。”我 知道神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中 药让她睡得很好，这不容易的。我说：“大妈，我就给您试一试吧。您舌 也光红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。”就是 黄连阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候 带来好几个病人。她说：“郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经 衰弱的老姐妹，都给你带来了。”我说：“大妈啊，您这个情况是很特殊， 您过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心 肾不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用 黄连阿胶汤没有效。”那个老太太说“我过去那么多年都睡不好觉，经常 用安定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要 了，所以我想你治这个病很好”。当然对于那几个人来说，我也用黄连阿 胶汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所 以黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的 阴虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连 阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠， 若剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意 区别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没 有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。 这是不同的。 少阴化热的第二个方证是阴虚水热互结证，也是我们讲义上的第319 条的猪苓汤证。猪苓汤的适应证我们在阳明病篇第223 条学过，现在少 阴病篇的第319 条又要学。这个证候它的成因可以有两个：一个是阳明 经热误下伤阴，热与水结，这是在阳明病篇第223 条学到的。猪苓汤适 应证的成因第二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。 所以不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水 热互结这样一个病机，它的主证和病机首先是小便不利，这种小便不利
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第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证 ·735· 是由于水热互结、气化不利所造成的，所以它的临床特征是尿道涩痛， 小便短赤，甚至可以有典型的尿频、尿急、尿痛这样泌尿道的刺激症状。 当然中医的书上没有这么说，它就是小便短赤，尿道涩痛，中医的话是 这么来讲的。第二个主证是渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不化， 同时又有阴伤，津液的缺乏，又有阴伤津乏。我这没有说津亏，津液的 缺乏，所以有渴欲饮水的临床表现。第三个症状是心烦不得眠。这正是 阴虚火旺，心肾不交所造成的，应当说猪苓汤适应证的三大主证，小便 不利、渴欲饮水、心烦不得眠，这是它的三大主证。除此之外还可以见 到一些或见证。因为它是一个水证，水热互结，那么水邪逆流横溢，无 处不到。水邪犯肺可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐 利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。这些症状我们就把它看成是或见 证。我们过去所学过的这些涉及到水、饮的这种证候的时候，你看小青 龙汤适应证，它是水饮犯肺，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以 它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹满。你看我们在学真武 汤适应证的时候，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有咳嗽、 有吐利、肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。而猪苓汤的适应证 呢，它也是水，这个水是水热邪气，它可以逆流横溢，犯肺就出现咳， 犯肠胃就可以出现吐利。除此之外我们在阳明病篇还提到了它可以有脉 浮、发热这样的临床特征，这是阳明篇里提到的而不是在少阴病篇提到 的。这个脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。而少因病篇319 条说：“少阴 病，下利六七日”这个下利就是水邪浸渍胃肠所造成的。“咳而呕渴”， 这个咳嗽就是水邪犯肺，呕吐就是水邪犯胃，渴就是水热互结，气化失 司，津液不能输布。“心烦不得眠”是阴虚火旺，心肾不交，这是猪苓汤 适应证的主证之一。 那么治疗用猪苓汤滋阴、利水、清热，这个方子我们在阳明病篇已 经提到过。我们学完猪苓汤以后，我们就要注意猪苓汤的适应证和五苓 散的适应证和真武汤的适应证相鉴别。这个鉴别呢，我们在前面讲真武 汤的适应证的时候已经提到过了。猪苓汤我们今天经常用于治疗泌尿系 统的感染，当然尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果尿的化验 红血球多甚至是肉眼血尿，我们加凉血止血的药，像白茅根，用30 克到
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郝万山讲伤寒论 ·736· 50 克都可以，像仙鹤草，像三七粉，这是以尿的化验红血球为主的。尿 的化验以脓球为主的，我们常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英这个 药很好，你比方说，我们用它治疗泌尿系统的这种感染，用上30 克，用 上50 克，量比较大，它对于胃没有什么伤害。有些其他的苦寒药，下面 的感染没有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢没有这个副作用。有一 次我到一个农村去，有一个人，农村的人，他有很严重的胃病，胃溃疡， 胃痛，我给他开上普通的治胃溃疡的中药和西药呢，他又没有钱买药， 他说：“郝大夫，你能不能给我提供一种方法，不花钱就可以治我的病。” 他有胃痛，他媳妇有胃痛，他孩子有胃痛，这一家子我估计都是那个幽 门螺杆菌感染所造成的。我说：“你这样吧，你看现在已经是春天了，地 里的蒲公英都长出来了，你去挖这个蒲公英，开水焯完了，你愿意喝这 个水，这个水比较苦，你就喝，不愿意喝这个水的话，把那个菜，焯完 了这个，焯熟了的东西，你放上各种佐料，什么蒜末、姜葱末，加上醋、 糖、盐，你就拌这个菜来吃。”好，他挺听话，不花钱啊，自己采啊，他 采来了，头一顿饭，没想到让他的女儿给他抢吃了，那说明他女儿她也 胃痛，她也需要这种东西。他女儿比较小啊，他们有个什么习惯呢？这 个家长喂孩子吃饭的时候，用自己嚼完的东西喂孩子，我说你这孩子能 不胃痛吗？后来他就天天去采这个蒲公英，结果半年之后，他们全家的 胃全好了。所以蒲公英治疗幽门螺杆菌的这种感染，我觉得是一个很好 的方法。当然他采的是新鲜的，我们药房的那个东西到底有多少疗效， 我就说不好了。所以猪苓汤经常用于治疗慢性泌尿系统的感染，如果是 脓球多的，我们就加清热解毒药，像蒲公英，像紫花地丁等等。少阴脏 证中的寒化证和热化证我们就谈完了。 下面按照我们的讲义，我们就来谈一谈少阴病的兼变证。第一个是 太少两感。讲义179 页，原文301 条、原文302 条，这两条讲的都是太 少两感。什么叫太少两感？就是太阳和少阴同时感寒而发病。301 条说： “少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这里的少 阴病的表现是什么啊？就是脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，所以脉表 现了一种沉象。这是阳虚最轻的表现。少阴病不应当出现发热，尤其是 少阴病刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，