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惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六 瘀，祛瘀可以推陈致新，瘀血去了，自然血液就恢复了，你越补 越坏，瘀血不去，你白补，所以这个唇痿呀，说明血虚的样子， 但是有瘀血证也常唇痿，尤其舌青，这是一个瘀血很准确的一个 征候。“口燥”，口干舌燥是有热象的，有热象要是里热呢，一他要 喝水，所以阳明病他口燥欲饮，所以稍稍与饮之，和其胃。它这 个血分有热就不是了，瘀血的时候常有热，“但欲漱水不欲咽”， 他愿意漱水、漱口，那么这个热它不在阳明胃，而在血分里头， 所以这也是瘀血的一个危候，这在阳明篇里讲过。“无寒热”，不 是有外邪。“脉微大来迟”，“脉微”者，咱们说气不足者脉微了， 这个在《伤寒论》里头讲了，阳气不足，阳气就是津液，津液就 是包括血液和体液，就是津液、血液都属于这个阳气，脉微就是 液微，体液微；“大”，有外无内那个大，它是指芤脉；而“来 迟”，那么头两个“微大”是痰血造成的，有痰血所以血液就虚， 它来迟呢，血不足，气也发滞塞。这个在临床上常说，血瘀气滞 就发生这种脉。“腹不满，其人言我满”，这说明这个少腹急结的 证候，本来不满，是感觉满，里头是瘀血。 所以咱们讲这个“少腹急结”，古人用这个字，用的相当好。 它不是那块确实是像腹胀满，也不是有疾患，癥瘕积聚也不是。 他就感觉那块急。日本有个形容，就像大人穿小人衣裳似的，就 觉这块难受，憋得慌，“急结”这两个字，日本拿小孩衣服打比 方挺有意义。没法形容，李东垣他们解释就是不宽快，不宽畅就 觉得里头又憋得慌，又觉得里头胀，在外边呢，他没有，不是真 胀，所以这两句话就解释病人本来不满，在外面瞅呢，他没有， 他就说满，他就说急结。这个地方古人对名称说的呀，都有深 意，咱们讲这个就顺口，就讲过了，其实他解释这个东西。“腹 不满，其人言我满”，他这个主诉的病人，他不能说出“急结” 来呀，他不懂“急结”，他本来不满就说他满，就觉得膀胱部位 经 估 承
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大 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 呀，血室这部分呀，他觉得满，那么这是有瘀血的一个要症，为 有瘀血。 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴 伏，是瘀血也，当下之。 还有一种，我们前面说，这个咽燥但欲漱水不欲饮，也有渴 的，这是痰血症。这一段讲这个，病人像一般发热一样，“如热 状”，人就像发热，烦而满，口也干燥，也真渴，那么这似乎有 里热的样子，但是“其脉反不热”，那么没有滑数这种脉，“此为 阴伏”，这也是一个瘀血症。这在《伤寒论》上有，这个病发热 十余日，脉浮数者，可下之。要是真正里热，脉也不浮，所以脉 浮数，像在表似的，但是说明里热不去。这一段主要是在瘀血 了，这可以下，但是先没拿祛瘀血的药物来下，用承气汤了，但 是下之不解，他说合热消谷善饥呀，这个是实证也有瘀血证，那 是又一段。那么这一段呢，他说口干而渴，也烦，也觉满，这个 满就像上面说的腹不满，自己觉得满一个意思，那么这个的情形 像有里热，像是阳明内热的样子，但是没有那个脉，不大不滑不 数，这是热伏于阴中。阴就是指阴血说的，是瘀血，这也是瘀血 的证候，瘀血的证候反映的并不是一样的，千篇一律的。“当下 之”，下尽瘀血，热也没有了，瘀血也出了。 那么这以上都是讲的原则的东西，他有这个惊悸、衄血、下 血、吐血，以至于瘀血，或者讲其脉，或者讲其证，那么底下 呢，就应该具体治疗了。头一段就不好明白。 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝救逆汤方： 桂枝三两（去皮） 甘草二两（我） 生姜三两 牡蛎五两（熬） 316
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惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六 龙骨四两 大枣＋二枚 蜀漆三两（洗去腥） 上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药， 煮取三升，去滓，温服一升。 火邪，这在《伤寒论》上有的，“太阳病，以火薰之，不 得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪”，其实这两 书是一个，他没分开，又提一个“火邪者”，那么火邪者是什 么样的证候呢，他说太阳病本来是应该发汗，那么“以火熏 之”，以火熏之要是不得汗的话，这个人是必躁，“其人必躁”， 这个人精神不安致惊。这个讲的致惊，“到经不解，必清血”， 这种血是由火所造成的，所以管这种叫 “火邪”病，他没得汗 呀，表证还在，所以他还用桂枝汤，但是加些龙骨、牡蛎和蜀 漆祛饮治惊。 那么这一段看不出来有惊慌，还有一段就方剂来说了，也是 《伤寒论》，你们看看《伤寒论》，火邪那里头都有，“伤寒脉浮， 医以火迫劫之”，以火排解，“亡阳必惊狂，卧起不安者”，他用 “桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，根据这个方子他治惊 狂的，怎么个情形呢，伤寒脉浮，病在表，应该发汗才对呀，那 么大夫以火迫劫之，迫劫之就是逼之大汗出，由于汗出太多，病 必不解。亡阳，就是大汗，亡津液，必惊狂，这时候里头勾动里 饮，伴之气上冲，影响胸腹动，而其人如狂，所以伤寒“加温针 必惊也”，都是这—一个意思，“卧起不安”，应该用桂枝去芍药加 蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。那么这一段搁一个火邪，概括这两段的意 思，这个火邪是什么呢，就是火来劫这个病，而病没好，那么到 后来他可以要变血的，这是火邪。同时用这个方子的意义一定有 惊狂，它治惊，这个书头一个就是惊，这个惊狂在《伤寒论》也 有这么一个，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不 安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”。所以火邪这两 有 承 317
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医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 字呀，它概括面挺广⋯⋯ 它这个气冲得厉害，芍药敛得厉害，把它去了。脉冲得厉 害，胸满得厉害，往上冲厉害呀，他用桂枝去芍药汤。这是桂枝 寒化证，如果气冲满为候者，你要把芍药去了，用桂枝去芍药 汤，他又有惊狂，这个惊狂有两种原因，一种就是神志，咱们说 就是一种精神方面的证候了，那龙骨牡蛎就是安神定志的药，治 惊。可原书上呢，恐怕这里头有痰饮，所以搁蜀漆，蜀漆祛痰 饮，所以古人把怪病归至痰饮呀，疯狂、癫、惊、狂里头常伴有 水饮，有痰饮的一个问题，所以既加龙骨、牡蛎，又加蜀漆，如 果没有痰饮，蜀漆可以不用呀，那么这个方子就是桂枝去芍药加 蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 治惊狂还有一个方子，就是桂枝甘草加龙骨牡蛎汤，那就是 桂枝甘草两味药，桂枝甘草汤的基础，那个是心悸，气上冲得厉 害，同时加龙骨、牡蛎，这你们看看《伤寒论》都有的。这里随 便举了一个，搁火邪上来治，惊狂的发作大概都由于火攻的多， 这段主要说的治惊。 心下悸者，半夏麻黄丸主之。 半夏麻黄丸： 半夏 麻黄等分 上二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，饮服三丸，日 三服。 心下悸，也多种多样，这是举的心下悸有水饮所致者。我们 讲水气篇里头，痰饮篇也有，这个人心下有水气，要是“微者短 气”，水饮轻的话，这个人短气，“甚者则悸”，厉害了，一定要 是心悸了，那么这个“心下悸”就说明水饮多厉害，心下悸由于 水饮而来的。心下悸不一定有水饮，咱们我甘草汤，血虚心悸。
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惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证井治第十六 吐血不止者，柏叶汤主之。 柏叶汤方： 柏叶 干姜各三两 艾三把 上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分 温再服。 吐血，以他法治疗仍大吐血不止，极易发生虚脱，乃至死 亡，当以柏叶汤止血。这个方子有相当的止血的力量，方中桕 叶、干姜、艾叶均可止血，再加马粪浸水取汁煎煮，北京曾有一 中医即以马通汁治疗吐血重证无数，若依《千金》治疗“内崩吐 血”而加阿胶则更效，因本病为虚寒证，故可以加阿胶，但不能 加寒性之生地。 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 黄土汤方：亦主吐血、妞血 甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 下血即便血，先解下大便而后见出血，非赛疮出血之近血， 为内脏出血名之“远血”，黄土汤主之。方中灶心黄土为收敛性 的止血止呕药，临床可用60~100克先煮，澄清取汁，再煎余 药。阿胶配伍地黄，增强其止血之力，甘草、白术调中和胃，黄 芩清出血后之烦热以治其标，附子亢进血管机能，使之恢复收摄 之功。以方测证，当属阴寒，而与后文芎归胶艾汤相对，二者仅 是阴阳相对，而止血作用相同。 319
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大 医 精 万 忙 师 表 胡希恕金匮要略讲座 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐 惑中 近血，即指寿疮出血，先出血后解大便，故以赤小豆祛湿热 治其本，当归和血止血治其标。 心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。 泻心汤方：亦治霍乱 大黄二两 黄连 黄芩各一两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 “心气不足”，非为虚寒，于《千金方》中改为“心气不定”， 即指心悸烦躁而言，血充于上则心悸、颜面潮红、吐血、衄血， 为上焦热盛之象，泻心汤主之。方中大黄先以水冲泡，以浸泡之 水再煮芩、连，不致大泻。本方临床可以治疗下血、高血压等， 尤以小儿鼻衄疗效最佳。 本篇至此结束，但未言血证之治疗，可从《伤寒论》及本 书前后抵当汤、桃核承气汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸、大黄牡丹 皮汤、当归芍药散、温经汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸等方中辨证 选用。用药方面，不仅是桃仁、丹皮、水蛭、虻虫、当归、川 芎、生地黄，等等一般认为补血的药物，均是祛瘀药，如“妇人 腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，妇人易有痰血，方中所用即平 时说之补血药，因其可以起强壮作用，故可以祛瘀，《神农本草 经》言生地“解血痹”，性寒解血分之热，即祛瘀血。临床上病 人虚而有瘀血，则不可一味攻破，须选用强壮祛瘀药；有热者， 用生地黄一类；有寒者，用当归、川芎一类。病人不虚，则不必 使用强壮性祛瘀药，选用水蛭、虻虫、䗪虫、桃仁、丹皮等 即可。 320
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， •.. 呕吐哕下利病脉证治第十七 呕吐哕下利病脉证治第十七 夫呕家有痛脓，不可治呕，脓尽自愈。 本段与《伤寒论》厥阴篇第376 条大致相同，可见《伤寒 论》亦论杂病治疗。呕家里有痈脓，生理机能上借呕吐之良能将 脓排出，故呕吐物中夹有脓液，此时不可止呕，待脓液排净呕吐 自止。若止呕，脓液不得顺利排出，则需以药力排脓，常用的排 脓方剂列于肠痈篇中，如排脓散、排脓汤及大黄牡丹皮汤，药物 可选冬瓜子、桔梗、贝母、薏苡仁等排脓，至肠痈篇再详细 论述。 先眍却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此 属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属 支饮。 胃中有水饮，则呕，呕之后，饮去胃中干，呕伤胃中津液人 觉口渴而呕止，故为欲解。若始觉口渴，渴欲饮水，达到一定程 度，胃弱不能消水，水积胃中，停于心下，人即呕逆，此属痰饮 为病。一般治呕，常用降逆、祛水之法，即祛胃中停水，但呕之 原因甚多，后文还将提及，不可见呕便用止法。 凡胃中有水饮之呕，水饮吐尽，人当口渴，今心下支饮，自 下至上，随吐随聚，而反不渴。本段与前文所讲先服苓甘五味姜 辛夏仁汤之热药，本当口渴，今反不渴，为有支饮，意义相同， 故本书应前后互看为宜。 承 （321
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糈 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 问日：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何 也？师日：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客 热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也。胃气无余， 朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故 名日虚。 本条设问说明胃中有虚寒而致呕吐者。病人脉数，数为有 热，热则消谷嗜食，但病人于表证阶段发汗太过，大汗淋漓，而 表证不解，此处脉数，主邪热未清，为表邪客热，不是胃热，此 热不能消谷。汗来源于胃气，胃消化水谷之后，变成精气，出则 为汗，若汗出太过，丧失津液，津液主源还在胸膈胃部，故言 “膈气虚”，即胃气虚，胃虚则水饮乘机而入，水饮性寒，而使胃 中虚冷，饮聚于臂，则发呕吐。 虚寒在胃，不能消谷，不欲食而吐，医者误以为里有宿食， 而反下之，以致胃气衰败无余，脉弦大中空，而早上所食之物于 傍晚吐出，变为胃反，胃反相当于现代所言严重的胃下垂，胃筋 弛纵，故而下垂，运化失司，所食停于胃中，停到一定程度则 吐，此胃反。轻者几日一吐，甚者朝食暮吐，暮食朝吐。 寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不 足，血不足则胸中冷。 脉微则无气者，谓脉微无精气也。精气者荣卫之本，故无气 则荣气自虚，荣虚则血不足，血不足则无以煦养胸中，故胸中 冷也。 跌阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝 食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反。脉紧而涩，其病 322
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呕吐哕下利病脉证治第十七 难治。 跌阳脉以候脾胃，浮而中空主虚，涩损伤不及之脉，脾伤 则不能运化水湿，不能消化饮食，谓之“不磨”，脾不能消化饮 食，宿食不化，停食胃中，则早晨所食晚上要吐，晚上所食早晨 吐，即宿谷不化，脾胃俱虚，名曰胃反。胃反为虚，脉应不及， 若脉紧涩，紧主邪盛，涩主血不足，合则邪盛正虚，其病难治， 非独胃反，任何病都是这样。 病人欲吐者，不可下之。 此处仅是欲呕，并非真吐，即欲吐，吐之为快，却不得吐， 如前文所讲瓜蒂散“温温欲吐，复不能吐”，病有上越之机，应 顺势利导，催吐即可，万不可下。 至此，对于吐，在原则上讲了很多，发作原因也略提了一 下，有水饮、胃虚寒，也有胃反脾胃俱虚这一类。用方治疗上， 提出几个要点：一是有痛脓，不可止呕，但需排脓，脓尽呕自 止；二是假设这个病人欲吐而不得吐者，不可止呕，应顺其势而 吐之。 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 自本条始论哕，哕与干呕十分相近，有声无物，谓之干呕； 干呕其声连连不断者，古人谓之哕，又称干哕。哕大多以虚证为 多，但亦有实证，本条所讲即是实证。哕而腹部实满拒按，“视 其前后，知何部不利”，当询问其二便状况，大便不利，腹满拒 按的，小便不利，胀满便在少腹了，利其二便则愈。此处哕未详 论，因其已在《伤寒论》中论及。 经 承 323
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大医精 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 呕而胸满者，茱萸汤主之。 茱萸汤方： 吴茱萸一升 人参三两 生姜大两 大枣十二枚 上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。 胃虚，水停于胃，挟气上冲，故呕而上腹较满，甚则胸满， 但胸满只是偶尔出现。 方中吴茱萸治水气上冲，有止呕、镇痛的作用，配伍大量生 姜，加强其止呕作用，以治其标，人参、大枣补胃之虚，恢复胃 气，以治其本，本方临床常用。 干呕吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上 胃中停水，水气上冲，吐涎沫是一个症状，还可见到头晕、 头痛、恶心欲吐等，但以头晕最为多见，临床上美尼尔氏综合征 多见吴菜萸汤证。 本方治疗头痛、头晕、吐涎沫、胃疼，只要见呕恶，呕是吴 茱萸汤一个主症，证属虚寒者，一般都可应用，疗效显著。方中 吴茱萸性温，利于虚寒，不利湿热。临床上考虑患者有热，尤其 是实热证者，吴茱萸当慎用。 呕而肠吗，心下痞者，半夏泻心汤主之。 半夏泻心汤方： 半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草三两（炙） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升， 温服一升，日三服。 水气在胃则呕，在肠中则肠鸣，心下痞在半夏泻心汤里有两 324
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呕吐哕下利病脉证治第十七 层关系，一方面胃气虚弱，心下痞硬，为人参证；另一方面，水 饮内结，痞结化热，为泻心汤证，而半夏泻心汤兼而有之。 本方寒热并用，以半夏、干姜祛饮，人参、甘草、大枣补胃之 虚，黄芩、黄连解烦、解痞。此病临床常常兼有烦躁、下利，但苦 药当中，唯黄芩、黄连、黄柏苦燥，能祛水、解烦、止利，故仍 可用半夏泻心汤，加大量生姜，即为生姜泻心汤，治疗作用相似， 都可以治呕而心下痞，或兼下利，当与《伤寒论》对照思考。 本方药物寒热并用，既有黄芩、黄连之苦寒，又有干姜、半 夏之辛温，因其证并非单纯虚寒，或是单纯实热，乃是寒热错杂 为病。 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。 黄芩加半夏生姜汤方： 黄芩三两 甘草二两（我） 芍药二两 半夏半升 生姜三两 大枣二十枚 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日 再，夜一服。 《伤寒论》中黄芩汤用治太阳少阳合病之下利，即三阳合病， 故本条还可见到太阳病表邪未解之发热、头疼，亦可见到病及少 阳之口苦、咽干，其利当是热利。 方中黄芩解热，芍药解热治腹痛，腹痛下利有热可用黄芩 汤，同时兼有呕者，加半夏、生姜下气祛水以止呕。 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 小半夏汤方： 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 经 有 承 <325，
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医 诚 师 表 326 胡希恕金匮要略讲座 胃有停水，水谷不得消化下行，所食之物常被吐出，小半夏 汤主之。 方中半夏、生姜两味药皆可祛水、止呕，专治水饮所致之 呕。半夏下气祛水，生姜降逆止呕、散寒祛水。小半夏汤单独用 的机会较少，一般临床上都与其他方剂同用，如黄芩汤、小柴胡 汤中均有小半夏汤，故能治呕。 呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓 散主之。 猪苓散方： 猪苓 茯苓 白术各等分 上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 本条言饮家治呕之治疗。水本在膈下胃中，向上冲逆，呕则 上于膈，呕吐之后，停水已去，胃中干，口渴欲饮水，则呕将 止，此时赶紧给病人水喝，但应注意“稍稍与饮之，以和其胃” 即可。虽然急与之饮，但并不解渴，反复索水欲饮，此时胃尚虚 弱，不能受盛，多饮仍吐，猪苓散主之。 方中猪苓、茯苓、白术，尽是利尿祛水之品，而以猪苓光 君，利水之中还可以解渴，里水一去，津液恢复其常，则不再 渴，亦不欲饮，后文茯苓泽泻汤证于此相仿。此利水止渴之法十 分巧妙，一般医家思不至此，应当很好体会。 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤 主之。 四逆汤方： 附子一枚（生用）干姜一两半 甘草二两（炙） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
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呕吐哕下利病脉证治第十七 强人可大附子一枚，干姜三两。 水气上冲，不向下行，小便应不利，若人极虚，机能沉衰， 失于收摄则小便反而频数，里有真寒，则脉弱而四肢厥冷，阴寒 内盛，逼迫阳气外浮，虚阳外越，古人言阴阳离绝，则身反有微 热，此呕非一般的水饮所致之呕，此为虚脱之象，故难治。只可 以四逆汤温中救逆。 四逆汤以甘草干姜汤为基础，再加附子一枚，治其虚寒重 证，复其胃气，恢复一分胃气，便能保护一分生气。若用普通的 治呕套方如小半夏汤则难见分毫之效。 呕而发热者，小柴胡汤主之。 小柴胡汤方： 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半斤 生姜 三两 大枣十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三 升，温服一升，日三服。 少阳半表半里有热，则心烦喜呕而发烦热，柴胡汤具，当以 小柴胡汤解热、健胃止呕。 胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即 吐。《外台》云：治呕心下痞硬者。 大半夏汤方： 半夏二升（洗完用〉 人参三两 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二 升半，温服一升，余分再服。 本条论述胃反治法。胃反主因脾胃虚弱，而见呕吐，可以大 方之 承 327
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精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 半夏汤下气建中。 本方与小半夏汤完全不同，方中以半夏下气止呕，人参、白 蜜补脾胃之虚弱，此处甘药选性润之蜜，配人参，甘润而不壅逆 于上，而不用甘草、大枣、饴糖之壅腻。 食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方又治吐水。 大黄甘草汤方： 大黄四两 甘草一两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 大肠谷道不通，大便不利，蕴热上壅，致食后呕吐，不食则 胃肠负担稍轻而不吐，大黄甘草汤主之。 方中大黄通便下热，甘草缓食后即吐之急迫。 胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 茯苓泽泻汤方：《外台》云：治消渴脉绝，爾反吐食方。有小麦一升 茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜 四两 上六味，以水一斗，煮取三升，纳泽泻，再煮取二升 半，温服八合，日三服。 本条继论胃反治疗，与前文“思水者，猪苓散主之”一条意 义相同，但本方证较猪苓散为重，胃气更加虚衰，茯苓泽泻汤 主之。 方中一方面以五苓散去猪苓利水、止渴治标；另一方面以白 术、甘草、生姜温药健胃治本，胃气恢复则不再停水。本方与茯 苓饮，均可治疗胃反即胃下垂或胃肌弛缓、胃扩张所致之呕吐。 方中大量泽泻、茯苓，可治头晕。 328
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呕吐哕下利病脉证治第十七 吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之；兼主微风，脉紧 头痛。 文蛤汤方： 文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十枚 大枣十二枚 上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。 本条讹误，于《伤寒论》中已经谈及。文蛤汤沩大青龙汤减量 麻黄、石膏，而去桂枝，加文蛤，为发汗剂，病人胃中已燥，吐后即 渴而贪饮，绝无再以文蛤汤发汗夺津之法，当与消渴篇中文蛤散。 当参《伤寒论》第141条，“病在阳，应以汗解之，反以冷水噗 之、若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水， 反不渴者，服文蛤散”，此二条方证颠倒，应互换其理方通。 文蛤汤方中兼主表证微风、脉紧、头痛，即是不得汗出，表 邪不解所致。方后注中“汗出即愈”，说明本方为发汗剂。 文蛤散中仅文蛤一味止渴，渴止则不欲再饮，水无后援，吐 当可愈，不致再发。 干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 半夏干姜散方： 半夏 干姜各等分 上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合， 顿服之。 本条胃寒停饮比较重，需用半夏干姜散，与小半夏汤相比， 本方以温热的干姜易生姜，加强温中力量。吐涎沫说明胃寒有 饮，理中汤、吴茱萸汤证主要有头痛、头晕症状；半夏干姜散证 与吴茱萸汤证相似，但没有头痛、头晕。故辨证不能仅仅抓住片 经 方之木 角 有 承 329
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医 万 胡希恕金匮要略讲座 面的一点，要有整体观念。 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦 然无奈者，生姜半夏汤主之。 • 生姜半夏汤方： 半夏半斤 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏，取二升，纳生姜汁，煮取 一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 “似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”，欲喘不得喘、欲呕不得 呕、欲哕不得哕，自觉胸中逆满、烦乱、恶心，“彻”者全也， 即整个心里“愤愤然”，即心烦闷乱，以至于无可奈何，生姜半 夏汤主之。 方中生姜、半夏两药相似：生姜半夏汤以生姜汁一升为主 药，功可健胃，治疗胃虚有饮；而小半夏汤中半夏是主药，治疗 胃中停水而呕。临床上恶心得厉害，胃中感觉特别不适，可以多 用生姜，后世用生姜三片，用量过少，若呕吐甚者可加量半夏。 干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。 橘皮汤方： 橘皮四两 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。 干呕，或哕，则气机逆乱，而手足厥冷，橘皮汤主之。本方 不用半夏，而用橘皮行气下气，气机一畅，厥逆呕哕自愈。橘皮 一药，下气止咳、健胃进食，古之橘皮，现分陈皮、青皮，配合 生姜，既可行气下气，亦可健胃祛水，降逆止呕，临床上用于气 逆而致手足厥冷者，可谓覆杯而安，下咽即愈。 330
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呕吐哕下利病脉证治第十七 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。 橘皮竹茹汤方： 橘皮二升 竹茹二升 人参一两 甘草五两 生姜半斤 大枣 三十枚 上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升。日三服。 哕逆不断，频繁不止，如《三因方》中云“哕逆连连，自可 惊人”，橘皮竹茹汤主之。方中橘皮二升，即使分为三服，用量 也相当大，因其对于呃逆疗效极佳。另加竹茹下气，以人参、甘 草、大枣温药健胃止哕。哕，古人认由胃虚而起，故降逆伍以 健胃，用橘皮二升治之，可见橘皮非后世所云强力破气，不敢大 量使用，临床上遇到心下逆满、打嗝，而非旋覆代赭汤证者，大 多属橘皮汤证，其中橘皮必须多用，临证常常用至30克，病人 服后觉得舒畅，并不破气。 夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五脏气绝于内 者，利不禁，下甚者，手足不仁。 本条为下利总纲。六腑为阳，行阳于外，若六腑气绝于外， 则无以温煦体表，而手足寒、脚缩，即《伤寒论》所言“蜷卧”， 阳虚，阴寒上攻，发为呕哕上气；此“上气”非喘，乃气逆之 谓，五脏为阴，藏阴于内，若五脏气绝于内，则津液无所依附， 而下利不止，甚则机能沉衰，以致手足不仁。这是的古人一种看 法，可作参考。 下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数 者，为欲自止，虽发热不死。 下利，脉沉弦，沉为在里，弦为里急，即腹中拘急，里急后 承 331
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大 医 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 重，此利当为热利，故而下重，下重为里急后重之简词。脉大 者，主热盛，故热利不止。脉微弱数者，数本有热，若脉现微 弱，说明利后人虚，邪气亦衰，虽脉数、发热，但热势已衰，为 欲自止，其病不至于死。下利若脉数、滑，发热不止，最为 危重。 下利，手足厥冷，无脉者，炙之不温。若脉不还，反微 喘者，死。少阴负跌阳者，为顺也。 本条言阴寒下利的。下利，手足厥冷，心脏衰竭以至于无 脉，为虚脱证候，急灸之，若脉复手足温，病有转机；若手足不 温，脉亦不还，反气脱于上而作喘，为胃气已绝，必死。本条与 上条热利相互对照，以示下利有阴阳之分，虚实之别。 跌阳脉候胃，少阴脉候肾，古人认土不制水，则水泛成 灾，而下利不止，若跌阳胜于少阴，水有所制，为顺。遍诊法仅 限于《内经》，我们现在脉诊用“独取扣”始自《难经》有时书 中提及少阴，跌阳是（借脉象）说疡的这么个道理。《伤寒论》 中亦有此句，与整篇关系不大，当为衍文。 下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。 下利当先看渴与不渴，渴者热，不渴为寒，即太阴病下利 之类。此处口渴，为热利，但仅是微热，而脉弱，热势不甚，邪 气已衰，很快即可自愈。热利，脉微弱是好现象，虽然渴而微 热，但脉证均示邪气已衰。 下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。 下利脉数同下利而渴相同，均为有热。下利，脉数为热利， 332
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呕吐哕下利病脉证治第十七 但身微热而汗出，说明邪已从表而解，下利当愈。假设下利脉数 且紧，数主热，紧主实，既有热，复有邪实，为未解。 下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有 热故也。 下利，脉数而渴，为里有热，何言“今自愈”？本条所述病 症起于平素不戒慎饮食，致里有宿食积热，若下利，热可借利而 解，故曰“自愈”。设里热太甚，不能够通过自体调节以下利解 决，日久，热蚀血脉，必清脓血。 下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。 脉弦与紧相同，主实，但是症见发热汗出，为邪从表解，表 解则脉弦自去，其病可愈。临床下利兼有发热、无汗、脉紧弦， 可与葛根汤，使表和病解，但无表证则不要使用解表剂。 下利气者，当利其小便。 下利气即下利同时排出大量矢气，此病多由于水谷不别所致， 当利其小便，分清别浊即愈。若真正虚寒者，当以温药收敛温中。 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 寸口脉中，寸以候外，尺以候里，若下利寸脉浮数，疡在进 展，为邪气盛，尺中自涩，为血虚，什么道理呢？当是热邪伤及 阴血，清出脓血而致邪高于外而血虚于内。 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。 古人如厕称为“清”动词，便完全不化，称为“清谷”，下 经 之 术 承 333
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医 藉 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 利所排出者尽是未化之完谷，说明胃中虚寒，不能消化水谷，此 时虽有表证，不可攻表，若误汗，津伤气冲挟胃虚所生之饮上攻 则胀满。 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷 者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴 阳，下虚故也。 “下利脉沉而迟”，这是里寒，脉沉、迟这种下利。其人呢， “面少赤”，脸有点热象，面发红，身反而“有微热”。“下利清谷 者”，这是针对脉来讲，它本来是脉沉而迟下利清谷，这是里虑 寒的一种下利，但是这个人呢，面色赤，身有微热，这就是怫郁 在表。“怫郁在表”，这句话是什么意思呢？就是要从表解，就是 有表证，想从表解但达不到发汗的样子，所以面红、身上又微热 没有汗，古人管这个叫佛郁在表，就是要解表。那么就这个阴寒 下利，反而阳气怫郁在表，说明这个病有欲从表解的机会，那么 它这个表解可会出现一种情况，一个虚寒的下利的表解，一定要 发生瞑眩的。《伤寒论》上讲的多，临证见之勿惧。 底下这句话就说明它治愈的时候发生瞑眩状态。“必郁冒， 汗出而解，病人必微热”，这几句话就是它要自解的时候，“郁 冒”，就是昏冒，咱们现在的话说就是近似休克，当时人事不省， 出一身汗，这病可就好了。那么这个人呢，本来他四肢不冷，这 时候他四肢微厥。四肢微厥，郁冒汗出，这都是一个瞑眩状态， 所以这个病要是久病、虚病。要是无论是治愈，或是吃药，重病 而好的，常常发生这种瞑眩状态。这个瞑眩状态挺吓人，当时这 个人，昏冒、不认识人、只管出汗，看着挺危险的，手脚也凉 了，这不吓人嘛，可一会都好了，他这个瞑眩过去了，整个病就 完全好了。