第 142 页
58 临证指南医案 归建中去姜，加茯苓。 某，二八 努力伤络，失血面黄。口中味甜，脘中颂闷冲气，病在肝胃。勿以失 血，治以滋腻。 旋覆花 代石 半夏 淡干姜 块茯苓 南枣肉 吕，二九 脉数上出，右胁上疼则痰血上溢，必因嗔怒努力劳烦，致络中气阻所 致。宜安闲静摄，戒怒慎劳，一岁之中，不致举发，可云病去。 降香末八分（冲）炒焦桃仁三钱 丹皮一钱 野郁金一钱 茯苓三钱 黑山 梔一钱 丹参一钱 橘红一钱 吴氏 气塞失血，咳嗽心热，至暮寒热，不思纳谷，此 郁内损，二阳病发心脾， 若不情怀开爽，服药无益。 阿胶 麦冬 茯神 白芍 北沙参 女贞子 李氏 情志久郁，气逆痰喘，入夏咳血，都因五志阳升，况脘有聚气，二年寡居， 隐曲不伸。论理治在肝脾，然非药饵奏功。 降香末 枇杷叶. 苏子 郁金 瓜葵皮 黑梔皮：茯苓 苡仁 吴氏 郁损，唼血频发，当交节气逆，呕吐，肢冷嚴逆，所现俱是虚劳末路，岂是 佳景，勉拟方。 生白芍 乌梅 炙草 炒麦冬 茯神 橘红 张氏 失血，口碎舌泡，乃情怀郁勃内因。营卫不和，寒热再炽。病郁延久为 劳，所喜经水尚至。议手厥阴血分主治。 犀角 金银花 鲜生地 玄参，连趣心 郁金 失血一症，名目不一，兹就上行而吐者言之，三因之来路宣详也。若夫外因起 见，阳邪为多，盖犯是症者，明分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过廿 中之一二耳。其治法总以手三阴为要领。究其病在心营肺卫如何，若夫内因起见， 不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心牌，及您情纵欲以賊肾胜之真阴真 阳也。又当以足三阴为要领，再审其乘侮制化如何，若夫不内不外因者，为饮食之 偏好，努力及坠堕之伤，治分脏腑经络之异。要知外因而起者，必有感候为先，里因 而起者，必有内症可据。此三因根蒂用药，切勿混乱。大凡理肺卫者，用甘凉肃降， 如沙参、麦冬、桑叶、花粉、玉竹、川斛等类。治心营者，以轻清滋养，如生地、玄参、 丹参、连翘、竹叶、骨皮等类。以此两法为宗，随其时令而加减。若风淫津涸，加以 甘寒，如芦根、蔗汁、薄荷、羚羊之品。若温淫火壮，参入苦寒，如山栀、黄苓、杏仁、 石膏之品。若暑通气分，佐滑石、鲜荷之开解；在营与银花、犀角之清芳。秋令选纯 甘以清燥，冬时益清补以助藏。凡此为外因之大略。所云阴邪为患者，难以并言 也。旧有麻黄人参芍药汤，先生有桂枝加减法。至于内因伤损，其法更繁，苦嗔怒 而动及肝阳，血随气逆者，用缪氏气为血帅法，如苏子、郁金、桑叶、丹皮、降香、川贝 之类也。若郁勃日久而伤及肝阴，木火内燃阳络者，用柔肝育阴法，如阿胶、鸡黄、 生地、麦冬、白芍、甘草之类也，若劳烦不息，而偏损心脾，气不摄血者，用甘温培固 法，如保元汤、归脾汤之类也，若纵欲而竭其肾真，或阳亢阴腾，或阴伤阳越者，有从
第 143 页
卷二： 59 阴从阳法，如青铅六味、肉桂七味，并加童便之类也；若精竭海空，气泛血涌者，先生 用急固真元，大补精血法，如人参、枸杞、五味、熟地、河车、紫石英之类也；凡此为内 因之大略。至于不内不外因，亦非一种，如案中所谓烟辛泄肺，酒热戕胃之类，皆能 助火动血，有治上、治中之法，如茎汤、甘露饮、茅根藕汁等剂，在人认定而用之可 也，坠堕之伤，由血瘀而泛，大抵先宜导下，后宜通补，若努力为患，属劳伤之根，阳 动则络松血溢，法与虚损有间，滋阴补气，最忌凝涩，如当归建中汤、旋覆花汤、虎潜 丸、金刚四斤丸，取其有循经八络之能也，凡此为不内外因之大略。但血之主司者， 如心、肝、肺三胜，血之所生化者，莫如阳明胃腑，可见胃为血症之要道。若胃有不 和，当先治胃也。《仁斋直指》云：一切血症经久不愈，每每以胃药收功。想大黄黄 连泻心汤、犀角地黄汤、理中汤、异功散，虽补泻寒温不同，确不离此旨，所以先生发 明治胃方法独多，有薄味调养胃阴者，如《金匮》麦冬汤，及沙参、扁豆、茯神、石斛之 类，有甘温建立中阳者，如人参建中汤及四君子加减之类，有滋阴而不碍胃，甘守津 还者，如复脉汤加减之类，其余如补土生金法，镇肝益胃法、补脾疏胃法、宁神理胃 法、肾胃相关法、无分症之前后，一過胃不加餐，不饥难运诸候，每从此义见长，源源 生化不息，何患乎病之不易医也。邵新甫 失 音 吴，三六 外冷内热，久逼失音，用两解法。 麻杏甘膏汤。 宋，三十 先失音，继喉痹，是气分窒塞。微寒而热，水饮唯出咯，痰随出随阻， 此仍在上痹。舌黄口渴。议与苦辛寒方。 射干 麻黄 杏仁 生甘草 石膏苡仁 陆，二二 秋凉燥气咳嗽，初病皮毛凛凍。冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安。 想屡经暴冷、暴暖之伤，未必是二气之馁，仿金实无声议治。 麻黄 杏仁 生甘草 石膏 射干 苡仁 又 芦根汁 杏仁汁 莱菔汁 鲜竹沥 熬膏。 范，三一 气燥，喉痹失音，少阳木火犯上。 生鸡子白 冬桑叶 丹皮 . 麦冬 生白扁豆壳 某喉干失音，一月未复，津液不上供，肺失清肃，右寸脉浮大。 枇杷叶一钱半 马兜铃八分 地骨皮一钱 桑皮八分 麦冬一钱 生甘草三 分桔梗六分 白粳米二钱 某 血后音哑，便溏。 生扁豆 炒白芍 炙草 川斛 山药 米糖大枣 何劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便 溏，改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣。用补足三阴方法。
第 144 页
60 临证指南医案 熟地 五味 炒山药 茯苓 芡实 建莲肉 孙，二一 久咳，失音喉痹。 陈阿胶（同煎）二钱生鸡子黄（同煎）一枚 炒麦冬一钱半.川斛三钱 甜北 沙参一钱半 炒生地二钱 生甘草三分 茯神一钱半 夫宫商角徽羽，歌哭呼笑呻，此五胜所属之音声也。原其发声之本在于肾，其 标则在乎肺。病有虚实，由咳嗽而起者居多，或肺有燥火，外感寒邪，火气郁過而暗 者，有肺金燥甚，术火上炎，咽干喉痹而暗者，有风热痰涎，壅過肺窍而暗者，有嗔怒 叫号，致伤会厌者，亦有龙相之火上炎，凌烁肺金，久唼不已而暗者，有内夺而厥，则 为暗俳，此肾虚也。是即暴中之不能言者也。先生有金空则鸣，金实则无声，金酸 碎亦无声，此三言足以该之矣。有邪者，是肺家实也。无邪者，是久咳损肺，破碎无 声也。其治法，有寒者散寒，有火者淯火，有风痰则祛风豁痰。若龙相上炎烁肺者， 宜金水同治。若暴中之暗，全属少明之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药 总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣。华岫云 肺瘘 洪，三二 劳烦经营，阳气弛张，即冬温外因咳嗽，亦是气泄邪侵。辛以散邪， 苦以降逆，希冀嗽止，而肺欲辛，过辛则正气散失，音不能扬，色消吐涎喉痹，是肺痿 难治矣。仿《内经》气味过辛，主以甘缓。 北沙参 炒麦冬 饴糖 南枣 查，二四 脉细心热，呼吸有音，夜寤不寐，过服发散，气泄阳伤，为肺痿之疴。 仲景法以胃药补母救子，崇生气也。 〈金匮》麦门冬汤。 徐，四一 肺瘘，频吐涎沫，食物不下，并不渴饮，岂是实火，津液荡尽，二便日 少。宗仲景甘药理胃，乃虚则补母，仍佐宣通脘间之扞格。 人参 麦冬 熟半夏 生甘草 白粳米 南枣肉 沈 积劳忧思，固是内伤，冬温触人而为咳嗽，乃气分先虛，而邪得外凑，辛散 斯气分愈泄，滋阴非能安上，咽痛音哑，虚中邪伏，恰值春暖阳和，脉中脉外，气机流 行，所以小效旬日者，生阳渐振之象，谷雨暴冷骤加，卫阳久弱，不能拥护，致小愈病 复。诊得脉数而虚，偏大于右寸，口吐诞沫，不能多饮汤水，面色少华，五心多热，而 足背浮肿，古人谓，金空则鸣，金实无声，金破碎亦无声。是为肺病显然，然内伤 虚馁为多，虚则补母，胃土是也，肺痿之疴，议宗仲景麦门冬汤。 王，三十 溃疡流脓经年，脉细色夺，声嘶食减，咳漱，喉中梗痛，皆漏损脂液， 阴失内守，阳失外卫。肺痿之疴，谅难全好。 人参 黄芪 苡仁 炙草 归身白芨 顾，三六 久咳神衰，气促汗出，此属肺痿。 黄芪（蜜炙）八两 生苡仁二两 白百合四两 炙黑甘草二两 白芨四两南
第 145 页
卷三 61 枣四两 水熬膏，米饮汤送。 汤 肺气不降，咳痰呕逆。 鲜芦根 桃仁 丝瓜子 苡仁 肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致，夫痿者，萎也。如草木之萎而不 荣，为津亡而气竭也。然致痿之因，非止一端，《金歷》云：或从汗出，或从呕吐，或从 消渴，小便利数，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿， 则清肃之令不行，水清四布失度，脾气虽散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其 干，亦不能内酒陈于六腑，外输精于皮毛也。其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎 沫，侵肺作咳，睡之不已，故干者自干，睡者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。《金歷》治 法，贵得其精意，大意生胃津，润肺燥，补真气，以通肺之小管，清火热，以复肺之清 肃，故《外台》用炙甘草汤，在于益肺气之虚，润肺金之燥，《千金》用甘草汤及生姜甘 草汤，用参、甘以生津化热，姜、枣以宜上焦之气，使胸中之阳不滞，而阴火自熄也。 及观先生之治肺痿，每用甘缓理虚，或宗仲景甘药理胃，虛则补母之义；可谓得仲景 心法矣。邮时乘 卷 遗精 陈厥后，吸短多遗，议摄下焦。 熟地四钱 桑螵蛸二钱 覆盆子一钱 五味一钱 湖莲三钱 芡实二钱 茯 神三钱 山药二钱 某，四十 梦遗精浊，烦劳即发，三载不痊，肾胜精气已亏，相火易动无制，故精 不能固，由烦动而泄，当填补下焦，俾精充阳潜，可以图愈。 熟地八两 麦冬二两 茯神二两 五味二两 线胶四两 川斛膏四两 沙苑 二两 远志一两 芡实三两 湖莲三两 金樱膏丸 马，二二 阴虚体质，常有梦泄之疾，养阴佐以涩剂，仍参人通药可效。 六味去丹、泽，加湖莲、芡实、五味、远志、秋石。 金樱膏丸。 张阴精走泄，阳失依附，上冒为热。坎水中阳不藏，古人必以厚味填之，介类 潜之，乃从阴以引阳，与今人见热投凉不同。 熟地 龟甲 淡菜 青盐 茯神 柏子仁 女贞子 山药 旱莲草 某，二一 脉左弦右潇，梦遗，咳逆气急。 熟地 麦冬 萸肉 五味 牡蛎 茯神 • 女贞子 山药 湖莲 川斛膏 芡
第 146 页
62 临证指南医案 实 金樱膏，加蜜丸。每服四、五钱，谈盐汤下。 杨 脉垂人尺，有梦遗精，议填阴摄固其下。 熟地 萸肉 五味 山药 茯神 覆盆子 远志 线胶 湖莲 芡实 金樱膏丸，盐汤下。 刘先患目疾，流泪嘈杂不欲食，内郁勃，阳气过动，阴虚不主摄纳，春半连次 遗泄，腰脊酸楚；皆肝肾病矣。 熟地 龙骨 萸肉 茯神 丹皮 湖莲 芡实 远志 某 劳损漏疡，大便时溏，明火上升，下则遗滑。 熟地 龟版 芡实 山药 女贞 建连 炙草 穭豆皮 某少年频频遗精，不寐、心嘈，乃属肾中有火，精得热而妄行，日后恐有肾消 之累。 焦黄柏 生地 天冬 茯苓 煅牡蛎 炒山药 某 脉虚色白，陡然大瘦，平苷形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄，加以夜坐不 静养，暴寒再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁。从仲景亡阳肉润例，用救逆汤法， 必得神气凝静，不致昏痊瘈疚之变。 救逆汤去芍。 费 色苍脉数，烦心则遗，阳火下降，阴虚不摄，有湿热下注，此固涩无功。 萆薢 黄柏 川连 远志 茯苓 泽泻 桔梗 苡仁 吴，二二 病形在肾肝，但得泻头中痛微缓，少腹阴囊亦胀，想阴分固虚，而湿 热留着，致腑经之气，无以承流宣化，理固有诸。先泄厥阴郁热，兼通腑气再议。 龙胆草 胡黄连 草薢 丹皮 茯苓 泽泻 又 阅病原，是脏阴阴精之亏，致阳浮头痛，兼有遗精，月数发，下虚上实，纯以 补涩，决不应病，性不耐丸剂，与通摄两用。 龟版 秋石 熟地 女贞 远志 芡实 湖莲 茯苓 熬膏 钱，二十 脉右弦左垂，阴虚湿热，遗精疮蚀。 黄柏 知母 熟地！ 萆薢 茯苓远志 蜜丸。 某梦遗病，乃是阴气走泄，而湿热二气乘虚下陷，坠自腰中至囊，环眺膝盖诸 处可见。久遗八脉皆伤，议用通药，兼理阴气。 猪苓汤。 又 熟地 五味 芡实 茯苓 湖莲 山药 宋，二三无梦频频遗精，乃糖窍已滑，古人谓有梦治心，无梦治肾，肾阴久损， 阳升无制，喉中贮痰不清，皆五液所化。 胃纳少而运迟，固下必佐健中。 人参 桑螵蛸 生龙骨 锁阳 1 芡实 熟地 茯神 远志 金櫻膏丸。
第 147 页
卷三 63 华，二九 神伤于上，精败于下，心肾不交，久伤精气不复谓之损。《内经》治五 脏之损，治各不同，越人有上损从阳，下损从阴之议，然必纳谷资生，脾胃后天得振， 始望精气生于谷食。自上秋至今日甚，乃里真无藏，当春令泄越，生气不至，渐欲离 散。从来精血有形，药饵焉能骤然充长，攻病方法，都主客邪，以偏治偏，阅古东垣、 丹溪辈，于损不肯复者，首宜大进参、术，多至数斤，谓有形精血难生。无形元气须 急固耳。况上下交损，当治其中，若得中苏加谷，维参入摄纳、填精敛神之属。方今 春木大泄，万花尽放，人身应之，此一月中，急挽勿懈矣。 参术膏米饮调送。 接进寇氏桑螺蛸散去当归。 此宁神固精，收摄散亡，乃涩以治脱之法。 又 半月来，服桑螺蛸散，以固下，参术膏以益中，遺滑得止，其下关颇有收摄 之机。独是昼夜将寝，心中诸事纷纷来扰，神伤散越，最难敛聚，且思崽积劳，心脾 营血暗损，血不内涵，神乃孤独。议用严氏济生归脾方，使他胜真气咸归于脾，今夏 前士旺司令，把握后天，于理最合。归脾汤。 又立夏四日，诊左脉百至余，颇有敛聚之意，右关及尺，扎动若革，按脐下过 寸，动气似若穿梭，此关元内空，冲脉失养，而震联不息，此女子胞胎，男子聚精之会 也。大凡内损精血形气，其胃旺纳食者，务在滋填，今食减不纳，假寐片晌，必烦惊 惕，醒而汗，自述五心热炽，四肢骨节热痿如堕，明是阴精内枯，致阳不交阴，转枯转 漏，自下及中至上，前投桑螺蛸散，固澀精窍，遗滑经月不来，奈寝食不加，后天生气 不醒，脓厚填补于理难进，即参术甘温益气，又恐益其枯燥，宜参生脉以滋三焦，晨 进人乳一杯，使气血阴阳引之、导之，迎夏至一阴来复。 早用人乳一盏，隔汤燉热服，午后略饥，用生脉、四君子汤。 又一月来虽经反覆，参脉症形色，生阳颇有根蒂，近食蚕豆滞气，腹中微膨， 食后口味酸浊，是久卧重着，脾阳运动之机尚少，而火升心烦，动气汗出，遗精，虽減 于昔，未得平复，总是内损已深。若调治合宜，只要精气复得一分，便减一分病象。 长夏脾胃主令，培土助纳为要，而精气散越，仍兼摄固之法。刻下味酸微膨，补脾少 佐硫胃，宜晚进，其早上另制补摄丸剂，益胜真以招纳散失之气。 晚服方 人参 茯苓 白术 炙草 广皮 麦冬 五味 神曲 麦芽 炒黄 桕 早上丸方 人参 桑螺蛸 白龙骨 淡苁蓉 五味 芡实 茯神 枣仁金 箔 金樱膏丸。淡盐汤送三、四钱。 又 形色有渐复之象，较之夏至，病去三、四。但诊右脉弦大，尚少冲和，左脉 细促未静，谷进运迟，有吞酸膜胀，寐中仍欲遗精。此中焦之阳，宜动则运，下焦之 明，固则能守，乃一定成法。 午后服异功散加炒谷芽。 展服 遗症固澀下焦，乃通套治法，想精关已滑，澀剂不能取效。必用滑药引
第 148 页
64 临证指南医案 导，同气相求，古法有请。 牛骨髓 羊骨體 猪脊髓 麋角胶 白龙骨 生牡蛎 熟地 萸肉 茯神 五味 山药 芡实 湖莲 远志 砂仁 胶键代蜜丸。晨服四钱，秋石二分，化水下。 毛，二六 长夏暑湿热郁，都令脾胃受伤，色黄神倦气分自馁，因有遗泄一症， 在盛年阴虚为多，及询纳食，未为强旺，遗发必劳烦而来，脉象非数搏，议以养脾立 法。 归脾去黄芪、桂圆，加益智，龙骨。 项 脉左弱右弦，色黄食少，腹胀便溏，常有梦遗泄，此非明柔涩腻可服，用煦 阳以涵阴。 生兔丝子 覆盆子 蛇床子 五味子 韭子 、益智仁（煨）补骨脂龙骨 建莲粉丸。 丁 阴精走泄，阳不内依，欲寐即醒，心动震悸。所谓气因精夺，当养精以固 气，从前暖药不错，但不分刚柔为偏阳，是以见血，莫见血投凉。 龟版（去墙焖光）一两 桑螵蛸壳三钱 人参一钱 当归一钱青花龙骨三钱 （飞）抱木茯神三钱 - 姚，二四始于念萌不遂其欲，阳下坠而精泄，先梦者，心阳注肾，父则精血日 损，不充养筋骨为痛，下损及中，食不运化，此非萸、地膩膈以及涩精可效。 妙香散。 许，十八 阴气走泄遗精，务宜滋填塞固，今纳谷少而不甘，胃气既弱，滋膩先 妨胃口，议用桑螈蛸散，蜜丸，服三、四钱。 戈 遗精数年，不但肾关不固，阳明脉络亦已空乏，欲得病愈，宜戒欲宁心一 年，寨暑更迁，阴阳渐交。用桑螺蛸散治之。 顾，十九 滑精，用明药顿然食減，药先伤胃。据述梦寐惊，狂精走无以护神， 当固无形矣。 人参 生龙骨 桑螺蛸 益智仁 茯神 茯苓 远志”木香 日，三七 有梦乃遗，是心有所触而致，经营操持，皆扰神动心，说商贾客于外， 非关酒色矣。 妙香散。 俞，三七 壮年形质伟然，脉来芤虚，述心悸征，多畏惧，夜寐不甚宁静，此阳不 易交于阴，过用劳心使然。 用妙香散。 张，二四 形壮脉小，自述心力劳瘁，食减遗精。仿景岳精因气而夺，当养气以 充精，理其无形，以固有形。 妙香散。 支，二二 痰多鼻塞，能食有梦遗，精医投疏泄肺气消痰，六十剂不效。问读书 夜坐，阳气必升，充塞上窍，上盛下衰，寐则阳直降而精下注为遗，用补心丹。
第 149 页
卷三 65 黄，三一 真阴损伤，而五志中阳，上燔喉痛，下坠为遗，精健日耗，骨痿无力， 必延枯槁而后已，药饵何足久恃。 早服补心丹，晚服桑螵蛸散。 胡 遗精四年，精关久滑不固，阴久伤，阳气不人阳晓穴，夜寤不寐，前以镇摄 小效，独心中征悸不已。以桑螺蛸散从心肾治。 毕，二六 有梦遗精，是心肾病，清心固肾，是为成法，得以水火交合，病当渐 碱，内伤病从内起，岂得与外来六气混治。 熟地 龙骨 远志 五味 茯神 芡实 建莲 金樱膏丸。 程左脉刚坚，火升神气欲昏，片刻平复，宛若无病，此皆劳心五志之阳动，龙 相无制，常有遗泄之状，先用滋肾丸三钱，谈盐汤送。 又 早服补阴丸，晚服三才加炒黄柏、砂仁。 又交箱降，络中陡然热蒸，肢节皆麻，火风震动，多因脾肾液枯。议用二至、 百补丸意，斑龙、二至、百补丸加黄柏。 林，十八 诊脉细涩，寐则遗精，心热口渴，不时寒热，此肾阴内损，心阳暗炽。 补心丹三钱，四服。 某 冬令烦倦嗽加，是属不藏，阳少潜伏，两足心常冷，平时先梦而遗，由神驰 致精散，必镇心以安神，犹喜胃强纳谷，若能保养，可望渐愈。 桑螺蛸：金樱子 覆盆子 芡实 远志 茯神 茯苓 龙骨 湖莲 煎膏炼蜜收，饥时服七、八钱。 杨，十八，冲年遗精，知识太早，难成易亏，真阴不得充长，及壮盛未有生育，而 久遭滑漏，褚氏谓难状之疾者。盖病伤可复，精损难复也。诊脉上动尺芤，心动神 驰，神驰精數，草木性偏，焉得见长，多宜断欲百日，以妙香散、桑螺蛸散方，理心脾 以交肾，固肾气以宁心，早晚并进，百日以验之。 月，二四 成姆太早，精血未满久泄，必关键不摄，初则精腐变浊，久则元精滑 溢。精浊之病，巢氏分晰彰著，《经》言肾虚气漫为胀，咸为肾昧，上溢口舌，皆下失 摄纳之权。 生兔丝子粉 蛇床子 覆盆子 陕沙苑子 家韭子 五味子 鳇鱼胶丸。 许，十九 脉虚扎，应乎失血遗精，先天既薄，更易泄少藏，正褚氏所云难状之 疾。冲年须潜心静处，冀水火自交，可以精固，莫但图药饵，须坚守瞬刻强制之功。 鲜河车膏 九蒸熟地 五味 萸肉 山药 湖莲 砂仁 芡实 金樱膏丸。 李，二五 脉小色白，失血遗精屡发，犹喜纳谷胃安，封藏固补，使其藏璨，若再 苦寒泻火，胃伤废食，坐以待困矣。 熟地 萸肉 五味 覆盆子 河车膏 生兔丝粉 山药 湖莲 茯苓 芡实 金樱膏丸
第 150 页
66 临证指南医案 某 脉左部数，有锋芒，初夏见红，久遗滑，人夜痰升肋痛，肝阳上冒，肾弱不 摄，固摄助纳，必佐凉肝。 熟地 湖莲 芡实 生白龙骨 茯神 川石斛 章脉数虚，气冲心热，呛咳失血，屡因嗔怒，肝阳升则血涌。坠精遗。春末 土旺，人夏正当发泄主令，暮热晨汗。阴阳枢纽失固。议进摄真，其清寒肺药须忌。 鱼鳔胶 生龙骨 桑螺蛸 芡实 茯苓 五味 秋石（训入） 陆，二一 肌肉松柔，脉小如数，常有梦遗，阴精不固，上年冬令过温，温则勝理 反疏，阳动不藏，诸气皆升，络血随气上溢，见症如头面热，目下肉睏，心悸征冲，四 末汗出，两足时肿，常冷不温，走动数武，即吸短欲喘，何一非少阴肾气失纳，阳浮不 肯潜伏之征，况多梦纷扰，由精伤及神气。法当味厚填精，质重镇神，佐酸以收之， 甘以缓之，勿因血以投凉，莫见下寒，辄进燥热，恪守禁忌以安之，经年冀有成功，所 虑冲年志虑未纯，贻忧反覆。 水制熟地 人参秋石拌 白龙骨 炒杞子 五味 炒山药 茯神 牛膝炭 遗精一症，前贤各有明辨，其义各载本门，兹不复赘。大抵此症，变幻虽多，不 越乎有梦、无梦、湿热三者之范围而已。古人以有梦为心病，无梦为肾病，湿热为小 肠膀胱病，夫精之藏制虽在肾，而精之主宰，則在心，其精血下注，湿热混摇而遗滑 者，责在小肠膀胱。故先生于遗糖一症，亦不外乎宁心、益肾、填精固摄、清热利湿 诸法。如肾精亏乏，相火易动，明虚阳冒而为遗精者，用厚味填精，介类潜阳，养阴 固涩诸法，如无梦遗精，肾关不固，精窍滑脱而成者。用桑螺蛸散填阴固摄，及滑涩 互施方法。如有梦而遗，烦劳过度，及脾胃受伤，心肾不交，上下交损而成者，用归 脾汤、妙香散、参术膏、补心丹等方，心脾肾兼治之法。如阴虚不摄，湿热下注而遗 滑者，用黄桕、草薢、黄连、苓、泽等，苦泄厥阴郁热，兼通腑气为主，如下虚上实，火 风篾动，脾肾液枯而为遗滑者，用二至、百补丸，及通挥下焦之法，如龙相交炽，明精 走泄而成者，用三才封髓丹、滋肾丸、大补阴丸、峻补真阴，承制相火，以泻阴中伏热 为主，又有房劳过度，精竭阳虚，寐则阳陷而精道不禁，随触随泄，不梦而遗者，当用 固精丸，升固八脉之气，又有膏酒肉饮醇厚味之人，久之脾胃 成湿热，留伏阴中 而为梦者，当用刘松石猪肚丸，清脾胃蕴蓄之湿热。立法虽为大备，然临症之生 心化裁，存乎其人耳。邹滋九 淋浊 某，三二 湿热下注淋浊，当分利。 草薢 淡竹叶 懂麦 赤苓 细木通 扁蓄 某，二八 湿热下注，溺痛淋浊，先用分利法。 草薢 淡竹叶 木通 赤苓 茵陈 海金沙 魏 脉数垂，淋浊愈后再发，肛胀便不爽，余滴更盛。 草薢 猪苓 泽泻 白通草 海金沙 晚蚕沙 丹皮 黄柏
第 151 页
卷 三 67 又 滞浊下行痛缓，议养阴通腑。 阿胶 生地 猪苓 泽泻 山梔 丹皮 毛，三四 壮盛体丰，当夏令湿热蒸迫，水谷气坠而有淋浊。服寒凉腹胀，得固 涩无效，皆非腑病治法。 子和桂苓饮。 又 前用甘露饮，淋浊已止，而头晕，左肢麻木，胃脘腹中饥则欲痛，咽喉中似 有物粘著，咳咯咽饮不解，诊脉左劲右满，据症是水弱木失滋涵，肝阳化风，过膈绕 咽达巅，木乘胃土，阳明脉衰，不司東筋骨以利机关。脘腹中痛，得食则缓者，胃虚 求助也。今壮年有此，已属痱中根萌。养肝肾之液以熄虚风，补胃土以充络脉，务 在守常，勿图速效，可望全好。 制首鸟 苁蓉 天冬 杞子 柏子霜 茯神 菊花炭 青盐 红枣肉丸，服四钱，晚服猪肚丸方。 某，膏淋浊腻，湿热居多，然亦有劳伤肾伤，下虚不摄者，今以酒客，腹中气坠， 便积。苦辛寒分消治。 黄柏 茯苓 草薢 海金沙 川棟子 青皮 防己 蚕沙 汪 脉左坚入尺，湿热下坠，淋浊痛。 滋肾丸。 周，二二 便浊茎痛。 滋肾丸三钱。 吴，二四 久疮不意，已有湿热，知识太早，阴未生成早泄，致阳光易升易降，牙 宣龈血，为浊为遗。欲固其阴，先和其阳，仿丹溪大补明丸，合水陆二仙丹加牡蛎、 金樱膏丸。 黄 舌白气短，胸中痛，目暗徽淋，乃阴虚于下，气阻于上，香停参剂，早上服都 气丸三钱，晚服威喜丸二钱。 叶，三八 脉数形瘦，素有失血，自觉气从左升，痰嗽随之，此皆积劳，阳气鼓 动，阴弱少制，六味壮水和阳极是，近日便浊虽，宜清热，亦必顾其体为要。 生地 丹皮 甘草稍 泽泻 山栀 黑豆皮 某阴虚，湿热在腑为浊。 六味去 加车前、牛膝、黄柏、草薢。 某 遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄为虚，但 点滴茎中痛痒，父腹坚满，此属淋闭，乃隧道不通，未可便认为虚，况夏令足趾湿腐， 其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚。议理足太阳经。五苓散。 某，四五 淋浊，溺短涩痛，先通阳气。 草薢三钱， 乌药一钱 益智五分 赤苓三钱 远志四分 琥珀末五分 萧，四一 脉沉淋浊。 分清饮加山栀、丹皮、茯苓、猪苓。 某，二三 淋浊，小便不利，当清利火腑。
第 152 页
68 临证指南医案 导赤散生地用细者，加赤苓、瞿麦。 黄心热，下遗于小肠，则为淋浊。用药以苦先人心，而小肠火腑，非苦不通 也。既已得效，宗前议定法。 人参 黄柏 川连 生地 茯苓 茯神 丹参 桔梗 石菖蒲 王 淋属肝胆，浊属心肾，心火下陷，阴失上承，故 浊不禁。 人参 川连 生地 茯神 柏子仁 远志 某氏 气闭成淋。 紫菀 枇杷叶 杏仁 降香末 瓜蒌皮 郁金 黑山梔 又 食人痞闷，小便淋痡。 照前方去紫菀、黑栀，加苡仁。 某，三四 小瘦短赤，带血。 导赤散加琥珀末五分，赤茯苓。 胡，三五 热人膀胱，小瘦血淋，茎中犹痛，非止血所宜，议用钱氏导赤散加知、 柏以清龙雷。 许，十八 血淋，尿管 出而痛，脉沉实，形色苍黑，治从腑热。 芦荟 山梔 郁李仁 红花 当归 酒大黄 龙胆草 丹皮 又 血淋未已，用坚阴清热。 小生地粉丹皮 黄柚 知母 淡竹叶 山栀 祝，五四 中年已后，瘦人阴亏有热，饮酒湿热下坠，精浊寿血，皆热走入阴，则 阴不固摄。前方宗丹溪补阴丸，取其介属潜阳，苦味坚明，若用固涩必致病加。 水制熟地 龟版胶 威秋石 天冬 茯苓 黄柏 知母 猪脊筋捣丸。 范，二五 精走浊淋，脊骨生热，属阴虚。胃弱勿用腻滞。 龟腹甲心 覆盆士： 五味 归身 鹿角胶 秋石 芡实 金樱膏丸 戈，四五 脉左细劲，腰疲， 有遗沥，近日减谷难化，此下焦阴虚馁，渐及中 焦腑阳，收纳肝肾，勿损胃气。 熟地 杞子 柏子仁 当归身 紫衣胡桃 补骨脂 杜仲 茯苓 青盐蜜 丸 某，六五 六有五，下焦空虚，二便不爽，管痹痛，姑与肾气汤主治。 肾气汤细绢滤清服。 朱，三六 血淋管痛，腑热为多。经月来每澱或大便，其坠下更甚，想阴精既 损，肾气不收故也。 咸苁蓉 柏子仁 杞子 大茴 牛膝 茯苓 某 淋独经年，阳损腰痛、畏冷。 熟地 杞子 鹿角胶 巴戟 杜仲 柏子仁 湖莲 芡实 叶，二七 淋属肝胆，浊属心肾。据述病，溺出浑浊如脓，病甚则多，或因遗泄 后，浊痛皆平，或遗后痛独转甚。想精关之间，必有有形败精凝阻其窍，故药中清湿
第 153 页
卷三 69 热、通腑，及固涩补明，久饵不效，先议通瘀腐一法。考古方通淋通瘀用虎杖汤，今 世无识此药，每以杜牛膝代之。 用鲜杜牛膝根，水洗净，捣烂绞汁大半茶杯，调人真康香一分许，隔汤燉温，空 心服，只可服三、四服。淋通即止。倘日后病发再服。 又 淋病主治，而用八正、分清、导赤等方，因热与湿俱属无形，腑气为壅，取淡 滲苦寒，湿去热解，腑通病解，若房劳强忍精血之伤，乃有形败浊阻于隧道，故每溯 而痛，徒进清湿热利小便无用者，以潮与精同门异路耳故。虎杖散小效，以麝香入 络通血，杜牛膝亦开通血中败浊也。 韭白汁九制大黄一两 生白牵牛子一两 归须五钱 桂枝木三钱（生）炒桃 仁二两 小茴三钱 韭白汁法丸。 李 败精凝隧，通瘀痹宜窍已效。 生桃仁 杜牛膝 人中白 生黄柏 麝香二分（调入） 徐，五四 五又四，劳心阳动，阴液日损。壮年已有痔疡，肠中久有湿热，酒 性辛温，亦助湿热，热下注为麻为淋，故初病投八正、五苓疏气之壅也，半年不痊，气 病渐人于血络。考古方惟虎杖散最宜。 虎杖散。 张 丹溪训五淋症，湿热阻窍居多。三年前曾有是病，月前举发，竟有血块窒 塞，尿管大痛，不能溺出，想房劳强忍，败精离位，变成污浊瘀腐，且少腹坚满，大便 秘澀，脏气无权，睛气不用。考旗湖发明箱中，有外甥柳乔之病，与此适符，今仿其 义，参人朱南阳法。 两头尖 川棟子 韭白 小茴 桂枝 归尾 冲人杜牛膝根汁 又 痛胀皆减，滴沥成淋，前投通浊已效，只要凝块全无，便不反覆，阴药呆钝， 桂、附劫液，通阳柔剂为宜。 咸蓉 妇尾 柚子仁、炒远志 杷子 茯苓小茵 马淋网属肝胆居多，桂、附劫阴，与刚胜不合，诊脉沉澀无力，非五苓、八正可 投，议用朱南阳法，仍是厥阴本方耳。 老韭根白一两 两头尖一百粒 小茴香五分 川棟子肉一钱 归须二钱穿 山甲末一钱 徐 由淋痛渐变赤白浊，少年患此，多有欲心暗动，精离本官，腐败凝阻潮窍而 成，乃有形精血之伤，三年久病形消肉减，其损伤已非一胜一腑，然补精充髓，必佐 宜通为是，自能潜心安养，尚堪带病延年。 熟地 生麋角 苁蓉 炒远志 赤苓 牛膝 某 每潮尿管窒痛， 后浑浊，败精阻窍，湿热内蒸，古方虎杖散宜窍通腐基 妙，若去麝香，必不灵效，较诸汤药，更上一筹矣。 酒煨大黄 炒龙胆草 炒焦黄柏 牵牛子 川棟子 黑山梔 小茴 沉香汁 某 阴精上蒸者寿，阳火下陷者危，血淋久而成形窒痛。烦心，心火直升，老人
第 154 页
70 临证指南医案 阴精已惫，五液化成败浊，阻窍不通，欲必痛，得泄痛减，即痛則不通，痡随利缓之 谓，故知柏六味及归脾、逍遥之属，愈治愈剧，其守补升补，滋滞涩药，决不中病。用 琥珀痛减，乃通血利窍之意，然非久进之方，以不伤阳之通润立方。 生地 益母草 女贞子 阿胶 琥珀 穭豆皮 顾，二四 败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并 皆枯構，势必竭绝成劳不治。医药当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下，医者 但知八正、分清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经。 鹿茸 龟甲 当归 杞子 茯苓 小茴 鲍鱼 夏，六三 案牍神耗，过动天君，阳燧直升直降，水火不交，阴精变为腐浊，精浊 与便浊异路，故宜利清解无功，数月久延，其病伤已在任督，凡八脉奇经，医每弃置 不论，考孙真人九法，专究其事，欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气，录法参末。 鹿茸 人参 生兔丝粉 补骨脂 韭于， 舶固 横盆士，茯今 胡桃肉 柏子霜 蒸饼为丸 刘，三九 脉缓澀，后有血，或间成块，晨倾溺器，必有胶浊粘腻之物，四肢寒 凛，纳食如苷，病伤奇脉。 生鹿茸 当归 杞子 柏子仁 沙苑子 小茴 王，五八 悲忧惊恐，内伤情志，沐浴熏蒸，外泄阳气，络中不宁，血从漏出。盖 冲脉动，而诸脉皆动，任脉遂失担任之司，下元真气，何以固纳，述小便欲出，有痠楚 如淋之状，诊脉徽小涩。最宜理阳通补，用青囊斑龙丸。 淋有五淋之名，独有精浊、便浊之别，数者当察气分与血分，精道及水道，确从 何来。大凡秘结宜通，滑脱当补。若因心阳亢而下注者，利其火腑，湿热甚而不宜 者，彻其泉源，气陷用升阳之法，血瘀进化结之方。此数端人所易晓也，独不知厥阴 内患，其症最急，少腹绕前阴如刺，小水点滴难通，环阴之脉络皆痹，气化机关已息， 先生引朱南阳方法，兼参李颜湖意，用滑利通阳，辛咸泄急，佐以循经人络之品。岂 非发前人之未发耶，若夫便浊之恙，只在气虚与湿热推求，实者宣通水道，虚者调养 中州，若虚实两兼，又有益胜通腑之法。精浊者，盖因损伤肝肾而致，有精瘀精滑之 分，精瘀当先理其离宫腐浊，继与补肾之治，精滑者用因补敛摄，倘如不应，当从真 气调之，景岳谓理其无形，以固有形也。然此症但知治肝治肾，而不知有治八脉之 妙，先生引孙真人九法，升奇阳，固精络，使督任有权，漏卮自已，可见平日若不多读 古书，而临症焉知此理，若不经先生讲明，予今日亦不知此方妙处。又尿血一症，虚 者居多，若有火亦能作痛，当与血淋同治，倘清之不愈，则专究乎虚，上则主于心脾， 下则从乎肝肾，久则亦主于八脉，大约与前症相同，要在认定明阳耳。部新前 阳痿 徐，三十 脉小数澀，上热火升，喜食辛酸爽口，上年因精滑阳痿，用二至百补 通填未效，此乃焦劳思虑郁伤，当从少阳以条畅气血。 5
第 155 页
卷三 71 柴胡 薄街 丹皮 郁金 山梔 神曲广皮 茯苓 生姜 仲，二八 三旬以内，而阳事不举，此先天禀弱，心气不主下交于肾，非如老年 阳衰，例进温热之比，填充髓海，交合心肾宜之。 熟地 雄羊肾 杞子 补骨脂 黄节 远志 茯苓 胡桃 青盐 鹿筋胶丸 王，五七 述未育子，向衰茎缩。风男子下焦先亏，客馆办事，曲运神思，心阳 久吸肾阴。用斑龙、聚精、茸珠合方。 男子以八为数，年逾六旬，而阳事者，理所当然也。若过此犹能生育者，此先 天来厚，所谓阳常有余也。若夫少壮及中年患此，则有色欲伤及肝肾而致者，先生 立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，著纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜 之害。每兼血肉温润之品缓调之，亦有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，治宜 固肾，稍佐升翔，有因思虑烦劳而成者，则心脾肾兼治；有郁损生阳者，必从胆治，盖 《经》云：凡十一脏皆取决于胆，又云：少阳为枢，若得胆气展舒，何郁之有？更有湿 热为患者，宗筋必驰纵而不坚举，治用苦味坚明，淡滲去湿，湿去热清，而病退矣。 又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为 势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。华岫云 汗 基，二一 脉细自汗下，体怯冷，卫阳式微使然。 .黄芪三钱 熟附子七分 熟于术一钱半 炙草五分 煨姜一钱 南枣三钱 朱，三六 脉微汗淋，右胁高突而软，色擁足冷，不食易饥，食入即饱，此阳气大 伤，卫不拥护，法当封固。 人参 黄芪 制川附子 熟于术 孙，五八 肉胸筋惕，心悸汗出，头痛愈，長风怕冷。阳虚失护，用真武汤。 某劳伤，阳虚开泄。 黄芪三钱 白术二钱 防风六分 炙草五分 顾氏 劳力佛怒，心背皆热；汗出，往时每以和用治厥肝脏得效，今年春夏， 经行病发，且食纳顿减，褚氏谓独明无阳，须推异治，通补既臻小效，不必见热投凉， 用镇其阳以理虚。 人参 半夏 茯苓 炙草 牡蛎 小麦 南枣 张；五六 脉弦大，身热时作汗出，良由劳伤营卫所致。《经》云：劳者温之。 嫩黄芪三钱 当归一钱半 桂枝木一钱 白芍一钱半 炙草五分 煨姜一钱 南枣三钱 某，二一 脉细弱，自纤体冷，形神疲瘁，知饥少钠；肢节疲楚。病在营卫，当以 甘温。 生黄芪 桂枝木•白芍 炙草 煨姜 南枣 某：开出寒凛，真气发泄，痰动风生。用辛甘化风法。
第 156 页
72 临证指南医案 生黄芪 桂枝 炙草 茯苓 防风根 煨姜 南枣 梅，四三 案牍积劳，神困食减，五心开出，非因实热，乃火与元气势不两立，气 泄为热为汗。当治在无形，以实火宜清，虚热宜补耳。议用生脉、四君子汤。 方 茹素恶腥，阳明胃弱，致厥阴来乘，当丑时濈然汗出，少寐多梦。 人参 龙骨 茯神 枣仁 炒白芍 炙草 煎药吞送蒸熟五味子三十粒。 又 镇摄汗止，火升咳嗽，仍属阴虛难得充复，育滋液为治。 熟地炭 人参 炒麦冬 五味 炒萸肉 川斛 茯神 女贞子 接服琼玉膏方。《经》云：阳之汗以天地之雨名之，又云：阳加于阴谓之汗。由 是推之，是阳热加于明，津散于外而为汗也。夫心为主阳之胜，凡五胜六腑表里之 阳，皆心主之，以行其变化，故随其阳气所在之处，而气化为津，亦随其火犹所在之 处，而津泄为开，然有自开、盗汗之别焉。夫汗本乎阴，乃人身之津浓所化也。《经〉 云：汗者，心之液，又云：肾主五液。故凡开症，未有不由心肾虚而得之者。心之阳 虚，不能卫外而为固，则外伤而自汗，不分寤寐，不因劳动，不因发散，来溱然自出， 由阴蒸于阳分也。肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗开，盗开者，即《内经》所 云：寝汗也。睡熟则出，醒则渐收，由阳蒸于阴分也。故阳虚自汗，治宜补气以卫 外，阴虚盗汗，治当补阴以营内。如气虚表弱，自汗不止者，仲景有黄芪建中汤，先 贤有玉屏风散，如阴虚有火盗汗发热者，先贤有当归六黄汤、柏子仁丸，如劳伤心 神，气热汗泄者，先生用生脉、四君子汤，如营卫虛而开出者，宗仲景黄芪建中汤，及 辛甘化风法，如卫阳虚而汗出者，用玉解风散、芪附汤真武汤，及甘麦大枣汤，镇阳 理阴方法，按症施治，一丝不乱，谓之明医也，夫复奚傀。郵滋九 脱 陈遗尿，目瞑口开，面亮汗油，阳飞欲脱，无药力挽。拟参附汤法，加人童便， 图元真接续耳。 .•又 子丑为阴阳交界之时，更逢箱降，正不相续；后现脱象。进两摄阴阳方。 参附汤加五味子。 又 阳回，汗止神苏，无如阴液欲润，心热渴饮，姑救胃汁。 人参 麦冬 五味 茯神建莲 文 肾真未全收纳，便自遗，无如咽燥喉痛，阳虽初回；阴气欲尽，难进温热 之补，大意收摄真阴为治。： 人参 麦冬五味： 熟地炭 茯神 远志炭 菖蒲根 又：胃虚，客气上逆为呢噫，痰带血腰，咽中微痛；用镇摄法。 人参 熟地 北味 茯神 青铅 周脉草无根，左尺如无，大开后，寒痉，头巅痛，躁渴不寐，此属亡阳。平昔饮 酒少谷，回阳辛甘，未得必达，有干呕格拒之状。真危如期露矣。勉议仲景救逆汤，
第 157 页
卷 三 73 收摄遗散之阳。冀有小安。再议治病。 救逆汤加参附。 徐 恰交第七日，鼾南呵欠，目膜烦躁，诊脉微细而促。此皆二气不相接续，衰 脱之征最速。是清神熄风方法，难以进商，急固根蒂，仿河间地黄饮。 熟地 附子 苁蓉萸肉•杞子 远志：菖蒲川斛 黄肾脉不得上素，肝风突起掀旋，呵欠鼾声，口璨汗出，明阳不续，危期至速， 地黄饮子极是。 熟地炭 英肉炭 川斛•天冬 淡苁蓉 牛膝炭 五味 远志 茯神 饮子 煎法 凌 脉大不敛，神迷呓语，阴阳不相交合，为欲脱之象。救阴无速功，急急镇固 阴阳，冀其苏息。 人参 茯神 阿胶 淮小麦 龙骨 牡蛎 又 阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄。议用复脉汤，甘以缓热，充养 五液。 复脉去姜桂，加牡蛎。 又 胃弱微呕，暂与养阳明胃津方。 人参 炒麦冬， 炒白粳米 茯神 鲜莲子肉 川斛 又人参（秋石水拌烘）熟地炭 天冬 麦冬 茯神 1 鲜生地 又 秋燥上薄，嗽甚微呕。宜调本，兼以清燥。 人参（秋石水拌烘）麦冬 玉竹 生甘草 南枣 白粳米 又 安胃丸二钱 秋石拌人参汤送。 某氏 脉如雀啄，色枯气促，身重如山。不思纳谷，乃气血大虚，虑其暴脱。 人参 生地 阿胶 麦冬： 炙草 左牡蛎 又 补摄足三阴 人参 熟地炭 枣仁 茯神 五味 鲜莲子肉 朱氏 久损不复，真气失藏。交大寒节，初之气，颗阴风木主候，肝风乘虚上 扰，气升则呕吐，气降则大便，寒则脊内更甚，热则神烦不宁，是中下之真气查然，恐 交春前后有厥脱变幻，拟进镇逆法。 人参 生牡蛎 龙骨 附子 桂枝木 生白芍 炙草 艾自半月前，寒热两日，色脉愈弱，食域寝少，神不自持。皆虚脱之象。议固 之、涩之、不及理病。 人参 生龙骨 牡蛎 桂枝 炙草 南枣肉 又 脉神稍安，议足三阴补方。 人参 砂仁末 炒熟地 炒黑杞子 茯神 五味 牛膝炭 脱即死也，诸病之死，皆谓之脱。盖人病则阴阳偏胜，偏胜至极即死矣。人之 生也，负阴抱阳，又日阴在内，阳之守也，阳在外阴之使也。是故阴中有阳，阳中有 阴。其阴阳枢纽，自有生以至老死，顷刻不离，离则死矣。故古圣先贤，创著医籍，
第 158 页
74 •临证指南医案 百病千方，无非为补偏救弊，和协阴阳。使人得尽其天年而已。夫脱有明脱阳脱之 珠。《内经》论之最详，《难经》又言脱阳者见鬼，脱者目盲，此不过言其脱时之情 状也。明理者须预为挽救则可，若至见鬼，目盲而治之，已无及矣。今观先生之治 法，回阳之中必佐阴药，摄明之内必兼顾阳气，每使阳潜明固，庶不致有偏胜之患。 至于所脱之症不一，如中风、眩暈、呕吐、噹、衄、汗多亡阳之类，是阳脱也。泻痢、崩 漏、胎产、下多亡阴之类，是阴脱也。 胀、干 乱、痞胀、痉 、脏腑窒塞之类，是内 闭外脱也。阳脱于上，阴脱于下，即人死而魂升魄降之谓也。总之阴阳枢纽不脱， 病虽重不死，然则阴阳枢纽何在，其在于命门欤。华岫去 脾 ：胃 钱 胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。 麦冬 生扁豆 玉竹 生甘草.桑叶“大沙参 王 数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若 四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。 麦冬一钱 火麻仁一钱半（炒）水炙黑小甘草五分 生白芍二钱 临服入青甘蔗浆一杯。 某，二四 病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。 鲜省头草三钱 白大麦仁五钱 新会皮一钱：陈半夏曲一钱 川斛三钱乌 梅五分 某，三四 脉澀，体质阴亏偏热。近日不饥，口苦，此胃阴有伤，邪热内炽，古称 邪火不杀谷是也。 - 金石斛 陈半夏曲 生谷芽 广皮白 陈香豉 块茯苓 某理肺养胃，进以甘寒。 甜杏仁 玉竹 花粉 枇杷叶 川贝 甜水梨汁 某脉数，口渴有痰，乃胃阴未旺。 炒麦冬 生白扁豆 生甘草 白粳米 北沙参 川斛 陈，二十 知饥少纳，胃阴伤也。 麦冬 川斛 桑叶 茯神 蔗浆 某 胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。 人参 粳米 益智仁 茯苓 广皮 炒荷叶 某 食谷不化，胃无火也。 生白芍 厚朴 新会皮 益智仁 茯苓 砂仁 计，三三 阳微痰黑，食入不化。 人参 生益智 桂心 茯神 广皮 煨姜 高，六八 脉软小带弦，知饥不欲食，晨起吐痰，是胃阳不足。宜用《外台》茯苓 饮。
第 159 页
卷三 75 又 人参 白术 茯苓 广皮 半夏 枳实皮 白蒺藜 地栗粉 席，二三 脉右湯，脐上过寸有聚气横束，几年来食难用饱，每三、四日一更衣。 夫九窍失和，都属胃病。上脘部位为气分，清阳失司。仿仲景微通阳气为法。 蓮白 瓜蒌汁 半夏 姜汁川桂校 鲜菖蒲 某，三二 脉灂自汗，口淡无味，胃阳惫矣。 人参 淡附子 淡干姜•茯苓 南枣 王脉小右弦；病属劳倦，饮食不和，医投柴、葛杂人消导，升表攻里，致汗淮三 日，脘中不饥。全是胃阳大伤，防有哕呃、厥逆之变。 生益智仁 姜汁 半夏 茯苓 丁香 炒黄米 孙 长夏热伤，为疟为痢，都是脾胃受伤。老年气衰，不肯自复。清阳不肯转 旋，脘中不得容纳，口味痰吐不清，脉弦右漏澀，下焦便不通调，九窍不和，都胃病 也。此刚补不安，阳土不耐辛热矣。议宣通补方，如大半夏汤之类。 大半夏汤加川连、姜汁。 又小温中丸。 钱，二二 壮年肌柔色黯，脉小漏澀，每食过不肯运化，食冷物脐上即痛。色脉 参合病象，是胃阳不旺，浊阴易聚。医知腑阳宜通，自有效验。 良姜 草果 红豆蔻 厚朴 生香附 乌药 汪舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷，脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宜达。 半夏茯苓 广皮•干姜 厚朴 荜拨 ： 周，四十 脉象窒塞，能食少运，便溏，当温通脾阳。 生白术一钱半 茯苓三钱 益智仁一钱 淡附子一钱 干姜一钱 革拨一钱 又 温通脾阳颜适，脉象仍然室塞。照前方，再服二剂，如丸方。当以脾肾同 治着想。 吴 酒多谷少，湿胜中康，腹痛便溏，太阴脾阳少健。 平胃合四苓，加谷芽。 王，五十 素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不 化；食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。 人参 白术 羌活 防风 生益智 广皮•炙草木瓜 张，十九 食加便溏，胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调。 异功散加甘松、益智。 周，四仁脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微，得之积劳，午后病甚，阳 不用事也。大凡脾阳宣动运，温补极是，而守中及膩滞皆非，其通腑阳间佐用之。 人参 半夏 茯苓 生益智 生姜汁 淡干姜 大便不爽，间用半碗丸。 朱，五四阳微，食后吞酸。 茯苓四两 炒半夏二两 广皮二两 生于术二两 厚朴一两 淡干姜一两 荜澄茄一两 淡吴菓一两 公丁香五钱
第 160 页
76 临证指南医案 水法丸。 某，二八 脉弦，食下腹胀，大便不爽。水谷之湿内著，脾阳不主默运，胃腑不 能宜达。碗脾降胃，令其升降为要。！ 金石斛三钱 厚朴一钱 枳实皮一钱 广皮白一钱半 苦参一钱 神曲一钱 半 茯苓皮三钱 麦芽一钱半 陈，三八 厥阴三疟半年，夏至节交，春木退舍，大寒热而倏解。病伤未旺，雨 湿燕通外临，内受水谷不运，洞泄之后，而神倦食碱。湿伤脾胃清气，用东垣清暑益 气主 。 清暑益气法。 洪妪 脉虚澀弱，面乏淳泽，鼻冷肢冷，肌膀麻木，时如寒凛徽热欲 ，大便有 不化之形，谷食不纳，此阳气大衰。理进温补，用附子理中汤。 赵，三七 气分本虚，卫少外护，長风怯冷。冬天大气主藏，夏季气准外越，此 天热烦倦一因也。是气分属阳，故桂附理阳颇投。考八味古称肾气，有通摄下焦之 功，能使水液不致泛溢，其中阴药味厚为君，乃阴中之阳药，施于气盧，未为中竅。 历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋转，脾胃自强。偏寒偏热，总有太过不及之 弊。 补中益气加麦冬、北味。 又 间服四君子汤。 宣，三五 痛而纳食稍安，病在脾络，因饥饿而得，当养中焦之营，甘以缓之，是 其治法。 妇建中汤。 戈 小便短涩浑浊，大便頻溏，不欲纳谷，此伤食恶食也。当分消土。 生益智 广皮 茯苓 泽泻 炒白芍 炒山查 脾胃之论，莫详于东垣，其所薯补中益气，调中益气，升阳益胃等汤，诚补前人 之未备，察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居 多，故用参芪以补中，二术以温燥，升、柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞， 脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓，盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。 乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药笼统治胃，举世皆然。 今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属已土，成阳已阴，阴阳之性 有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一胜一腑， 皆宜于温燥升运者。自当恪蓬东垣之法，若脾阳不亏，胃有燥火，测当遵叶氏养胃 阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾。脾宜升则键，胃宜降则和。又云：太阴 湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津， 其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。此种议论，实超出千古，故凡遇泰质木火之 体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，煩渴不寐，肌燥熇 热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也。岂可以芪、术、升、柴治之乎。放先生必用 降胃之法，所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，
第 161 页
卷三 77 或甘凉满润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑 者，转化物而不藏，以通为用之理也。今案中所分灣阴虛，胃阳虚，脾胃阳虛，中虛， 饥伤，食伤，其种种治法，最易明悉，余不参赘。总之脾胃之病，虛实寒热，宜燥宜 润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运， 已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。故脾胃之治法，与各门相兼 者甚多。如呕吐、肿胀、泄泻、便闭、不食、胃痛、腹痛，木乘土诸门，尤宜并参，互相 讨论，以明其理可世。华油云 木乘土 某 肝厥犯胃入膈。 半夏姜汁 杏仁 瓜蒌皮 金铃子 延胡 香豆白蔻 飽，三三 情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动，心悸流涎，麻木悉归 左肢，盖肝为起病之源，胃为传病之所。饮酒中虚，便易溏滑，议两和肝。 桑叶 炒丹皮天麻 金斛 川贝 地骨皮 吴 脉左数，右漏，气塞心痛，养胃平肝。 半夏茯苓 炒麦冬 柏子仁 川棟子 青橘叶. 顾，五一 脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，显是肝厥胃痛之症。 吴萸五分 川棟子一钱 延胡一钱 茯苓三钱 桂枝木五分 高良姜一钱 某，二九 脉左弦，右涩，中脘痛及少，病在肝胃。 川棟子 青皮 生香附 小凿 茯苓 南枣 某，三二 舌白恶心，液沫泛溢，病在肝胃，当通阳泄浊。 吴萸七分 干姜一钱 姜汁三分 茯苓三钱 南枣一枚 任三八此情志本遂，肝木之气，逆行犯胃，呕吐稱胀，开怀谈笑可解。凝滞 血药，乃病之对头也。 延胡“川棟子，苏梗.鸟药：香附 红豆蔻 王，三：胃脘痛高爽而坚，呕清涎血沫，滴水不能下啊，四肢冷，肌肤麻木，捶 背脊病势略缓，此属肝厥犯胃。 开口吴萸 金铃子 炒延胡“生香附 高良姜：南山查 某 脉左弦，少寐，气从左升；泄肝租胃。 生左牡蛎五钱 川棟子肉一钱 化州橘红一钱半 茯苓三钱•泽海一钱 某 脉缓，左弦，晨倦食減。在士旺之候，急调脾胃。 戊已汤去甘草，加谷芽。 程，五六曲逮神机，心多扰动，必形之梦寐，诊脉时，手措微罷，食纳痰多。盖 君相动主消烁，安谷不充形骸，首宜理阳明以制厥阴，勿多岐也。 人参 枳实 半夏 茯苓石菖 某通补阳明，和厥阴。