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痉湿暍病脉证治第二 足，组织就枯燥，虽有疮疼痛的表证在，也不能发汗，发汗再亡 失津液，那一定也要作痉。这几段全是根据柔痉来解释，柔痉的 论点很多，一言以蔽之，就是津液丧失到一个相当的程度，如果 再有热，就要发痉，这个说的是柔痉。 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目 赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。 到这一段，因这患者身热恶寒，项背强急，看是葛根汤证。 发热恶寒，颈项强急，这也是太阳表病。讲的是刚痉，刚痉是以 葛根汤证出现的，主要是表不解，气上升。气上冲，人身上的津 液即体液、水分也就伴气上冲，那下面就虚，所以津液不到足 下，足就寒；上冲，津液往上来，上部特别充实，颈项也强急。 这个葛根汤证，项背强急，就是津液冲到上体部，那么既是强 急，也是痉挛、肌不和，即用葛根解肌。葛根汤证之“肌不和” 跟柔痉“肌不和”是两种，那种肌不和是由于组织枯燥，而有 热，这个热是有的，由于水气太多，湿热这两种东西，也能使得 肌肉不和，而发生痉挛，刚痉是这么一种情况。所以说津液冲 上，“头热，面赤，目赤”，这是往上冲，热也往上冲，津液也是 这样，项背强急，脖子痉挛，运转不自如，只能脑袋动，“独头 动摇”，如果项背强急到一个相当程度，它就要发生背弓反张， 就变成了痉病了。骤然间口噤，口噤不能说话，牙关紧急，张不 开嘴。“背反张”，后背反张，弓本来是反张往后，两头往后反张 后缩，这就是痉病，是葛根汤证，是刚痉的一种情况。这后面参 考刚痉的葛根汤证更清楚了。 这一段说太阳病，项背强急，无汗、发热、恶寒是葛根汤 证。一痉的时候，就要会口噤、头痛、背反张，没有以前的只是 项背强急。项背强急，刚刚说头项强痛太阳病，如果项更痉挛， 经方之术 白古 承
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诚 x 胡希恕金匮要略讲座 到相当程度，全身向背，那时候脑子能动，项颈不能动，独头动 摇，再达到一个相当程度，就要口噤，背反张了，这是根据太阳 病发痉的过程写的。这一段说的是刚痉。 若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。 在《金匮玉函经》中没有这一段，在《伤寒论》上也没有， 所以这是衍文，不要。 发其汗已，其脉如蛇。暴腹胀大者，为欲解。脉如故， 反伏弦者，痉。 “发其汗已”，指的是上述的痉，这个痉是刚痉，应该用葛根 汤，用葛根汤发汗之后，“其脉如蛇”，这个脉不是上下溜直（很 直），刚痉这个脉紧如弦，上面讲的《伤寒论》太阳病，伤寒脉 是浮紧，这个痉不但紧，上下更直。这个紧，与柔痉（的脉）有 两种，柔痉这个脉本来就虚，所以咱们讲太阳病，太阳中风脉浮 弱，阳浮而阴弱，液体少，所以一痉反沉而细。伤寒不是，伤寒 血液里头有大量的水分，所以充斥体内，因汗不出，所以脉相当 紧，浮而紧，这时候痉，脉在外头，不但紧，上下更直。这两病 都搐的时候，两个脉不一样，这脉指刚痉说的，如果发汗之后， 这脉不上下紧弦，而如蛇行，蛇走弯曲，如蛇形状的样子，说明 这个痉也好了。 咱们刚才讲葛根汤证是气冲，津液往上，达到相当程度，所 以整个后背部肌肉都失和了，发痉挛。那好了呢？气不冲了，表 也解了，津液也下去了，所以“暴腹胀大”，津液下来了，这是 已解了，葛根汤主要来自项背。如果脉还如故，还是紧而弦，反 伏沉者，这个伏而沉，伏即是沉得厉害，推脉道才能摸得到，这 个病由表入里，更深了，这个痉也是不好的，“反伏弦者”，是不
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痉湿暍病脉证治第= 好的样子。这个病由表到里了，还是要痉，这底下都是对照刚痉 说的。“发其汗已”，这一段是对刚痉说的。 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 上面说，脉沉细者痉，指的是柔痉。紧脉刚才讲了，血管里 充斥水分，即津液，也就是血液在血管里头相当多，肌肉再一 紧，更使得上下紧张，“紧如弦，直上下行”，这是刚痉的脉。所 以这以上论的是刚痉。 痉病有灸疮，难治。 这一段很不好解释，这在《伤寒论》上讲得很明白，这是冲 着柔痉说的，在《伤寒论》中有这么一段，大家想一想就知道 了，“微数之脉，慎不可灸”，灸了虚热。太阳中风，脉浮而弱， 只要有热，脉数，也必缓弱，比太阳中风的脉还缓弱，就是微， 如果虚有热，你更不能用灸，这种用灸，以火助邪，这书讲得非 常好，“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。 依痉病总论来看，底下他要讲具体证治了。 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为 痉，栝蒌桂枝汤主之。 栝萎桂枝汤方： 栝萎根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大 枣十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗 不出，食顷，啜热粥发之。 这说的是柔痉，“太阳病，其证备”者，就是上面所说的发 经 方之术 角 有 佶 承 亿7
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精 师 表 胡希恕金匮要略讲座 热汗出，发热汗出太阳中风的证候。这个太阳病，其证备者，即 太阳病桂枝证，桂枝证就是发热汗出。“身体强，几几然”，整个 感到拘急之状，这个柔痉的搐很轻，“几几然”表示痉挛不厉害， 身体有强直这种情况。但是太阳病的脉浮，那柔痉呢？前头讲是 脉沉细，细也是不足，迟也是不足，痉的时候，脉弱更不能外 来，脉沉，微而细，这都说明柔痉的脉。 柔痉，太阳中风桂枝汤证，还是用桂枝汤，但是由于痉是有 热而津液枯燥，所以才加栝蒌根。这栝蒌根是苦寒、解渴、润 燥，就是组织过于枯燥，那么再有热就要搐。所以还是用桂枝汤。 那么由于组织枯燥，他用一种苦寒、润燥，就当做滋阴，就是润 燥生津液，防止组织枯燥，这搐当然可以结束了。 《伤寒论》中风证，只是表证要有发热汗出，这个类型是在 桂枝汤基础上来应用；要是无汗、脉紧，也发热，这种病人就是 伤寒，就是在麻黄汤的基础上发汗，这也是原则。那么各种不同 的证候，还有一些不相同，所以对于麻黄汤、桂枝汤，适宜来选 择这个药物加减。整个情形是桂枝汤证，但痉病不是，而脉弱得 更厉害，所以他用栝蒌根，这就是桂枝汤加栝蒌根。在方剂里， 栝蒌根的量是二两，起码要用三四两，桂枝、芍药、甘草、生 姜、大枣这就是桂枝汤，它以栝蒌根为主，它不叫桂枝汤加栝 蒌，它叫栝蒌桂枝汤，所以治痉的栝蒌根还是主药，这二两较 少。这个药是极有力的，它扶虚、滋液、治消渴、解渴、润燥， 有这种医疗作用，但这种药量用少了，没有什么大力量。 这就是桂枝汤证加上由于津液虚竭而发生痉病的话，我们可 以用桂枝汤加栝蒌，它这个资料在《伤寒论》中都讲了，在这话 说得非常简单，若《金匮要略》不讲，《伤寒论》又不说，就没 的讲了。
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痉湿暍病脉证治第二 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲 作刚痉，葛根汤主之。 葛根汤方： 葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 芍药二两 甘草二两（我） 生姜三两（）大枣＋二枚 上七味，咬咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升， 去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗， 不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。 这个与前段对照看就好了，这个讲得很清楚，上段说的是柔 痉的治疗，这一段说的是刚痉的治疗。 “太阳病，无汗”，这个“无汗”，人体内的水分的排除不外 乎这个，不是由小便就是由皮肤，再不然就是由肺脏呼吸器官。 那一般无汗，小便应该多，人这个水的排泄，一时也不能停，这 一段讲小便少，“小便反少”，不应该小便少，所以说小便反少。 为什么小便少呢？底下就有了，“气上冲胸”，我们刚才讲的，它 是由于气上冲，这个水与气上冲，是往上的，不往下，所以小便 反少，这样一来水分都跑到上体部去了。“口噤不得语”，就是上 面说的口噤，不能说话了，牙关紧啦，说不出话了，这马上就要 背弓反张了，“欲作刚痉”。那么发生刚痉，和欲作刚痉这个期 间，都要用葛根汤。 葛根汤解这种肌，它与桂枝汤的解肌是不一样的，葛根这种 药，它是湿热使得肌肉不和而发生痉挛，所以它是发挥这种作 用。那么这个方剂呢？也是以桂枝汤为主，桂枝主要是气上冲， 所以我说药物需要研究，就是这个道理，古人就说它热的不得 了，散风散寒，其实主要的就是气上冲，它是发汗药，但发汗的 力量不大。这种方剂也是以桂枝汤为主，它是在桂枝汤的基础 上，由于没有汗加麻黄，由于项背强加葛根。那么有汗呢？不用 经 有 承
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诚 师 表 20 胡希恕金匮要略讲座 麻黄，用桂枝汤加葛根也行，那只是项背强。要是全身性的项背 强，桂枝汤再加葛根是不够的。它主要是表不解，气上冲得厉 害，这个水分都在上面，所以麻黄这个东西发汗祛水，它一发 汗，水也撤了，表也解了，气不上冲了，马上肚子稍稍胀一些， 那痉就好了。它这个治疗与桂枝汤加栝蒌根是两种，那么桂枝汤 主什么东西，如果有时间要好好研究。 破伤风这个就说是痉病，你不能再说是风了，事实证明现在 医院开窗户开门，要是风邪的问题，那跑不了，现在小孩子都抱 到外头见见风。连一般的大夫都认为是风，就叫搐风。这个就是 错，古人通过实践这种客观事实，刚痉、柔痉这是客观事实，治 疗古人也是通过实践作了结论，柔痉用桂枝汤加栝蒌根，刚痉用 葛根汤就行，不但现在行，未来还行，这是客观存在的，说它是 风，现在我们经过证明不是，你还讲是干什么？这个中医怎么还 能进步呀！所以这是一个大问题，太教条化了，也是影响咱们进 步。不是古人说的都对，他不对就是不对，他限于当时的社会条 件、科学水平，现在你不能这么来看。 痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可 与大承气汤。 大承气汤方： 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（我）芒 硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大 黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再 服，得下止服。 这一段就没有表证，没有表证，你不能再发汗，这就是辨 证。有表证可发汗，无汗者用麻黄剂，有汗者用桂枝剂，没有表
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痉湿暍病脉证治第二 证，单独不能发汗。 这一段是说阳明病，如果“痉为病，胸满口噤，卧不着席”， 也说不出话来。它这一搐，气往上壅，这个壅是往里头壅的，不 是表不解气往上壅，它是热壅于上，这是阳明病，热盛往上壅， 所以“胸满”。那么搐，承气汤证，也纯粹是热盛，津液枯燥， 热伤津液，“口噤”，牙关紧闭，不能说话。“卧不着席”，仰卧， 人脑袋、腿着席。古人屋子里头铺席，现代日本也是铺席子，不 是有桌子、椅子，而席地而坐，屋子里头铺席子，所以卧不着 席，脑袋、腿着席，刚痉往上搐，背部反张，整个背部不能着 席。“脚挛急”，脚也搐，所以这个全身搐得相当厉害，破伤风可 常见到，“可与大承气汤”。 “主之”是肯定的，“可与”有商量余地，也可以大承气汤， 也可以调胃承气汤，以当时的情况斟酌，看热的程度、湿的程度 怎么样，以斟酌用药，但非下不可，下可以救阴，救津液，热太 烈了，到这痉病讲完了，当然是不够全面，你看一下就知道了， 但我们到这可得一个结论，这个痉病，无热者不痉，就是热，刚 痉也好，柔痉也好。柔痉不是说津液虚嘛，它是有热才痉挛，光 津液虚也不痉；这个刚痉不是说湿冲于上体部，光是湿，它也不 痉，再有热它才痉。所以我们讲刚痉、柔痉，也都由于有热，津 液枯燥。有热，津液充斥，那如果在肌肉里头，它才能使肌肉失 调而发生痉挛。那如果没有表证，只有热，津液虚，也必是痉， 且更厉害，阳明病是最厉害的。可见非热者不痉，所以这个痉， 三阳篇有，三阴篇不会有。少阳病也能有，我就洽过，用小柴胡 加石膏治。它这没全面说，举一隅而以三隅反，反正是热，以什 么证候现出来的，用什么药就对了。 所以我们读到这个地方是“要略”，《金匮要略》，非常浅易， 而且话也说得不那么详细，但我们研究过《伤寒论》，在这里能 经 角 有 估 212
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大 精 诫 x 胡希恕金匮要略讲座 明白。痉病呢？根据他以上所讲，虽然只是三条，在表、在里、 没有半表半里，那么在里只是提出一个承气汤，可与大承气汤， 但这里头概括很广啊，有没有大柴胡汤呢，可能有，所以不详细 来说，就是因证而施。绝没有阴寒证，阴寒证不会痉。到这里讲 完了。 我们再讲一章，第一个讲湿，这个湿，它这一篇讲的既有风 湿的湿，也有《伤寒论》里的“系在太阴”的里湿，这种湿也 发黄。 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作緩）者，此名湿 痹（《玉涵》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利 其小便。 这是一段，“太阳病，关节疼痛而烦”，虽然说是太阳病，但 脉不浮而沉细，当然这不是太阳伤寒、太阳中风，明明这是“湿 痹”，它这个形是太阳病，但不是真正的太阳病，这当然是寒湿 痹痛的那种痹。“脉沉而细”，主要在沉，所以“脉得诸沉，当责 有水”，湿和水只是一个东西，湿水的脉，浮的很少，也有，不 是没有，要有热它就浮，没有热它就沉，因水性寒，大概沉的比 较多，那么这个湿只是里湿，里湿着于关节不去，关节也疼。这 个湿痹，它有一个理由，就是“小便不利”，水不得下通。在组 织里头停滞水分就是湿，“大便反快”，由于小便不通，大便取代 作用，快就是溏泻的意思。治疗“但当利其小便”。 这一段也与《伤寒论》有关系，此为寒湿在里的病，附子 汤、真武汤全是这种东西。“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛， 脉沉者，附子汤主之”，“附子汤主之”就是《伤寒论》少阴病， 还有“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢 沉重疼痛，自下利者，此为有水气”，那也是身疼痛，也是水，
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痉湿暍病脉证治第二 是真武汤。这个就是根据那一个，脉沉细者，全是指里有水，这 水哪里来的呢？就是由于小便不利，这个时候关节也疼，这个疼 不是真正的表证，提出来最后一句，你就明白了，小便不利，大 便反溏薄。那这个治疗不是发汗，不要看做是太阳病，那就失误 了，太阳病身疼痛，它这个身疼痛不是，他提出来是对照，但利 小便，不会是指太阳病的发热了。那什么是利小便治寒湿的法子 呢？那是附子汤、真武汤，你们回去看看书就明白了，不然这一 段不好明白。 湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏 黄也。 这是承上面说的，从真武汤、附子汤身上都可看到，如果小 便不利，热不得外出，他就要得发黄证，这段发黄，不是身黄像 橘子一样的鲜艳，而是如惠黄，所谓寒湿的黄。在《伤寒论》里 也有，“当于寒湿中求之”，用茵陈五苓这一类的，也是利小便。 古人认为发黄，全是由于湿，再有热，只有湿也是不会有的，内 里头有热，湿热在一起，即郁热在里身发黄，如果偏于湿，即所 谓阴黄，属于太阴这一类型，这一类的大便不那么干，也应该是 治寒湿的法子，以利尿为主，就是茵陈五苓这一类；如果热胜于 湿就变成阳明病，那叫阳黄，黄色鲜艳，就要用茵陈蒿汤这一 类，茵陈蒿汤有大黄，有泻。 他这一段讲，也是根据《伤寒论》这一套，湿病这个发黄就 是偏于湿病这一类的发黄证，虽然他“一身尽疼”，但他偏于湿， 这个色不会那么鲜艳，“如熏黄”也是简单说的，这在《伤寒论》 里说得很详细，在阳明篇发黄证，它讲的都是里湿，都由于小便 不利，而水不得排泄，停止于组织肌肉，它就是湿，停在里头也 是湿。 经 方 之 有 承
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大 医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 湿家，其人头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早 则哕，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有 热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。 这一段更不好理解，湿家没有下法，它为什么说下得过早 呢？这也是根据《伤寒论》阳明病篇，里头虽然有湿，如果卫气 强，那么这个湿被排除，在《伤寒论》有这么一条，“阳明病， 脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，“系在太阴”，就是里 有湿，里有停湿，如果卫气强，它自能够把湿祛除。⋯⋯（音频 缺失）这指的是葛根汤证的“背强”了，“欲得被覆向火”，也愿 意披东西，还恶寒呢，“向火”即愿意近热，而“被覆”就是把 东西盖上，“向火”就是向着热的地方，这说明还恶寒，表还未 解，所以这个时候只是看着有一些热，你来泻下，未免过早啦； 这个“下之早”就是这么说的。这时候里头不实，虚其胃，就要 “哕”，哕是胃虚的一个症状，哕逆，这哕是往上来的，是胃虚的 一种反映，由于这个胃虚，里头湿还有，这个水乘着虚就往上 跑，所以“胸满，小便不利”，它往上来了，不往下泻了。那么 这个人“舌上如胎”，“如胎”它就是看着黄像苔又不像苔，白、 滑利这个样子，那么这是有湿有热。 “以丹田有热，胸上有寒”，怎么叫“胸上有寒”，由于胃虚 了，胃虚就不能制水，虚，水就乘虚往上来，它往上来，上边有 水，水性寒，所以 “胸上有寒”，言其在上面。所以读这个书啊， 也不要死于句下，不是说这寒都跑到胸上来了，也不是说这热都 跑到丹田来了，水在上，反倒热在下了，就部位上说，上边有水 了，底下反而有热，也不一定在丹田。只是说是由于胃，你吃了 泻药，虚了胃气了，那么这个湿邪之气都往上冲，小便也不利 了，水都跑到胃里头去了，上边有寒了，他搁个“胸上有寒”， 你热还是没去呀，所以他说“丹田有热”，那么舌头就看出来了，
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痉湿暍病脉证治第二 如苔，它不是个真正的苔，真正的还是热，“如苔”虽似有苔而 有些滑就是带滑利的一种舌头，那么就是有湿也有热的这么一种 形象，所以他搁个“丹田有热，胸上有寒”。其实就是热还存在， 但是由于水都跑上头来了，水性寒所以上边是寒，有热他还想喝 水吗？渴欲多饮，但是胃停水你不能喝，而不得饮，那么这个 “口燥烦”，解决不了。他本来口燥烦想喝水，胃停水就不能喝， 再一喝要吐呢，胃干才思饮，那么胃不干有热，他让你喝，可是 胃有饮不能喝，所以只是口燥干而不解。 这一段呢，也是由于《伤寒论》那一段，你们看看《伤寒 论》就有那么两段，一个在阳明篇，阳明病本来应该脉实，脉 大，它“脉浮缓”，说明这个病还是不在实的时候了，但是有热 象，“手足温”，咱们讲这个书上是很多的。里头有寒，他手足也 厥逆，津液达不到手足；那么里头有热呢，他手足也热，可是只 手足热，身上没大热，那阳明病是身上全热呀，所以说是没大 热。而脉又是浮缓，也不那么实，说明里头有湿，“是为系在太 阴”，与这个湿家是一样的，这个时候当然不能吃泻药了。但是 这个病还往前变化，人体生理妙极了，里头有湿，同时有热，这 两个东西也争，如果热进湿退，那么就变成大便干了，真正阳明 病就发作了，那个时候该吃泻药吃泻药。不到那么一种情况，你 只见到脑袋出汗，认为阳明病发作出汗，就吃泻药，就出这个毛 病，“下之若早”嘛。 所以湿家没有下法，但是如果在这么一种情况，如果里头有 热，虽然里头停湿这么一种情况，这个热进湿退，有可下之说， 但是不能下得太早，他这一段主要讲这个。下得早了，就出这些 毛病了，你虚其胃，水就往上泛，往上泛就不利于下，小便就不 利，水往上泛它并没有把热去了，这热还存在，可是热与水这个 位置就不一样了，就是上寒下热的这么一种情况啦，所以“丹田 经 方之木自 25
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医 精 诚 必 表 胡希恕金匮要略讲座 有热，胸上有寒”。那么由于有热，他还是渴啊，又有下伤津液， 他更是要喝，但是胃停了水了，他就喝不了，所以这个口还是 燥烦。 湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死； 若下利不止者，亦死。 总而言之，湿家无下法呀，上边是一个插曲，所以湿家也有 可下的机会，就是我刚才讲的一段。但一般来说，真正湿家没有 下法，这可要知道，凡是湿，脾胃大概都虚，“湿家下之”，那么 虚脱的多。“额上汗出”，不是脑袋整个出汗了，而是额上。“微 喘”，这个气脱于上，人喘促，呼吸困难。小便自利，人的精气 脱于下，上下有虚脱的倾向，所以他要死。“若下利不止者”呢？ 那也死，就是小便不利而下利不止，也是虚脱的一个情形。那么 这个就说明湿没有下法，需谨戒呀。 那么这一句就不从上解，有一种特情形可以下，但不能下 得太早，但是这不是常情，凡是湿没有下法。如果真正纯粹里 湿，大概都是脾胃虚，下之，虚脱则死。什么表现呢？喘，额上 汗出，如果再下利，或者是小便不利，上下虚脱，必死无疑。 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不 止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大 出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其 汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 风湿相搏，咱们一般说就是风湿关节痛，所以这一段所说的 都是急性发作的时候，现在发作的时候一身全疼，比普通的太阳 病要疼得厉害，法当汗出而解。那么这种病跟治一般的表证不一
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痉湿暍病脉证治第二 样，也得发汗，依法发汗就好了，那么这种病还有一种特征，阴 天下雨刮大风，或者是日暮的时候它都厉害，因为这个湿属阴 气，遇到阴天助长这个湿的这个缘故，所以人疼得厉害。根据这 个现象解释，这种病按照这种规律，一到阴雨天就疼痛不止，这 种风湿性关节疼痛的人咱们见着很多，全是这样的，天时一变， 疼痛就加剧，那么这一句话也就指这个说的。“值天阴雨不止”， 疼的不止，医生见到这种情况，就知道这是风湿性关节痛，就是 古人说的风湿。 所以适当地发其汗，这个是没问题的，可以发汗，那么用过 发汗之药，而病不愈，是什么道理呢？这是故作问答，凡是这个 表证发汗都不让他大汗出，大汗出病不除，就是这样的解释，所 以，由于这个发汗，它是大汗出，所谓汗出淋漓，病必不去，尤 其风湿，更不能让他大汗出，所以方剂就得用小发汗法。那么假 设让大汗出的话，风气随汗而去，这个湿气这东西⋯⋯，汗出的 迅速它反倒不去，所以湿气还在，所以病是不好的。不是发汗错 了，是发汗不得法，也能使病不好。 那么治风湿怎么治呢？紧接着一句话就说了，治依法当“发 其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。发汗，得像微似有汗 的样子，风湿都可以解。那么前面那个，咱们上次不是痉讲完 了，湿也是，它是总括，这都是原则上的话。 湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大， 自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中 则愈。《《脉经》云：“病人喘，而无湿象。病以下至而喘”十三字。） 这一段，是有问题的，“湿家病身疼发热，面黄而喘”，这几 句话就是前面咱们讲的那个里湿，湿这一章，古人把里边有湿就 是发黄这种病，也搁到湿里头，不过发黄讲得不全面，因为后边 经方之术白 有 承
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医精 诚 ； 胡希恕金匮要略讲座 有一章全讲的是黄疸，所以在这一章只是寥寥一提。前面不也讲 过吗？面色如熏黄，身黄如熏，所谓湿重的那个黄疸属于寒湿一 类的，那么这一段也是，说身疼发热，面黄而喘，这是既有外 邪，就是有表证，同时又有里湿而发黄，这是一个外邪内湿并发 黄疸的重病，他把搁到后头的一段搁到这里一起，当然这一段是 成了谜啦。 “头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头 中寒湿，故鼻塞”，这一段主要是说伤风头痛，鼻子壅塞，这是 一个风寒末疾，在临床更多了，这就是所谓病在表的时候九窍不 通啊，证是这么说的，所以用轻药，“内药鼻中”，当然有可以治 疗的，这一种情况，我们一般这个病都会治的，随便用点解表发 汗的药，就可以了。 把这两个搁到一起，就不行了，头一个是个重病，这个是轻 病，都用那个药，所以这一段是错的，这个错还很清楚能够看出 来，因为前面讲的风湿相搏，讲到这个风湿关节炎的这个情况， 底下应该继续来说这个才对，所以这一段不知从哪弄来的，这一 段是有问题的。 假设这一段整个来看，既有表证、喘，这是麻黄证，又有发 黄，这个在《伤寒论》里有，就是麻黄连翘赤小豆汤可以治，这 个不过也没有说。但是搁到这一段里头弄个“鼻塞”，就是用“内 药鼻中”就可以治，那是没错的，可是把这个搁到一起，是有问 题的。所以这一段，一般都认为是有错的，不知道从哪抄来的。 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火 攻之。 麻黄加术汤方： 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七 28
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痉湿暍病脉证治第二 十个（去皮尖） 白术四两 上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸 药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 这个是风湿，就是风湿相搏，身体疼烦，发汗而解，所以 “湿家身烦疼”，那么当然可以“发汗”，用“麻黄加术汤发汗为 宜，慎不可以火攻之”，这句话很要紧的。那么一般风湿尤其急 性的，都是指急性发作的时候，从外边用火攻，中医治疗是从里 往外治，总之要发汗，尤其风湿类的病，它始终在表，非解表不 可，要从外用火攻，那治不了这个病，所以“慎不可以火攻之”， 而且风寒在表的时候，用火攻害处大了，我们回头可以看看《伤 寒论》火攻那几条就知道了。上次咱们讲的痉病不是有一条么， 那么由这一条可见风湿病，咱们用这个理疗的治法是有问题的， 尤其烤电，所以从外头治，治不好这个病，这咱们在临床上我认 为看到很多了。所以西医用这种理疗的方式治好这个病啊，很不 简单，很少，尤其急性发作的时候，就是有表证的时候更不行， 那个麻黄汤证更不行，所以它越治越重，所以慎不可以火攻之。 从外边，用一种火攻，包括很多了，热熏、火蒸通通都不 行，灸法也不行，只能够发汗，用什么发汗呢，他说“可与”麻 黄加术汤。一个“可与”，这个书上，“主之”是一个极肯定的 话，这个证就是用这个药；“与”就是、当然了，与“主之”的 口气就稍差了，“可”有商量的语气了。《金匮》这个书啊••••那 个如果有表证，就说麻黄汤证也罢，当然是以麻黄汤证为基础， 这个“术”是祛湿解痹的，凡是痹痛不搁“术”的很少，它是祛 湿解痹的，以麻黄汤解表，苍术不是利小便的药吗，就是祛湿解 痹痛，它与麻黄汤合在-起就是在表的关节痛啊，由于有湿的关 系，所以治它。那么这个方剂呢，我们看一看麻黄汤本方，麻 黄，桂枝，甘草，杏仁，这就是麻黄汤方，另外加人白术四两， 经 角 有 估 承 29
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大 诚 万 胡希恕金匮要略讲座 这个白术，古人术是不分苍术、白术的，据我的临床经验，苍术 比白术好，大概古人苍术就是白术，后世把它分苍术、白术。苍 术，后世发汗对这个表证，他用大概都是苍术，我就用苍术，觉 得比白术强。那么这个方子，在治疗方面它是这样的，桂枝汤证 （口误，应是麻黄汤证），有湿痹之候，加术，从这个方药的组 成，我们也可看出一个问题来，就是微发汗，那么这个发汗的法 则就是小发汗法。怎么讲呢，你从药物组成、药物的效能上就可 看出，这个术是利尿的。人的液体的排泄，最多的就是这么两个 方面，一个是出汗，一个是从小便排出，如果你小便排泄加强， 汗出就要少了，所以这个术《本草》上说是“止汗”，汗多了， 你利尿，汗就少了，这也是当然的了，它从那一方面排出水分， 汗自然就是少了，发汗发大了呢就常常没小便，津液由这边丧失 太多，底下就没有了，所以这个发汗剂里头加一种利尿药，同时 又是小发汗法，这也符合治风湿不能大汗的原则。那么加上利尿 药呢是小汗法，而且利尿药是不随便加的，它有利于关节痛，这 个术是解痹祛湿、解痹利尿的一种药，所以他加苍术，我们对这 个药物的认识也得通过方剂，要不然也不行，你看这利尿药也不 是随便用的。 那么“可与”这几个字，不是麻黄汤证。你这个方子不好， 虽然是风湿犯表，麻黄汤证什么样，我们在《伤寒论》讲得很清 楚的，它是脉紧，无汗，一般说都喘，那么这一种的表证，同时 有湿，这种风湿证，你用麻黄加术就对了，所以他搁“可与”， 就让你带着仲景的主要精神在这个具体上讲方证。就是一个方剂 的适应症，这个方剂要是不适应它的话，你光是解表祛湿，那一 点用都没有，不是随便的用点解表祛湿的药就行了。他所以搁个 “可与”，“可与”是有商量语气的，让你临证去斟酌，就是再精 细辨证，原则上是要发汗，而且要小发汗，用哪种方剂呢？那还 <30
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痉湿暍病脉证治第二 是要看所（出）现的这个证候，是合乎哪个方剂，就用哪个方 剂，那么假若是柴胡汤证，你就用柴胡加苍术。这个地方很重要 的，所以咱们读他这个书啊，方剂的应用这点非常的好，这个 《伤寒论》里头也有，这两部书本来是一部书，他在《伤寒论》 里讲得详细，在这里他随便一举就得了，在这里不详细分析了。 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于 汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄杏仁慧苡甘草汤方： 麻黄半两（去节，汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁 十个（去皮尖，炒） 上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温 服。有微汗，避风。 这个和上段是一样的，并没有什么两样，病者“一身尽疼” 和上边这个“烦疼”（一身烦疼）是一样的。“发热”，上边麻黄 汤证也不是不发热，也发热，所以他特提出发热有点道理，因为 这个方子偏于寒，他搁的生苡仁。“日晡所剧者”，“日晡”就是 日将暮的时候，那么这个就同阴雨不止是一个道理，凡是这种风 湿，都是遇寒者加剧。这个“日晡所剧者”与日晡所发热的那个 阳明病不一样，这个只是就这个风湿说的，这个风湿，阴雨天、 刮风天，以至于这个日暮的时候都要加重，这是它的特征。那么 由于这个一身尽疼、发热，所以它不是纯表证，它是风湿，那么 这个病到这个时候他提出来了。 怎么得的呢？大致是“汗出当风”，或者是“久伤取冷”，这 个“汗出当风”，仲景这个书与那个•••，还是有所不同，他这 个解释很好，我们人之所以汗出，一方面是一个散热，夏天人都 爱出汗；另一方面，人也排泄废物，我们人有很多废物要从汗腺 方之术 宵 承
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医 万 师 胡希恕金匮要略讲座 排出的。那么正在排出的时候当风，风一闭塞，使欲排出的东西 淤在皮肤之内，那就变成湿了，出来就是汗，要出不出，外边风 一闭，它就是在里头呆下了，这就是湿。偶尔一次是不要紧，要 是经常这样，久而久之，应该排出的毒素流到里头，哪个地方空 隙就到哪去，最有空隙就是关节，关节，筋骨相接，都有空隙， 湿是最容易蓄积到这个地方。如果蓄积到一个相当程度，这个东 西有毒质，刺激组织，就能发炎，关节痛就能发作。 古人对于这是有经验的••麻黄杏仁薏苡甘草汤，它是从麻 黄甘草汤发展出来的，加杏仁和薏苡仁，这个虽然也解表，祛湿 痹。薏苡仁这个药，治四肢拘挛痛，又是一个利尿药，跟苍术是 一样的，同时它有解凝作用，如果湿在里头凝结得厉害的时候， 用它是最好的，所以这个药像咱们说的硬皮症，有时候都可以用 生苡仁。不过这个药寒，你们看这个方剂就看出来了，麻黄汤中 桂枝不要了，桂枝偏温，同时它不用苍术，苍术是辛温，它用生 苡仁，薏仁米这个药是个寒性的利尿药，也就是说我们遇着的风 湿关节炎偏于热，那么这个方剂就合适。同时它里头没有桂枝， 那种往上冲的力量没有，所以没有气上冲。换言之就是脑袋不 疼，这个气上冲，你想这个脑袋头面的刺激，想这个表证，脑袋 的血管都绷着，这也是往上冲的一种反映。那么麻黄甘草汤反应 很小，同时喘得厉害，麻黄甘草杏仁，这个喘觉着急迫，同时有 热明显，所以出现大热。在这种情况下就这么个情景，所以它与 麻黄汤加术从这个文章上说是没有什么大的分别，但在临床上都 是有分别的，头疼明显，有偏于寒的，我们用麻黄加术，这个也 是麻黄剂•••也是这个麻黄汤证，当然也是无汗，但是他头上边 并不那么明显，那么由于麻黄杏仁加甘草就是麻黄甘草汤，治喘 相当有力量，喘得厉害，同时偏于有热，可以用麻黄杏仁薏苡甘 草汤，在临床上说“可与”，不说“主之”。
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痉湿暍病脉证治第二 他这也是给你两个例子，所以急性发作的时候，你看他不搁 附子，你要用适用于发汗的法子，那么适合用哪个方剂你就搁哪 个方剂，同时，根据这个病之寒热，你搁哪种利尿药，要分或寒 或热，所以我们治这个关节痛就是这样，有的时候加术，有的时 候加薏苡仁，在这个应用上又多少有些出人，他这是说两个例 子。假如说，既不是麻黄汤证，也不是麻黄甘草汤证，那么，有 这种关节痛呢，像有自汗，是桂枝汤，你这桂枝汤证让它加减也 可以啊，还有葛根汤什么都行啊，所以他这是举个例子给你。我 们研究这个书呢，可以知道这个，也可以知道那个，他这个人要 是项背强得厉害，你当然是用葛根汤了，麻黄汤治不了，那葛根 汤加术，可不可以？那当然行，那毫无问题，所以在临床上，在 方剂的这个基础上，需要发汗，那么这一类的关节疼痛在初得的 时候，就是急性发作的时候，发热怕冷很明显，那脉当然是浮 了，你用这么个法子就可以了，但是不局限于这两个方子，他都 说“可与”，就是临床上你去斟酌了。 风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。 防己黄芪汤方： 防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪-两一分（去芦） 上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏 半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两； 胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈 寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐 被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。 他给你还举个例子，“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防已 黄芪汤主之”。“风湿，脉浮”还在表，可这有个特殊，“身重”偏 于湿，如果我们肌肉、肚子里是湿多，就感觉沉，所以凡是身重 经 之 术 有 付 承
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大 精 诚 万 胡希恕金匮要略讲座 大概都是湿多，同时表也虚，“汗出恶风”用防己黄芪汤。用麻黄 汤不行，无论是麻黄加术或者麻黄杏仁薏苡甘草全不行，那些都 得是无汗的。那么这个用桂枝汤行不行？也不行，主要它是表虚。 黄芪的应用，我们来谈一谈。黄芪，我们一般就是补气，这 都是错的。你们看看《本经》就知道了，《本经》说“主大风， 恶疮⋯•⋯”什么叫做“大风”？它就是人怕风得厉害，古人认力 大风就是风邪，就是表太虚了，这个气虚把它通变一下，就是表 虚，那么什么叫表虚？就是正气不充于表，也就是说皮肤这个地 方太虚啦，皮肤虚按照现在的生理学，就是皮肤营养不好，营养 不良，而根据古人这种最正确的观点就是你哪虚，哪地方得病， 来了它不去，所以“邪之所凑，其气必虚”，因为皮肤虚⋯⋯咱 们顽固的“黄”也好，再就是“恶疮”，它不会好的，营养不好， 这个气不足于表，不足以把邪驱逐出去，所以这个时候要用黄 芪，用黄芪“补气”是指这个说的。所以说这十全大补，那是开 玩笑，表气不虚不能用。有一次我见过一个人，也是个老医生， 他自己得肺癌，就大量用黄芪，我说你找死呢（玩笑），这肺有 时是万万不能用黄芪，你们一想就知道了。我们刚刚讲出汗，麻 黄为什么治喘呢？就是人排泄废物，我刚刚说有两个，一个由 汗，一个由小便，还有个就是由呼吸，就是肺，你这个皮表闭 塞，应该从皮表排出的东西都加到肺上了，所以就喘，•••肺脏 那就受不了了，那你要解表，还让它走这个道，喘就减轻了，麻 黄治喘是这么一个道理。那么肺结核呢，••⋯你这个皮表堵塞 了，那么…•都加到肺上了，你越实表越坏，所以用黄芪来补 气，这个毛病是大得很啊，尤其是肺结核，尤其未期的上气不接 下气，认为他气虚了，人参、黄芪往上开吧，这人死得非快不 可。那是毫无问题的，所以它不能治那个病。 这一段是说明这个问题，认为皮肤，它很特别的，汗也收摄