第 144 页
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 的热药补虚那不行，就是咱们现在说的这个清燥救阴的法子 了。它有一个麦门冬汤，后面这个附方里头提出了一个我甘草 汤，这几个方子都常用。那么另有呢，不见本章，讲的竹叶石 膏汤，都有用的机会，当然其他的还有了。对肺结核的初期治 疗，这书上就没提，那一般的大概用柴胡剂的机会多，你看胸 胁苦满。它这咳嗽，一般的还是用，还是瓜蒌这类药多，配合 小陷胸汤用挺好。如果有这个热，特别盛，我们在小柴胡汤内 配合这个…… 桔梗汤就是桔梗、甘草两味药，这也是提出一个代表的方 剂。在附方里又提出了一个桔梗白散，桔梗白散偏于湿热，当然 这个书里头还有别的法子，像我们讲就讲到“肠痈篇”就有了排 脓散、排脓汤都可以用，那他提出苇茎汤偏于有热。关于肺痈的 病理变化很少，就是一个脓已成、脓未成，就是前后的关系。脓 未成以前，痰黏壅盛，我们可以用葶苈大枣泻肺这法子。 咳逆上气这个书举的不少，有一个射干麻黄汤，如果咽喉不 利，喉中有嘶鸣的痰声，喉中水鸡声，就用射干麻黄汤，这个方 子在治哮喘常用。 那另外有一般的咳嗽，这咳嗽在后世方书里头，遇到了咳嗽 一定是治咳嗽。在我们临床上要是由感冒而来的咳嗽，就先治感 冒，感冒去了咳嗽自然就好，你不用盯上咳嗽，你把感冒也忘 了，这就不对。只提一个，他说“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主 之”。厚朴麻黄汤这个方是解表的药物，主要是解表了，但它里 头又加点止咳药，这可以给我们临床上指明一条道路。咱们临床 上它要是感冒，感冒我们讲过《伤寒论》了，它总有两个类型， 不是中风这类型，就是伤寒这类型，中风类型就是自汗出，没有 汗的就是伤寒这类型，有自汗的用桂枝汤这方法，没有汗的用麻 黄汤这方法。我们治咳嗽也如此，但是更得适应疾病，它有咳 方 术 咯 135
第 145 页
医 万 师 胡希恕金匮要略讲座 嗽，在这里头可以加止咳嗽药，那我们最常用的是葛根汤加桔 梗。可是后世方药的认识有时候出了问题了，他说桔梗是升提， 那么明明这个人有外感，同时有咽痛，他也不敢在解表的方剂里 加桔梗，怕它升提。我就遇着一个人，我给人看病开葛根汤就加 桔梗，他瞅瞅，他当面没说，过后他问别人说：“哎呀，我看他 开这个方子，敢加桔梗，他不吐血啦？”他说桔梗升提。我们临 床他有真正的外感，发烧怕冷，也非解表不可，那么这阵有些嗓 子疼，不在化脓的时候，你加桔梗是准行的，他如果再有点热就 加石膏就行了，一点问题都没有。所以后世就把这个治上边的东 西都认为是升提，它不是升提。我们在解表药里，像桑菊饮都是 这种法子，一方面它解表，一方面加点止咳药。所以我们在伤风 感冒咳嗽中，这方子都好使，那我们在其他的解表药里也可这么 用的，所以厚朴麻黄汤也可以。 那么咳逆上气带喘，这全是有外邪又有里饮。那他举出来像 射干麻黄汤跟小青龙汤全是。其实也得因证而施，我们说喉中特 别的这个有嘶鸣痰声，那得用射干麻黄汤。这些方剂都差不多， 就是个药物加减出人的不同，没有其他的大不同。那么除去这个 方剂还有没有？还是有，所以这个书不是说整个都到家了，刚才 讲的麻黄汤就是《伤寒论》，不汗出而喘，麻黄汤证也自喘，麻 杏石甘汤也喘，它是汗出而喘，所以我们对于自喘，咳逆上气的 这类办法，旁的方子还是有的。我们最经常用，我顶多用这个葛 根汤，葛根汤的药是发汗不燥，葛根这个药是一个清凉性的解表 药，和麻黄、桂枝一起，它不那么燥，所以我更喜欢用它。那么 就是由这个表证而来看这个咳嗽喘，也离不开用麻黄。就它咳逆 上气，咱们讲肺痿肺痈那一节讲，它说“风中于卫，呼气不入”， 它上气，气往上。它表不通而往上，就是能呼吸有困难，事关这 类的都和表有关系。那么里头有没有水饮呢？它这个喘，不足以
第 146 页
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 像嘶鸣这样的厉害，所以这些都是外邪内饮的。那它也举几个例 子。在这外寒还是有的。是不是这个喘、咳逆上气就够了呢？这 个书我认为还是不够的，后头还要讲，还有“痰饮篇”，“痰饮 篇”也是为痰饮咳嗽，它也补这个不足。那么另外那个里头，我 们还得结合《伤寒论》上来看。 尤其喘是我们临床上常见的一种病了。有的是关乎里证，咱 们在讲阳明病篇的时候，腹满而喘，阳明病，如果胃这个地方结 实，它压迫那个胸膈，就阻碍呼吸，这也是个喘，这个喘挺多。 这在临床遇到很多很多的，有一个老头，他一点儿喘，简直就动 不得，上次给他开点泻药，那老头高兴的，这种情况你就得吃泻 药。所以在临床上，书这地方没提，但《伤寒论》来提了。这个 书它不能把《伤寒论》整个拿过来补充这个，你这个书要前后 看，它源起一部书。它相对那本书，这个有的地方没有（细说）。 我们研究呼吸方面的疾病，我们应该前后观察，你得通过临床实 践，很多这种慢性的哮喘，常常有瘀血证。不仅要给他通大便去 实，而且还要想法加祛瘀血药，我们最常用的就是大柴胡汤、桃 核承气汤、桂枝茯苓丸的合方。那么如果它既有里边的病，同时 又有外感，你可以合起来用，这个临床上也常有的。我们这个病 人，他有老病，就是哮喘，他着点风寒，把这喘勾起来了，所以 这个时候又有外感，他里头就是我们刚才所说的大便还是干，该 有瘀血还有瘀血，那么这该怎么办呢？你光解表也是不行，就这 儿个合起来用，所以我在临床上常这么用。一方面你看我们方才 讲的方子吧，射干麻黄汤证，你用射干麻黄汤没错，它又兼大便 也不利，大便不通，舌苔有黄苔，我们就是针对他各方面。舌头 发青了，咱们说有瘀血，那么这时候你再加上祛瘀药一块用，都 行的。我还有那么一个报告呢，对于大柴胡汤的应用，一起用也 没有什么问题的，分着用（也可以），所以治病就这样子，抓重 经 承
第 147 页
胡希恕金匮要略讲座 点，那样也行，临床上圆机活法，自己临床上斟酌用。 医 这一章大概它都有了。专治痰的像这个皂荚丸、葶苈大枣泻 肺汤。外邪内饮的，大致各方面都有了。但是我们对书的研究， 我希望大家既是研究的咳逆上气、肺痿肺痈，在旁的书上也找一 i 些。把这个做个题目，关于这个都拿来搁到一起，都看一看，更 表 好一些。所以自己找出一些资料来，对这个病，对于这个治疗更 能充分地理解。 138
第 148 页
奔豚气病脉证治第八 奔豚气病脉证治第八 师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部 病，皆从惊发得之。 这一节恐怕有问题，怎么说呢？奔豚、惊怖、火邪这几种 病，说它由惊发得之，可以理解。我们研究《伤寒论》，这几个 都是由于火攻。惊怖就是伤寒表示用火攻，必惊，“惊怖”由此 这么说的。火邪也是太阳病与火票之不得汗，火邪也是往里头跑 了，到经不解，必清血，病为火邪。那也是《伤寒论》上头的。 这个火邪用火攻，都要发癫狂的，这书后头有惊悸吐衄下血，它 说火邪用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。龙骨、牡蛎都 是治惊狂的，它是一个镇静药，治惊狂。所以这三个病，说是从 惊发得之可以理解，奔豚用烧针发汗这段说的，唯独“吐脓”不 可理解。“吐脓”在它这个书里头，连《伤寒论》这个书只是里 头有痈脓，这不能说“从惊发得之”。 “皆从惊发得之”，这个“惊发”拿现代话说，这就是神经上一 种受严重的刺激，它不是外面的事物让你惊了，不是指外面的事物 可惊可恐才得这个病的，这个机体上有惊恐的反应。所以这“惊 发”二字，凡是促成生理上有种惊发的反应，神经官能病，那么 就容易发生这儿种病。这几种病中“吐脓”是不好解释，我认为 这里头它有错误，也许是传抄，没法一块来解释，三个可以解释。 那么惊怖、火邪和奔豚这三个病，从惊发得之。我们可以看到这 一点，拿现代话说这三种病也都是神经官能病。我们看这个奔豚 就知道了，那几个是作陪，主要是论奔豚，奔豚是从惊发得之。 ~139
第 149 页
精 诫 万 芒 胡希恕金匮要略讲座 师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还 止，皆从惊恐得之。 这个奔豚病是什么病呢？它一发的时候，“从少腹”，就是小 腹往上冲，“上冲咽喉”，由胸一直到咽喉这地方，发作的时候人 简直就是活不了的，“发作欲死”，可是一会儿过去了，“复还 止”。从这几句话，我们知道奔豚病是个发作性的神经的反应， 那现在不就是神经官能病。神经官能病在什么基础上发作呢？在 惊恐病基础上发病。你看我们拿烧针，这烧针是给人治病，他受 了这么一种刺激，令人发惊悸，最严重的在惊悸的基础上诱发奔 豚。气从少腹，上冲胸咽，发作欲死，可过去了就跟好的人一 样，就像羊癫风。本来就是一个神经的病，不是实质的病。所以 后世对这个的解释，就是肾气，这是不对的，与肾气一点关系都 没有，你看底下治疗就知道了。他说皆从惊恐得之，不是说我们 外边的事物，我们可惊可恐，受了这么种刺激得了病，这是错 解，惊恐是个病名，就是惊发一样，在这种惊恐的证候的基础上 更进一步发生奔豚，应该这么解释。 我们看看底下讲的具体治疗，有这么几节。 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 奔豚汤方： 甘草 芎劳 当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一升 上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。 这个奔豚汤药不常用，因为这个病很少见少阳病。它这一段 说的是少阳病，“往来寒热”是柴胡证四个主要证候之一，腹痛 也是属于柴胡证，那么如果奔豚没有不“气上冲胸”，一直到晒
第 150 页
奔豚气病脉证治第八 喉，发作欲死，气上冲胸，胸胁也没有不满的，对吧？所以这个 病证的反应整个是柴胡证。这个柴胡证不是奔豚，柴胡证本身不 是奔豚，所以这个方变了，他用甘李根白皮，就是李根白皮，甘 的，李根白皮这个东西，有甘的，有偏苦热的，这是讲甘李根白 皮，这个药解热作用跟柴胡差不多，但它有下气治奔豚的特征。 那么这个方你一看就明白，半夏、黄芩、芍药、生姜、甘草，它 也是柴胡剂的加减方子，但是李根白皮来代替柴胡了，它是治奔 豚。那这个既能治奔豚，也能根据上面这个少阳证，胸胁满，往 来寒热，这个方剂还是能治的。那么这段说明还是要辨证，辨什 么证？方证。它现在是哪个方剂的适应症，就用哪个方剂就行。 这个柴胡证，但柴胡不能治奔豚。你用这个药物，变化变化就行 丁，李根白皮治奔豚，这个书上也有的。 另外我们来看看这个方药的组成，我们还能看出些问题来。 它用大量的生葛，生葛就是葛根，它用五两，用五两的话这个人 非项背强不可，这肯定的。它另外又用当归、川芎这些补血的 药，那么也就是说这个人奔豚病表现的是柴胡证，往来寒热，腹 痛。同时它有项背强，而且有血虚的一种证候。这么认识就对 了，是这么一个方剂，但它话说得不够明白。就是奔豚气上冲 胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。我们从药物上分析还应有这 些：项背强，项背拘急得厉害，另外有血虚的证候，用当归、川 芎。它用的也是柴胡汤的方子，但是没用柴胡，用的李根白皮， 为治奔豚。 这个方剂我们还没用过，因为奔豚病不多见，见着了现在的 证候少。 发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔 豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤 经 方之本自省 141
第 151 页
大医精 垃 师 表 胡希恕金匮要略讲座 主之。 桂枝加桂汤方： 桂枝五两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣＋二枚 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。 这个方子不但我用，我们一个同事遇到一个奔豚，和这个一 样，他就给吃这药，吃就好了。它这个就是烧针令其汗，发汗 后，太阳病开始用麻黄汤发汗，发汗表不解，我们应该用桂枝 汤，再发汗就对了。这发汗表不解，它伤形了，它病比较重，吃 麻黄汤，完了表汗未解，这不要再吃麻黄汤，这就改桂枝汤，这 是正当的程序治疗，但大夫没有，“烧针令其汗”，这个烧针令其 汗，这个东西凶以火劫汗，在《伤寒论》上看看太阳中篇，后面 都是说的这些。这个必使大汗出，以火劫发汗，亡阳必惊狂，这 个汗出得太多，谓之亡阳，古人叫（亡阳），这人非惊狂不可， 所以这个在惊发的基础上得之的。开始就有这个烧针令其汗，针 处又被寒，被寒就是感染，所以“核起而赤”，那么一烧针开始 大汗出，这个人一定就是在机体受这种刺激，就容易得惊发，可 以得了。又见针处被寒，核起而赤。这个针刺的地方现代说感染 了，肿了，这个给人又一个加重刺激。既烧针，烧针针处又被 寒，核起而赤，这么个重复给人身体刺激，他一定要得奔豚。另 外这个以火劫，《伤寒论》上说的，以火劫发汗亡阳必惊狂，这 是《伤寒论》上说的。在这个惊狂的基础上，针处又是不谨慎， 又是被寒，又是感染了，再给机体一次（刺激）不可。那怎么办 呢？发奔豚就感觉气冲少腹，上冲胸咽，“气从少腹，上至心” 这是句简单的话，上面都交代了，奔豚的证候，这里只是说气冲 少腹上冲心。 那么应该两方面来治疗，一方面治针处被寒，用灸法，灸其 核上各一壮，来治针处被寒那个红肿的地方，然后与桂枝加桂汤 142.
第 152 页
奔豚气病脉证治第八 主之。所以桂枝主要治气上冲证。桂枝汤的原方，虽然是大汗 后，表还是不解，还是用桂枝汤的基础。但是这个奔豚发作得厉 害，所以这个桂枝降冲气，桂枝又加上了。那古人说桂枝泻奔豚 气，泻肾气，这个规律在古人通过实践，一个一个方证也如此， 如果这个气冲的加桂枝，这是对的。桂枝治冲气，这是事实，可 冲气是不是肾气，这有问题的。那古人没办法，他的看法，他就 心里想了，恐怕与肾没关系。底下这个苓桂枣甘汤与肾有关系， 还值得可疑，这个根本不是。表不解，所以大汗流漓，表必不 除，开始发汗表没解，应该用桂枝汤，没用桂枝汤，用火劫发 汗，使大汗出，大汗流漓表还是不能解。那么在错误治疗的基础 上，这个人由惊变成奔豚的这种证。这种证不是个实病，现在说 就是个神经官能症，发作起来，这么一个过程就没有了。但表证 还存在，什么表证，桂枝汤证，所以在桂枝汤的基础上加桂，治 气上冲，这个我们以前也讲过。••⋯奔豚证，这个方剂也是最常 用，也是常发生这种情况。 发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤 主之。 茯苓桂枝甘草大枣汤方： 茯苓半斤 甘草二两（炙） 大枣＋五枚 桂枝四两 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药， 煮取三升，去滓，温服一升，日三服。甘澜水法：取水二斗，置大盆 内，以杓扬之，水上有珠子五六干颗相逐，取用之。 所以前头说从惊发得之，你看这个奔豚汤也没有从惊的基础 上。这说的是一种“脐下悸”，“悸”古人就是惊悸的悸，悸就是 跳。这个悸与人的神识不安宁，也是在惊的基础上这样来看的。 发汗后怎么脐下悸，这根本就是里头小便不利，里头有停水，你 经 有 佶 承 143
第 153 页
医 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 光发汗不行，应该利水。不利水而强发汗，发汗药激动里头的停 水，这个水就冲动，它要发奔豚。脐下悸就是少腹有水要带气冲 上来，这是要发奔豚以前的预兆，所以它说“欲作奔豚”嘛。这 时候用桂枝甘草，桂枝甘草也是一个方剂了，桂枝甘草汤，治脐 下悸，跳得厉害，就是汗发得太多，气往上冲，所以欲得按者， 跳得也厉害。另外茯苓这个药也治心悸，不然安眠药里老搁茯苓 呢，茯苓、茯神是一样，尤其配合桂枝一起，对神经官能病治疗 这方面很多，像苓桂术甘汤也是。你看人眩晕啊等等的，我们用 利尿药，经常用苓桂术甘汤苓桂枣甘汤。心眺得厉害，桂枝茯苓 就加量就可以。这也不是先有惊，但只是悸，悸也就是惊悸，也 是属于这一个范畴。这就是要发奔豚以前的情形，从惊发得之， 在这个基础上就容易发这个奔豚，它说欲作奔豚。一方面，治气 冲，用桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要不然 这表还是不解。在《伤寒论》讲得最多，如果小便不利，里面有 停水，这就要解表兼利小便，五苓散也是这么个用法。你不利小 便，强发汗，变证百出，脐下悸，欲作奔豚，在这个基础上发生 的变化。 苓桂枣甘汤这个方子，不只能治脐下悸，欲作奔豚，凡是脐 下悸，有些肚子疼什么的，这个方子也治。治脐下的跳，可见这 个茯苓是大量用，你看它用半斤呢，这个茯苓治悸动的。所以这 个利尿药里头，也各个不一样的，茯苓起安定作用，酸枣仁汤也 用茯苓，一般安眠药里头搁茯苓的多，起镇静作用。也就是从惊 发得之，从这解释。这是古人的看法，在临床上不一定是先有 惊，这个悸也不是惊悸那个悸，这就是停水，停水还有悸，这是 茯苓证。这个方子不仅治欲作奔豚，就已是奔豚而脐下悸，这个 方子也起作用。那方后对煎服法说“上四味，以甘澜水一斗，先 煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三
第 154 页
奔豚气病脉证治第八 服”，这个甘澜水的做法底下有小注，就是取水二斗，置大盆内， 拿杓扬之，水就起珠子了，就撇这珠子，就叫甘澜水。这个东西 现在不必，古人有一些所谓秘方、秘法，它有些特殊的属于习 惯，这个方子嘛，传就这么传法，用甘澜水。你像有人收我方子 也用甘澜水，其实这个东西不一定，现在就用一般的水就行。 奔豚非常简单，就是气从小腹向上冲这个神经症，发作厉 害，过会好了一样。这个在临床上也是一样，治气上冲最有利的 就是桂枝，你看这后头两方子都是用桂枝。那假如有表证，还可 以用桂枝汤，桂枝汤加桂就行。没有表证要看情形，你看前面这 个，说的是少阳病，往来寒热腹痛，那真正的柴胡证用柴胡汤行 不行，我认为行的，但里头要加治上冲的药。你看苓桂术甘汤也 可以加里头，苓桂术甘汤这药啊就准行，它也治气上冲。我们现 在治高血压，如果人心眺得厉害，气上冲得厉害，心脏病全有心 跳，桂枝加量，茯苓加量就行。这桂枝我用过，一点问题都没 有。不是像咱们说桂枝那样热，这茯苓更是个平稳药了，茯苓这 不寒不热的平和药，那它治心悸。所以我们对心血管病、心悸得 厉害，用旁的药的时候，可以用这两个药—桂枝和茯苓。那如 果现柴胡证呢，我认为小柴胡合用桂枝、茯苓，有用的机会。 这个奔豚就这么一点，没有什么深意。第一，他解释说这个 病都是由于惊发，当然与临床这个治疗有关系，大夫用药给机体 一个严重刺激就惊发，在这个基础上发病。它有这个意思，但也 不一定，也值得参考。你看我们火攻，那肯定先是发惊恐。如果 不是用火针，这个人也是有外感的样子，脉浮，恶寒，有汗出， 同时有奔豚的这种证候，你可以用桂枝加桂，也可以的。你不必 真地拿火针烧，那一样好使。我用就是这个情形。有一年老赵他 就是遇到这种病，这个人就是感冒咳嗽，咳嗽就闹奔豚，我说你 就给他吃桂枝加桂就行，他吃了就好了。后来又来一奔豚，他吃 方之术 台 估 承
第 155 页
诫 表 胡希恕金匮要略讲座 了又不行了，他不是这个证候就不行。所以奔豚的病很简单，可 是这种病以什么情形出现，书说得还是蛮不够。这个书只是说水 气的苓桂枣甘汤，一个是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂枝 加桂。另外它怕你离开桂枝就不能治奔豚了，它有个奔豚汤。这 个现柴胡证，可是这偏于有热，得用解热去降冲气的甘李根白 皮。这可见怕你误于某一个药就治奔豚，不是那样的，各个不一 样。所以我们在临床上也是，它以什么样证候发现，我们根据什 么方剂来治疗就对了。但对于气上冲，我们经常用的除去桂枝 外，如果伴水上冲的，大概用吴菜萸的不少。你看这个冲逆，半 夏也是，不然怎么止呕呢。所以治往上冲逆这种情况，桂枝而 外，治往上冲逆的药也挺多的，所以我想在临床上都有用的机 会，也不要死于这几个方剂之下，但这个对治疗奔豚可以说是 够了。
第 156 页
胸痹心痛短气病脉证治第九 痹就是疼，胸疼，痹痛，我们关节风寒湿痹，都说的是疼。 这个胸疼啊，拿现在的病名包括很多了，你像胸膜炎、肋骨神经 疼都属于这一类。有时候心脏古人也分不开，所以单独有个心 疼，这指的心脏，但胸痹里头也有心脏的关系。另外短气，就是 气不足以息。这一章主要研究三种证，一个胸痹，一个心痛，一 个短气。可这三种病常常是纠缠到一起的。底下就是书上的一个 论说了，我们看一看。 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所 以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛 者，以其阴弦故也。 太过和不及，两种脉全是病脉，人有病了，这个脉就不平 了。不平就要有一种形象，这种形象不是较正常为太过，就是较 正常为不及。你看平时说这个大脉就是太过，小就是细，就是不 及，全是相对的。数，就有实，这是对应的。紧就与缓，弦与 弱，全是一个太过，一个不及，也不太过也不及就谓之平脉，就 是正常人的脉，叫平脉。太过说的就是比平常人的脉为太过。不 及就是比较常人的脉为不及。所以说太过和不及都是病脉，那么 我们诊太过与不及，就说以候病，诊察病就在太过与不及上来下 手、来体会。“阳微阴弦”，这个阴阳指的寸尺说的。阴阳在张仲 景论脉有两种的说法，一个说的病位，寸关尺，上边为阳，下边 为阴；有的时候说脉的内外，外为阳，内为阴。你看我们说这个 经 胸痹心痛短气病脉证治第九 承
第 157 页
大 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 太阳中风，说脉浮于外，但是里头弱，所以阳浮而阴弱，这个脉 浮于外，但是弱于内，它是指浮沉说的。这一段脉的阴阳指的病 位、部位说的，阳微者寸微，阴弦者尺弦，就是关以下弦。 微是不及的脉，弦是太过，这个微、不及常主的是阳虚，在 《伤寒论》中也有很多，“脉微者，无阳也”，在《伤寒论》有这 亡阳的脉，脉也微，那都是虚，什么虚的，这指的津液说的，不 是指“阳热”里那个“阳”说的。阴弦，这个弦是个太过的脉， 这个太过常常指的是寒邪。根据这个脉法上看，即“胸痹而痛”， 怎么讲呢？病阳微，我们知上焦，寸也候的是胸，知上焦阳虚。 阴弦，关以下脉弦，指下面的寒盛，这个寒就是寸虚往上攻， “邪之所凑，其气必虚”。没有寒邪在底下，随便上面虚，也搞不 出这胸痹。由于上面虚，下面寒湿，它乘着虚，寒就往上跑，所 以就造成胸痹而痛。“所以然者，责其极虚也”，就因为寸脉太 虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所以胸痹而痛，今阳虚知在上焦， “所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，这就是我刚才讲的这个。 根据这个脉，阳微阴弦，我们知道阳虚是在上焦，它是部 位，上以候上，下以候下，那么寸脉候胸至头这部分的病，寸以 下，就是心下到少腹，属于关上到关下，关以下到尺这个部位， 就是下焦，就是少腹到腿。现在就脉象看，我们可以知道，阳虚 在上焦，所以胸痹、心痛，也就由于阴弦的缘故，因为阴寒在 下，阳虚在上，所以阴寒乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛的。 对于胸痛的这种病，古人有这么一种看法，总是阳气上虚，阴寒 下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹而痛。 平人无寒热，短气不足以息者，实也。 “平人”就是平时无病的人，谓之平人。“无寒热”也没有新 招致外感，我们一得感冒就发热了，平时既没病，又未招受新
第 158 页
胸痹心痛短气病脉证治第九 感，无故“短气不足以息者”，就是气短，呼气困难。这种情况 不能责其虚了，应该责其实，总是里实有问题。这个里实也是多 方面的，你看我们说胃里头停水，也短气，它压迫胸膈，如果平 时也短气，阳明病腹满而喘，它胃里头太湿了，无论是湿或水， 痰饮都能，总是里有水湿的关系。这个人平时没病，又没新招受 外感，而无故短气不足以息，不要看虚，要看实的方面。这一 段，对后头辨证是很有用的，所以单独提这么一段。 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟， 关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 栝蒌薤白白酒汤方： 栝蒌实一枚《捣） 薤白半斤 白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。 这个脉是错，脉跳动跟心脏来的，心一跳，脉一动，所以脉 可以有部位上的形象之属。你说寸浮，尺沉，这可以。但是没有 说是寸迟，因为我们关以下它快起来了，这是怪脉，这是错。就 是寸口脉沉而迟，沉可是慢。关上小紧数，这个数错了，这肯定 错了。应该是弦，根据上边，上虚下弦嘛。它说胸痹之病，就根 据上边所说的这个，全是上虚，下有寒，寒乘虚以上迫，所以胸 痹这类病我们具体分析也多种多样，如果“喘息咳唾”，就是呼 吸困难，喘息有“咳唾” 者就是涎唾。“胸背痛”，不在胸痛，也 掣到后背痛，“短气”，就是上面说“短气不足以息”那个“短 气”。这是根据证候，如果这个胸痹之病有这一系列的证候，就 是喘息咳唾、胸背痛、短气。那看看这个脉，寸口脉沉而迟，沉 而迟这都是不足的脉了，都是虚寒的。沉迟，这个迟脉也是，我 们一般说迟主寒，迟也主虚，《伤寒论》上也有。它说“脉微不 可发汗，亡阳故也”。如果尺中迟，“夫不可下之”，这也是《伤 角 有
第 159 页
大 医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 寒论》上的，这个迟就指的血虚。所以言不足的脉都应不足，那 么寸口脉沉而迟，就是虚在上焦。“关上小紧数”，这个小，不是 大小的那个意思，我们现在的话就是微，紧又弦，但不太厉害， 稍稍紧弦，说明关上以候心下，就是胃的部分，胃部还有些湿。 那可见是什么湿呢？紧和弦都主寒，就是寒太盛，微盛，所以往 上攻，上面虚啊，那么就是因而就促生上面这些证候。小紧弦是 寒，里头有寒，有水饮，水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫于胸， 所以才短气。胃有停水啊，微者短气，少有停水，人就能短气。 那么这寒气攻到胸，所以胸背就疼，波及肺就喘息咳唾。那这个 应该用栝蒌薤白白酒汤主之。 这个胸痹的病并不是这一种治疗，所以还得辨证，原则是胸 疼，胸满胸疼，再具体分析该用什么药，用什么药，这个栝蒌薤 白两个药组成的方剂，这叫栝蒌薤白白酒汤。栝蒌实一枚，古人 的栝蒌实就是果实的实，就是全栝蒌。后世⋯• 薤白半斤，这个薤白在北京叫“小蒜”，是野生的，不大， 在东北叫“香根菜”，它是辛温的药。恬蒌实起开胸、祛痰、下 水作用，所以大量吃也能缓下，薤白它是辛温的，散结气，长于 治胸痛。这两药合起来，既能够散结气、止痛，又能够开胸下痰 下水，所以与我们这一段证候是合适的。搁白酒干什么呢？它以 白酒煎，容易致药力赶快发挥作用，我们经过试验，白酒煎这个 药，不喝酒的人吃不了，用黄酒煎蛮好，我常给人搁黄酒，如果 酒不能喝，水煎也行，不过那个时候薤白就多搁点。这两个药组 成就是治胸满胸痛，同时有寒饮往上冲逆的关系，所以喘息、咳 唾而有短气它都治。栝蒌是治咳嗽的一个圣药，一般治咳嗽常用 栝蒌，它能够开胸下气祛饮，所以喘息咳唾用这个栝蒌是很有道 理的。 这是一段说如何胸痹治疗，有这一段系列的证候，就是喘 〈150
第 160 页
胸痹心痛短气病脉证治第九 息、咳唾、胸背痛而短气者，这个脉语上面说得差不多了，那么 寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就是上虚下有寒。 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 栝蒌薤白半夏汤方： 栝蒌实一枚（捣） 薤白三两 半夏半升 白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。 这又一节，胸痹，如果短气、喘息以至于不得卧，就说明寒 攻得更厉害了，不只是喘息短气咳唾而已，以至于使他不得卧， 这是简言，根据从上面说。而“心痛彻背”，不只是胸背痛，是 心痛彻背，彻就是通的意思，就是胸背通通疼，疼就是心彻于 背，背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重了语气，不但有寒， 饮也重，所以才以至于不得卧，而心痛彻背这样剧烈。还是在梧 蒌薤白的基础上，根据那一段来的证候加重，另外加半夏。半夏 降逆下气、祛饮，是专门祛痰饮的药，此时用栝蒌薤白已经不够 了，另外加半夏，这个方剂就是上面的薤白减量，加上半升半 夏，这个半夏用得很重，是搁白酒来煎。 此方也就是在栝蒌薤白方剂的基础上而又加半夏，所以这个 方剂更好理解了，就是我们上面所说的栝蒌薤白白酒汤这个证候 而饮重，且藏也更深，所以要加半夏。这个煎法和上面一样， 如果人能喝白酒也是没问题的，如果不能喝白酒搁水也行，同上 面一样搁点黄酒也好，不用整个搁黄酒，用这个酒能助药力让它 发作快，这是第二个处理方剂。一个是栝蒌薤白白酒汤，另一个 是栝蒌薤白半夏汤，底下继续来说明这个具体证治。 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤 白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 <151
第 161 页
诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣） 上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓， 内诸药，煮数沸，分温三服。 人参汤方： 人参 甘草 干姜 白术各三两 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。 胸痹这个病，如果“心中痞”，什么叫“痞”？心中感到有痞 结，这个痞就是不通，咱们说痞块也是这个，感觉有痞结而同时 感觉有气憋得慌、气塞，很像现在所说的狭心症这个情况，心脏 性的气短。心脏感觉有所结滞，而气有所不通、堵塞，有痞结、 气塞的感觉，所以叫“心中痞气”。“气结在胸”，心脏有这个感 觉，整个心病也感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀。所以同时 也“胸满”，“胁下逆抢心”，用积实薤白桂枝汤中一个主要证候， 感觉有气从胁下往上冲，那么上面“心中痞，留气结在胸，胸 满”也都是由这个来的，主要是胁下逆抢心，从胁下往上冲起 气，所以才有上面的“心中痞，留气结在胸，胸满”的结果，这 个就是枳实薤白桂枝汤的证候。为什么人参汤也主之？如果中虚 多寒，人参汤就是理中汤，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果 要是上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主之。 救治上面这种“心中痞，留气结在胸，胸满”效力两个方子 都有，这里虚实不同，在临床上是不是一个证候？却不是。我们 讲这个证候是枳实薤白桂枝汤，人参汤当然也有人参汤证，比如 说呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚的关系了，呕逆 就是胃虚停饮，这就是理中汤证，就是人参汤证，有上面的证候 就是人参汤证。上面是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然 是薤白桂枝汤，所以还是称辨证，不是说这两个方剂治同一个
第 162 页
胸痹心痛短气病脉证治第九 证，张仲景没有这个情形。人参汤证我们研究很多了，就在《伤 寒论》里，所以这里提出来这个胸痹情况有由于中虚有寒，停饮 造成的，那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心就是薤白桂枝汤 证，这两个截然不同的。 大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四 枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌实还是一个，也是 在栝蒌薤白汤的基础上发展起来的。胸痹也有胸满，胸痹甚者 疼，轻者也许是满，这个治的就是满，满就该用栝蒌薤白这个方 剂，满得厉害有气结在胸、心中又有痞气的感觉，这个时候就该 大量用行气的药，用枳实、厚朴，积实、厚朴既行气消胀，以去 结气，另外气上冲胸所以加上桂枝，也就在栝蒌薤白基础上加行 气消胀的枳实、厚朴，加桂枝治气上冲，治胁下逆抢心。这个方 子所以在胸痹胸满也就是栝蒌薤白方证的基础上而心中痞、胸有 结气、胸满、气上冲的话，用这个方子，根据这个药物来讲解 的，他这个文章也的确说的这个意思。 那么如果有一系列胃的虚寒的证候，可以用人参汤，人参汤 我们前面研究过的，人参干姜甘草白术，人参是健胃的，治心下 痞硬，干姜是温中的，干姜止呕，所以我们说人参汤就是理中汤 常治呕证，白术是祛水、利尿的，白术是温性的药，胃有停水， 都用白术，现在我们用的术，前面讲过了一般用的是苍术，古人 的苍术、白术是不分的，那么后世分开了，古人说白术就是苍 术，因为临床上用到，我认为苍术就比白术好，白术有些燥不如 苍术，胃虚有寒而呕，或者有点小便不利，这个时候用人参汤同 时有胃虚心下痞硬，都是指的治胸痹来谈的。 我们通过临床栝蒌薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基 础上，根据证候出人不同，采取加味的办法，胀得厉害，满得厉 害，有气上冲，有用积实薤白治的，一般的或用栝蒌薤白白酒或 经 有 承 $153
第 163 页
大 医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 用栝蒌薤白白酒加半夏。 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜 汤亦主之。 茯苓杏仁甘草汤方： 茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不 差，更服。 橘枳姜汤方： 橘皮-斤 枳实三两 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、 《千金》云：“治胸痹，愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩， 唾燥沫”。 胸并不疼的，如疼吃这个药不好使。“胸痹，胸中气塞”，就 是胸胀闷得厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸 中。“短气”就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。“茯苓杏 仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”，这也是看情形，茯苓杏仁甘 草汤祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，以治胸 中气塞为主，这两种证候正好需要知道胸中气塞，也没有不短气 的，气塞于胸中怎么能不短气呢？但是要胸中气塞为主用橘枳姜 汤，如果要以短气为主就感觉呼吸困难，胸也是闷的，燥可不是 主要的，用茯苓杏仁甘草汤理气就不行。所以这两个方子虽然说 “茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”，也不是同一个证候， 所以在辨证的时候非得详细斟酌不可，总之这个证候不清晰，这 两个方子用错也不要紧的，都有效，但是不恰好，该祛饮用行气 了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，还是短气得厉害，因为 你没有大量祛水。如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还