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五脏风寒积聚病脉证并治第十一 心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。 “翕翕发热”，这是中风证的，太阳中风翕翕发热，心中风， 是中风影响在心脏了，不是一下子中到心里面去了。那么风主 火，（心）是火脏，风又是阳邪，风火正能助起（音频缺失），所 以要翕翕发热，热伤气，所以人不能起，其实“翕翕发热，不能 起”就是个表证，身上疼痛，这在热伤气，那么波及到心，心气 一定虚，心虚者“心中饥”，心怎么饿呢？这不是说胃，《内经》 中有这么一句“心悬，如病饥”，心里发空，心气虚，就像心悬 着，像挨饿的滋味，悬饮的悬，它说热影响到心胜了，心中风， 心脏由热而至虚，所以“心悬，如病饥”，就这么难受空洞，胃 也受热扰，也不能吃东西，这是心中风。心火再加上风热，翕翕 发热，热能伤气，《内经》中一句话“壮火食气，气食少火”，这 两句是什么意思呢？说胃这个脏器，喜温不喜寒，但大温不行， 所以我们用药也是如此，甘温调理胃是最好的，大热反而食气。 气食少火，就是稍微的甘温能养胃，胃生津液才有了气，胃能化 谷生津液，大热反不能吃了，而食气，这个火反而能把津液烤干 了，壮火食气，所以热不能吃东西，食即呕吐。 心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛 彻心，簪如盘注。其脉浮者，自吐乃愈。 如果心要中寒，心是火脏，为寒所束缚，它这个热是内郁， 不得放出，为寒所约束，热郁内才有这种情况，感觉心如啖蒜 状，热辣辣的，又热又辣，像吃大蒜的滋味，心内郁而不得外 出，如果再厉害，不仅是吃大蒜热辣的感觉，而且还要痛，心痛 • 彻背，背痛彻心，前后牵扯，就像虫子往来，从前到后，从后到 前往复不移，疼痛不止，这么个比喻。如果脉浮者，这个病有上 越之机，“自吐乃愈”，自吐可以好了。这个与前面讲的胸痹相 经 2 术 角 有 估 承 195
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大医： 诚 万 师 胡希恕金匮要略讲座 仿，胸痹与现代心绞痛相似，尤其有几个方子桂枝生姜枳实汤， 心悬痛就是现在说的心绞痛，那这个也是，心痛彻背，背痛彻 心。这个药都用温性药，用的半夏栝蒌薤白白酒，主要是薤白止 疼痛，恬蒌虽不是温性药，也不是大苦寒的药。它主要是薤白治 这个疼痛。 心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦， 发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。 “心伤”，就说明不是由风寒，既不是中风，也不是中寒， 是内伤所得，那问题多了去了，也是个概要的说法。“其人劳 倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉 弦，此为心脏伤所致也”。心伤就心气必虚了，心主火，心虚 而阳易动，不禁动，一劳动颜面红赤，“下重”是什么道理？ 心气虚不交于下，上盛而下虚。“心中痛而自烦，发热”，由于 心阳上虚，肾阴从下往上攻，乘心阳虚，肾阴动于下，所以 “心中痛而烦，发热”。这个热不得下交，本来也不下交，让寒 一攻更在上面了。“当脐跳”，脐跳者是水动之状。“其脉弦”， 弦有水之应，有水这个脉是弦的，脉弦，脉紧，尤其脉沉都主 水，主寒，这就说明肾阴往上攻，肾主水，水气往上攻，所以 脐跳是水动的一种状态。咱们讲过苓桂枣甘汤治奔豚也是， “脐下悸者，欲作奔豚”，与这个是一样的，脐跳，脉也弦。这 一系列的问题全由于心脏伤所至，稍有劳倦，即头面赤，这是 虚，而下面不是，心气虚的不能下交，古人是这么看，心肾两 个脏，心火交于下，肾阴交于上，这个在卦上天地泰，古人观 察，也是取自然界的现象，《内经》有言“地气上为云，天气 下为雨”，八卦中有否泰卦的不同。 196
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五脏风寒积聚病脉证井治第十一 心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁急者，死。 心气王于夏，其脉应洪，然须有缓和之象，若实如丸豆，按 之益躁急者，失缓和之象，死。 邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气 虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄 行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。 （音频缺失）它的作用就是营，（音频缺失）都在组织间隙那 种东西，这个古人叫做气，所以在《内经》里：“如雾露之溉， 遂谓之气”。灌溉的溉，并不是呼吸气的气。津液就属于气分， 所以古人叫阳气，如果因为津液虚，大便硬而发生阳明病，就会 狂。你看我们讲那个桃核承气汤、抵当汤之类的都是里实了，所 以那个为狂，《医宗金鉴》说“阴气虚，阳气必盛”，那怎么能癫 呢？后世都这么解释，他把这两个都给改了，不对的，仲景的书 不那么看，他对阴阳的看法和后世的看法截然不同。咱们讲的 《伤寒论》，亡阳就是亡津液，你看桂枝二越婢一汤，“脉微弱者， 此无阳也”，不是没有热，没有热还给吃石膏？是没有津液，不 可发汗，发汗最亡津液，应该怎么办呢？桂枝二越婢一汤，轻轻 解表药还得加石膏，这才讲得通，那没有热还行啊？后世这个阳 阴看胃过死，阴就是寒，阳就是热，这是不对的。 脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目胸胸 而短气。 古人说脾主肌肉，脾中风者肌肉不和了，一定“翕翕发热”， 这和太阳中风一样，桂枝本为解肌，“太阳中风，翕翕发热”，也 是肌不和，这几段就从那里套出来的。“形如醉人”，醉人什么 方之 术 角 传 承 197
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胡希恕金匮要略讲座 样，就是呕吐、眩晕，都是停水之象。“腹中烦重”也是内有饮 的情况，重就是有水了，那么这说明什么问题？脾的功能行津 诚 液、运输，脾病了，运输失职了，所以饮聚为水，不运输可不就 这样，形如醉人，胃里停水，他就要吐，胃里有水，脑袋就要 师 晕，形如醉人是这么一种情况。通过这水在里面烦重，那么来到 表 外表，水进到外表。皮目，皮身上的肉皮；目也是指眼皮，凡是 水汽在皮肤里面，它要胸脑而动。这个讲水汽篇里要讲到的，四 肢茶茶动，那是皮水，皮肤里面有水汽，影响到皮目做倾而动， 而水在胃里使人短气，压着横膈膜。脾中风，脾主肌肉，它要发 热、发烧，肌不和，脾主运输，脾病而运输失职，饮聚为水，水 的部位不一样了，有的在里，有的在外，所以写的证候都是概括 的说法。脾就只有中风，没有中寒，所以这一篇不完全了。 脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。 臣亿等详五胜各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒不载者，以故简乱极多、 去古既远，无文可补缀也。 “脾死肚”，脾脉应该缓，应该弱，如果“浮之大坚”，轻取 又大又硬，同时一按，就是加力看脉内的情况，就像扣着个茶 杯、酒杯，它形容的没有这么大。“清洁”，就是中空、洁洁状空 空的无物，光在外面扣着这么个东西，而且“如摇”，光晃荡如 摇摆，这样一点胃气不存在了，这是脾之真脏脉见，遂死。 跃阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。 麻子仁丸方： 麻子仁二升 芍药半斤 枳实一斤 大黄一斤（去皮） 厚朴 一尺（去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 198
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五脏风寒积聚病脉证井治第十一 上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服， 渐加，以知为度。 这是阳明篇抄下来的，跗阳是候胃，咱们诊胃的病可以诊跗 阳穴。这个跗阳脉，浮而涩，浮主热，浮不一定主表的，有时主 热，胃里有热；涩，津液虚为之涩，津虚血少脉之涩，不流 利。底下说呢“小便数”，亡津液，脉谓之涩，所以说涩则小便 数，由于小便数、亡津液脉才涩，它没当成解释，它就接二连三 地来了。“浮则胃气强，涩则小便数”，浮是胃有热，诊的跗阳 脉，涩是津液不足，津液虚。为什么虚？因为小便数，胃气又 强，小便又数而使其津液伤，这两种问题结合一起叫作“浮涩相 搏”，那里面津液没有了，胃肠干，大便一定硬，“其脾为约”， 古人管这个证候叫脾约证。这个脾约就是古人对脾的看法，认为 脾是行津液的，为胃行津液，饮食入胃，经过消化之后，它怎么 跑上这肺上了呢，古人搞不清楚，必须到肺接触空气，这个气的 成分才完成，养人的精气才完成，光有水谷也不行，也得有氧， 这个输送全身才有用，搁在一起才叫精气，古人说是脾给输送 的，那么这个胃干了，没有津液输送了，这个脾受制了叫脾约。 约者，穷也，无津液可输送，所以这个病不是脾的病。 脾约证现在又给加上了，麻仁丸古人叫麻仁丸，现在叫麻仁 滋脾，来滋脾？这哪对呀？脾并不是干，它是无津液可输了，它 滋什么脾呀？不是滋脾，它滋胃，你看这个药，它是小承气汤加 的麻子，都是养液的药，同时也攻下，治阳明病，不过这个阳明 是热轻，不是因为热结实于里，它不用大承气汤，而且这种虽然 大便硬，人不感觉难受，现在的“习惯性便秘”都属这种，没有 热，老年人便秘也属于这个。所以这药是好，好是因为不泻下， 它作成丸子，他每回吃的少，主药用的麻子仁，麻仁是个缓下 药、滋润缓下，再做成丸子，不像光用承气汤猛劲，所以这个药 经 有 估 承 199
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大 精 诚 垃 师 表 胡希恕金匮要略讲座 长期服用对人无坏处，它没有下热作用，它没有芒硝，芒硝是寒 性药，祛热。那么这个方子，咱们以前也讲过。 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水 状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出， 衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五干 钱，甘姜苓术汤主之。 甘草干姜茯苓白术汤方： 甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 那么在脾有个中风，肾连中风都没有，中风、中寒都没有， 所以这个东西很不完全。 这又提个肾着，这肾着是照部位说的，腰与肾没有关系。你 们看这个经文就知道了，所谓“肾着之病，其人身体重”，身体 重就是组织里有湿，组织里有水分，它就身体沉，它这个地方在 哪呢？在腰，所以在腰这个地方冷，水性寒这是肯定的了，所以 水在胃，胃部寒，胃寒如掌大，就像巴掌那么大，胃寒都是胃中 有停水，腰冷呢，这在这块有停水，所以说“腰中冷”，湿水之 气都在这里。“如坐水中”，冷那个样子就像坐在水那种情况，水 指冷水说的。“形如水状”，有时能肿点，就像水肿的样子，有时 也不肿。水汽病，水哪来的？一般是小便不利，小便不利影响水 的代谢的关系，人都渴，这个正相反，“反不渴，小便自利”，它 与一般的水汽病不同，它这个来头不是这么来的，不是由小便不 利来的。“小便自利”就是小便频数，而且它也不渴，“饮食如 故”，它这个病胃里也没有水，病不在胃，所以饮食也如故，“病 属下焦”，它这个病纯属在下焦。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得 之”，它这个病怎么得的呢？由于身劳得这个病，看这个书，是
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五脏风寒积聚病脉证井治第十一 劳动人民多呀，因为劳动就爱出汗，出汗呢就不能换衣服，汗浸 湿衣服，湿了一凉它就冷呀，那衣服里面老是冷湿，冷湿在这里 面再出汗出不来了。那么咱讲“汗出当风”得关节炎啊，这是一 个道理，汗排出去一方面排热，一方面排泄废物，冷湿在外头， 它这个汗就不得排出，它就在组织里面遇到那个地方了，一回不 要紧了，它是身劳，劳动人民天天这样，这就成问题了，久而久 之这就成了湿而为痹嘛，汗老是出半截，要出衣里冷湿了就出不 了，该出的汗在皮肤里含下了，这个病是这么来了，这个有道 理，咱们说那关节炎大概也是这样来的。所以他凉、阴冷，那么 该出的汗不让它出来，一闭塞它就留在里头了，它不是一时的， 久久得之。“腰以下冷痛”，腰以下又冷又痛，“腹重如带五千 钱”，肚子前边组织里面都有水汽，不光是后腰，沉得就像带五 千钱，古人都花铜钱，五千钱也不少，也够沉的了，形容这个沉 呢。可以用甘姜苓术汤这四味药来主治，这个方剂治这个病，确 实有效，在临床上常遇到，有人说腰痛，你好好问，他腰较凉 吧？四肢沉吧？假设有这个情况用这个药准好使，这个我在临床 上就遇到多少次。 所以治腰痛也没有靠一个方剂来治的，就是辨证，它是这个 方子的适应症，你上那个，一点效也没有，甚至有害处。这个方 剂很好使，它是甘草、干姜加上白术、茯苓，我用苍术。甘草、 干姜是温中去寒的，同时这个药也是小便数，咱们讲那个肺痿， 肺中冷，那个病有遗尿，小便失禁，它这个小便数也是如此，由 于身上冷湿，小便也打算排出去，但排不出去，虽然小便挺多， 但病还是治不了，所以古人用这个方子—方面苓术排除水汽，同 时甘、姜温中祛寒，这几味药协力一起就对肾着这个病。这个方 子平时用的机会不少，如果血虚，你用这个甘姜苓术汤再配合当 归芍药，这个机会也有，既有这个病，同时觉得有贫血的可以合 承 <201
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医精诚 万 师 表 202 胡希恕金匮要略讲座 着用，这我都用过。 肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。 跟上面一样，都是五脏脉和有真脏脉，见真脏脉必死。肾脉 应该沉，肾主冬脉，冬脉如石，就是沉的意思。“浮之坚”，轻按 这个脉就坚硬。“按之乱如转丸”，手底下脉的次数不分，而如转 丸，硬得很。“益下入尺中者，死”，越往底下越厉害，下入尺 中，尺以候肾，到尺中而坚，按之如转丸更厉害，这就是肾之真 脏脉见，遂死。 到这里把五脏风寒讲完了，里头搁几个病名，一个叫肝着、 一个脾约、一个肾着，这个东西，尤其脾约是阳明篇弄出来的， 我想是后人搞的，不像张仲景的口气，暂不管它，它也有值得商 讨的地方，像肾着这个治法都挺好的。 问目：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受 中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便， 其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。 善噫，什么叫“三焦竭部”呢？三焦虚竭各有部位，所以它 “二焦竭部”。上焦竭者，善噫，什么意思，这句话大概古书没有 的，“师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳”，上焦受 中焦之气，如果中焦之气不和，它就不能消谷，中焦指胃说的， 它不能消谷，就没有精气以奉上，供给.上焦，所以上焦它虚。不 能消谷，就能打喝，是胃虚的反映，那是胃不和造成的。“下焦 竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈”。 不但上焦受中焦气，而下焦也禀气于中焦，中焦、胃是生命之本 了，下焦虚竭，遗溺失便，二便失禁了，这属于下焦了，但是它 主要是胃不和，也是中焦之气不和，我们有一句话，上虚不能制
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五脏风寒积聚病脉证并治第十一 下，胃不和，就不能制约下焦的失禁，这有点五行的味道了。古 人说胃属士，士可以克水，土虚了就不能制下焦了，“不能自禁 制”，就是上虚。 我们刚才说的甘姜苓术汤，这个药与这个都有关系，甘草、 干姜本来就是健胃的药，它能治小便失禁，遗尿吗？甘草、干姜 它也能治遗尿，甘草、干姜哪来的？都是治胃的药，这也通过临 床的实在情况，“其气不和，不能自禁制”，就是胃不和，就失去 约束，所以二便失禁，是这么看的。“不须治”，不是这个病不要 治了，你不要治下焦，这一般注家都搞错了，二便失禁这个病还 不治？非治不可，不让你光治二便失禁，补下焦越补越不好，得 了中焦气和，不久就会好的，你得治中焦，用甘草、干姜之类的 药。所以这个地方，有的说这个病不用治，二便失禁这病还不 治？！不让你瞅着下焦治，虽然这个虚竭在下焦，但其气不和是 中焦，你治中焦就行了。 师目：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为 坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多 鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热 者，必特。 “师曰：热在上焦者，因咳为肺痿”，这我们在肺痿讲过了， 热在上焦者，肺受热，肺在上焦；热在中焦者，胃受热，中焦就 指胃说的，“则为坚”，胃热到相当程度，大便硬，阳明病；“热 在下焦”呢，指膀胱说的了，就尿血（音频缺失）。 “大肠有寒者”，常常溏泻，平时溏泻的大概都是有寒；有热 者，便肠垢，“肠垢”古人把痢疾叫“肠垢”；“小肠有寒者，其 人下重便血”，下重不是里急后重那个后重，这个脱肛，有寒了 使大肠松弛，小肠本属热的，有寒移寒于大肠，是寒多虚，脱肛 承 203
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大 医 精 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 带血，这个便血就是下重指脱肛说的；“有热者，必”，小肠本 属火呀，心之腑嘛，如果再有热，火上加热，一定要寿疮嘛。这 是就三焦及三焦所属的腑脏看一看。 问日：病有积、有聚、有谷气，何谓也？师日：积者， 脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为 可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大 法，脉来细而附骨者，乃积也。 寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐 旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气 冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中 央。各以其部处之。 病有积、有聚、有谷气，这是怎么一个关系呀？“师曰：积 者，脏病也”，病深，“终不移”，永远在那个地方，不移动；“聚 者，腑病也”，病浅，发作有时，脏是藏而不泄，所以那个地方 有病不动；腑不是，时有时无，聚散无常，“辗转痛移，为可 治”，这个痛无痛点，聚这个病容易治，言外之意，积病不好治。 这个“谷气者，胁下痛，按之则愈”，谷气胁下痛，一按就好了， 它是气，你不按它又来了，这就叫做谷气，所谓谷气，现在的消 化不良的情况。 “诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也”，论积脉呀，脉来细 而附骨者，是积，都阻碍血，所以这个脉非常细，而且沉得厉 害，这是在脏病，非常沉，沉到什么程度呢？入附骨，使劲按， 脉又细又沉，那么就是积的脉映。那么这个部位很有关系，这个 说很很好，咱们一般看病诊脉根据这个。 “寸口，积在胸中”，脉分三部寸、关、尺。这个寸口， 胸中有疾现于寸口；“微出寸口，积在喉中”，稍稍出寸口上点， 204
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五脏风寒积聚病脉证并治第十一 积在喉中，就是上以候上；“关上，积在脐旁”，正在关上，积在 脐上；“上关上，积在心下”，稍稍在关上偏上一点，积在心下， 那在脐旁，这在心下；“微下关，积在少腹”，稍稍的关往下一 点，积在少腹；“尺中，积在气冲”，气冲是个穴，在尺中最下 面；“脉出左，积在左”，如果你左手见这个脉，那这个积在左 边；“脉出右，积在右”，右手见这个脉积在右边，这个挺准的， 注意观察；“脉两出，积在中央”，两手都有这个脉积在中央。 “各以其部处之”，究竟这个积在哪呢？根据上下左右，各以其部 处，看看在寸、关上、关下等等，把部位搞清了，左手见右手不 见，在左胸上了，各以其部而来处理就对了。 这一章后面部分挺好，后面讲的诸积的脉法，不光是诸积， 一切都可以根据这个，配合脏腑之说根本是有问题的，就是上以 候上，下以候下，左以候左，右以候右，这是对的。至于三焦竭 部也挺好，但五脏中寒，这个与它这个书呀（我这么怀疑，不一 定对）在张仲景的辨证没有这个，就不像一个人的东西，值得怀 疑的，但也有些有点用，因为这章不多，所以一天就讲完了。下 一章就多了，痰饮水气这一章节是很重要而且篇幅也多，这是 大章。 方之水 承
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胡希恕金匮要略讲座 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原因很多了，主要讲的 痰饮。 问日：夫饮有四，何谓也？师目：有痰饮，有悬饮，有 溢饮，有支饮。 痰饮之病，痰饮是个概况说法，那么细分可以分四类，这四 类饮是什么意思？“何谓也”，问这个名称了，世人都说痰饮有 四，指什么说的呢？答曰：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支 饮”。一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有 这么四种之分。 问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠 间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓 之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼 重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之 支饮。 底下又问，这个四饮有什么不同呢？又一个一个解释了，先 解释痰饮，“其人素盛今瘦”，他本来从前很丰盛，人挺胖的，可 现在可瘦了，人这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体 中水分占百分之七十几。津液不行水不化，停在身体里不化，津 液不行就无以充形体。人身上这种形体，里头水分多得很，中医 206
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痰饮咳暾病脉证井治第十二 里都叫津液。水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，在组织 里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到 肠胃里去了，“水走肠间，沥沥有声”，水从胃到肠有水声了，这 就叫痰饮。人喝水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的， 逐渐瘦起来，水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间，沥沥 有声，就是痰饮的一种证候，这种饮叫痰饮。这个水变成痰或者 饮，痰饮要分开，黏稠者谓之痰，饮，稀薄如水谓之饮，搁在一 起概言之“痰饮”，首一条就把“痰饮”部位、状态都谈了。 “饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，说饮后这个水不 往胃肠去了，流到胁下，怎么叫悬饮，它悬于胁，在胁下悬着， 古人起名字意思呀，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛， 甚至胸胁全痛，悬饮与痰饮不同了，饮这个水悬在胁下，你咳唾 这个地方就痛，这叫做悬饮。 底下是溢饮了，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出， 身体终重，谓之溢饮”，还有一种水行呀，归到体表，它说四肢 就代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉，本来就应该汗 出而不汗出，这句话大概溢饮表证多，像咱们说那个大青龙汤， “伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时”，那个就是溢饮，“无少 阴证者，大青龙汤发之”，它这个都是个表证。本来当汗出，一 汗出水气都在体表呢，不能停这，随汗排除了，它不汗出，那就 流到四肢皮肤肌肉，所以身体疼重，那它流到四肢这个疼，我们 讲的湿痹之症，如果也感觉疼，尤其四肢常疼，（后头讲到风水 的时候就有了，风湿风水这一类的大概都有外邪）这叫做溢饮。 咱们喝水都喝到肠胃里，溢饮者它溢到外，往体表上来，溢者溢 于外叫溢饮。 最后讲支饮“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支 饮”，支饮者从下往上，饮往上，这个波及到肺，后面说有肺水， 经 木 角 有 承 207.
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诫 万 表 胡希恕金匮要略讲座 就指这个说的。这个饮冲逆于肺，所以它“咳逆倚息”，咳嗽， 逆，咳嗽上气谓之逆了；凭倚东西呼吸，息，一呼一吸谓之一 息，那就喘了。靠着东西而不得平卧，气短，有饮，这个支饮开 始于胃，压迫上逆，胃上有支饮就气短，平卧往上压迫得更厉 害，坐着靠着那地方，水气往下比往上压迫还轻点，所以他不得 卧。“其形如肿”咳嗽厉害的脸也要肿的，这咱们常见到过，为 痰饮、哮喘、咳嗽多有这样的，眼胞还肿，这就叫做支饮。支， 由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆不得卧反应。 在《金匮要略》最整齐莫过于痰饮和水气，这一章就水的处所、 部位、及形象分为四类，底下就是与脏腑的关系了。 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 这不是说水跑到心脏去了，不是那么死于句下，这种水饮涉 及到心脏的证候了，主要还是“心下坚筑”，心下坚还是胃，筑， 悸，就是跳，筑之而动，跳得还挺厉害，跳还是心脏，后世说水 气凌心，心属火最怕水，涉及心脏就要跳，当然这个水也在胃， 我们看这一段就是上面的痰饮。“短气”，胃里有水就短气，有水 就恶水，我们想喝水，都是胃里没水，胃中于口中燥，有水就是 恶水，往心脏里去也行了，水克火了，所以水涉及心脏恶水得很 了。其实就是痰饮，往上涉及肺就是支饮，也有时水气涉及心 脏，心跳动得厉害，古人就认为关系到心脏了，水在心。 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 水涉及肺了，一定要“咳逆倚息”，都简单说的，它光提个 “吐诞沫”，痰浓的叫诞，稀薄的叫沫，痰涎沫都来自于肺，与肺 有关系，所以它说水在肺，咳吐涎沫太多，咽干口燥也愿意喝水 的。这是水在肺，支饮与肺有关系的。 208
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痰饮咳嗽病脉证井治第十二 水在脾，少气身重。 “少气身重”一个人少气，胃有水，刚才说的水气归于四肢， 一半说的溢饮，一半是有痰饮，这个脾主四肢（古人这么看的）， 就部位上说的，这个与脾有关系，碍逆中气，中气归于脾，水在 里，碍逆中气，所以它少气，说水停心下，有点水就短气，压迫 着横膈膜，身重就是组织里有水，那么由于脾主四肢，所以说与 脾有关系。 水在肝，胁下支满，嚏而痛。 悬饮部位在胁下，是肝部位，水在肝，胁下发支满，这是悬 饮了。“嚏而痛”上面说的是咳吐而引痛，那打嚏喷它也是引痛， 意思是一样的，上面说那四种，这回波及五脏了，字句稍有变 化，一个意思，咳嗽当然也引痛。这是说的悬饮，悬饮部位在助 下，肝所主的部位，所以说水在肝。这和刚才讲的一样，不是水 跑到肝里去了。 水在肾，心下悸。 “心下悸”，错了，这肯定是“脐下悸”，属于下腰，水在肾， 水在哪动哪就跳，所以心下悸应该是胃（这我们讲五脏风寒里说 了），脐下，在下焦里动，应该是脐下，属肾，也是部位上属肾， 所以叫水在肾。那么这两项，上面说四类，下面又说五脏之水， 是一个问题。就水的形象部位来说四类，就它这个部位关系到五 脏所主上说五脏的关系，其实是一个。这就是观点不一样了，站 在五脏上来观察，五脏各有属主证，胁下肝属主，胁下有水说水 在肝；那么咳唾涎沫•⋯（音频缺失）。 经 方之本 有 承 209
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医 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 “夫心下有留饮，其人背寒冷，如手大。”这个逗号点错了， “其人背寒冷如手大”，这是一句话，它改成“其人背寒冷，如掌 大”，这不像话。 心下有留饮就是胃，“留饮者”就是饮留而不去。胃里有水， 换言之，水性寒，当胃的部位在他背后，较寒冷，这是自觉症， 如掌大那么一块，是如掌大，不是如手大，是手掌的掌。上面说 的五脏有水，也是各有证候的，水留在哪哪就有证候，如留在 胃，其人背寒冷如掌大。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。 它这小注“一作转甚”，是对的，“咳嗽则辄已”不对，“辄 已”抹掉，还用后面“转甚”是对的。这是悬饮。如果，留饮留 在胁下这个地方，那就是悬饮了，叫做胁下痛，我们前面说，痛 引胁下，缺盆就是心口窝这个地方了。也是在胁下这个部位，不 过也是饮证，一个意思，不过是语词变化了。如一咳嗽就更厉害 了，咳嗽牵引这个地方痛，一咳嗽更厉害了，不咳嗽也感觉痛， 十枣汤就这个样子。那么这个讲什么呢，饮留于胁下所致的问 题。“痛引缺盆”，你别打咳嗽、别喘气、或打嚏喷，这样子痛得 更厉害，有时候留饮所在而发生的证候，他详细分析一下。 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有 留饮。 “胸中有留饮，其人短气而渴”，这就是前面指水饮了，那肺 饮，吐涎沫，这指是肺饮也就是支饮。这饮怎么跑到胸中去了？ 它由肺往上冲逆，水气波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸 210
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•. 痰饮咳嗽病脉证井治第十= 里那就是胸水了，水气往上冲逆，胸中有些证候发作，主要发作 什么呢？就是咳唾涎沫，其人短气而渴，短气还是里面的水，心 下有水是支饮。“四肢历节痛。脉沉者，有留饮”，这个文字是错 的，前面都是因有留饮，在什么部位，这块先提出四肢历节痛， 就是四肢痛重，这光提个痛，没提重，当然也重了，这个指的是 溢饮，如果脉沉者，脉沉是里面有水饮的一个脉象，脉沉者当有 水，这就是有留饮？留饮留哪了？留在四肢了，留在四肢还不是 溢饮吗，当汗出而不汗出。 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自 出，其人振振身睏剧，必有伏饮。 这就是咱们说的外邪内饮这种老年气管炎。他说膈上病痰的 话，这块是病痰，但当时不显，指的什么呢？指满喘咳吐，这个 病发作起来，又满又喘又咳嗽又呕逆，咱讲的小青龙汤证就是这 个东西，平时不显，反正里面有痰，咱说有痰喘就是指这个东 西。一得感冒、一天气变化，受了风寒就诱发，发作的时候就发 冷、发烧，就是表证了，那它里面有潜伏的痰，就是饮呀，就是 水气（或言之），遭受外邪了，就是外感了，那它里面潜伏的痰 饮在这时就起作用了，外有风寒之邪、内有潜伏之饮，那么它一 发作起来，不但发热恶寒，而且背痛腰疼，这都是一些表证呀， 而使“目泣自出”淌眼泪、流鼻涕，打嚏喷、咳嗽都来了。“其 人振振身胸剧”，身胸剧可以有两个解释，一个是它喘咳身重得 挺厉害，另一个是有水气也可以，身振振欲擗地，里头有水饮也 能够有证候的发生，筋惕肉睏，这个我也想它不是，它说的是由 于咳喘相当厉害，发作起来，同时发烧、怕冷、身体疼痛，目泣 自出，咳喘得厉害，身体疼痛。咳喘这个病咱们在临床上经常见 着，并不是那个水气在那个“发汗则动经，身为振振摇”。 经 之术 有 承 211
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大 医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 这种病为什么叫伏饮呢？平时不显，可一发作它显了，所以 有这种情况就像支饮似的，所以叫伏饮，伏饮者潜伏，它平时伏 潜得像好人一样，他也别感冒，别到冷的季节，这个在临床上很 多，到时候能诱发的发作，一发作连同外感到痰饮的证候必中， 像他刚才所说的。所以这个饮很明显，平时也是能看得着的叫留 饮，平时不显的叫伏饮，所以用的字眼也不一样。他说“膈上病 痰”，膈上有痰病换言之，但平时不显，一发作起来满喘咳吐， 发热恶寒，背痛腰疼，目泣自出，身脑重也相当剧烈，那么这个 叫伏饮，伏饮的意思就是平时潜伏，这个病很多。 这都是根据饮有四，然后说影响到五脏的证候，也可以说水 在五脏，这样来看。另外呢，不但这样，水在哪儿哪儿就是一定 有证候的。总而言之，离不开这四种饮。就这四种饮，他反反复 复的，你说那个留饮在胁下，那也可以，那就是悬饮；然后他又 把那个饮呀，有留饮，咱们当时一眼看得到的水饮；一种平时没 有，他受风寒之邪了才发作，咱们就说外邪内饮这套东西，发作 起来非常之凶，所以这个伏饮古人也就这么说，内饮所在地方非 常得深，平常不显，这都是想象的说法了，我们知道就是饮在这 潜伏着。底下继续讲，这个饮的来头也是不一样的。 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚 者则悸，微者短气。 这个“病人”指的是得伤寒病，《伤寒杂病论》都是大病， 大病胃都不好，虽然欲饮水，可以稍稍与饮之，在《伤寒论》都 讲很多，依法救之，你给他一点点喝，你别大灌，水一灌那易 喘，多喝水也要喘的，饮水要多，必暴喘满。因为胃不消化，不 像好人那个胃，饮多少都在胃里堵着、搁着，压迫横膈膜就满， 首先心下就满；压迫横膈膜阻碍呼吸他就要喘。病人如果喝水， 212
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痰饮咳嗽病脉证井治第十二 一次喝多了，必暴喘满，要发生这种情况的。这种情况就是痰 饮病。 “凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。食少，还 是食欲不振，胃气消化不良，假设食少饮多的人，这个饮也会有 流到胃里。他因为食少，这个胃还是弱了，弱了不但消化不了 谷，水也不消化，所以水停在心下。停在胃里，如果厉害，甚者 则悖，就影响到心脏了，心要跳；“微者短气”顶轻了也是要阴 碍呼吸而短气。这个在仲景的书里常引用这个证候，短气、少气 全是有水饮，我们以前也是这么讲的，在胃里有停水他短气，这 是微者，厉害的就要心跳，所以心脏跳多有水饮的关系，所以水 在心，筑筑然跳动，心跳得非常厉害。他说这个食少饮多呀，可 以发生两种情况，如果停水多那就是甚，甚者就要心悸，轻的 话，即是水停在心下了，他要短气。 脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。 这个弦脉，主寒主饮、主水饮、主痛、少阳脉，都是弦，一 个脉主多种。一般来说这个饮脉弦，这个弦限于一只手，大概右 手多，这什么道理，水属于气分。瘀血证，你们可以体会，凡是 血证，这脉不正常的现象都限于左边，不但脉限于左手，而且部 位也在左边，咱们讲桃核承气（汤证），少腹积结，也偏左边， 你们遇到这个病可以按一按，这个小腹积结的部位也偏左边，这 是古人的经验。据我观察，还是心脏在左边的关系，这个血分大 概都偏于左，气分偏于右。这水属于气分，不是血分，所以在仲 景的书中管它叫阳气，气属阳，血属阴。所以关于津液，它叫阳 气，这与后世看法不一样，所以拿后世说法注《伤寒》、《金匮》 常会搞错。 所以它偏弦，如果两个手都是呢，大概都是寒，为什么寒 经 2 传 承 213
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大 送 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 呢？都由于下之里虚生寒，那么在这地方说，也是下的这个水。 水饮虽有下之证候，但可不能遇到有水饮就吃泻药，那十枣汤下 水了，后头讲很多，不应该下要下，不仅一只手弦了，两手都弦 了，就变成虚寒的状态。所以它是个倒装句，本来它应该这样 的：脉偏弦（者饮也）这是饮，脉双弦（者寒也）搁后头就好 了，这是寒。为什么这样，就是大下后容易发生虚，虚极生 寒嘛。 肺饮不弦，但苦喘短气。 一般的饮是多弦，但肺饮不弦，这个可以看出来，咱刚才讲 的都属于肺饮，肺饮都有外邪的关系，它都是咳逆吐诞沫等等。 所以就是浮而不弦了，但苦喘而短气，他怕你不明白，苦喘而短 气都是有外邪的关系。 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 支饮与肺饮一个，咱们前面也讲了，这个支饮也喘而不能 ，这不还是内饮外邪嘛，加上再短气，它这个脉和肺也一样， 它就是肺饮，也有外邪，它也不弦。 病痰饮者，当以温药和之。 这都是另一节，不是一大块，他这个书都在一起了。病痰饮 者，指头一个四饮不有个痰饮嘛，是痰饮都由于胃虚，胃虚才停 饮，胃要好不停饮，所以痰饮大概都是胃不好，所以停饮，饮是 性寒了，再虚，所以当以温药和之。痰饮不能随便吃泻药吧，应 该以温药和之，这是原则上刚才差不多都用温药，想法调理胃， 胃不好痰饮好不了。 214