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血痹虚劳病脉证井治第六 血痹虚劳病脉证并治第六 血痹这个病啊，拿现在的病（名）来说，就是知觉神经麻 痹，古人不知道什么是知觉神经啊，可是这⋯•••（音频缺失）所 以这东西妙不可言。底下讲的都是古人的看法。 问日：血痹病从何得之？师目：夫尊荣人骨弱肌肤盛， 重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自 微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。 这句话啊，就是说血痹病的原因，“尊荣人”就是吃好的， 养尊处优，他不是天天劳动，外表看起来丰肥，但内里头确实 弱，所以他“小有劳”，稍稍一干点什么，就疲劳出汗，他不任 劳，这个问题还是说得挺好的。那么由于他太虚，虽然睡觉“卧 时”，不时的（动摇），谁（睡觉）还没有个翻身、动摇嘛，就这 样的“微风”，他也要得血痹病，“加被微风，遂得之”，不是说 受了大风了，就是这个人不任劳，不能够担任重体力劳动了，就 一般的轻体力劳动也不行，所以稍稍有些劳动他就汗出，汗出不 被微风呢，他不至于得痹证，那么就是很少的微风，就是睡觉的 时候不时有个翻身动摇，这个微风他受了，也得这个病。这一段 是这个意思。 “但以脉自微澀，在寸口、关上小紧”，这是说的血痹病的 脉，既微又涩，这个气虚就微，咱们在《伤寒论》讲很多了，阳 气不足，这“微”就津液不足，《伤寒论》说“脉微者，不可发 汗”，古人管这个津液叫阳气，“涩”就是血不足，“涩”就是血 承 95
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诚 万 胡希恕金匮要略讲座 管里头血液行动不滑利，这就是血液虚，就是脉外的津液虚，血 液也虚，就是血液津液俱虚，虚在哪呢？虚在外，仲景这个诊脉 法，关以下以候里，关以上以候表。这里诊脉有多种方法，我们 以浮沉，浮候表，沉候里，那么在关前呢，古人（认为）也候 表，事实也是如此，那么关以下候里。比如说脉浮吧，在寸口就 是关以上，这可以说是得外感了，有表证，关以下浮，就不是 了，大概都是肾有热的情况。他说“微澀”之脉现于寸口，就是 寸部脉，那么这个是表，他这个津液血液不足于外，“关上小 紧”，关以下候里，由于气血不充于外，那么这个风寒才客于内， “关上小紧”，紧得不太厉害，他受的是微风。那么血痹病的脉， 应该是这样子，就是表虚，什么虚啊？就是津液虚，血虚，不足 于表，那么寒邪由于这个虚，它才能够往内，也就是寒邪把血液 痹住了，它出不来了，那么得怎么治疗呢？“宣针引阳气，令脉 和紧去则愈”，就是讲针灸了，“针引阳气”，他阳气不足于表， 阳气足于表就是针灸的一个针法了，那么阳气一出来，这表就和 了，表和脉就和了，风寒就呆不住了，所以古人有一句话：“邪 之所凑，其气必虚”，这表虚，邪能在这呆下去，表实它就呆不 住了。所以针引阳气，阳气充斥于外的话，这个微来的风邪就呆 不下去了，它就去了，血痹这个病也就好了。 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不 仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 黄芪桂枝五物汤方： 黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣＋二枚 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一 方有人参。 这个还是接着前节说的，前节只说脉，没说出症，什么是血
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血痹虚劳病脉证井治第六 痹，它这说了，“阴阳俱微”，就是轻取脉微，使劲按脉也微，就 是内外俱微，阴阳在这个书里也是多种指法，有的指上下的，寸 关尺嘛，寸口他常说是“阳”，在部位上说的，尺脉常说是 “阴”，“阴阳俱微”这不是指上下，因为什么？它底下有“寸口” 跟着，这是指浮沉说的，轻手按脉也微，重手按脉也微，这是津 液不足。但是这个微在哪呢？微在寸口，“寸口关上微”，寸口这 个脉是浮沉脉都微，跟上边是一样的，也是津液不足于哪呢？不 足于表。“尺中小紧”，跟那个“关下”一样，那么尺以候里了， 风寒进到里头去了。这个脉跟上也没有什么错误，就是风寒乘表 虚侵袭，伤及血液，这是古人的看法。“外证身体不仁”，那么血 痹病就是指身体麻痹不仁，“如风痹状”，像风痹，也有麻痹的， 跟那个差不多，但是风痹要疼的，它这个不疼，这个病很多见 的。“黄芪桂枝五物汤主之”，上边说的是“宣针引阳气”，这里 出个方剂，这个方剂跟那个“针引阳气”是一样的。 这个黄芪，大家要注意，古人说黄芪补中益气，是个甘温的 药，凡是甘温的药，它都健胃，所以说它补中，胃健水谷之气才 充于外，水谷之气是什么，就是精气，也就是津液，都是养人的 东西。黄芪这个药，我们什么时候用啊？就是体表虚衰，什么虚 衰？你看前头那两个脉就知道了。是津液不足于外，这个津液就 是饮食化生的水谷化合物，总而言之，这就是一个营养成分，营 养成分不足于外，外面的营养就不够了，就是营养不良了。由于 营养不良，那么在这个部位，很多时候就会出现，就像西医说的 知觉神经麻痹，知觉末梢靠外边，它要没有营养，它也受不了 的。皮肤肌肉有病就生疮，所以黄芪在《本草》上说的，主“大 恶疮”，所以关于疮疡，用黄芪的机会最多，那个道理跟这个一 样，它这块营养不良，这是一，营养不良，它恢复不好；第二， 它这块虚，这块有外邪，它祛不了，祛外邪是人体的机能，它自 承
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诚 胡希恕金匮要略讲座 然就能祛外邪，这块营养不良，所以要补中益气，里也虚，胃也 不好，所以用黄芪补中益气，增加这个地方阳气也好，津液也 好，营养成分也好，这个地方充足了，我们由于（营养）不良形 成的疾病要好（起来）。那么就是这个地方有毒物，人体虛了能 呆住，一实它就呆不住了，所以病毒也能去，所以黄汗，由于皮 肤这个地方（营养）不良造成恶疮，那都由于这个地方虚，所以 黄芪作用就在这。咱们后世都看黄芪是补气，有肺痈也用黄芪， 这是错的，它不是补那个气。 仲景书中所说的“阳气”通通说的是津液，咱们说通俗些， 就是营养成分，我们吃了东西，血管吸收，它往各组织细胞输 送，古人管这个血管内的叫 “营”，也叫做“血”；血管外叫做 “卫”，也叫做“气”，所以这两个东西，它出血管，它给细胞 （营养），当然要出血管了，所以这就是西医说的血管通透作用， 那么古人在这里，他也认识，“多汗者亡血”，你要是大发汗，血 液就少，你要是亡血呢？就没有汗。所以古人也看到这一点，但 不细腻，他没有系统地说明，所以这里我们要参考西医的说明。 但是这个很奇怪，西医他知道末梢神经是什么，但是他治不 了这个病，中医不知道，但他会治。可见，中医的辨证是有道理 的，他讲的这个是解释（这种现象）。那么中医管这个叫表虚证， 又是营卫不和，用桂枝汤，表虚加黄芪，它就能治，黄芪刚讲半 天了，遇到黄芪这种适应情况，像这个表虚，恶风得特别明显， 你用黄芪没错，不是你随便脑子一想，气虚啦，用黄芪，不是这 样子。这个方子就是桂枝汤去甘草，为什么要去甘草？它要针引 阳气，让这个气外达，甘草这个药缓，所以承气汤中，大黄、芒 硝配合甘草，调胃承气汤，它就能够使泻下不那么峻猛，你要去 了甘草，那大黄、芒硝力量大了，你要加厚朴、枳实，那就是大 承气。那么，这里是让阳气尽快出表，所以要加黄芪，甘草不 98
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血痹虚劳病脉证并治第六 要。桂枝汤是调理营卫了。这个血痹痛，到这讲完了。 这个方子我常用，这个方子确实好使，如果我们看这个血更 虚，可以加些血分药，常配伍当归芍药散一起用。随着证候出 入，用药加减变化，但是在临床上，用于神经麻痹，因为这种病 的变化很少，所以就一个方子。在临床上，随着证候的出人，这 个方子可有加减，就我刚才举的那个例子了，用于神经麻痹，这 是一种原因，有些其他的问题，发生其他的证候，那么不同的证 候，你就用不同的（方药），但是主治的方子还是对的。我们可 以加些药味，或者与其他方子合用，根据当时的情况。底下这个 讲的是虚劳。 这个虚劳病，大家都知道，咱们说的劳（痨）病。这个古人 说的虚劳全是属于虚寒这种情况普遍，大概虚热的情况比较少， 你像肺结核不包括在里头。咱们现在管肺结核叫 “肺痨”。我们 看看他这个书，完了再说。 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。 他先讲这些，都是脉证上原则上这么讲。“男子平人”，没 病，就是一般的男子。“脉大”就是有外无内，这个脉挺大，一 按，里边没有，就是豁大中空这种脉，只是挺大，里面没有什 么，就是豁大中空的脉，就是虚劳。“极虚”这个脉按着一点没 有力量，我们按这个脉，根据这个脉的跳动，虚就是跳动没力 量，心一动，脉一动，我们按这个脉，似跳似不跳的，就是极 虚。这都是一个虚劳的病，是一个泛论，就说凡是遇到这种脉 象，或者大而中空，就是大而无根，一按它不禁按，挺大，这是 个虚劳的脉。“极虚”，不管你怎么按，这脉都似有似无的，这统 统都是劳（痨）病，这冲着脉说的，作个参考。 方 之水 有 承 ∞9
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精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里 虚也。 “面色薄”，“薄”就是“厚”的反义词，颜面苍白，无光泽， 叫做“薄”。那么这个人一定是津液虚，血液也虚，它不华于面。 “主渴”，津液虚，他必渴。“及亡血”，再不然他有失血的症。那 么他这一动者，就不时卒然间喘、心跳，这个喘呢？气虚则喘， 这指肺说的。那么血虚呢？心就跳，血不足以养心，则心悸。 “脉浮者，里虚也”，“浮”跟那个“大”一样的，也是有外无内 的脉，这也是虚，换言之，即是劳（痨），这都是指虚劳，拿这 个脉各种不同，当然这种症也是了⋯⋯（音频缺失） 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色 白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。 这都是外表看不出什么大病，而实质呢？是属于虚劳的。 “脉虚沉弦”，脉虚者，是虚劳的脉了。脉“极虚亦为劳”，那么 这个脉呢，使劲按，应指还挺硬，“沉弦”者，就是里有寒，“无 寒热”，没有外邪。“短气”，里有停饮，就要短气，《金匮》有这 么一句话，说饮水多，水停心下，“微者短气”，这个水饮不厉害 的话，就短气，因为胃这个地方有水饮压迫横膈膜，这呼吸不 利，短气，“甚者则悸”，胃停水多了，影响心跳，所以这个“短 气”就说的是胃有停饮。“里急”就是小腹里急，腹肌拘急，它 怎么拘急呢？就是没有血液营养，津液血液不足，这个腹肌不 和，发生拘急，所以这是一个虚寒的证候。“脉沉弦”，“沉”者， “脉得诸沉，当责有水”，它一个短气，里有饮，能够使脉沉弦， 一个里急，它使里虚寒，腹肌失和，也能使脉沉弦。“小便不利” 跟这个少腹满是一致的。小便不利，膀胱蓄水，小腹就满，他是 说水不利于下。面色没有血色，而且时时目瞑，“兼衄”，时时闭 100
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血痹虚劳病脉证并治第六 眼睛，我们讲的那个少阴病“但欲寐”那个样子。老闭着眼睛， 没有精神，“兼衄”，鼻子常出血，这说明什么呢？血不荣于上， 上面由于衄血，这血亏得很，所以面色很薄，血不充于上，不菜 于面，尿又不利于下，这也是劳使之然，这也是根据上面一系列 脉证来讲的。如果有这种虚沉弦的脉，再有下面这一系列的证 候，这也是虚劳常有的一种证候。 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒 精自出，酸削不能行。 这劳之为病，变化多端，这也是举一个例子。“其脉浮大” 即浮大中空，浮大无根。那么由于血虚，津液不足，阴虚生内 热，手足心烦热，如果春夏，阳气升发，所以春生夏长，尤其虚 热这个病在这个时候最厉害了。秋冬呢？阳消阴长，时主收藏， 虚热病到这个时候好一些，所以说“秋冬瘥”，“瘥”就是好。由 于脉浮大，即芤象，常常要遗精，“阴寒精自出”，“阴寒”指阴 头寒，精失去收涩，自己就出，即遗精。“酸削不能行”，身上说 不出疼，但是发酸，“削”就消瘦，人这个津液它充于形体，人 才胖，它要虚乏少，人就消瘦。生理上讲人的体重，水分占一大 部分，咱们说津液，就是水分。如果“脉浮大”这一类，全是阴 虚，中医说阴虚，都是津液、血液虚，那么这个虚自然就方才讲 的那样酸削不能行，津液不充形体，他就瘦，再虚，就不能行， 身体也说不出哪儿难受了，哪儿都发酸。 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。一作冷。 这是讲先天禀赋的问题，男子无病的人，无端地脉弱，又浮 而无根，涩是血少，弱为津液不足，津液血液俱不足。那么这是 禀赋太弱了，“为无子”，不可能会生育了。那么主要是精血不 方 有 估 承
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大 医 精 诚 万 师 表 102 胡希恕金匮要略讲座 足，“精气清冷”，那么拿现在的话说，这里头就是成分不够了， 不知缺什么，这是一个先天性禀赋太弱的人，他这个脉也是特 弱。那么到这，他把这个总的方面，连脉带证各样的，普通的说 一说，底下他要讲具体证治了。开始他讲失精。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发 落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧， 男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 桂枝加龙骨牡蛎汤方： 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣＋二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。 这个“失精家”指平日失精的人，不是偶尔失精的人，那够 不上“家”，这是指频繁失精的。我遇上一位失精的，这个人一 闭上眼睛就失精，岁数不大，还是个小孩子，后来骨瘦如柴，他 还是我一个杀戚，我还在念书的时候，他就死了。所以也归在虚 劳之内，那么既说“失精家”，不是偶尔遗精，那是频繁遗精， 虽然我说的那么重的没有，一般的这种病很多。凡是这种病， “少腹弦急”，我们上边讲“少腹里急”，这“弦急”比“里急” 还厉害，他这腹皮拘急得厉害，这肌肉也是，这是什么道理呢？ 就是虚寒，腹肌不和了，拘急痉挛，他是下边有虚寒嘛，所以 “阴头寒”，就是前阴，阴头这个地方，营养成分不充分了，他下 边不够，所以血液不到哪块，哪儿就寒，它不到手足，手足就厥 冷，阴头这个地方达不到，他就阴头寒。这个凡是失精，都是下 边虚寒，上边则不然，他是虚阳上亢，“目眩”，这是热，“发 落”，热使发落，所以血虚能使发白，老人你看头发白，那么发 落呢？是血热的关系。为什么会有血热？这个失精，都是上下不
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血痹虚劳病脉证并治第六 沟通，咱们说它心肾不交，这个寒在下头，虚热往上，有气往上 冲。凡是虚证都有气上冲，你看麻黄汤证，它没有气上冲，桂枝 汤证它有气上冲，表虚证，气上冲。这个热也跟着往上泛，所以 他头晕，这个“眩”是个热，所以发落。脉呢？“脉极虚芤迟”， 这个是个泛论，“极虚”就是虚劳的脉，就是无力，“芤”就是浮 大中空的脉，“迟”就是至数也少，那么这种脉“为清谷，亡血， 失精”，凡是清谷，下利清谷都是中虚的厉害，就是胃虚了，完 谷不化，就是下利；再一个就是“亡血”，亡血也可以有这种脉 象，“极虚扎迟”，因为你亡阴，这个人热能也是不够，所以他脉 迟，迟就是寒，再不然就是失精。他说这脉“极虚扎迟”为诸虚 之脉，他是泛论这个脉了，清谷、亡血、失精都可以出现这种 脉。他又提出“脉得诸芤动微紧”，那么得这个脉在男子为失精， 在女子为梦交，怎么讲呢？我把这个脉解释一下，看古人用药治 这个失精，主要还是这个神经病，总是情欲妄动，那么心神不 宁，他就要动，心（腹）动，脉也动，王叔和讲“在关上，如豆 摇摇”，不一定在关上，在临床上，也可以看出来，这个“动” 脉，你要是腹动，它就要在关下，你要是心（胸）动，它就要在 关上，你这个里头又动，为什么生成动呢？因为它这个方药里有 龙骨、牡蛎，龙骨、牡蛎在《伤寒论》里很多，都是治惊狂不 安，所以这是神经上的关系。这个梦遗失精的情况发生，主要与 神经有关系，这是古人的看法，情欲妄动，相思不遂啊，他这个 人先在精神上，之后在梦幻上，之后就发生这个事，那么这个脉 就动，他起始是心神不宁。“微紧”，“微”就是不足了，什么不 足？咱们说是精气不足了。精气还是我说的那个精气，就是津液 了，血液也是了，阳气不足嘛。“紧”者还是有寒，“寒” 者还是 他说的那个“少腹弦急，阴头寒”，如果这个“芤”脉，这是个 极虚的脉，主亡血失精它要与这几个脉象并见，“动”、“微紧”， 方 承 103
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医 诚 胡希恕金匮要略讲座 心腹动而又津液不足，同时再有寒，肯定这非失精不可。这个脉 与上边的脉是不一样的，上边 “脉极虚芤迟”，是诸虚之应，同 时有大出血或下利清谷或失精，失精也有上边的脉象，但这个脉 肯定是遗精了，它为什么？它这脉里有特殊了。为什么？它这里 边有“动”，这一点很重要。但是这是谈脉了，咱们在临床上， 这个病也不必在脉上诊查，病人自己就会说了。 那么这个病“男子失精，女子梦交”，用桂枝加龙骨牡蛎汤 主之，就是桂枝汤原方加上龙骨、牡蛎，这个龙骨、牡蛎应用， 一般后世研究都认为是固精的，这是错的，不是，你们把《伤寒 论》打开好好看了，它主要是治惊狂、癫痫这一类的病，就是神 经不太安定，这个药要是有些收敛，让精神不那么浮躁，那么这 个桂枝汤呢？外谐营卫，内调气血。它主要是调节神经，同时它 也利于治外，它也有收敛作用，同时它有强壮作用。你看《伤寒 论》上都是一个火劫之后，大发汗之后造成的这种情况，它都是 虚，所以龙骨、牡蛎多少都有补虚的作用，但是不是一个大补。 我们现在遇到一个遗精的病人，大补就上来了，一个也治不好， 这个方子我常用，它有个二加龙骨牡蛎汤，这两个方子可配合着 用，二加龙骨牡蛎汤是桂枝加龙牡去桂枝加附子、白薇，这个附 子量不要过大，最多也不要超过6克，搁3~6克。那么这两个 方子我常并着用，也不去桂枝，为什么？因为他这个病有气上 冲，“头眩”，“发落”，他上冲得相当厉害，他气上冲，不往下 走。古人说，心肾不交，你得让上下相交，桂枝还是要用的，我 用的时候，就是往里加附子、白薇，挺好使的。附子不要大量 用，因为他下寒得厉害，阴头寒，精自出，所以要少加点附子， 就用这个方子，要是没有大寒热，少用这个方子就可以，就用桂 枝加龙牡汤就好使。这个我治的多了，你们可以试验，你越补越 不行。 104
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血痹虚劳病脉证井治第六 天雄散方： 天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两 上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。 它有方子，没有证，天雄，就是附子，力量要大一些，它们 是一类的。它是散剂，一回服半钱匕，服的量也非常少，不知， 稍增之。那么这个方子没说治什么，就放这了，当然是根据上边 来的，也是治遗精，据我看，他也是用的桂枝，不过这个偏于 寒，寒得特别厉害，你看尽用温性药，连芍药都不用，同时呢， 中有小便不利，他搁白术了，他搁龙骨，不搁牡蛎，牡蛎这个药 咸寒，比较寒，所以我说这个病偏于寒，那么有用这个药的机 会。但是我没用过，我尽用桂枝加龙牡了，我加附子是治这个病 的，它有龙骨，有天雄，同时有桂枝，但是这个药偏温，当然它 不治热了，没有上面虚热的情况，就我说的遗精，常常有夜间出 汗烦躁的，那你非加白薇不可，白薇是去烦热的，若没有那些热 象，只是寒象，我想天雄散可用，这个我没用过。气上冲，小便 不利，寒多的遗精情况可以用，至于男子遗精，女子梦交，是一 个问题，男子遗精也不会不做梦的，男女凡是有这种情况，都可 以用这个药。 我认为这两段讲的都是治失精家，所以这个方子啊没有证， 跟上边是一样的。那么遗精这个证候也很单纯，不是特别复杂， 所以他就这么个方子搁这儿，有些出人就是寒热加减上，自己临 床上用（去体会）。 男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。 脉极虚无力又弱，就是津液不足，细主血虚，弱与微都是津 液不足，我们现在说气血俱虚了。“男子平人”，没有什么别的 病，那么出现这种脉，这种脉有两种，一种是先天不足，没有先 经 方之木
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大区 精 师 表 胡希恕金匮要略讲座 天不足（的话），肯定“喜盗汗”，因为盗汗伤人津液，脉要虚弱 的，这都是做参考，比方说我们遇着一个病人，他脉很弱，就一 定喜盗汗吗？也不一定。但是喜盗汗，即好盗汗，天天盜汗，盗 汗可以出现这样的脉象，但是见这样的脉象，未必是盗汗，像前 边说的“为无子”，他天生⋯• 人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠 瘿者，皆为劳得之。 这个书讲脉证太多，人到五六十岁，走回头路了，血气逐渐 不足，脉不应该大，脉大，不是好现象，你再使劲按里头，大而 无根，肯定是虚劳。底下讲的这些病，都是虚劳这一类的。“痹 侠背行”，这个“侠”字，通“挟”，就是两个东西夹着，古人是 通用的。“痹”就是前面讲血痹的痹，麻痹不仁，哪个地方啊？ 就是脊背两侧，这也是个慢性疾病。“若肠鸣”，“肠鸣”就是稀 屎痨，肠鸣泻肚。再不然他就得“马刀”，恶疮，“马刀”就是两 腋下这个地方，“侠瘿”就是脖子两侧，就咱们说得瘰疬，这都 是恶疮，这一系列病也都属于虚劳这一类的病，不是当时能好 的。所以人到五六十岁，爱生恶疮，到年老的时候，不是光得这 个病，搭背都容易生的，所以他这也不是说空话。人到五六十 岁，脉大而空，就容易得这些病，那么后背两侧肌肉麻痹不仁， 或者一早起来，就肠鸣泄泻，我们平时叫“稀屎痨”了，再不 然，“马刀侠瘿”这类恶疮，都属于劳（痨），也都是与这个脉相 应的。 脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹 满，甚则溏泄，食不消化也。 这条说的是中虚了，“脉沉小迟”，“沉”为在里，“小”就是 106
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血痹虚劳病脉证井治第六 细，“迟”就是血虚有寒，细者血虚，这种脉叫“脱气”，“脱气” 指着什么说的呢？就是中气，咱们现在说的脾胃之气，主要是胃 气。“其人疾行则喘喝”，这喘喝本来是上焦的病，稍稍一走道就 喘，我就这样，我是老年人了，八十多岁了，要是年轻人就是劳 （痨），我一疾走就喘，那么这是什么道理呢？它中气不足，它怎 么影响这儿呢？古人是这么认识的，说“上焦受气于中焦”，不 光是三焦，全身都是这样，这个胃气是生之本，一时它也坏不 得，胃要是坏了，不能消化水谷，一切地方都不行，不光是上 焦，所以上焦也全是中焦给气，这“气”指什么？就是水谷之 气。如果中虚，就是胃虚，无以奉上，上焦也就没有气，所以他 行则喘喝，那么这个胃气虚到极点了，不达于四肢，所以“手足 逆寒”。那么虚在哪儿呢？下边也讲了，“腹满，甚则溏泄，食不 消化也”，“腹满”就是研究太阴病，“腹满而吐，食不下”，这是 虚胀、虚满，“逆寒”，由外往里冷，越外边越少越供给不上，再 厉害，不光是虚满、溏泻，大便不成形，而且吃什么都不消化， 因为这个关系，它才无气以奉上。所以行则喘喝，那么古人搁个 “脱气”，可见张仲景这个书上重视胃，尤其他要讲建中汤了，所 以有这么一节。 胃气要是不足，就是“脱气”，这块还讲得都不错，所以我 们治病，第一要紧的是你不能把人家胃给治坏了，胃治坏了，这 个病不会好的。所以陈修园注这个《伤寒论》、《金匮要略》，这 句话提得很有见识，讲仲景治这个病都以甘调治，他这个药大概 都用甘药的机会多，他调什么？他调胃。所以《伤寒论》最后 “厥阴篇”之“呕吐哕利”这几种病，把六经作个总结，那个不 是厥阴证，所以现在研究厥阴病的，那个厥阴病篇就是四小段， 以下就讲厥、利、呕、哕四种病，这在《金匮玉函经》中有“辨 厥利呕哕病脉证并治篇第十”，它是第十篇，所以咱们现在把它 经 术 自有 承 107
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大 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 们讲到厥阴病里了，把这个厥阴病讲得奇奇怪的，让人不好懂 了，所以他这个书不好读。这里讲得很好，他重视胃，他注重 胃，病人胃不好，他不会恢复的，我们治病，病没治好，把胃给 治坏了，小病治成大病，大病非死不可，那是肯定的。所以肝硬 化腹水给用甘遂剂，治一个死一个，你给猛攻，痛泻，那好不 了。所以他搁个“脱气”，很醒目的名词，就中气虚，不光脱中 气，三焦之气全脱。 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为 虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血 失精。 “脉弦而大”的这个脉，“弦则为减”，怎么叫“弦则为减”？ 这个弦脉，我们拿手按，非常硬直，谓之“弦”，如弓弦之 “弦”，可是一重按它呢，里头没有，也是中空的意思，所以“弦 则为减”，光这外边崩急，这就对应小腹里急，就是“弦急”，那 是寒了。所以底下说“减则为寒”，那就不是弦脉，弦脉是有余 的脉，所以少阳病脉弦，那是有热，这个弦脉也是有余的脉，不 是不足的脉。但是有外无内这种脉，外边按着像鼓皮，里面什么 没有，那就是寒了，“弦则为减”不禁按。“大则为扎”，大是挺 大，就像按葱叶，也是跟这个“弦则为减”一样，是中空。底下 解释了，弦脉之所以为减，那是为寒，大脉之所以芤，那是不 足，是虚，这两个脉结合起来“虚寒相搏，其名为革”，这是革 脉。革脉跟芤脉不一样，芤脉它无浮大，重按里也没有，革脉若 轻按，挺硬，皮革之革，所以弦与这大而中空的脉搁一起，可知 里头也没有，要有就不是了，这就是草脉。所以他这讲脉讲得挺 好，那也不好理解，我这么讲，大概大家好理解了，假设有这革 脉，都主亡血失精。要在妇人的话，是半产漏下、大失血这类情 108
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血痹虚劳病脉证井治第六 况，在男子呢？或者是亡血，或者是失精。 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足 烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 小建中汤方： 桂枝三两（去皮） 甘草三两（我） 大枣+二枚 芍药六两 生姜二两 胶饴-升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微 火消解，温服一升，日三服。 “虚劳里急”，就是虚劳病，而有里急，“里急”就是我们方 才讲的“少腹里急”，就是小肚子这两条肉拘急。“悸”，心跳， 小建中汤主要是血虚，血不足以养心，心就跳得厉害。“衄”，鼻 子出血，“腹中痛”跟这个“里急”是一致的，“里急”小腹腹肌 拘挛，这个肚子要疼的，疼是里有寒。“梦失精”这都是虚劳的 情况，“四肢酸疼”这是桂枝汤证。“手足烦热”这个烦热也是虚 烦，这是虚热，不是实热。“咽干口燥”，津液虚，当然也有热 象，是虚热。那么小建中汤主之。后世医家遇到这个情形不敢 用，比方说大热，口干舌燥，那个津液虚，你祛热就好了，咱们 说的白虎汤证，热结于里，那是实热的津液虚，你祛热祛津液就 存在了，就好了，所以白虎汤，渴得厉害加人参就可以了。真正 的中虚和胃虚，不能化水谷，用石膏不要他命了嘛，这个地方非 分清楚不可。方剂的运用，你不掌握这个，不是说桂枝汤就治口 干咽燥，那非把人治死不可。但这种情况下的咽干口燥，你非用 它不可，你要用白虎汤就把人药死了。后世笼统辨证这个法子就 是害人。一说津液虚得滋阴、补肾，你怎么滋阴、补肾？小建中 汤是不是治这个病？它确实能治，这个我有经验，这个方子我常 用。我曾治一个肠结核病人，他高烧40°C，可是一系列小建中 方之术 承
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大 精 诚 万 世 师 表 胡希恕金匮要略讲座 汤证，我给他吃了，烧就退了，这非常好使。 他这个是虚热。古人不管体温，不查体温的，这证候的确是 这个证候，尤其里急腹中痛，这是小建中汤的一个重要证候。那 么这个热象，你都别怕，他津液虚，总是中气不好，即胃气不 好，尽管用这个方子，没错的，尤其身体疼痛，自汗出，有表 证。所以它还是以桂枝汤为基础，加芍药、饴糖，加芍药治腹挛 急，饴糖是大温性药，咱们用饴糖，分量得用好，古人的一升， 相当于现在一茶杯，你看咱们现在吃药，古人说服一升，那得放 相应量的饴糖，少了就没用了，所以与分量都有关系。他用有 效，我用没效，为什么呢？没效，有它的道理，这地方很要紧， 所以在临床上，方剂（药量）适应症要搞清楚，不会有错误的， 你别片面看问题，得整个看。 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤加黄 芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜。腹满者去大 枣，加茯苓一两半。及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。 这里“诸不足”，不只里边有小建中汤证，表也不足，比方 他恶风，特别厉害了，有黄芪证，你可以加黄芪。黄芪证就是今 天开始我讲的。所以它这补虚的力量要比小建中汤大，但是得有 黄芪证，没有黄芪证，用不着的。如我们临床上常遇到里急腹痛 这种病，很多，尤其胃溃疡这类病多的很，那你放胆用，没错 的，但你别把实热当虚热。它这个“里急，诸不足”，其实“里 急”也有腹中痛。另外再有一种黄芪证，可以加黄芪，没有不必 加。底下这个方后的话，有些是对的，也有不对的，“于小建中 汤内加黄芪一两半，余依上法”这是对的，“气短胸满者，加生 姜”，胸满加生姜还可以，“腹满者去大枣，加茯苓一两半”这是 瞎扯了，茯苓并不治腹满，他有小便不利，可以加，所以这个书
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血痹虚劳病脉证井治第六 上加减方药，我都不要，有些地方是错误的。底下更糟了，“及 疗肺虚损不足，补气加半夏三两”，半夏也不是补气呀，是下气 的。你要说建中汤补气那就坏了，尤其是黄芪建中汤，如像肺 痈、肺结核也好，喘病也好，那都不是肺气虚，你要加上这些， 准坏，这都很清楚，所以黄芪是实表、固表的，表虚才用黄芪， 像麻黄治喘，西医现在也用麻黄素。它为什么呢？他患了外感， 表气闭塞，人体排泄废物，不仅仅是从尿和呼吸排出，它从汗腺 排出一大部分，表气闭塞，应该从表排出的都担负到肺上了，肺 就受不了了，就喘，所以拿麻黄，仍需解表，你还搁黄芪补？一 补一个坏。所以后世的医书，这个药物都这么弄，黄芪，补气 的，人就知道了，反正气虚就加黄芪，这就坏了。所以这个地方 要不得，这是后人搞的，都不是原来的东西，黄芪的应用，你得 知道，真正的表虚非它不可，就像方才讲的，不然的话，有害无 益。尤其肺病，加黄芪，肺结核，都不行，表不能再闭塞了，再 给肺上找担负。 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 肾气丸方：干地黄八两 山药 山茱萸各四两 泽泻丹 皮 伏苓各三两 桂枝 附子（炮）各一两 上八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五九，加至二 十丸，日再服。 今天这章讲的几个方子都很好，我们也常用肾气丸治腰痛， 它不是凡腰痛都治，小腹拘急或不仁，都属于下焦，这个肾气 丸，它是治下焦虚寒，没有少腹拘急，小便不利，你用肾气丸治 腰痛，怎么能治？真正有这种情况，或者是少拘急，或者是小 腹不仁，而又小便不利，给吃肾气丸，准好，没有这个，人家腰 痛，你就给人家吃肾气丸，说什么肾虚，补肾，这从哪看的？一 角 传 承 11
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诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 说腰痛，就肾虚！这都不对，总而言之，就是不辦证，辨证终点 准得辨到方证上，这个书就人家也没说是腰痛就吃这个药，你非 得这样，吃肾气丸才好，所以我们在临床上，你非得把这个掌握 不可，不然的话不会治病。这个八味肾气丸这个药咱们都知道 了，用得挺多，尤其现在用六味治腰痛更瞎扯了，现在还有十味 地黄丸。 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。 薯蓣丸方：薯蓣三十分 当归 桂枝 曲干地黄 豆黄 卷各十分 甘草二十八分 人参七分 芎劳 芍药白术 麦门 冬 杏仁各六分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶七分 干姜三分 白敛二分 防风六分 大枣百枚为膏 上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一 丸，一百丸为剂。 这个方子用的机会不太多，他说的虚劳的人，因为体弱，容 易遭受外感，所以“风气百疾”，时有寒热，他用这个方子主治。 他用薯蓣，就是山药，是一味健胃的药，甜药，那么这里面健中 健胃的药很多，人参、白术、干姜、甘草，不就是理中汤嘛。理 中汤又加上薯蓣，胃喜燥不喜湿，所以加上利水的药，这也是健 胃的方法，所以在理中的基础上，主用薯蓣，更健胃，健中，加 茯苓，这一系列的都是健胃。另外呢，都是滋阴补血药，像地 黄、川芎、芍药、麦门冬、阿胶、当归，滋阴补血，理中健胃， 这就是他说的治“虚劳诸不足”的，那么再有呢？就是治寒热的 一些药，曲、豆黄卷、柴胡、桔梗、杏仁这些药。这就是治⋯⋯ 用的机会不太多，不像上边的那几个方子，做个参考吧。这方子 就是理中健胃，滋阴养血补血，加些治寒热祛寒热的药物，这方 义挺好明白。
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血痹虚劳病脉证并治第六 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。 酸枣仁汤方： 酸枣仁二升 甘草-两 知母二两 茯苓二两 芎劳二两 上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取 三升，分温三服。 这个方剂咱们常用的，这个方子跟栀子汤那个“虚烦”不 一样，栀子豉汤那个“虚烦”是真热，那“虚（烦）”冲着阳明 病说的，阳明病内热，是实热。这个是真虚，所以列到虚劳篇来 讲，所以咱们用酸枣汤要注意，真正是虚，因虚而烦躁，睡不着 觉，用这个方子，可不是说凡睡不着觉都用它，这是不行的，真 虚，你用大量酸枣仁，用点血分药，重用点茯苓好使的。不虚就 不行，相反的，栀子豉汤，你用这个就不行。胃有停水，也想睡 觉，这个你利水，搁点安神的药龙牡，他也能睡着，你吃这个药 也不行，他不是真虚。真正的虚，他虚就发烦，心悸，那你吃这 个药准行，所以我们在临床上，失眠的人也很多，有时候乱用就 不行了。这个酸枣仁汤，证要是虚，影响到睡眠，无论是嗜睡还 是失眠都好使。不论生熟，不是由虚而来的，都不好使。咱们说 生枣仁治嗜睡，炒枣仁治失眠，这也不对头，真正由于虚劳影响 到睡眠，无论是睡不着，还是爱睡，都可以，这个方子都好使。 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房 室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错， 两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。 大黄䗪虫丸方： 大黄＋分（蒸） 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄＋两 干漆-两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬 一升 䗪虫半升 方之术 角 （113
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医 精 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日 三服。 五劳虚极之病，那么底下有证候了，羸瘦，腹满不能饮食， 羸瘦，瘦得厉害，可是肚子满，这个满就是中虚，不能吃东西， 不能饮食，就是这一段要讲的五劳虚极之证。怎么得的呢？原因 不一，“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤”等，饮食不 节，多忧善愁的人，这都足以伤（人），“饮伤”，“房室伤”即男 女性生活不节制，劳碌“饥伤”，饱一顿，饿一顿。这统统都可 以是五劳虚极之症，这几种伤的结果，“经络营卫气伤”，没有不 影响到营卫之气的，营卫之气哪来的呢？在经络，古人视大血管 为经，小血管即为络，我们说营卫在哪呢？血液在血管内的作用 叫做“营”，在血管外的作用，即气的作用，叫做“卫”，那么最 终这种伤损都能使营卫之气伤，由营卫及气血，最后伤及经络而 形成瘀血。这瘀血有它的证候，“肌肤甲错，两目黯黑”，这就是 瘀血之候，所以这个很准确，肌肤甲错，就像鱼鳞似的，“两目 黯黑”，黑眼眶，眼睛也不光泽。 大黄盛虫丸有“缓中补虚”之效，怎么提这个“缓中补虚”？ 它是攻的药，这个方子很好，大力祛瘀，既合水蛭、虻虫、蛴 螬、䗪虫，诸虫祛瘀都挺有力量，又配伍干漆、桃仁，祛瘀之力 增强，那么大黄，药量用得不重，而且又蒸，它的攻破的力量就 差了，像桃核承气汤虽然没有搁虫类祛瘀药，但是往下攻破还是 有力量的，大黄、芒硝一起用。他用调胃承气汤，加桂枝、桃 仁。这个“大黄十分”力量小，拿古人的分量折算就是二两半， 你看生地用十两，这二两半，那差多了，而且它用蒸了，这个大 黄要是久蒸久晒，它不泻肚子，有些人看大黄䗪虫丸，做药不按 照古法，按照古法它不会泻，它“缓中补虚”作用主要在地黄、 芍药这两个药上，大量用干地黄，这个药有祛瘀作用，同时有强 114