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叶天士医案精华 35 见病图治，想肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤，经谓“冲脉动，而诸脉交动” 也。议温通柔润剂，从下焦虚损主治。 淡苁莓干 茯苓 当归杞子 炒沙苑 肉桂心 知饥能纳，忽有气冲，涎沫上涌，脘中格拒，不堪容物。《内经》谓：肝病吐挺沫。 丹溪云：上升之气，自肝而出。木火上凌，柔金受克，咳唯日加。治以养金制木，使 土客无戕贼之祸；滋水制火，令金脏得清化之权。此皆老年积劳致伤，岂攻病可效？ 苏子 麦冬 枇杷叶 杏仁 北沙参 桑叶 丹皮 降香 竹沥 噎 膈 向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如 心热呕吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳 土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和。酸甘两济其阴。 乌梅肉：：人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍 老年血气渐衰，必得数日大便通爽，然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯，已少胃 气下行之旨，噎症萌矣。病乃操持太过，身中三阳，爝燥烁津所致，故饵药未能全 功。议用丹溪法。 麦冬汁 鲜生地计 柏子仁计 甜杏仁汁 黑芝麻汁 杜苏子汁 松子仁浆 劳心劳力经营，向老自衰。平日服饵桂、附、生姜三十年，病瞳不食，下膈吐出。 此在上焦之气不化津液，不注于下，初病大便艰涩。按经云：味过辛热，肝阳有余， 肺津胃液皆夺，为上燥。仿嘉言清燥法。 麦冬 麻仁 鲜生地 甜水梨 桑叶 石膏 生甘草” 脉弦而小涩，食人脘痛格拒，必吐清誕，然后再纳。视色苍，眼筋红黄，苷肥今 瘦。云是郁怒之伤。少火皆变壮火，气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食 物，噎膈渐至矣。法当苦以降之，辛以通之，佐以利痰清嗝，莫以豆蔻、沉香劫津可 也。 川黄连 杏仁 桔梗土瓜蒌皮 半夏 橘红 竹沥 姜汁 吐 蛔 凡蛔虫上下出者，皆属厥阴乘犯阳明，内食人胃，呕吐痰誕浊沫。如仲景《厥阴 篇》中，先厥后热同例。试论寒热后，全无汗解，谓至阴伏邪既深，焉能隔越诸经，以 达阳分？阅医药方初用治肺胃，后用温胆茯苓饮。但和胃治痰，致深伏厥阴之邪未 达。前进得心汤，可去湿，辛以通痞，仍在上中。服后胸中稍舒，逾时稍，寐后 呕吐浊痰，有實黑之形。大凡色带青鼎，必系胃底肠中逆涌而出。老年冲脉既衰， 所谓冲脉动，则诸脉皆逆。自述呕吐之时，周身率引，直至足心。其阴阳晓維，不得 自固，断断然矣。仲景于半表半里之邪，必用柴、苓，今上下格拒，当以桂枝、黄连汤
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36 清代名医医案精华 为法。参以厥阴引经，为通理之使，俾冲得缓，继进通补阳明，此为治厥阴章旨也。 淡干姜 桂枝 川椒 乌梅 川连 细辛 茯苓 疟来得汗，阴分之邪已透阳经。第痰呕虽未减，青绿形色亦不至，最展可喜。 舌心白苔未净，舌边渐红，而神倦困惫，清邪佐以辅正，一定成法。 人参 半夏 茯苓 枳实汁 干姜 川连 脉沉弦，腹痛呕吐，鼻煤舌绛，面带青晦色，夏秋伏暑发热，非冬月，乃误表禁 食，胃气受伤，致肝木上干胃上，蝈虫上出，遂成重病。常而歌逆之 ，拟进澄肝和 胃，得痛止呕缨，冀有转机。 川椒 川连 乌梅 干姜 人鑫 茯苓 生白芍 川棟子 痛 劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久澄不止， 营络亦伤，古调“络虚则痛”也。攻痰破气，不去病，即伤胃，致纳食不甘，噯噫欲呕。 显兒胃伤阳数，当以辛甘温方。 人参 桂枝 茯苓 炙草 煨姜 南枣 经几年宿病，病必在络。痛非虚症，因久延体质气馁，遇食物不适，或情怀郁 物，痰因气滞，气阻血瘀，诸脉逆乱，频吐污浊，而大便反秘。医见身体肢冷，认为虚 脱，以理中和附子温里护阳。夫阳气皆属无形，况乎病发有因，决非阳徽欲脱。忆 当年病来，宛是肝病。凡疏通气血皆效，其病之未得全好，由乎性情食物居多。夏 季专以太阴阳明通剂，今痛处在脘，久则瘀独复聚，宜淡味薄味清养。初三竹沥泛 丸，仍用；早上，另立通癌方法。 苏木：人参 郁金 桃仁 归尾 柏子仁 琥珀 光蔚 红枣肉丸。 宿病冲气胃痛，今饱食动怒，痛发呕吐，是肝木馒犯胃土，独气上踞，胀痛不休， 逆乱不已，变为先寒后热，烦躁面赤，汗泄，此为厥象。厥阴肝胜之现症，显然在目。 夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是着诊要旨矣。议用泻心法。 干姜 川连 人参枳实 半夏 ．姜汁 胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。老年气衰，病发日重，乃邪正勢不两立也。今 纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉得左大右小，盖肝木必侮胃士，胃阳虚，完谷而出。且 呃逆沃以热汤不减，其周气掀腾如沸，不晴汤饮。饮油弥留脘底，用药之理，远柔用 刚。嘉言谓能查胃而不受胃变，开得上关，再商治法。 紫金丹 产后三年，经水不转，胃痛，得食必呕，开出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始 通。脉细弦右澀，舌白稍海，脘中响动，下行痛缓。病属厥阴顺承用明，胃土久伤， 肝木愈横。法当辛酸，两和厥阴体用，仍参通补阳明之阳，傳浊少上價，痛有缓期。 人参 开口吴萸 生白芍 良姜 熱半夏 云茯苓
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叶天士医案精华 37 天癸当绝仍来。昔壮年已有头晕，七年前秋起，胃痛若晴，今春悲哀，先麻木头 眩，痛发下部，膝胫冷三日。病展肝厥胃痛。述：痛引背胁。是久病络脉空隙，厥阳 热气，因情志郁勃拂逆，气攻秉络，内风旋动，袭阳明，致呕逆不能进食。 九孔石决明 清阿胶 生地 枸杞子 茯苓 桑寄生 川石斛 痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力。初病两年，寝食如常，今年入夏病 甚。此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉。大凡经主气，络主血。久病血瘀，瘀从便 下。诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。试服新绛一方，小效，乃络方耳。议通 少阳阳明之络，通则不痛矣。 归须 炒桃仁 泽兰叶 柏子仁 香附汁 •丹皮 穿山甲 乳香没药 诊脉动而虚，左部小弱，左胁疼痛，痛势上引，得食稍安。此皆操持太甚，损及 营络，五志之阳动扰不息，嗌干舌燥，心久痛，津液致伤也。症固属虛，但参、术、 归、芪诸方，未能治及络病。《内经》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以润肝，甘缓 以益肝，宜辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之，自臻效验耳。 炒桃仁 柏子仁 新绛 归尾 橘紅 琥珀 古人治胁痛，法有五：或犯寒血滞，或血虚络痛，或血着不通，或肝火抑郁，或暴 .怒气逆，皆可致痛。今是症脉细，弦数不舒。此由肝火抑郁，火郁者络自燥，治法必 当清润通络。 土括蒌 炒香桃仁 归身 新绛 炒白芍 炙甘草 询左胁下每日必有小痛逾时，其痛势布散胸臆背部，从来不延及于腹中下焦， 是腑络为病。凡久病从血治为多。今既偏患于上，仍气分之阻，而致水饮瘀浊之 凝，此非守中补剂明甚。但攻法必用丸以缓之，非比骤攻暴邪之治，当用稳法。议 以阳明少阳方法，俾枢机开阈舒展，谅必有裨益矣。 生钧藤 生香附 风化硝 炒半夏 茯苓 生白蒺藜 竹沥姜汁泛丸。 诊脉右弦，左小弱涩。病起积劳伤阳，操持索思，五志皆逆，而肝为将军之官， 谋虑出稀，故先胁痛。晡暮阳不用事，其病渐剧，是内伤症。乃本气不足，日饵辛 燥，气泄血耗。六味滋柔腻药，原非止痛之方，不过矫前药之谬而已。《内经》肝病 三法，治虚亦主甘缓。盖病既久，必及阳明胃络，渐归及右，肝胃同病。人卧魂藏于 肝，梦寐纷纭，伤及无形矣。议用甘药，少佐摄镇。 人参 枣仁 茯神兰 炙草 柏子仁 当归 龙骨 金箔 桂圈肉煮浓汁捣丸。 • 小便自利，大便黑色，当脐腹痛，十五年渐发日甚，脉来沉而结澀，此郁勃伤及 肝脾之络，致血败留，劳役动怒，宿病乃发。目今冬深闭藏，忌用攻下。议以辛通 润血，所谓通則不痛矣。 桃仁 桂枝木 穿山甲 老/白 阿魏丸 腹痛三年，时发时止，面色明亮，是饮邪亦酒湿酿成。因怒左胁有形痛绕腹中， 及胸青请俞，乃络空饮气逆攻入络。食辛热痛止复痛，盖怒则郁折肝用，惟气辛辣
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38 清代名医医案精华 可解；论药必首推气瞅。 粗桂枝木 天南星 生左牡蛎 真橘核川棟子肉李根东行皮 脉小涩，久因俋郁，脘痛引及背胁，病入血络，经年延绵。更兼茹素数载，阳明 虚馁，肩臂不举。仓猝难于奏效，是缓调为宜。议通血络润补，勿投燥热劫液。 归须 柏子仁 桂枝木桃仁 生鹿角 片要黄 头 风 右偏头痛，鼻窍流涕，仍不通爽，咽喉疳腐，寤醒肢冷汗出。外邪头风，已留数 月，其邪混处，精华气血；咸为蒙闭，岂是发散风寒可解？头巅药饵，务宜清扬，当刺 风池风府。投药仍以通法。莫非气血周行，需望却除宿病？ 西瓜衣 鲜芦根•苡仁 通草 蜡矾丸 头形象天，义不受浊。今久痛有高突之状，似属客邪蒙闭清华气血。然常饵 桂、附、河车，亦未见其害。思身半以上属阳，而元首更为阳中之阳。大凡阳气先 虚，清邪上人，气血瘀痹，其痛流连不息。法当宜通清阳，勿事表散，以艾焫按法灸 治，是一理也。 熟半夏 北细辛 炮川乌 炙全蝎 姜汁 阳气为邪所阻，清空机窍不宜。考《周礼》采毒药以攻病，借虫蚁血中搜逐，以 攻通邪结，乃古法而医人忽略者。今痛滋脑后，心下呕逆，厥阴见症。久病延虚，攻 邪须兼养正。 川芎 当归半夏 姜汁 炙全蝎 蜂房 溫 热 风温从上而人，风属阳，温化热。上焦进肺，肺气不得舒转，周行气阻，致身痛 脘闷不饥。宜微苦以清降，微辛以宣通。医谓六经，辄受羌、防，阳气，劫胃汁。 温邪忌汗，何遽忘之？ 杏仁 郁金 山梔 瓜皮 蜜炒橘红 劳倦嗔怒，是七情内伤，而温邪感触，气从口鼻直自募原中道，盖伤寒阳症，邪 自太阳次第传及。至于春温夏热，则鼻受气，肺受病，口人之气，竟由脘中，所以原 有手经见症，不比伤寒足六经之病也。其原不同，治法亦异。仲景论：温邪不可发 开，汗则劫津伤阴，身必灼热，一逆尚引日，再逆促命期。又云：鼻息鼾，语言难出， 剧则惊病瘦疚，无非重劫津液所致。今病发热，原不是太阳客邪见症。所投羌、防， 辛温表汗，此误即为逆矣。上窍不纳，下窍不便，亦属常事。必以攻下希图泄热，殊 不知强汗劫津而伤阳，妄下劫液更亡阴。顷诊脉，两手如搐而战，舌干燥而无苔，前 板齿干，目欲瞑，口欲开，周身灯照而淡晦，斑纹隐隐约约。几日来时有呃遵，因胃 乏谷气而中空，肝阳冲突，上冒肆虐耳。为今返正，先与糜粥，使胃中得湯，厥用不
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叶天士医案精华 39 致上冒，而神昏之累可已。进药之理，甘温可以生津除热，即斑疹亦不足虑。观仲 景论中，邪少虚多，阴液阳津并凋者，复脉汤主之。谨仿此义。 我甘草 人参 生地白芍 阿胶 麦冬 温邪有升无降，经腑气机交逆，营卫失其常度，为寒热。津液日耗，渴饮不饥。 阳气独行，則头痛面赤。是皆冬春骤暖，天地失藏，人身应之，患此者最多。考古人 治温病忌表，误投即为劫津，逆传心包，最怕神昏谕语妄狂。治病以辛甘凉润为主， 盖伤寒人足经，温邪入手经也。上润则肺降，不致膀郁，胃热下移，知饥渴解矣。 嫩竹叶 桑叶 杏仁 蔗汁 麦冬 生甘草 石膏 久患虚损，原寝食安舒。自服阴柔腻补，不但减食不寐，脘中常闷，渴欲饮凉， 此口鼻吸人温邪，先干于肺，误补则邪愈炽，气机阻塞。弱质不敢开澄，援引清扬肃 上，兼以威喜丸，淡以和气，上焦得行，可用养胃法。 白沙参 苡仁 •天花粉 桑叶， 郁金 威喜丸 积劳伤阳卫碗，温邪上受，内人乎肺。肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗， 其温邪内郁必从热化。今气短胸满，病邪在上，大便泻出稀水，肺与大肠表里相应， 亦由热迫下泄耳。用辛凉轻剂为稳。 杏仁 桔梗 香豉 橘红 枳壳 薄荷 连翘 茯苓 温邪中自口鼻，始而人肺为咳喘，继传體中则呛血，乃心营肺卫受邪。然邪在 上焦，壅遏阻气，必聚为热，痰臭呛渴，是欲内闭。惜不以河间三焦立法。或谓伤寒 主六经，或谓肺痛，或泄气血，致热无出路。胸突腹大，危期至速矣。即有对症药 饵，气涌沸腾，势必涌吐无余，瑪望有济？夫温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷胀闷欲 绝者，须以芳香宣窍，佐牛黄、金箔，深入脏络，以收锢闭之邪。今危笃若此，百中图 一而已。 紫雪丹 仲景云：阴气先伤，阳气独发，不寒瘅热，令人消烁肌肉。条例下不注方，但日： “以饮食消息之。”后贤谓甘寒生津，解烦热，是矣。今脉数，舌紫渴饮，气分热邪未 去，渐次转入血分，斯甘寒清气药中，必佐存阴，为法中之法。 生地 石膏 生甘草 知母 粳米 竹叶心 白芍 温邪逆传膻中，热痰蔽阻空窍，所进寒凉消导徒攻肠胃，毫无一效。痰乃热熏 津液所化。膻中乃空灵之所，是用药之最难。至宝丹，芳香通其神明之窍，以驱热 痰之结，极是。但稚年受温邪，最易亏阴津耗，必兼滋清，以理久伏温邪为正。 犀角 鲜生地 元参 连翘心 丹皮 石菖蒲 至宝丹 腹满已久，非是暴症。近日面颔肿胀，牙关紧闭，先有寒热，随现是象。诊脉右 搏数，左小，乃温邪触自口鼻，上焦先受，气血与热胶固，致清窍不利，倏有痹塞之 变，理当先治新邪。况头面咽喉结邪，必辛凉轻剂以宜通，若药味重浊，徒攻肠胃 矣。仿东垣普济消毒意。 连翘 牛蒡子 马勃 射干 滑石 夏枯草 金银花露 金汁 脉左数，右缓弱，阳根未固，阴液渐涸，舌赤微渴喘促自利，洩数，晡刻自热，神
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40 清代名医医案精华 颂呓语。夫温邪久伏少阴，古人立法，全以育阴祛热。但今见症，阴分固有伏邪，真 阳亦不肯收纳。拟仿刘河间浊药轻投，不为上集热阻，下焦根蒂自立，冀其煩躁热 蒸渐缓。 熟地炭 茯苓 淡苁蓉 远志炭 川石斛 五味子 丰膜体质，适值过劳，阳气受伤，呕吐食物，无头痛身热，已非外感风寒，而间日 烦躁，渴饮，唇焦，舌黑，是内伏热气，由募原以流布三焦，亦如疟邪分争营卫者然。 然有年积劳既久，伏邪客病本轻。脉小缓，按之不无鼓击，可为征验。且二便頗通， 略能纳谷，稀有停滞积聚？仲景于瘅热无寒之条，不出药方，但曰：“以饮食消息”， 后贤参圣意，甘寒以养胃阴，其热自解。要知表散之辛温，消滯之苦温，以及苦寒沉 降，多犯蚤训戒律矣。 鲜生地 甜杏仁 麦冬 花粉 竹叶心 青蔗汁 连翘 夏李温热上受，首先入肺，河间主三焦，极是。今世医者，初用非发散，即消食。 散则耗气，消则劫胃，究竟热蘊未除，而胃汁与肺气皆索。放不饥不食不便，上脘似 格似阻，酸浊之气，皆是热化。病延多日，苦寒难以骤进。先拟开提上焦气分。 苏子 杏仁 土瓜萎皮 枇杷叶 黄芩 降香 疫毒斑疹 朱某疫疠秽邪，从口鼻吸受，分布三焦，弥邊神识。不是风寒客邪，亦非停滞里 症，故发散消导，即犯劫律之戒。与伤寒六经，大不相同。今喉痛丹疹，舌如朱，神 躁暮昏，上受秽邪，逆走膻中。当滴血络，以防结闭。然必大用解毒，以驱其秽，必 九日外不致昏馈，冀其邪去正复。 犀角 连翘 生地 玄参 菖蒲 郁金 银花 金汁 暴寒骤加，伏热更炽，邪郁則气血壅過，痧疹不肯外达。痰气交阻，神迷喘促， 渐入心胞络中，有内闭外脱之忧。热注下迫，自利粘腻不爽。法当开其结闭，消毒 解其膻中之壅，必得神清，方保无变。 连翘心 飞滑石 石舊蒱 炒金银花 射干 通草 煎化牛黄丸。 •舌边赤，昏请，早轻夜重，斑疹隐现，是温混已人血络。夫心主血，邪干膻中，渐 至结闭为昏痉之危。苦味沉寒，竟人中集。消导辛温，徒劫胃汁，皆温邪大茶。议 清碗血分，轻剂以透斑，更参人芳香，逐秽以开内窍。近代喻嘉育申明，戒律宜遵 也。 犀角 玄鑫 连翘 银花 石萬蒲 金汁 牛黄丸 发瘰热肿，独现正面，每遇九十月大发，五六月渐愈，七八年如是。因思夏令阳 气宜越，营卫流行无间；秋令气凛外薄，气血凝滞。此湿热漫无发滥，乃少阳木火之 郁，及阳明 蒸之湿，故上焦尤甚耳。法以辛凉，佐以苦寒，傳阳分郁热得碗，庶几 发作势缓。 夏枯草 鲜菊叶 苦丁茶 鲜荷叶边 •羚羊角 黑栀皮 郁金 苡仁
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叶天士医寨糟华 41 暑 暑热必挟湿，吸气而受，先伤于上，故仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦。 大凡署热伤气，湿着阻气。肺主一身周行之气，位高为手太阴经。据述病样，面赤 足冷，上脱痞塞，其为上焦受病显著。缘平素善饮，胃中湿热久伏，辛温燥裂，不但 肺病不合，而胃中湿热，得燥热懼闭，下利稀水，即协热下利。故黄连苦寒，每进必 利甚者，苦寒以胜其辛热，药味尚留于胃底也。然与初受之肺邪无当。此石青辛 寒，辛先入肺，知母为味清凉，为胃之母气。然不明肺邪，徒日生津，焉是至理。昔 孙真人未诊先问，最不误事。再据主家说及病起两旬，从无开泄。经云：鲁当开出 勿止。气分蜜塞，日久热慢人血中，咯痰带血，舌红赤不甚渴饮。上焦不解，漫延中 下，此皆急清三焦，是第一章旨。故热病之瘀热留络，而为遗毒，注腑肠而为洞利， 便为東手无策。再论：湿乃重浊之邪，热为黑蒸之气，热处湿中，蒸淫之气，上迫清 窍，耳为失聯，不与少阳耳聋同例。青蒿减柴胡一等，亦是少阳本药。且大病如大 敌，选药如选将，街非慎重，鲜克有济。议三焦分滴，治从河间法。 飞滑石 生石膏 寒水石 大杏仁 炒黄竹茹 川通草 莹白金汁 金银花 露 又 诊脉后，腹胸肌腰，登现瘾疹，气分湿热，原有暗濫之机。早间所谈余邪遗 热，必兼解毒者为此。下午进药后，诊脉较大于早展，神识亦如前。但舌赤，中心甚 干燥，身体扪之，热甚于早间。此阴分亦被热气蒸伤，瘦人虑其液溷，然痰略不清， 养明药无往而非腻滞。议得早进清膈一剂，而三焦热秽之蓄，当用業鹭丹二三匙， 借其芳香，宜窍逐秽，斯涠热可解，浊痰不粘。维此调理之方，清营分，滋胃汁，始可 瞻顾。其宿垢欲去，犹在旬日之外，古人谓“下不嫌迟”，非魔说也。 知母 竹叶心 连趣心 炒川贝 犀角 元参 金汁 银花露 紫雪丹 又经月时邪，脉形小数。小为病退，数为余热。故皮康麸脱，气血有流行之 义；思食欲餐，胃中有醒豁之机，皆佳兆也。第舌赤而中心黄苔，热蒸既久，胃津与 阴液俱伤，致咽物咽中若阻， 瘦尖管犹痛，咯痰浓厚，宿垢未下。若急遭攻布，恐 真阴再獨矣。此存阴为主，而清腑兼之，故乱进食物，便是助热。惟清淡之味，与病 不悖。自来热病，最怕食后劳复，举世共闻，非臁说也。 细生地 元参心 知母 炒川贝 麦冬 地骨皮 银花露 竹沥 暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。治法以辛凉微 苦，气分上焦廓清则愈。惜子专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪 之在上漫延，结懶四十余日不解。非初受六经，不须再辨其谬。经云：病自上受者， 治其上。援引经义以论治病，非邪僻也。宗河同法。 杏仁 栝萋皮 半夏 姜汁 白蔻仁 石膏 知母 竹沥 又 脉神颇安，昨午发疹，先有寒战。盖此病起于湿热，当此无汗。肌膜气窒 至肤间，皮脱如麸，犹未能全泄其邪。风疹再发，乃湿因战栗为解，一月以来病魔，
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42 清代名医医案精华 而肌无膏洋，瘦削枯槁。古谓瘦人之病，虑涸其阴，阴液不充，补之以味。然腥膻浊 味，徒助上焦热痰，无益培阴养液。况宿滞未去，肠胃气尚室饨，必淡薄调理，上气 清爽，痰热不至复聚。从来三时热病，怕反复于病后之复。当此九例，幸加意留神 为上。 元参心 细生地 银花 知母 生甘草 川贝 丹皮 橘红竹沥 病几一月，犹然耳聋，神识不意。嗽甚痰粘，呼吸暇伺有音。此非伤寒暴感，皆 夏秋间暑湿热气内郁，新凉引动内伏之邪，当以轻剂清解三焦。奈何医者不晓伏气 为病，但以发散消食寒凉清火为事，致胃汁消亡，真明尽灼。舌边赤，齿板燥裂，乃 邪留营中，有内闭瘼疫厥逆之变。况右脉小数，左脉涩弱，热圖在里。当此阴伤日 下，久之再犯亡阴之戒。从来头面皆是清窍，既为邪蒙，精华气血不肯流行，请窍失 司聪明矣。此轻清清解，断断然也。议清上焦气班之壅为先，不投重剂苦寒，正仿 古人“肥人之病，虑虚其阳“耳。 连翘心 元参犀角郁金橘红 黑栀皮 川贝 鲜菖蒲根 竹沥 又 脉右缓大，左弱，面垢色已域，痰嗽不爽。良由胃中津波，为辛散温燥所 伤。心营肺卫，悉受热焰迫，致神呆聯急耳聋，清阳阻痹；九窍不利。首方宜解气 血，继方芳香通窍，无形令其转旋，三焦自有专司。岂与俗医但晓邪滞攻击而已？ 今已获效，当与清养胃阴肺气。体素丰厚，阳弱不耐沉寒。然深秋冬交天气降，则 上焦先受。试观箱露下垂，草木皆改异色。人在气交，法乎天地，兼参体质施治。 枇杷叶 炒黄川贝 橘红 郁金 茯苓 苡仁 .三疟之邪在阴，未经向愈，春李洞利不食。想春兩外湿，水谷内聚亦湿，即“湿 多成五泄”之谓。演疮仅溢经隧湿邪，而里之温邪未驱，长夏吸受暑邪，上蒙清空诸 窍，咳嗽耳聋，的聚新邪，非得与宿病同日而语。 连翘 飞滑石 嫩竹叶 荷叶边汁 桑叶 杏仁 象贝 黑山梔 奔走气乱，复饮烧酒，酒气辛热，有升无降，肺气胶郁，上下不通，舌白消渴，气 结自胸及腹，澼澼自利不爽，周身肤膀皆痛，汗大出不解，无非暑湿热气，始由肺受， 漫布三焦。群医消导苦药，但攻肠胃，在上痞结仍然。议说邊佐以徽辛，合乎轩岐 “上病治上”之方。 西瓜翠农 川白通草，大豆黄卷 马兜铃，射干 苡仁 三伏中阴气不生，阳气不潜，其头胀身痛，是暑邪初受。暑湿热必先伤气分，故 舌白，口渴，身痛。早晨清爽，午后烦蒸，状如温疟。沐浴挽动血络，宿病得时邪而 来。仲景云：先治新病，后理宿病。是亦阴气先伤，阳气独发也。 鲜生地：石膏 知母 元参连翘 竹叶心：荷叶汁 - 初病伏暑，伤于气分，徽热渴饮，邪犯肺也。失治邪张，逆走膻中，遂舌绛缩，小 便忽闭，鼻煤裂血，口疮耳聋，神呆，由气分之邪热，漫延于血分矣。夫肺主卫，心主 营，营卫二气，昼夜行于经络之间，与邪相過，或凉或热。今则人于络，津液被劫，必 渐昏寐，所谓内闭外脱。 鲜生地 连翘：元参犀角 石菖蒲 金银花
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叶天士医案精华 43 右脉空大，左脉小扎，寒热麻痹，腰痛冷汗。平素积劳内虚，秋暑客邪遂干脏 阴，致神迷心热，烦躁。刮痧似乎略爽，病不肯解。此非经络间病，颇虑热深劫阴， 而为痉厥。张司农集诸贤论暑病，谓入肝则麻痹，入肾为消渴，此其明征。议清阴 分之邪，仍以养正补之。 阿胶 小生地 麦冬 人参 小川连 乌梅肉 暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪，逆传入营，遂通心胞络中。神昏欲 躁，舌短缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉。热闭在里，肢体反不发热。热邪内 闭则外脱，岂非至意？考古人方法，清络热必兼芳香，开里安以清神识。若重药攻 邪，直走肠胃，与胞络结闭，无干涉也。 犀角 鲜生地 连翘 鲜菖蒲 银花 化至宝丹四丸 病已十余日，身尚躁热，舌苔粘腻，神呆目定，脉刚而数，烦躁呓语。此暑湿久 伏，与时气之秽邪凝合，酿成胶腻之痰，闭塞清明之府，神情迷昧。胃家浊液蒸過不 宜，药食甘味，必蝈厥上冒。然《内经》有湿位之下，燥气栗之，是以从之，湿转为燥。 若无湿痰之潮气上蒸，舌苔早已燥刺矣。今先滋液，以清烈焰之爝。 鲜生地 麦冬 乌梅 蔗浆 银花酵 羚羊角 蚌水 又 面垢舌白，渴饮，气短如喘，自利。是剧浊气入口鼻，与水谷之气互相混 扰，湿气阻塞，飯氢内蒸，三焦皆受。胸背肢节，有晦黯斑纹，秽与气血胶固，心络为 邪熏灼，神昏呓语，手经蔓延疫邪，不与伤寒同例。法当芳香辟邪，参以解毒，必不 为湿秽蒙闭，可免痉厥之害。 石菖蒲汁 白蔻仁 犀尖 小青皮 连翘心 金银花 六一散 金汁 至宝 丹 又 邪陷复利，伤及厥明。症见气上撞心，饥不能食，干呕腹痛，全是肝病见 端。肝为至阴之藏，相火内寄。仲圣治法，不用纯刚之剂，以肝为刚藏也。今正交 土旺之时，木火为仇，五日内未为稳当，宜慎 。 人参 淡吴萸 当归 白芍 秦皮 炒乌梅 今年七月，秋暑未除。初病头痛身热，是暑由上窍，伤及清阳。医药当辛凉取 气。同气相求，中上之轻邪自散。无如辛温苦寒清滋之类，杂然并投，水谷内蒸，飯 氯不解。见症仍在身半以上，躯壳之间，非关脏腑大病。第能蔬食十日，可解上焦 之郁。 川芎 薄街 荆芥炭 炒白芷 蔓荆子 菊花蒂 绿茶煎汤代水。 中气素虚，贪寒饮冷，過伏暑湿之火，蕴于膻中，劫津耗液，尽从燥化。肺气不 能下输，肠胃燥满不行。下之，遂通血下行，血既下夺，亦云竭矣。阴不配阳，开不 外泄，即为上厥。上厥下竭，肺经独受燥果。急进清燥數肺汤，以回阴液。 枇杷叶 人参麦冬： 桑叶 阿胶 杏仁 生石膏 竹叶
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44 清代名医医案精华 湿 病起旬日，犹然头胀，渐至耳聋。正如《内经•病能篇》所云：因于湿，首如裹。 此呃忒鼻纽，皆邪混气之象。况舌色带白，咽喉欲闭，邪阻上窍空虚之所，谅非苦寒 直人胃中可以治病，病名湿温，不能自解。即有昏痉之变，医莫泛称时气而已。 连翘 牛蒡子 银花 马勃 射干 金汁 仲景云：小便不利者，为无血也；小便利者，血症谛也。此症是暑湿气蒸，三焦 弥漫，以致神昏，乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满，大便不下，全是湿郁气结，彼世医 犹然以滋味呆钝滞药，与气分结邪相反极矣。议用甘露饮法。 猪苓 浙茯苓 寒水石 晚蚕沙 皂英子 厥明为病，必错杂不一。疟痢之后，肝脏必虚。发症，左胁有痞，腹中块垒外 坚，胁下每常汩汨有声，恶虚就实，常有寒热。胃中不知饥，而又馕杂吞酸。脉长而 数。显然厥阴阳明，湿热下渗，前阴阳缩，而为湿热症也。议用升发阳明胃气，滲泄 厥阴湿热，其症自愈。 苍术 半夏 茯苓 橘红 通草 当归 柏子仁 沙蒺藜 川棟子 茴香 温疟初愈，骤进浊膩食物，湿璨热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨烦疼，舌起灰滞 之色，面目瘘黄色。显然湿热为痹。仲景谓“湿家忌投发汗”者，恐阳伤变病。盖湿 邪重著，汗之不却，是苦昧辛通为安耳。 防已 杏仁 滑石 醋炒半夏 连翘 山梔 苡仁 野赤豆皮 湿温长夏最多，湿热郁蒸之气，由口鼻而人，上焦先病，渐布中下。河间所谓三 焦病也。治与风寒食积迥异。仲景云：湿家不可发开，汗之则痉。湿本阴邪，其中 人也则伤阳。开则阳易泄越，而邪留不解。湿蒸热郁，发现为黄，熏蒸气隧之间，正 如罨曲之比。斯时病全在气分，连翘赤小豆汤可以奏效。今经一月，邪弥三焦，自 耳前后，左肿及右，痈疡大发。夫痛者，壅也。不惟气滞，血亦阻塞，蒸而为脓，谷食 不思。陡然肉消殆尽，胃气索然矣。商治之法，补则助壅，清则垂脱，前辈成法，一 无可遵。因思湿热秽浊，结于头面清窍，议轻可去实之法，选芳香气味，使胃无所 苦。或者壅過得宣，少进浆粥，便是进步。《经》云：从上病者，治其上。《灵枢〉云： 上焦如雾。非轻扬芳香之气，何以开之？ 青菊叶 荷叶边 金银花 象贝母 绿豆皮 马兜铃 连翘 射干金汁 脉弦缓，面目肌肤皆黄，舌白滑腻，胸脘膳同胀闭，病名湿温。由濒海潮湿气人 口鼻，至募原分布三集，此为外因。仍食水谷腥物，与外人秽浊之邪，两相交混，湿 甚热郁，三焦隧道，气血不通，遂变黄色。发开不愈者，湿家本有汗也。清热消导不 愈者，热从湿中而起，湿不去，则热不除也。夫湿邪无形质，攻滞乃有形治法，其不 效宜矣。昔河间治湿热，必取乎苦辛气寒，盖苦降以逐湿，辛香以祛秽，寒取乎气， 借气行，不闭塞于内也。当世医者混以伤寒表里为治，不知秽湿气入口鼻，游行 三焦，不与伤寒同治。
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叶天士医案精华 45 茵陈 白豆蔻 厚朴 川通草 广皮白 茯苓皮 半夏曲 块滑石 兩湿地蒸潮秽经旬，人在气交之中，口鼻吸受，从上内侵，头胀脘闷，肉刺骨痛。 盖肺位最高，其气主周身贯串，既被湿阻，气不运通，湿甚生热，汗出热缓，少间再 热。凡风寒得汗解，湿邪不从汗解耳。仲景云：湿家不可发汗，汗之则痉。谓湿本 阴晦之邪，其伤必先及阳，故汗下清降消导，与湿邪不相干涉也。湿也、热也，皆气 也。能蒙蔽周身之气，原无有形质可攻。由上不为清理，漫延中下二焦，非比伤寒 六经，自表传里相同。河间畅发此义，专以三焦宣通为法。明张司农亦以苦辛寒主 治，总以气分流利为主，气通则湿解矣。今两旬不愈，入事昏厥。厥者逆乱之称，以 邪深入至阴之中，热蒸上胃，致神明为邪所蒙蔽矣。初湿邪下注，而大便为溏。今 则气窒结闭，而大便不通。古称“热深厥深”。又云：厥少热多则病退，厥多热少则 病进。凡厥多隶厥明也。 绿豆 野赤豆 马料豆 地浆 珍珠 冰片 又 暑湿客气由上受以行中道，未按经法，致三焦否塞，逆乱为厥。厥属邪深 在阴，故取地浆重阴清热，珠潜水底咸寒，少佐冰片辛热，能开热痹，直走至明，以冀 厥止。绕竟暑湿热气乃无质之邪，弥漫胸應，如烟雾缭绕，诸宗气营气无以展舒，焉 有知味知饥？彼攻消峻克，能涤有形之邪滞，非湿结气分之治也。昔轩岐云：病从 上者治其上。且上焦如雾，借轻扬可以去实。半月不更衣，断勿攻下，皆气窒使然。 川贝 米仁 兜铃 白蔻 连翘 射千 通草 中年冲气，痰升喘急，随发随止。从肝肾本病治，固是地黄饮子，用意在浊药轻 投，勿以味厚凝滞痰气。但以质能引导至下，变饮为丸，纯是浊药柔温，若归脾汤， 甘温守中，养脾之营，更与痰饮冲逆相背。自七月间反复，必有暑湿客气，从呼吸而 受。据述：肌肤间发丹疹，浮肿甚速，媵膜映红，若但内症，未必有此。思夏秋口鼻 受气，上焦先伤，与肝肾本病两途。上焦失解，理必漫延中下，而三焦皆为病薮矣。 此胀在乎脉络，不在腑肠，水谷无碍者缘此。况久病大虚，温补不受，必当推其至 理，伏邪引动宿病。仲景论必先理其邪，且口渴便实，岂温热相宜？自言：怀抱郁 结。相火内寄肝胆，如茎肿囊纵，湿壅水溃，勉以三焦气分宣通方，仿古二虚一实， 偏治其实，开其一面也。 飞滑石 杏仁 茯苓皮 厚朴 猪苓 通草 白蔻仁 望色，萎瘁晦黯：闻声，呼吸不利，语音若在瓮中。诊脉右缓左急，问初病忽热 忽温，头中如裹，腰痛欲拊扣，神识呆钝，昏昏欲寐。肢节瘦痉，咳痰映红，潮瘦短 缩，便溏带血。不饥不渴，环口微肿，唇干不红，舌白麋腐。此水谷酒腥湿热相并郁 蒸，阻挠清气之游行，致周身气机，皆令痹塞。夫热邪、湿邪，皆气也。由募原分布 三焦营卫，循环升降，清浊失司，邪属无形，先著气分。时师横议，表邪宜汗，里滞宜 消，见热投凉，殊不知热由湿郁，气行热走。仲景于痉暍从湿化忌汗忌下，明示后人 勿伤阴阳耳。但无形之邪，久延必致有形，由气人血，一定理也。据色脉症参之，末 见或可采用。 羚羊角 茵陈 银花 连翘 通草 大腹皮 茯苓皮 猪苓 泽泻 至宝丹
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46 清代名医医案精华 黄 疸 心下痛，年余屡发，痛缓能食，渐渐目黄溯赤，此络脉中瘀蕴热，与水谷之气 交蒸所致。若攻之过急，必变胀满，此温燥须忌。议用河间金铃子散，合无择谷芽 枳实小柴胡汤法。 金铃子 延胡 枳实 柴胡半夏 黄芩 黑山梔 谷芽 述：初病似疟。乃夏暑先伏，秋凉维受，因不慎食物，胃脘气滞，生热内蒸，变现 黄疽，乃五疽中之谷疽也。湯黄便秘，当宜腑湿热，但不宜下，恐犯太阴变胀。 绵茵陈 茯苓皮 白蔻仁 枳实皮 杏仁 桔梗 花粉 面目悉黄，微见黑滞，烦渴腹满，左脉弦数，右脉空大。此内伤发黄，为厥阴肝 木太阴脾土二胜交伤之候也。夫肝为风胜，其性喜伸而恶屈，郁则木不得伸而屈 矣。郁极则其气盛而风乃发，风发必挟其势以贼脾。脾为湿土之司，土受克而气不 行，则湿胜矣。风性虽善行，遇湿以留之，反壅滞经络而不解。由是湿停阳瘀而烦 渴有加，其发黄也必矣。虽日风湿所致，实由木亢而不宁，土困而不舒，非外来风湿 之比。况黑色见于面，则知并伤其肾。以脾病不行，胃中谷气入肾，反将脾中独气 下流，故于黄中见黑滞耳。即其腹满，亦是中气不行，虚热内壅，非结热当下之比。 若误下之，则藏气空虚，风从内生矣。若误汗之，则阳气外解，湿愈不能行矣。为商 治法，平肝之亢，扶土之虚，兼解郁热以清气道，除湿蒸而和中气。 人参 白术 白芍 黄连 山栀 归身 丹皮 茵陈 秦艽 藥胡 甘草 半夏 疟 疾 疟疾停药，日有向愈之机。胃困则痞闭，不欲食，今虽未加餐，已知甘美，皆醒 之渐也。童真无下虚之理。搜 欲出，尿管必痛，良由胃津肺汁，因苦辛燥热烈气 味，劫夺枯槁，肠中无以运行。庸医腊此，必以分利。所谓泉源既竭，当滋其化源， 九窍不和，都属胃病。 麦门冬 甜水梨皮 甜杏仁 蔗浆 脉数，目眦黄，舌心干白黄胎，口中粘腻，脘中痞闷，不思纳谷。由于途次暑风 客邪内便，募原营卫不和，致发疟疾。夫暑必兼湿。湿也、热也，皆气也。气与邪 搏，則清浊交混，升降自阻，古称湿過必热自生矣。黄帝论病本乎四气，其论药方推 气味，理必苦降辛通，斯热气痞结可开。消导攻滞，香燥泄气，置暑热致病之因于不 治，不识何解。 川连 黄苓 花粉 桔梗 白蔻仁 郁金 橘红 六一散 寒来喜饮热汤，发热后反不渴，间疟已四十日，今虽止，不饥不思食，五味入口 皆变。初病舌白干呕，湿邪中于太阴，脾络湿郁气滞，喜热饮，暂通其郁。邪蒸，湿
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叶天士医案精华 47 中生热，六腑热灼，津不运行，至大便硬秘，此为气湿痹结，当薄味缓调。今气分清 末，与脾约似同。但仲景气血兼治，此病却专伤气分。 炒黄半夏 生益仁 绵茵陈 广皮 厚朴 茯苓 湿热与水谷交蒸，全在气分。尝称三焦，分消清解。既成间日疟疾，邪正互争， 原无大害。初误于混指伤寒六经，再谬于参、术守补，致邪弥漫，神昏喘急，妄谵痉 搐，皆邪无出路，内闭则外脱，求其协热下利，已不可得。诊脉细涩，按腹膨满。夫 脾满属气，燥实在血。今洞利后，而加腹满，诸气皆结，岂须闭塞而然？溃败决裂至 此，难望挽救。 细叶菖蒲根汁 草果仁 茯苓皮 紫厚朴 绵茵陈 辰砂益元散 连翘心 金银花 牛黄丸 脉小涩，病起疟后，食物不和，仍诵读烦劳，遂至左胁连及少腹，常有厥气。或 攻胃脘，或聚腹中，凝着膜胀。古语云：胀不离乎肝胆。亦犹咳不离乎肺也。盖肝 得邪助，木势张扬，中土必然受悔，本气自怯，运纳之权自灭。清阳既少展舒，独阴 日踞，渐为痞满。上年温养，辛甘久进，未见病去。其治体之法，谅不能部。自述： 静处病加，烦动小安。其为气血久阻为郁，议用通络法，以病根由疟久，邪留络中 耳。 紫降香 梯仁 小香附 淡姜渣 神曲 鸡肫皮 南山查 韭根汁泛丸。 前议劳伤阳气，当知内损邪陷之理。凡女人天癸既绝之后，其阴经空乏，岂但 营卫造偏之寒热而已？故温脾胃，及露姜治中宫营虚。但畏寒不知热，为牝疟。盖 牝为阴，身体重著，亦是阴象。此辛甘理阳，鹿茸自督脉以煦提，非比姜、附但走气 分之刚暴，驱邪益虚，却在营分。《难经》日；阳维脉为病，发寒热也。 鹿茸 鹿角霜 人参 当归 浔桂 茯苓 炙草 暑伤气分，上焦先受，河间法至精至妙，后医未读其书，焉能治病臻效？邪深则 疟来日迟，气结必胸中混闷如痞，无形之热，渐蒸有形之痰，此消导发散，都是劫津， 无能去邪矣。 石膏 杏仁 半夏 厚朴 知母竹叶 脉沉舌白呃忒，时时烦躁。向系阳虚痰饮，疟发三次即止。此邪室不能宜越， 并非邪去病解。今已变病阴冱，痰浊阻塞于中，致上下气机，不相维续。症势险笃， 會通阳一法，无方可拟。必得中阳流运，疟症复作，庶有愈机。 淡附子 生草果仁 生白芍 茯苓 生厚朴 姜汁 伏暑冒凉，发疟，以羌、防、苏、葱辛温大汗，汗多卫阳大伤，胃津亦被劫干，致渴 饮，心烦，无寐。诊脉左弱右促，目微黄，嗜酒必中虚谷少，易于聚湿蘊热。勿谓阳 伤骤补，仿<内经》辛散太过，当食甘以缓之。 大麦仁 我草 炒麦冬 生白芍 茯神 南枣 疟邪由四末以扰中，皆阳明厥明界域。阳明衰，则厥阴来乘；津液少，斯内风必 动。昔贤以疟属气虚，本是湿痰败血，今戌亥频热，行走淋汗，显然液虚阳动风生，
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48 清代名医医案精华 脂液不得灌概肢末，非湿痰气分之恙。 冬桑叶 熱首鸟 黑芝麻 柏子仁 茯神 当归 杞子菊花炭 蜜丸。 疟已复疟，潮浊淋痛，稚年脾疟，食物不馍，色黄，腹膨，有滞，脾胃愈衰。东垣 云：中气不足，搜便为变。初秋交冬，选加反复，久则五疳痨癡，当慎于食物，令脾胃 气灵可效。宗《脾胃论》升降疏补法。 人鑫茯苓 我草 广皮 使君子 神曲 查肉 麦芽 泽泻 闽产阳气偏淮，今年久热伤元，初疟发散，不能去病，便是再劫胃阳，致邪人厥 阴，昏冒大汗。思肝肾同属下焦，厥阳挟内风冒厥，吐涎沫胶痰，阳明胃中，以寒热 戕扰，空虚若谷，风自内生。阅医药不分经辦症，但以称虚道实，宜乎鲜有厥效。但 用仲景安胃泄肝一法。 人参 川椒 乌梅 附子 干姜 桂枝 川连 生牡蛎 生白芍 舌白不大渴，寒战后热，神躁欲昏，而心胸饱闷更甚。疟系客邪，先由四肢以扰 中宫，痰诞呕逆，显是肺胃体虚，邪璨闭塞不通，故神昏烦躁，郁蒸汗泄，得以暫解。 营卫之邪未清，寒热漫延无已。此和补未必中窍，按经设法为宜。 白仁 大杏仁 焦半夏 姜汁 黄芩 淡竹叶 脉微弱而细，鼻准独明。昼日形冷汗泄，不饥少纳，脘腹常痞，泄气自舒。此阳 气失护卫，而寒栗汗出，阳失鼓运，而脾胃气钝，前进养营，亦主中宫。想因血药柔 软，阳不骤苏，初进甚投，接用则力疲矣。询其不喜饮汤，舌颇明润，非邪结客热之 比。议用理中汤法，专以脾胃阳气是理，不独治病，兼可转运日前之药。昔贤以疟 称为脾寒，重培生阳，使中州默运，实治法之要旨。 人参 生芍 白术 附子 茯苓干姜 疟有十二经，然不离少阳厥阴，此论客邪之伤。若挟佛郁嗔怒，致厥阳肝气横 逆，其势必锐。经言肝脉贯膈入胃，上循喉晚。而疟邪亦由四末找中，故不饥不食， 胃受困也。夫治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络。络乃聚血之所，久病必瘀 闭，香燥破血，凝滞滋血，皆是症之禁忌也，切宜凛之。 青蒿 生鳖甲 炒桃仁 当归尾 郁金 橘红 茯苓 疟后耳窍流脓，是窍闭失聪，留邪与气血，混为扭结，七八年之久，清散不能速 效。当忌荤酒浊味，卧时服茶调散一钱；患耳中，以甘遂 尖，插入耳内；衔甘草半 寸许。两年前晨滋，食人呕吐，此非有年体质之脾肾虚泻，可以二神四神治也。盖 幼冲阳虚，百中仅一耳。今泻仍然，寒热咳嗽失血，月事不来，脉得弦数，形色消 夺，全是冲年阴不生长，劳怯大著，无见病治病之理。保其胃口，以冀经通。务以情 怀开爽为要，勿恃医药却病。 熟地炭 炒当归 炙甘草 炒白芍 淡黄芩 乌梅肉 黑查肉 痢将两月，目徽黄，舌白、口干、唇燥赤，腹满，按之软，竟日小便不通。病者自 •
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叶天士医案精华 49 述：肛门窒塞，努挣不已，仅得进出粘积点滴。若有稀粪，自必倾肠而多。思夏秋间 暑湿内着为痢。轩、岐称日滞下，调滞着气血，不独食滞一因。凡六腑属阳，以通为 用；五胜为阴，藏蕃为体。先泻后痢，脾传肾則逆，即土克水意，然必究其何以传克 之由。盖伏邪垢滞，从中不清，因而下注矣。迁延日久，正气因虚。仲景论列三阴， 至《太阴篇》中，始挈出“腹满”字样。脾为柔脏，惟刚药可以宜扬驱浊。但今二肠室 痹，气不流行，理中等法，决难通腑。考《内经）“二虚一实者治其实”，开其一面也。 然必温其阳，佐以导气逐滞，欲图扭转机关，舍此更无他法。 制附子 生厚朴 木香 制大黄 炒黑大茴 舌白渴不欲饮，心腹热，每痢必痛，肛坠，痢又不爽，微呕有痰，口味有变，头中 空痛，两颊皆赤。此谷气蒸湿，热郁于肠胃，清浊交混，忽加烦躁，难鸣苦况。法当 苦寒热，辛香流气，滲泄利湿。盖积滞有形，湿与热本无形质耳。 川连 黄苓 郁金 厚朴 猪苓 槐米 泰皮 夏秋病疾，固是湿热伤气，脾胃气滞，后重里急不爽。古方香连丸，取其清里 热，必佐理气，谓气行斯湿热积聚，无容留矣。知母、生地，滋明除热，治明分阳亢之 火，与痢门湿热大异。盖滋则呆滞，气钝窒塞，宜乎欲便不出。究竟湿热留邪仍在， 附、桂热燥，又致肛坠，痛如刀割。理中益气，东垣成法，仅仅升举下焦清用，未能直 透肠中。再用大黄重药，兼知母、生地等味，更令伤及下焦。书义谓诸痢久都属肾 伤，小腹坠忌冷，显然是下症。议用升阳，亦须下治。 人参 茯苓 泽泻 炙草 防风根 羌活 细辛 生姜 大枣 暑必挟湿，伤在气分，古称滞下，此滞字非停滞饮食，言暑湿内侵，腑中流行阻 過而为滞矣。消导升举温补，暑邪无有出路，胸痞不饥不食，粘腻未已，而肛门沉坠 里结，三焦皆受邪蒸，上下浑如两截。延为休息痢疾，缠绵展转，岂且晚骤愈之病。 淡干姜 生姜 小川连 人参枳实 泻痢两月，肢高浮肿，高年自属虚象。但胸脘痞闷，纳谷恶心，每利必先腹痛。 是夏秋暑热郁滞于中，虚体挟邪，焉有补涩可去邪扶正之理？恐交节令变症，明是 棘手重症矣。 人参 茯苓 川连 淡干姜 生白芍 枳实 脉右数左细数，面垢舌燥，白苔点点，肌肤甲错，左胁动气，伏暑当秋凉而发。 初病如疟，当从苦辛寒法，里邪炽烈，变为下痢，胃津液劫，明液大耗。昔贤于热病 受獨，急以救阴为务，苟胃关得苏，渐以冀安。否则犯喻氏所指“客邪内陷，液枯致 危”之戒矣。 人参 生地 乌梅 炙草 麦冬 木瓜 泻痢起于长夏，医谓时令湿热，胃苓汤苓芍法，固非谬讹。因高年肾阳肝阴先 亏，使客气内扰，阻過中流，乏砥柱坐镇，致狂溯滔天耳。病经两旬不減，重阴无阳， 验诸神识甚清，其外邪为少，而内损为多。八脉无权，下无收摄，漏后不已，理必生 阳泄，下焦冷，此皆阴阳二气绝微，治病则夯，治本则宜，非置之不理，实究天人而 已。
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50 清代名医医案精华 人参 鹿茸 炒黑当归 生杜仲 生沙苑 茯苓 初起无寒热，即泻痢呕恶不食，乃噤口痢重病。夫暑邪之伤，由口鼻吸气而入， 邪与水谷交混，蒸变湿热，酿为积滞脓血，肠胃气窒，欲解不能通爽，遂致里急后重。 香连苦辛，理气导湿清热，初用颇是。皆缘劳碌之人，非膏粱温养之质，淡薄积劳， 中气易伤。四十日来，积少痛缓，医称病解，而食不下咽，不知饥饱。诊得脉弦形 衰，舌白，不渴饮水，日泻数行。全是胃倒气夺，中宫损极，下关不摄，谷不能咽，焉 能承受汤药？药味气劣，胃衰必恶，久痢久泻，务在能食。古人非醒脾胃，即安肾摄 纳。再询粉浆下咽，或呛或噎。议以上脘宜通其清阳，下焦当固其滑脱，仿古方中 参苓白术散末，当以米饮日服二次，间以不腻滑之物，食些少勿多，以示胃之所喜为 补。必须胃气渐苏，方可转危为安。 人参焦术 茯苓 炙草， 炒扁豆 苡仁 桔梗 砂仁 炮姜炭，肉豆蔻 邪陷疟后变痢，伤及厥阴。症见气上撞心，饥不能食，干呕腹痛，全是肝病。肝 为至阴之脏，相火内寄。仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也。今正交 土睡，土木为仇，五日内未为稳当。 人参 炒当归 炒白芍 炒乌梅肉 茯苓 淡吴萸 主香附汁•真北秦皮 当年瘌久，用三神丸得效，是脾肾两困，兼由气分之滞，体质阳虚，遇冷病加。 今病起长夏，小水不通，必系夏热阻其宜化，久则气血凝著，而为肠红。先与桂苓甘 露饮，分消其湿。 於术 茯苓 猪苓 泽泻 滑石 桂心 泄 泻 平素操持积劳，五志之火易燃，上则鼻窍堵塞，下有肛寿漏红，冬春温邪，是阳 气发越，邪气乘虚内伏。夫所伏之邪，非比暴感发散可解。况兼劳倦内伤之体，病 经九十日来，足跗日肿，大便日行五六次，其形粘滞，其色黄赤紫腻，小便不利，必随 大便而稍通。此肾关枢机已废，二肠阳腑失司，所进水谷，脾胃不主运行，酿湿坠 下，转为瘀腐之形。正当土旺，入夏脾胃主气，此湿气内淫，由乎脾肾日伤。不得明 理之医，一误再误，必致变现腹满矣。夫左脉之缓涩，是久病阴阳之损，是合理也。 而右脉弦大，岂是有余形质之滞？即仲景所云：弦为胃减，大則病进。亦由阳明脉 络渐驰，肿自下而上之义。守中治中，有妨食滋满之弊，大旨中宜运通，下宜分利， 必得小瘦自利，腑气开阖，始有转机。若再绵延月余，夏至阴生，便难力挽矣。 四苓加椒目 厚朴 益智 广皮白 三疟劫截不效，必是胜受病，血热渴，食人不化，痛泻，二者相反。思病延 已久，食物无忌，病中勉强进食，不能充长精神，即为滞浊阻痹。先以胀泻调理，不 必以疟相混。 草果 厚朴 陈皮 木香 茯苓皮 大腹皮 猪苓 泽泻 经营劳心，纳食违时，饥饱劳伤，脾胃受病，脾失运化。夜属阴晦，至天明洞泻
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叶天士医案精华 51 粘腻，食物不喜，脾弱恶食柔浊之昧，五苓通膀胱，分泄湿气，已走前阴之窍，用之小 效。东垣谓中气不足，瘦便为变，阳不运行，湿多成五泄矣。 人参 生白术 茯苓 炙草 炮姜 肉桂 脉沉缓，肌肉丰盛，是水土事质，阳气少于运行。水谷聚湿，布及经络，下焦每 有重著病痛。食稍不运，便易泄泻，经水色淡，水湿交混，总以太明脾胜，调理若不 中窍，恐纺胀病。 人参茯苓 ：白术 炙草 广皮 芜活 独活 防风 洋泻 晨泄难忍，临晚稍可宁安，易饥善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃阴阳不和也。 读东垣《脾胃论》谓：脾宜升则健，胃宜降则和。授引开降为法。 人参 生於术 炮附子 炙草 炒归身 炒白芍 .地榆 煨葛根 煨升麻 炮姜炭 能食不化，腹痛泄泻，若风冷外乘，肌肉著冷，其病顷刻即至。上年用膏石安肾 丸，初服相投，两不效。知是病在中焦，不必固下矣。自述行走数十里，未觉衰 倦，痛处绕脐。议用治中法，足太阴、阳明主治。 生於术 生茅术 生益智 淡干姜 胡芦巴 茯苓 木瓜 革拨 便 闭 脾宜升则健，胃宜降则和。盖太明之土，得阳始运；阳明之土，得阴自安。以脾 喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也。东垣大升阳气，治在脾也。今能食 不运，医家悉指脾弱是病。但诊脉较诸冬春，盛大兼弦。据经论病，独大独小，斯为 病脉。脾脏属明，胃腑属阳，脉见弦大，非胜阴见病之象。久病少餐，犹勉强支撑， 兼以大便室塞，泄气不爽。坐谈片刻，暖气频频。平素寿疮肠红，未尝安适。此脉 症全是胃气不降，肠中不通，腑失传导变化之司。古人云：九窍不和，都属胃病。六 腑为病，以通为补，经年调摄，不越参、术、桂、附，而毫乏应效。不必再进汤药。议 仿丹溪小温中丸，服至七日，俾三阴三阳一周，再议治之。 小温中丸. 汤食下咽，嗳噫不已，不饥不食，大便干坚若弹丸。大凡受纳饮食，全在胃口。 已经胃逆为病，加以嗔怒，其肝木之气，贯膈犯胃，斯病加剧，况平昔常似有形骨梗。 脉得左部弦实，气郁血结甚肖，进商辛润方法。 桃仁 冬葵子 皂荚核 郁李仁 大黄阝 降香郁金 服威苦入阴，大便仍闭澀，针刺一次，病无增减，可谓沉锢之疾。夫病著深远， 平素饮酒厚味，酿湿桑热溃筋烁骨。既已经年不拔，区区汤液，焉能通逐？议以大 苦寒坚阴燥湿方法，参入酒醴引导，亦同气相求之至理。 黄柏 茅术 生大黄 干地龙 金毛狗脊 川连 草薢 晚蚕沙 穿山甲 汉防己 仙灵脾 海金沙 川独活 北细辛 油松节 白茄根 黄酒、烧酒各半浸七日。
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52 清代名医医案精华 阳明脉大，环眺尻骨筋掣而痛，痛甚足筋皆缩，大便燥艰常秘。此老年血枯，内 燥风生，由春升上僭，下失滋养。昔噙氏上燥治肺，下燥治肝，盖肝风木横，胃土必 衰，阳明诸脉，不主束筋骨，流利机关也。用微威微苦，以入阴方法。 鲜生地 阿胶 天冬 人中白 川斛 寒水石 肝血肾液久伤，阳不潜伏，頻年不愈，伤延脾腑，由干及乎阳，越人且畏。凡 肝体刚，肾恶燥。问大便五六日更衣，小瘦时间淋浊，尤非呆滞补澀所宜。 炒杞子 沙苑 天冬 桂拌酒白芍 茯苓 猪脊髓 少腹微胀，小便通利方安。大便三四日一通，而燥坚殊甚。下焦诸病，须推肝 肾，腑络必究幽门二肠。所服药，是香砂六君以治脾，不知肾恶燥耳。 当归 苁蓉 郁李仁 冬葵子 牛膝 小 茯苓 车前 蜜丸。 五 窍 先起咳嗽，继而耳聤胀痛，延绵百日不愈。此体质阴虚，触人风温，未经清理外 因，伤及阴分，少阳相火陡起，故入暮厥痛愈剧。当先清降，再议育阴。 苦丁茶 鲜菊叶 金银花 生绿豆皮 川贝母 鲜荷叶梗 益元散 因大声喊叫，至右耳失聪。想外触惊气，内应肝胆，胆脉络耳，震动其火风之 威，亦能郁而阻窍。治在少阳，忌食腥浊。 青蒿叶 青菊叶 薄荷梗 连翘 鲜荷叶汁 苦丁茶 肾开安于耳，心亦寄窍于耳，心肾两亏，肝阳亢逆，故阴精走泄，阳不内依，是以 耳鸣时闭。但病在心肾，其原实由于郁，郁则胆阳独亢，令肝火上炎。清晨服丸药 以补心肾，午服汤药以消少阳，以朋经亦络于耳也。 水煮熟地 麦冬 龟板 牡蛎 白芍 北味 建莲 磁石 茯神 沉香 辰砂 丸服。 夏枯草 丹皮 生地 山梔 女贞子 赤苓 生甘草 煎服。 肾窍开耳，胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪，治在肾；邪干窍闭，治在胆。乃定例 也。今年已六旬，脉形细数，皆是肾阴久亏。肝阳内风上旋蒙窍，五行有声，多动真 气火风，然非苦寒直降可效。填阴重镇，滋水制木，佐以威味入阴酸以和阳，药理当 如是议。 熟地 龟板 锁阳 牛膝 远志 茯神 磁石 秋石 吴萸 五味 高年，目暗已久，血络空虚，气热乘其空隙，攻触脉络，液尽而痛，当夜而甚，乃 热气由阴而上。想外科用酒调末药，必系温散攻坚，因此而痛，虚症可知。 羚羊角 连翘心 夏枯草 青菊叶 全当归 川桂枝 丹皮 头面诸窍，管清阳游行之所，邪处于中，则为堵塞。阳气不司流行，必畏寒形 颓，内痹必郁而成热，有鼻柱鼽蝦矣。论理当用通圣散，远处江外，仓猝就诊，不可 轻投。用轻可去实。
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薛生白医案精华 53 苦丁茶 干荷叶边 蔓荆子 连翘心 飞滑石 白芷 素有痰火气逆，春令地中阳升，木火化风，上引撤顶，脑热由清窍以泄越。耳鸣 鼻渊，甚于左者，春应肝胆，气火自左而升也。宜清热散郁，辛凉达于头而主治。 羚羊角 黑山栀 苦丁茶 青菊叶 飞滑石 夏枯草花 性情躁急，阳动太过，气火上升，郁于隧窍，由春深加病，失其调达之性。经言： 春气病在头也。考五行六气，迅速变化，莫若火风。脑热暗泄，而为鼻渊；隧道失 和，结成瘿核。夫东垣升阳散火，丹溪总治诸郁，咸取苦辛为法，然药乃片时之效， 得能久安，以怡悦心志为要旨耳。 连翘心 土贝母 海藥 昆布 黑山栀 川芎 小生香附 郁金 羚羊角 夏枯草 干荷叶边 青菊叶汁泛丸。苦丁茶煎汤送。 形瘦尖长，東乎木火，阴精不足，脑髓不固，鼻渊淋下，并不腥秽。暖天稍止，過 冷更甚，其为虚证，显然明白。医者愈以风寒中脑主治，发散滲泄，愈耗正气，岂但 难愈，劳怯是忧。用天真丸。 人参 黄芪 白术 山药 苁蓉 当归天冬 羊肉 咽喉痛痹，发时如有物阻隔，甚至痛连心下，每晚加剧。是阴液日枯，肝肚厥阳 化火风上灼。法以柔剂，仿甘以缓其急耳。 细生地 天冬 阿胶 生鸡子黄 元参心 稻根须 阴涠于下，阳炽于上，为少阴喉痛，乃损怯之末传矣。用猪肤甘凉益坎，有情之 属而效。今肉腰消烁殆尽，下焦易冷，髓空极矣，何暇以痰嗽为理？议滑涩之补，味 咸入肾可也。 牛骨髓 羊骨髓 猪骨髓 康角胶 建莲肉 山药 芡实 捣丸。 薛生白医案精华 风 症 ，. 须眉白落，皮毛淖洋，脉来浮涩，此风也，非衰白也。三十大种，同出异名，非浅 可之疾。夏月宜食香风蛇，即俗名黑风蛇也，与鸡煮食之。 白归身 胡麻 赤芍 生地 早莲草 僵蚕 银花 茺蔚子 夏枯草 诊得真气久不周于四肢，又暴受暑邪类中，遗溺目瞑，脉弦数，而上承鱼际。肝 风为足厥阴，暑风为手厥阴。手足两经得病，暗而不能言者，不治。且移至近地凉 处为病室，外解暑邪，内用对症之药，以數其逆。 羚羊角 竹茹 连翘仁 鲜桑枝 半夏 鲜石菖蒲根
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54 清代名医医案精华 肝风不熄，都因天热气泄。高年五液皆少，不主涵木，身中卫阳亦少拥护，遂致 麻木不仁。丹溪所云：麻属气虚，血少便艰也。苟非培养元气，徒以痰火风为事，根 本先怯，适令召风矣。议用三才汤合桑、麻，滋肝养血熄风治法。 天冬地黄人参 胡麻 桑叶 首乌 上年起病，食物不甘美，头晕耳鸣，足力痿软。年周甲子，向老日衰，下元元气 渐漓，水乏生木之司。液少则肝木内风鼓动，木乘胃士，必食无味，风阳上攻巅窍， 上实下虚。医为肾虚，萸地填阴，原不为过。但肾水内寓真火宜温，肝木相火宜凉。 凡益肾取乎温养，必在凉肝以监制，方无偏党。是症倘加暴怒烦劳，必有卒中之累。 戒酒肉浊味，上气肃清，填下无痰火阻碍，清闲怡悦，五志气火不燃。内起之病，关 系脏真，不徒求于药也。 熟地 石斛 天冬 菊炭 巴戟肉 肉苁蓉 沙蒺藜 沙白芍 怀牛膝线 鱼胶 蜜丸，打人青盐。 脉沉而迟，向有寒疝瘦泄，继而肠血不已，渐渐臁跗麻木无力，此因青粱酒體， 酿湿内著。中年肾阳日衰，肝风肆横，阳明脉络空乏，无以東筋，流利机关，日加委 顿，乃阳虚也。仿古劫胃水法。 生茅术 人参 厚朴 生炮附子 陈皮 寡居一十四载，独阴无阳，平昔操持，有劳无逸。当夏四月，阳气大泄主令，忽 然右肢麻木，如墮不举，汗出麻冷，心中卒痛，而呵欠不已，大便不通。诊脉小弱，岂 是外感？病象似乎痱中，其因在乎意伤忧愁，则肢废也。攻风劫痰之治，非其所宜。 大旨以固卫阳为主，而宣通脉络佐之。 桂枝 附子 生黄芪 炒远志 片姜黄 羌活 痹 症 人身之脉，胸走手，腹走足，八十女周于一身。未有沉寒伤筋之损，而不及于下 者。先后异时，为患则一。非鲍姑之艾，文伯之针，不能愈，内服八味汤可也。 桂附八味丸 下体痿躄，先有遗泄湿疡，频进诊利，阴阳更伤。虽有参、芪、术，养脾肺以益 气，未能救下。即如畏冷阳微，饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎卫外失职。但下焦之 病，都属精血受伤。两投温通柔剂，以肾恶燥，久病宜通任督，通摄兼施，亦与古贤 四斤健步诸法互参。至手胃药，必须另用。夫胃府主乎气，气得下行为顺。东垣有 升阳益胃之条，似乎相悖。然芩、连非苦降之气乎？凡吐后一二日，停止下焦血分 药，即用扶阳利胃二日，俾中下两固。经旨谓阳明之脉束筋骨以流利机关，本病即 有合矣。 鹿茸 归身 柏子箱 茯苓 苁蓉 巴戟 补骨脂 川石斛 牛膝 枸杞子 吐后间服。大半夏汤加干姜姜汁。