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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·137· 第11 讲 桂枝汤的适应证 大家好，我们上课。 我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法 用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。 它的临床表现，我们归纳第2 条、第12 条的内容，它有发热、汗出、 恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、 营卫失和，所以我们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。 在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义， 也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正 力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合 喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病 的治疗，主要要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就 必须应该掌握。在这个问题上，第12 条桂枝汤方后的那段注文，是 非常重要的。12 条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益 佳，不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中 的“凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看， 对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周遍，发汗的时 候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书 上所说的“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出 汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它 是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚， 就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流 漓，病必不除”，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求 是，要持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许， 盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。 这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌 握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应 证，我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念，我们学习《伤
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郝万山讲伤寒论 ·138· 寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说 小青龙汤证，真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮， 外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样 一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒 内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。 我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应 证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它 还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方） 的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。 这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。 因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此， 《伤寒论》 也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺 便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它 适应证也列出来。 桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了， 第2 条、第12 条，还有第95 条，我们一会儿再提。 桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗 过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的， 你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证 吗？我们看13 条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16 页，原文第13 条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主 之”。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风 证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们 读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景 那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不 像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越 好，那么第12 条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13 条 再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。 有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带
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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·139· 的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个 小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就 淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己 洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦， 然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体 温）39.5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药， 他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没 有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛， 身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但 是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。 他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太 阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直 打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有， 一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他 还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎 么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我 早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上 又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗 出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。 争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13 条，张仲景说， “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。 那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有； 有没有发烧呢？有； 有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出； 有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。 正好符合第13 条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13 条是不 必要去辨具体是中风还是伤寒。 你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有
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郝万山讲伤寒论 ·140· 寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个 比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后， 你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活 动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的 太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13 条的这种状况，就是对 症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原 来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷 的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是 对第12条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。 它和第12 条一样吗？不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证， 用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条，它扩大了桂枝汤 的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有 经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状， 头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主证，对证用 方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风，那是 既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这 四个症状用方就可以了。 七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市，给 当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在 燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、 还有这个工厂的工人，有60 多个人，吸入了这种有毒的物质，出现 了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了 肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧， 严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院，天津大的医 院，还有唐山地区的医院，那些西医大夫，都到那儿去集中抢救。 在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是 这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗，呼吸困难的就给氧，呕 吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗，治疗了二三天，所有的病 人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。 后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班
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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·141· 讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说，我们 这次工厂失火，是一种什么什么毒物，很长的化学名字。中毒，你 们中医书上有没有记载，这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪 里听说过呀，书目哪里有这种记载呀，我心想，这怎么办？给他们 喝点甘草水？给他们喝点绿豆汤？我心想，这还不让人家西医抢救 的专家们笑话：原来你们中医大夫，就用这种方法来解毒啊？我们 刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后，因为这个工厂是一个 保密工厂，所以它的病人都没有向远处医院转，也许来不及转，搭 了个大大的棚子，几个棚子，几乎所有的病人就在当地抢救。我们 看了三、四个病人以后，症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说 了两句话，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛， 小陷胸汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和 小陷胸汤合起来治疗吗？那么我马上就开方：柴胡2000 克，为什么 呀，60 个病人，2000 克并不多吧，黄芩1000 克，底下就是小柴胡 汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药？拿大铁锅，民工做饭的大 铁锅。煮完了之后，那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿大碗 灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕 吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了， 给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心，所以他中毒最 厉害。这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后，那个西医的负 责人问我说，你们中医看病是有咒语啊，还是有口诀呀？听了他这 句话之后，我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思？ 他说那天开方的时候，那个刘老师在你耳边口中念念有词，你们也 没有进行更多的商量，你就把药写下来了，他口里念得什么呀？啊 哈！他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍？我说，好。 “呕而发热者，小柴胡汤主之”、“正在心下，按之则痛，小陷胸汤 主之”。他说，你给我写下来，我就给他写下来。他说，这怎么能够 体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢？这说，这是不能， 因为你们的病人都有这些症状，都有发热、呕吐，他说是；都有胸 脘的疼痛而且有压痛，他说是；正在心下，按之则痛，而且我们都
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郝万山讲伤寒论 ·142· 看了他们的舌苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞 胸中，阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头，脚痛 医脚，对证治疗，你看你不也是对着几个症状吗？我说是啊，我们 中医有时候也是对证治疗，所以我们不要笑西医头痛医头，脚痛医 脚。有时候我们实在辨病困难，辨证候困难的时候，你就抓主证用 方就可以了。 这个思路是从哪儿来的呀，从我们的医圣张仲景《伤寒论》第 13 条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对着这四个症状，头 痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治 疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就 行了，不必要一定是太阳中风。 这个事情过去好些年，那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在 火灾中心的那位小伙子，几乎每年的春节，都还来北京看刘老师， 说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候，有时候半天能看六 七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也 不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生 给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我 乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃 得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师 说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？ 因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不 足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆 有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。 你看，几句对话用得了一分钟吗？ 这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史 了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？ 经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好， 经常高兴不起来，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学 生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀。
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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·143· 好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我 糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，陴 阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾 病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好， 柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不 舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这 么用方，疗效好，看病也快。 所以“抓主证，对证用方”，也是我们一种治疗思路。 不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果是本科学生的话， 你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候，一定要辨病又 要辨证，然后立法，然后用方，应当非常规范的用。但是我同时应 当告诉大家的是，在中医界，确实有不太规范的用方，而对症状用 方的这种现象。这种现象，越是年高的大夫就越多，有时候还能起 到意想不到的疗效。就像我们那一次，在河北的东北部的那个城市， 抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病，什么病？毒邪 内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做。辩证，什么证？ 你要硬写的话，少阳不各，痰热内阻也可以写，但是我们也没有写， 就念了两句《伤寒论》的原文。 所以我在学习《伤寒论》的方法的时候，曾经提到我们要读一 些、背一些《伤寒论》的原文。目的呢？书读百遍，其义自见，能 够很好地理解它的精神，还有一个目的就是，临到用时信手拈来。 看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应 证。先看95 条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗 出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于 外的表现；汗出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营 阴外越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的 病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个“卫强”，不是指的卫 阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。 “欲救邪风”，这个“救”字，我们教材引用了《周礼·地官》的一
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郝万山讲伤寒论 ·144· 段话，但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》，《周礼》 有《地官》这篇文章，但是没有《地官司》这篇文章。《周礼·地官》 前面有一段小小的序言，在这段小小的序言里有“司救”这么一个 词。那么谁注的《周礼》呢，是汉代的郑玄。郑玄对“司救”作了 一个注，怎么注的呢，说“救，犹禁也”。这是我查《周礼》原书， 是这样的意思。而《说文解字》说，我们讲义讲得很好，《说文解字》 说“止也”，救又是止的意思。所以我们通常所说的救火，就是禁火， 就是止火，就是灭火；我们通常所说的救灾，就是禁灾，就是止灾， 就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇，由于你救灾、灭火、禁灾， 就可以助人，所以这个“救”字，犹禁，犹止，又可以引申为“帮 助”。我们今天所说的治病救人，这个“救”就是帮助的意思，这就 叫做一词具有相反的两义，这种现象在《伤寒论》中是很多见的。 我们前面讲到的“颇”，“颇”本来是偏头的意思，所以它即可以当 “很”和“甚”来讲，又可以当“稍微”和“稍稍”来讲。我们前 面讲到这个“臭”字，它的本义是气味，气味浓烈都叫臭，所以它 也可以往相反的两个方面引申。气味秽浊的可以叫臭，气味芳香的 也可以叫臭，这个“臭”字，当秽浊讲，当芳香讲，在《伤寒论》 中都存在。比方说在“厥阴病篇”说，“蛔闻食臭出”，就是说蛔虫 闻到了偏偏的香味，开始扰动，也就开始心烦，我们到“厥阴病篇” 会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证，有干噫食臭。 那么“干噫食臭”这个“臭”，有时候就是嗳气有饮食的味道，嗳气 有饮食的馊腐的味道，馊腐的味道就是秽浊的味道，那个臭可以当 作秽浊的臭味，就是我们今天所说的臭味。所以这种一词具有相反 的两义的现象，我们在解释的时候要特别注意。 前些年在现代汉语学界，流传着一种话，说汉语嘛，语言这种 东西，有时候人们就是一种习惯，习惯这么说了，它甚至有时候不 合逻辑，大家习惯了，也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子， 举什么呢，就是举“救火”这个词。“救火”这个词呢，人们千遍百 遍的去说它，也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢， 救火（的本义）就是让火燃烧得更快，说这个话的人很多，在报纸
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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·145· 上经常可以看到。后来我就忍不住了，在报纸上发表了一篇文章， 我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个词，在处理这样 一类词的时候，一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引 了许多的文献来说明，“救”的本意是禁、是止，“救火”这个词是 禁火、是止火，只不过是向相反的方面引申，引出来一个救灾、止 灾就可以助人，这么一个助字，所以我们在解释“救火”这个词的 时候，不应当把“救”当“助”字来讲，而仍然应当用古代汉语“救” 字的原来意思，所以“救火”这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸 上发表了之后，有一些专门研究语言的杂志都在转载，从此以后再 没有人说汉语不合逻辑了。 我们这里的“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风， 也就是你要想袪风邪的话，“宜桂枝汤”，就是适合用桂枝汤。所以 这一条就是我在这里归纳的第2 条、第12 条、第95 条，它们所说 的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。 下面我们看第24 条。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先 刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”一个太阳病，它是桂枝汤的适应 证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说一剂药，煮了三升， 每次要服一升吗。第一次吃了一升，喝热粥，盖被子，保温发汗， 这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”， 这个“烦”当什么讲？《说文解字》说：“热头痛也”。这个“烦” 字从“火”，代表有热，从“页”，页代表头。所以《说文解字》说： “烦，热头痛也”。你说，热性的头痛，头又热又痛，这个人心烦不 烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人，他学习也罢，工作 也罢，还能那么安静、安宁吗？他就不能够，他又难免要躁动，所 以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时 候，旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话，所以你心里就感 到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候，旁边的人让你去帮 他干别的事，你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气，麻烦 你帮我把那杯水拿来，你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义， 在汉代全有了，可是我们这里的“烦”，“反烦不解”的烦是另外一
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郝万山讲伤寒论 ·146· 个意思，它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛，它有热的问题，所 以在这里是“烦热”，或者说就是“发热”。“初服桂枝汤，反烦不解 者”，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有 汗，结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了，说大夫，吃了你 的药，我更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是你的药开错 了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没有错。没有 错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药 轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫“激 惹现象”。 实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也 有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用 药，要联合用药，加倍用，为什么？如果你用单味的一种抗结核药， 用量又不够，常常能够激惹，使这个结核反而播散，所以这是西医 特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的， 多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播散。 还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过 去家长一看孩子经常肚子痛，随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药， 给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把 蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫 团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常 常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，然后送到 当地的医院治疗。 我大学毕业实习的时候，有几个月在河北的一个县医院，在外 科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔 虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术，有一次在手术台上， 我们都作为旁观者看手术，打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圆钳 夹蛔虫，夹出来上百条，夹到那卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正 在聚精会神地看大夫做手术的时候，只听到后面咣当一声，我们一 个同学看到这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分
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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·147· 人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫，你用上这 么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证 的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说， 也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不 行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也 不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什 么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经 脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太 阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通 太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳 胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺 这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这 种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动 了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与 桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤，这个 时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。 我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲 吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。我们今天治疗感冒，选择刺 风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一 个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病 人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放 血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔 上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺 的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？ 足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督 脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴 位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲 池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24 条，讲的还是一个桂 枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的， 反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见，
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郝万山讲伤寒论 ·148· 配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。 下面我们看第42 条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗 解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体 说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要表证没 有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱， 提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我在这儿 给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是 完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉 能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气 已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42 条。那么这 个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是 无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了 里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以 这里我所说的，表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒， 为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟 是一个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在 已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪 而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。 下面我们看第57 条， “伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实证， 发了汗以后，风寒表实证已经解除了，“半日许复烦”，过了半天的 样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解” 的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽， 又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除，这 个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪 于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气 还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时候的发汗， 就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次 发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻 黄汤了。所以第57 条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4 个。 表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。
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第11 讲 桂枝汤的适应证 ·149· 我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为 逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是 为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表 证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当 先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中， 是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，你 用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下药的过程中正气 趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷，在里的实热 邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复 杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解 表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆” 者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错 的。那么这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表 证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢， 这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了， 由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里 实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一 个适应证，就是我们这里所说的第3 个，表证兼里实，先解表，宜 桂枝汤，第44 条。 下面我们看第56 条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者， 与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝 汤。若头痛者，必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方 子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。“若 头痛者，必衄。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是 一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七 天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热， 即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热 阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发 潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。那么阳 明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥
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郝万山讲伤寒论 ·150· 热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛 的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明 里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什 么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头 部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证 当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病 理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可 以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是 前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里 气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的， 最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病 人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候， 有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚 至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表 不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两 天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人， 他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此， 头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别 这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必 然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热 内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者， 知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是 表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它 这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？ 因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢， 还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂 枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥， 所以在这种情况下也用桂枝汤。 好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后， 我们接着讲。
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第12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1) ·151· 第12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减 应用(1) 大家好，时间到了，我们上课。 上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝 汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围， 大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44 条以后 就读到56 条，中间有一条原文我们没有读，就是第45 条，现在回 头来看看45 条。 讲义的第18 页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不 愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外 则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表 邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质， 一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了， “而复下之”， 这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道 当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复” 当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”， 这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当 然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话， 还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45 条，就属于我 们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。 56 条我们刚才谈过了，下面我们看第15 条，“太阳病，下之后， 其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这 一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气 的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以 吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐 吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是 代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，
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郝万山讲伤寒论 ·152· 可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太 阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的， 所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于 表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有 解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤， 这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。 第15 条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不 能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会 发生变化，当然就不能再用桂枝汤。 以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5 条 都概括了，这前5 条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些 证候。至于第6 条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要 谈到的第53 条和第54 条。 先看53 条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐， 以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣 卫和则愈，宜桂枝汤。”53 条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风， 它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临 床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以 它不是外邪所造成的。 营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太 阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协 调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽 管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。 53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。 这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能 失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营 阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说 这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能 够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍
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第12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1) ·153· 的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保 护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱 节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和 营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种 权力，这样就能够达到调和营卫的效果。 接着我们看54 条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者， 此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病， 也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它 不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病， 患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时， “时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自 汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发 热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正 常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实 际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热 罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”， 应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好 了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时 候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。 所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发 作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人， 他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个 半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的， 只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。 我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病 人，我想起来那个病人当时是56 岁，南方人，说的一口南方话。我 似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56 岁。他说， 大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什 么表现啊，我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出 一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿
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郝万山讲伤寒论 ·154· 透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这 个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换 了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗 的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法， 前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗 固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30 克，浮 小麦50 克，煅牡蛎50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20 克，金樱 子30 克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全 用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办 法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方 子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃 完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了， 汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了 我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出， 衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听这话，我说老先生，既 然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这 么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗， 他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎 么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。 因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找 老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方 吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告 诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来了，他说大夫， 吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老 师，胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前辈，那 时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干 部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢， 每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件 衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了 桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发
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第12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1) ·155· 现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他 根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信 任我，更不相信出汗那么多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的 药，第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好， 你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡 老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出 汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办 公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热 水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能 不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。 好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特 别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午 吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用 换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起 来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换 了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。 到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方 子是有效的。我就说再开三付，他说要不要再找老大夫，我说不用 了，老师很忙。好，又开三付。后来就好长时间没有再来，过了三 个月以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找 胡老看了病以后，前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不 再有出汗了。可是最近又有一点汗，你看看这个方子还能不能再用？ 我说可以。我再给他开桂枝汤，原方6 付。他说郝大夫，看来你们 的工作经常变动，我吃完这个药以后不再复发，我就不再找你；再 复发的话，不管你走到哪里，我才会找到你的。你想想工作的调动 总会有轨迹的吧，总会有人知道吧。现在三十年过去了，他没再来 找我。 这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调的一 种表现。其实这种情况，在临床上很常见，我们不一定都用桂枝汤。 有的需要用清热的，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表
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郝万山讲伤寒论 ·156· 的。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它 方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很 好的治疗途径。 以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，桂枝汤在其它 病篇，还有不少的适应证的条文，这些呢，我们到后面的各篇再具 体谈。归纳起来，我把它归纳为这6 条，我想通过我们这次来学习 《伤寒论》，我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证 的一张方子。它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们 应当学会它的使用。 上面我们谈到了桂枝汤的适应证，那是讲的桂枝汤可以用，下 面我们就谈谈桂枝汤的使用禁忌证，是讲桂枝汤不可以用。 看第16 条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者， 不可与之也，常需识此，勿令误也。”这个“识”就是铭记的意思， 你要经常的牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝汤本来是解 肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发 汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，主要是在文 字上相区别，说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，应当说没有 更深刻的意义。后人把它解释得非常复杂，弄得我们是无可适从， 实际上是在文字上把桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，说桂 枝汤解肌袪风，麻黄汤发汗散寒，这就是为了区别这两个方子，治 法上文字的不同。我们要理解的话，那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄 汤发汗力强。 “若其人脉浮紧”，浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出， 这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。这是一个典型的、单纯的 太阳伤寒表实证，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有经过汗、下， 所以它是单纯的。两个定语，典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这 个时候不能用桂枝汤，一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，我们 这里提出一个表实的概念，这个表实寒邪闭表，卫闭营郁，它没有 汗，所以把它叫做表实。因此相对来说，太阳中风证是卫强营弱，