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痰饮咳嗽病脉证井治第十二 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 这个方子咱们讲过了，“心下有痰饮”，就是胃中有水饮了。 “胸胁支满”，胃有饮是胃虚，这个寒饮都是乘着胃虚往这上来， 人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是咱们感觉逆满，水往上 冲呢，人脑袋就晕，“目眩”，就是头晕，眼花综乱，就是眩晕。 “苓桂术甘汤主之”。这是我们常用的，为什么搁苓桂术甘汤 呢？这主要是胃虚，这气从下往上冲，所以桂枝甘草治气上冲， 另外加上苓术使水从小便走就得了，这也是所谓温和之法了，这 药你看哪有寒药，都是温。这就根据痰饮上来的，这个在心下部 位属胃，也是痰饮的一种了。苓桂术甘汤在《伤寒论》里讲过 了，它主要治胃水，胃有水就容易目眩、头晕呀，所以用这个药 大概都有茯苓术，茯苓术都治头晕头眩，治心悸，尤其茯苓治心 悸，也治头晕，但没有术和泽泻治的更好。那么这个方剂呢，茯 苓、桂枝、白术、甘草，重用茯苓四两，桂枝、白术各三两、甘 草二两。这个方子就是降气冲、利小便，水给出路了，大概这个 痰饮都有小便（不利）的，另外搁温中健胃的药，你得看情 形了。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。 肾气丸亦主之。方见脚气中。 “短气有微饮”你看这句话，我们前面那个“水停心下，甚 者则悸，微者短气”，这句话就根据那个，短气有微饮呀。这个 短气不厉害，它不是甚者则悸，要是心悸，那厉害。只是短气， 经 角 肖 传 承 ＜215
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大 诚 卡 师 表 胡希恕金匮要略讲座 不过有微饮而已，根据那个来的。所以那个饮应当从小便去之， 苓桂术甘汤主之，就咱上面说的，利其小便而去其微饮就可以。 肾气丸亦主之，肾气丸也利小便。 对于利小便，祛微饮的作用，这两个方子相同的，但两个方 子应用不相同。苓桂术甘汤治的是实证，肾气丸是虚证。我们用 的时候还要详细分这个证的虚实，该用哪个方子用哪个方子，名 有不同的证候。这个肾气丸也讲很多了，少腹不仁，对小便频数 呀，它也有治小便不利的时候，渴、饮多少小便多少，这个情形 大概都属肾气丸，苓桂术甘汤没有。苓桂术甘汤它是气冲，而根 据药物来分析，肾气丸以地黄为主，大量用地黄，主有虚寒之 象，苓桂术甘汤没有。所以我们在用药，虽然他提两个方剂，就 利小便、祛微饮这个作用都有，用的时候还是要选一个适应的方 剂，该用哪个用哪个。所以我们对这个方剂必须弄清楚，苓桂术 甘汤，它这个目眩头晕在肾气丸上很少，它没有术，术治胃停水 的，那个决不治胃停水，为什么呢？大量生地，胃有停水吃那个 不行。这两个方剂详细分，应用的并不是一样，就利小便祛微饮 的作用相同，该用哪个方子用哪个方子就有效，反之有害。 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满， 此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 甘遂半夏汤方： 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍 药五枚 甘草（我）如指大一枚（一本作无）。 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药 汁煎取八合，顿服之。 “病者脉伏”，咱们说脉沉为有水，这个伏比沉更厉害，水更 重。古人说这个脉伏，你推动这个脉管才能摸到，足见沉得更厉 216
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 害，沉而且也是微细这个脉。这个饮最重了。“其人欲自利”，这 个人希望泻下来点，而“利反快”，虽然下利，反倒畅快，不苦 于下利，也就是说这个人脉伏、下利，但下利他高兴，一下利他 感觉舒服。“利反快”，一下利的时候感觉心中畅快。“虽利，心 下续坚满”，可虽然他老这么下利，心下续坚满（音频缺失） 像石头那么硬，一般其他的结了，水要真结了，更硬的很， 它不是水的本身，它那块就是结的证候。这就是水要出去，身体 上反应也有下利，利反快，但虽然下利，心下续坚，还是坚、还 是满，一点都不减轻，这就是留饮不去，在哪不去？就是在心下 不去。“欲去故也”这块有留饮不去，所以这个病的机转上看出 这个问题，在人的身体的本能上打算把它驱逐出去，所以下利， 但在（音频缺失）上他达不到，虽然下利了，还是那个满法，就 是欲去而不能自去，就这个道理，这个挺好，所以怎么样呢？所 以干脆下水，他用这个甘遂半夏汤主之，甘遂就下水的力量相当 凶了，咱们讲那个陷胸汤，讲过了。 这个方子用起来呀，不过它有个相反的药，甘遂不能跟甘草 搁一起，他给搁一起去了，但是他用蜜解，蜜解药毒。这个方子 不是可以用甘草，因为这个病挺急迫，心下老这么坚满，它有个 急迫情况跟着，所以甘草应该用，这个方子我倒用过，一点不 （伤）人。我用它治过一个肝癌，腹水用这个药真好使，可这个 人终究是死了，但活了挺长时间。半夏下气也利水，甘遂下水是 没问题，两个搁一起呢，就治心下坚满。芍药甘草是治腹挛痛 的，脚挛急不是芍药甘草汤鸣？上面这么坚满，肚子也要发挛 急，起码要拘急，所以他用芍药，或者也痛。假若心下坚满，二 便不利，腹较挛急，拿手按也有抵抗，这个方子可用。不必痛 了，痛更是芍药证。芍药这个药咱们说它有收敛，但古人说它利 水，这在临床上没有很好体会，可我们治下利都用芍药。一是治 经 方 之 术 倉 有 -217
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大 诚 师 表 胡希恕金匮要胳讲座 腹痛，二是说芍药与下利好处，可能是祛水分。那么在一般利尿 药里面搁它很少，由于这些矛盾看法，我们不敢确定它是一个利 尿药，它治腹痛、治胀感是肯定的，芍药在这块主要治腹胀感、 发挛急、腹急，同时上面是心下坚满，它用这个半夏、甘遂，这 我敢负责任，不会有什么中毒现象，我用过挺好使，只要是二便 不利。可是甘遂在临床上应用，它是毒药，对于咱们一般的肝病 的有腹水最好不用它，我们用的时候，对扶正的药要加的，那十 枣汤就是，大枣大量用可以，还是不用好。用它治病把胃气治坏 了，再有腹水非死不可，活不了，甘遂这个猛劲的泻下药，有毒 对肝更不好，虽然书上提到像肝癌、肝腹水，心下坚满，肝癌腹 水，尤其上腹部它往外，它特别硬而满，还老是那样子，还不见 消，也就因为这个，肝癌腹水我给使上了，那个效果还是相当好 的。后来我再没用它，因为这方子开了药房不给你抓，甘遂反甘 草，十八反都知道，你还得下注脚，不然的话他不给抓。 脉浮而细滑，伤饮。 脉弦数，有寒饮，冬夏难治。 我认为这两句话有问题。脉浮而细滑，伤饮没到水饮的程 度，就是咱们伤食了，仅仅（音频缺失），尤其伤为水所伤，没 达到水饮的程度，所以脉浮而细滑。这个细滑，就是水分多了， 血液不会多了，所以血少脉细，但这个滑，血液里水分多它也 滑。所以说是伤饮，脉浮而细滑，这还有情可原，但这也不一 定，不是脉浮而细滑就得伤饮，不能这么看。 底下这个更成问题了，“脉弦数，有寒饮”，脉弦数起码就不 对，脉弦数是个热象。别看脉弦有时主寒，但主寒它是寒实，那 么它这个太过的脉象，与数配在一起大多都是热，“脉弦数者风 发也”，咱们讲的疟病都有的，那时怎么能有寒饮，所以这个我
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 认为是个错误。而且冬夏难治也不可解。拿脉定证也不是张仲景 的说法，这恐怕也是后人涂改的。底下这个整段，说十枣汤证。 脉沉而弦者，悬饮内痛。 病悬饮者，十枣汤主之。 十枣汤方： 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九 合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服 之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。 这是正证，上边那两句话可能从哪错搁在这，不好解释，咱 们先搁在这留以后再研究，我看它有问题。 脉沉胃有水了，弦者主痛，这弦脉，咱们讲那个小建中汤证 中的那个脉弦，它一方面主少阳，一方面主里急而痛，少腹急 痛，腹急痛，脉也弦，悬饮内痛脉也弦，不是说脉沉在里，脉弦 主水，注家都这么注的，我看不是这样的，一个脉沉就够了，脉 沉就是有水饮，就像我上面说的悬饮证候，就用十枣汤没错。十 枣汤虽然看着挺剧烈，甘遂、大戟、芫花这三药都是下水的峻 药，也都有毒，但配伍的方法非常的好，那么“三味药，捣筛， 以水一升五合，先煮肥大枣十枚”，肥大枣不是那个小枣了，肥 大枣十枚份量也不轻了，“取八合”，先把这个枣煮了，用一升五 合的水，就是现在的一碗半水，煮剩八合，把这个滓子去了，然 后把那个药末搁里面，强人搁一钱匕，羸人可搁半钱。“平且温 服之”，平旦就是一早，“不下者，明日更加半钱”，不让你一天 吃，所以这个药剧烈，这天早上吃，吃了它不下，药还是不及 病，第二天再稍加点。 吃毒药应该这样的，这个地方都好，古人对于慎重的地方值 经 ：之水 旬 承
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大 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 得学习，不要一下子给人弄多少，一点点增加。“得快下后，糜 粥自养”，不要连着吃了，就要喝稀粥，胃因下也受了伤了。我 就因为这个，把大枣加大量，大枣我用过一斤，就咱们市斤，起 码也要用半斤，我也不是搁药末子，我把几味药也都搁二三钱 重，三钱、二钱都行。大枣多，还要大锅、沙锅了，一斤大枣也 这么吃，搁大沙锅，小沙锅搁不下，要把枣煮到什么份上呢，煮 烂了，枣核枣皮都不要了，就留汤，这个汤很多了，连枣肉都搁 里面，然后把药下里头，煎一会，把药捞出来也不要了，拿枣汤 子当饮，一会少吃点，一会少吃点，一下了就不要吃。这个非常 好，肝癌腹水我也这么用，一般药不行了我用这个方子。这个病 人没伤，吃来吃去，他这个肚子发皱纹了，一发皱纹就要好了， 尤其（治）胸水最好使，它不是治悬饮吗，这饮在上头，尤其胸 水十分有效，这我用了多少次了。所以本来是个毒药，因为它大 量用枣没问题，像现在我们用6克，一个药搁6克，问题不大 的，先把大枣弄好了，把它搁里头，煎一会把药捞出去扔了，我 治几个都挺好。咱把小青龙汤讲完吧。 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦 主之。 大青龙汤方： 麻黄大两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四 十个（去皮尖） 生姜三两（场） 大枣＋二枚 石膏如鸡子大（碎） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸 药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉 粉之。 小青龙汤方： 麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草 220
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痰饮咳嗽病脉证井治第十二 三两（我） 细辛三细 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗） 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸 药，煮取三升，去滓，温服一升。 病溢饮者，就有表证的，流到四肢当汗出不汗出，就有表证 了。他自己不出汗，表证，所以当发其汗。大青龙汤主之，起这 个作用，发汗祛水气；小青龙汤也有这个作用，但这两个方剂应 用也不一样的。大青龙汤这个药，不汗出而烦躁，它有石膏，起 码他口舌要干，而且恶寒相当厉害，大青龙汤恶寒相当厉害，脉 浮紧，口干甚至渴，它有大量石膏。小青龙汤则不然了，他不 渴，口舌也不干，口舌干就不敢那么用热药了，口舌也不干，他 有些肺痿状态，咳嗽喘息等等，身上也有外感，就要用小青龙汤 不能用大青龙汤。 所以这两个药，在发汗、祛在表水气的作用相同，可是两个 方子适用的证候是截然不同，所以在临床上要注意，该用小青龙 汤不能用大青龙汤，该用大青龙汤用小青龙汤不行。大青龙汤， 咱讲过的是麻黄汤和越婢汤合方，什么是越婢汤？越婢汤就是麻 黄、生姜、大枣、甘草、石膏。麻黄汤是麻黄、桂枝、甘草、杏 仁。这个方子在《伤寒论》里论的比咱这个好，它说伤寒中风， 本来就是伤寒，写在太阳中风，太阳中风应该汗出，他不汗出， “脉浮紧，烦躁身疼痛”，它就是根据越婢汤来的，越婢汤这个药 它是治汗出的，“续自汗出” 。越婢汤治什么？它治水气、风水 那么本来应该是越婢汤，尤其是治水气，但是他没汗，越婢汤得 有汗，没汗这能用吗？他没汗，所以和麻黄汤一起。这也就是越 婢汤应该出汗而不汗出，这个人烦躁，这才能用大青龙汤，所以 这地方我在讲方子的时候讲的很清楚，讲的时间也很长，可以看 看以前的讲稿。 一般的注家都这么说，又有中风证、又有伤寒证，因为两 经 方 每 有 传 承 221
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万 胡希恕金匮要略讲座 伤，风伤卫，寒伤营，营卫两伤，这个不是的。与麻黄汤不一 样，虽然在证候上一样，脉浮紧，身疼痛，发烧怕冷。但是烦 躁，麻黄汤它是不汗出，但不烦躁，这个本来应该汗出而不得汗 出烦躁。所以原文，字句用的相当的好，这个方子发汗非常得 重，因为麻黄的用量相当的大，麻黄又配伍了桂枝，这是个大发 汗药；可麻黄与石膏配伍一起它治汗出，方才说的越婢汤，它和 石膏配一起，它无汗加上麻黄了，搁上桂枝了，搁上桂枝这麻黄 要大出汗，虽然有石膏它还是要出汗的。用麻黄的量非常大，那 个人身上感觉特别恶寒，这个恶寒比麻黄汤的恶寒厉害。我头两 天感冒就吃这个方子，没有那么怕冷了，我就吃一回大青龙汤， 这个方子挺好使，发水气它好。发水气也必须有大青龙汤证，没 有大青龙汤证不行，起码没有汗、口舌干、发烦躁，这都得有， 甚至于身上疼。 那么小青龙汤呢？身上疼，发热恶寒这都有的，但药非常的 微，它决不口舌干燥，更不能渴，所以这两个方剂必须要分清。 底下这个小青龙汤，这个麻黄用量非常少了，才三两了，是大青 龙汤一半，芍药三两、五味子半升、干姜、甘草、细辛、桂枝、 半夏，主要它治水气，可是它治咳喘，五味子、干姜、细辛、半 夏，这都是去痰下气定喘治咳的药，有这一系列问题当然用小青 龙汤的。它这个发汗没有大青龙汤发汗得厉害，麻黄用得少了， 但这个药偏温，真正有热的一吃这个就坏，假设真正邪热特别 重，你吃这个药就吐血的，这个大家要注意。如果他烦躁那你千 万不要吃它，吃它也得加石膏，小青龙汤烦躁症要加石膏的，不 然的话，尤其治溢饮不如大青龙汤。所以他提出两个方剂都是以 第一个为主的，虽然大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。这个溢饮 以大青汤多，也有小青龙汤，所以说他也主之。上前那个苓桂 术甘和肾气丸，因为这个痰饮，前面那个，因为苓桂术甘汤多，
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 肾气丸证少，所以他把苓桂术甘汤搁前头，但是祛微饮利小便这 两个方剂作用还是相同的，有肾气丸证的当然还得用肾气丸。 今天咱们讲到这儿吧，这一章太大，和前面讲的“痉湿暍” 那个湿，湿、饮、水气都是一个东西，都是水，那么他分成三 章。这个湿专门对湿痹、风湿相搏的关节痛，搁在湿里；关于浮 肿的这类病，里头肿大概搁在水气篇里；那么这个限于痰饮、咳 嗽。这些东西都是一个，那么这一点在咱们中医里还是一个发 现，可西医里不管你痰饮不痰饮，他也不注意这个，可这个是我 认很重要的事。中医有这么几项，水气（水）、食（宿食）、瘀 血，这三个问题是所谓有病的主要原因，西医是注重病原体了， 有什么病有什么病菌，假设人身体根本没毛病，不容易传染的， 这毛病哪来的？就是吃，再一个就是不注意卫生等等，受外伤形 成的瘀血了，遗传的更不用说了，有这些的关系，像我们讲的伏 饮，你身上潜伏着水、食或者有瘀血，再外头有传染病就危险。 这个很符合辨证法，外因通过内因起作用嘛。你看病菌还是外 因，（如果）你身体真好，病菌在你身体繁殖不了。所以你身体 不好在哪呢？所以古人哪，咱们研究的中医，这几个都是中医大 份量，如水、食，中医的泻下药也多，利尿药也多，这里头大家 要餅究都能研究出点东西；瘀血，中医重视的阴虚，还是血上毛 病。这都不是外来的，就是身体上的有了这些东西潜伏，减弱身 体的抵抗力，外界的东西在你身体提供合适土壤它才能生根，古 人有句话“物必自腐，而后虫生”，那挺好的一个木头它不会生 虫子的，我认为这是中医的一个很独到的发现，现在西医不注重 这些。尽管谈血管栓塞，对血栓的形成不像中医的看法，对于痰 血证他更不（屑），但中医在这方面有些很宝贵的东西。像我说 的水气，由于这个湿、饮、水气这三章，把集中看一下，看这水 气在人身上会有哪一些的证候的发现，把它整理一下不是很好的 经 承
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大 精 诚 万 垃 师 表 胡希恕金匮要略讲座 文章吗？还是挺有用，瘀血也是，瘀血后头还有，特别是妇科。 所以这几章我讲的较细致一些，还是挺重要。 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉 紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即 愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓 芒硝汤主之。 木防己汤方： 木防己三两 石膏＋二枚鸡子大 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 木防己去石膏加茯苓芒硝汤方： 木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，纳芒硝，再微 煎，分温再服，微利则愈。 “膈间支饮”者，这个支饮本来是胃停水，它向上冲逆，膈 间支饮是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在 膈，这个膈就指胸膈膜，由于胃里水饮往上冲逆于膈。“其人喘 满”这个水从下往上、压迫的横膈膜，涉及肺，即感觉胸满也 喘。“心下痞坚”，它有两层意思，一方面说的是心下痞硬，它是 个人参证了，胃虚，凡是有水饮的多有胃虚的，坚比硬还有其 甚；一方面心下痞硬，同时有水结在里头，我们后头就讲了水气 病就有了，心下坚大如盘，水饮所作，水饮结得厉害，更厉害， 坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题，一个由于胃虛而心下痞 硬，同时又有水结的关系，所以他搁个心下痞坚。“面色黧黑”， 黧就是黑褐色，再加上黄、黑，面色发黧黑这是水质色，内里有 水饮，面色呈黧黑。“其脉沉紧”，紧本来主实也主寒，和弦脉一 样，也主饮，但这个主饮偏于实，就证候上说偏于实，所以紧和 224
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 弦都是太过的脉。“得之数十日，医吐下之不愈”就上面所说的， 其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，这全是支饮所作，这个病已经 有几十天了，吐下都不好。“木防已汤主之”应该用木防已汤主 之，木防已汤在后头有，后头我们再解释。“虚者即愈”如果吃 这个约，这个病偏虚那么吃了就好；“实者三日复发”，如果实， 当时也能好，三日后一定复发，再吃这药就不好了，应该原方子 去石膏加茯苓硝主之，加茯苓祛水，加芒硝去实。 我们来看看木防已汤，你看这里面人参大量的用，人参搁四 两，它就是心下痞硬，由于胃虚有停水，水往上冲逆，所以膈间 有支饮，另外桂枝治气冲它往上冲逆，所以桂枝降气冲逆，不让 它往上。另外木防已汤祛水的，木防己这个药祛水相当有力量， 大量的用能通利二便。石膏这个药不只是解热，我们常用以次解 热，它能稀薄这个痰，心下痞坚，水结的相当深，它能稀薄这个 痰，这是第一；第二它也治喘满，看《神农本草经》就有石膏出 治喘满。这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要证 候，没有喘满，心下痞坚用这个药是没有作用的，中医治病就讲 辨证。 这一章讲的相当细，同是水饮，就支饮说吧，不用讲前面支 饮的证候不同，拿西医观点说有水饮，水饮是病因，祛水饮不就 治好病了吗？不行。有什么证候，就来解决什么证候水饮问题。 这个喘满、心下痞坚，你可用这个药，这个药也祛水饮的，得根 据这个情况才能治，否则有害无益。这个方子特别好使，所以我 们只要“其人喘满，心下痞坚”，像心脏性的水肿都可以治，不 过你得有这个证候，没有这个证候，不是遇到水饮用这个药，那 不行的，一般这个支饮影响到心下痞坚，有这个现象，就可以用 这个药，这个药常用最好使了，药也简。 如果实，实就是大便秘结了，里头实下不去，光用这个祛水 经方之术 角 .225
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医 诚 咋 胡希恕金匮要略讲座 祛不掉，降冲气可以降，但水祛不了，还得加茯苓以利水，加强 祛水的作用，同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子，所 以用这个方子时候，如果这个人有心悸、心烦，可以加茯苓，茯 苓后头有它的作用，大便再秘结可以加芒硝，这两个方子可合一 起用，这所谓一方二法了，这第一个，讲的是支饮了。 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 泽泻汤方： 泽泻五两 白术二两 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 这也是支饮，用木防己治吧，这个就不行，“苦冒眩”，冒者 就是脑袋沉，如戴个重东西似的，眩者，眩晕，头晕目眩，这个 也是支饮造成的。根据这种情形而来祛饮，他用的洋泻汤，泽泻 是个甘寒的药、入胃，它祛胃水，这个术更是了，咱们现在说术 健脾，就健胃，治胃里有停水最好的。那么是治脑袋眩晕水饮所 作，大概利水的药有三种药，以泽泻最有力量，但泽泻性偏寒， 如病并不是那么有热，还得配伍术，术是个辛温的药，苦温，去 胃水，治头晕治头冒，所以这两个药配伍起来，对于这个苦冒眩 者，以冒眩为苦那是相当厉害。茯苓也治，但茯苓治眩方面，不 如这两个药有力量，它治心悸，这两个药都不能治，后头要有的。 所以中医治病不是有水饮祛水饮就行，你看这个就知道了， 同是治水饮，其人喘满，心下痞坚用那个方子（木防已汤），用 这个方子（泽泻汤）决不行，那个方子洽什么？治水饮；这个方 子也祛水饮，可是苦冒眩，非有这个不可。所以仲景这个书，咱 们研究古人所谓经方了，它法律甚严，我们唯独在这上面才能治 病，现在辨证只是辨个水饮就行了，祛饮就行了，那治不了病， 你看到什么情形，我还没讲完呢，底下再看。
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痰饮咳暾病脉证井治第十二 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 厚朴大黄汤方： 厚朴-尺 大黄六两 枳实四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 支饮它是里实，饮不往下，气不下去往上去，支饮本来就往 上，它明显胸满，你用上面的方子也不行。厚朴、枳实这个药， 都说它消胀，它是消食，饮食的食，治停食停水，治消食、水的 这种胀满，证属实，大便又不通，你得加大黄，就是小承气汤， 他把这个厚朴积实加量。这里大黄的量重，我们要用可不能这样 用。看看这个方剂，一剂是两副药，匀两次，古人的—一两合现在 三钱，你们看六两，三六一两八，一两八除二那得九钱，九钱给 人吃那不得泻稀拉糊涂？！所以古人的这个方剂有些地方恐怕有 错误，所以我们用厚朴、枳实量大点没问题，大黄顶多用10克， 三钱，6克就满好，你要照这个份量用可是成问题的，一次九 钱，三九 27克太重一些，所以读古人书你不要死于句下。它这 是个错误。 呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也， 小半夏汤主之。《千金》云，小半夏加茯苓汤。 小半夏汤方： 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 呕家，胃有停水人要吐，尤其支饮，它往上冲逆人就要吐， 吐出来就干了，水出来了胃就要干了，他就要渴。“渴者为欲 解”，要是渴的话，呕就要好了，这是按一般的停饮呕吐说法。 “今反不渴”，而这个他呕吐之后，要喝，喝完了一会他就不渴 227
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大 医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 了，那就是有支饮，这个饮随吐随聚，从下往上去。那要吃药， 小半夏汤。 你看这方子，半夏、生姜都祛饮，咱们说生姜散寒祛饮，半 夏是降逆祛饮，也有祛水的。你看呕的水饮，治咳满的法子就不 行，还是这个水饮，可这药还是祛水。所以这一章讲的最细，我 们必须理解到这个地方，这个书才有用，那么我们才会治病，痰 饮这样其他病全是这样的，不是逮一个因素就能把这病治了。所 以中医与西医不一样，西医把这个病名掌握住就这么治，好不 好，不是当大夫的责任，中医不行，有水饮治水饮不错吧，他呕 不是咳，那你治那个咳，不但不治好病反而有害，所以还得细 辨。所以中药，不是祛水饮（的药）就能治好（祛水饮）病，旁 的病都是。这得用小半夏汤。小半夏汤就是半夏、生姜两味药 了。顶上还有一个。 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痛中。 这个就是逆反的太厉害了，痰饮压迫这个肺，也不能当小半 夏汤祛痰，得用葶苈。古人用的葶苈，前面讲的十枣汤，芫花、 大戟、甘遂都是下水的药，各个用法还是不一样，这个葶苈治上 面，治肺水，水影响到肺，这时候下水用葶苈，甘遂、大戟、芫 花全不行，可也都是去肺水，它（葶苈）特别在上，所以在肺痿 里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。“支饮不得息”，不得息者就是呼 吸困难，这个得赶紧用草苈大枣泻其肺，泻肺就是泻肺里水、痰 了，底下这个小半夏讲了。葶苈也是治水，也不是治痰的，但是 它是不得息了又是不同了，与小半夏治呕，你若用葶苈大枣泻肺 那不行。我们辨证既要辨病怎么来的，同时就它反应的证候而来 适应这个证候来治疗，你就这个水饮，水饮反应的证候不同，根 据证候祛水饮的方法来用祛水药物，中医就又好学又不好学，这 228
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 个地方非常细，只有从这下手，在临床上才能更好治病。 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 己椒苈黄丸方： 防己 椒目 葶苈（熬） 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三 服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。 这就是我们前面讲的 “素盛今瘦”那种痰饮了，这个水都走 于肠间，它不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，没有 津液，水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，指肠间有水气，这 个指痰饮那一条，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰 饮”。同是水饮，水饮的部位不同也不一样的治疗。它这个在肚 子，所以这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满得厉 害，这个方子我都用了，挺好使的。己椒苈黄方：防已、椒目、 草苈全是利尿逐水的药物，与大黄一起，使之泻下力量与大便而 去了。大黄不仅利大便也利小便，所以吃大黄的小便特别黄，因 它有利小便的作用。这个药特别好，无论什么腹水，都有用的机 会，用这个一点害处都没有。我用汤药，它这是等分的，我们就 用各10克就行，大黄可酌量，这个燥结厉害或减量6克就行。 原书上是丸剂，如梧子大很小了，日三服，一天才吃三丸，可稍 增，逐渐增加。古人以知为度了，大便通利了不要再加。丸药是 治慢性病，所以它要缓治，在临床上根据他的病情了，若慢性病 用丸制也未尝不可了。 底下这个“口中有津液，渴者加芒硝半两。”这是胡说了， 所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢？大概 是这个意思，这个药吃了，慢慢口中有津液，那就是恢复了，渴 者，原方不只口舌渴者，再渴加芒硝，这也用不着，芒硝当然是 ~229
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师 表 胡希恕金匮要略讲座 去热。我认为这还是后人搞的，“口中有津液，渴者加芒硝”，没 法解释，不要它。 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤 主之。 小半夏加茯苓汤方： 半夏-升 生姜半斤 茯苓三两一法四两。 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 这个辨证更细了。“卒呕吐”，卒然间呕吐，有水饮呕吐，前 面有小半夏汤；“心下痞”，停水也心下痞，“膈间有水”，跟上面 一样，胃里有水往上冲逆，冲逆于膈间；底下加茯苓的药，“眩 悸者”都是祛水的药，茯苓治心悸，同时方才讲的泽泻汤，“苦 冒眩”，茯苓也治眩，不如那两味药（白术、泽泻）治眩更有 效，但那两味药不治悸，这个既眩又悸用茯苓合适了。小半夏加 茯苓汤与小半夏汤就这么点出入，中医的方剂细微的很，后世的 方子就没有这些，你也看不出来这些。是否心悸就得茯苓？得随 饮。炙甘草汤也治心悸，那是血虚，血少不得养心，那得用补 药。一个证候不足以说明能用一种方药，如果水饮的这种心悸那 肯定是茯苓证，所以说辨证用药时最要紧不过了，现在一般能想 到这么细的不会不治病。所以古人讲用药非治之效，实治误也。 你要用小半夏汤这心悸绝去不了，治一半丢一半，但坏不了，大 致方向是对的。 假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散 主之。 五苓散方： 泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 230
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痰饮咳嗽病脉证井治第十二 桂枝二分（去皮） 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗 出愈。 “假令瘦人”，这也是前面的痰饮了，昔盛今瘦，所以水都在 肠胃里，它不旁布津液，组织里缺少水，所以他瘦。“脐下有 悸”，水之动它也根据部位的，（音频缺失）所以这个悸限于脐 下。“吐涎沫”，就是胃有水，水往上冲，“而癫眩”，癫，癫痫的 癫；眩，是眩冒。这是说什么呢？这就是说羊癫疯，一方面吐沫 了，一方面眩冒、晕冒，这是由水造成的，五苓散主之。五苓散 利水药相当的重，它把群药聚集一起了：泽泻、猪苓、茯苓、白 术。这里面治眩治悸的都有，泽泻、白术治眩，茯苓治悸。猪苓 利尿相当有力了，但是它治渴，洋泻也治渴，泽泻甘寒的药。桂 枝治气冲，它往上有冲逆，刺激脑，受水气刺激，桂枝降气冲， 还有诸药利水，所以这个水很容易去了。 我们对癫痫有五苓散证，这我也治过，一个小孩还是我亲 戚，我就用这个整个治好了，从小就抽上了，还吐涎沫。他们旁 的书给改了，“癫”改“巅”，上面晕（还能脚底晕？）《医宗金 鉴》改的改错了，他就没遇这种病，拿这个药治真有效。这个癫 痫不一定都是水，瘀血其他问题都有的，如果是水这水从哪来看 的？一个眩，一个悸、脐下悸，这些都是水饮所作。所以这一篇 我们可以看出很多水饮做出的特证候。古人有句话，“怪病当 问水”，这水在人身上产生的证候反应相当的多，像前面（说的） 一直到这有多少证候？这都是水饮的特殊。可这么多证候祛水 饮，用药不同，整个方剂也不同。 所以这一章大家好好读读，对方剂的应用，自己也能看出 来，细致的很，用五苓散，常用的方子，上一节讲过了，这里不 仅讲支饮了，也讲两条痰饮，像五苓散是痰饮。 经方之水 传 承 ~231
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.孔 师 232 胡希恕金匮要略讲座 在这关于水饮的概要都有了，林亿在校对时又从外面增加方 子，叫附方。这个附方挺好，《外台》茯苓饮，这个方子见于 《外台》，在《外台》里面有很多经方，据说都是张仲景方子，但 是在他的书里没有，但在旁的收集方药的书里看得到，这个茯苓 饮就是其中之一。 附方： 《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后， 心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。 茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八 九里进之。 这些话大概就是《外台》作者写的，总而言之，心胸中有痰 饮，有停痰宿水。“自吐出水后”，他恶心呕吐，吐的大概都是 水；这时“心胸间虚，气满，不能食”这句话也有问题，由水吐 出去了所以他虚，气满，总言之，应该是一句话“心胸间虚气 满”，吐后了水还往上攻，还继续有水气发满的情况，因此不能 吃东西。这个方子作用呢？能够祛痰饮令能食，胃喜燥不喜湿， 胃虚容易停水停食，停水停食影响胃不能吃东西，这个方子能健 胃进食祛水。所以这个方子我们常用，一般胃病常有这个情况， 胃也比较虚，这里有人参，一般总有心下痞硬情况；同时去虚气 满，橘皮用量很少，橘皮二两半，还没生姜及其他药份量用的 多，这个方子我们在临床上随便加减来用，治不能吃东西、有胃 病，打嗝、暖气，可以把橘皮加量。我们后头，到呕吐那一章里 关于橘皮应用说的非常清楚，橘皮用的很重很重。所以橘皮二两 半，我们一般根据吐水，吐完不爱吃东西，感觉喷闷胀饱用他这 个份量也行的。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打隔、暖气等，
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 这个橘皮可加量；同时恶心厉害，总而言之还要加小半夏汤，加 上半夏。根据上面的，凡是呕吐水呀，祛水总是半夏生姜好， 所以它这个方子里没有半夏。人要呕、再有呃逆、或者暖气，不 但橘皮加量还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病，胃虛停食 停饮，造成的胃疼痛都好使，这个方子虽然是林亿他们收集来 的，这方子还挺有用的。到这附方就有一个，底下这一大段 咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上 底下继续讲悬饮的。悬饮固然是疼，这个悬饮也有致咳的， “咳家其脉弦”，弦主少阳部位，悬饮它脉也弦。这种咳，水在肺 了，是支饮了，这一段既有支饮也有悬饮，这时候赶紧祛水，下 枣汤主之。 夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一 岁，宜十枣汤。方见上 根据上面来的，有支饮家，这个“咳烦”，就是频繁咳嗽发 作了，这属于支饮，“胸中痛”还是悬饮，这是承之上面来的。 那么这个很重，所以我们治痰饮咳嗽，要有胸中痛这种饮都较之 重。不突然间死去的话，虽然—百日甚至一年病不好的话，还得 用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话，非得用十枣汤去饮 不可。这对痰饮咳嗽，专讲咳嗽。 久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死；其脉虚 者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 不光讲痰饮的咳嗽。这人咳嗽几年了，“其脉弱者可治”，咳 嗽几年了人是虚了，这个脉应该弱，但脉弱病也没进展，这病气 经 术 角 承 ~233
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诚 垃 胡希恕金匮要略讲座 也是比较衰，所以脉只是弱而已，这也可以治。“实大数者死”， 这所谓痨病就怕遇这个脉，实大数，新得的病不怕这个脉，久病 人虚，脉反而实大数，说明这个病太甚，人虚病甚，正不胜病， 那人非死不可。就一般说，不但咳嗽病如此，其他病也如此。假 如一个慢性病，多少年了，虚不怕，甚至脉似有似无都不怕，人 应该虚，病没有其他进展自然就是那种脉，补救还可采取措施， 就怕实，实大数，太虚病人你攻不起，一攻就死了，身体机能胜 不了这个病。“其脉虚者”，其脉弱者可以治这种病人来谈的， “必苦冒”，他这书不好读的就在这，这是个倒装句，如果其脉虚 者，这个人水饮的话一定苦冒，这前面讲过苦冒弦，指久咳数 岁，如果是支饮，支饮的脉可是虚，如果是饮的话一定是支饮的 苦冒，不是水饮的不苦冒。“其人本有支饮在胸中故也。” 什么 苦冒呢？就是有水饮在里面他一定要苦冒的，那就在水饮的方法 里找问题吧。它是承上启下的一段，是给底下说的。底下那个又 讲小青龙汤了。 咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上 就这个有支饮证候了。中风者诱发它就来了，在《伤寒论》 中讲的心下有水气，或咳或喘等这些病，甚至于“咳逆倚息不得 卧”，那么人凭儿而倚，但一躺下不行，这个水饮躺下更受压迫， 这在临床上遇到太多。它平时不显，稍一受外感了，外邪内饮， 这是小青龙汤证。这是简文了，没写太详细，小青龙汤讲很多 了。根据上面久咳数岁，这也举个例子，下面全是，不一定得用 这个方子了。 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴 234