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叶天士医案精华 15 于相火寄藏肝胆，火焰风翔，上蒙清空，鼻塞头晕，唯咳不已。一误再误，遗患中厥。 夫下虚则上实，阴伤阳浮，此乃一定至理。 连翘心 竹叶心 鲜生地 元参 丹皮 川斛 又 下血阴伤走滋，虛阳上升，头为清窍，参、芪、术、桂，辛甘助上，致鼻塞耳 聋。用清上五六日，右脉已小，左仍细数，乃阴亏本象。下愈虚则上愈实，议以滋水 制火之方。 生地元参 天冬 川斛 茯神 炒牛膝 年前痰饮哮聯，不得安助，以辛温通阳劫饮而愈。知脾阳内弱，运气失职。水 谷气蒸，饮邪由湿而成；湿属阴，久郁化热；热入络，血必自下，但体质仍属阳虚。凡 肠红成方，每多苦寒，若脏连之类，于体未合，毋欲速也。 生於术 茯苓 泽泻 地榆炭 桑叶 丹皮 脉缓漏弱，阳气不足。过饮湿胜，大便溏滑，似乎不禁。便后血色红紫，兼有成 块而下。论理是少明肾胜失司固摄。而阳明胃脉，但开无合矣。从来治腑，以通为 补，与治胜补法迥异。先拟暖胃通阳一法。 生茅术 人参 茯苓 新会皮 厚朴 炮附子 炮姜泶 地榆炭 嘆怒动肝，络血乃下，按之痛减为虚。夫肝木上升，必犯胃口，遂胀欲呕。清阳 下陷，门户失藏，致里急便血。参、术、炮姜，辛甘温暖，乃太阴脾药，焉能和及肝胃？ 丹溪云：上升之气，自肝而出。自觉冷者，非真冷也。 驻车丸 寒热奶疟，便血不已，左胁有块，攻逆不已而作痛。脉弦数兼澀，弦则为风，数 则为热，湿则气绪，此肝脾之气俋郁不宜，胸中阳和抑而成火，故神明不清。肝之应 为风，肝气动則风从之，故表见寒热也。人身左半，肝肾主之，肝风自逆，故左脚攻 楚有块也。肝为藏血之地，肝伤则血不守，且以风淫热胜，盖为亡血之由也。 生首乌 黄连 柴胡 黄芩 知母 枳实 厚朴 患潮血症，已三月矣。前用升补法不应。右脉涩无神，左关独弦，茎中作痛，下 多血块，形色憔悴，又多暧气。据脉论症，乃肝脾积热也。肝热则阴火不宁，而阴血 自动，以血为肝胜所藏，而三焦之火，又寄养于肝也，故溯血，茎中作痛。脾热则湿 气内壅，而生气不伸，以脾为湿土之化，而三焦之气，又运行于脾也，故时时暖气，形 色憔悴。法当益肝之阴，则火自平；利脾之湿，则气自和。 生地 白芍 草麻 丹皮 甘草 车前 稚年泻血，是饮食不调，热蒸于络，为肠胃之病。肛亦由温热内蒸而致。热 甚则明液不充，风热上升故干呛。法当与甘寒之剂，俾金水同出一源，况肺热必移 大肠，肾开窍于二阴也。： 鲜生地 地骨皮 麦门冬 金银花 穭豆皮 肥知母 伤寒蓄血，都是邪人于里。《内经》谓：阴络伤，血乃下溢。阴为胜病，阴气从下 走泄，阳气失恋上冒，遂令神识昏狂，乃脱症也。况在立冬大节之交关，阅医药：今 所服，犹是羌、防、葛根，前此柴、防服之慶慶，身中阴阳，遭此魔障劫尽，焉有安逸
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16 清代名医医案精华 之理？虽急急收抬散越，恐未稳追返耳。 人参 茯神 禹余粮 木瓜 五味小麦 哮 先寒后热，不饥不食，继浮肿喘呛，俯不能仰，仰卧不安。古人以先嘴后胀治 肺，先胀后喘治脾。今由气分胶郁，以致水道阻塞，大便溏泻，仍不爽利，其肺气不 降，二肠交阻，水谷蒸腐之湿，横趋脉络，肿由渐加，岂乱医可效？粗述大略，与高明 论证。至肺位最高，主气，为手太阴胜，其胜体思寒宴热，宜辛则通，微苦则降。若 药气味重浊，直人中下，非宜肺方法矣。故手经与足经大昇。当世不分手足经混治 者，特表及之。 麻黄 苡仁 茯苓 杏仁 甘草 色瘘瘘碗，阳虚体质，平昔喜进膏，上焦易壅，中宮少运，厚味凝豪蒸痰，频年 咳嗽。但内伤失和，薄味自可清肃。医用皂英搜攒，肺伤气泄，喷嚏不已。而沉锢 胶浊，仍处胸背募俞之间。玉屏风散之固卫，六君子汤之健脾理痰，多是守剂，不令 宜通。独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓，得宜通之意。夫太阳但开，所欠通补 阳明一段工夫，不得其闻，暂开复痹矣。且噹病之因，在肺为实，在肾为康。此病细 诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以熄内风为主。而胸次清 阳少旋，浊痰阻气妨食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂守常调理，百日图功。至于 接应世务，自宜节省，勿在药理中也。 熟地 萸肉 龟甲心 阿胶 牛藤 茯苓 远志 五味 磁石 秋石 脉细尺垂，形瘦食少，身动即气促喘急。大凡气出不爽而噹为肺病，客感居多。 今动则阳化，由乎阴弱失纳，乃吸气人而为喘，肾病何辞。治法惟以收摄固真，上病 当实下焦，宗肾气方法意。 熟地 萸肉 五味 补骨脂 胡桃肉 牛膝 茯苓 山药 车前子 蜜丸。 望八大年，因冬温内便，遂至痰嗽事甚。诊脉大而动搏，察色形枯汗泄，吸音颇 促，似属痰阻。此乃元海根徽，不司藏纳，神衰呓语，阳从汗出，最有昏脱之变。古 人老年痰嗽喘症，都从脾肾主治。今温邪扰擦，上中二焦留热，虽无温之理，然摄固 下真以治根本，所谓阳根于，岂可不为讲究！ 熱地类 胡桃肉 牛膝 车前子 云茯苓 青铅 疮毒内攻，所进水谷不化，蒸变湿邪，溃于经隧之间，不能由肠而下。膀胱不 利，浊上壅過，肺气不降，喘满不堪著枕。三焦闭塞，渐不可治。议用中满分消之 法，必得小便通利，可以援救。 苦杏仁 桑皮 厚朴 猪苓 通草 大腹皮 茯苓皮 泽泻 老年冬李嘴嗽，是元海不主收摄，卫阳升举，饮邪上泛，阻邀流行，喘嗽愈甚。 阅古都主八味肾气，温养坎中之阳，收纳散失之真，不主消痰清肺，意调非因六气所
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叶天士医案精华 17 致。奈体质不受桂、附，年前议进柔阳通摄。若以建立上中之阳，乃心脾甘温之剂， 与下焦不纳无关。 紫衣胡桃肉 茯苓 补骨脂 鹿茸 肉苁蓉 五味子 远志肉 青盐 柏于 蜜丸。 痰 饮 昔肥今瘦为饮。仲景云：脉沉而弦，是为饮家。男子向老，下元先亏，气不收 摄，则痰饮上泛，饮与气涌，斯为咳矣。今医见嗽，辄以清肺降气消痰；久而不效，更 与滋阴。不明痰饮，皆属浊阴之化，滋則堆砌，助浊滞气。试述着枕咳呛一端：知身 体卧着，上气不平，必下冲上逆，其痰饮伏于至明之界，肾脏络病无疑。形寒畏风， 阳气微弱，而藩篙疏撤，仲景有要言不烦，曰：饮邪必用温药和之。更分外饮治脾， 内饮治肾。不读圣经，焉知此理！ 桂苓甘术汤 脉弦右濡，阳微恶寒，饮浊上干，咳吐诞沫。且食减胃衰，寒疝窃踞。阴浊见 症，岂止一端！喻嘉育谓浊明上加于天，非离照当空，氛雾焉得退避？反以地黄五 味，明药附和其阴，阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。议以仲景熱附配生姜法，扫群阴 以驱饮邪，维阳气以立基本。况尊年尤宜急护真阳为主。 人参 茯苓 熟附子 生姜汁 南枣 十二月间，诊得阳微浊饮，上干为咳，不能卧，曾用小青龙汤，减去麻黄、细辛， 服后已得着枕而卧。想更医接用。不明治饮方法，交惊蛰阳气发泄，病势更炽。顷 诊脉来满弱无神，痰饮咳逆未已，谅非前法可效。宗仲景真武汤法，以熱附配生姜， 通阳逐饮立法。 真武汤去白术加人参 脉弦右澀，面亮舌白，口干不喜饮，头重岑岑然，胸脘痹塞而痛，得暖气稍舒，酒 客谷少中虚，痰饮棄蕃。当此夏令，地气上升，饮邪挟气，上阻清空，遂令前逮之来。 《金匮）云：脉弦为饮。色鲜明者为留饮，口干不欲饮水者，此为饮邪未去故也。况 染染汗出，岂是风寒？春夏温邪，辛温发散为大禁。自云：身体空飘。年已六旬有 四，辛散以泄其用，不亦左乎！ 半夏 姜汁 川连 吴萸 茯苓 枳实 竹沥 远客路途，风寒外受，热气内蒸，痰饮日聚于胜之外，脉络之中。凡遇风冷，或 曝烈日，或劳碌身体，心事不宁，扰动络中宿饮，饮泛气逆咳嗽，气塞喉底，胸購不思 食物，着枕呛吐稠痰，气降自愈。病名 噹伏饮，治当得宜。除根不速，到老年仍受 其累耳。 小青龙汤去细辛 冬温，阳不潜伏，伏饮上泛。仲景云；脉沉属饮。面色鲜明为饮。饮家咳甚，当
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18 清代名医医案精华 治其饮，不当治咳。缘年高下焦根蒂已虚，因温暖气泄，不主收藏，饮邪上扰乘肺， 肺气不降，一身之气交阻，黑灼不休，络血上涌。经云：不得卧，卧则嘮甚痹塞。乃 肺气之逆乱也。若以见病图病，味于色诊候气，必致由咳变幻，腹肿胀满，渐不可 挽。明眼医者，勿得忽为泛泛可也！兹就管见，略述大意：议开太阳，以使饮浊下 趋，仍无碍于冬温，从仲景小青龙越婢合法。 杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏 白芍炙草 伏饮阴浊上干，因春地气主升而发，呕吐不饥，自然脾胃受伤。六君子宣补，方 法未尝不妙。今诊得吸气甚微，小瘦晨通暮癃，足跗浮肿，其腑中之气开阖失司，最 虑中满。夫太阳司开，阳明司间，浊阴弥漫，通腑即是通阳。仿仲景开太用一法。 牡蛎：泽泻.防已茯苓 五味 干姜 夏至节，两关脉弦长，五火燔燎，而肝阳胃阳尤甚。动怒抽掣为肝病。食辛香 厚味，即病至，胃病使然。痰火根深，非顷刻可除，惟静养勿恚忿，薄味以清里，此病 发之势必缨。由渐加功议药，乃近理治法。 羚羊角 犀角 川连 郁金 山栀 北秦皮 牛黄 胆星 橘红 生石膏 寒水石 金箔 方诸水法丸。竹叶灯心汤送下。 病起痰饮，渐为咳嗽外寒，過劳倦即发，发必胸肠气胀，吐出稀涎浊沫，病退则 痰浓，气降乃已。凡饮邪皆阴浊凝豪，两年之久，渐渐腹中痞闷妨食，肛门尻骨，坐 则无恙，行动站立，时时气坠，若欲大便。显系肾虚不能收摄，惑于在前见麥治嗽， 苟非辛解，即属寒降，乃致养成锢疾。 肾气汤加紫衣胡桃 沉香汁 痞 日前议用辛润下气以治肺痹，谓上焦不行，则下脘不通，古称宿闷多属气分之 郁也。两番大便，胸次稍舒，而未为全爽，此岂有形之滞？乃气郁必热，陈腐粘凝胶 聚，故脘腹热气下注，隐然微痛。法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热，事卧另进白 金丸一钱。盖热必生痰，气阻痰滞，一汤一丸；以有形无形之各异也。 黑山栀 郁金 香玻 桃仁 杏仁 瓜蒌皮 降香 白金丸 面垢油亮，目眦黄，头胀如束，胸脘痞闷，此暑湿热气内伏，因劳倦正气准越而 发，既非暴受风寒，发散取汗，徒伤阳气。按脉形漏澀，岂是表症？凡伤寒必究六 经，伏气须明三焦。论症参脉，壮年已非有余之质，当以劳倦损伤伏邪例诊治。 滑石 黄苓 厚林 醋炒半夏 杏仁 蔻仁竹叶 因惊而得，邪遂入肝，故厥后热，神色昏狂。诊得面青舌白，微呕渴饮，胸次按 之而痛。此属痞结，乃在里之症。宗仲景以泻心汤为法。 川连 半夏 干姜 黄芩 人参 枳实 疟母用针是泄，肝胆结邪，瘦人疟热伤阴，梦遗五心烦热，亦近理有诸。继患脘
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叶天士医案精华 19 膈痞闷，不饥，大便不爽，食诚。乃气滞于上，与前病两歧。焉得用滋阴凝滞之药？ 思必病后饮食无忌，中焦清浊不和所致。 杏仁 土瓜萋 桔梗 半夏 黑山栀 枳实 香附汁 精气内损，是皆胜病。萸、地甘酸，未为背谬。缘清阳先伤于上，柔阴之药，反 碍阳气之旋运。食减中痞，显然明白。病人食姜稍舒者，得辛以助阳之用也。至于 黄芪、麦冬、枣仁，更蒙上焦，斯为背谬。姑议辛甘理阳可效。 桂枝汤去芍加茯苓 疝 按七疝治法，最详子和，其旨辛香以泄肝，得气疏泄，而病缓矣。按法调理不 愈，七味导引，纳肾益气，升举脾阳而坠气仍然。艾灸蒸脐，原得小安。《内经》：任 脉为病，男子内结七疝，女子带下瘦聚。同为奇经主之。故疏濫诸方，能治气实， 参、术升补，仅治中虚下陷，与元海奇经中病无补。壮岁至老，病根不辍，下焦日衰， 可知开阳一法，体症颇合。衰年仅可撑持，勿使病加可矣。 生鹿茸 鹿角霜 当归 生菟丝子 沙蒺藜 川桂枝尖 肝病，络虚气豪，少腹滞胀。前用河间金铃子散，加牡蛎、橘叶，合威辛苦胜祛。 小效，加食，述饥则胁腹鸣盛，而浊气下泄颇安。乃络虚不足中之有余，形质瘦怯， 不可纯攻。 桃仁 当归梢 炒小茴 橘核 郁李仁 南山查 葱白汁丸。 脉右弦左涩，当脐痛连少腹，已属凝聚有形。呕吐黄浊，大便欲解不通，若患处 有漉漉声，痛势稍减；惟外著体不转移，其痛更加。此属肝气疝瘦，辛香流气，所称 “通则不痛”耳。 炒桃仁 炒橘核 金铃子 炒延胡 韭白汁 两头尖 小茴 青皮 疝结少腹，按之坚。凡过饥必冲突至脘，吐酸腹胀，述病从怒劳而得，内应乎 肝，肝逆犯胃，饥则胃弱肝乘，上暖下泄气则滅。 肉桂 真橘核 青木香 小茴 穿山甲 粗桂枝 李根白皮 七疝在肝，〈内经》谓：冲脉为病。但冲脉隶于阳明，肝木必乘克胃土，胃翻涌 逆，致吐蝈呕吐，汤饮不入，呃忒不止，皆逆乱无已，为胜厥危疴矣。肝体本刚，相火 内寄，一派热燥药饵，以刚济刚，竟有觖折之虞。欲泄其浊，拟用朱南阳法。 韭白根 两头尖 金铃子 延胡 归须 肉桂心 痛自肾囊，渐踞少腹之左。夫厥阴之脉绕乎阴器，操持谋虑，都主伤肝。一气 结聚，变幻形象而痛，病名曰疝。疝分有七：暴疝多寒，久疝多热，泄气痛缓，宜通可 以𨚫病。只因下焦乃深远之乡，气热湿郁，概可知矣。 川连 小茴 黑山梔 橘核 川棟子 青木香 郁李仁 冬葵子 疟母十年，沉痼宿疴，药不能效。夫疟邪既久，邪与气血两 ，结聚络脉，药难
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20 清代名医医案精华 入络耳。疟不离乎肝胆，疝不外乎肝病。七疝，子和分部大着，虚质不可专以辛香， 下坠为甚。议有情温通，以培生气。 鹿茸 大茴香 穿山甲 当归 水安息香 炮黑川乌全蝎 脉沉痰多，手体赤疮，宿疝在下，右助气坠少腹。前议控诞丹逐痹未应，想久聚 湿热沉瘤，非皮膜经脉之壅。用浅川丸四十粒，匀二服，同日一进，竟通腑聚。惟通 腑宣壅，粘痰既下，其疝仍棗于右。且盛于寒天冬月，卧安必有声，自能行走，劳动 必有形，直坠阴囊，久病急攻无效。议辛甘化风方法。古人以疝为肝病，十居八九。 当归 鹿角 桂枝 肉桂 小茴香 川芎 炙草 茯苓 生姜 羊肉胶丸。 男子结疝，在《内经》则日：冲任为病。子和统论疏肝。今疝未愈，脐右腹高突 硬起，乃由疝渐至瘦豪肠單之属。夫肠單者，寒气客于大肠，与胃气相搏，大肠与肺 表里，传送肺气，寒则气凝不行，清气散而浊气绪为瘦。迁延日久，如怀胎妊。按之 坚，推之移，气病而血不病也。 穿山甲 椒目 桂枝 川棟子 小菌香 茯苓 麝香 白芥子 高年疝症，是下元虚气冷擬沍，结豪攻坠，乃沉痼之疾，药难取效。暖气助阳鼓 动，俾阴邪油气稍解，不过暂时小安耳。病在肝肾，道路纡远，药必从咽人胃，由胃 入肠，始达病所。而上中无病之处，必受疝药攻克之累。倘胃减妨食，何以數疗？ 夫阴浊盘踞成形，例取纯阳气雄之药。昔胡大封翁高年宿疝，用十全大补不效，喻 氏驳其半阴半阳非法。议以姜、附为丸，参、苓为衣，喉间知有参、苓，过胃始露猛烈 之威灵，恰攻病所，此议甚正。 生炮附子 淡干姜 大菌香（炒） 研为细末，真水安息香捣为小丸，以人参末为衣。 积 聚 骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高徽突，初病胀痛无 形，久则形坚似梗，是初为气绪在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉 强支撑。但气钝血滞，日渐瘀痹，而延疲瘦，怒劳努力，气血交乱，病必旋发，故寒温 消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每 取虫蚁迅速飞走诸员，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入胜 腑者有同。录法备参末议。 蜣螂虫 廣虫 当归须 ［ 桃仁 川郁金 川芎 生香附 煨木香 生牡蛎 夏枯草 病后食物失和，肠中变化传导失职。气滞酿湿，郁而成热，六腑滞浊为之聚。 昔洁古东垣辈，于肠胃病，每取丸剂缓攻，当仿之。 川连 芦荟 鸡肫皮 煨木香 小青皮 莱菔子 南山查 紫厚朴 蒸饼为 小丸。 嗔怒强食，肝木犯土，腹痛，突如有形，缓则泯然无迹，气下鸣响，皆木火余威。
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叶天士医案精华 21 乃瘦疝之属，攻伐消导，必变腹满，以虛中挟滞，最难速功。近日痛泻，恐延秋痢。 丁香 厚朴 茯苓 炒白芍 广皮 煨益智仁 据述：泻血五日，血止即患咳唯，左脚下有形如梗，身动行走，必眩晕欲仆。春 夏减食，秋冬稍加，交冬人迎脉络结瘦。诊脉虚，左关尺数。此肝肾精血，因傢恐忧 劳所伤，阳失阴恋，络中空醇，阳化内风，鼓动不息，日就消烁，不肯复，为郁劳之症。 四旬以外生气已浅，非治病可𨚫。春夏，身中真气，不耐发泄可知。犀绝家务，开怀 颐养，望其病缓。 石决明 女贞实 杞子 黑芝麻 桑叶 阿胶 寄生 柏子仁 茯苓 炒当 归 宿瘦在胁下，亦与肥气相类。自述：因怒，盖肝之积也。久郁气血不通，肝藏 内寄相火，时当夏令，泛潮苦雨，脾胃受湿，自必困倦。肝木横克脾土，胀势日满，所 受湿邪，漫无出路，蒸于肠胃，粘脓积滞，利不肯爽。中焦不和，癌不得逸。症属难 治，且议分消。 白术 厚朴 茯苓 猪苓 茵陈 通草 病始足胫，乃自下焦肝肾起病，其形不肿，则非六气湿邪。当从内损门痿躄推 求。萸、地滋滞，久服胃伤。食减呕逆，皆因浊味滞气而然。经年不复，损者愈损， 脏真不能充沛，奇经八脉不司其用。经云：冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘦 聚。夫冲脉即血海，男子藏精，女子系胞。今精沥内结有形，是精窒气结，亦犹女子 之瘦聚也。凡七疝治法，后人每宗张子和，但彼悉用辛热，与今之精窒气结迥殊。 久病形消肉脱，议以精血有情，涵养生气。 用鲜河车水煮捣烂，入山药、建莲，丸如桐子大，清晨人参汤送下。 据述：左胁痛引胸部虚里穴中，按之有形，纳食不得顺下，频怒劳烦，气逆血郁。 五旬以外，精力向衰，延久最虑疃膈。议宣通气血，药取辛润，勿投香燥，即有瘀浊 凝留，亦可下趋。 当归尾 京墨汁 桃仁泥 延胡索 五灵脂 老薤白 痹 病者长夏莓天奔走，内躁重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰實左臂。经 云：伤于湿者，下先受之。夫下焦奇脉不流行，内躁重著，阴维受邪，久必化热烁血， 风动内舍乎肝胆，所谓少阳行身之侧也。诊得右脉缓，左脉实，湿热混处血络之中， 搜逐甚难，此由湿痹之症，失治，延为痿废沉疴矣。三年病根，非仓猝迅攻，姑进先 通营络，参之奇经为治。考古圣治痿痹独取阳明，惟通则留邪可拔耳。 鹿角霜 生白术 桂枝 茯苓 抚芎 归须 白蒺藜 黄菊花 四肢经隧之中，遇天冷阴晦，疼痛拘挛。痈疽疡溃脓，其病不发；疡愈，病复至， 抑且时常細鼽。经以“风寒湿三气，合而为痹”，然经年果月，外邪留著，气血皆伤， 其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉病。
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22 清代名医医案精华 当归须 干地龙 穿山甲 白芥子 小抚芎 生白葵藜 酒水各半泛丸。 从来痹症，每以风、寒、湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑喝外加之湿热， 水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络；内受之邪，薯于腑络。故辛解汗出，热痛不 碱。余以急清阳明，而致小愈。病中复反者，口鼻复吸暑热也。是病后宜薄味，使 阳明气爽，斯清阳流行不息，肢节脉络舒通，而痿痹之根尽拔。至若温补而图速效， 又非壮盛所宜。 人参 茯苓 半夏 广皮 生於术 枳实 川连 泽泻 竹沥姜汁泛丸。 风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑， 其气必虚，参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。病人自云：手足如堕如 无，讵非阳微不及行乎四末乎？此皆误治，致参药过费耳。 人参 生於术 黄芪 归身 肉桂 炙草 煨姜 南枣 风湿客邪留于经络，上下四肢，流走而痛，邪行触犯，不拘一处，古称周痹。且 数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。 蜣螂虫 全蝎 地龙 穿山甲 蜂房 川鸟 麝香 乳香 以无灰酒煮黑大豆泛丸。 左脉弦大，面赤痰多，大便不爽，此劳怒动肝，令阳气不交于阴，阳维阳晓二脉 无血营养。内风烁筋，跗躥痹痛，暮夜为甚者，厥阴旺时也。病在脉络。 金斛 晚蛋沙 汉防已 黄柏 半夏 草薢 大槟椰汁 冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏。因惊蛰节，春阳内动，伏气乃发。初 受风寒，已从热化，兼以夜坐不眠，身中阳气，亦为泄越。医者但执风寒湿三邪合成 为痹，不晓病随时变之理。羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓？议用仲 景木防己汤法。 木防已 石膏 桂枝 片姜黄 杏仁 桑皮 烦劳郁勃之阳，变现热气内风。《内经》以热淫风消，必用甘寒。前议谓酒客不 喜甘味，且痰多食少，亦忌甘腻滋滞。用清少阳胆热者，酒气先人肝胆也。酒汁湿 著，肠胃受之。理肠以通胃，胃肠气机流行，食加，滑泄颇腻。今者气热，当午上買， 经络痹痛，亦减于平日。主以和阳甘寒，宜通经脉佐之。 童桑 羚羊角 天门冬 枸杞子| 白蒺藜 丹皮 茯苓 霍山斛 共熬膏 辛香走窜，宜通经隧壅结气分之湿，有却病之能，无补虚之益。大凡药饵，先由 中宫以布诸经。中集为营气之本，营气失养，转旋自钝。然攻病必借药气之偏，朝 夕更改，岂是去疾务尽之道？另于暮夜进营养一贴。 人参 茯苓 桂枝木 炙草 当归 炒白芍 南枣 《周礼》采毒药以供医事，盖因顽钝沉痼著于躯壳，非脏腑虚损，故必以有毒攻 拔，使邪不留存，凝著气血，乃效。既效矣，经云：大毒治病，十去其五。当此只宜爱 护身体，勿劳情志，便是全功道理。愚人必日以药除根，不知天地之气有胜有复，人 身亦然。谷饮养生，可御一生；药饵偏胜，岂可久服？不观方士炼服金石丹药，疽发 而死者比比？
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叶天士医案精华 23 何首乌 黑芝麻 桑枝 桂枝汤泛丸。 用养肝血熄风方，右指仍麻，行走则屈伸不舒，成亥必心热烦蒸，想前法不效。 杞、归辛温，阳动风亦动矣。议去辛用咸。若疑思途次疟邪未尽，致脉络留滞，兼以 通逐，缓攻亦妙。 熟地 龟胶 阿胶 秋石 天冬 麦冬 五味 茯神 蜜丸。晨服。 桃仁 穿山甲 干地龙 抚芎 归须 丹皮 红花 沙苑 香附汁丸夜服。 背痛得按摩愈痛，吐涎沫，短气腹满，小腹坚，小便不通，大便自利。下身麻木， 不得移动，不食不寐，烦则汗出。病机多端，无缕治成法。思冷浊窃踞，阳微不行， 为痞塞之象。二气既乖，岂可忽略？引仲景少阴例，急进通阳为要。议用白通加人 尿猪胆汁汤。 去须葱白 淡干姜 生炮附子 人尿猪胆汁调下。 脉弦右大，弦则为饮，大则胃阳已虚。缘操持萦思，积劳阳虚，致不饥不食，勉 纳食物不运。嗔怒，兼以夜卧不安，多寤少寐，恍惚中心侬懊。忽而腹鸣气震，四肢 筋，痿弱无力。起病时晨必寒痉，足跗微冷。按是脉症有年，阳虚为本，而痰饮气 逆，因虚而聚。夫虚则生寒，实则生热。寝食不安，将及半载，已交四之气中。长夏 湿土乘侮脾胃，虑及肌肿腹胀，故周身束筋利机，阳明胃脉是赖。阅医药，气血淆 混，寒热互授，不以明阳偏著，调理宜乎不应。议通补理胃阳为主，疏肝为辅。气宣 阳苏，何虑痰浊之蒙昧？以茯苓饮法减术，合薛氏星附六君子意。 人参 茯苓 查附： 苏梗 白附 半夏 姜汁 陈皮 周身掣痛，头不可转，手不能握，足不能运，两脉浮虚。浮虽风象，而内虚者，脉 亦浮而无力。以脉参症，当是劳倦伤中，阳明不治之候。阳明者，五胜六腑之海，主 束筋骨而利机关。阳明不治，则气血不荣，十二经络无所東受而不用矣。卫中空 虚，营行不利，相搏而痛，有由然也。法当大补阳明气血，不与风寒湿所致成痹者同 治。 人参 黄芪 归身甘草 桂枝木 秦艽 白术 长夏湿痹，经脉流行气钝，兼以下元脉络已虚，痿弱不能走趋，脊膂常似痠楚， 大便或结或溏，都属肝肾奇经为病。盖必佐宣通脉络为正治法。倘徒呆补，夏季后 必滋湿扰，须为预理。 肉苁蓉 小茴香 巴戟天 归身 远志 鹿角霜 桑椹子 生茅术 茯苓 熟地 金毛狗脊 煎膏和丸。 脉微而涩，微为阳气虚，涩为阴血伤。去冬已下肢独冷，步趋无力。高年内乏 藏纳之司，人夏身动加喘，肉膝麻痹若虫行。此真阳失蛰，胃阳失护，生生意少，岂 攻病药石所宜？喻嘉言先生所谓大封大固，莫令真阳泄尽而暴脱，皆为此也。录严
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24 清代名医医案精华 氏三因方。 人参 白术 附子 据述：缘季秋外邪变疟，延及百日始愈。凡秋疟，是夏月暑湿热内伏，新凉外 触，引动伏邪而发。俗医但知柴、葛解肌。暑湿伤在气分，因药动血，血伤率痹，筋 热则弛，筋寒则急，遂至酿成痿痹难效症。 当归身 桑寄生 生虎骨，枸杞子 川抚芎 沙苑蒺藥 血伤骤加惊恐，气郁热升风旋，清神受蒙为厥。凡厥皆隶厥阴。今左股麻痹， 忽爽忽迷，皆肝胆中相火内风，未得宁静。病延数日，左脉小漏，热胜，津液暗伤，不 宜纯与攻涤苦寒。经旨以肝为刚脏，与胃腑对待，柔缓湯润，阳和液复，可免病症。 鲜生地 石菖猪 柚子仁 阿胶 天冬 茯神 偏枯症，《风论》云：邪中五胜六腑之俞穴，各人门户为病，則四肢不举。然阳主 左而阴主右也。又云：汗出偏沮，使人偏枯。此外感之邪，或营卫皆虚，邪乘虛人， 或风内动，皆有之。医者治之，当补正以逐邪，未可逐邪而不顾本元。然治之之 法，以阳明为主。 生 白芍 •当归 防风 续断 草薢 蚕砂 橘红 虎骨 秦艽 痿 下焦痿躄，先有遗微湿病，频进滲利，阴阳更伤。虽有参、芪、术养脾肺以益气， 未能救下。即如畏冷阳徽，几日饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎外阳失职。但下焦之 病，多属精血受伤，两投柔剂温通之补，以肾脏恶燥，久病宜通任督。通摄兼施，亦 与古贤四斤金刚健步诸法互参。至于胃药，必须另用。夫胃腑主乎气，气得下行为 顺。东垣有升阳益胃之条，似乎相悖。然芩、连非苦降之气味乎？凡吐后一二日， 暂停下焦血分药，即用扶阳理胃二日，俾中下两固。经旨训阳明之脉，束筋骨以利 机关，谅本病必有合矣。 鹿茸 淡苁蓉 当归 杞子 补骨脂 巴戟尖 牛膝 柏子仁 茯苓 川斛 长夏湿热，经脉流行气钝，兼以下元络脉已虚，痿弱不耐步趋，常似酸楚，大便 或结或溏，都属肝肾为病。然益下必佐宣通脉络，乃正治之法。倘徒呆补，恐季夏 后湿热还扰，须为预理。 鹿角霜 当归 生茅术 熟地 茯莓 桑椹子 苁蓉 巴戟 远志小茴 金毛狗脊 酒蒸水熬膏和丸。 淡盐汤送下。 痿躄在下，肝肾病多。但素饮必有湿热，热瘀湿滞，气血不行。筋缩，肌肉不 仁，体质重者难移，无非湿邪之深沉也。若论阳虚，不该大发疮痍。但久病非速攻， 莫计效迟，方可愈疾。 细生地 威苁蓉 当归须 牛膝 黄柏 生刺藜 川斛 草薢
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叶天士医案精华 25 色苷脉实，体质坚壮，虽年逾四，气元充旺。询知平日喜映酒體甘肥，此酿成 湿火，蕴结下焦。今少腹微肿硬，二便带澀，自觉少腹气胀下冲，两足沉重，艰于步 腰，腿股皮中甚热。即《内经》所云“湿热不攘，大筋续短，小筋弛长，短为掏，驰长 为痿”也。更述：曾因熬炼膏药，中有虚虫蜈蚣等物，吸受秽浊毒气，未始非与湿热 纠蓄，沉伏下焦。前议苦辛寒燥，兹再佐以搜逐络隧。然此病从口而人，必茹素戒 饮一二年之久。 绵茵陈 黄柏 川草幕 茯苓皮 金铃子 穿山甲 大槟椰汁 金疮去血，乃经脉营络之伤。若损及脏腑，倏忽莫數。后此曠怒动肝，厲五志 中阳气逆，进与客邪化火两途。苦辛气，频服既多，阳遂发泄。形虽若丰盈，而收 藏園摄失职。少腹的束，阳道不举，背脊喜靠，步履无力，皆是痿弱症端，渐至療废。 议以通纳之法，专事涵养生真，冀下元之阳，八脉之气，收者收，通者通，庶乎近理。 鹿角箱 淡苁蓉干 生菟丝粉 生杜仲粉 归身 五味 大茴香 远志家 韭子 覆盆子 云茯苓 蒜汁泛丸。 五旬又四，阳气日薄，阳明脉络空乏，不司束筋骨，以流利机关，肩痛痹麻，头目 如蒙，行动痿弱无力。此下虚上实，络热内风沸起，当入夏阳升为甚。燥湿利痰，必 不应病。议清营热，以熄内风。 犀角 鲜生地 元参心 连翘心 冬桑叶 丹皮 钧藤 明天麻 勉强摇精，致阳编囊纵，不但形质伛镂，肛门脐窍，皆为收引。咽喉牵绊，自此 食物渐渐减少。由精血之伤有形，最难自复，少厥两明，脉循喉晚，开窍于二阴，既 遭损伤，其气不及充注于八脉，见症皆拘束之状。上年进柔剂阳药，服后头巅经脉 皆胀，耳窍愈鸣。想是藏阴宜静，试以乘舆身怖，必加局促不安，宜乎升阳之动药不 灵矣。夫少阴内藏，原有温蒸诸法，厥相火内寄，恶寒喜凉。仿丹溪潜阳法。仍 候高明定议。 元武板 知母 茯苓 秋石 生地 阿胶 远志炭 柏子仁 又 交四之气，热胜元虚，则气候不耐久坐。舌心腐碎，吸短，气似不接续。中 焦喜按，始得畅安。目胞欲垂难舒，四肢徽冷失和。从前调理见长，每以温养足三 明，兼进血气充形之品，病减。今当长夏脾胃主气，气泄中虚，最防客气之侵，是质 重之补宜缓。而养胃生津，宁神敛液，仍不可少。俟秋深天气下降，仍用前法为稳。 拟逐日调理方法。 人参 麦冬， 知母 天冬 茯神 甘草 川斛 建莲 当夏季反覆变幻，因天地气机大泄，体气久虚，无以主持。故见病治病则无功， 而安中纳下每每获效。入秋常服附子七味丸颇安。秋分节，天气降，地气收。缘火 热气伤，虚体未能收肃，是以肢节时寒，头巅欲冷，无非病久诸气皆馁，斯外卫之阳 少护，液髓暗枯，则血脉不营，而阴乏内守，凡此皆生气之渐鲜也。急当温养益气， 填补元形，使秋令助其收藏，预为来春生发之用。按《内经》有四气调神法，即今投 药，亦当宗此旨。
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26 清代名医医案精华 鹿胎 熱地 五味子 麦冬 人乳粉 苁蓉 黄狗肾，柏子仁•青盐 交冬宜藏，老年下虚，二气少续。忽然右痰舌暗，面亮戴阳，呵欠吸气短，欲呛。 此菲外来客邪，皆根本先怯。平甘眩晕，肝藏虚风显然。水不生术，坎中真用内寓， 必温理其下。凡阳主乎通，阴主乎摄，扶过七日，少阳主气再振，望其偏废延永。倘 攻风劫痰之治，非本气自病法刚。 人参 熟附 远志茯神 鲜菖蒱捣汁冲。 高年液润风动，酒湿气蒸，足趾曾经腐疡。经年来或麻痹，或牵掣，不能转侧， 已成筋骨之痿，兼之火升眩晕，头面清窍，常似不爽。大便艰澀，四五日始一更衣。 阳气不能潜伏，阴液日就枯槁，老来痿躄，原无复元之法。诊得脉数动疾，温燥之 补，无益反害。仿丹溪虎潜之制，稍为加减，冀得津液少存，亦安闲永年之算，非攻 病也。 大生地 淡天冬 肉苁蓉 怀牛膝 生白芍 虎骨胶 柏子仁 肥知母川 黄柏 痉 厥 经云：烦劳则张，精绝辟积于夏，令人煎厥。夫劳动阳气弛张，则阴精不司留 恋，其阳虽有著无，故曰绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者 然，斯为晕厥耳。治法以清心益慊，使肝胆相火内风，不为暴起。然必薄味，静养为 稳。 连翘心 元参心 竹叶心 知母 细生地 生白芍 肾厥，由背脊而升，发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀刺。盖足少阴经脉上循喉 呢，挟舌本，明浊自下上犯，必循经而至。仿许学士椒附意，通阳以泄浊阴耳。 炮附子 淡干姜 川椒 胡卢巴 半夏 茯苓 姜汁泛丸。 脐上心下热炽，咽喉同陈腐气，遂神昏仆厥，经时开出而醒。病来口涌血沫，乃 膻中热拥，以致心窍受蒙。若非芳香清透，不能宜通络中瘀痹。 天竹黄 丹参 郁金 云茯神 石菖蒲 生乌犀角 麝香 冰片 野赤豆皮 煎汤泛丸。竹叶汤送下，食后服。 厥属肝病，几番病发，都因经水适来。夫血海贮聚既下，斯冲脉空乏而风阳交 动厥之暴至之因由也。咸寒漏润，亦和阳泄内风之义。治之未应，下焦独冷，喉呛 胸痹。思冲脉乃阳明所属，阳明虚则失阖，厥气上犯莫過。《内经》：治肝不应，当取 阳明。制其侮也。暂用通补入腑，取乎腑以通为补。 小半夏汤加白糯米 诸厥皆隶厥阴，疝瘦，心热胁胀，中消便难，乃肝阳内风，妄动消烁，犯及阳明 矣。经言：治肝不应，当取阳明。肝胃一胜一相对，不耐温补者，是肝用太过，肝 体不及也。
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叶天士医案精华 27 九孔石决明 准小麦 清阿胶 细生地 天冬 茯苓 脉左动如数，右小濡弱。病起嗔怒，即寒热汗出心悸，继而神魂自觉散越。夫 肝脏藏魂，因怒则诸阳皆动。所见病源，无非阳动变化内风为厥。故凡属厥症，多 隶厥阴肝病。考《内经》治肝，不外辛以理之，酸以治之，甘以缓急。今精采散失，镇 固收摄，犹虑弗及，而方书泄肝平肝抑肝方法尽多，至于补法，多以子母相生为治。 此病全以肝肾下焦主治为正，所服医药，并无师古之方，未识何见？ 阿胶 鸡子黄 人参 生地 金箱 冷自足上贯于心，初起周身麻木，今则口鼻皆是冷气。病起惊恐，内伤肝肾为 厥。冲脉隶于肝肾，二胜失藏，冲气沸乱，其脉由至阴而上，故多冷耳。 淡灰蓉： 熟地炭 五味子 紫石英 茯苓 牛膝 癫. 痫 平苷操持，身心皆动，悲优惊恐，情志内伤，渐渐神志恍惚，有似癫痫，其病不在 一胜矣。医药中七情致损，二千年来，从未有一方包罗者。然约旨总以阴阳迭偏为 定评，凡动皆阳，当宗静以生阴是议。阳乘于络，阴脉不安，敛镇摄固，久进可效。 家务见闻，必宜屝绝，百日为期。 人参 廉珠 茯神 枣仁 炙草 生龙骨 萸肉 五味 三 消 肌肉瘦減，善饥渴饮，此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症。自心营 肺卫之伤，渐损及乎中下。按脉，偏于左搏，营络虚热，故苦寒莫制其热，甘补无济 其虚，是中上消之病。 犀角 鲜生地 元参心 鲜白沙参 麦冬 柿箱 生甘草 鲜地骨皮 海饮频饥，瘦溺浑浊，此属肾消。阴精内耗，阳气上燔，舌碎绛赤，乃阴不上承， 非客热也。此乃胜液无存，岂是平常小恙？ 熟地 萸肉 山药 茯神 牛膝 车前 浊饮不解，经谓之膈消，即上消症也。言心移热于肺，火刑金象，致病之由，操 心太过，刻不宁静。当却尽思虑，遺怀于栽花种竹之同，庶几用药有效。 生地天冬 枣仁人参】 柏子仁 知母 金石斛 生草 元参 善食而饥，乃瘅成消中，膏粱蕴热过也。禁芳草药石，药石发癫，芳草发狂耳。 自应清胃，淡薄蔬食，庶可获愈。 蒌皮 枳壳 川连 郁金 金石斛 连翘 焦神曲
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28 清代名医医案精华 郁 因悒郁动肝致病，久则延及脾胃中伤，不纳不知味，火风变动，气横为痛为胀， 疏泄失职，便秘忽泻，情志之郁，药难霍然。数年久病，而兼形瘦液枯，若再晋燥劫 夺，必致格拒中满。与辛润少佐和阳。 柏子仁 归须 桃仁 生白芍 小川连 川棟子 因抑郁悲泣，致肝阳内动，阳气变化火风，有形有声，贯肠冲咽，自觉冷者非真 寒也。《内经》以五志过极皆火，但非六气外来，芩、连之属，不能制伏。固当柔缓以 濡之，合乎肝为刚胜，济之以柔，亦和法也。 生地 天冬 阿胶 茯神 川斛 牡蛎 小麦 人中白 熬膏。 郁勃日久，五志气火上升，胃气逆则脘闷不饥，肝阳上僭，风火凌窍，必旋晕咽 痹，自发冷者非真寒也。皆气痹不通之象，〈病能篇）以诸禁鼓栗属火。丹溪谓上升 之气，从肝胆相火，非无据矣。 生地 阿胶 玄参 丹皮 川斛 穭豆皮 郁损心阳，阳坠入阴，为淋浊。由情志内伤，即为阴虚致病。见症乱治，最为庸 劣。心藏神，神耗如愤，诸窍失司，非偏寒偏热药治，必得开爽，冀有向安。服药以 草木功能，恐不能令其欢悦。 人参 桔梗 乌药 木香 天冬 夜服白金丸。 情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治 肺以展气化。务以怡悦开怀，莫令郁痹绵延。 鲜枇杷叶 杏仁 瓜蒌皮 郁金 半夏 茯苓 姜汁 竹沥 老年情志不适，郁则少火变壮火，知饥，脘中不爽，口舌糜烂，心脾营损，木火劫 烁精华，肌肉日消。惟恰悦开爽，内起郁热可平。但执清火苦寒，非调情志内郁热 金石斛 连翘心 炒丹皮 经霜桑叶 川贝 茯苓 病起忧虑上损，两年调理，几经反覆。今夏胸心右胁之间，常有不舒之象。此 气血内郁少展，支脉中必有痰食气阻，是宜通流畅脉络，夏李宜进商矣。 天竺黄 茯神 郁金 橘红 远志 石菖 ；丹参 琥珀 竹沥法丸。 情志连遭郁勃，脏阴中热内蒸，舌绛赤糜干燥，心动悸，若饥，食不加餐。内伤 情怀起病，务以宽怀解释。热在至阴，威补苦泻，是为医药。 鸡子黄 清阿胶 生地 知母 川连 黄柏 惊惶忿怒，都主肝阳上冒，血沸气滞瘀浊，宜宣通以就下。因误投止塞，旧瘀不 清，新血入瘀络中，匝月屡屡反覆。究竞肝胆气血皆郁，仍宜条达宣扬，漏肠在肛，
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叶天士医案精华 29 得体中稍健设法。 旋覆花 新绛 青葱管 炒桃仁 柏子仁 客邸怀抱不舒，肝胆郁遇，升降失度，气坠精开为遗泄。地萸龙牡钝澀，气郁者 更郁，理气和肝获效，未经调理全功。当今冬令温舒，收藏之气未坚，失血之后，胸 中隐險不畅，未可凝阴，只宜降气和血。 钩藤钠 降香 米仁 郁金 茯苓 杜苏子 丹皮 炒桃仁 肿 胀 初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少。桂、附不应，即与导滞，滯属有质， 湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀。六腑开闻皆废，便不通爽，溯短浑浊，时或点滴。 视其舌绛口渴，腑病背胀，胜病腹满，更兼倚倒左右，肿胀隨著处为甚。其湿热布散 三焦，明眼难以决胜矣。经云：从上之下者治其上。又云：从上之下而甚于下者，必 先治其上，而后治其下。此症乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误。姑以清 肃上焦为先。 飞滑石 大杏仁 生苡仁 白通草 鲜枇杷叶 茯苓皮 淡豆豉 黑山栀壳 诊脉右大而缓，左手小数促。冬李寒热身痛，汗出即解。自劳役饥饱嗔怒之 后，病势日加，面浮足肿，呼吸皆嘴，目泪鼻衄，卧著气冲欲起，食纳留中不运。时序 交夏，脾胃主候，睹色脉情形，中满胀病日来矣。盖此症属劳倦致损，初病即在脾 胃。东垣云：胃为卫之本，脾乃营之源。胜腑受病，营卫二气，昼夜循环失度，为寒 为热，原非疟邪半表半里之症。斯时若有明眼，必投建中而愈。经言：劳者温之，损 者益之。建中甘温，令脾胃清阳自立，中原砥定，无事更迁。仲景亦谓：男子脉大为 劳。则知《内经》、东重、仲景垂训，真规矩准绳至法。且汗泄积劳，都是阳伤，医药 辛走劫阳，苦察数胃。病人自述：饮蔗即中脘不舒，顷之少腹急痛，便稀，其胃阳为 辛苦大伤，明甚。又述咳频冲气，必自下上逆。夫冲脉隶于阳明，胃阳伤极，中乏坐 镇之真气，冲脉动则请脉皆动，浊阴散漫上布，此卧著欲起矣。愚非遥指其脉，正合 《内经》“独气在上，则生臁胀；太阴所至，为腹胀”相符也。有昔见痰休治痰，见血休 治血。当以病因传变推求，故辨论若此。 厚朴 杏仁 人参 茯苓 蜜煨姜 南枣 壮盛年岁，形消色夺。诊脉右小促，左小弦劲。病起上年秋季，脘中卒痛，有形 梗突。病后陡過惊触，渐次食减不适，食人不运，停留上脘，腹形胀满。甚则胁肋皆 胀，四肢不暖，暮夜渐温。大便自日始通，便后必带血出。清早未食，自按脐上气 海，有瘦形甚小，按之微痛。身动饮水，寂然无踪。天气稍冷，爪甲色紫。细推病属 肝脾，气血不通，则为郁過，久则阳徽痹结，上下不行，有若否卦之义。阅医药或消 或补，总不见效者，未知通阳之奥耳。 薩白桂枝 瓜萋仁 生姜 半夏茯苓 平昔湿痰阻气为喘。兹因过食停滞，阴胜之阳不运，阳腑之气不通，二便不爽，
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30 清代名医医案精华 跗肿腹满。诊脉沉弦，是由水寒痰滞，阻過气分，上下皆不通调。当从三焦分治。 顷见案头一方，用菟丝子升少阴，吴菜萸泄厥阴，不知作何解释？不敢附和。仍用 河间分消定议。 大杏仁 莱菔子 猪苓 泽泻 葶苈子 厚朴 桑白皮 广皮 细木通 两年初秋发疡，脉络气血，不为流行，而腹满重坠，卧則颇安。脐左动气，卧则 尤甚。吐冷沫，常觉冷气，身麻语塞，肝风日炽，疏泄失职。经以肝病吐诞沫，木侮 土位，自多膜胀。丹溪云：自觉冷者，非真冷也。两次溃疡之后，刚燥热药，似难进 商。议以宣通肝胃为治，有年久恙，贵乎平淡矣。 云茯苓 三角胡麻 厚橘红 嫩钩藤 熟半夏 白旋覆花 脉微而迟，色衰费黄。蟹为介属，咸寒沉降，凡阳气不足者，食之损阳。其致病 之由，自试二次矣。久利久泄，古云无不伤肾。今浮肿渐起自下，是水失火而败，若 非暖下，徒见泻泄有红，为脾胃湿热，必致中满败坏。 生茅术 熟地炭 熟附子 淡干姜 茯苓 车前子 脉左弦右浮澀，始因脘痛贯胁，继则腹大高凸，纳食减少难进，二便艰涩不爽。 此乃有年操持，萦虑太甚。肝木怫郁，脾土自困；清浊混淆，胀势乃成。盖胜真日 纳，腑阳不运。考古治胀名家，必以通阳为务。若滋阴柔药，微加桂、附，凝阴沍浊， 岂是良法？议用局方禹粮丸，暖其水脏，攻其秽浊，俟有小效，兼进通阳刚补，是为 虚症内伤胀满治法。至于攻泻劫夺，都为有形而设，与无形气伤之症不同也。 禹余粮丸 今年长夏久热，热胜阳气外泄，水谷运迟，湿自内起，渐渐浮肿，自下及上至于 喘咳，不能卧息。都是浊水凝痰，阻過肺气下降之司。但小瘦不利，太阳亦不通调。 此虽阳虚症，若肾气汤中萸地之酸腻，力难下行矣。 茯苓 桂枝木 杏仁 生白芍 干姜 五味 生牡蛎 泽泻 向有宿痞，夏至节一阴来复，连次梦遗，遂腹形坚大，二便或通或闭。是时右膝 痛肿溃疡，未必非湿热留阻经络所致。诊脉左小，右缓大，面色清臧，鼻准明亮。 纳食必腹胀愈加，四肢恶冷，热自里升。甚则岖血牙宣，全是身中气血交结，固非积 聚停水之胀。考古人于胀症以分清气血为主，止痛务在宣通，要知攻下皆为通腑， 温补乃护阳以宣通。今者单单腹胀，当以脾胃为病敬。太阴不运，阳明愈钝。议以 缓攻一法。 .川桂枝 熱大黄 生白芍 厚朴 枳实 淡生干姜 患风三月，周身流走作肿，手不能握，足不能履。诊其脉，浮大而数。发热口 干，此阴虚生内热，热胜则风生。况风性善行，火热得之，愈增其勢。伤于筋脉，则 纵缓不收；逆于肉理，則攻肿为楚也。 生地 黄芩 黄连 红花 羌活 左胁有形，渐次腹大，每投攻下泄夺，大便得泻，胀必少减，继则仍然不通，频频 攻下，希图暂缓。病中胀浮下部，加针刺，以扶水之出。肿消，病仍不去。病患六 年，久已断想此病之愈。要知此病初由肝气不和，气聚成瘦，屡发攻泻，脾胃反伤，
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叶天士医案精华 31 古云：脐突伤脾。今之所苦，二便欲出，痛如刀刺。盖气胀，久下再夺其血，血液枯， 气愈结矣。宜通宜以利安润剂。 琥珀屑 麝香 大黑豆皮 杜牛膝 由夏季目黄神倦，渐至中焦胀满。延至箱降，上吐瘀血，下便污浊。按脉弱细 不调，视色神采不振，兼以呼吸带喘，素有寒疾气逆，其宿饮之蓄，已非一日。当夏 三月，脾胃主令，天气热，地气升，人身气泄。加以饥饱劳役，而遂减食胀满，是皆病 于中，绵延上下矣。夫六腑以通为用，不但腑不用事，其间经脉络脉中，气血皆令不 行。气壅血瘀，胀势愈加。古人治胀病专以宣通为法，而有阴阳之殊。后之攻劫宜 通，如神佑、舟车、禹功等方，值此久病淹淹，何敢轻试？议以专通三焦之阳气，驱其 锢蔽之浊阴，温补兼进，若不阳气渐苏，难以拟投。引用仲景白通汤。 去须葱白 干姜 猪胆汁 淡附子 遗 • 精 神伤于上，精败于下，心肾不交，久伤精气，不复谓之损。《内经》治五胜之损， 治各不同。越人有“上损从阳，下损从明”之议，然必纳谷资生，脾胃后天得振，始望 精气生于谷食。自上秋至今日甚，乃里真无藏，当春令泄越，生气不至，渐欲离散。 从来精血有形，药饵焉能骤然充长？攻病方法，都主客邪，以偏治偏。阅古东垣、丹 溪辈，于损不肯复者，首宜大进参、术，多至数斤。谓有形精血难生，无形元气须急 固耳。况上下交损，当治其中，若得中苏加谷，维参入摄纳填精敛神之属。方今春 木大泄，万花尽放，人身应之，此一月中急挽勿懈矣。 参术膏 米饮调送。 一月来虽经反覆，参脉症色形，生阳颇有根蒂。近食蚕豆滞气，腹中微膨，食后 口味酸浊，是久卧着，脾阳运动之机尚少，而火升心烦，动气汗出。遗精虽减于 昔，未得平复，总是内损已深。若调治合宜，只要精气复得一分，便減一分病象。长 夏脾胃主令，培土助纳为要。而精气散越，乃兼摄固之法。刻下味酸微膨，补脾少 佐疏胃，宜晚进。其早上另制补摄丸剂，益胜真以招纳散失之气。 晚服：人参 茯苓 白术 炙草 广皮 麦冬 五味神曲 1麦芽 炒黄柏 早服：人参 桑螺蛸 白龙骨 淡苁蓉 五味 芡实 茯神枣仁 金箔 金樱膏丸。 肌肉松柔，脉小如数，常有梦遗，阴精不固。上年冬令过温，温则農理反疏，阳 动不藏，诸气皆升，络血随气上溢。见症如头面热，目下肉胸，心 征忡，四肢开出， 两足跗肿，常冷不温，走动数武，即吸短欲喘，何一非少阴肾气失纳、阳浮不肯潜伏 之征？况多梦纷扰，由精伤及神气，法当味厚填精，质重镇神，佐酸以收之，甘以缓 之，勿因血以投凉，莫见下寒，辄进燥热。恪守禁忌以安之，经年冀有成功。所虑壮 年志患未纯，贻忧反覆。
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32 清代名医医案精华 水制熱地：人参秋石拌 白龙骨 炒杞子 五味 炒山药 茯神 牛膝炭 遗泄，有梦属心，无梦属肾。据述：气火下溜，即如瀾出之状，茎管中痛，热气上 冲，咽喉巅顶掀胀，语言皆怯。此任脉不摄，冲脉气逆。治法：引之导之，摄以固之。 现在便清食少，勿投沉阴腻滞之药。 砂仁炒熱地 炒黑远志肉 炒莲須 元武板 白龙骨 锁阳 茯苓 杜芡实 金樱子熬膏为丸。 淋 浊 由淋痛，渐麥赤白浊。少年患此，多有欲心暗动，精离本宫，腐败凝阻潮窍而 成，乃有形精血之伤。三年久病，形消肉減，其损伤已非一胜一腑。然补精充髓，必 佐宜通为是。自能潜心安养，尚堪带病延年。 熟地 王廉角 苁蓉 远志 赤苓 牛膝 阴精上承者寿，阳火下陷者危。血淋久而成形窒痛，烦心，心火直升。老人阴 精已惫，五液化成败浊，阻窍不通。欲泄必痛，得泄痛减，即“痛則不通，痛随利缓” 之理。故知柏、六味及归脾、逍逼之属，愈治愈剧，其守补升补滋浊涩药，决不中病。 用琥珀痛減，乃通血利窍之意，然非久进之方，以不伤阴阳之通润立方。 生地 益母草 女贞子 阿胶 琥珀 穭豆皮 败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里。经年累月，精与血并皆枯槁，势 必竭绝成劳不治。医药当以任督冲带调理。亦如女人之崩漏带下，医者但知八正 分清，以湿热治，亦有地黄汤益阴瀝阳，总不能走入奇经。 鹿茸 龟甲 当归 杞子 茯苓 小茴 鲍鱼 案牍神耗，过动天君，阳隧直升直降，水火不交，阴精变为腐浊。精独与便浊异 路，故宜利清解无功。数月久延，其病伤已在任督。凡八脉奇经，医每弃置不论。 考孙真人九法专究其事，欲涵明精不漏，意在升固八脉之气，录法参末。 鹿茸 人参 生菟丝子 补骨脂 韭子 舶茴香 覆盆子 茯苓 胡桃肉 柏子箱 蒸饼为丸。 用甘露饮，淋浊已止。而头晕左肢麻木，胃脘腹中饥则欲痛，咽喉中似有物粘 著，咳咯咽痛不解。诊脉左劲右漏。据症是水弱木失滋涵，肝阳化风，过膈绕咽达 。木乘胃土，阳明脉衰，不司束筋骨以利机关。脘腹中痛，得食则缓者，腎虚求助 也。今壮年有此，已属痱中根萌。养肝肾之液以熄虚风，补胃土以充络脉，多在守 常，勿图速效，可望全好。 制首乌 苁蓉 天冬 杞子 柏子精 茯神 菊花 青盐 红枣肉丸早服，晚服猪肚丸方。 丹溪谓五淋症湿热阻窍居多。三年前曾有是病，月前举发，竟有血块窒塞，尿 大痛不能溺出。想房劳强忍，败精离位，变成污浊瘀腐。且少腹坚满，大便秘涩，胜 气无权，腑气不用。考旗湖《发明篇》中，有外甥柳乔之病，与此适符。今仿其义，参
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叶天士医案精华 33 人朱南阳法。 两头尖 川棟子 韭白小茴 桂枝 归尾 冲人杜牛膝根汁。 肝主筋，肾主骨。阴器者，宗筋之所聚。男子天癸未至，强通其精，异时必有难 名之病。今患腰痠痛，宗筋短缩，大便结涩，小便淋沥，足腿消烁，筋肉拘率，无非肝 专将损所致。按脉沉细而兼微数，乃精不营筋，又有伏火，《内经》所谓“发为筋瘘， 及为白理”者是也。治宜滋肾舒肝，使精血渐充，则筋骨亦渐和柔。但幻症日久，非 一期一夕之功，幸弗期速效。 熟地 归身 牛膝 肉桂 黄柏 线鱼胶 续断 钩钩 久劳郁勃，夏季尿血；延及白露，溺出痛湿，血凝成块，阻着尿管。夫淋症，方书 列于肝胆部，为湿热阻其宣化气机，故治法苦辛泄肝，淡滲通竭，施于壮实颇效。今 望八老翁；上焦必惫，况加精血自败，化为瘀浊，真气日衰，机窍日闭。诊候之际，病 人自述：梦寐若有交接，未尝遗泄，心阳自动，相火随之。然清心安肾等法，未能速 效，暂以清营通瘀宜窍之剂。 天冬 生蒲黄 龙胆草 ：龟板 生地 阿胶 丹皮 焦柏 男子血淋成块，尿出痛，医治一年罔效。夫淋属肝经郁火，湿热皆有是病。思 少壮情欲勉强，必致敗精凝窍，精腐变瘀，理固有请。用虎杖散法，服五六日，痛减 血少，晨潮尚有血丝，此盖窍中有未尽之败浊，宜通不宜涩。 人中白 琥珀 沉香 白牵牛 川柏 韭菜汁丸。 浊腻膏淋日下，最易损人津液，络脉遂橫。况八脉隧道纤远，泛然补剂药力罔 效。《难经》谓十二经属通渠，旋转循环无端，惟奇经如沟渠满溢，流入深河，不与十 二经并行者也。树根草皮，此症亦难奏效，须用血肉填补固澀，庶可希其获效。 康茸 河车 人参 蒸黑於术 茯苓 湘莲 缩砂 雀卵 茹茼 乌贼骨 雀卵河车膏为丸。 淋属肝胆，而酒性湿热之气，肝胆先受滓汁，次及肠胃。湿甚热郁，窍气阻， 茎管窄溢。久病积热愈深，不受温补，当忌酒肉厚味。分利虽投，不能却病，从经义 苦味祛湿，参以解毒。 料豆皮 牡丹皮 黑山栀 芦荟 龙胆草 真青黛 金银花 胡黄连 呕 吐 勉强攻胎，气血受伤，而为寒热；经脉乏气，而为身痛。乃奇经冲任受病，而阳 维脉不用事也。《内经》以阳维为病，苦寒热。维者，一身之纲维也。既非外感，羌、 苏、柴、葛三阳之药，及苓、梔、枳、朴之属，辛酸继以苦寒，未能中病。周口展伤，致 汤饮皆哕出无余。大便不通，已经半月。其吐出形色青绿挺沫，显然肝风大动，将 胃口翻空，而肠中污水得风，翔如浪决，东西荡漾矣。熄风镇胃，固是定理，但危笃
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34 清代名医医案精华 若此，明理以邀天眷耳。 淮小麦 火麻仁 阿胶 生地 秋石拌人参 南枣肉 未病先有耳鸣眩晕，恰值二气之交，是冬藏根蒂未固，春升之气泄越，无以制 伏。更属产后，精气未复。又自乳耗血，血去液亏，真明日损。阳气不交于阴，变化 内风，上巅犯窍，冲逆肆横，胃掀吐食，攻肠为泻，袭走脉络，肌肉皆肿。譬如诸门户 尽撤，遂致暴风飘漾之状。医者辛酸苦降重坠，不但病未普理，致阳更，阴愈捆， 烦则候动即厥，由二气不能自主之义。阅王先生安胃一法，最为卓识。所参拙见， 按以两脉，右手澀弱，虚象昭然；左脉空大，按之不实，亦非肝气肝火有余。皆因气 味过辛散越，致二气造偏。兹以病因大旨，兼以经义酌方。 人参 茯苓 半夏 白芍 煨姜 炒粳米 《灵枢经》云：中气不足，搜便为变。是崩淋泄泻皆脾胃欲败之现症。今汤水下 咽，少顷倾囊涌出，岂非胃阳无有，失司纳物乎？奈何业医者，中怀疑感，但图疲药， 待其自安，怕遭毁谤耳。此症一投柔药，浊升填塞，必致胀满。仲景于阳明满实，致 慎攻下者，恐以太阴之胀误治耳。今舌徽红微渴，皆是津液不肯升扬，脾弱不主，散 精四布，世岂有面色如白纸，尚不以阳气为首重也耶？ 人参 熱於术 炙甘草 炮姜 茯神 南枣 凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也，夫肌肉微白属气虚，外似丰 溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰，肌疏汗淋，層舌俱白，干呕胸痞，烦渴引 饮，由乎脾胃之阳伤残，邪得僭居于中，留蓄不解，正衰邪炽，试以脉之短涩无神论 之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今香不纳谷，大便 渐涩，若不急和胃气，无成法可遵。所谓攻人之病，虑虚其阳，参拟一方，仍候明眼 采择。 人参半夏 生於术 枳实 茯苓 生姜 脉漏弱，左胁下久有聚气，纳食酿积于胃脘之中，两三日呕逆吞酸，积物上涌吐 出。此皆佛怒动肝，肝木犯胃，胃中阳伤，不能传及小肠，遂变化失司。每七八日， 始一更衣，为胃气不主下行故也。法当温胃阳制肝逆。宿病久缠，恐多反覆，致成 反胃之症。 淡附子 淡干姜 姜汁 生白芍 淡吴萸 白粳米 寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌吐出，脘痛如刺，无非阳衰阴浊上僭，致胃 气不得下行。高年下元衰惫，必得釜底暖蒸，中宫得以流通。拟用仲景附子泻心 汤，通阳之中，原可泄热开导，煎药按法用之。 人参 熟附子 淡干姜 川连 炒半夏 枳实 茯苓 壮年形伟，脉小糯，恶闻秽气。食入呕哕，缘阳气微弱，独阴类聚，口鼻受污油 异气，先人募原。募原是胃络分布，以上而为呕吐。此病理标者，用芳香辟秽扶 正气；治本，以温上通阳。 整香 草果 公丁香 茯苓 厚朴 砂仁壳 广皮 革拨 少腹属肝，肝厥必犯阳明胃腑，故作痛呕。二年来病人已不知因何起病，医徒