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郝万山讲伤寒论 ·76· 我心想生姜不能多用，更何况生姜很辣，因为我吃饭的时候特别讨厌生 姜，我就想到别人也讨厌，所以生姜我用了三小片，其它的药还是正常 的，吃了三付，还没效果。 我说，老师，您告诉我的那个新加汤，我给病人用了，我给人家看 了九天了，人家身疼已经十天，现在又是九天，都二十天了，身痛不能 缓解，吃了您的那个方还没效。 （他说）你把方子拿来我看看，我就把方子给他看。 老师说，生姜三片，多大三片，我说，三小片。 他说，为什么这么少。 我说，她产后出汗这么多，我不敢给她用辛散的，更何况生姜太辣。 老师说，你知道新加汤中用生姜的意义吗？ 我说，它还是引药达表吗？ （他说）你用这么点药怎么能够引药达表。 我说，她还出汗呢。 他说，你现在不是在用补气养血的药吗？（生姜）引药达表（但量 小），她就不会发汗，它是补益肌表的气血来营养肌肤，治疗身痛的。 我说，那生姜用多少，他说，用15 克，你直接写清楚15 克，称完 了让她切片。 我说，老师，会不会太辣？ （他说）你是给她做饭呢，还是给她配药？ 所以老师经常批评我，因为我每次开药的时候都会考虑到这药的口 味如何，药的口感如何。 不过到今天还是这个观念，总觉得给病人吃得这个药不能太难吃， 本来得病就是一种痛苦，尽管说“良药苦口利于病”，但是我们还是要注 意它的品味和口感。所以有一个药我从来不用，那就是五灵脂。你说它
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第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·77· 的疗效有多少，我说“难以肯定”，你给他煮出来的药汤又臊又臭，让病 人喝一种动物的粪便，我在心里面接受不了。 好，我们还回来说这件事情，用完15 克生姜以后，病人吃完了，汗 并没有多，吃了二付身痛减轻，吃了三付身痛好了。 回来我说，刘老，那个病人好了。 他说，是啊，你看这个方子，你就是把生姜按照原来的剂量比例用 它就有疗效。 我说，老师，我用人参养荣汤，八珍汤并没有错啊。 他说，你养内脏的气血是没有错的，她现在是气血不足，肌肤失养， 它不能引药达表，所以治不了身痛。 所以“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。从那之后我再用新加汤 治疗，营血不足，肌肤失养的身疼痛的时候，就知道这个生姜的量是不 能够少的。 你没有这次临床的体会，你怎么能够把它变成自己的知识，怎么能 够深刻体会仲景为什么原方中生姜还要加量。 那么学习到这个地步，可以说我们就可以做个很好的临床医生了。 但是你如果想进一步地深入地研究《伤寒论》，或者是个专门研究《伤寒 论》的学者，你还要继续地阅读诸家的著作，诸家对《伤寒论》的注解， 然后深入去研究它。 第一部为《伤寒论》全面作注的是谁，是金代的成无已。那么成无 已，他写的书是什么，是《注解伤寒论》。他的书的出版年代在金皇统四 年，也就是公元1144 年。宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡，他 们在宋治平二年，也就是公元1065 年，校勘、刻印了《伤寒论》。 不到100 年，九十年以后，成无已在宋版《伤寒论》的基础上，给 《伤寒论》全文全面作注，写成了《注解伤寒论》。《注解伤寒论》问世 以后，医家们感到，成无已的《注解伤寒论》既有《伤寒论》的原文， 又有《伤寒论》的注文，读起来比较方便，所以后世就对成注本《伤寒
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郝万山讲伤寒论 ·78· 论》（进行）反复多次的翻刻，一直到了明朝、清朝，特别是到了明朝， 连知道宋版《伤寒论》原貌的人是什么都很少有人知道了，所以这叫“成 本”。 在《伤寒论》版本流传上，成注本《伤寒论》也起到了很重要的作 用，许多人将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本，直到我们文化革 命结束以后，中医药大学招的第一批研究生，我们教学用的那个底本， 还是成无已的《注解伤寒论》。 所以成无已《注解伤寒论》，它虽然是以经解经，是我们今天深入研 究《伤寒论》应当读的一部参考书。 从成无已的《注解伤寒论》问世以后，给《伤寒论》作注，或者从 不同角度研究《伤寒论》的大的医家，大的著作，有人统计不下千家， 那么这些著作或者从理论的角度，或者从临床的角度，或者从其它多学 科的角度，对《伤寒论》进行了多方位的，多角度的，多层次的研究， 那么这些著作的这些知识，丰富了伤寒学术，发展了伤寒学术，使《伤 寒论》这样一本书逐渐发展成为一个“伤寒论学”。所以我们要研究“伤 寒论学”的话，这些著作都应当多看一看。 那么在这么多著作中，我在这里推荐几本书，一本是成无已的《注 解伤寒论》，第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》，再有一本是清代的 柯韵伯的《伤寒来苏集》，那么再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。 过去我们在研究生招生入学考试，现在没有这个项目了，就是给研究生 指定参考书的时候，除了《伤寒论》之外，这四本书都是指定的，研究 生入学考试的参考书籍，当然，我们配合全国统编教材，五版教材有一 个辅导材料，是人民卫生出版社出的那个绿皮的，那个也可以作为我们 的参考，现在我在这里拿的是配合《伤寒论》的六版教材所出的“中医 药高等丛书《伤寒论》”，是配合六版教材的辅导材料出的，这些我们都 可以作为参考书来学习。 在学习方法上，最后一点，要“汲取众长，不断进取”。我在我们这 次教学的开头曾经说过，电影导演认为，电影是一种遗憾的艺术。我觉 得我写的这个著作，每一本书都是一种遗憾的创作，而每一次课都是一
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第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·79· 种遗憾的讲演。为什么这样说呢，或多或少，或者课堂上我们有口误， 或者某些知识的认识我们有偏颇，因为每个人的认识毕竟是有限的。你 现在认为你的认识是正确的，过上几年，随着你的知识的扩大，你才说， 唉呀，当初我为什么说这个话呀，当初的话是错的，真是“学无止境”。 因此我们在学习《伤寒论》的过程中，不能够断然说，我的这种说法是 正确的，更不能断然说我这个目前我是达到了什么最高水平，今后（别 人）就不可能再发展，这个认识也是不可以的，“学无止境”，“山外有山， 天外有天”。 因此我们在学习的过程中，你们要汲取临床家们的长处，汲取理论 研究者的长处，不断进步，千万不要固步自封，不要夜郎自大。 我在中医药大学，有时候做一些检查性的听课，几乎每一堂课，都 能够给老师挑出毛病，所以我想我自己听我的录音也罢，看我的教学录 相也罢，也几乎每堂课也能够挑出毛病，所以大家今后听、看我的教学 录音和录相，不要觉得这都是对的，我知道这里头肯定还有错误，甚至 有许多许多的口误，遇到这种情况，希望大家能够理解，能够谅解。 好，关于《伤寒论》的概论，我们讲了六个问题，我们都谈完了。 下面我们就讲六经病证的第一篇，辨太阳病脉证并治，也是我们讲 义的第一章的内容。 《伤寒论》是一个原文课，那么在讲原文之前，我们每一篇在讲原 文之前，都给大家把这一篇的基本内容作一个概括的介绍，这个介绍， 我们把它叫做“概说”。 概说中的第一个问题，我们谈太阳病的成因。太阳病的成因比较简 单，常见的是风寒外袭，风寒之邪侵袭肌表，于是导致了太阳病的发生， 这是常见的（情况）。 另外还有一种少见的情况，是少阴病，寒盛伤阳，正气抗邪，阳气 就有恢复的这种倾向，阳气恢复后，祛邪达表，于是乎出现了脏邪还腑， 阴病出阳的情况，那么这个情况在临床上比较少见。首先说少阴病（的 寒化证）有两类证候，一个是以真阳衰微为主的，正气虚衰为主的它不
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郝万山讲伤寒论 ·80· 大可能出现脏邪还腑的问题，另外一类是以寒盛伤阳为主，这个病证的 主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。当机体阳气来抗邪的时候， 阳气恢复以后，可以把一部分邪气驱逐到太阳，让它回到太阳，就叫驱 邪达表，这个表不是指的体表，是指的太阳，因为太阳和少阴相表里， 太阳为表，少阴为里，驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱，然后再现脏 邪阴病出阳的情况，出现了膀胱有热的尿血。这种情况虽然少见，但是 对于太阳病的成因来说，它是太阳病的成因之一，所以我们在这里作介 绍，等后面到少阴病篇，我们遇到这个原文的时候，再给大家把它的病 机和临床表现作详细的讲解。 第二个问题，我们谈谈太阳病的病位，太阳病的病位主要涉及到足 太阳膀胱经，足太阳膀胱腑，没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑 的病变。 在《黄帝内经》里，虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱 腑，用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。但是在《伤寒论》里， 它的六经分证是根据临床实际情况来的，那么临床上它所看到的外感风 寒邪气的初起阶段，邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑， 没有涉及到小肠，所以太阳病里头没有小肠的病变。 另外肺主皮毛，太阳主表，在太阳表证阶段，寒邪伤表以后，常常 引发肺气的宣发肃降失调，所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变， 象我们刚才提到的麻黄汤有喘，小青龙汤证有喘，麻杏石甘汤证有喘， 桂枝另厚朴杏子汤有喘，这些证候都是在太阳病篇出现的，因为这是外 感病的客观情况，太阳主表，肺主皮毛，太阳表阳受寒，表气不利，常 常可以导致肺气宣发肃降的失调，所以肺部的病变在太阳病就都表现出 来了，《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变，而《伤寒论》中的太阴 病变，只不过是足太阴脾经，足太阴脾脏的病变而已。 为了使大家更好的理解太阳病的病机，所以我们这里要复习一下有 关太阳的生理，我们从经络，从脏腑、从阳气这三个角度来回忆足太阳 这个系统的生理。 从经络循行的角度来看，足太阳膀胱经从头到脚，它行于人体的头、
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第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·81· 项、后背，它是人体最长的、穴位最多的经脉，这是它的循行特点。 那么第二个要点我们要掌握的是，其脉上连风府，和督脉相通，下 络腰肾，和肾相连，这是在循行特点上我们要把握的第二个特点。那么 和督脉通，督脉是阳经的总督，它主管一身阳经的阳气，调节全身阳经 的阳气，所以太阳膀胱经和督脉相通，它就可以借助督脉的阳气，来主 管一身的表阳，这是它为什么它可以主表的一个生理基础。另外，它和 肾相连，肾内藏元阴元阳，它是五脏六腑阴阳之气的根本，它可以借助 肾中的阳气来主管一身的表阳，这个问题我们后面还会讲到。 这是经脉循行特点上，从头到脚，行于头、项、后背，上连风府， 和督脉相通，下络腰肾，和肾相连，所以它可以借助督脉和肾中的阳气 来主管一身的表阳。 我们还应当知道的是，足太阳膀胱的经别，（经别是）十二经都别别 出的一个分支，（足太阳）经别散布于心，太阳膀胱经和心有关系，所以 当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦，和血结于膀胱的时候，下焦 瘀热循经上扰心神，就可以出现如狂，或发狂这样的精神症状。按理说， 一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢，这就是因为足太阳膀胱经的经 别上行散布于心的缘故，关于它的经络的循行特点，我们就介绍这么多。 膀胱腑，它是司气化的，它位于下焦，和肾相连，它有气化的功能， 那么它的气化功能包括了两个方面，一个是化生阳气，它怎么化生阳气 呢？它是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化产生阳气，那么这个阳 气就叫做“太阳之气”，那么这种阳气通过太阳膀胱经，通过三焦，通过 这两个通道，向体表输布，有温养体表，调节体温，防御外邪的作用， 这个功能，太阳阳气的功能，我们到第三点“阳气”，这个地方再讲。所 以它有化生阳气的作用，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化化生太阳 的阳气，通过三焦，通过膀胱经向体表输布，因此《黄帝内经》才有“三 焦膀胱者，腠理毫毛其应”这样的话，这个话我们讲义上也引用了，“三 焦膀胱者，腠理毫毛其应”，什么意思呢？腠理毫毛的正常的生理功能， 是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。这句话我们要记住，膀胱 主表和三焦有关，所以当我们讲到少阳病的时候，少阳病涉及到胆，涉
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郝万山讲伤寒论 ·82· 及到胆经，涉及到三焦，少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和， 为什么？因为太阳的阳气在输布的过程中，因为三焦这个水、火、气机 的通道，这是太阳膀胱腑气化机能的第一点----化生阳气。 那么太阳膀胱腑气化功能表现的第二点是参与水液代谢。那么在参 与水液代谢上，它也有两个表现，一个是排除废水，这个功能大家都非 常容易理解，人体多余的水液，通过膀胱的气化，膀胱者，州都之官， 气化则能出，有排除废水的功能。 但是还有个功能不被人们所重视，就是化生津液，通过气化，化生 津液，并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪，膀胱气化不利的时 候，排除废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少，化生津液 的功能，输布津液的功能发生了障碍，出现了上面津液缺乏的口渴、消 渴、渴欲饮水、烦渴，这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现， 这就是我们以后要提到的，太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。 从这个角度来看，我们这里所说的膀胱，它绝不是解剖学上所说的 那个只有贮藏尿液（功能）的那个器官，而应该是指的整个泌尿系统的 一组功能，所以我们说中医的脏腑的概念是以功能为边界，而不是以解 剖学的结构为边界的。 太阳的阳气，这个阳气的量是多少，是三阳，阳气的量是三阳，这 个我们在讲三阴三阳的时候就提到了，“太者，大也”，所以后世把太阳 也叫做“大阳”也叫做“巨阳”，其阳气巨大，阳气的量充足，是三份。 阳气的生成和布达，太阳的阳气化生于下焦，这个刚才我们已经说过了， 是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化机能产生阳气，然后通过三焦 和膀胱向体表输布，所以说它是化生于下焦的，那么阳气还需要补充于 中焦，阳气输布到体表以后，在体表不断消耗，所以太阳阳气在体表的 不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微，来不断的补充能量。 比方说，我们冬天的时候，出来上班或者上课，早晨突然起得晚了， 根本就来不及吃早饭，匆匆的赶车就到了单位或者学校，到了中午你正 要吃饭的时候，你外地来了个老同学，他说他吃过饭了，他非得拽着跟 你说话，结果你中午饭也没吃，到了晚上这个老师拖堂，到了7 点钟了
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第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·83· 他也不下课，你琢磨琢磨你会不会很冷，然后，好，好不容易下了课了， 赶紧往家赶，到门口等车，一个小时车子不来，堵车了，你琢磨琢磨你 身上是什么感觉，是腹中? 38：49----39：10（视频文件有问题） 太阳阳气在体表的不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微 来不断的补充能量，就是这样一个意思，太阳的阳气还要宣发于上焦， 太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经，借助三焦向体表输布，但是要想均匀 地布达到体表，还必须要借助肺气的宣发，因为肺是主皮毛的，肺是主 宣发的，所以把津液输布到体表，也把阳气输布到体表，所以从这个角 度来看，说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，光一个膀胱经脉， 光一个膀胱腑完不成这个功能，所以太阳主表的功能，是由众多脏器来 协同完成的。那么当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤以后，也就容易 影响和太阳主表有关的这些脏器的这些脏器的功能失调。你看，表阳被 寒邪所伤，很可能出现肺气的宣发肃降，也很可能影响中焦接气机的升 降失调。 一旦感冒了，首先我们许多人食欲不振，吃得少了，不象过去那么 有食欲，还有的人出现胃气上逆的恶心呕吐，还有的人再现脾气下陷的 （症状），就是拉上几泡稀，也有的人呢，一得感冒好几天不大便，那都 是体表阳气被风寒邪气所伤以后，影响了脾胃之气升降功能的失调。 至于一些老年人，肾阳虚衰，一旦得了感冒，可能就会寒邪飞渡少 阴，起病就表现了一派手脚发凉，精神不振，这就是“但欲寐”这样一 个证候。 所以我们还是重复那句话，太阳主表的功能是由众多脏器协同完成 的，当太阳表阳被风寒邪气所伤之后，也可以影响和太阳主表的功能相 关的脏器而出现功能的失调，所以太阳病篇合并证、并发证、变证最多， 这也是和它的生理有关。 那么为什么说太阳主表呢？换句话来说，太阳的阳气输布到体表它 有什么功能？
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郝万山讲伤寒论 ·84· 它的功能主要有三点，第一点是温养肌表，我们一个正常的人，有 正常的体温，是靠太阳的阳气来提供能量的，所以当太阳体表的阳气， 被风寒邪气所伤之后，温煦失司，我们就出现了怕冷，一怕冷我们就知 道阳气被寒邪所伤了，这就是给我们人的一个信号，你感受了寒邪发病 了，温养体表是它的功能的第一点。 第二点是管理汗孔阖，调节体温。天气热的时候，或者我们运动了， 或者吃了热的饭的时候，体内代谢旺盛，产热增多，我们的汗孔就打开， 以出汗的方式来散一些热。天气冷的时候，为了减少身体的散热，汗孔 就关上，这是谁所主管的呢，是太阳的阳气所主管的，关于汗孔开阖调 节体温。所以太阳的阳气一旦受邪，这种管理汗孔开阖的功能失调，要 么就象太阳伤寒证那样，汗孔关着不能开，无汗，要么就像太阳中风证 那样，汗孔开着不能合，出现了汗出，汗出不断，这是管理汗孔开阖（的 功能）失调的表现。 太阳阳气在体表的功能的第三点是防御外邪。 那么归纳起来是温养肌表，调节体温，防御外邪，用古人的话来说 就是“肥腠理，司开阖，卫外而为固”。“肥腠理”就是温养肌表，“司开 阖”就是管理汗孔开阖调节体温，“卫外而为固”就是防御外邪。因此我 们说太阳为什么主表啊，是因为太阳的阳气输布于体表，体表的防御功 能，保持体表正常体温功能，保持我们正常的人一个恒温的功能，就都 是太阳阳气所主管的，所以说太阳主表，那么外来的风寒邪气，侵犯了 太阳的阳气，当然我们就可以把它叫“太阳病”了。 风寒邪气是阴邪，它容易伤阳气，温热邪气是阳邪，它容易伤阴液， 体表的阳气是太阳所主，体表的阴液主要靠肺来输布，大家琢磨琢磨是 不是这样，体表的阳气是靠太阳所输布，体表的阴液是靠肺来宣发，所 以风寒邪气伤阳气，起于足太阳，而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以 温病的卫气营血辨证，开始就是手太阴温病，温邪上受，首先犯肺。而 六经辨证，是风寒邪气伤阳气为主，所以开始起于足太阳，因为体表的 阳气是由足太阳所化生，然后进一步输布的。这就是伤寒和温病在起病 之初，它们表现了病位不同（的原因）所在。
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第06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求(2)；太阳病概说 ·85· 那么太阳病“概说”，我们讲了太阳病的成因，太阳病的病位，讲了 太阳病的生理，这里的生理只不过是为了，对我们以下解释太阳病的证 候、症状的病机来复习的，下面要谈到的是太阳病的证候和分类、太阳 病的治法，我们下次课再讲。 好，今天的课就讲到这里，谢谢大家！
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郝万山讲伤寒论 ·86· 第07 讲 太阳病概说（2）、太阳病提纲 大家好，我们上课。 我们上次课给太阳病篇作了个开头，就是讲的太阳病的大概的情况， 我们把它叫做太阳病的“概说”，我们说太阳病的成因，主要是风寒邪气 侵袭人体的体表，当然太阳病的成因还有一种少数情况，就是少阴病阳 气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳。这种情况虽然非常少见，但在《伤 寒论》中，讨论太阳和少阴关系的时候，少阴病阴病出阳，是太、少之 间邪气相互转换的很重要的依据。随后我们讨论了太阳病的病位，太阳 病的病位涉及到足太阳膀胱经，涉及到足太阳膀胱腑。从太阳病篇的原 文来看，也涉及到手太阴肺的病变，因此说《伤寒论》中的太阳病就是 从临床实践来的，是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以后，它主要表现是 什么证候，从这种临床实践中来的太阳的生理。 为了让大家能够更好地理解太阳病的病机，我们复习、回忆了太阳 的有关生理，生理部分包括了经络，包括了脏腑，包括了脏腑的功能、 脏腑的气化。从足太阳膀胱经的循行特点来看，从头到脚，行于人体的 头项、后背，是人体最长的、穴位最多的一条经脉，特别是它上连风府 和督脉相通，下络腰肾，和肾相连。这样的话，它就可以借助督脉和肾 中的阳气来主管一身的阳气。我们还提到了足太阳经的经别散布于心， 这就沟通了太阳和心的关系。关于太阳膀胱腑，它是主气化的，膀胱腑 的气化。我们是从两个方便来谈的，一方面是说它可以化生太阳的阳气， 那么膀胱它作为一个水腑，怎么样可以化生阳气呢？它是在肾阳的温煦 作用下，通过气化，化生阳气。这个阳气呢，通过足太阳膀胱经脉，经 脉是气血之通道。同时也通过三焦这个气机水火的通道向体表输布。膀 胱气化机能的另一个方面就是参与水液代谢，参与水液代谢，一方面可 以把体内的废水排出体外，另一个方面，它也可以把一部分水气化成津 液，然后把津液向全身的各个器官输布，使津液输布上承。膀胱气化机 能的这两个方面在太阳病中都可以出现一种病理性的变化。我在讲太阳 病的时候具体都会谈到。
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第07 讲 太阳病概说（2）、太阳病提纲 ·87· 关于气，也就是太阳的阳气。我们说它的阳气的量，是三阳中量最 大的，这种阳气它是输布于体表的，它的功能是温养肌肤、调节体温、 防御外邪，因为人体体表的面积最大，所以这种阳气如果不强大的话， 它就不可能“司开阖，肥腠理，卫外而为固”，是从一种生理角度来讲的， 太阳阳气的量是最强大的，医家把它叫做“巨阳”，把它叫做“大阳”， 这个阳气化生于下焦。我们刚才说过的，膀胱在肾阳的温煦作用下，通 过气化化生阳气，通过太阳膀胱经和三焦向体表输布，所以《黄帝内经》 才有“三焦者，膀胱也，腠理毫毛其应”的话。太阳的阳气化生于下焦， 阳气在体表的不断消耗还需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微来不断的补 充能量，所以我们说太阳的阳气补充于中焦，太阳阳气向体表输布的过 程中还需要借助肺气的宣发，才能够均匀的布达于体表，完成它在体表 的这种温养，这种调节体温，这种防御外邪的功能，所以我们又说太阳 的阳气宣发于上焦，我们上次课就讲到了这里。 我们可能在《中医基础》里或者在《黄帝内经》学过这样的一段话， “卫出下焦，卫出中焦，卫出上焦。”我们现在说太阳的阳气化生于下焦， 补充于中焦，宣发于上焦。太阳的阳气和我们在《中医基础》里说的那 个卫气是什么关系？应当说，太阳阳气输布于体表就是卫气，所以古代 医家说“太阳主表而统营卫”。它的阳气输布于体表，在体表的阳气又叫 卫气，所以说太阳主表而统营卫，当体表的阳气被风寒邪气所伤，那你 当然把它叫做太阳病。这是我们上次课所讲的内容。 下面在太阳概说的第四个问题，我们谈一谈太阳病的证候分类和治 法。 从太阳病的证候分类来说，总体上我们分了三大类，一类是本证， 一类是变证，一类是类证。所谓本证是发生在太阳经脉，发生在太阳所 主的体表，发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变，我们把它叫做本证。 当然这个本证这个词，也不是张仲景的命名，而是后代医家给它说的。 变证是太阳病误治或者失治以后，使临床证候发生了异常变化，而新变 化的证候又不属于六经病的，不能用六经的名称来命名的，就把它叫做 变证，这人变证是由于太阳病失治或者误治而来的，我们把它叫做太阳 病的变证。还有类证，它属于杂病，是在这种病的病程中，有些症状类
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郝万山讲伤寒论 ·88· 似于太阳病，所以也列在太阳病篇，便于和太阳的本证相鉴别。就太阳 本证来说，有邪气偏于浅表的，有邪气偏于内脏的。邪气偏于浅表的我 们习惯把它叫做太阳表证，又因经脉循行于浅表，所以医家也把它叫做 太阳经证。这里所说的“经”不是专门指经脉，而是指浅表的意思，和 这个脏、这个腑相对而言的。对于说是太阳表证也罢，后世医家把它叫 做太阳经证也罢，基本上可以分两大类，一类是有汗的，一类是无汗的。 因为太阳主表而统营卫，它是管理汗孔开合、调节体温的，所以太阳被 风寒邪气所伤，它管理汗孔开合这种功能受到了影响，有的时候汗了开 而不合就表现为有汗，有的时候汗了闭而不开，就表现为无汗。有汗的 把它叫做太阳中风证，无汗的把它叫做太阳伤寒证。太阳中风在治疗上 用桂枝汤，桂枝汤这张方子我们在学《中药学》的时候，学《方剂学》 的时候，都学到过。那么无汗的就用麻黄汤，太阳表证就是这么简单。 可是在《伤寒论》原文中还涉及到和桂枝汤、和麻黄汤有关的许多东西， 这些东西就是与这两个方子有关的其它适应证。这两张方子除了治疗太 阳伤寒以外，其它还可以治疗什么证候。在太阳病篇有许多这样的其他 适应证的条文。除此之外还有这两个方子的使用禁忌证，在什么情况下 不可以用，还有这两个方子的加减应用举例，就是加减方证。这样的话 就把文章给铺开了，所以它由简单的两个证候引出了两个方子，由这两 个方子引出了这两个方子的其他适应证、使用禁忌证和加减应用举例， 文章就展开了。 有汗的用桂枝汤，不可以用麻黄汤。有汗不可用麻黄，无汗用麻黄 汤，不可以用桂枝汤，无汗不可用桂枝，似乎中风和伤寒之间，桂枝汤 和麻黄汤之间有明显的界限可分，而不可以混淆。可是当我们在临床上 遇到另外一种情况，这个病的病程时间已经很长了，营卫之气已经有所 不足，而在表又有轻度的寒邪闭郁，你说这个时候用麻黄汤吧，营卫之 气已经有所不足，而闭郁的这种邪气又不太重，用麻黄汤觉得发汗太过 头。用桂枝汤吧，桂枝汤是个辛甘温的方剂，发汗力弱，又怕不能够把 在表的闭郁的寒邪发越出去，所以单用桂枝汤也不合适，单用麻黄汤也 不合适，因此张仲景就创立了麻桂合方，像桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻 黄一汤，桂枝二越婢一汤这三张方子，前两个纯粹是麻黄汤和桂枝汤的
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第07 讲 太阳病概说（2）、太阳病提纲 ·89· 合方，用于表有小寒不解，营卫之气已经有所不足，而后一个方子是表 有小寒不解，内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重。这三张 方子我们后世医家把它叫做小汗方。这都属于太阳表证的范畴。 当太阳表邪不解，邪气循经入里的时候，就可以出现膀胱的腑证， 因为经脉和脏腑都是相联系的，经脉既是气血运行的通道，也是病邪传 播的通道，还是治疗信息传达的通道，所以当太阳经表有邪，邪气不解， 就可以循经入里，邪气进入膀胱之后，可以出现气分证，也可以出现血 分证，出现气分证就是气化不利，就形成了太阳蓄水证。太阳蓄水，膀 胱气化失司，废水的排出功能发生了障碍，就可以出现小便不利、小便 少津液不能够化生，津液不能够输布上承，在上面就出现了口渴、消渴、 渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦，阻遏下焦气机，病人就有 少腹苦里急的这种感觉，同时，这种证候是从太阳表证邪气循经入里而 来的，如果还有太阳表邪不解的话，还可以有脉浮，或者说脉浮数，身 微热这样的一个表证，这种证候叫做太阳蓄水证，治疗用五苓散，外疏 内利，表里两解。这是太阳腑证的第一个证候。 太阳腑证的第二个证候是血分证，是太阳表邪循经入腑化热，热和 血结于下焦，大家说了，膀胱是水府，哪有什么血？膀胱壁不是有血液 的循环吗，整个泌尿系统不是有血液的供应吗，所以蓄血证它是整个泌 尿系统的血液循环、微循环的障碍。所以血和热结于下焦，病人就在少 腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候。又由于太阳膀胱 经的经别散布于心，所以当下焦血热瘀结，瘀热邪气循经上扰心神的时 候，可以出现心主神志的功能失常，出现如狂，或者发狂这样的精神症 状。治疗就根据瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤、抵当汤或者抵当 丸。比方说，热重的，热势也比较急的，瘀血也刚刚形成的，在治疗上 应当以泻热为主，化瘀为辅，那就用桃核承气汤，以泻热为主，如果瘀 血凝结的程度比较重，瘀血的病势也比较急，而热邪已经收敛，这个时 候就用抵当汤，以破血逐瘀为主。 如果瘀热互结，瘀血虽然已经成形，但是瘀血的病势去非常和缓， 热邪虽然有，但是热势却非常轻微，这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消。 所以上述我们讲的表证有腑证，它的病位都在太阳经和腑，或者说在太
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郝万山讲伤寒论 ·90· 阳所主的肌表，因此都属于本证的范畴。 至于太阳病篇的变证，我们刚才提到过了，太阳失治或者误治以后， 证候发生了变化，而新变化的证候又不属于六经病的，我们把它叫做太 阳变证。太阳变证的类型或寒、或热、或虚、或实、或者在脏、或者在 腑，或者在胸腹腔，变化多端，对于这类的证候怎么治疗？那就是寒者 热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，并没有什么具体的、确定的、 固定的治法。所以在《伤寒论》的第16 条里，对变证的治则提出了“观 其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则。这个原则我们在讲原文的 时候都会给大家讲。 至于太阳病篇的太阳类证，它举了什么悬饮的例子，痰浊郁阻胸膈 的例子，在这些病的病程中，有些表现类似于太阳表证，放在这里便于 和太阳病作鉴别。 这样的话，我们把太阳病的大概情况就介绍完了，下面我们讲具体 的原文。 我们这次用的教材是五版教材，我们虽然是用五版教材，但是我们 主要是用五版教材中的原文，我们并不是讲教材中后面的讲解。打开讲 义第9 页，我们首先看太阳病的纲要，第9 页第一行，“太阳之为病，脉 浮，头项强痛，而恶寒。（1）”后面有个小括号写了个“1”，那么小括号 写这个“1”是个什么样的序列号呢？是按照赵开美《翻刻宋版伤寒论》 “辨太阳病脉并治上”的第一个条文，不过我应当说明的是赵开美《翻 刻宋版伤寒论》原书上并没有序列号，后人为了学习方便，把赵开美《翻 刻宋版伤寒论》的条文按照原来的那个序列，编了1、2、3、……，一 直编到398 条。我们的讲义是打乱原文的次序，重新归类编排的，为了 使大家知道这个条文在赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书中的次序，所以 后再用个小括号标上它的号码，这号码就是这么来的。 “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”作为太阳病篇的第一条， 它以“某某之为病”这样的句式来描述，其实“太阳为病”这就是一个 完整的主谓词组，指太阳这个系统发生了疾病，把这个“之”字加在这 里，它有什么意思，什么作用呢，取消了句子的独立性，这不引起了下
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第07 讲 太阳病概说（2）、太阳病提纲 ·91· 文，必须要说太阳为病以后，得了病以后，它会有什么要的表现呢？有 脉浮，有头项强痛，有恶寒这样的临床症状，所以以后每一经的病，我 们遇到“某某之为病”的时候，那就提示我们这就是这一经病的提纲。 所谓提纲，它需要具备两个条件，一个条件，作为一个提纲，说明这经 病它的主要证候、主要内容是什么。比方说太阳病，它的主要证候、主 要内容是表证，因此它应当以一个表证的条文作它的提纲，这是一个条 件，就是作为一经病的提纲，应当提示这经病的主要证候、主要内容。 作为一经病的提纲它应当表述出来主要证候的或者是临床表现，或者是 病机的本质，或者是病变特点。这是不固定的。我们现在还没有学后面 的内容，比方说太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒作为提纲，它就说明了 这是一个表证的临床特征，它说明太阳病主要是表证。而作为表证来说， 它的主要症状应当有脉浮，头项强痛而恶寒，这两条就够了，它就可以 作为一个提纲。以后我们讲到其它病的提纲的时候，我们就检验检验它 够不够这一经病提纲证的条件。 下面我们就具体谈谈“脉浮”。我们在学《诊断》的时候都知道“轻 取即得，举之有余，按之少力，如水漂木”，这就是脉浮。它体现了一个 什么样的病理变化呢？它体现了体表受邪，正气抗邪于表，气血浮盛于 外。因为脉象是反映人体气血运行状态的，当血气浮盛于外时，这个脉 必然应之而浮。所以浮脉主表，在临床上具有很重要的意义。后世医家 就有一种说法：“有一分浮脉就有一分表”。不过我们应当注意的是这个 脉的浮与不浮，应当和这个人的基础脉象相对照的。比如说有的人他比 较胖，皮下脂肪比较厚，平素他的脉，一个很胖的人的脉，你要使劲往 下按才能摸得着，他得了表证，正邪抗争于表，你轻轻地按照摸一般人 的摸脉的方法，轻轻一摸，你摸不到，因为他的脂肪太厚了，再往下按 的时候摸到了，你不能说他的脉不浮，因为和他生理的脉象相比较，他 可能已经浮出来了。而对于一个很瘦的人，皮下脂肪很少的人，你甚至 把胳膊放在这，能够看得见动脉搏动的这种人，他既没有表证的表现， 你一摸他有脉，轻取既得，你就说他是表证，这个就不一定，不一定能 够作为一个诊断依据了，所以脉的浮和不浮，这主要是以他本人的基础 脉象作为参照。相对来说脉浮可以主表，这是一个我们要注意的。
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郝万山讲伤寒论 ·92· 另外，浮脉主表，那么必须是“举之有余”，“有余”就是有力，他 提示了正气能够抗邪于表，而不是轻取既得，那么一按呢，就是中空， 那就是芤脉那种脉象。或者是呢，轻轻地一摸有，稍稍地一按，一点力 量都没有，那有可能是虚阳外浮，我们都不能把它当作主表的浮脉。另 外，这个浮脉主表，在临床上具有比较广泛的意义。过去我总觉得就是 我年轻的时候，我觉得感冒了之后，脉经取既得这才叫浮脉，实际上表 证的意义是非常广泛的。 1976 年，唐山地震前夕，当然我们那个时候，并不知道7 月份要发 笑生地震了，我们那个时候是4 月份吧，我和刘渡舟老师带着我们74 级 的同学，75 级的同学到唐山地区开门办学，那里在唐山地区的抚宁县， 然后呢，有一个同学得的是荨麻疹。荨麻疹我们现在好多人都读荨（xún） 麻疹，所以现在国家规定的读音呢，后来我就问国家的管理语言机构， 我说这个字应该读荨（qián）麻疹，你们为什么改成荨（xún）麻疹？他 们说了一句话，地上本来没有路，走的人多了，就有了路了。这个字原 来应当读成荨（qián）麻疹，可是现在你听我们医生都读荨（xún）麻疹， 而且病人也都读荨（xún）麻疹，那么既然这么多人都来走这条路，所以 我们就规定读荨（xún）麻疹是对的，读荨（qián）麻疹倒有点心虚了。 我们这个同学得的是荨麻疹，每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉，开始找 我看，我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的，吃了三天药， 这小伙子还是一夜一夜睡不着觉，到了晚上就痒。因为我和刘老师住一 个房间，然后这个小伙子又去找我了，说老师，吃了您三付药了还是不 好。我说让老师给看看。让刘老师给他摸脉，刘老师给他摸脉，摸完脉 之后问我说，你说这是什么脉象呀？我说，这小伙子瘦，这个脉轻轻地 一摸就摸到了。他说，什么轻轻地一摸就摸到了，你说它是不是浮脉？ 我说老师，他没得感冒，能说他是浮脉吗？脉轻轻地一摸就摸到了。他 说，没有得感冒就没有浮脉了？这个小伙子什么地方痒呀？我说皮肤痒 呀。他说皮肤是表还是里呀。我说皮肤当然是表啊，不是里啊。既然皮 肤痒这是表，你承认，脉又轻取既得，当然是表证呀。我说老师这是表 证呀？他说是呀。我说，那怎么办呀？表证就该发汗啊。我说这个病要 发汗呀？他说是啊。我说那用什么方子呀？用麻黄连翘赤小豆汤。《伤寒
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第07 讲 太阳病概说（2）、太阳病提纲 ·93· 论》的方子，湿热在表。好，开了麻黄连轺（yáo）赤小豆汤以后，我写 方子问老师药量，你把药拿过来之后，白天不用吃的，每天晚上临睡觉 之前，你吃上之后多喝一点热水，盖上被子发汗，连发三天汗。治荨麻 疹我还没有采取这种方法。连发了三天汗，这小伙子荨麻疹不起了，那 个地方洗澡也困难，后来我发现他身上脱了好多屑，荨麻疹就好了，这 个小伙子现在在一个部队医院工作，因为他当时就是军人。 唐山地震以后，我们回到了北京。有一天，协和医院的一个我们中 医学院的毕业生给我打电话说郝老师，我们儿科住着一个小儿肾炎的病 人，这个化验的尿的指标总是不能改善，时间也比较长，我们用西医的 手段，似乎看不到很快见效的希望，能不能找中医来看看。我说你们协 和医院咱们祝老就是你们医院的啊，他说祝老现在在日本。我说你们想 找谁看。他说我们想找刘老师看看。那我就陪着刘老去了。孩子呢，头 面水肿，尿的化验很糟糕。老师摸脉，摸完了，我也摸，老师问我什么 脉。我说，他的脉轻轻地一摸就摸到了。他说轻取既得，就是浮脉。我 说老师，浮脉怎么办？浮脉发汗呀。我说他没有感冒呀。他说你看看他， 头面肿，脉轻取既得，头面不是表吗，上半身肿者发其汗嘛，浮又肿。 我说老师用什么方子？麻黄连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗？他那个时 间发长点，发七天汗。你看，这个人发七天汗。后来，我听协和医院的 大夫给我打电话说，从发了这七天汗以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐 消了，那么化验呢，也逐渐逐渐改善了。 我记得十几年前，我在中医学院院里走着，突然来了一个女孩，很 年轻也很漂亮走过来说，十郝大夫，你还认识我吗？我说我从来没有见 过你呀。她说你忘了，我就是在协和医院住院的那个得肾炎的那个小孩， 那个时候脸肿得我根本就不认识，是那个样子，我怎么也不可能和她现 在那种苗条的漂亮的身材联合起来。我说我怎么记得住呢。她说您给我 的印象太深刻了，你和刘教授，我现在在中医学院参加一个培训班，我 总是想拜访你们两个，结果在马路上就碰到了。我说你现在怎么样呀？ 她说从那回好了之后，我的肾就一直没有再犯过了，现在我在中国银行 工作。你看，这就是作为一个转机。 又过了一些日子，地坛医院我的同学给我打电话说，我们这里有一
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郝万山讲伤寒论 ·94· 个黄疸的病人，已经好几个月了，黄疸不能退。按说不应当这么长时间。 我说你想怎么办呀？他说要请刘老来看一看，那我就跟着刘老就去了。 这个病人是阳黄，急性黄疸性肝炎，又是大夏天，敞着胸，那个黄的颜 色，鲜黄如橘子色，你只要看上一次你会终生不忘，那种黄就是黄如蜡 染。对于一个传染病我总是胆怯。刘老师说你摸摸脉，摸摸脉。我就大 着胆子摸摸脉。膜完脉了，回到医生办公室，老师说脉怎么样啊。我说 这脉有点浮，那脉浮怎么办呀？我说他现在是黄疸性肝炎，湿热在里， 没有表证，你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒。他说身痒、脉浮，这 就是表证，我想他是黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤，刺激那个神经末梢， 他当然身上痒了。可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看 待。那么我说老师怎么治疗？他说你会治疗啊。我说我会了，用麻黄连 翘赤小豆汤。老师说，啊，这才学会，所以我学会用麻黄连轺赤小豆汤 用三遍，老师经常说，你的悟性够差的。其实这么个人，也就是用这张 方子发了7 天汗，从此黄疸指数一天比一天低，一天比一天低。当时那 个病人是北京园林局的一个干部，据说这个人前几年还在世。 所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，我们不要认为只是感 冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，我 们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。所以脉浮主表是泛 指表证而言，并不能够限定在它就是太阳表证。光是脉浮，那可能是太 阳表证。它是表证，它都是脉浮的。所以要想诊断为太阳表证比较有第 二个症状，头项强痛。那么头项强痛就是“头痛项强”的意思。“头痛” 主要是后头部疼痛。“项强”主要是后项部拘紧不柔和。后头和后项部是 太阳经脉所过，那么这是太阳经脉受邪，经气不利的一种表现。因此， 这个症状，才是诊断太阳病的一个定位性症状。没有头项项痛，你不能 够诊断为太阳证。比如说这个人有脉浮，有偏头疼，有耳聋，有目赤， 脉轻取即得，带有弦象，这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪，诊断为 少阳头痛。如果这个人是脑门疼，目痛鼻干，满脸通红，脉轻取就得， 那是阳明经受邪。那是阳明经的表证。所以只有头项强痛兼有脉浮的， 我们才知道是太阳经脉受邪，这才可以诊断为太阳表证。 最后一个症状“而恶寒”。这个“而”是一个连词，但它不是一个表
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第07 讲 太阳病概说（2）、太阳病提纲 ·95· 并列的，而是表层进的，它是一个进层连词。我们在翻译成现在汉语的 时候，就应当这样翻译：太阳之为病，脉浮，头痛项强，而且一定会见 到恶寒。它有“而且一定”的意思，而且一定会见到恶寒。因为太阳表 证是风寒邪气伤人体阳气的证候，那么体表阳气被风寒邪气所伤，阳气 不足，温煦肌肤的功能失司，所以他自然就感到怕冷。太阳阳气有什么 功能呀？温养肌肤，现在太阳的阳气被风寒邪气所伤，温养肌肤的功能 不足了，当然，第一个信号，人体的第一个感觉，就是怕冷，恶寒就是 怕冷，所以后世医家认为：“有一分恶寒就有一分表”。但是当肾阳不足， 表阳失助的时候，那个时候真正的是表阳虚，他也可以有恶寒，所以这 个恶寒是外寒伤表阳呢，还是里阳虚导致的表阳不足呢？那一定要结合 脉象来看，脉浮的这肯定是外寒伤表阳，所以只有这三个证结合起来。 “浮”提示邪在表，“头项强痛”提示邪在太阳经，“恶寒”提示了外来 风寒邪气伤了太阳的阳气，只有这三个症状结合起来，我们才可以判断 这就是太阳表证。因此作为太阳表证来说，这三个症状都应该具备，缺 一不可。单独一个都不能够诊断为太阳表证。之所以把它作为提纲，首 先，它体现了太阳病的主要证候是表证其次，它体现了太阳病的表证应 当以脉浮，头项强痛和恶寒为主要临床特征，符合这两个条件，所以可 以把它作为太阳病的提纲。我们应当特别提醒大家的是，作为一经病的 提纲，它只是说这一经病的主要证候，你比方说，太阳病它还有腑证， 还有变证，还有类证，这个提纲就不能够包括它的非主要证候，像腑证， 像变证。它主要是代表了、包括了它的主要证候——表证。当然对于太 阳病来说，寒邪伤表以后人体的阳气奋起抗邪，阳气出现病理性的亢奋， 病证呢会出现发热，所以对于太阳病，在它的整个病程中，它一定会有 发热的。后世医家说，作为太阳病的提纲还缺少发热，没有发热怎么能 说是太阳病呢？实际上因为太阳病的发热有的可以先出现。因此在提纲 里头就不再提它了。有这三个症状，只要脉浮，也提示正气可以抗邪于 表，这就可以作为太阳病的提纲了。由于人体的体质有不同，也由于感 受邪气的性质有差别，所以太阳病就可以有不同的分类，下面我们就看 太阳病的分类提纲。 第9 页的第2 条，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”