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黄疸病脉证井治第十五 者，先吐之”，其脉浮，病有上越之机，病有上越之机，所以寸 脉特别浮，那么应该先吐；“沉弦者，先下之”，沉为在里，沉弦 就是里实，这个弦紧是一样的，沉紧、沉弦就是偏于里实，那么 这个要下。所以酒黄疸是以热为显著证候，心中热、足下热，那 么这个热呢当然当攻。你看这个病机了，它要有脉浮，病有上越 之机，所以要先吐，脉沉弦就是偏于里实，那么要下之。 酒疽，心中热，欲呕者，吐之愈。 这就更清楚了，那么酒疸，心中热，心中烦热得很，它温温 欲吐，要大声吐，那你就应该顺其势而吐。 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜童状， 大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 酒疸本来脉浮，应该吐之，是对的，下之为逆所以病未解， 这是误下了，“久久为黑疸”，那么这种酒疸下之后，它一定不 好，要是日子长久了，就变为黑疸，那么这个在《千金》、《病 源》里头都谈了，黄疽久了都要变黑痘的。事实上也确是这样 子，咱们在临床上黄疸它久不了，就慢慢变成里水的状态，它这 个是错治的，误治的，更是变黑痘，所以“目青面黑”，这是黑 疸的一种外观了。“心中如啖蒜面状”，就说烦热盛，咱们吃这个 葱蒜，感觉这个所谓辣、灼热的情况，当然心中也懊侬。酒疽就 心中热，应该吐之，你反下之，那么热不去。心中如啖蒜状 者，说明这个热更深了。“大便正黑，皮肤爪之不仁”，这个都是 痰血证了。“大便正黑”，应该很清楚，明明白白就是潜血了。那 么“皮肤爪之不仁”，皮肤不知痛痒，瘀血证常造成这个问题的， 这都是有瘀血。“其脉浮弱”，怎么知道它是误下该吐的酒疽呢， 从这就看出来了，其脉浮弱，下之后其脉还浮但是它已经弱了， 之术 <295.
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医 诫 师 表 296 胡希恕金匮要略讲座 弱了，下伤中气了。“虽黑”但“微黄”，它黑中还透点黄，所以 知道是下酒疸而为黑疸，不是女劳疸，女劳疸是一来它就黑，这 与那个不同，所以“故知之”。由于这个脉和证，还有黄底了， 它是由于误下酒痘而造成的，它有这个脉与证，所以是。其实黑 疸、女劳疸都是瘀血的问题，你看它这个就说得很明白了“大便 正黑，皮肤爪之不仁”，这纯粹是痰血证，所以它说女劳疸、黑 疸同属于血性的一种黄疸。 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火 劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而 黄，肚热，热在里，当下之。 “病黄疸，发热烦喘”，这是表热。发热，烦而喘，热往上壅 逆了发喘，这是一个表证之为候了，热在表。“胸满口燥者”呢， 就热在里。这是表里俱热了。那么一般的黄痘为什么有这些证 候？这源于病发的时候，黄疸一般的初发也都是有表证来的多， 你火劫发汗，大夫发汗，他用非法的法子，以火劫而大发其汗， 这在《伤寒论》里讲了很多。“两热所得”，本来有表邪，它是个 热，又以火济之，这是两种热。有两种热的结果，所以表里俱 热，就是上边的情形，答复这个问题。“然黄家所得，从湿得 之”。它既发黄就得有湿，没湿是不足以发黄的。那么一般黄疽 全是从湿所得，那么这个病黄疸，它也是有湿。那么现在这个病 呢，它是讲治疗辨证了。“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当 下之”，那么它一身尽热，这是阳明病的一个证候了，“面黄”就 是黄疸也外显繹了，“肚热”就是腹热了，腹里头也热，那么这 是热在里了，那没问题，当下之。当下不是用承气汤，后边有茵 陈蒿汤，这个主要应该用大黄硝石汤，后头有的。 那么这个由于误治，黄疸初起是误治，所以表里俱热，那么
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黄疸病脉证井治第十五 变成里实的这种证候，当然既有黄，它也有湿，不是没有湿的， 它底下来个一个插句，“然黄家所得，从湿得之”。那么这个发黄 也不例外，它也有湿，没湿它不足以发黄的，但是它这个热太 盛，热盛的意思纯粹变成阳黄了。 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。 从师曰以下都是说发黄的原因了，各种发黄的不同了。“脉 沉”为在里，“渴欲饮水”为有热，就是你一边热而饮水，小便 再不利，就是热不得越，水不得泄，必发黄，“皆发黄”。这是说 脉沉，如果里有热，渴欲饮水，小便再不利，要有这种的病人， 虽然现在不发黄，将来也必发黄。 腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。舌癌疑作身疲 “舌痿黄”是身痿黄，后头小注有，疑为“身”，这是错字， “身痿黄”不是“舌痿黄”。“躁不得睡，属黄家”，“腹满”就是 实，腹满，躁不得睡，这是里实之为候了。“身痿黄”就是黄、 浅、不艳，不是身黄如橘子似的，这就是黄之初作的时候，初染 的时候这黄不清楚，这就做“身痿黄”。那么这个也是属黄的。 当然从这个说法也可下之，这在言外了。腹满，躁不得睡，身一 定见有痿黄。 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为 难治。 “黄疸之病，当以十八日为期”，这是古人的经验之谈，没有 什么深远意义，黄痘大概在十八日前后可以愈了，治之十日以 上，要是治得当就可以有效；“反剧为难治”，依法治疗反倒加 方之木 台 有
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大 医 精 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 剧，这个黄不好治。那么后世注家呢，他不这么讲，十八日，土 旺于四季啊，这个四季最后十八天都是土旺之时，所以土旺以十 八日期，所以当以十八日为可愈，这太牵强附会，我想不是这 种意思，这是古人经验之谈，这里头没什么深意了。我们在临床 上实践也确实是这样，黄疸治疗要开始用药，它就有效，黄疸很 快就好了，吃了多天也没有效，反倒加剧这个黄疸是难治的，这 是经验之谈，这不是一个有什么以土旺十八日为期，那个说 不通。 什么叫土旺十八日呢？它是一季里头，根据天干地支来的， 尤其地支，从亥时起，亥、子、丑，亥子丑就是水盛的时候了， 寒水的时辰，这个丑第三个，就是土，丑土。寅卵辰，寅卵就是 木，木之后是辰，那个辰就是辰土。已午未，就未土。它把十二 地支，三个算一季，最后那个都是土，申酉戌，戌土。所以古人 有四季了，春主木，夏主火，秋主金，冬主水，没有士，它那个 土呢，它说土旺于四季。有几种说法，这是一种。四季多的天 数，十八天，十八天乘四不就七十二吗，一季里头三个月，三个 月去十八天不也七十二吗，所以金木水火土各占七十二天，搁在 一块就三百六十天，它是这么算的。这东西合理不合理呢，这肯 定是个玄学了，这没什么可考虑的东西，所以这一个，就结合这 样子，土旺于四季的十八日，那么得黄疸就是必得十八日为期 吗？也不是的，它估计也是七十二天吧。所以这个讲不通的，古 人有那么个说法，一般注家都这么讲，其实这个没有什么深远意 义。现在西医讲什么病，它有个周期相，它没有什么深远意义。 那么在中医呢，为什么以十八日为期呢？他要解释了，你看暗们 讲的伤寒，七八日是要紧的关头，好的在这时候好了，为什么它 要解释？这阳数七阴数六，它得导出这东西，这种解释对不对 呢，当然值得怀疑，这个也是一样的。古人不解释，这是后人解 298
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黄疸病脉证井治第十五 释的。 这是很有经验的一个说法。我们现在黄痘型肝炎也是如此， 要治疗十几天黄反加剧，你又没治错，这个黄是不好治的，这肯 定。我在临床上所见的多一点。 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴 部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。 “疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疽可治。”都是就黄 疸的轻重、治之难易来分析的。“疸而渴者”，渴就是有热了，津 液也伤了，热深，证一定虚，这种黄疸是不好治的。“为难治”， 可不是绝对不能治。“疽而不渴者”，虽热而不深，而且津液未大 伤，这没有什么问题的，在临床也是这种，遇到黄疽这么厉害， 它不渴，那么这种黄疸比较好治。黄疸而渴呢，它本来是湿热的 病，按理说不应该渴的，它要渴，热也盛、津液也伤得厉害，所 以它是不好治的。 “发于阴部其人必呕”，这个阳和阴是指表里说的，湿盛于里， 发于阴部就是湿盛于里，那么其人必呕，里头停湿、停水。“阳 部，其人振寒而发热也”，热盛于表，热盛于外，阳部指的是表说 的。湿盛于里发于阴部者，湿盛于里那其人必呕。发于阳部呢， 就是热盛于表，那么其人一定是恶寒发热，振寒就是恶寒的意思。 那么到这，原则上大致都讲得差不多了，底下要讲具体治 疗了。 谷疸之病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发 黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。 菌陈蒿汤方： 茵陈蒿六两 栀子＋四枚 大黄二两 方之术 承 290
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医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 上三味，以水一斗，先煮菌陈，减六升，纳二味，煮取 三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正 赤，一宿腹减，黄从小便去也。 这个是临床上最常见的了，“谷疽之为病”，它也发寒热，但 是不能吃东西，咱们前面有讲了，虽然能吃但是食而不化，一 吃，不但蕴热，而且它本来里头有湿，它脑袋就要发晕，“心胸 不安”就相当胃中苦浊了，在这它就搁个“心胸不安”，与胃中 苦浊可以合着理解，“心胸不安”就是烦啊、恶心啊，也是苦浊 的意思了。“久久发黄”，这个说的很好，谷疽不是当时就发黄。 黄疸型肝炎有的是这种情况。开始它发烦热，都当感冒治，所以 病人，我就遇到很多的给误诊了，说是感冒治来治去发黄了，其 实也不是误诊，那个时候的确也是看不出来。再发汗，在中医说 发汗是错吗，这个也不错，那都没什么问题的，但是那时候它是 不发黄，它久久才发黄，很长的时间一点点地黄起来了。 那么这个谷疸，“茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是最常用的药， 它祛湿热的，解热利湿，也利小便。这个栀子解烦热的，也祛 黄，这个大黄是下湿热的，也祛黄，这药物挺奇怪，是这个黄疸 药，都祛黄，挺有意思的，你看这个黄芩、黄连、黄柏、栀子、 大黄、茵陈蒿、黄芪，是黄疸的药，都治黄。这几个药都治黄， 都是各有不同的，那么如果里勿实，不能用大黄。这茵陈蒿是最 常用的药了，它既能利小便祛湿，同时它也治黄，所以它这个药 最平稳。烦得厉害必须加栀子，所以栀子不是个吐剂，你看这里 它就不说吐了，所以《伤寒论》里头凡有栀子都是吐的时候服， 那是错的，回头到这来你看，它一个都不说吐了，栀子不能使人 吐。我们也常用，没吐过一回。那么这三个药在治黄里头最常用 的，不是说大便一点不通，稍稍的腹微满，大便不稀就可以用。 但是我们治这个黄应该要考虑这一点，中医它讲辨证。如果 $300•
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黄疸病脉证并治第十五 这个人有恶心，尤其肝炎，黄疽型肝炎胸胁满和疼，它有柴胡 证，要配个柴胡汤是较好的，我们经常用大柴胡汤配这个，很好 使。没有那些证，它只是发黄，有茵陈蒿证用茵陈蒿汤是对的。 但是有其他症状呢，配伍着用更好。 那么这三个药“以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮 取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤， 一宿腹减，黄从小便去也”。这个“腹減”指的腹微满，它有大 黄，腹微满、心中懊侬而发黄疸，小便不利，用这个方子，肯定 是没有错的。 黄家日脯所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急， 少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水 状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。 硝石矾石散主之。 硝石碗石散方： 硝石 矾石（烧）等分 上二味，散，以大麦粥汁，和服方寸匕，日三服。病 随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。 这个说的是女劳疸的治疗了。“黄家”就指黄疽这个病家。 “日晡所发热”是里有热了，这是阳明热，属阳明的，那么阳明 病呢，它是但热不恶寒，“而反恶寒”，女劳疸它反恶寒，它虚 啊。“此为女劳得之”，不是阳明病里热的关系了。 “膀胱急，少腹满”，膀胱急就是膀胱感觉胀满的意思，急就 是少腹急结的意思。它里有少腹满，膀胱就是感觉膀胱胀满的意 思。那么少腹也硬满，这个说明它是有瘀血的问题，你看这个它 没提小便不利，这个女劳疸啊，它常常小便自利。膀胱急，少腹 满，不是蓄水，它是由于瘀血，就是瘀血证。“身尽黄”，一身尽 经 方之木 有 承 301
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诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 黄，而“额上黑，足下热”，它热在下焦，所以足下特别热。“因 作黑疸”，所以黑疸与女劳疸还是一种的了，这个“额上黑”它 叫做黑疽。 “其腹胀如水状”，腹胀就像里头有水似的，如水状就像同水 气病腹水这个样子。那么大便必黑，大便黑说明是潜血了。“时 溏”，大便不干。“此女劳之病，非水也”，这个腹胀虽如水状但 是不是一般的水气病，这是女劳之病，不是水。“腹满者难治”， 假是女劳疸而腹满，这是肾气已败的一个证候了，这个是难治疗 的，“硝石矾石散主之”。 “主之”只能用硝石矾石散。它为什么搁硝石矾石散在这呢， 你就看出来，它这种女劳疸、黑疸，全是说血性的黄疸，就是瘀 血证的黄疸。那么为什么不用抵当汤呢？它这个虽然膀胱急，少 腹满，小便自利，瘀血是肯定的，大便也色黑，但是其人不如 狂，所以它不用水蛭、虹虫剧烈的药，它用硝石、矾石这两个 药。矾石这个药，它虽然也祛湿祛热，同时它也有祛瘀的作用， 你们看《本经》上有的，不过祛的力量不强，这个硝石啊，就 是咱们说的芒硝了，那是下热的。这两个药是偏于下热，祛瘀力 量是轻，而下热的力量重。假设这种的黄疸是其人如狂，那当然 是这个方子不行，可以考虑用抵当汤。 “上二味，为散，以大麦粥汁，和服方寸匕，目三服。病随 大小便去。”你看看底下解释绝对是瘀血病了。“小便正黄，大便 正黑，是候也”，吃这个药之后，大便正黑就是瘀血下去了，这 就是药有效的一种证候。它也祛瘀，它的力量没有抵当汤那么 重，这个瘀血呢不那么顽固。它这个寻常就是大便黑、便溏，就 有潜血，所以人也不发狂，当然这个方子不能用桃核承气汤、抵 当汤那么重的祛瘀药，它只能用硝石矾石散。
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黄疸病脉证井治第十五 酒黄疸，心中懊侬，或热痛，栀子大黄汤主之。 栀子大黄汤方： 栀子＋四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升 上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。 用栀子、豉，是解烦、解热，这个前面讲过，另外它不但用 大黄，还用积实，枳实是消胀祛满的，所以它以栀子主了，这 里没有茵陈蒿，所以这个药偏于下热。这个酒疽就是以热为主。 “心中懊侬”，心中热，足下热，这个它说的热痛，热痛冲着，肝 区灼热痛，回到胆，那么有用这个方子的机会。这个方子解烦的 作用比茵陈蒿汤强，它有豆豉。上边那个茵陈蒿汤偏于小便不 利，腹微满，而恶寒没有梔子大黄汤明显，这个栀子大黄汤以热 烦著，甚至于痛，但是不像茵陈蒿汤那么小便不利，腹微满。这 个茵陈蒿汤，黄、烦躁得厉害，这两个方子合起来用也挺好，也 就是栀子大黄汤再加茵陈蒿，这个常用。 诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂 枝加黄芪汤主之。方见水气病中 “诸病黄家”，所以黄家所得，从湿得之，大致都小便不利， 依法“但当利其小便”。但是“假令脉浮”，它有表证，那就“当 以汗解之”。那么这个它用桂枝加黄芪汤。是用桂枝汤的基础上， 假设这种发黄、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发黄证，这 种表证，就是中风型的，这种在表的发黄，我们可以用这个方 子。假若没有汗，那么还用麻黄连翘赤小豆汤，这个书没提， 《伤寒论》提了，这可以联系起来。我们在临床上讲，假若遇到 表证的黄疸，就是发热、怕冷、头痛等的这种情况，那么有的是 桂枝汤证的情况，就是太阳中风这个病形，可以用桂枝加黄芪， 承 303
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誠 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 可见黄芪这个药它是祛黄。假设要是无汗的那个，用麻黄连翘赤 小豆汤，那也得用麻黄剂，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》有， 回去可以看一看。但是在表证时候的黄疸很少见，到咱们的时候 大概那个表证都过去了，这些年我还没遇到表证的黄疸。一般黄 疸都是像我们说的茵陈蒿汤、栀子大黄汤啊，实际它是泻下剂， 也利小便，栀子这个药就是利小便。古人研究栀子说它一方面下 小肠之火，一方面也利小便，它下火解烦。 诸黄，猪膏发煎主之。 猪膏发煎方： 猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚 上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小 便出。 这有语病，这里头大概有简文，不能说“诸黄”都用这个方 子。假设这种黄疸里头有热不可下，用这个方子是可以的，不能 说诸黄都要用它。这个猪膏就是猪油，就是所谓的大油，这个药 是润燥解热，这个猪膏底下有解释，找一下，这个（音频缺失） 它是火盛，尤其到夏天这些工人受不了，他都热，都喝猪肉汤， 到了伏天的时候，有解热作用，同时它润燥。大便干但是不可 下，那么这时候有用这个方的机会，这个乱发是通利水道的，同 时也多少有点祛瘀作用，这个前面咱们讲过，所以这两个方子合 起来啊，润燥通二便。假设这种发黄，二便不利，又不可下，就 是偏虚了，那么可以用这个方。在古人医案上有，多日不大便， 小便也不利，这种发黄它是人极虚弱了，有用这个方子治好的。 我们在临床一般用的机会不多，这么虚的人很少见，但也不能说 没有。 <304
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黄疸病脉证并治第十五 黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云菌陈汤及五苓散并主之。 茵陈五苓散方： 茵陈蒿末＋分 五苓散五分 方见痰饮中 上二物和，先食饮方寸匕，日三服。 这就根据上边“诸病黄家，但利其小便”，这也是常用的方 子。如果有五苓散证，五苓散，咱们前面讲过了，无论是有水 逆、小便不利、发热，都是五苓散证，脉浮而有黄，发生黄疸， 那么这个五苓散加茵陈蒿就行了，茵陈五苓散。茵陈蒿用的量在 五苓散里最重了，它是茵陈和五苓散各等分。我们要用呢，用汤 剂是可以的，茵陈的量要加大，为什么呢？你看茵陈蒿汤里的茵 陈量并不大，它那个祛黄的药多，这个茵陈五苓散里祛黄的只茵 陈一味，所以茵陈的量要多用。我们用汤剂就行，不用散剂，它 这个茵陈五苓散，不是各等分，茵陈蒿末十分，五苓散五分，茵 陈蒿为五苓散的二倍。那么我们用五苓散可以用汤剂，就是那几 个药搁个 10克，桂枝搁6克，茵陈蒿搁一二两都可以。这药也 常用，只要是五苓散证，这是要紧的。五苓散证是什么证呢？脉 浮、发热、小便不利、消渴、或者水逆等等，这个五苓散证很清 楚，很多了。要合乎五苓散证而发黄，那么可以用茵陈五苓散。 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当 下之，宜大黄硝石汤。 大黄硝石汤方： 大黄 黄柏 硝石各四两 栀子＋五枚 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝，更煮取一 升，顿服。 “腹满，小便不利而赤”，小便赤都是里热，咱们辨证，“所 承 <305，
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诚 表 胡希恕金匮要略讲座 以小便清者，知不在里，仍在表也”，里热，小便一定赤，腹又 满，小便又赤，腹满是里实，这个“自汗出”，就是阳明病发过 汗的，它里热专门自汗出。表没病，就是里实，那可得下之。它 比栀子大黄汤、茵陈蒿汤重。你们看看这个药，既有大黄又用硝 石，这个比较是有点大实大满的样子，腹满得厉害，热也厉害， 可以用这个方子。它不只用栀子，还用黄柏，热也明显。那么茵 陈蒿汤、栀子大黄汤都是泻下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过，栀子 大黄汤是稍稍的泻下重一点，它下到宿食里头，大黄硝石汤是最 重的。我们在临床遇到这种的黄疸还比较少，但这个的确有，这 种方有用过。那么如果真正又湿又热而发黄疸，那么这个方子可 以用。如果小便再不利，加点茵陈蒿还好。 这个药很重了，你们看看，“上四味，以水六升，煮取二升， 去滓，纳硝，更煮取一升，顿服”。顿服，这个药量了不得了， 大黄、黄柏、硝石各四两啊，各四两一顿吃，你想想这量多重 啊，古人一两合现在三钱，四两就是一两二了，这太重了，我们 要用，不要用这么重，我们用就是三煎，大黄、硝石各10克就 可以了，黄柏、栀子都可以分量，都各10克就蛮可以了，大实 大满都可以治，这个人特别烦、小便赤、大便秘结。这种黄痘不 是没有，但是少，我们平时遇到还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这类 比较多。 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热， 热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中 身发黄，小便色不变，这里头没热。“欲自利”，自己老要下 利，湿证了，它就湿盛，失去收缩它就要自利。“腹满而喘”，这 个腹满，它没有热的满，是虚满，这个喘不外乎湿冲逆于心下而 作的喘。“不可除热”，这里它没有热，这个泄药是不行的，言外
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黄疸病脉证井治第十五 的意思，可以用茵陈五苓散。“热除必哕”，你一用苦寒下药，那 胃中寒一定要哕。“哕者，小半夏汤主之”，哕者呢，它指的是误 治了，这个误治的救治方法是用小半夏汤，小半夏汤并不治黄 啊，它没提治黄。用小半夏汤治哕逆，小半夏汤也祛湿祛水了。 上边的小便赤说明是积热，这个小便色不变，说其是有寒。 在辨证小便的时候也很重要，这个时候虽然欲自利，腹满而喘， 是湿证，这个也容易照湿证而吃下药的，所以它才特别提出。如 果色不变，腹满而喘，欲自利，这说明湿盛，湿盛逆满于心下， 它也要发喘的。这个祛湿，于寒湿中求就对了，这个应该利小 便，不应该吃泄药，要吃泄药发生哕逆之证了，那你赶紧吃小半 夏汤救济胃，救其哕逆。 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕肚中 “腹痛而呕”是柴胡证了，诸黄要显柴胡证你吃柴胡汤是没 错的，但是只用小柴胡汤那还不如小柴胡汤合用，看看怎么用。 腹痛而呕，要是呕不止，那种心下急，用大柴胡汤治；要是只是 腹痛而呕，没有心下急，呕的也不那么甚，那么完全是小柴胡汤 证，可以用小柴胡汤。但是这里头你要观察，这个解黄的药它没 有啊，大概这个都偏于茵陈五苓。我们寻常用的，都是小柴胡汤 合用茵陈五苓，你看虚实，就是不可下，它这个发黄，都小便不 利的多，我们用茵陈五苓配着小柴胡汤，这也常用的方剂。如果 它是大便不通，有这个腹痛而呕，就是大柴胡汤证，那么大柴胡 汤证呢，里也有实热，你要配有茵陈蒿汤，或者栀子大黄汤是对 的。我们在临床上常那么用。这里也特别提出柴胡剂。 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中 “男子黄”，它的意思啊，暗指女劳疸。如果“小便自利”， 术 承 <307
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诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 这是说明虚，“当与虚劳小建中汤”。这个虚劳小建中汤，各家的 说法不一了，那么都说是小建中汤，因为在虚劳篇里，小建中汤 有了，我以为应该用黄芪建中汤，这个黄芪祛黄，那么小建中汤 拿什么祛黄，是吧？这个虚劳小建中汤，我想它指的是黄芪建中 汤，它搁个小建中汤，所以大家都说是小建中汤。我看小建中汤 不如用黄芪建中汤。如果发黄、小便自利，这就不用利小便了， 是不是？这个大概都是中虚，中虚不能治水，小便频，小便自 利，那么这个应该用补中益气的法子，就是用这个黄芪建中汤， 我认为是好的，这个作参考。在临床上用黄芪建中汤治黄痘的机 会并不少，中虚、发黄，黄芪它治黄。底下有附方。 附方： 瓜蒂汤：治诸黄。方见暍病中 《千金》麻黄醇酒汤：治黄疸。 麻黄三两 上一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用 酒，春月用水煮之。 “瓜蒂汤，治诸黄。”这瓜蒂汤，它提出来了，酒黄疸脉浮， 或者这个酒黄疸欲吐，那么都要用吐法了，大概都是用瓜蒂汤， 但也不是诸黄都用，这有问题的。这还是林亿他们抄来的，从外 边抄来的了，它附这么个方子，当然它是有可吐，才可以用吐 法。这个《千金》呢，又有个方子，“麻黄醇酒汤，治黄疸”，这 都可以做个参考。它一味麻黄，“以美清酒五升，煮取二升半， 顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之”。这个见于《千金》，这个麻 黄也的确祛黄，但是没有表证，用麻黄一味这个东西，值得考 虑，不要随便用。我刚才说黄药都有祛黄作用，麻黄连翘赤小豆 汤它那个表证用麻黄也就是这个意思。那么至于《千金》说麻黄 308
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黄疸病脉证并治第十五 醇酒汤，我没用过，用这个方子值得考虑，不像那瓜蒂汤。瓜蒂 汤，它是真正欲吐者吐之，书上也有。麻黄—一味药治黄，这个没 试验过。但是与其用麻黄一味药，不如用麻黄连翘赤小豆汤，这 都是在表证的时候。 好了，我们今天就把一章讲完了。前面分析得很清楚，它主 要把黄疸，古人的看法分成三种，有谷疽、女劳疸、酒疸。黄疸 的原因呢，古人认为是热在里。什么叫痰热呢，热密于里不得 出来。密什么瘀啊，总于湿，所以必小便不利，或者是不出 汗，那么才有这种情况。那么这个治疗，它根据这个，还是辨证 了。可下之，它有几个方子，一个茵陈蒿汤，一个栀子大黄汤， 一个大黄硝石汤。大黄硝石这个药重一些，非大实大满不要这么 用；还有一个硝石矾石散，硝石矾石散这个药我也用过，没有 效，我遇到黄疸，就是女劳疸，就是“额上黑，腹如水状”，有 好几个，我开始用这味药，没有效，所以这个药也值得考虑。我 遇到几个是这种黄疸病加腹水，据西医都是说肝胆管的病，这种 病西医也说预后不好，没有一个好的。也都黑，好多都是日久黄 不去都变成黑了。咱们今天就讲到这了。 方之水 有 佶 承
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胡希恕金匮要略讲座 惊悸吐衄下血胸满瘀血病 脉证并治第十六 惊就是惊慌的惊悸；悸，心悸；吐血衄血下血，这就三种 了；胸满瘀血，它四种病。这章讲的不够细致，它主要是在讲吐 衄下血病，惊悸瘀血讲的都不完全。 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 这是讲惊悸的脉。惊就是气乱，气乱则脉动，所以它说“动 即为惊”。这个“动”啊，不但脉动，胸腹也动。人要发惊啊， 这个气就乱，所以这个脉也就是跳动不稳，就动。“动”就脉上 说，它主惊。如果脉弱，我们讲很多了，它是个不足了，血虚脉 弱，不足以养心，心气虚则悸，所以弱脉主悸，“悸”就是心跳 了，咱们现在心悸就这个 “悸”。它头一段就是说惊、悸的脉象， 它都一般说的，也有特殊的情形。所以脉动主惊，脉弱主心悸。 师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧 了，知衄今止。 这个说衄之为病，它这个病之进退，一种证候的反映。尺脉 浮者是里有热，那么这个脉，浮主表，沉主里。在三部上来说， 寸、关、尺三部，关以前就是寸至关部位，主表，“脉浮者在前， 其病在表”，这也都是书上头一章里的。“浮者在后，其病在里”。 这个浮主热，尺脉浮者是里有热。“目睛晕黄”，这个月亮咱们说 的风圈，月晕而风嘛，这就是目睛，眼睛，晕就是沿着黑眼珠那 310
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惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证井治第十六 块发黄，就晕黄，就像月亮晕那个样子，它是形容。它说目睛要 有晕黄，这是瘀血之为候。里气有热又复有瘀，所以这个衄是未 止的，就是瘀热还在嘛。（音频缺失） 又日：从春至夏衄者，太阳；从秋至冬衄者，阳明。 （音频缺失）就是阳络有伤，那么，从秋至冬要是衄呢，这 是一个阳明之络有伤，也是一个约略之词，不是一定的，而且这 个话也不像是仲景的话，这个做个参考，这个在临床上是不可靠 的。这衄呀，有在阳明，有在太阳为候的不同。那么春夏的时候 常是太阳经之络伤；秋冬常是阳明经之络伤，络就是细血管，这 个话在张仲景书里不像他说的话。 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不 得眠。 这个在《伤寒论》的禁汗的条文里头已经有过，亡血者勿汗 呀，这个“衄家”是久失血的人，那是不可发汗的，如果强发其 汗，再夺其津液，血液更伤。衄血是上边虚，从头部老出血，如 果这时候你再夺其汗，那么这块“额上陷”，就是肌肉要塌陷。 人津液、血液虚不从心体整个累受的，这个在前头讲了很多很多 了，那么要是局部也是一样的，颜面老出血，老衄血的人，衄家 不是偶尔出血，是常出血，他这个面部的液体本来就少，如果再 发汗，夺其血，肌肉非塌陷不可。脉也紧急，脉失去柔润就紧 急，一点柔润的样子没有了，它就紧急。目系呢，也由于失去血 液的营养，也不滋润了，所以“直视不能胸”。“眴”，是指眼睛 活动，它不能胸，那么心血亏，而“不得眠”。衄家不可发汗， 那么其他的亡血当然也不可发汗，凡亡血均不可发汗，这也是举 一个例子。 经 方 角 有 估 承 311，
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医 诫 胡希恕金匮要略讲座 病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝 者，下血；烦咳者，必吐血。 这个衄、吐、下血的脉映也是不同的，分别说这个脉映。 “面无色”，这是亡血一个的外证，前面虚劳篇讲很多了，面无血 色，面色白，面色薄，这都是面无血色的—个同义语，那么这又 是亡血的一个证候了。“无寒热”就是没有外邪，那么这个病人 无故的面无血色，又无外邪，肯定是亡血家了。 “脉沉弦者，衄”，沉弦者，虚劳的样子。弦本来是有余的 脉，这个就是弓，弦者为减，那个弦，像按着鼓皮似的，也是外 边脉道硬，里边是中空的，沉弦者是虚劳的现象，“衄”，是指久 衄，虚劳病的一种反映，所以久衄虚劳，所以脉才沉弦。如果有 上面亡血的反映，什么反映呢？就是面无血色，又没有外感的情 形，肯定是亡血了，亡血或者衄，或者吐，或者下。如果脉沉 弦，是久亡血的人，大概是衄，这是一个虚劳的现象。你们看看 虚劳篇，脉沉弦者，虚劳的脉常有的，他们有改的，他们把“沉 弦”改为“浮弦”，“浮弱”改做“沉弱”，不对，你们看看就知 道了。 “浮弱，手按之绝者”，是骤然间失血太多，浮弱者就是芤 脉，脉是浮的，一按里头没有，弱。你再使劲按没有了，这是亡 血，大失血的样子，这是大下血造成的。“下血”，下血的量多 了。“烦咳者，必吐血”，烦咳，这是肺病了，吐血，大概都是肺 疾患，所以这时必吐血。 • 这全是从病人面无血色，无寒热而谈的，面无血色是亡血的 一个外证，再没有寒热，没有外邪，肯定这是亡血了。亡血有各 种不同，有久衄亡血的，有一种大下血的，也有一种肺病而咳 血、吐血的，烦咳者，指咳血，就是肺病那种吐血。 +312
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惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证井治第十六 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 吐血这个病，就是上面所说这个“咳逆上气”，咳嗽不止，而 且气又上逆。“其脉数而有热”，这是邪气盛，就是肺热盛。“不得 卧”呢，这是正不胜邪，正虚而邪盛，所以他是活不了的，这是 死症。这个很值得我们注意的，在临床上吐血，吐血这个脉都应 该是不及的脉，上面“浮弱”呀、“手按之绝者”呀或者上面那个 “沉弦”呀，这个脉要是吐血无论怎么失血都是不要紧的，人吐血 应该虚，脉也虚，那么这个则不然了，脉数而有热。所以我们在 临床上遇到这么一个咳血的病呀，那是相当危险，而且尤其是要 到“躁不得卧”，躁不得卧就是躁，躁扰不安，就是邪已胜正，正 不胜邪的一个征候了，所以这非死不可。所以我们对于这个失血 的人呀，脉急数都不好，尤其久病，你像这个肺病的失血，到这 个情形不死的太少了，这个在临床上大家都有体会。 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 嗜酒最伤肺不过了，嗜酒而咳者是肺受伤了，那一定要吐血 的。就是饮酒太过所致的，所以酒对肺是最坏了，不能够过饮， 不能过量饮，否则一咳嗽就要吐血了。 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则 为虚，寒虚相击，此名日革，妇人则半产漏下，男子则 亡血。 这一段在虚劳篇里讲过了，那个男子的“亡血失精”还有 “失精”两个字。那么“寸口脉弦而大”，这个弦本是有余的脉， 在这说弦者为减，减者，没内容谓之减，就是我们按这个脉呀， 虽按弦，但是里头没东西，没东西就像按鼓皮里头是空的，可是 经 方 之 角 承 313
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大 医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 外面硬，它与脉浮大中空还是不同的，它是弦，以弦脉为基础 的，所以弦者为减。大者为芤，脉又弦又大，但是大呀，也没内 容，有外无内，像葱叶子似的，也是中空的。这两个脉都说的是 中空之脉，不过是既硬又大，所以弦者为减，大者芤。那么弦 者怎么又变成一个减了呢？所以弦者为寒，弦这个脉主寒，这个 寒指虚，虚而生寒，那么芤呢，这是血虚了，那么这两个脉同时 出现，所以这叫“寒虚相击”，就是寒虚相搏的意思，那么这种 脉叫做“革”，妇人要现这种脉叫“半产漏下”，男人现这种脉叫 “亡血”，这个讲的是亡血证了，所以它放在亡血证未放在失精， 不是讲的虚劳了，这个前头讲过。 亡血不可发其表，汗出则寒傈而振。 衄家不可发汗，是泛言亡血，是亡血都不可发汗，一样的。 如果发其汗，本来就亡血，那么汗再夺其体液，这个是虚到极 了，虚极它就转变为阴证，所以它叫“寒慄而振”，咱们讲的这 种虚寒证，这个寒哪来的，虚极它就寒，人生化的机能没有了， 一片寒。 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒 热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 这一段讲瘀血了，瘀血的征候。“病人胸满”，唇舌全是血华 显现之处，我们看人，西医也是，它看眼睛，这都是，靠外边这 些的黏膜，全是血液显现的地方，血液要是没有毛病，是光华显 现，好看。那么，这个“唇痿”，就是血不荣于唇了；“舌青”， 尤其这个舌青，你们看那个肝病常是舌青，起码舌头边咱们说那 是瘀斑，这是瘀血的一个征候，唇痿舌青都是瘀血的一种反映。 它由于血液又虚，所以我们遇到血虚的不一定都得补呀，宜祛