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胸痹心痛短气病脉证治第九 憋着了，所以我们在问病的时候要细心。 茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草，茯苓三 两，茯苓我们知道的，利尿逐饮祛水，杏仁也祛水的，我们后面 讲痰饮就知道了，所以人形（身）肿用麻黄，由于这个人血太 虚，所以不宜用麻黄而用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边 水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，杏仁也祛水， 我们老说杏仁利肺，也不尽是利肺，主要也是祛水。那么我们再 讲甘草，用短气急迫，所以用甘草缓其急，“急，食甘以缓之”， 这三味药重用祛水药—茯苓、杏仁两味，甘草缓其急迫，这是 以祛水为主的一个方剂，要是心下有停水，有些短气胸中憋的 慌，这方子好使。 橘枳姜汤方也就是橘皮、枳实、生姜三味药，你们看看这药 用得相当重的，后世把这个橘皮也说错了，橘皮也就是燥湿的， 二陈汤祛水的，再者说破气，一般运用都不这么重，我常用一两 八钱，橘皮用多少我们好好研究研究。一斤就十六两，古人一两 合现在三钱，一斤十六两不四十八钱吗？就是四两八，四两八是 两副药，煮取二升，分温再服，两副药是四两八，一副药是二两 四，也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样， 不足以下气、祛气塞，不足以达到目的，所以对于我们用橘皮， 古人说你看书就明白了，不是就用二三钱，就不能多用了，再用 就破气了，哪是那个事。枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸 中气塞，这个生姜用的分量也够重，生姜既祛水，也治逆气往 上，所以治呕。用半斤，一斤说是分开两副药合二两四，半斤就 是一两二了，所以现在我们用生姜一两二大家也看得稀奇，但是 该用的时候你得多用，主要是上面阳虚，所以根据上面胸痹来 的，寒气往上攻，是得搁点温中的药，只是用橘皮、枳实不行 的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满、心下 经 旬 有 传 承 <155
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诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 憋，有些呕逆，这个方子好使。 两方都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇痛的药。我们 在临床上遇到胸痹的病人，有只是胸满的、憋的但不疼，我们要 看情形，这些方剂要辨证，不那么疼你用散结止痛的薤白也不 对，古人用药心很细，该如何用就如何用。橘枳姜汤在孙思邈书 中底下有小注，“治胸痹愊愊如满”。“愊愊如满”就是气塞，就 是气塞满，愊愊然如满形容很好，噎塞不但这块憋，咽喉也憋， 噎塞就是气还是往上撞的；“习习如痒”老是像痒似的，所以我 们治梅核气这类的咽喉不利常常大量用橘皮也起作用，我们常用 的是半夏厚朴汤，半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可 以看出来，“噎塞习习如痒”，咽喉老是不利落，“习习”，还干， 还老感觉发痒；“喉中涩，唾燥沫”，喉中感觉干。后世看喉中 干，橘皮生姜就不能用了，其实这个方子健胃，橘皮生姜都能健 胃，促进食欲，如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人 参、猪苓不就是茯苓饮嘛，茯苓饮就治胃，喉中涩燥，不能吃东 西，也燥也干，但是由于胃中有水、有饮，所以多唾涎沫，这是 孙思邈在方后这样注，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常 用的。 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 薏苡附子散方： 薏苡仁＋五两 大附子＋枚（炮） 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 这个缓急者就是时缓时急的意思，这个胸痹痛只是痛，有时 轻有时重，可是久久不愈，仁这药是个解凝性的，能够祛湿排 脓，如果再有些湿饮，薏苡仁配附子治疼更好，就是痹痛，偏有 湿偏有水，甚至偏于脓液型，但是这个不是排脓，可是这个方子 156
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胸痹心痛短气病脉证治第九 主要是排脓用的，我们后面要讲的薏苡附子败酱散，在讲到疮痛 证就有了。一般治我们所说的岔里疼、肋骨神经痛，古人认疼 遇寒则疼，遇温则解，所以无论是心疼还是肋骨痛大概都是偏寒 的多，光用凉药不行，我们从上边讲到这里，只用凉药的没有， 里面都是加上温药，这个附子更是温的。这是古人的一种看法， 但是现代治疗，等这结束我们再介绍，这都是指胸痹说的。 这是胸痹疼痛时缓时急，有用薏苡附子散的机会，这个药很 简单，苡仁十五两，大附子十枚。这是配成面的药，别看分量这 么重，其实不多。“上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”方寸 匕现在的分量也就是一钱上下，所以量并不多。我们也常说这药 做什么用，如果治疼，苡仁和附子也可以作汤剂，作汤剂附子量 不要大，顶大量不要超过6克，现在我们用克说了，那么附子可 以搁半两到一两，就是3克～5克，这也挺好使，我也用过治过 旁的病，用作治皮肤病的机会挺多的，加上败酱草更好了，等到 讲到附子败酱时候再详细讲这个方子。那么它治痹痛类似附子、 术，但它偏于牢固，所以苡仁这个药不像苍术，苍术是温，它是 解凝性的，是一种祛水袪饮的药，就是有时黏结，苡仁一般治关 节疼，有时特别顽固就用它。这一篇本来讲的是胸痹心痛，上面 都是胸痹，底下就要讲到心痛了。 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 桂枝生姜枳实汤方： 桂枝 生姜各三两 枳实五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 “心中痞”，心中痞塞，有时痞结就是不宽快，心脏、胸常感 觉憋的慌；“诸逆”，这个诸逆概括很多了，气逆、呕逆、冲逆， 等等；那么“心悬痛”就是心痛如悬，心就像悬着那么疼，感觉 经方之术自 有 估 承 157
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大医 万 胡希恕金匮要略讲座 就是现在的心绞痛。桂枝生姜枳实汤主之，桂枝是镇痛药，我们 在表证散寒止痛也离不开桂枝，所以它以桂枝为主，有诸逆，桂 枝也治气上冲，也治逆，生姜也治逆，呕逆也是逆，同时痞，痞 非得行气不可，所以搁枳实。那么这个方子我们也常用，可不是 单独用，就刚才我们大柴胡汤里就概括它了。 我们治心绞痛，常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸，这个很好 使，你们可以试验，这里就有桂枝、枳实、生姜，有这三味药， 如果再有热，可以加石膏，血压高心跳得厉害，可以加重桂枝、 茯苓，就是大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，这个你们可以试验， 临床常有遇到心绞痛，你们看看好使不。但是大黄不要多加，如 果这个人大便偏干的话，大黄可以搁6克，如果大便根本就不 干，那么大黄还可以少用，主要这个方剂概括了这个药物，就是 桂枝、生姜、枳实，挺好使，我是常这么用，心血管病并发高血 压，你加石膏，石膏配大黄降血压挺好，你们可以试验。 不过这个书上只提出了桂枝生姜积实，心脏感觉有狭窄、滞 疲的感觉，就是心中痞，同时也疼，其痛如悬，就是我们现在所 谓的心绞痛的证候，他这个说法可能指这说的，但是用这个方子 的机会很少，用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多可在临床试 试。我的一个同道，他就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治一切心血管 的病都好使，都没有错误，如果心悸厉害，这桂枝可以大量用， 没有关系的，他是用过一两桂枝，茯苓也可以用，茯苓也治心 悸，这要在心血管病上试验试验看怎么样，我是挺好使的，心痛 得厉害底下再说吧。 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头赤石脂丸方： 蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一 1$8
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胸痹心痛短气病脉证治第九 分） 干姜一两（一法一分） 赤石脂 两（一法二分） 上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。 不知，稍加服。 心痛牵扯到后背，后背痛牵扯到前心，这叫“心痛彻背，背 痛彻心”，没有已时，老是这么疼，这是最疼了，乌头赤石脂丸 主之。 我们方才说了，古人认为寒往上乘得厉害，疼得厉害，所以 集中蜀椒、乌头、附子、干姜大温药，这是温性群药，但是辛发 散，所以搁赤石脂，赤石脂是收敛药，节制那几味药辛温发散， 所以古人的方子有一些妙的地方，用一种赤石脂收敛养心，不要 药性太散。这个方子我记得有个女的，她的方子就有类似的东 西，马头、干姜都有，她是有心脏病的，所以这个方子假设我们 用于心绞痛的病人，真正寒极人阴了，可以用这个方子，但是乌 头用川乌头，不用草乌头，这个方子是治极寒而入于阴证的情 况，可以这么用，也许用丸药更没什么关系了。“上五味，末之， 蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。”这个于 人无害，这个丸药尤其治慢性病，不要急治不要急攻，缓缓治 疗，你看心脏病不是急性病，用这个配一点丸药没有问题的。我 们治心疼用大柴胡汤桂枝茯苓丸的多，行医临床遇到极阴虚寒的 情况，这药也可以用，不要偏于一点，我们在临床经常看到大柴 胡桂枝茯苓丸的多，也要心中有数，知道阴寒的这种情况，有这 个赤石脂丸的方子，到这书就讲完了。 底下的九痛丸是后人添加的一个方子。 附方： 九痛丸：治九种心痛。 附子三两（炮） 生狼牙一两（炙香） 巴豆一两（去皮心，熬，研 经 有 估 承 159
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精 诚 师 裘 胡希恕金匮要略讲座 如脂） 人参 干姜 吴茱萸各一两 上六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三 丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言； 又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾 等，皆主之。忌口如常法。 九痛丸治九种心痛，这都要不得，这后世的医书都是治某某 之病，没有那个方剂，九种心痛用一个药就能治疗，可见这个药 只是通治方子，不是真正的大病，还得讲辨证该用什么药，你看 我们从开始胸痹讲到现在，方子讲很多了，个个不一样，见到痛 就用这个九痛丸，九痛很多了，虫痛啊，饥痛啊，虫证里急就不 一样，怎么可能用一样的方子，所以后世书中方子都是这样的。 但是这个方子我们看看它，附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱 萸、干姜，是个温下方，虽然它有些阴寒的证候，但是这个阴寒 证属实，大便干，这个需要用温下法，但也不是各种心痛都得用 它，这是靠不住的。大家看到底下的注解作了商讨的，“上六味， 末之，蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服；弱者二 丸”。不但治九种心痛，还“兼治卒中恶”，卒中恶就是我们平时 急性卒厥，倒下不知人事，巴豆就起这个功用，它是快药，你看 我们后头要讲的走马汤就是起这个作用的；“腹胀痛，口不能 言”，这个就是用巴豆主要的一个证候，尤其心下的地方闭塞得 很，非急下不可的；“又治连年积冷，流注心胸痛”，底下注解这 类情况用这个方子是可以的，多年的积冷流注在心胸，感觉心胸 痛，冷气上冲，上冲没有热候，感觉有冷气往上冲；“落马坠车” 都有用巴豆的可能，巴豆是一种快药，吃了让人上吐下泻，我们 在《伤寒论》中就讲了，桔梗白散不就讲了，吐下的厉害喝点凉 水就好了，所以这个药有寒有实，是寒实证，所以用温下法。巴 豆本身就温，是个热药，所以这个利于寒证、实证，不利于热
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胸痹心痛短气病脉证治第九 证、虚证，寒实证而有心胸痛，像他所说的冲痛，引起腹胀痛， 腹胀痛也就是心下闭塞，我们就讲到这了。 这一章主要短气都讲在胸痹篇里了，不单是说这个病，有时 这个胸痹也就牵连到心痛。我们用栝蒌薤白治心绞痛，只是用这 两味药或者用栝蒌薤白半夏汤，效果都不理想，我常配四逆散， 四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草，四逆散加栝蒌薤白配上桂 枝茯苓丸我常这样加，有人说要搁生姜，那么这个配法也就包括 桂枝积实生姜，四逆散有枳实，桂枝茯苓丸有桂枝，你再加上生 姜，桂枳姜三样你都有了，古人爱用栝蒌薤白，心绞痛也起作 用，也挺好的。所以临床我们方剂运用变化，你看书里有这个， 到时你会用的，这随便举个例子了，但是栝蒌薤白或者栝楼薤白 半夏这类的方剂，对胸痛离开心脏，不是心脏，和心脏没关系的 一种胸痛不好使，只是胸痛胸满，那是挺好使的。有时运动员有 一种偏于痰饮的就是水，那时你只用栝蒌薤白力量是不到的，有 的时候要用到十枣汤，十枣汤我们讲痰饮的时候就讲了。有的时 候用那个，一般我们用栝蒌薤白就行了，也用半夏栝蒌薤白，都 挺好使，如果有胸胁满配合柴胡剂。 在临床上我们对方剂要熟，但不要守着方子治病，那么有这 种心痛的病，但是同时有柴胡证，胸胁满、心烦喜呕，再配合柴 胡剂使用这些方子都可以，所以我们每一个方剂的应用要熟，那 么对合方运用就会用了，所以我们要常临床，一个方剂适应不 了，你就多拿几个方剂，但是你方剂不熟，你哪都不知道就不行 了，随便加药，乱七八糟就不好使了，今天就讲到这了，有时间 再详细说说。 之 有 承 ⑥61
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胡希恕金匮要略讲座 腹满寒疝宿食病脉证治第十 跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此 虚寒从下上也，当以温药服之。 原来这是一段，底下又一段，趺阳脉就是脾胃脉，候脾候 胃，微者是虚，弦者是寒实，弦一般和紧脉差不多，主寒又主 实，是寒实，微主虚，寒又盛，法当腹满，我们讲《伤寒论》太 阴篇，腹满而痛这是虚满，虚满有寒；假如要是不满，假设寒不 在胃里，这寒也必从下往上攻，所以大便难，“两胠疼痛”，两胠 就是两侧两胁，道理是虚寒从下上，因为胃虚，“邪之所凑，其 气必虚”，寒在下乘着胃虚就往上攻，所以两胠疼痛，那么这气 往上攻，不往下去，所以大便难，这是寒从下而上的一种现象。 “当以温药服之”，这“温药服之”是双关的，上面脉象法当腹满 也要用温药了，那么这个病也要用温药了。 这是一段，不是两段，我刚才说错了，一段分为两节，一个 是跌阳脉微弦，微者胃虚，弦者寒盛，胃虚又有寒，依法当腹 满，这是虚满，不满者必便难，如果不满，胃虽虚，寒当时不在 胃里头，光是寒而已，可是虚，下面有寒，不然脉不会弦的，下 面的寒也逆乘虚而上攻，所以大便难，两胠疼痛，道理就是寒从 下上，就是由于胃虚寒从下上，这两种情形无论是胃虚而满，或 者是大便难，两胠疼痛，寒从下上这种情形，都应该用温药来治 疗。那么该用什么温药呢？他这没有具体讲，只是原则上的，就 是因证而施，这是第一段，说这个腹满上面讲的都是虚寒，尤其 有实有热有寒，不是一样的，所以底下对腹满有所发挥。
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腹满寒疝宿食病脉证治第十 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未 下者，下之黄自去。 到这是一段，和“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。 这又一段。腹满有实有虚，实满里头有东西，按者有抵抗，大力 按，有拒按有疼痛，就是胃家实那种满，一按就疼。所以胀满按 之不痛，里面没有东西，所以也就不疼，不痛者为虚。假设里头 痛，里头实，你碰不得，一按他就疼，这为实，实者可下，虚者 不可下也。舌苔黄这是里实的一个证候，我们临床上常看舌苔， 腹胀满又拒按，舌苔再黄，肯定就是热实，那么没下的时候舌苔 是黄的，下之后，病实解了，腹满也除了，那么这舌苔黄也自然 解了。 这是说腹满有实有虚，怎么个辨证呢？这是提一个方面，所 以腹胀满，按之疼，这是实，能按者这是虚，如果实大概舌苔黃 的多，那么你下过后，里实好了，苔黄为之去，那么他没说虚怎 么治，上面说了，只要是虚胀虚满就要用温药服之，底下又有这 么一段。 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 上面说的是虚实，底下说的（音频缺失）。 这是属于寒，言外呢，要是不减，就是属热，不属于寒，这 个寒，有时候这个寒也去，就是不寒了，可是病还是没好，那仍 然是有寒的，只不过是寒减一点，满消一点，有时候寒加重，满 也加重，所以时满时减，但是它又满了，跟以前没什么差别。那 么这一段是属于寒，寒当然要用温药来治疗，“实与热，虚与寒” 这个东西啊，有的时候在这个里边的病不可分，虚则生寒，实则 生热，这个实热与虚寒，有的时候不是只是虚而不寒，这个卫不 固就畏寒，卫气虚衰，它就寒，寒则乘之。 方之术 承 163
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诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。 这个“躁”就力“燥”，就是口干而渴的意思，“胸”应为 “腹”，这个在《医宗金鉴》说的是对的。“病者痿黄”指这个人 很虚弱，“躁而不渴”，口干但是不渴，口干而渴是阳明病，热 实，燥而不渴是寒实，咱们讲太阴病，“下利不渴者，属太阴”， 什么叫里虚燥有寒故也，里面有寒，为什么燥呢？它是津液不 生，寒充斥于胃，谷不化，气不生，所以口也干，就是缺阴少液 的这种干，但是有寒的关系，他不渴，所以说是寒之象，那么燥 而渴者呢，这是一个热实之象，这个燥而不渴是寒实之象。人这 样的瘦弱，他的宗气也是弱得不得了啊，就波及到津液上面了， 口燥。如果腹中寒实，而利不止者，那么由燥而不渴就知道里面 的寒实，它不是热实，寒实又保护不了，胃肠失去收涩的能力， 而利下不止，这是虚脱的象征，胃虚寒实，而不能收涩，这是胃 气衰败虚脱之后，所以主实。 这也是指的腹满，腹满同时有寒实与热实，热实在《伤寒 论》讲的很多了，用承气汤；寒实如果不下利不止，里头有寒 实，也可以攻，就是拿温药攻之，这是温下的法子。下利不止， 胃气已经衰败了，机能沉衰不能收涩了，这可经不起下了，所以 非死不可，这是虚脱的一种现象。 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 上面讲的两胁下痛，这个与小柴胡汤，与这个少阳证很相 似，他说这个脉弦，脉弦不一定尽属寒了，这个是属于少阳病， “寸口脉弦”，所以他“胁下拘急而痛”，胸胁苦满，而胁痛，这 是小柴胡汤证，这是说邪已传入少阳。但是“其人啬啬恶寒也”， 这个“啬啬”是表不解，这就是太阳少阳并病。他的意思说的 是，古人对这个疾病的认识，说里面的寒也是外来的，它说外来 164
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腹满寒疝宿食病脉证治第十 由表传半表半里，接着传里，越往后头（台）越清楚了，所以他 搁这么一段。 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 “中寒家”就是指中于风寒的意思了，“喜欠”，就是呵欠， 这个注家的意思是多样的•⋯初感寒的时候，皮肤能使九窍不 通，不光喜欠，同时也喜嚏，在《金匮要略》头一章就有，我那 时候没讲，他说风寒客于皮毛的时候，没达到里面，只能够使九 窍壅塞而不通，所以，喜欠善嚏，就是这么发生的，就是实而在 表吧。 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒 （一云痛）。 这一节是解释怎么跑到里头去了呢？中寒的人，由于偏里 虚，那么这个寒趁里虚而侵入于里了，人下利是里虚造成的， 那么这个时候离开表了，他就不再打喷嚏了，言外就是不能打 呵欠了，故“欲嚏不能”，那么这个寒已经在里，“此人肚中 寒”，这个肚子里头，就是表里的里，不在表，所以他想打喷 嚏，也打不出来。这几节就是说寒之中人，也是由表及里，经 过半表半里。所以到里是因为里虚，其人里虚，所以寒邪直入 于里，而下利，这就是肚中有寒了，这个时候就不能打喷 嚏，这都是原则上的东西，做个参考。古人对疾病的看法，对 寒疝的看法，成问题的，我们讲到后面再说。但是中医辨证是 这样的，中医认为这是寒，这是根据辨证，用药也是用大温性 药治疗，那么这个为什么能治疗呢？能有效呢？后头讲到那的 时候我们再讲。 经 向本 估 承 165
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师 胡希恕金匮要略讲座 夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气 必冲，“不冲者”，心下则痞也。 他反复的讲，里头沉寒客冷的人，他这种“绕脐痛”，所以 寒与热都能使人痛，尤其是寒，尤其在肠里头，刺激肠胃，由于 里头有沉寒客冷，不能消谷，“谷气不行”，所以人瘦，人的肥瘦 就关系到这个，现在西医也这么说，一百斤的水分占的比例数相 当的大，这个水分哪来的，就由胃中给的，这就是中医说的津 液，也叫精气，那么胃不能够化谷生津，所以人要瘦的，他这个 “夫瘦人绕脐痛”是有道理的，这是由于里面有沉寒客冷，不能 消化水谷，谷气不行，所以瘦人绕脐痛，这个肯定是有寒，那么 是要用温药了，大夫不知 “而反下之，其气必冲”啊，如果袭其 胃，正是由于沉衰，那么更是往上冲，所以其气必冲，“不冲 者”，胃虚了，没诱发到冲气这个阶段，心下也一定痞结，就是 痞硬了，就是人参证，他胃虚了，客邪之气，往这会聚，他没到 这冲气，也可能造成气冲，即使不造成气冲，必定心下痞硬，咱 们讲的甘草泻心、半夏泻心，《伤寒论》里头讲这个心下痞硬讲 得很好，那就是人参证，心下痞硬，就是胃虚，一泻下，胃虚， 里头没东西了，那么这些客气、水气，全往这里头来，所以这个 地方反倒痞而硬，所以这是个虚的样子。 底下是治疗，以上反反复复的是在原则上议论。 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤 主之。 厚朴七物汤方： 厚朴半斤 甘草三两 大黄三两 大枣＋枚 枳实五枚 桂枝 二两 生姜五两 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕 16
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腹满寒疝宿食病脉证治第十 者加半夏五合；下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。 腹满而发热，肯定是热，实满了，阳明病的现象，腹满发 热，但是虽然发热十来天，可是脉呢，浮而数，这是太阳病的 脉，“脉浮而数”，病还在表。那么假设十来天，要是真正的尽是 里热的关系，人是不能吃东西的，这个地方你们都得对照《伤寒 论》，咱们讲阳明篇，《伤寒论》有这么一节，“阳明病，谵语有 潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬 尔，宜大承气汤下之”。（215条）就是说如果能吃者，但硬尔， 大便就是硬，不能吃者呢，这个胃里头有东西了，“胃中必有燥 屎五六枚也，大承气汤主之”。这个地方都是这样解释，所以这 个书为一个手笔，前后呼应的，咱们也看得出来。那么这一段就 是如果真正是阳明病的那种实而发热，它不会饮食如故了，它不 能吃了，他胃里头也要有所结滞，那么现在还能吃，而脉浮而 数，有表候，说明这个腹满发热，就这个证候说，这个热既有 里，同时也有表没解，所以他用厚朴七物汤。这个地方很好，这 就是辨证，他这个文章啊，就是精，细如牛毛，你读《伤寒论》， 搞熟它，你这么一读就懂了，不然的话，你怎么懂啊，怎么就知 道又有表又有里呢？就一个脉浮数，《伤寒论》还有这么一节啊， 他说“发热七八日，虽脉浮数者，可下之”（257条），说的是没 有表的关系了，这里是有表的关系，这个“饮食如故”很重要， 发热已经十天了，腹胀满，要是真是阳明内结啊，一定波及到 胃，阳明病是由下往上，先大便不通，所以它在下边，逐渐往 上，最后影响到心下——胃的部位，十来天，可能影响，如果没 影响，就不是阳明内热了，而有表不解的关系，所以这个脉浮 而数。 那么治疗呢，两个一起治疗，厚朴七物汤，就是用三物厚朴 汤，三物厚朴汤就是小承气汤加厚朴、枳实，消胀，就是小承气 承 167
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大医菇 万 必 胡希恕金匮要略讲座 汤，胀的厉害，小承气汤证，大便当然是干了，阳明病突出表现 在胀满，所以把厚朴、积实这两个药增加分量，那么另外有外 邪，他用的是桂枝、生姜、甘草、大枣，就是桂枝去芍药汤，那 么这个是气往上冲的厉害，他把芍药去了，底下不那么实，所以 他以桂枝去芍药以解表，用三物厚朴以治里，表里同治，那么这 个方名叫厚朴七物汤，这段都挺好的，文章也够精致的。所以读 的时候，拿笔记一下，回去找一找，看看《伤寒论》是不是这么 说的。 至于这个方证的加减上，我们开始讲的时候就说了，都不 要。他说“上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服”。 这都没问题的，底下的去加方，“呕者加半夏五合”，这就是胀满 啊，外面有表证发热，当然这个呕加半夏都是可以的。“下利去 大黄”，怎么能下利呢，真正下利腹胀满，绝不是实满，要是实 满就没有去大黄的道理，所以这又是瞎说，如果下利呢，下利就 不要泻了，这都是后人这么想的。“寒多者加生姜半斤”，寒多也 不能用三物厚朴汤，你用小承气汤，寒多，你治谁啊？光加生姜 就行了？那又是瞎说。所以加减呀，每个方子后面都不合理，有 的是对的，但是与这个病情是不相符合的，你像这个呕，呕可以 加半夏的，但是根据这个具体的内容没有这些东西，没有或呕， 所以他这个加减的处理，都是后世注家注文、抄本，互相传抄， 以误传误，就有这些事情。 那么到这个地方，他是把腹满治疗讲完了，但是这个书你们 看看，没有治虚满的，虚满只是在原则上说的，就是用温药，在 《伤寒论》里有，下利腹满者，同时身疼痛，当救其里，用四逆 汤，这个虚寒的腹满，非先救里，这是一；第二，咱们在《伤寒 论》里有厚朴生姜半夏甘草人参汤，这个方剂也是温补胃而消胀 的。那么他这个不说，用这个，再参考以前可以有的，他就提一 168
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腹满寒疝宿食病脉证治第十 个特殊的，既有表又有里，他特别提出来了，那么又有一个，里 胀满得厉害，那承气汤也得变化用，所以把这个小承气加厚朴枳 实，他举了两个例子，当然是不够全面的，就我说这个虚寒，书 上没有，我们也可想象出来，当然因证而施了，总而言之用温 药，你像四逆汤、吴茱萸汤等都是温药，现吴茱萸汤证，腹胀满 你加消胀药也行，你像呕而头痛，腹胀满，你加厚朴枳实不行 吗？我认为行的，与合用半夏厚朴汤都行，就方才说的那个方 子，他这里原则上讲了，这个书上就是这样，底下主要的是还讲 腹满的，咱们先把腹满讲了，以后给你们说说这个寒疝，寒疝这 个病，我们得好好研究。 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤 主之。 附子粳米汤方： 附子一枚（炮） 半夏半升 粳米半升 甘草-两大枣＋枚 上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升， 日三服。 这也是温药，它不是腹满，是“胸胁逆满”，这类是由于腹 中有寒气，寒是有水汽，就是腹里头既有寒，同时也有水汽，所 以他加个“雷鸣”，肠鸣得厉害，“切痛”者，痛得也相当的凶， 所以这个方子，它治寒疝的，疝气痛它也治，但是没有这种情 况，主要的是胸胁逆满呕吐，从这用药上看的，附子粳米汤，这 个方子挺好的，这个寒疝，我们讲完了，现在用这个方子的机会 也有，如果这个人呕吐，胸胁逆满，雷鸣腹痛得厉害，这个寒疝 也可以用的，不是寒疝，一般的虚寒肚子痛也可以用。咱们看看 这个方子，大家就明白了，它主要是用附子，附子这个药主要是 祛寒。 之 * 有 承 169
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医 精 诚 万 胡希恕金匮要略讲座 我们对寒疝来讲，这个祛寒就不够用了，怎么讲呢？这个寒 疝，现在包括多少病呀，第一个就是小肠疝气，小肠疝气就是我 们小腹以下，•••在肠子外头，它那个油网整个把肠子包着，本 来没什么裂缝，肠子漏下一块就坏了，…⋯这咱们叫小肠疝，那 么也有掉一块油卡在那块了，也是疝。那么这不关乎寒，主要是 虚，附子乌头就能够把这个组织振兴起来，它不是松弛吗？恢复 它，所以小肠就能回来，它不是寒的问题，古人只能谈到寒这个 问题，我们根据现代医学上参考研究了，也不一定对，这是我们 个人认识的问题。 还有一种疝痛，寒疝的疝，就是剧痛，什么叫寒疝呀？遇到 冷它就发作，有这种病的人也不是天天发作，遇到受寒，天凉 了，它容易发作，自古都是这样的，所以古人把它叫作寒疝，就 把病的原因归到寒上，那么方才说的那种与寒没关系。 还有一种，就是现在说的肠梗阻，肠子折叠，也都与它松 弛，这个肠子本身松弛，它拧紧，平时的健康人的组织都是相当 的紧，不会松弛的，不会到那个份上，到那个份上那也是疝痛， 也显出了四肢冰冷，也影响消化系统，咱们说血不到手，手就凉 了，不到足，足也冷，它这就显出了一片虚寒的状态，那么这个 也是气虚上的病变，也并不是关于寒的问题，这个也很重要，所 以我们后头要讲的。 虫疝，也就是虫积，尤其是蛔虫，咱们现在说是（它）跑胆道 里头去了，那个疼法，古人叫做虫疝，我们就要用大建中汤，有蜀 椒等，虫子遇到蜀椒、干姜啊，常常出来，这个我们后头要讲的。 寒疝结合现在这些病，如肠梗阻、肠折叠，总而言之是肠子 闭塞，现在得这个病，西医就要马上手术，不通过手术，折叠或 扭转的地方就坏死了，中医不这样，这个后面我们要讲。所以我 们方才讲附子粳米汤，它有治寒疝的情况，但是得合乎它的条 170，
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腹满寒疝宿食病脉证治第＋ 件，半夏治疗呕逆，祛水治呕逆，附子振兴机能的沉衰，使它的 松弛紧张起来，激励的作用，不一定它就是温，甘草、大枣、粳 米这都是延缓止痛药，所以往上来有水逆，有寒有水汽，胸胁逆 满，呕，肠鸣胁痛，有用这个方子的机会，就是寒疝也有，寒疝 我们还没讲。 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 厚朴三物汤方： 厚补八两 大黄四两 枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄， 煮取三升，温服一升。以利为度。 什么叫痛而闭者，他的话简得很，痛，腹满痛，腹胀满而 痛，大便不通，就是胀。那么这个用厚朴三物汤，你看小承气 汤，厚朴、枳实、大黄这三个药就是小承气汤，但是这个厚朴与 枳实的量，你对着《伤寒论》小承气汤看就知道了，也就是这个 方剂以厚朴为主，小承气汤以大黄为主，大黄四两多。但这个方 子咱们在用的时候，大黄的量还是大了，不过它这个“以水一斗 二升，先煮二味，取五升”，五升就五副了，五副要是四两，那 也不算大，有几副，拿几副，不到一两，拿现在说不到三钱，所 以我们用大黄一般要是不是真正的大实大热，用6克蛮好，把厚 朴、枳实增大量就行了。这都是说实满。 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 大柴胡汤方： 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 枳实四枚 （我） 大黄二两 大枣＋二枚 生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服 方之木 自名 佶 承 171
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医 诚 胡希恕金匮要略讲座 一升，日三服。 这个地方很好，它当然是有柴胡证，肯定的，可是单提心下 的，这与承气汤不同，我方才也讲了，承气汤，和那个大承气也 一样，它通便，对下边起作用的厉害，所以这个大承气汤的形成 啊，也是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影 响到胃，那很重了，我们方才那节就是的，他说潮热谵语者死 也，不能吃者胃中必有燥屎五六枚也，不能吃，这里头有东西 了，不光在下边了，要是能食呢？但硬尔，大便硬了，总而言 之，也得用大承气汤。 可是这个柴胡剂它不一样，柴胡剂它有心下满，所以我们用 药呀，该用下剂，它这个病在胸胁心下的这个部位，你要用承气 汤，一点用不得，你要给他吃试试，主要是它有柴胡，它治胸 胁，所以这个大柴胡开始有个心下急，心下急，就是心下这个部 位较憋，不但憋，你要按它，还疼，这就是心下急的证候。那么 大柴胡汤证，他在这里给去了，为什么去了，在《伤寒论》里讲 的很多了，读书的人在这里会想到它有大柴胡证，呕逆、胸胁满 是准有的，但是它这个满在心下、两胁，不是底下，这个你要不 是用大柴胡汤，用承气汤没用，用三物厚朴汤也没用，所以用 药，你不按他这个书上说的，你掌握不了。认为什么上焦的病， 动则用大柴胡汤加减，它不在底下，你搁什么泻下药，它通大 便，所以大承气汤一再强调，有燥屎，用大承气汤，它去治，用 它的火候，它不说心下如何如何，当然要到心下，大便要硬，那 非大承气汤不可。那么它这个柴胡证开始来，它就从上面，胸胁 满，心下急，郁郁微烦，它都在这里，所以他这里特别提出来了 按之心下满痛，按着肚子却又不怎么痛，就是肚脐以下的部位， 那么这时候你要用泻药，你要用承气汤就不行了，得用大柴 胡汤。 172
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腹满寒疝宿食病脉证治第十 这多好呀，这好在文章简，就是我讲起来，你对照着，心里 头有数，为什么呢，也是腹满，他搁个大柴胡汤，那个搁厚朴三 物汤，分别究竟在哪啊？就这两个方剂，你们好好的认识就行 了，这都很重要。所以这个《金匮要略》，不好讲的很，（音频缺 失）他也白写这一条，大柴胡汤咱们在这个《伤寒论》讲过了， 就不再详细讲了。 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 大承气汤方： 见前痉病中。 上面还有一个，“腹满时减，复如故，此为寒”，与这节是对 照的，那个就有虚寒，当然是不能下。如果腹满不減，就是有所 减，也微不足道，胀的还是很明显的，“当须下之”，这没问题， 它是实。要是虚寒呢？它是时减时大，时满有所减，但是有时候 还是那个样子，真正实它不减，它里头有结实的东西，你比如说 宿食吧，吃了东西在胃里头，你不把食去掉，它怎么能够减呀， 不会减的。虚胀里头没东西，它光是寒，寒气一下去就好了，可 是寒又来了，它又胀了，它是那么一种情形，它是无形，这个虚 寒是无形，没东西；这个实确实有东西，它燥结在那地方了，它 不減，即使减了一点，那也微不足道，还是胀得难受，所以当下 之宜大承气汤。这是个“宜”，不是“主之”，在临床上口气都含 蓄，可是你自己看，三大承气汤证，所以猛攻，它这个胀满消不 了，里实去不了，你就搁大承气汤，有的时候小承气汤，就用三 物厚朴汤就行了，所以它不给个大承气汤“主之”，有用大承气 汤的机会，就用大承气汤，在临床上你还要细辨了，大承气汤方 痉病中已经有了。 咱们今天就讲到这里，他把这个腹胀，腹满，不但在原则上 承 ≤173
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大 医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 讲了，在具体证治也讲了，下回就研究寒疝。寒疝这个病很重 要，大家对它认识都不清楚。 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见 有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 大建中汤方： 蜀椒二合（祛汗） 干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微 火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更 服，当一日食糜，温覆之。 “心胸中大寒痛”，它这个寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大 寒痛，“呕不能饮食”，它胃中有寒，有饮他就不能吃东西，胃虚 里头有寒，他不能吃，腹中寒，主要寒在腹，胃肠里面了，它往 上攻呀，所以心胸中感觉大寒痛，那么主要的是“腹中寒”，这 是在胃肠里头。“上冲皮起，出见有头足”，“上下”指头足上下， “痛而不可近触”，它这是什么意思呢？就是胃肠里头呀，是沉寒 客冷，寒得厉害，它刺激胃肠，胃肠蠕动，腹壁由于胃肠的蠕 动，腹皮也动，所以他说上冲皮起，由于肠子振动得厉害了，肠 子也薄，有寒刺激肠黏膜，它就蠕动，出见有头足上下，它这个 上下出没无常，一起一伏，这起个包，那起个包，上下乱动，这 是一个比喻的话，它不是真有头足呀，痛而不可触及，腹中痛得 更厉害，这个疼甚得不可触及，大建中汤主之。 这个说的是寒疝，大建中汤与小建中汤不一样，大建中汤大 温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参，小建中汤是在 桂枝汤的基础上，一方面解表，同时它这疼与芍药有关系，所以 加芍药，芍药是苦寒药，这个寒疝用芍药的机会很少，也不能用 那么大量，芍药微寒。那么这个大建中汤没有芍药，另外搁饴 14