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卷之四 37 已详言黄柏知母之不宜用，与夫寒凉诸药之害矣。予又有说焉。王节斋云：凡酒色 过度，损伤肺肾真阴者，不可服参芪，服之过多则死，盖恐阳旺而阴消也。自此说 行，而世之治阴虚咳嗽者，视参芪如砒毒，以黄柏、知母为灵丹，使患此证而服此药 者，百无一生，良可悲也。有能寡欲而不服药者，反可绵延得活。可见非病不可治， 乃治病之不如法也。盖病本起于房劳太过，亏损真，明虚而火上，火上而刑金故 咳，咳则金不能不伤矣。予先以壮水之主之药，如六味地黄之类，补其真阴，使水升 而火降；随即以参芪救肺之品，以补肾之母，使金水相生而病易愈矣。世之用寒凉 者，肤浅庸工，固不必齿，间有知用参芪者，不知先壮水以镇火，而遗投参芪以补阳， 反使阳火愈旺，而金益受伤，岂药之罪哉？此所谓不识先后著者也。 有脾胃先虚，土虚不能制水，水泛为痰，子来乘母而嗽者矣；又有初虽起于心火 刑金，因误服寒凉，以致脾土受伤，肺益虚而嗽者。乃火位之下，水气承之，子来救 母，肾水复火之仇，寒水挟木势而上侵于肺胃，水冷金寒故嗽。前病未除，新病愈 甚。粗工不达此义，尚谓痰火难除，寒凉倍进，岂不殆哉！斯时也。须用六君子汤 加炮姜，以补脾肺；八味丸以补土母，而引水归原。此等治咳嗽之法，幸同志者加之 意焉。 《金匮》云：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。此论外感。 有嗽而声哑者，盖金实不鸣。金破亦不鸣，实清之，破则补之，皆治肺之事 也。又须知少阴之络人肺中，循喉咙，挟舌本，肺为之标，本虚则标弱，故声乱咽嘶， 舌菱声不能前。出仲景伤寒书。 一男子年五十余岁，病伤寒咳嗽，喉中声如齁，与独参汤。一服而齁声除，至二 三服而咳嗽亦渐退，服二三斤病始全愈。（此阳盧之 ） 〈衔义》云：有暴嗽服诸药不效，或教之进生料鹿茸丸、大菟丝子丸方愈。有本 有标，却不可以其暴嗽，而疑骤补之非，所以易愈者，亦觉之早故也。（此阴虚之業） 有一等干咳嗽者，丹溪云：干咳嗽极难治。此系火郁之证，乃痰郁其火，邪在 中，用逍遥 以开之，下用补阴之剂而愈。 吐血论 问：吐血多起于咳嗽，嗽血者，肺病也，方家多以止嗽药治肺兼治血而不效，何 也？日：诸书虽分咳血、嗽血出于肺，咯血、唾血出于肾，余谓咳、嗽、咯、睡皆出肾。 盖肾脉入肺，循喉咙，挟舌本，其支者，从肺出络心注胸中，故二胜相连，病则俱病， 而其根在肾。肾中有火有水，水干火燃，阴火刑金，故咳；水挟相火而上化为痰，入 于肺，肺为清虚之府，一物不容，故嗽。中有痰唾带血而出者，肾水从相火炎上之血 也，岂可以咳嗽独归之肺耶？《褚氏遗书•津润论》云：天地定位，水位乎中，人肖天 地，亦有水焉，在上为痰，在下为水，伏皮为血，从毛窍中出为汗。可见痰也、水也、 血也，一物也。血之带痰而出者，乃肾水挟相火炎上也。又云：服寒凉百不一生，饮 溲溺百不一死。童便一味，可谓治血之要。然但暴发之际，用之以为降火消瘀之急 剂则可，若多服，亦能损胃。褚氏特甚言寒凉之不可用耳。日：若是，则黄柏、知母，
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38 医贯 既所禁用，童便又不宜多服，治之当如何？曰：惟六味地黄，独补肾水，性不寒凉，不 损脾胃，久服则水升火降而愈，又须用人参救肺补胃药收功，使金能生水，盖滋其化 源也。 又有一等肾水泛上，上侵于肺，水冷金寒，故咳嗽；肺气受伤，血无所附，故亦吐 血。医见嗽血者火也，以寒折之，病者危而危者毙矣。须用八味丸补命门火，以引 水归原；次用理中汤补脾胃，以补肺之母，使士能克水。则肾水归原，而血复其位 矣。 已上论阴虚吐血者，用补天之法。若阳虚吐血，与夫六淫七情所致，各各不同，余另有｛绛 雪丹书》，专论血症，逐一可考，茲不能悉。今有一单方：只是节欲，不但节欲，直须绝欲。不绝 狱，而徒恃乎药，未有能生者也。 喘论 喘与气短不同，喘者，促促气急，喝喝息数，张口抬肩，摇身撷肚；短气者，呼吸 虽数，而不能接续，似喘而不抬肩，似呻吟而无痛，呼吸虽急而无痰声。宜详辨之。 丹溪云：须分虚实新久，久病是气虚，宜补之；新病是气实，宜泻之。 愚按：喘与短气分，则短气是虚，喘是实，然而喘多有不足者，短气间亦有有余 者，新病亦有本虚者，不可执论也。 《金匮》云：实喘者，气实肺盛，呼吸不利，肺窍壅塞，若寸沉实，宜泻肺；虚喘者 肾虚，先觉呼吸短气，两胁胀满，左尺大而虚，宜补肾。此肾虚证非新病虚者乎？ 邪喘者，由肺受邪，伏于肺中，关窍不通，呼吸不利，若寸沉而紧，此外感也。亦 有六部俱伏者，宜发散，则身热退而喘定。此郁证，人所难知，非短气中之有余乎？ 论人之五脏，皆有上气，而肺为之主，居于上而为五胜之华盖，通荣卫，合阴阳， 升降往来，无过不及，何病之有？若为风寒暑湿所慢，则肺气胀满而为喘，呼吸迫 促，坐卧不安，或七情内伤，郁而生痰，或脾胃俱虛，不能摄养，一身之痰，皆能令人 喘。 真知其风寒也，则用仲景青龙汤；真知其暑也，则用白虎汤；真知其湿也，则用 胜湿汤；真知其七情郁结也，则用四磨四七汤。又有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁， 皆能致喘，治者察之。（以上俱属有余之证） 东垣云：病机云：诸痿喘呕，皆属于上。辩云：伤寒寮论喘，以为火热者，是明有 余之邪中于表，寒变为热，心火太旺攻肺，故属于上。又云：膏粱之人，奉养太过，及 过爱小儿，亦能积热于上而成喘，宜以甘寒之剂治之。饮食不节，喜怒劳役不时，水 谷之寒热感则害人六府，皆由中气不足。其膜胀腹满，咳喘呕食不下，宜以大甘辛 热之剂治之。《脉经》云：肺盛有余，则咳嗽上气渴烦，心胸满短气，皆冲脉之火行于 胸中而作，系在下焦，非属上也。观东垣之辩，可见起于伤寒者有余之邪；杂病者， 不足之邪。自是标本判然条析。如遇标病，或汗或吐或下，一药而痰去喘定，奏功 如神。粗工以其奏功如神也，执而概施之不足之证，岂不殆哉！娄全善云：凡下痰 定嘴诸方，施之形实有痰者神效。若 而脉浮大，按之涩者，不可下之，下之必反剧
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卷之四 39 而死。 经云：诸喘皆属于上，又谓诸逆冲上，皆属于火。故河间叙喘病在于热条下；华 佗云肺气盛为喘：《活人书》云气有余则喘。后代集证类方，不过遵此而已。独王海 藏辩云：气盛当作气衰，有余当认作不足。肺气果盛与有余，则清肃下行，岂复为 喘？以其火人于肺，炎烁真阴，衰与不足而为喘焉。所言盛与有余者，非肺之气也， 肺中之火也。海藏之辩，超出前人，发千古之精奥。惜乎起其端，未竟其火之所由 来。愚请火之有余，水之不足也。阳之有余，阴之不足也。凡诸逆冲上之火，皆下 焦冲任相火，出于肝肾者也，故曰冲逆。肾水虚衰，相火偏胜，壮火食气，销铄肺金， 乌得而不喘焉？丹溪云：喘有阴虚，自小腹下火起而上，宜四物汤加青黛、竹沥、陈 皮，入童便煎服。如挟痰喘者，四物加枳壳半夏，补阴以化痰。夫谓阴虚发喘，丹溪 实发前人之所未发，但如此治法，实流弊于后人。盖阴虚者，肾中之真阴虚也，岂四 物汤、阴血之谓乎？其火起者，下焦龙雷之火也，岂寒凉所能降乎？其间有有痰者， 有无痰者。有痰者，水挟木火而上也，岂竹沥、枳半之能化乎？须用六味地黄，加门 冬、五味大剂煎饮，以壮水之主，则水升火降，而喘自定矣。盖缘阴水虛故有火，有 火则有痰，有痰则咳嗽，咳嗽之甚则喘。当与前“阴虚相火论”参看。 又有一等，似火而非火，似喘而非喘者，经曰：少阴所谓呕咳上气喘者，明气在 下，阳气在上，诸阳气浮，无所依归，故上气喘也。《黄帝针经）云：胃络不和，喘出于 阳明之气逆。阳明之气下行，今逆而上行故喘。真元耗损，喘出于肾气之上奔，其 人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也。视其外证，四肢厥逆，面赤而 烦燥恶热，似火非火也，乃命门真元之火，离其宫而不归也。察其脉两寸虽浮大而 数，两尺微而无力，或似有而无为辨耳。不知者以其有火也，少用凉药以消之，以其 喘急难禁也；佐以四磨之类以宽之，下咽之后，似觉稍快，少顷依然。岂知宽一分， 更耗一分。甚有见其稍快，误认药力欠到，倍进寒凉快气之剂，立见其毙矣。何也？ 盖阴虚至喘，去死不远矣，幸几希一线牵带在命门之根，尚尔留连。善治者，能求其 绪，而以助元接真镇坠之药，俾其返本归原，或可回生，然亦不可峻骤也。且先以八 味丸、安肾丸、养正丹之类，煎人参生脉散送下。觉气若稍定，然后以大剂参芪补 剂，加破故纸、阿胶、牛膝等，以镇于下；又以八味丸加河车为丸，日夜遇饥则吞服方 可。然犹未也，须远房帏、绝色欲，经年积月，方可保全，不守此禁，终亦必亡而已。 予论至此，可为寒心，聪明男子，当自治未病，毋蹈此危机。 又有一等火郁之证，六脉微澀，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆，拂拂气促而喘， 却似有余，而脉不紧数，欲作阴虚，而按尺鼓指。此为蓄郁已久，阳气拂遇，不能营 运于表，以致身冷脉微而闷乱喘急。当此之时，不可以寒药下之，又不可以热药投 之，惟逍遥散加茱连之类，宜散蓄热，得汗而愈。愈后仍以六味地黄，养阴和阳方 佳。此谓火郁则发之，木郁则达之，即《金匮》所云六脉沉伏，宜发散，则热退而喘定 是也。经曰：火郁之发，民病少气，治以诸凉。或问喘者多不能卧何也？《素问•逆 调论》云：夫不得卧，卧则喘者，水气之客也。夫水者，循经液而流也；肾者水藏，主 津液，主卧与喘也。东垣云：病人不得卧，卧则喘者，水气逆行乘于肺，肺得水而浮，
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40 使气不得流通也。 仲景云：短气皆属饮。《金匮》云：短气有微饮，当从小便去之，苓桂木甘汤主 之，肾气丸亦主之。 已上详论阴虚发喘之证治。若阳虚致喘，东垣已详尽矣；外感发喘，仲景已详 尽矣。兹为补天立论，故加意于六味、八味云。 喉咽痡论 喉与咽不同，喉者肺脘，呼吸之门户，主出而不纳；咽者胃脘，水谷之道路，主纳 而不出。盖喉咽司呼吸，主升降，此一身之紧关素龠也。经日：足少阴所生病者，口 渴舌干咽肿，上气嗌干及痛。〈素同》云：邪客于足少阴之络，令人咽痛，不可纳食， 又日，足少阴之络，循喉咙，通舌本。凡喉痛者，皆少阴之病，但有寒热虚实之分。• 少明之火，直如奔马，逆冲于上，到此咽喉紧锁，气郁结而不得舒，故或肿或痛也。 其证必内热、口干、面赤，痰涎涌上，其尺脉必数而无力，盖缘肾水亏损，相火无制而 然，须用六味地黄、门冬、五味大剂作汤服之。又有色欲过度，元阳亏损，无根之火， 游行无制，客于咽喉者，须八味肾气丸大剂煎成，冰冷与饮，使引火归原，庶几可數。 此论阴虚咽痛者，如此治法，正褚氏所谓上病疗下也。人之喉咽如曲突，曲突火炎， 若以水自上灌下，曲突立爆烈矣。惟灶床下以盆水煦之，上炎即熄，此上病燎下之 一验也。其间有乳鹅、缠喉二名不同。肿于咽两旁者，为双鹅，肿于一边者为单鹅， 治法用鹅翎蘸米醋搅喉中，去尽痰涎，复以鹅翎探吐之，令著实一咯，咯破鹅中紫血 即溃。或紫金锭磨下即愈。甚而不散者，上以小刀刺出紫血即愈。古方有刺少商 穴法甚好。刀针刺血，急则用之，然亦有不宜用者。薛案云：一人年五十，咽喉肿 痛，或针去血，神思虽清，尺脉洪数而无伦，次按之微细如无。余日：有形而无痛，戴 阳之类也，当峻补其阴。今反伤阴血必死，已而果殁。引此一案，以为粗工轻用刀 针之戒。 缠喉风者，肿透达于外，且麻且痒且痛，可用谦甫解毒雄黄丸。 解毒雄贽丸 雄黄一钱 郁金一分 巴豆十四粒（去油皮） 醋糊丸，绿豆大。热茶送下，吐顽痰立苏，未吐再服。 古方有用巴豆油，摊纸作燃子，点火吹灭，以烟熏鼻中，即时口鼻流涎，牙关自 开，即用此搐患处愈。有一等阳虚咽痛者，口舌生疮，遇劳益甚，其脉必浮大，此脾 肺气虚，膀胱虚热，须以理中汤加山药、山茱黄服乃痊。有上集风热者，用荆防败毒 散效。有咽喉肿痛，作渴饮冷，大便秘结，六脉俱实，必下之乃愈，可用防风通圣散， 今人虚热者多，实热者少，如此证不多得，此法不可轻用。又有急喉痹者，其声如 軒，痰如拽锯，此为肺绝之候，速熬人参膏，用竹沥、姜汁同调服。如未即得膏，速煎 独参汤服。早者十全七八，次则十救四五，迟则不救。 丹溪云：咽喉肿痛，有阴虚阳气飞越，痰结在上者，脉必浮大，重取必涩，其去死 不远，宜独参汤浓煎细细饮之。如作实证治，祸在反掌矣。仲景云：少阴客热咽痛，
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卷之四 41 用甘草汤；少阴寒热相搏，用桔梗汤；少阴客寒咽痛，用半夏散及汤；少阴病咽中伤 生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤；少阴阴虚客热不利，咽痛胸满心烦者，猪肤汤。 世人但知热咽痛，而不知有寒咽痛。经曰：太阳在泉，寒淫所胜，民病咽肿颔肿。陈 藏器用附子去皮脐，炮裂切片，以蜜涂炙，令蜜人内，噙咽其津，甘味尽，再换一片噙 仲景云：下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，面赤咽痛，用通脉四逆汤。盖以冬月 伏寒在于肾经，发则咽痛下利，附子汤温其经则愈。又有司天运气，其年乡村相染， 若恶寒者，多是暴寒折热，寒闭于外，热郁于内，切忌胆矾酸寒之剂点喉，反使阳郁 结不伸，又忌硝黄等寒剂下之，反使阳下陷人里，则祸不旋踵矣。须用表散之剂，若 仲景甘桔汤之类。又有阳毒咽痛，用升麻汤；阴毒咽痛，用甘草汤。方见《金匮要 略》及〈千金方》中。 咽痛用诸药不效者，此非咽痛，乃是鼻中生一条红丝如发，悬一黑泡，大如樱 珠，垂挂到咽门，而口中饮食不入。须用牛膝根直而独条者，洗净入米醋四五滴，同 研细，就鼻孔滴二三点入内去，则红丝断而珠破，其病立安。又有喉间作痛，溃烂日 久不愈，此必杨梅疮毒，须以蓖薢（即土茯苓）汤为主。 眼目论 经日：五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精。肾藏精，故治目者，以肾为主。 目虽肝之窍，子母相生，肾肝同一治也。 华元化云：目形类丸，瞳神居中而前，如日月之丽东南，而晦西北也。有神膏、 神水、神光、真气、真血、真精，此滋目之源液也。神膏者，目内包涵膏液，此膏由胆 中渗润精汁，积而成者，能涵养瞳神，衰则有损。神水者，由三焦而发源，先天真一 之气所化，目上润泽之水是也。水衰则有火胜燥暴之患；水竭则有目轮大小之疾； 耗澀，则有昏眇之危。亏者多，盈者少，是以世无全精之目。神光者，原于命门，通 于胆，发于心火之用事也。火衰则有昏瞑之惠，火炎则有焚燥之殃。虽有两心而无 正输，心君主也。通于大眦，故大眦赤者，实火也。命门为小心，小心相火也，代君 行令，通于小眦，故小眦赤者，虚火也。若君主拱默，则相火自然清宁矣。真血者， 即肝中升运滋目注络之血也，此血非比肌肉间易行之血，即天一所主之水，故谓之 真也。真气者，即目之经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也。真精者， 乃先天元气所化精汁，起于肾，施于胆，而后及瞳神也。凡此数者，一有损，目则病 矣。大概目圆而长，外有坚壳数重，中有清脆肉，包黑稠神膏一函；膏外则白稠神 水，水以滋膏；水外则皆血，血以滋水。青中一点黑莹，是肾胆所聚之精华，惟此一 点，烛照鉴视，空阔无穷者，是日水轮，内应于肾，北方壬癸亥子水也。五轮之中，惟 瞳神乃照。或曰瞳神水耶？气耶？血耶？膏耶？日：非气、非血、非水、非膏，乃先 天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙蕴，水火之精华。血养水，水养膏，膏护瞳神， 气为运用，神即维持，喻以日月，理实同之。男子右目不如左目精华，女子左目不如 右目光彩，此皆各得其阴阳气血之正也。
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42 医贯 许学士云：经日：足少阴之脉，是动则病坐而欲起，目航蔬如无所见。又曰：少 阴所谓起则目疏腕无所见者，明内夺，故目腕腕无所见也。此盖房劳目昏也。左肾 阴虚，益阴地黄丸、六味地黄丸；右肾阳虚，补肾丸八味地黄丸。 东垣云：能远视不能近视者，阳有余，阴气不足也。海藏云：目能远视，责其有 火；不能近视，责其无水。《秘要》云：“阴精不足，阳光有余，病于水者。故光华发见 散乱，而不能收敛近视，治之在心肾，心肾平，则水火调而阴阳和。夫水之所化为 血，在身为津液，在目为膏汁。若贪淫态欲，饥饱失节，形脉劳甚，过于悲泣，能斫耗 阴精，阴精亏则阳火盛，火性炎而发见，阴精不能制伏挽回，故越于外而远照，反不 能近之而视也。治之当如何？壮水之主，以镇阳光。东垣云：能近视不能远视，阳 气不足，阴气有余也。海藏云：目能近视，责其有水；不能远视，责其无火。《秘要〉 云：此证非谓禀成近窥之病，乃平昔无病，素能远视，而忽然不能者也。盖阳不足， 明有余，病于火者，故光华不能发越于外，而畏敛近视耳，治之在胆肾。胆肾足则木 火通明，神气宣畅，而精光远达矣。夫火之所用为气，在身为威仪，在目为神光。若 纵恣色欲，丧其元阳，元阳既惫，则云霾阴翳，肾中之阴水，仅足以回光自照耳，焉能 健运精汁，以滋于胆，而使水中之火，远布于空中耶？治之当何如？益火之原，以消 明翳。 已上之证，皆阴弱不能配阳，内障之病。其病无眵泪痛痒羞明紧涩之证，初但 昏如雾露中行，渐空中有黑花，又渐暗，物成二体，久则光不收，遂为废疾。患者皆 宜培养先天根本，乘其初时而治之。况此病最难疗，服药必积岁月，绝酒色淫欲，毋 饥饱劳役，驱七情五贼，庶几有效，不然必废，终不复也。世不知此，始日目昏无伤， 略不经意。及病成，医亦不识，直曰热致，竟用凉药，珠不知凉药伤胃，况凉为秋为 金，肝为春为木，又伤肝矣，往往致废而后已。病者不悟药之过，诿之日命也；医者 亦不自悟，而日病拙，悲夫。 又有阳虚不能抗阴者。若因饮食失节，劳役过度，脾胃虚弱，下陷于肾肝，浊阴 不能下降，清阳不能上升，天明则日月不明，邪害空窍，令人耳目不明。夫五脏六腑 之精，皆禀受于脾土，而上贯于目。此“精”字乃饮食所化之精，非天一之元精也。 脾者诸阴之首也，目者血气之宗也，故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目 矣。况胃气下陷于肾肝，名曰重强，相火挟心火而妄行，百脉沸腾，血脉逆上而目病 矣。若两目暗昏，四肢不怠者，用东垣益气聪明汤；若两目紧小羞明畏日者，或视物 无力，肢体倦怠，或手足麻木，乃脾肺气虚，不能上行也，用神效黄芪汤；若病后，或 日脯，或灯下，不能视者，阳虚下陷也，用决明夜光丸，或升麻镇阴汤。 张子和云：目不因火则不病。白轮病赤，火乘肺也；肉轮赤肿，火乘脾也；黑水 神光被翳，火乘肝与脾也；赤脉贯目，火自甚也。能治火者，一句可了，但子和一昧 寒凉治火。余独补水以配火，亦一句可了。至于六淫七情错杂诸证，详倪仲贤《原 机启微》，此书甚好。而薛立斋又为之参补，深明壮水之主，益火之原，甚有益于治 目者也。
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卷之五 43 卷之五 先天要论（下） 齿 论 《素问》曰：男子八岁，肾气实而齿生、更，三八真牙生，五八則齿槁，八八而齿去 矣。女子亦然，以七为数。盖肾主骨，齿者骨之标，髓之所养也，凡齿属肾。上下断 属阳明，上断痛，喜寒而恶热，取足阳明胃；下断痛，喜热而恶寒，取手阳明大肠。凡 动摇祖脱而痛，或不痛，或出血，或不出血，全具如欲落之状者，皆属肾。经曰：肾热 者色黑而齿稿，又曰：少阴经者，面黑齿长而垢。其虫疳断肿不动，溃烂痛秽者，皆 属阳明，或诸经错杂之邪，与外因为患，俱分虚实而治。肾经虚寒者，安肾丸、还少 丹，重则八味丸主之；其冬月时，大寒犯脑，连头痛，齿牙动摇疼痛者，此太阳并少阴 伤寒也，仲景用麻黄附子细辛汤，凡肾虚者多有之；如齿痛摇动，肢体倦怠，饮食少 思者，脾肾亏损之证，用安肾丸补中益气并服；如喜寒恶热者，乃胃血伤也，清胃汤； 若恶寒喜热者，胃气伤也，补中益气汤。 凡齿痛遇劳即发，或午后甚者，或口渴面黧，或遗精者，皆脾肾虚热，补中益气 送八味丸，或十全大补汤。若齿龈肿痛，焮连腮颊，此胃经风热，用犀角升麻汤。若 善饮者，齿痛腮颊焮肿，此胃经湿热，清胃汤加葛根，或解醒汤。 海藏云：牙齿等龋，臭秽不可近，数年不愈，当作阳明蓄血治，桃仁承气汤为细 末蜜丸服之。好饮者，多有此证，屡服有效。 凡小儿行迟、语迟、齿迟，及卤门开者，皆先天母气之肾衰，须肾气丸为主。 固齿方 雄鼠骨 当归 没石子 熟地 榆皮 青盐 细辛各等分 上研为细末，绵纸裹成条，抹牙床上，则永固不落矣。常有人齿缝出血者，余以 六味地黄加骨碎补，大剂一服即瘗，间有不瘥者，肾中火衰也，本方加五味、肉桂而 愈。 口疮论 口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。如发热 作渴饮冷，实热也，轻则用补中益气，重则用六君子汤；饮食少思，大便不实，中气虚 也，用人参理中汤；手足逆冷，肚腹作痛，中气虚寒，用附子理中汤；日晡热，内热，不 时而热，血虚也，用八物加丹皮、五味、麦门；发热作渴、唾痰、小便频数，肾水虚也， 用八味丸；日晡发热，或从小腹起，阴虚也，用四物、参、术、五味、麦门，不应，用加减
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44 医贯 八味丸；若热来复去，昼见夜伏，夜见昼伏，不时而动，或无定处，或从脚起，乃无根 之火也，亦用前丸，及十全大补加麦门、五味，更以附子末唾津调，抹涌泉穴。若概 用寒凉，损伤生气，为害匪轻。 或问虚寒何以能生口疮，而反用附子理中耶？盖因胃虚谷少，则所胜者，肾水 之气，逆而乘之，反为寒中，脾胃衰虚之火，被迫炎上，作为口疮。经日“岁金不及， 炎火乃行，复则寒雨暴至，明厥乃格阳反上行，民病口疮”是也。故用参、术、甘草补 其土，姜、附散其寒，则火得所助，接引而退舍矣。 按《圣济总录》，有元藏虚冷上攻口舌者，用巴戟、白芷、高良姜末、猪腰煨服，又 有用丁香、胡椒、松脂、细辛末，苏木汤调涂舌上，有用当归、附子蜜炙含咽。若此之 类，皆治龙火上迫，心肺之阳不得下降，故用此以引火归原也。 耳论 耳者，肾之窍，足少阴之所主。人身十二经络中，除足太阳、手厥，其余十经 络，皆人于耳。惟肾开窍于耳，故治耳者，以肾为主。或曰：心亦开窍于耳，何也？ 盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳，此肾为耳窍之主，心为耳窍之客尔。以五胜 开于五部，分明阳言之，在肾肝居，故耳目二窍，阴精主之；在心脾肺居阳，故口鼻 舌三窍，阳精主之。《灵枢》云：肾气通乎耳，肾和则能闻五音。五胜不和，则七窍不 通，故凡一经一络有虚实之气入于耳者，皆足以乱其聪明，而致于聋聩。此言暴病 者也，若夫久聋者，于肾亦有虚实之异，左肾为明主精，右肾为阳主气，精不足气有 余，则聋为虚。若其人瘦而色黑，筋骨健壮，此精气俱有余，固藏闭塞，是聋为实，乃 高寿之兆也。二者皆禀所致，不须治之。又有乍聋者，经曰：不知调和七损八益之 道，早衰之节也，其年未五十，体重耳目不聪明矣。是可畏也。其证耳聋、面颊黑 者，为脱精肾惫，安肾丸、八味丸、苁蓉丸、薯蕷丸，选而用之；若肾经虚火面赤口干 痰盛内热者，六味丸主之，此论阴虚者也。至于阳虚者，亦有耳聋。经曰：清阳出上 窍。胃气者，清气元气春升之气也，同出而异名也。今人饮食劳倦，脾胃之气一虚， 不能上升，而下流子肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明。 此阳虚耳聋，须用东垣补中益气汤主之。有能调养得所，气血和平，则其耳聋渐轻。 若不知自节，日就烦劳，即为久聋之证矣。 又有因虚而外邪乘袭者，如伤寒邪人少阳，则耳聋胁痛之类，当各经分治之。 又有耳痛、耳鸣、耳痒、耳脓、耳疮，亦当从少阴正窍，分寒热虚实而治之者多， 不可专作火与外邪治。耳鸣以手按之而不鸣，或少减者，虚也；手按之而愈鸣者，实 也。王节斋云：耳鸣盛如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治不效，不知此 是痰火上升，郁于耳而为鸣，甚则闭塞矣。若其人平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只 作清痰降火治之，大抵此证多先有痰火在上，又感恼怒而得，则气上少阳之火客于 耳也。若肾虚而鸣者，其鸣不甚，其人必多欲，当见劳怯等证。惟薛立斋详分缕析， 云血虚有火，用四物加山栀、柴胡；若中气虚弱，用补中益气汤；若血气俱虚，用八珍 汤加柴胡，若怒便聋而或鸣者，属肝胆经气实，用小柴胡加芎、归、山栀，虚用八珍汤
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卷之五 45 加山栀；若午前甚者，阳气实热也，小柴胡加黄连、山栀；阳气虚，用补中益气汤，加 柴胡、山栀；午后甚者，阴血虚也，四物加白术茯苓；若肾虚火动，或痰盛作渴者，必 用地黄丸。 耳中哄哄然，是无阴也。又液脱者，脑髓消，胫瘦，耳数鸣，宜地黄丸。 肾虚耳中潮声、蝉声，无休止时，妨害听闻者，当坠气补肾，正元饮晒黑锡丹，间 进安肾丸。肾脏风耳鸣，夜间睡著，如打战鼓，更四肢抽掣痛，耳内觉风吹奇痒，宜 黄芪丸。肾者宗脉所聚，耳为之窍，血气不足，宗脉乃虚，风邪乘虚，随脉入耳，气与 之搏，故为耳鸣，先用生料五苓散，加制枳壳、橘红、紫苏、生姜同煎，吞青木香丸，散 邪风下气；续以芎归饮和养之。耳中耵聍，耳鸣、耳聋，内有污血，宜柴胡聪耳汤。 其余耳痛、耳痒、耳肿等证，悉与薛氏论相参用之。《丹铅续录》云：王万里时患 耳痛，魏文靖公劝以服青盐鹿茸煎雄附为剂，且言此药非为君虚损服之。曷不观易 之坎为耳痛，坎水藏在肾，开窍于耳，而在志为恐，恐则伤肾，故耳痛。气阳运动常 显，血阴流行常幽。血在形，如水在天地间，故坎为血卦，是经中已著病证矣。竟饵 之而悉愈。 《圣惠）云：有耳痒，一日一作，可畏，直挑剔出血稍愈。此乃肾藏虚，致浮毒上 攻，未易以常法治也，宜服透冰丹，勿饮酒啖湿面鸡猪之属，能尽一月为佳，不能戒 无效。 耳疮论 罗谦甫云：耳内生疮者，为足少阴，是肾之经也，其气上通于耳。其经虚，风热 乘之，随脉入于耳，与气相搏，故令耳门生疮也。曾青散主之，黄连散亦可；内服黍 粘子汤。 曾青散 曾青五分 雄黄七分半 黄琴二分半 有脓水搓胭脂拭干，细末一分，裹绵纳耳中。 黄连散 黄连五分 枯矾七分 细末。绵裹纳耳中。 薛氏云：耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经暴火风热，或肾 经风火等因。若发热焮痛，属少阳厥阴风热，用柴胡栀子散；若内热痒痛，属前二经 血虚，用当归川芎散；若寒热作痛，属肝经风热，小柴胡汤加山栀、川芎；若内热口 干，属肾经虚火，用加味地黄丸，如不应，用加减八味丸。余当随证治之。 耳脓即聤耳。用红绵散、麝香散，内服柴胡聪耳汤、通气散俱可。如壮盛之人， 积热上攻，脓水不住，则上二散不宜用，恐收敛太过也，用三黄散有效。 有一小儿患耳脓，经年屡月，服药不效，不知此肾疳也，用六味丸加桑螵蛸， 服之即愈。 黄芪丸方
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46 医贯 黄芪一两 沙苑蒺藜（炒）羌活各半两 黑附子（大）一个 羯羊骨一对（焙 干） 上为细末，酒糊丸如桐子大。每服四十丸，空心食前煨葱盐汤下。 柴胡聪耳汤 治耳中干耵，耳鸣致聋。 柴胡三钱 连翘四钱 水蛭半钱（炒另研）虻虫三个（去運足研） 麝香少许 （研）当归身 我甘草 人参各二钱 上除另研外，以水二盏，姜三片，煎至一盏，少热下水蛭等末，再煎一二沸，食少 远热服。 透水散 川大黄（去粗皮）山栀子（去皮）蔓荆子（去白皮）白茯苓（去皮）益智子（去 皮）藏灵仙（去芦头，洗，焙干）白芷各半两 香墨（烧醋淬干细研）麝香（研）一钱 茯神（去木）半两 川乌二两（用河水浸半月，切作片焙干，用盐炒） 天麻（去苗）仙 灵脾叶（洗，焙）各三钱 上为细末，炼蜜和如麦饭相似，以真酥涂，杵白捣万杵。如干旋人蜜令得所，和 成剂。每服旋丸，如桐子大，用薄荷自然汁，同温酒，化下两丸。如卒中风，涎涌昏 塞，煎皂荚白矾汤，温化两丸。 虫入耳痛。将生姜擦猫鼻，其尿自出。取尿滴内，虫即出而愈。 有一人耳内不时作痛，痛而欲死，痛止如故，就诊于立斋先生。诊之六脉皆安， 非疮也。话间痛忽作，意度其有虫，令急取猫尿滴耳，果出一臭虫，遂不复痛。或用 麻油滴之，则虫死难出。或用炒芝麻枕之，则虫亦出，但不及猫尿之速也。 消渴论 上消者，舌上赤裂，大渴引饮，《逆调论》云“心移热于肺，傅为膈消”者是也，以 白虎汤加人参治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数，叔和云“口干饮水， 多食肌肤瘦，成消中“者是也，以调胃承气汤治之。下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小 便如膏，叔和云：焦烦水易亏，此肾消也，六味丸治之。古人治三消之法，详别如此。 余又有一说焉：人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏 胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，令人四肢瘦削， 精神倦怠。故治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味、八味，及加減八味丸，随 证而服。降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。白虎与承气，皆非所治也。 娄全善云：肺病本于肾虚，肾虚则必寡于畏，妄行陵肺而移寒与之，故肺病消。 仲景治渴而小便反多，用八味丸补肾救肺，后人因名之日肾消也。 《总录》谓不能食而渴者，末传中满；能食而渴者，必发脑疽、背痈。盖不能食 者，脾之病。脾主浇灌四旁，与胃行其津液者也，脾胃既虚，则不能敷布其津液，故 渴。其间纵有能食者，亦是胃虚引谷自救，若概以寒凉泻火之药，如白虎承气之类， 则内热未除，中寒复生，能不末传鼓胀耶？惟七味白术散，人参生脉散之类，您意多 饮，复以八味地黄丸，滋其化源，才是治法。及能食而渴发疽者，乃肥贵人膏粱之疾
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卷之五 47 也，数食甘美而肥多，故其上气转溢而为消渴，不可服膏粱芳草石药，其气標悍，能 助燥热，经曰：治之以兰。消陈积也，亦不用寒凉，及发痛疽者。何也？经曰：膏粱 之变，足生大疗。此之谓也。其肾消而亦有脑疽背痈者，盖肾主骨，脑者髓之海，背 者太阳经寒水所过之地，水涸海竭，阴火上炎，安得不发而为痈疽？其疮甚而不溃， 或赤水者是。甚则或黑或紫，火极似水之象，乃肾水已竭，不治。或峻补其阴，亦可 救也。 或曰：人有服地黄汤而渴仍不止者，何也？曰：此方士不能废其绳墨，而更其道 也。盖心肺位近，宜制小其服；肾肝位远，宜制大其服。如鬲消中消，可以前丸缓而 治之；若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一升，内肉桂一两，水煎六七碗，您意 水冷饮之，熟睡而渴病如失矣。处方之制，存乎人之通变耳。 或问曰：下消无水，用六味地黄丸，可以滋少阴之肾水矣。又加附子肉桂者何？ 盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干 燥，故渴。至于肺亦无所来，不能四布水精，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入 膀胱，正谓饮一升 一升，饮一斗一斗。试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子 肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸，槁禾得雨，生意维新。惟明者知之，昧 者鲜不以为迁也。昔汉武帝病渴，张仲景为处此方，至圣玄关，今犹可想。八味丸 诚良方也，疮疽痊后，及将痊口渴甚者，舌黄坚硬者，及未患先渴，或心烦燥渴，小便 频数，或白浊阴痿，饮食少思，肌肤消瘦，及腿肿脚瘦，口齿生疮，服之无不效。一贵 人病疽，疾未安而渴作，一日饮水数升。愚遂献加减地黄方。诸医大笑云：此药若 能止渴，我辈当不复业医矣。皆用木瓜、紫苏、乌梅、人参、茯苓、百药煎等，生津液 之药止之，而渴愈甚。数剂之后，茫无功效。不得已而用前方，三日渴止，因相信。 久服不特渴疾不作，气血亦壮，饮食加倍，强健过于少壮之年。盖用此药，非予敢自 执鄙见，实有源流，薛氏家藏此方，屡用有验，故详着之，使有渴疾者信其言，专志服 饵取效，无为庸医所惑，庶广前人之志。久服轻身，耳目聪明，令人皮肤光泽。（方 内用北五味子，最汐得力，独能补肾水降心气。其肉桂一味不可慶，若去肉桂，服之不效） 一男子患此，余欲以前丸治之。彼则谓肉桂性热，乃私易之以黄桕、知母等药， 遂口渴不止，发背疽而殂。彼盖不知肉桂为肾经药也，前证乃肾经虚火炎上无制为 患，用桂导引诸药以补之，引虚火归元，故效也。成无已日：桂犹圭也，引导阳气，若 执圭以从使者然。若夫上消者，谓心移热于肺；中消者，谓内虚胃热，皆认火热为 害。故或以白虎汤，或以承气汤，卒致不救。总之是下焦命门火不归元，游于肺则 为上消，游于胃即为中消。以八味肾气丸，引火归元，使火在釜底，水火既济，气上 粟蒸，俾肺受湿润之气而渴疾愈矣。 有一等病渴，惟欲饮冷，但饮水不过二三口，即厌弃；少顷复渴，其饮水亦如前， 第不若消渴者之饮水无厌也。此证乃是中气虚寒，寒水泛上，逼其浮游之火于咽喉 口舌之间。故上焦一段，欲得水救，若到中焦，以水见水，正其所恶也。治法如面红 而烦躁者，煎理中汤吞八味丸，二三服而愈。若用他药，必不能济。 又有一等病，渴急欲饮水，但饮下不安，少顷即吐出；吐出片刻，复欲水饮。至
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48 医贯 于药食，毫不能下。此是阴盛格阳，肾经伤寒之证也。予反复思之，用仲景之白通 汤，加人尿、胆汁，热药冷探之法，一服稍解，三服全瘳。其在男子间有之，女子多有 此证。（陶节魔名之日回阳返本汤） 气虚中满论 中满者，其证悉与鼓胀水肿无异，何故属之气虚？请得明言之否？日：气虚者， 肾中之火气虚也。中满者，中空似鼓，虚满而非实满也，大略皆脾肾两虚所致。海 藏云：夫水气者，乃胃土不能制肾水，水逆而上行，传入于肺，故令人肿。治者帷知 泄水，而不知益胃，故多下之强令水出，不依天度流转，故胃愈虚，食无滋味，则发而 不能制也。莫若行其所无事，则为上计。何今之人，不知此等高论，举手便以为水 肿，用《内经）去苑陈莝，开鬼门洁净府之法治之，如舟车丸、禹功散之类。若真知其 为水湿之气，客于中焦，侵于皮肤，皮肤中如水晶之光亮，手按之随起者，以前药一 服而退。若久病大病后，或伤寒疟痢后，女人产后，小儿痘后，与夫元气素弱者，概 以前法施之，脾气愈泄愈虚，不可复救矣。故治肿者，先以脾土为主，须补中益气 汤，或六君子汤温补之，俾脾土旺，则能散精于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行矣。或者疑谓喘胀水满，而又加纯补之剂，恐益胀满，必须补药中，加行气 利水之品方妙。此论似深得病情，终非大方家体。盖肺气既虚，不可复行其气；肾 水已衰，不可复利其水，纯补之剂，初时似觉不快，过时药力得行，渐有条理矣。 至于补肾以治肿，其说难明。盖禹之治水，行其所无事也，若一事疏凿，则失之 矣。今人之治肾水者，牵牛大戟，粗工之小智，正禹之所恶也。间有用五苓五皮者， 以为中正，亦转利转虚，肾气愈衰而愈不能推送矣，故须用补肾。经日：肾开窍于二 明，肾气化则二阴通。二阴闭则胃填胀，故曰肾者胃之关。关门不利，故水聚而从 其类也，又日：肾主下焦，三焦者，决读之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏 焉，必待三焦之火化，始能出也。其三集之经，在上者布膻中，散络心包；在下者，出 于委阳，上络膀胱。上佐天道之施化，下佐地道之发生，与手厥阴为表里，以应请经 之使者也。是故肾虚者，下焦之火虚也。《宣明五气论》云：下焦溢为水，以水注之， 斯气窒而不泻，则溢而为水也。经日：三集病者，气满小腹尤坚，不得小便，溢则水 留而为胀。惟张仲景制《金匮》肾气丸，补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方。国朝 薜立斋先生，屡用屡效，详载之医案中。余依其案，亲试之甚效，故敢详著焉。世有 患此者，幸毋诞之乎！ 《金匮》肾气丸 此方藏于《金匮玉函》。 白茯苓三两 附子五钱 川牛膝一两 肉桂一两 泽泻一两 车前子一两 山菜萸一两 山药一两 牡丹皮二两 熱地四两 中满之病，原于肾中之火气虚，不能行水。此方内八味丸为主，以补肾中之火， 则三焦有所禀命，浩然之气，塞乎天地，肾气不虚而能行水矣。内有附子、肉桂辛热 之品，热则流通，又火能生土，土实而能制水矣。内加牛膝、车前子二味，最为切当。 考之《本草》云：车前子虽利小便，而不走气，与茯苓同功，强阴益精，令人有子；牛膝
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卷之五 49 治老人失溺，补中续绝，壮阳益精，病人虚损，加而用之。方见《金匮要略），故名《金 匮》肾气丸。 前所论证治，乃脾肾两虚者。至于纯是脾虚之证，既以参芪四君为主，亦须以 八味丸兼补命门火。盖脾土非命门火不能生，虚则补母之义，不可不知。 又有一等纯是阴虚者，其证腹大脐肿腰痛，两足先肿，小水短涩，嚼嗽有痰，不 得卧，甚至头面皆肿，或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥。医见形肿气喘水证 标本之疾，杂用利水之药而益基。殊不知虚，三焦之火旺，与冲脉之属火者，同逆 而上，由是水从火溢，上积于肺而嗽，甚则为喘呼不能卧；散聚于阴络而为跗肿；随 五脏之虚者，入而聚之，为五脏之胀。皆相火泛滥其水而生病也，以六味地黄加门 冬、五味大剂服之。余亲试有验，故录。 又有一等火郁者，其证口苦、胁痛、恶寒，目黄、面黄、呕酸等证，须用逍遥散舒 其郁，继以六味、肾气滋其明。亦禁用分利。 噎膈论 噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者， 饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃，即带痰涎而出。若 一人胃下，无不消化，不复出矣。唯男子年高者有之，少无噎膈。翻胃者，饮食倍 常，尽人于胃矣，但朝食暮吐，暮食 吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷 不可忍而复吐。原物酸臭不化。此已人胃而反出，故曰翻胃，男女老少皆有之。关 格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐；饮之以药，热药人口即 出，冷药过时而出；大小便秘。名日关格，关者下不得出也，格者上不得入也，唯女 人多有此证。 论疃膈，丹溪谓得之七情六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而 为痰为饮。被劫时暂得快，不久复作，前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。 其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难进，食亦不多，名之日瞪；其槁在下，与胃为 近，食虽可人，难尽入胃，良久复出，名之日購，亦曰反胃。大便秘少，若羊矢然。必 外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃，则金无畏火之炎，肾有生水之 渐，气清血和，则脾气运健，而食消传化矣。丹溪之论甚妙，但噎膈翻胃，分别欠明。 余独喜其“火热炎上之化”、“肾有生水之渐”二句，深中病源。惜其见尤未真，以润 血为主，而不直探乎肾中先天之原，故其立方，以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭 汁化痰化瘀，皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语，唯曰“三阳结谓之膈”。三 阳者，大肠小肠、膀胱也；结谓结热也。大肠主津，小肠主液。大肠热结，则津涸；小 肠热结，则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉，膀胱热结则津液竭。然而三阳何以 致结热？皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水既 干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩。下既不通，必反于上，直犯清道， 上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。何为水饮可人，食物难下？盖食人于阴，长气于 阳，反引动胃口之火，故难人。水者阴类也，同气相投，故可人口。吐白沫者，所饮
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50 医贯 之水，沸而上腾也。粪如羊矢者，食人者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽大也。此证 多是男子年高五十已外得之，又必其人不绝色欲；潜问其由，又讳疾忌医，日近来心 事不美，多有郁气而然。予意郁固有之，或以郁故，而为消愁解闷之事，不能无也。 此十有八九，亦不必深辨。但老人天真已绝，只有孤阳，只以养阴为主。王太仆云： 食人即出，是无水也；食久反出，是无火也。无水者，壮水之主；无火者，益火之源。 褚待中云：上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可挽于十中之一二。又 须绝嗜欲，远房帏，薄滋味，可也。若日温胃，胃本不寒；若日补胃，胃本不虚；若曰 开郁，香燥之品，适以助火。《局方发挥），已有明训。河间刘氏下以承气，咸寒损 胃，津液愈竭，无如补阴，焰光自灭。世俗不明，余特详揭。 论反胃，《金匮要略》云：跌阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则为伤脾，脾伤则不磨，朝 食暮吐，暮食 吐，宿食不化，名曰反胃。予阅《函史列传》，有一医案云：病反胃者， 每食，至明日清晨皆出不化，医以暖胃药投之罔效。脉甚微而弱。有国工视之，揆 诸医所用药，无远于病而不效，心歉然未有以悟也。读东垣书，谓吐有三证，气、积、 寒也，上焦吐者从气，中焦吐者从积，下焦从寒。今脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐， 小便利、大便秘，此下焦吐也，法当通其闭温其寒。乃遂跃然，专治下焦散其寒，徐 以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐者，乃命门火衰，釜底无薪，不能蒸腐胃中水 谷，腹中胀满，不得不吐也。王太仆所谓“食久反出，是无火也”是矣。须用益火之 原，先以八味地黄丸补命门火，以扶脾土之母；徐以附子理中汤理中焦，万举万全。 不知出此，而徒以山查、神曲、平胃化食，适以速其亡也。 论关格者，忽然而来，乃暴病也。大小便秘，渴饮水浆，少顷则吐，又饮又吐，唇 燥眼珠微红，面赤或不赤，甚者或心痛或不痛，自病起，粒米不思，滴水不得下胃，饮 一杯吐出杯半，数日后脉亦沉伏。此寒从少阴肾经而人，盛于下，逼阳于上，谓之 格阳之证，名曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。须以仲景白通汤，用<内经》寒 因热用之法。经日：若调寒热之逆，冷热必行。则热物冷服，下咽之后，冷性既除， 热性始发，由是病气随愈，呕哕皆除。情且不违，而致大益。此和人尿、猪胆汁咸苦 寒之物，于白通汤中，要其气相从，可以去拒格之寒也。服药后，脉渐出者生，脉乍 出者死。陶节庵杀车槌中，有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服，不再发。 又有一种肝火之证，亦呕而不人。但所呕者酸水，或苦水。或青蓝水，惟大小 便不秘，亦能作心痛。此是火郁、木郁之证，木郁则达之，火郁则发之，须用茱连浓 煎，细细呷之，再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。 泻利并大便不通论 脏腑泻利，其证多端，大抵皆因脾胃而作。东垣先生制《脾胃论》一篇，专以补 中益气汤，升提清气为主，其间治脾泄之证，庶无余蕴矣，特未及乎肾泄也。是故以 其湿也，利水以分之；以其风也，助风以平之；以其实也，下之；以其虚也，补之；寒则 温之；热则清之；有食者化之；有积者祛之。凡五行之相胜，与六气之加临，莫不以 生克制化之法治之。然而经年经月，不得一效者何耶？仲景云：下利不止，医以理
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卷之五 51 中汤与之，利益甚。理中者理中焦也，此利在下焦，当以理下焦法则愈矣。昔赵以 德有云：予闻先师言泄泻之病，其类多端，得于六淫、五邪、饮食所伤之外，复有杂合 之邪，似难执法而治。乃见先师治气暴脱而虚，顿泻不知人事，口眼俱闭，呼吸甚微 几欲绝者，急灸气海，饮人参膏十余斤而愈；治积痰在肺，致其所合大肠之气不固 者，涌出上焦之痰，则肺气下降，而大肠之虚自复矣；治忧思太过，脾气结而不能升 举，陷人下焦而成泄泻者，开其郁结，补其脾胃，使谷气升发也；治阴虛而肾不能司 禁固之权者，峻补其肾而愈也。凡此之类甚多。因问先生治病何神也？先生日无 他，圆机活法，〈内经》熟自得之矣。 经日：肾主大小便。又曰：肾司开阖。又曰：肾开窍于二阴。可见肾不但主小 便，而大便之能开而复能闭者，肾操权也。今肾既虚衰，则命门之火熄矣，火熄则水 独治，故令人多水泻不止。其泻每在五更天将明时，必洞泄二三次，此其故何也？ 盖肾属水，其位在北，于时为亥子。五更之时，正亥子水旺之秋，故特甚也。惟八味 丸以补真阴，则肾中之水火既济，而开阖之权得宜，况命门之火旺，火能生土，而脾 亦强矣。故古方有椒附丸五味子散，皆治肾泄之神方，不可不考也。考之薛案云： 脾胃虚寒下陷者，用补中益气汤，加木香、肉果、补骨脂；若脾气虚寒不禁者，用六君 子汤，加炮姜、肉桂；若命门火衰脾土虚寒者，用八味丸；若脾胃气血俱虚者，用十全 大补汤，送四神丸；若大便滑利，小便闭涩，或肢体渐肿，喘嗽唾痰，为脾肾亏损，宜 《金匮》加减肾气丸。 秦越人《难经》，有五泄之分：日胃泄，日脾泄，日大肠泄，日小肠泄，日大瘦泄。 夫所谓大瘦泄者，即肾泄也。注云：里急后重，数至園而不能便，茎中痛，世人不知 此证，误为滞下治之，祸不旋踵（滞下即今所谓痢疾也）。此是肾虚之证，欲去不去，似 痢非痢，似虚努而非虚努。盖痢疾后重，为因邪压大肠坠下，故大肠不能升举而重， 治以大黄槟榔辈，泻其所压之邪而愈；又有久泻大肠虚滑，元气下陷，不能自收而 重，乃用粟壳等澀剂，以固其脱升其坠而愈。其虚坐努责，此痢后积已去尽，无便而 但虚坐耳，此为亡血过多，倍用归芎以和之而愈，惟肾虚后重者，亦数至園而不能 便，必茎中痛，或大便不能得，而小便先行而涩，或欲小便，而大便反欲去而痛。独 褚氏《精血论》中云：精已耗而复竭之，则大小便道牵痛，愈痛则愈便，愈便则愈痛， 须以补中益气汤，倍升麻送四神丸，又以八味地黄丸料，加五味、吴茶萸、补骨脂、肉 豆寇，多服乃效。此等证候，以痢药致损元气，肢体肿胀而毙者，不可枚举。肾既主 大小便而司开阖，故大小便不禁者责之肾。即此推之，然则大便不通者，独非肾乎？ 《金匮真言论》云：北方黑色，人通于肾，开窍于二阴，故肾气虚，则大小便难，宣以地 黄、苁蓉、车前子、茯苓之属，补其明、利水道，少佐辛药，开媵理致津液，而润其燥。 洁古云：藏府之秘，不可一概治疗，有热秘，有冷秘，有实秘，有虚秘，有风秘，有气 秘。老人与产后，及发汗利小便过多，病后气血未复者，皆能成秘，禁用硝、黄、巴 豆、牵牛等药。世人但知热秘。不知冷秘。冷秘者冷气横于肠胃，凝阴固结，津液 不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷，宜以八味地黄丸料，大剂煎之，冷饮即 𢜒。或局方》半硫丸，碾生姜，调乳香下之，或海藏已寒丸俱效。海藏云：已寒丸虽
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52 医贯 热，得芍药、茴香润剂，引而下之，得阳而化，故大小便自通。如遇春和之阳，水自 消矣。然不若八味丸更妙也。 东垣云：肾主五液，津液盛则大便如常。若饥饱劳役，损伤胃气，及食辛热厚味 而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大肠结燥。又有老年气虚，津液衰少 而结者。肾恶燥，急食辛以润之是也。予尝体法东垣之论，不用东垣之方，如润肠 丸、润燥汤、通幽散之类俱不用，惟用六味地黄丸料，煎服自愈。如热秘而又兼气虚 者，以前汤内加参芪各五钱立愈。此因气虚不能推送，虚不能濡润故耳。已上治 法，予尝亲试而必验，且又不犯大黄、桃仁、枳壳等破气破血之禁，可以久服，永无秘 结，故表而出之。 或问曰：何为不用四物汤？曰：四物汤特能补血耳，此是先天津液不足，故便 难。经日：大肠主津，小肠主液。又曰：肾主五液。津液皆肾水所化，与血何干？故 不用四物汤。或又问曰：如干结之甚，硝黄亦可暂用否？日承气汤用硝黄，乃为伤 寒从表入里，寒变为热，热入三阴，恐肾干枯，故用硝黄以逐去外邪，急救肾水。余 独禁用者，乃是论老人、虚人及病后人，肾水原不足，以致干枯，若再用硝黄等药以 下之，是虚其虚。今日虽取一时之快，来日必愈结；再下之，后日虽铁石亦不能通 矣。倘有患此者，当劝慰之，勿令性急，以自取危殆。况老人后门固者，寿考之征， 自是常事，若以六昧八味常服，永保无虞。 小便不通并不禁论 瘦溺不通，匪细故也。小腹急痛，状如复碗，奔迫难禁，期朝不通，便令人呕，名 曰关格，又日不通而毙矣，今人一见此证，除用五苓散之外，束手待毙。若盐熨丹 田，蝼蛄、田螺罨脐之法，抑末也。 若津液偏渗于肠胃，大便泄泻，而小便不通者，宜五苓分利之；若水停心下，不 能下输膀胱者，亦用五苓滲泄之；若六腑客热，转于下焦而不通者，用益元散以清 之；若气迫闭塞，升降不通者，宜升麻以提之，或探吐之，譬如水注之气，上窍开而下 窍通也。 经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。又曰：三焦者，决渎之官， 水液出焉。可见膀胱但能藏水，必待三焦之气化，方能出水。有服附子热药太过， 消尽肺阴，气所不化，用黄连解毒而通者；有用茯苓陈皮甘草汤，送下木香、沉香末 而通者，此皆气化之验也。已上治法，皆有余之证，谓膀胱中原有水，或为热结，或 气闭，有水可通而通之也。至于不足之证，乃虚劳汗多，五内枯燥，脂腴既去，不能 生津，膀胱中原无水积而欲通之，如向乞人而求食，已穷而益穷矣。故东垣分在气 在血而治之，以渴与不渴辨之。如渴而小便不利，此属上焦气分，水生于金，肺热则 是清化之源绝矣，当于肺之分助其秋令，水自生焉。如天令至秋，白躍降，须用清金 之药，如生脉散之类为当。又有脾虚者，盖因饮食失节，伤其胃气，陷于下焦，经所 谓“脾胃一虚，令人九窍不通”。用补中益气汤，以参、芪甘温之品，先调其胃气，以 升、柴从九原之下而提之，则清升而浊自降矣。清肺者，隔二之治也；补脾者，隔三
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卷之五 53 之治也。东垣虚则补母之妙用，类如此，此皆滋后天之化源者。如不渴而小便不 利，此属下焦血分。下焦者，肾与膀胱也，乃阴中之阴。阴受热，闭塞其下流，经曰： 无阳则阴无以生，无阴厕阳无以化。若淡渗之药，乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳何以 化？须用滋肾丸，此气味俱阴，乃阴中之也。东垣先生治一人目睛突出，腹胀如 鼓，膝已上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下，便秘急危者，精思半夜而得之，投之即愈。此 是阴虛阳无以化也。盖至于真阳真阴虚者，东垣未之论。如有真明虚者，惟六味地 黄以补肾水，滋肾丸又所当禁，黄桕、知母恐其苦寒泄水，又忌淡味滲泄之药；有真 阳虚者，须八味丸。褚氏云：阴已萎而思色以降其精，则精不出而内败，小便道涩如 淋；精已耗而复竭之，则大小便道牵痛，愈痛则愈便，愈便则愈痛。戴氏云：有似淋 非淋，便中有如鼻涕之状，此乃精俱出。精塞溺道，故欲出不能而痛。宜大菟丝 子丸、鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之法也。若至于转筋喘急欲死，不问男女孕妇产后， 急用八味丸料煎饮，缓则不救。或疑桂附辛热，不敢轻用，岂知肾气虚寒，水寒水冻 之义，得热则流通，舍此更有何物？能直达膀胱，而使雪消春水来耶。 丹溪治一老人患小便不利，因服分利之药太过，遂致秘塞，点滴不出。予以其 胃气下陷，用补中益气汤，一服而通。因先多用利药，损其肾气，遂致通后，遗尿一 夜不止，急补其肾然后已。凡医之治是证者，未有不用泄利之剂，谁能顾其肾气之 虚哉？予特表之，以为世戒。 后若有善法丹溪者，已明知其肺虚矣，乃以补中益气汤，送肾气丸，岂不上下相 须，子母相益耶？《灵枢》言手太阴之别，名日列缺，其病虚则欠缺，小便遗数。肺为 上焦，通调水道，下输膀胱，肾又上连肺，故将两藏，是子母也。母虚子亦虚，自然之 理。东垣云：小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，禁劳役，以黄芪、人参之类大补之， 不愈当责之肾。经日：膀胱不约为遗尿。仲景云：下焦竭则遗溺失便。又云：下焦 不归，则遗瘦。盖下焦在膀胱上口，主分别清浊瘦小便。下焦不归其部，不能约制 瘦便，故遗潮。大抵天暖衣厚则多汗，天冷衣薄则多，多者寒也，至于不禁，虚 寒之甚，非八味丸不效。古方如菟丝子丸、鹿茸散、二气丹，俱可选用。戴氏云：睡 著遗尿者，此亦下元冷小便无禁而然，宜大菟丝子丸，猪胞炙碎煎汤下。凡遗尿皆 属虚。刘河间谓热甚，客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结，甚而气血不能宣通， 则痿痹，神无所用，故津液滲人膀胱，而旋溺遗失，不能收禁也。即《内经》“淫气遗 溺，痹聚在肾”。此系热证，不可不知。考之薛按，有因劳发热作渴，小便自遗，或时 闭涩，余作肝火血虚，阴挺不能约制，午前补中益气汤，加山药山茱，午后六味丸，月 余悉退。 大抵不禁之病，虚寒多而实热少，倘以虚证误投泻火，顷刻危殆，慎之慎之！ 梦遗并滑精论 治以肾肝为主。经日：阴阳之要，阳密乃固，阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳 秘，精神乃治；明阳离决，精气乃绝。夫所谓阳强者，乃肝肾所寄之相火强也；所谓 阴绝者，乃肾中所藏之真阴绝也。肾为，主藏精；肝为阳，主疏泄。是故肾之阴
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54 医贯 虚，则精不藏；肝之阳强，则火不秘。以不秘之火，加临不藏之精，除不梦，梦即泄 矣。或问日：何故不为他梦，而偏多淫梦耶？日《灵枢•经淫邪发梦篇》云：厥气客于 阴器，则梦接内。盖阴器者，泄精之窍，主宗筋，虽太阴、阳明、少明、厥明之筋，与夫 冲、任、督三脉之所会，诸筋皆结聚于阴器，而其中有相火寄焉。凡平人入房，而强 于作用者，皆此相火充其力也。若不接内，不与阴气合，则精不泄。一接内，与阴相 合，则三焦上下内外之火，翕然而下从，百体玄府悉开，其滋生之精，尽趋于器以 泄，而肾不藏矣。若其人元精坚固者，淫气不能摇，久战而尚不泄，况于梦乎！纵相 火动而成宵梦，梦亦不遗。此谓阴平阳秘，无病人也。今人先天禀赋原虚，兼之色 欲过度，以致肾阴衰惫，阴虚则相火动。相火之系，上系于心为君火，感物而动，动 则相火翕然而随，虽不交会，而精已离其位，即客于阴器同矣。夜卧时，当所寄之相 火一遇，与接内时与阴气相合同，故卧而即梦，梦而即遗也。若肾不虚，则无复是 梦，梦亦不遗矣。故治是证者，先以肾肝为主。或问日：阴虚火动而梦遗，服丹溪补 阴丸，以滋阴降火，则证与药相对，每依法服之，而不效何也？曰：此未得丹溪滋阴 之本意也。盖《丹溪心法》第一方，原以肾气丸为滋阴之要药也。今人不会其意，以 黄柏、知母为君，概用坎离丸固本之类，凡此俱是沉寒泻火之剂。苦寒极能泻水，肾 有补而无泻，焉能有禅于阴哉！独薛立斋发明丹溪之所未发，专用六味地黄以补 肾，而治梦遗屡效。纵有相火，水能滋木，水升而木火自息矣。倘有脾胃不足，湿热 下流者，以前丸为主，煎服补中益气汤以升提之；有用心过度，心不能主令，而相火 代事者，亦以前丸为主，而兼用归脾汤；有命门火衰，元精脱陷，玉关不闭者，急用八 味丸，或用金锁正元丹，以壮真阳，使之涵乎阴精而不泄。此其大略也。 归脾汤 人参 茯神 黄芪 白术 龙眼肉 酸枣仁（炒研）各二钱半 木香 炙甘草 各五分 用水二钟，生姜二钱，大红枣一枚，煎一钟服。薛新甫加当归、远志各一钱，亦 妙。 昔赵以德云：予治郑鲁叔二十余岁，攻举子业，四鼓犹不卧，遂成此病。卧间玉 茎但著被与腿，便梦交接脱精，惟悬空不著则不梦，饮食日減，倦怠少气。此用心太 过，二火俱起，夜不得睡，血不归肝，肾水不足，火乘阴虚，入客下焦，鼓其精房，则精 不得聚藏而欲走。因玉茎著物，犹厥气客之，故作接内之梦。于是上补心安神，中 调脾胃升其阳，下用益精生明固阳之剂，近三月乃痊。 昔吴茭山有治遗精得法论治。一男子，因病后用心过度，遂梦遗多痰瘦削，诸 医以清心莲子饮，久服无效。吴诊其脉紧涩，知冷药利水之剂太过，致使肾气独降， 服此愈剧矣，随用升提之法，升坎水而济离火，降阳气而滋阴血，次用鹿角胶、人乳 填补精血，逾月全愈。因思梦遗多端，难作一途施治。有因用心积热而泄者，有因 多服门冬、茯苓、车前、知母、黄柏冷利之药而泄者。有久泄玉门不闭而泄者，治疗 之法，积热者，当清心降火；冷利者，温补下元；肾气独降者，当升提，使水火交而坎 离定位。
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卷之六 55 上二案，皆以肾为主，而兼治心脾者也。独有一等，肾不虛而肝经湿热火旺者， 茎中作痛，筋急缩，或作痒，或肿，或挺纵不收，白物如精，随溯而下，此筋疝也，宜用 龙胆泻肝汤。张子和曰：遗溺、闭癃、阴痿、脬肿、精滑、白淫，皆男子之疝也。若血 调不月，月罢腰膝上热，足蹄嗌干癃闭，而小腹有块，或定或移，前阴突出，后阴寿 漏，此女子之疝也。惟女子不日疝而曰瘦。 卷之六 后天要论 补中益气汤论 补中益气汤 黄芪一钱 当归 人参 炙甘草 陈皮 升麻柴胡白术 此方东垣所制，治内伤之方。古方只有黄芪一钱，其余各三分。薛立斋常用参芪各钱半， 白术一钱，当归一钱，陈皮七分，升、柴各五分，进退加减，神应无穷。如病甚者，参芪或三钱五 钱，随证加用。凡牌胃毒甘而恶苦，喜补而恶攻，喜溫而惡寒，毒通而恶滞，喜升而恶降，喜爆 而恶湿，此方得之。 或问日：古今称补中益气汤，为万世无穷之利，其义云何？日：此发前人之所未 发，继仲景、河间而立，意义深远也。世人一见发热，便以外感风寒暑湿之邪，非发 散邪从何处解？又不能的见风寒暑湿对证施治，乃通用解表之剂，如九味羌活汤、 败毒散、十神汤之类，甚则凉膈、白虎，杂然并进，因而致毙者多矣。东垣深痛其害， 创立此方，以为邪之所凑，其气必虚，内伤者多，外感者间有之，纵有外邪，亦是乘虚 而人，但补其中益其气，而邪自退听。不必攻邪，攻则虚者愈虚，而危亡随其后矣。 倘有外感，而内伤不甚者，即于本方中，酌加对证之药，而外邪自退，所谓仁义之师， 无敌于天下也。至于饮食失节，劳役过度，胃中阳气自虚，下陷于阴中而发热者，此 阳虚自病，误作外感而发散之，益虚其虚矣，为害岂浅哉？又有一种内伤真阴而发 热者，与内伤阳气相似，此当补真阴，非四物汤之谓，又非坎离丸之类，详见<先天要 论》中者。心肺在上，肾肝在下，脾胃处于中州，为四脏之主气者，中焦无形之气。 所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之气，又为脾胃之主。后天脾土，非得先天之气不 行。是方盖为此气因劳，而下陷于肾肝，清气不升，浊气不降，故用升麻使由右腋而 上，用柴胡使由左腋而上，非借参芪之功，则升提无力。是方所以补益后天中之先 天也。 或问日：余见先生动辄以先天后天立论，余考之 易〉中先天、后天之图，乾南、 坤北、离东、坎西等卦位，于医道中甚无所合，而先生屡言之不已，其义云何？日：
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56 医贯 乎子之问也。余所谓先天者，指一点无形之火气也；后天者，指有形之体，自脏腑及 血肉皮肤，与夫涕唾津液，皆是也。既日先天，此时天尚未生，何况有乾南、坤北八 卦对待之图乎？日：然则伏義此图，何为而设也？余日：此非先天之图，乃中天八卦 之图，天位乎上，地位乎下，日出乎东，水源于西，风雨在天上，山雷在地下，人与万 物位乎中。余尝见邵子排列如此，有中天八卦数，其当今所用者，止一文王后天图， 出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，悦言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成乎艮，以春秋昼 夜十二时相配，因以定阴阳，决生死，推而天文、地理、星相、医卜，无一不以此图为 则。至于先天者，无形可见，即《易》中帝出乎震之帝，神也者妙万物而为言之神是 也。帝与神，即余《先天要论》中所称真君真主，本系无形，不得已而强立此名，以为 主宰先天之体，以为流行后天之用。东垣先生独会其宗，而于补中益气方中，用柴 胡、升麻者，正以升发先天之气，于脾土之中，真万世无穷之利。余所以谆谆为言 也，盖人身以脾胃为主，人皆知之，而先天隐于无形者，举世置而弗论。故余既立 “先天要论”矣，后于“后天论”中，发明东垣《脾胃论》，亦用先天无形者为主。读《脾 胃论》者，读至人受水谷之气以生，所谓清气、营气、卫气、元气、谷气、春升之气，皆 胃气之别名，则可见矣。饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟。脾能化食，全借少阳 相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化也。此时若用寒凉之药，饮食亦不运化矣。 盖脾胃中之火，土中之火，纳音所谓炉中火。养炉中火者，须频加煤炭，盖以热灰温 养其火，而火气自存。一经寒水，便成死灰，将以何者蒸腐水谷，以何者接引灯烛？ 举目皆地狱光景，可不戒哉！经曰：劳者温之，损者温之。正取温养之义也。 东垣日：岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气 热，热气熏胸中故内热。《举痛论》云：劳则气耗。劳则喘且开出，内外皆越，故气 耗。夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气。气衰则火旺，火旺则乘其脾土。 脾主四肢，故困热无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。当病之时， 宜安心静坐，以养其气，以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中气。经言 “劳者温之，损者温之”是也。《金匮要略》云：平人脉大为劳。脉极虚亦为劳，夫劳 之为病，其脉大，手足烦热，春夏剧，秋冬瘗，以黄芪建中汤治之。此亦温之之意也。 盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、元气、卫气、春升之气，皆胃气之别名也。夫 胃气为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。若饮食失节， 寒温不适，脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气，脾胃气衰，元气不足，而火独盛。火者阴 火也，起于下焦，元气之贼也，壮火食气，少火生气，火与元气不两立，一胜则一负。 脾胃气虚，则下流肝肾，名曰重强，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身 热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖脾胃之气下 流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，遂不任风寒，而生寒热， 此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证，颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气 外感风寒，乃伤其形。伤其外则有余，有余者泻之；伤其内则不足，不足者补之。汗 、下 、吐之、克之之类，皆泻也；温之、和之、调 、养之 类，皆补也。内伤不足