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血痹虚劳病脉证井治第六 壮滋补（作用），强壮滋阴祛瘀，与芍药合用更有这个作用。另 外，用丸药，丸药最缓了，每回吃得很少，小豆大的丸子，每回 才吃五丸，我们现在的大黄䗪虫丸，丸子大到一钱，我就让他一 天吃一丸。这个药做蜜丸，也是补中的药，大量生地、芍药配 合，所以这个药是攻之中有补，所以叫“缓中补虚”。配药的时 候，要是搁些生大黄，那肯定要泻肚子，虽然少，也要泻。 这个药很好，要是有他说的“肌肤甲错，两目黯黑”这些症 状，用之较好。不然，我们现在一般用来治顽固性瘀血，治肝病 最常遇见了，像脾功能亢进，有瘀血的话，用这药挺好使。我曾 治一个（病例），在“文革”之前吧，也是一个年轻人得肝炎， 怎么治也不好，我后来问他了，身上还有哪不好，他说每天他身 上都要掉一层皮，我让他挽起裤子，一看（像）蛇皮，就是肌肤 甲错，我就让他改服这个丸药，那后来是一天比一天好。所以古 人对药物的认识，有这么个特殊证候，这个方子治“瘀血”。凡 劳（痨）病，都不是一天造成的，它都是积年累月积累的这个 病，所以不是一时能够去掉的，用缓治的法子，还是很好的。 今天讲的方子都是很有用的方子。底下都是附方了，林亿当 时校对《金匮要略》，像《千金要方》、《外台秘要》、《肘后备急 方》都要翻阅，见有治虚劳的，都拿来放这了。头一个就是我甘 草汤。 《千金翼》炙甘草汤一云复脉汤：治虚劳不足，汗出而 闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。 甘草四两（我） 桂枝 生姜各三两 麦门冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各二两 大枣三＋枚 生地黄一斤 上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去 滓，纳胶消尽，温服一升，日三服。 经 方之才 角 有 承 115
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大 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 这个方子我们在《伤寒论》上讲过。这里说“治虚劳不足， 汗出而闷，脉结悸”，“脉结”就是跳跳停停，“悸”就是心悸， “汗出而闷”，肺结核末期也有这样的脉结、心跳、汗出、胸闷， 虽然“行动如常”，但是“不出百日”，这个病人要到这么样个情 形，则“不出百日”非死不可。“危急者”呢！不像上边这么安 定，像骨瘦如柴，呼吸短，脉数的，那不出十一日死。这样的 病，可以给吃这个药，这个药我也常用，（用）治肺结核有一定 作用，但真正遇到他说的这个情形，也治不好，它有效是真有 效，这在临床，遇见这个病，可以一用，那真有效，但是救不了 （命）。我甘草汤就是大量生地、麦冬，是这种滋阴养液的药，对 肺结核都是有好处的。你像麦门冬汤、竹叶石膏汤在临床上都常 用的。但是这只是在末期的时候有效，治不好。所以说肺结核到 末期都不好治，那么在它开始的时候基本上用不得，不能吃补 药，还是根据这个病，有什么证候用什么药是对的，所以这个药 在这个时候用有效是肯定的，他这就是指这一时之效说的。 《肘后》獭肝散：治冷劳，又主鬼疰一门相染。 獭肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服。 《肘后》也是一本书了，这本书中有个獭肝散，“治冷劳” “冷劳”什么样，咱们不知道，“又主鬼疰，一门相染”，“鬼疰” 是古人的一种看法了，“一门相染”就是传染病了，从这个看像 肺结核，肺结核不能说“冷劳”，它不是。这个方子我没用过， 我见一老先生使过，治传染病的，他用獭肝丸，给肺结核病人吃 了，没有一个好了，我也就没试验。这个古人说的 “冷劳”不像 肺结核，但是“一门相染”像是肺结核，所以这个值得怀疑。 这都是附方，都是林亿他们找的，在《千金》、《肘后》等书 上找的。
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 肺痿肺痈咳嗷上气病脉证治第七 问日：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得 之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或 从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 本条以设问形式论述肺痿病因，热在上焦，肺受热而咳，名 日肺痿。或大汗出、或呕吐、或消渴病小便频数、或大便难又被 快药峻攻泻下，皆为亡失津液，均可致肺痿。 日：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师 日：为肺痿之病。 寸口脉数，即寸关尺皆数，为有热，热伤肺则咳，热伤津应 口中干，何以口中反有浊唾涎沫？此为肺痿之病，肺在上焦，胃 化生津液，脾气输布而肺受之，吸收有用，排出无用，肺脏有 病，津液被热熏灼化浊唾涎沫，痰多而黏。 若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺 痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 辟辟，为明显之象，与隐隐不显相对。口中干燥特甚，为热 盛，咳则胸中隐隐作痛，与肺痿不同了，脉无亡津之微，而反滑 数，开始不一定吐脓血，此为肺痈，痈成则咳唾脓血。这两个 病，脉上有鲜明的区别，津不足则脉虚微脉虽胜数，但虚为肺 零，内有痈肿则脉滑实为肺痈。 承
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大 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 问日：病咳逆，脉之何以知此为肺痛？当有脓血，吐之则 死，其脉何类？师日：寸口脉微而数，微则为风，数则为热； 微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而 不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘 满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝 滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 问日：“咳逆之人，如何诊察可知其为肺痛？此病当有脓血， 吐脓则死。”脉象又是怎样？答曰：寸口脉微，脉细，跳的无力为 微，主津液虚，数为有热，太阳中风，脉缓弱，不至于微，若大发 其汗，伤津亡液则脉微，故云“微则为风”，“微则汗出”。太阳中 风，表证不解，发热恶寒，即“数则为热•⋯数则恶寒”。风邪袭 人，首先及表，卫先受病，表气闭塞，气不得外达，壅逆于上，仅能 呼气，而吸气困难；热伤血脉，结为痈脓，肺能张而不能合，仅能 吸气，而呼气困难，其中道理即“风伤皮毛，热伤血脉”。肺合皮 毛，故风邪外中皮毛，内舍于肺，气上冲则咳，上焦有热则口干， 咳逆上气剧则喘，由喘而满，虽有热，口干咽燥，但热不在胃，故 不渴，热邪灼津而唾涎沫。热过于营，进人血脉，血由于热而凝滞 不通，蓄结日久而为痛脓，吐出如米粥状。脓将成之时，可见时时 振寒，始成可以排脓法救之，若化脓成熟，溃烂无度则死。 上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。 上气，即风伤皮毛，表气不得外达，气上冲逆，而作喘，呼 易吸难，面浮肿有水气，里有蓄饮，人里有停水，又遭外邪， 那就发为痰喘，这个讲的一呼一吸为息，呼吸摇肩为虛极喘甚， 脉浮大为邪盛，邪盛正虚，故不治。若同时下利，胃气大败，津 液更虚，病情更重。 ≤11⑧
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 临床不仅肺病，任何病久病人虚，脉反见浮大有力，多属正 虚邪盛之证。 上气喘而躁者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。 上气而喘，呼吸困难，胸腔内压增高，自觉胸中胀满，故名 “肺胀”，欲作外感风邪、内有水饮之风水，或兼风水，或不兼风 水，皆可以发汗法治之。 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所 以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎 唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 甘草干姜汤方： 甘草四两（我） 干姜二两（炮） 上胶咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。中焦胃虚则停 饮，水饮波及于肺则吐涎沫而不渴，此涎沫非黏痰，其质清冷， 与吴茱萸汤证所言相同。上虚即胃虚，土虚不能制水，而水饮流 下，则遗尿小便数，水饮上冲则头眩，此肺中冷皆同于胃中冷， 并非如后世医家所言“冷肺痿”。以甘草干姜汤温之，本方理 中汤之基础，理中者，理中焦，为温胃之方。若服汤后，胃复寒 去，水饮已消，此时渴，既非肺病，也非胃病，当为消渴，不在 本段讨论之列。 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 射干麻黄汤方： 射干＋三枚（一法三两） 麻黄四两 生姜四两细辛 紫菀 经 方 角 估 承 •119
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大 医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 款冬花各三两 五味子半升 大枣七枚 半夏（大者洗）八枚（一法 半升。） 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，纳诸 药，煮取三升，分温三服。 水鸡，即青蛙，喉中痰鸣如青蛙叫声，本证为外寒内饮之 证，外邪闭塞皮表，上气激动里饮，则咳而痰鸣，射干麻黄汤主 之，若兼微热，可加石膏。 方中麻黄解表，射干、紫菀、款冬花、五味子均治咳逆上 气，其中射干微寒，祛热清咽化痰力强，半夏、细辛、生姜祛饮 降逆，细辛芳香开窍而祛水，后人因其味辛麻舌而言其有毒，实 误也，细辛于《神农本草经》中列于上品，可久服，用量可至2 ～4钱（6~12克），但不可用于真正之热证。 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 皂荚丸方： 皂荚八两（刮去皮，用酥炙） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三 夜一服。 短气，偏于内饮，痰太盛了，时时吐浊，这个痰没完，浊 痰，而且也是胶黏得厉害，特别得多，以至于不得卧。这个病里 头的饮特别多，你要坐着，水性是就下的，它在胃底，不往上压 迫，还能出气，一躺一压迫就受不了，所以里水邪重都不得平 卧。那这个情形，先祛痰也是个办法，这个皂荚丸就是。不过这 个药，一般用起来有点燥，同时也是下水的力量挺重。所以后世 说它不•⋯（音频缺失）一般都不用。不过用草苈子，葶苈子泻 肺也行，葶苈大枣与这个药的意思相通。 皂荚它用八两，“刮去皮，用酥炙”，“上一味，末之，蜜丸
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 梧子大，以枣膏和汤服三丸”，这个用法相当好的，别看它量大， 它吃的是丸药，不是这八两都给他吃。炼蜜为梧桐子那么大的 丸，以枣膏和之，这大枣这个药也祛水，十枣汤也拿大枣配，同 时它能制药的猛烈，能够缓其峻烈，所以古人配伍这个药相当 好。既炼蜜为丸，为什么用枣膏来和之呢，主要的原因是就在这 里。这个枣、甘草这类药物都能起这种作用，但没有祛痰祛水， 甘草不行，甘草它不利于祛水，所以甘草大量用，这人还能浮 肿，小便少。想祛水，不要用甘草，用大枣，都是甜药，甜药都 能够安中，所以这个配伍的法子是挺好的。也不得有什么大毛 病，祛痰是相当有力量，在咳逆上气，痰黏壅盛，以至于时时得 吐而不得卧，可以先祛其痰，然后再据具体情况加味善后。 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 厚朴麻黄汤方： 厚五两 麻黄四两 石膏如鸡于大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两 小麦-升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，纳诸药， 煮取三升，温服一升，日三服。 “咳而脉浮”为在表，在表得解表，但是这个说法也是非常 地简约，那就是一般咳嗽我们就用厚朴麻黄汤，也不是的。那么 这个方子与小青龙汤很类似，主治差不多。当然我们要参考小青 龙汤的应用。这么一种咳逆上气可以用的，所以不是说是咳嗽就 用的。咳而脉浮是在表，也是有内饮，没内饮这个方子也不行。 所以它与小青龙汤的不同在于，它去了桂枝和芍药。去桂枝，麻 黄这个药要配伍桂枝发汗厉害，它去了桂枝，反而加上石膏了， 这个发汗作用就很小。那么小青龙汤也有加石膏的，烦躁的话加 石膏，它不烦躁没有加石膏。但要是麻黄配合大量的石膏，反倒 经 之 有 估 承
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火 医 精 万 怖 表 胡希恕金匮要略讲座 治汗出，咱们看那个麻杏石甘汤吧，汗出而喘，身无大热者，它 那个有麻黄还治汗出。它就是没有桂枝，有石膏。我们根据这一 点，此方不是个大发汗药。另外它加上杏仁、厚朴，杏仁、厚朴 咱们知道都治喘的，所以这个方子偏于治喘。那如果近似小青龙 汤证，不需要大发汗，还喘，反倒重，可以用这个方子。所以我 们临床上，对这个方剂你得弄清楚。这个方子比小青龙汤用起来 还平稳得多。那其他也是大同小异了，它搁小麦又是补虚了，小 麦还是有些营养，别的作用也没有。也就是说小青龙汤证无须大 发汗，而偏于喘这方面多的话，可以用这个方子。我们用的时候 要根据小青龙汤证，小青龙汤证就是咳逆倚息不得卧，表不解这 类情况，心下有水气。 脉沉者，泽漆汤主之。 泽漆汤方： 半夏半升 紫參五两（一作紫苑） 泽漆三斤（以东流水五斗，煮取 一斗五升） 生姜五两 白前五两 甘草 黄苓 人参 桂枝各 三两 上九味，咬咀，纳泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至 夜尽。 “脉沉者，泽漆汤主之。”脉沉，脉沉不光是在里，我们讲到 后头“水气篇”就有。“脉得诸沉，当责有水”。这个水饮也能致 咳，水饮往上压迫横膈膜，比如胃虚停水压迫这横膈膜。人这个 呼吸，肺一张一合，一合的时候肺往下，往下横膈膜也得随着它 往下，可胃里有水，往上压迫，横膈膜不得往下，呼吸就困难不 舒。它也影响咳，影响喘。“脉沉”指有水说的，所以用泽漆汤， 泽漆汤就是个下水的药。 这个方子以泽漆为主，泽漆用三斤，洋漆又叫猫儿眼，这个
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 药非常好，利水不伤人的，所以它大量用，搁了三斤。“以东流 水五斗，煮取一斗五升。”古人这个一斗就是咱们这个茶杯四茶 杯，一升就是一茶杯，你看我们现在喝药，古人说每一回饮一 升，一升就一茶杯，不是现在那升斗。用“东流水五斗，煮取一 斗五升”，单独搁的，这个泽漆，汁的。另外半夏、紫参，也有 搁紫菀的，生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝这些药各三 两。它把这几味药弄碎，纳泽漆汁中，煮取五升。这个泽漆不是 先煎了嘛，那药汁里头加这些药，再“煮取五升，温服五合，至 夜尽”。这个要频服，一回吃五合，到夜把它吃完。所以这个药 很平稳，既用泽漆下水利小便，同时用人参、甘草、生姜，这是 健胃。凡是里有停水，都是胃虚，所以用这种健胃的药。其他的 药，都是下气止咳，如半夏、紫参、白前。黄芩它不是，它是协 同泽漆去热。内有停水，常常••⋯热也是。咱们《伤寒论》里有 心下有水气，表不解，这个表热不除，所以也搁点黄芩，佐泽漆 以去热。另外搁些健胃安中的药，恢复胃，胃不恢复还停饮。这 个水去了，胃恢复了，它就不再停水了。另外有下气止咳的那些 药，半夏也下气，同时它也祛水。所以这个药主要是安中健胃、 利尿止咳、下气止咳这么一种主治，这个方子也挺好。我们在治 疑难的咳嗽喘的时候，它这个脉啊都是⋯•⋯的，如果浮，你还得 在表上求。 他只举一个厚朴麻黄汤，不一定厚朴麻黄汤，如果像我们前 面讲的，喉中水鸡声，你可以用射干麻黄汤也一样，那么其他的 是小青龙汤证，用小青龙汤也一样。它这个举个例子，所以《金 匮要略》它这个书啊，不那么像《伤寒论》讲得那么具体，因为 你有了一般的知识了，有了一般的对于辨证施治的认识了，所以 就是提一个纲领而已。那如果里头有水呢，那你就祛水，它也举 个例子，你看我们祛水的药也有的是，你像咱们在后头的痰饮篇 方之水 自 有 传 承
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大 医 万 胡希恕金匮要略讲座 里头就有了，苓甘桂姜辛夏，这都是的。 大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 麦门冬汤方： 麦门冬七升 半夏-升 人参三两 甘草二两 粳米三合大 枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜 一服。 “大逆上气”这个“大”是个“火”字，这是对的。《医宗金 鉴》它说的也是“火”对。那是合理的，应该改，“火逆上气， 咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。这个就是治肺痿的。 火逆嘛，上焦有热，因咳为肺痿。“火逆上气，咽喉不利”，咽喉 不利是火逆上气，就是我们前面讲的那个肺痿，口燥咽也干，同 时还有痰。这个痰呢，你越嗓子干，这个痰再黏点，这就是没办 法。所以这个痰呢，缠绕着不去，这么个不利。所以火逆上气， 这个气往上，但是有热，所以咽喉特别缺津少液的那种干，而且 还有痰黏浊唾，被那痰绕着，咯不出咽不下，挺难受。说“止逆 下气”，这个方子主要是止逆下气，同时也是滋阴养液的，麦门 冬汤主之。 麦门冬这个药，它是一个甘寒，所以能补阴。它是甘入胃， 治津液亏损。那么这个药与生地，瓜蒌根就是花粉，都差不多， 但各有不同。这个是滋阴以治咳为主，人有咳嗽，嘴也干得厉 害，你用麦门冬；干得厉害，他渴那是花粉；也干有血证⋯⋯ 或者是鼻衄啊，那是生地。全是滋阴的，个个也不一样，所以我 们现在临床上，得根据这个情况，各种药物不一样。咳逆而咽中 干，这是麦冬的一个主症，所以我们临床上常遇到咳嗽吃麦冬， 是不对的。他在湿润的时候，津液还没到那个时候，你吃麦冬哪
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 行啊？越吃，咳嗽越厉害。现在有很多的养肺润燥办法，这不是 治急病，慢性病可以。这指的是肺痿说的，所以它主用麦冬，大 量用。一升啊就是那个杯半杯吧，一升，小茶碗，是一茶碗，一 升，七升七碗，这个麦冬要是七茶碗，这东西有够分量的。所以 这个药，我有体会，在临床上，小量用没用，反倒耽误事，一般 我用都是起码六七钱这么用，还可以多用。半夏是下气，一升， 一升就一小茶碗这样。人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十 二枚。 它这个方子，一方面健胃安中，这个人要是津液亏损，这个 健胃是必要的，认为这个津液生成，你非胃好不行，胃要坏就不 行了。所以它是标本一起来的，麦冬治其标了，搁人参、甘草、 粳米、大枣这些甘药健胃，这是治其本，胃气不恢复是不行的。 半夏下气，所以这个方子，一般肺结核是有用的机会，但是肺结 核要是用这个方子时，效是真有，可是病人救不活了。你看肺结 核真是骨瘦如柴，到末期的时候，这个药真好使，就是咱们所说 的炙甘草汤都行，他吃了真好，但他吃来吃去就不行了，到末期 不是药所能救治的。一般像竹叶石膏汤都挺好使。这方子不到那 个阶段吃，也有好的。它的确能够下气治火逆这个作用，也 祛痰。 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 葶苈大枣泻肺汤方： 葶苈（熬令黄色，捣丸如弹丸大） 大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，纳葶苈，煮取一 升，顿服。 这个草苈大枣泻肺汤跟我们方才讲的皂荚丸一样，都是祛痰 为主，但是葶苈有些治咳嗽作用，它不但能够下痰，还能治咳 经 方 2 术 有 佶 承 <125，
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医 诚 万 胡希恕金匮要略讲座 嗽。“肺痈，喘不得卧”，这个不是在脓已成的时候，脓已成了这 个药不能用，那就得排脓，下水的药不起作用，这也就是痰黏壅 盛。肺痈也好，不是肺痈也好，吐痰而不得卧有用葶苈大枣这方 子（的机会）。这葶下水也挺猛，它也搁大枣，这个用的是汤， 不是丸，这比（皂荚丸）那药更有力量。葶苈还是好药，它没有 多大毒，不像甘遂、大戟、芫花那毒都挺重的。但它也是个峻下 药，用的时候还是要注意，最好配上大枣，祛痰还是好的。我们 临床上用三钱问题不大，我至今也常用，痰多的也常加。它这个 配制法也挺细腻的，把那葶苈“熬令黄色”，熬了就是去它峻猛 之性。“捣丸如弹丸大”，就像弹弓弹子大。“大枣十二枚”，“先 以水三升，煮枣取二升，去枣”，把这个枣不要了，光留这个枣 汤，然后把葶苈丸搁里头，如弹子大嘛，就是那一丸，“顿服”， 这个做法跟皂荚丸差不多，这个大枣就制草苈的峻。不是说肺痈 就要用这个方子，这是错的，它就是痰黏壅盛而不得卧，有用葶 苈大枣泻肺汤的机会，肺痈也好，其他的咳逆上气也好。但是吐 脓的时候，这个方子不要用。 咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久 吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 桔梗汤方：亦治血痹 桔梗-两 甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓 血也。 这个真正治肺痈，“咳而胸满”，咳得也相当凶了。咳已经促 生胸满，就是胸内压增高，咳嗽不厉害都达不到这个程度。“振 寒脉数”，这个振寒都是酝脓的时候，脉数就是里头热，有热了 所以外面发，振寒就是战，人寒得厉害，这是酝脓时的一个证 12⑥
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 候。“咽干”，它这个热在肺，肺往上薰，故也咽干。但它不在 胃，故“不渴”。“时出独唾腥臭”，这是浊脓了，浊睡、腥臭， 胃气不好，再久的话，吐脓就像米粥似的了。那见着脓的，那肯 定是肺痈了，那只能排脓，桔梗汤主之。桔梗这个药咱们也常 用，这个桔梗它就是排脓排痰。所以已经见着脓了，只能排脓， 没有第二个法子，这也是其中一个方子。那在这个书呢，在“肠 痈篇”里头，有排脓散、排脓汤，当然也都可以用了。在这个附 方里头，后头有个苇茎汤。我认为那个方子最好，那个方子祛瘀 排脓。 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者， 越婢加半夏汤主之。 越婢加半夏汤方： 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣＋五枚 甘草二两半 夏半升 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取 三升，分温三服。 “其人喘”，这也是外邪内饮的一种病，这个热挟水气壅逆于 上，……在后面，“目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。 古人认为呢，半夏这味药治眉棱骨痛。古人谓之痰厥，它就下痰 饮，这个水和邪热不得出表，都是往上壅逆，最厉害的影响到两 目，如脱状者，就是这个眼球就像突出来一样，就像掉出来一 样。这个病是真有啊，在喘得厉害的时候，会遇到这种情况，越 婢加半夏相当好使。 越婢汤它本来治风湿、风水，它是汗出，“续自汗出，身无 大热”，这么一种表证。“身无大热”，不像阳明病那个蒸蒸发热， 不到那么个程度，但的确是热在里了。它这“续自汗出”，阳明 方之术自 佶 承 127
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师 表 胡希恕金匮要略讲座 病多汗，所以它这个药麻黄配伍石膏。既有表证，里头也有热， 但这个热没到胃家实那个程度，所以不到身大热，所以原文说的 是“身无大热”，可不是身没有热，不像阳明病那个身大热那样 子，没到那种程度，但在里头有热。汗呢，也不像桂枝汤那个 汗，它那个汗是由内往外蒸的，而且汗也多，跟麻杏石甘汤一 样，汗也较黏，有臭味。 那这段在越婢汤的基础上，同时又有水气，就是半夏的关系 啊，所以加半夏，半夏这个药下气也逐水。咱们说祛饮，饮也是 水。那用这种方子，假设遇到这种哮喘，脉浮大，浮大者，浮是 表，大是里热，里有热它大，目如脱状，这就是热挟水气，不得 出表，往上壅的，那到这一个证候，要用越婢加半夏。所以越婢 加半夏汤的应用指标就是目如脱状。越婢汤咱们讲过的，麻黄、 石膏、生姜、大枣、甘草，这就是越婢汤的原方，那另外呢，它 加了半夏。那这个就是咳而上气，再喘，目如脱状，脉浮大的可 以用这个方子。咱们这一篇讲的全是关于呼吸的病，肺痿肺痈， 咳逆上气，概括了这咳嗽喘了。 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青 龙加石膏汤主之。 小青龙加石膏汤方：《干金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。 麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取 三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。 这看上去与上面的差不多，也是咳而上气，肺胀，它当然也 喘，烦躁而喘，所以我们用这方的时候，光看病名是不行的。这 个是在小青龙汤的基础上而有热，所以有烦躁，就是不汗出而烦
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 躁。它表不解，心下有水气，这个方子用干姜、细辛、五味，一 方面祛水，所以水一去，麻黄、桂枝也发挥作用了，就能够汗出 了。在这个基础上，也是咳逆上气而喘，从这几点上，跟越婢汤 没什么分别。可那是在越婢汤的基础上有挟饮，这是在小青龙汤 的基础上而挟热，它有热。小青龙汤治一般咳嗽喘，吐涎沫，不 得平卧，那么有表证，也是外邪内饮。但是烦躁，就是热，所以 就加石膏，小青龙加石膏。这方剂的应用，必须要注意的，你看 这个没有目如脱状，那前头这个咳嗽喘，大家都差不多，那个脉 浮大，这个脉也浮，有时还得分析。主要的呢，它那个水气的热 比这个厉害，冲逆得也凶，所以目如脱状，那么小青龙汤它不是 的，它只是咳逆倚息。所以小青龙汤在“痰饮篇”，它单祛痰饮， 越婢汤偏于治热，治风热，所以两个方子应用的方证是不相 同的。 小青龙汤就是咱们以前讲过的，麻黄、芍药、桂枝、细辛、 甘草、干姜、五味、半夏。这个方子是常用的，它主要偏于辛温， 所以在临床上遇到这种一般的咳而上气、这种喘，偏于有热的， 你用小青龙汤要注点意。它是偏于饮盛，心下有水气。开始在 《伤寒论》就提出这个问题，就是痰饮太盛，得治饮了。那这个人 啊，口不那么干，这个时候有用它的机会，真正有热，用它机会 不多，要注意。老年人气管炎用这个方子有时候很多。但它也有 挟热的时候，你看这个烦躁，虽然一派都是痰饮这种征象，可以 用小青龙汤。但它烦躁，烦躁这是一个石膏证的反应。因为有干 姜、细辛这些药，它也不渴的，别看搁石膏。这个药主要是半夏、 细辛、干姜、五味，这些药又镇咳，又祛水，温中镇咳祛水，另 外以这个麻黄、桂枝、甘草、石膏解表去热。既有表证，内里头 也有水。这在《伤寒论》里讲很多了，内里有水，你要不兼祛水， 只是发汗，不行的，解决不了这个问题。常常由于发汗，激动里 经 方 自 有 估 承 129
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医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 水，也发展很多的，必须兼祛水。这里面看些问题了，只是胃有 停水，那用干姜、半夏啊这类药就可以。如果小便不利，还是要 搁利小便的药。这在《伤寒论》讲很多。这方都常用。 附方： 《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。 方见虚劳。 这些是附方，这个附方值得研究，很有用。“炙甘草汤治肺 痿诞唾多，心中温温液液者”，见《外台》。“温温液液”就是恶 心，就是泛泛恶心，心胸这个地方老要吐，就是恶心的意思。那 么肺痿前头讲了，咳唾、涎唾多，那这个炙甘草汤和我们前面讲 的麦门冬汤差不多，都是滋阴清热的这种法子，那搁现代话说就 是育阴清肺。这种都是晚期，你像肺结核的末期用这个的机会很 多。咱们说外感风寒，同时里头有水饮，这个方子用不得。所以 不是哪一个药治什么病，张仲景的书主要辨这个方剂的适应症， 具体的东西具体分析。那炙甘草汤在“虚劳篇”里头，在《伤寒 论》中也有，这个方子用都起作用。假设是肺结核的末期吃这个 药，救不了事，这个我很有经验，我不得⋯⋯，但有效，那肯 定。这是在《外台》上，它单独地提出炙甘草汤了，就是复脉汤 了，可以治肺痿诞沫多，人不愿吃东西，心中总温温液液，恶 心。这都指的肺结核说的，指的肺痿。 《千金》甘草汤： 甘草 上一味，以水三升，煮减半，分温三服。 “《千金》甘草汤”，就是一味甘草，甘草能缓急迫，假如人
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 不能吃东西，就像上边说的温温液液，老这么恶心，这个甘草有 时候治恶心，也治吐。古人治噤口痢，有时候吃什么药他都吐， 那怎么办呢？就是用甘草一味，把急迫的病情缓和一下，但凡是 他能咽下去，他就不那么吐了，再吃方药就行了。它这种吐有个 基本的情形，食道上也有痉挛这种情况，所以甘草它治之。 《千金》生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥 而渴。 生姜五两 人参三两 甘草四两 大枣＋五枚 上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。 《千金》还有个生姜甘草汤，头一个甘草汤，没有提它治什 么，就是搁在炙甘草汤后了。当然这个人也是恶心不欲食了，那 底下这生姜甘草汤，“治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴”。咳唾 涎沫也伤人津液，而且肺痿这个病是上焦有热。又由于津液有 伤，它本来就是热而津液虚这么一种的病，它再丧失些津液，咳 唾涎沫不止，它这个咽干口燥更明显。咽干口燥用石膏的机会很 少，它用白虎汤的机会很少，它是虚证。所以古人都用健胃的法 子，在后世医家对这个不很清楚，因为它有生姜、人参、甘草、 大枣，也只能够健胃，还能够生津顾液，它津液从胃上来的。到 肺结核末期，人是不能吃东西的，这种病我也遇到很多了。所以 这个时候咽干口燥，你要用大量白虎剂不行，吃完了胃更坏了， 坏了它更不能生津液。所以它这个就是健胃滋液的法子，它用辛 甘的药合用。 《千金》桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。 桂枝 生姜各三两 甘草二两 大枣＋枚 皂荚二枚（去皮子， 方 片 角 传 承 我焦） <131
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大区精 胡希恕金匮要略讲座 上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。 “桂枝去芍药加皂荚汤”，它也治 “肺痿吐涎沫”，但这是太 空泛，桂枝去芍药治洽什么呢？治脉促胸满，咱们这个《伤寒论》 上有，脉促呢，偏于往上，上实下虚的那种病，所以胸满不利于 用芍药，所以芍药去掉了。那如果肺痿咳唾涎沫，胸满，气上冲 得厉害，胸满而咳唾诞沫相当的多，可用这个方子。只说肺痿咳 唾涎沫不止，我们就用这个药，这是冒失，所以《千金》上谈这 个的时候，对这个方药的看法，就有些越来越远了，不像咱们研 究仲景这个书了。这是《千金》那上面提出来的，有用的机会， 不是没用，比如这气冲得厉害，胸满得厉害，那么气又虚一点， 这个时候涎沫多，人不得平卧，用桂枝去芍药汤加皂荚行的，否 则不能随便地用，一看到肺痿吐涎沫，就用这个方子还是不行。 因为皂荚这个药，它温燥，像肺结核这种病，它都是一个热，津 液虚，你要用温性燥药，与它不怎么合适的。所以肺结核里头， 你像小青龙汤用的机会都没有，就用麦门冬汤、我甘草汤类的机 会多。 《外台》桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴， 时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 桔梗 贝母各三分 巴豆一分（去皮，熬，研如脂） 上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上 者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。 《外台》桔梗白散在《伤寒论》中有的。桔梗、贝母，另外 搁小量的巴豆，“治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时独唾 腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痛”。这个与前面的桔梗汤是一 样，这个文字一点没错。那这是在《外台》上，不是在仲景这一 132
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 篇里头真实存在的，这说明什么问题？这个是攻呀，他就是用巴 豆，如果肺痈开始酝脓了，这个人不大虚的时候，这个方子可 用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便干，人也不虚， 真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方子有虚实之分。排脓都 有大量的桔梗、贝母，它都是排脓。看看这个方剂的注文就知 道了。 “上三味，为散，强人饮服半钱匕”，巴豆这东西，相当有力 量，但它不很伤人。它是一个温性的泻下药。“羸者减之”，太瘦 弱的人，半钱匕也不要。半钱匕拿现在说，就是一半钱差不多。 “病在膈上者吐脓血”，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆 是又能使人吐，又能使人泻，吃了有时候上吐下泻。它说病在膈 上，就能让他吐，这指是排脓了。“膈下者泻出”，那如果肠痈用 这个法子也行的，肠痛了也可以从底下排除。“若下之不止”，这 个巴豆下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好了。 这个我也亲身有体会，这个巴豆它是个温下的法子，遇上寒的它 就解了，你喝点冷水，就是冷粥什么都行的，越吃热的越是厉 害。这个巴豆以前本来是医家常用的药，像以前妙灵丹什么都 有，搁点巴豆箱，别看这个药挺猛峻，小量用它不伤人，尤其是 把油提得干净，也不怎么吐，这个吐还是与巴豆油有关系。那这 个就是所谓肺痈的治疗，肺痛治疗，如果实证，也还是以桔梗、 贝母排脓，搁巴豆通便。 《干金》苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为 肺痈。 苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五＋枚 瓜瓣半升 上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，纳诸 药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。 ≤133
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医 诚 万 胡希恕金匮要略讲座 这个方子挺好，“《千金》苇茎汤”，“治咳有微热，烦满，胸 中甲错，是为肺痈”。这是偏于有热，偏于有热得用寒以解热。 它说咳有微热，烦满，胸中甲错，它这个当肺的部位，外面身上 甲错，里头不是有痈脓就是有瘀血。那这是一种肺痈，你可以用 这个苇茎汤，这个方子经过实验是挺好使。在这个方子上，你也 可以加上桔梗、贝母，也可以不加。瓜瓣现在就搁的冬瓜子。苇 茎、苡仁它是个排脓药，桃仁祛血药。仁还可以多，你再看 这桔梗、贝母啊，也还可以，苇茎、瓜瓣就是解热。 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸 辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日 一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙汤方见咳嗽门中。 这个也恐怕后边出的，也不像书的原本，它写在附方里头， 当然也是附的。一身面目浮肿，鼻子也堵塞，流清涕，由于鼻子 流清涕、堵塞的关系，所以不闻香臭酸辛。“咳逆上气，喘鸣迫 塞”，它搁肺痛，这个也不一定就是肺痈，那么或者在肺痈初期 没有酝脓以前，有这个胸中痛，有可用这个，葶劳大枣泻肺汤前 头讲了，痰黏壅盛有可用的机会。它底下这个注看来都是后人搞 的了。“三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。”小 青龙汤无论对肺痿肺痈都不怎么合适。小青龙汤见咳嗽门中的 “痰饮篇”。附方是后头说法，做参考。但据我看，这个肺痿肺 痈，小青龙汤用的机会是少得很，虚热，开始就说热在上焦。 这一篇讲完了，它主要是讲肺痿肺痛的治疗。书里头也提出 来了，这个肺痿，像麦门冬汤，火逆上气，咽喉不利，它也咳唾 涎沫，它很难咳。“咽喉不利”，这几个字搁得非常好，这也是一 个要略，它提出一个重要的问题，就是我们对这个肺痿的治疗， 一方面，它津液虚，而有热，既要清热，又要滋润补虚，用其他 134