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卷之七 197 即前外鼓沉及小缓之脉证，以脾为心之子，心为肝之子，故二意同病者可治。若见 脉小沉涩，为营血内竭，加以血温身热，不出七日必死也。 肾移热于脾，传为虚，肠澼，死，不可治。 土衰不能制水，先后天脾胃俱败也。 明阳虚，肠澼，死。 阴虚则血温身热，阳虚则肢冷不食。 泄而脱血，脉实，皆曰难治。 下脱而见脉实，脉证相反，纯属邪气用事，故为难治。 仲景云：夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚 者，手足不仁。 下利脉沉弦者，下重，脉大者为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。 下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反徽瑞者死；少阴负肤阳者为顺 也。 下利有微热而渴，脉弱者令自愈。 下利脉数，有微热，汗出令自愈，设脉紧为未解。 下利脉数而渴者，令自愈，设不差，必清脓血，以有热故也。 下利脉反弦，发热身汗者自愈。 下利气者，当利其小便。 下利寸脉反浮数，尺中自澀者，必清脓血。 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。 下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必 微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。 下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表（已上《金匱要略》）。 下利脉滑而数，有宿食，当下之。 下利不欲食者，有宿食，当下之。 下利而腹痛满，为寒实，当下之。 下利腹中坚者，当下之。 下利脉迟紧，为痛未欲止，当温之，得冷者，满而便肠垢。 下利身躯疼痛，急救里，诸温之属，可与理中、四逆、附子汤热药，急投之美。 下利大孔痛者，当温之。 下利脉大浮弦，下当已。 下利舌黄，燥而不渴，胸中实，下不止者死。 下利已瘗，至其年月日时复发者，此为下不尽，更下之愈；风寒重者不可下，下 之后，心下坚痛脉迟，此为寒，但当温之，脉沉紧，下之亦然；脉大浮弦，下之当已。 下利脉浮大，此为虚，以强温之故也，设脉浮革者，因尔肠鸣，当温之（已上《千金》参 补）。
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198 张氏医通 下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。 下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。 下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。 下利便脓血者，桃花汤主之。 热利下重者，白头翁汤主之。 下利后更烦，按之心下 者，为虚烦也，梔子豉汤主之。 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 下利肺痛，紫参汤主之。 气利，诃梨勒散主之。 《保命集）云：脓血相杂而脉浮大，慎不可以大黄下之，下之必死，谓气下竭，而 阳无所附也。凡阴阳不和，惟当分利阴阳。《经》云：暴泄非阳，久泄非阴，大便完谷 下，有寒有热。热者，脉疾，身多动，音声响亮，暴注下迫，此阳也。寒者，脉沉而细， 身不动作，目睛不了了，饮食不下，鼻准息微者，姜附汤：若身重四肢不举，术附汤证 也。 东垣云：饮食一伤，起居不时，损其胃气，则上升清阳之气，反下降而为飧泄，久 则太阴传少阴而为肠澼。寒冷之物伤于中，膜满而胀，传为飧泄，宜温热以消导之； 湿热之物伤于中而下脓血者，宜苦寒以疏利之；风邪下陷者升举之；湿气内盛者分 利之；里急者下之，后重者调之，腹痛者和之；洞泄肠鸣，脉细微者，温之收之；脓血 稠粘，数至園而不能便，脉洪大有力者，下之寒之。此治瘌之大法也。 张介宾日：肠澼一证，即今之所谓痢疾也。其所下者，或赤或白，或脓或血，有 痛者，有不痛者，有里急后重者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者，虽其 变态多端，然总不外乎表里寒热，而于虚实之辨，尤为切要。凡邪因表者，必有表 证，但兼其表而行散之，表邪解则 自愈。如无表证，则必由口腹，悉属内伤。但伤 于内者极多，因于表者，则间或有之，此内外之不可不辨也。以寒热言之，则古以赤 者为热，白者为寒，至刘河（3间而非之日：如赤白相兼者，岂寒热俱甚于肠胃而同为 痢乎？至丹溪则因之曰：赤痢乃是小肠来，白痢乃是大肠来，皆湿热为本。自二子 之言出，则后世莫敢违之者，愚见则有不然。夫痢起夏秋，湿蒸热郁，本乎天也。因 热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热居多；气弱而伤于人者，阴寒 为甚。须知寒者必虚，热者必实，更以虚实细详之，而寒热愈明矣。如头疼身热，筋 骨酸痛者，实也；胀满恶食，急痛拒按者，实也；烦渴引饮，喜冷畏热者，热也，脉强而 实者，实也；脉数而滑者，热也。外此则靡非虚寒矣。而相似之际，尤当审寨，如以 口渴为实热似矣，不知凡系泻痢，必亡津液，液亡于下，则津捆于上，安得不渴？更 当以喜热喜冷分虚实也。以腹痛为实热似矣，不知痢出于内，肠胃必伤，脓血稠粘， 安得不痛？更当以痛之缓急，按之可否，藏之阴阳，腹之胀与不胀，脉之有力无力， 分虚实也。以小便之黄赤短少为实热似矣，不知水从痢去，瘦必不长，瘦以阴亡， 因色变，更当以便之热与不热，液之涸与不酒，色之泽与不泽，分虚实也，以里急后
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卷之七 199 重为实热似矣，不知气陷则仓康不藏，明亡则门户不闭，更当以病之新久，质之强 弱，脉之盛衰，分虚实也。至于治法，须求何邪所伤，何藏受病。如因于湿热者，去 其湿热；因于积滞者，去其积滞；因于气者，调之；因于血者，和之；新感而实者，可通 因通用：久病而虚者，可塞因塞用，皆是常法。独侄世之病痢者，十有九虚，而医之 治痢，百无一补，气本下陷，而再行其气，后重不益甚乎？中本虚寒，而复攻其积，元 气不愈竭乎？湿热伤血者，自宜调血，若过欲推荡，血不转伤乎？津亡作渴者，自宜 止泄，若但与滲利，津不转耗乎？世有庸工专守痛无补法，且日直待痛止，方可补 耳，不知因虚而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。脉来微弱者可补，形色虚弱者可补，口腹 素慎者可补，胸膈宽快者可补，病后而痢者可补，因攻而剧者可补。后重之可补者， 陷则升而补之，热则凉而补之。腹痛之可补者，滑泄 涩而补之，虛寒则温而补之。 然而尤有至要者，则在脾肾二藏，如泻而后痢，脾传肾为贼邪，难疗；痢而后泻，肾传 脾为徽邪，易医。是知肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补 肾，非其治也。凡四君子、补中益气，皆补脾虚，若病在火乘土位侮母，设非桂、附大 补命门，以复肾中之阳，以救脾家之母，则饮食何由而进，门户何由而固，真元何因 而复耶？若長热不前，仅以（4参、术补土，多致不起，大可伤已！ 喻嘉言日：《内经》云：下利发热者死。此论其常也。仲景云：下利手足不逆冷， 反发热者不死。此论其暴也。盖暴病有阳则生，无阳则死，放虚寒下利，手足不逆 冷，反发热者，或其人藏中真阳未漓，或得温补药后，真阳随返，皆是美征。此但可 收拾其阳，协和其阴，若虑其发热，反如常法，行清解之药，鲜有不杀人者矣。 《金匮》申下利发汗之禁，谓下利清谷，不可攻表，汗出必胀满，盖以下利一伤其 津液，发汗再伤其津液，津液去則胃气空，而下出之浊气，随势上人胃中，遂成胀满， 求其下利，且不可得，宁非大戒乎！ 伤寒厥利发热，与下利发热迥然不同。伤寒厥而且利，为虛寒之极，所以反能 食者则死，反发热者不死；若痢证则能食者不死，发热者多死也。 周慎斋日：凡生病处，皆为阴为火，为阳气不到，若阳气所到之处，断无生病之 理。痢疾不发于夏，而发于秋者，盖夏时阳气尽发于表，太阴主里，湿土用事，纯阴 无阳；或过食生冷，积而不化，积久戚热，痢之所由起也。不发于夏者，无阳则明不 运；发于秋者，阳气人里，攻之使然也。治法，宜以苦寒之药，燥湿涤热，佐以辛热助 阳，开郁达气。故日：行血则便红自愈，调气则后重自除。虽然，亦有虚实之辦，浅 深之别，未可以概治也。 心者，血之主也。肺者，气之主也。凝滞伤气，郁热则伤血，气既病，则心肺 亦病矣。而小肠者，心之合也；大肠者，肺之合也。二经皆出纳水谷，转输糟粕之官 也，而胃又为大小肠之总司。肺移病于大肠，则气凝涩而成白痢。心移病于小肠， 则血凝澀而成赤痢。大小俱病，则赤白互下。胃土传湿热于大小肠者，痢色兼黄。 如胃中先伤冷物，以致胃寒不能游溢精气上输于脾，脾即不能散精以上归于肺，则 津液留滞于胃，即为胃家之积。其证呕逆恶心，其状色如桃胶而不臭，有关脉沉细 而紧，宜用厚朴、木香、干姜、肉桂、吴茶萸等；虚人可用附子理中汤，非大小肠积之
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200 张氏医通 可比也。至于色之黑者，分为二种。如焦黑之黑者，此热极反兼胜已之化也，黄苓 芍药汤下香连丸；如漆黑之光者，此瘀血凝久而然也，桃核承气汤。 丹溪谓仲景可下者，悉以承气下之，大黄之寒，其性善走，佐以厚朴之温，善行 滞气，缓以甘草之甘，饮以汤液，荡涤肠胃，滋润轻快，积行则止。《局方》例用热药 为主，涩药为臣，用之于下利清白者犹可；其里急后重者，皆属于火，又加以温热之 药，非杀而何？大凡热利，仲景虽有用大承气者，然皆指伤寒热邪传里致病，非滞下 之谓。盖大黄专攻湿热，在所必需；芒硝专攻燥结。滞下总有里急后重，其积滞已 是下注，故无复用芒硝之理，若系寒积，又须姜、桂、吴萸以温之，以寒积多属于虚 也。至于通因通用，原有两法，有酒蒸大黄，有蜡丸巴豆，分析甚明。况滞下多因寒 滞郁热而成，世俗恒用姜茶煎，赤，倍芽茶；白，倍生姜，往往获效，岂可偏执为热哉！ 积有新旧之分，旧积者，气血食痰所化也，新积者，旧积已去，未岁而复生也，然 旧积宜下，新积禁下，其故何也？盖肠胃之熱腐水谷，转输槽粕者，皆誉卫酒陈于六 府之功，今肠胃有邪，則营卫运行之度，为之阻滞，不能施化，故卫气郁而不舒，营血 深而不行，于是饮食结痰停于胃，糟粕留于肠，与气郁血涩之积，相挟而成滞下矣， 必当下之以通其壅塞。既下之后，升降仍不行，清浊仍不分，则卫气复郁，营血复 涩，又成新积，乌可复下乎？但理卫气，和营血，以调顺阴阳，则升降合节，积亦不滯 而自化矣。然旧积亦有不可下者，或先因脾胃之虚，不能转输其食积，必当调补脾 胃，兼行气之药，伸虚回而利自止。世俗治痢，只守清热破气攻积凉血利水等法，虽 期夕更医，出人增减，不过如此。已濒于危，犹日血色依然；腹痛未减，谁敢温补，死 无后悔，伤哉！ 利初起时，便见脓血者，宜调气和血，气分药必不可少。若但见白脓，宜调气消 积，不可用血药，引邪人于血分，必变脓血也。 白痢初起，里急后重，频欲登園，及去而所下无多，才起而腹中复急，皆湿热凝 滞所致，胃苓汤加木香、砂仁。 血痢初起，腹痛进迫，或脉数大，身有微热者，先与小建中汤和之。中有肉桂， 伐肝和营最捷。脓血稠粘，势甚不可過者，黄芩、芍药、延胡索、木香、砂仁；腹痛，少 加肉桂以和之；血积稠厚，可用黄连；若略见少血，或稀淡者，不可便用苦寒，戕犯胃 气，为害不浅也。 凡血色紫黯，屡服凉药，而所下愈多，作冷痢治，故血色如猪肝、如紫草、如苋菜 汁者，非炮姜不治，理中汤去参，加肉桂、木香、肉果、乌梅。 • 纯下血而（5）色鲜浓厚者，此心脾伏热也，大黄黄连泻心汤；有食积，枳术丸加厚 朴、黄连、木香、延胡索；赤利初起，宜加延胡，最散血积；小儿八岁已内者，作食积 治。 风入肠胃，纯下清血，或湿毒下血，胃风汤加枳壳、荆、防。 风入肠胃，下利青绿杂色，神术汤。 下利腹痛异常，脉沉而紧，无热证者，先以姜、桂之类温之，后理积滞。 里急而致團反不能即出者，气滞也，疏通为主，重则小承气，轻则黄芩芍药汤。
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卷之七 201 里急而频见污衣者，气脱也，补中益气去当归，加木香。 湿热下利后重，升阳除湿汤。 虚滑而后重者，圈后不减，以得解愈虚故也，养藏汤。 白痢初起，但腹痛后重，不能食，小便却清利者，为虚寒，二陈汤加炮姜、焦术、 厚朴、木香、砂仁，能涤除痰积，宜加用之。 后重本因邪压大肠坠下，是以用大黄、槟榔辈，此实也；若久痢后重不除，此脾 气下陷之故，宣升、柴以升提之，槟榔、枳壳皆当禁用；若肺气郁在大肠，腹痛后坠， 理气药中须加桔梗以开之；亦有积已去而过食厚味生冷复重者，健脾兼消导为主。 痢如胶冻，或如鼻涕，或如鱼脑，此为冷痢，先用木香、焦术、豆蔻、砂仁、厚朴，次用 理中汤加木香：不应，更加诃子、粟壳。下利脉迟紧，腹痛未欲止，当温消之，枳实理 中汤。 下利清白，手足厥冷，腹痛不已，附子理中汤。 积久冷痢，少腹酸痛，结滞不爽，及下久连年不止，《千金》温脾汤；冷利，去甘 草，加桂心，倍香附、人参；热利，去桂心，加大黄一钱，姜、附、人参各减一钱。 久痢不搓，虽所下渐减，而津血枯槁，肛门涩滞者，《千金）羊脂煎润以导之。羊 脂，《本经）专主下利脱肛，腹中绞痛，而世罕知用，惜哉！ 暴下积日久不止，〈干金》附子汤。 久痢虚冷滑脱，脉细，皮寒少气，畏食不能言，或时发虚热者，附子理中汤加肉 桂、肉果、诃子。 下痢脐下搅痛，桃花丸；下痢久脱，虚冷白滞，大桃花汤；热痢二三年不止者，厚 朴汤；久痢，所食之物皆不化，四肢沉重，肌肉消尽，椒艾丸。 下痢发热，自汗脉弦者，是伏邪所发，法当从表解散，仓廪汤。有一方长幼相染 者，谓之时疫痢，亦宜仓廪汤。 一种阴虚痢疾，切戒攻积之药。凡见痢下五色，脓血稠粘，滑泄无度，发热烦 渴，脐下急痛，至夜转剧而恶食，或下鲜血者，便厲阴虚，急宜救热存为主，如驻车 丸、阿胶丸、归连丸、阿胶梅连丸、《千金》黄连汤、黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤 等方选用。 下痢至夜发热，烦渴引饮，为津液受伤，内水亏竭，燎原之火自焚，不得不引外 水以济急，切不可用香燥之药，钱氏白术散加乌梅。 下利失气者，当利小便，明气前通，则阳气自化矣，五苓散加木香；利仍不止，以 诃子、厚朴、橘皮等分，丸服。 下利大孔痛，宜温之，黄芪建中加木香、当归。 利后大便秘湿，里急后重，数至園而不能便，或少有白脓，此为气虚下陷，慎勿 利之，但举其阳，则阴自降矣，补中益气汤加防风。 下期后里急后重不除，风邪伤卫，卫气不行也，非三奇散不愈。 蛊注毒痢，血奶鸡肝，心烦腹痛者，茜根丸；虚人，理中汤加黄连、乌梅，不应，用 乌梅丸。
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202 张氏医通 下痢后遍身浮肿，五苓散，用生术、肉桂，加升柴。 痢后虚浮，六君子加木香、肉桂。 初痢脓血稠粘，势甚宜下者，一味大黄，酒蒸为丸。赤多，用温酒下百丸；白多， 用淡姜汤下七十丸，以夺其势，然后调理则易愈。 冷热不调，下利赤白，兼冷食食积者，连理汤加枳实、砂仁。 下利干呕者，胃虚而寒热错杂也，《外台）黄芩汤。 先前白痢，后变脓血者，戊已丸；先前白痢，后变鲜血者，四物汤去地黄，加炮 姜、炙甘草、木香；先前脓血，后变赤白青黑，腹痛倍常者，驻车丸；先前脓血，后变白 沫、白脓者，补中益气加炮姜、赤石脂。 下利日百度，精神委頓，反不痛者，此邪气胜，正气徽，不能鼓激也，难治。 有患痢昼夜不及数度，而反发热，心下痞闷，不能食而呕；其有昼夜不止百度， 反脉静身凉而能食，何也？日：痢之邪客于下焦，由横连竟传大肠，原无反热之理， 以中焦无病，虽下利无度，不碍饮食，惟邪发于中焦，由横连入胃，以胃受病，自不欲 食也。 凡风寒伤于营卫之中，则为疟；饮食伤于肠胃之内，则为痢，而世有疟后痢，痢 后疟者，此则表气不固，邪气内犯而致也。若疟邪发泄已尽，必无复为瘌疾，皆由元 气下陷，脾气不能升举，故风寒暑湿，得以袭人而为痢耳。又有痢后似疟非疟，乃 阴阳两虚，阳虚則恶寒，阴虚则发热，故寒热交战似疟也。又有疟痢齐发，疟止而痢 甚者，皆是脾胃之气虚陷所致。并宜先与黄芪建中，加木香、厚朴之类，次与补中益 气加姜、桂。若服后痢减而疟作，此阳气得补而与阴争也，再与补中益气少加桂、 附，助阳祛阴则愈。 凡久痢年高，与产后病后，诸疮疽及泻后作痢，慎不可用攻伐之剂，急宜醒脾崇 土，补中益气加炮姜、木香；有血，加乌梅、芍药。 下利六七日，经尽，当有结粪，若至十三日再经，结粪不出者，此胃气告匮也，慎 不可更与攻克之剂，惟培养正气，庶有生机。 下利以胃气为本，胃失生长，故恶物而不欲食，但得思食，无分何物，与之遂获 愈者，此胃气胜故也。 凡痢下如鱼脑，或如猪肝，皆半死半生；下如尘腐色，大孔开如竹筒不收者，或 如屋漏水，或纯下鲜血，及如赤豆汁，腰如朱红者，皆不可治。 石顽日：肠澼之证，《内经》原有下血，下白沫，下脓血之异。推详脉证，大抵以 白沫属寒，其脉应沉；脓血属热，脉应滑大。若见白沫而脉反浮，见脓血而脉反弦涩 悬绝，为脉不应病，故皆主死。其扼要尤在身热则死，寒則生，为大关捩，以肠胃受 病，不当更见表热，表热则外内俱困，将何所恃而与攻數邪，更详藏府诸利，咸以脉 沉小为可治，血温身热主死。《内经》大义如此。再推仲景论利，以身热手足温，为 阳回可治；厥逆不返，为阳绝主死。此盖指伤寒阴证而言，不可与夏秋肠澼并列而 论也。然下瘌岂无身热得生者凡挟邪之痢，与时行疫痢，皆有身热，但当先撒表邪， 自然身凉痢止，当知《内经》所言血温身热，乃阴虚之本证，此则兼并客邪耳。及观
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卷之七 203 先辈论痢，并以白沫隶之虛寒，脓血隶之湿热。至守真乃有赤白相兼者，岂寒热俱 甚于肠胃，而同为痢之说。丹溪从而和之，遂有赤痢从小肠来，白痢从大肠来，皆湿 热为患。此论一出，后世威为痢皆属热，您用苦寒攻之，蒙害至今未已。即东垣之 圣于脾胃者，犹言湿热之物，伤于中而下脓血，宜苦寒以疏利之；脓血稠粘，数至圈 而不能便，脉洪大有力者下之，亦认定脓血为热。曷知血色鲜紫浓厚者，信乎属热， 若瘀晦稀淡，或如玛瑙色者，为阳虚不能制阴而下，非温理其气，则血不清，理气如 炉治分金，最为捷法。设不知此，概行疏利之法，使五液尽随寒降而下，安望其有宁 止之日哉！尝见屡服黄连，虚阳迫外，而反发热发斑者；亦有虚阳内扰，忽发除中， 反骤能食者；有频用大黄，开肠洞泄，甚至发呃吐蝈者；有大黄下咽，反胀闭不通，阴 气上逆，而变中满鼓胀水肿者。凡此之类，未邊枚举。夫天气之热，四时之正令也， 因热而恣伤冰水瓜果，是逆其正气，府藏为寒物所伤而为患也，以逆正气之病，又以 逆病情之药治之，何变证百出乎！虽是岁之热，较他岁倍常，是以患肠澼者，较他 岁亦倍常，其间总轻重不同，所见之积，一皆五色，良由五藏之气化并伤，是以五色 兼见。按五色痢，古人皆为肾病，以肾为藏精之室，所居之位，最下最深，深者既病， 其浅而上者，安有不病之理；精室既伤，安能任蛰藏之令乎（61仲景所谓五液注下，脐 筑揪痛，命将难全者是也。夫以精室受伤，五液不守之惠，不知益火消阴，实脾堤 水，兼分理其气，使失于气化之积随之而下，未失气化之津统之而安，即口噤不食 者，亦不出乎此法。盖肠澼之属，皆缘传化失职，津液受伤，而致奔迫无度，岂可您 行攻伐，以为不易之定法乎？历观时师治痢，无高下贤愚，必用橘皮、枳壳、厚朴、槟 榔之属；稍有赤沫，即用芩、连、芍药；水道不利，便与木通、车前；口噤不食，不出黄 连、石莲。况世所谓石莲者，皆粤中草实伪充，大苦大寒，与〈本草》所言莲子堕淤泥 中，经岁取出者迥异也。凡五色噤口，及瘀晦清血诸痢，每用甘草、干姜，专理脾 胃，肉桂、茯苓专伐肾邪，其效如鼓应桴。初起腹痛后重者，则兼木香、槟、朴以泄 之；饮食艰进者，则兼枳实、焦术以运之；阴气上逆，干呕不食者，则兼丁香、吴茶萸 以温之；呕吐涎水者，则兼橘、半、生姜以豁之。脓血稠者，则兼茜根、乌梅以理 之；水道不通者，则兼升、柴以举之；身热不除者，則兼桂枝、芍药、姜、枣以和之；阴 虚至夜发热痛剧者，则兼熟地、黄芪、阿胶、归芍以济之；若数日不已而腹痛后重转 甚者，必须参、术、升、柴兼补而升之。久痢噤口不食，此胃气告匮，最为危候。较之 初起口噤，尚有浊气可破，积沫可驱，迥乎不同，非大剂参、术，佐以茯苓、甘草、糖 香、木香、煨葛根之属，大补胃气，兼行津液，不能开之。但得胃气一转，饮食稍进， 便宜独参汤略加橘皮或制香附，缓缓调补，兼疏滞气，最为合剂。如茯苓之淡滲，木 香之耗气，葛根之行津，皆当屏除，即如久痢后重用三奇散，取黄芪、防风以致开阖， 枳壳以破滞气，以为卓识不群，然后重稍减，便当改用补中益气，转关妙用，全在乎 此；若厚朴、枳、橘、砂仁等耗气之药，皆戈戟也。凡脉见弦细小弱，或六部沉小，皆 当准此。同有脉来滑大数实者，方可用芩、连、芍药、泽泻之属。挟热后重煩渴者， 当与白头翁、秦皮、黄连、白芍之类，误用大黄，变成肿胀。若其人元气未惫，大剂人 参、桂、附散其浊阴，尚可救其一二。洞泄不止，服大剂参、术；不应，用养藏汤；亦不
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204 张氏医通 应，惟附子理中汤调赤石脂末，间有得生者。即发呃吐蝈，尚有四逆、参附、吴茶萸 汤、千姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等法，然非平日相信之真，纵有生机，亦勿许治。 若至发斑发躁，久痢不食，忽发除中，从无救治之法也。尝见痢久虚脱，六脉弦细， 颗逆冷汗，烦海躁扰，呃逆不宁，峻用理中、四逆、白通、通脉之类，虽日进人参二三 两，服之非不暂安，脉来微续，手足渐温，稀糜稍进，去后亦稀，三四日后必然骤变， 此根气已绝、灯尽复明之兆，切勿因其暂安，轻许以治，徒为识者鄙笑耳。至于妇人 临产下瘌，最为危殆，郑氏有胎前下痢、产后不止、七日必死之例。予尝用甘草干姜 汤加厚朴、茯苓、木香治妊娠白痢，《千金》三物胶艾汤治妊娠血痢，连理汤加胶、艾 治赤白相兼之痢。驻车丸、《千金》黄连汤、白头翁加甘草阿胶汤，胎前产后五色诸 痢，皆可选用。若胎前下瘌，产后不止，势莫挽回者，用伏龙肝汤丸，随证加减，未尝 不随手获效也。世医治痢，专守通因通用，痛无补法之例，不知因气病而肠中切痛， 非温理其气则痛不止；因气陷而浊气下坠，非升举其气则后重不除；因气伤而津液 崩脱，非调补其气则积不已；因虛而至夜微热腹痛，非峻补其阴则痢痛不息。世 人见余用参、术、姜、桂温补气血之药，以为可骇；更有用黄芪、地黄滋阴腻滞之药， 益 甚矣；且有用石脂、千姜温涩固脱之药，以为劫剂，而大诽之。不知 内经》中原 有涩因澀用之法，盖里急后重，数至團而不能便，非涩而何？况因涩而过用利气，乃 致滑脱不收，安得不用涩以固之耶？更有不知调气，但见下痢日久，便行止逛，轻以 粟壳、诃子投之，闭其滞气，迫痛愈加，愈劫愈甚，此与杀之无异也。 痢不纳食，俗名噤口，如因邪留胃中，胃气伏而不宜，脾气因而涩滞者，香、连、 枳、朴、橘红、茯苓之属；热毒冲心，头疼心煩，呕而不食，手足温暖者，甘草泻心汤去 大枣，易生姜。此证胃口有热，不可用温药，若阳气不足，宿食未消，噫而不食，枳实 理中加砂仁、陈皮、木香、豆蔻，或山楂、曲、 之类。 肝乘脾者，成己丸加木香、肉桂。 有水饮停聚者，心下必悸动不宁，五苓散加姜汁。 有火炎气冲者，黄连解毒汤去黄檗，加枳壳、木香。 有胃虚挟热而呕逆者，连理汤。 有积秽太多，恶气熏蒸者，大黄黄连泻心汤加木香。 丹溪，用人参、川连、石莲子、梗米、姜汁，煎汤细细呷之，神效；如吐，再作服之， 但得一呷下咽便开。石莲子真者绝无，余常以汁煮熟，稍加糖箱频服，兼进多年 陈米稀糜，调其胃气必效，此即石莲之意也。 治噤口痢，多有用黄连者，此正治湿热之药，苦而且降，不能开提，况非胃虚所 宜，不可轻用。大抵初痢噤口，为湿瘀胃口，故宣苦燥治之，若久痢口噤，则胃气虚 败，即大剂独参、理中，恐难为力也。 久痢不止，诸药不应，贫人无力服参者，乌梅、大枣各数枚，煎服屡效。 休惠痫 此证多因兜涩太早，积热未尽，加以调摄失宜，不能节食戒欲，所以时 止时作，补中益气加肉果、木香，吞驻车丸。亦有虛多火，不能胜任升、柴、木香、 白术者，只用驻车丸加人参、肉桂、乌梅之类；有积，可加枳实、炮黑植肉。有服补中
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卷之七 205 益气数服，不应，反下鲜紫血块者，此久风成飧泄，风气通于肝，肝伤不能藏血也，三 奇汤倍防风加羌、葛、升、柴。其一切利水破气药，皆为切禁。 蛲虫痢 其证腹大，皮肤黄粗，循循戚戚然，得之于寒湿。寒湿之气，菀笃不 发，化为虫，此九虫之一，其形极细。胃弱肠虚，则蛲虫乘之，或痒，或从谷道中溢 出，仓公以芫花一撮主之。乌梅丸、黄连犀角散亦主之，然虫尽之后，即用六君子加 犀角、黄连、乌梅肉丸服，以补脾胃，兼清湿热，庶不再发。若一味攻虫，愈攻愈盛， 漫无止期也。 审后风，因痢后不善调摄，或多行，或房劳，或感风寒，或受湿气，致两脚痿软 肿痛，用大防风汤。 痢后变成痛风，皆调摄失宜所致，补中益气加羌活、续断、虎骨。 后呃哕 此乃胃气虚寒之极，最为恶候，急宜橘皮干姜汤主之。 下痢而渴，误食冷物水果而哕者，理中汤加丁香十五粒，柿蒂五枚，水煎热服； 兼寒热往来者，小柴胡加丁香；血痢呕哕而渴，心烦不得眠，小便不通者，猪苓汤；白 痢呕哕，用五苓散，以中有肉桂可通逆气也。 〔诊〕 下痢白沫，初起脉小滑、能食者，易治；洪大急疾、四肢厥冷者，难治。久 痢，脉徽弱小细者，即愈；数实或虚大无根者，危。下痢脓血，初起脉小滑或弦软，身 不热者，易治；数实滑大而身热者，势虽甚，犹或可治；若先不热，五六日后，反发热 脉大者，必死。久则脉宣芤迟虚细，不宜数盛滑实，或身热不止、口噤不食者，皆死； 久痢脉结代，反骤能食，为除中者，必死。大抵下利之脉，初起虽实大不妨，六七日 后最忌强盛。凡下利脉浮身热，作风治；脉沉身重，作湿治。下利为肠胃病，虽频进 而能食则吉；若噤口痢，初起脉数实，可治；久痢而反不能食，脉见有余者，死；惟小 弱流利者，当作胃虚治之。 海藏治杨师，屡大醉后渴饮冷水、冰茶，后病大便鲜血甚多，先以吴菜萸温药， 次与胃苓汤，血止后白痢，又与温下药四服乃止。或曰：何不用黄连之类以解毒，反 用温热之剂？日：血为寒所凝，渍入肠间而便下，得温乃行，若用寒凉，即变证难疗 矣。 汪石山治一妇，病痢半载余，服四物、香连愈剧，腹痛后重，咳嗽烦热，脉皆细弱 而数，以补中益气去归，加茯苓、芍药为散，日用米饮调下，三次而安。 吴莢山治一妇，长夏惠掬，痛迫，下黃黑，曾服香蕎、枳壳、黄连愈剧，其脉两尺 紧涩，此寒伤血也。问其由，乃行经时渴饮冷水一碗，遂得此证。与桃仁承气加延 胡索一服，次早下黑血升许痛止，次用调脾活血之剂而痊。此盖经凝作痢，不可不 察也。 李士材治屯田孙侍御夫人，久痢不止，口干发热，饮食不进，犹聚香、连等药，完 谷不化，尚谓邪热不杀谷，欲进苓、连，数日不食，热甚危迫。诊之，脉大而数，按之 极微，询之小便仍利，腹痛而喜手按。此火衰不能生土，内真寒而外假热也。小便 利则无热可知，腹喜接则虚寒立辨，急进附子理中汤，待冷与服，一剂而痛止，连进 二十余剂，兼进八味丸而康。
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206 张氏医通 石顽治春榜项鸣先尊堂，下瘌血色如苋汁，服消克苦寒苓、连、大黄之类愈甚， 不时发热痞闷，六脉醫瞥虚大，右关独显弦象，然按之则芤。此气虚不能统血之候， 与补中益气加炮姜、肉桂，四剂而安。 又治郭然明之室，患五色期，昼夜数十次，兼带下如崩，误服大黄、黄连之属十 余剂，遂隔塞不通、口噤不食者半月余，至夜必大发热躁渴，六脉弦细而疾。此足三 明俱虚之候，与理中加桂、苓、木香、乌梅以调其胃，次与加减八味作汤，导其阴火而 痊。 刑部郎中申厨庵高年久潮，色如苋汁，服芩、连、芍药之类二十余剂，渐加呃逆， 乃甥王勤中，邀石顽往诊。六脉弦细如丝，惟急进辛温峻补，庶合病情，遂疏理中加 丁香、肉桂方。诸医威谓血痢无用姜、桂、人参之理，迟疑不敢服，仍啜苓、连、芍药， 迁延五日，病愈甚而骤然索粥，举家及诸医，皆以能食为庆，复邀石顽相商。而脉至 如循刀刃，此中气告竭，求救于食，除中证也。世人但知下痢能食为向愈，曷知其有 除中之例乎，因表出以为后学之鉴。 褚某水尊堂，深秋久瘌，口噤不食者半月余，但饮开水及瓜事汁，爱后必呕胀肠 鸣，绞痛不已，烦渴闷乱，至夜转剧，所下皆脓血，昼夜百余次，小水涓滴不通，诸医 東手告辞，始遨石顽。切其六脉，皆弦细乏力；验其积沫，皆瘀淡色晦；询其所服，皆 芩、连、槟、朴之类。因谓之日：所见诸证俱逆，幸久痢脉弱，尚宜温补，姑勒一方，用 理中加桂、苓、紫菀调之。服后小便即通，便得稍寐，三四日间糜粥渐进，痢亦渐减， 更与理中倍参，伏龙肝汤泛丸，调理而痊。 又治同川春榜陈颖痈，触热锦旋抵家，即患河鱼腹疾，半月已来，攻克不效，遂 口粒米不入，且因都门久食煤火，肩背发长［7，不赤不疼，陷伏不起，发呃神昏，势 日濒危，内外医科，互相推委，因命楫相邀石顽，就榻诊之。六脉弦细欲绝，面有戴 阳之色，所下之物，瘀晦如烂鱼肠脑。证虽危殆，幸脉无旺气，气无喘促，体无躁扰， 可进温补，但得补而痈肿焮发，便可无虞。遂疏保元汤，每服人参三钱，生黄芪二 钱，甘草、肉桂各一钱，伏龙肝汤代水煎服，一啜而稀糜稍进，再啜而后董稍轻，三蝦 而痈毒责起，另延疡医敷治其外，确守前方，康十余服而安，前后未尝更易一味也。 一大兵船上妇胎前下痢，产后三日不止，恶算不行，发热嘴胀，法在不救。有同 道误许可治，与药一服，次早反加呃逆，计无所施。乃同兵丁，托言货船，拉石頑往 诊。其脉三至一代，直以难治辞之。彼则留住前医，不使上涯，方知其意原欲巧卸， 惑余不往，故不明言其故，当此急迫之际，不与解围，必致大伤体面。因谓之曰：此 证虽危，尚有一线生机，必从常计议，庶可图治。彼闻是言，始放其医抵家，而求药 于余。遂与盏一枚，钱数文，令买砂糖熬枯，白汤调服，既可治痢，又能下班，且不伤 犯元气，急与服之。彼欣然而去。其医得脱，闭户部家而遁，直至数日，大兵去后宁 寒，即过我而谢曰：若非金蝉脱壳，不免为螳臂所执也。 飞畴治朱元臣子，惠五色痢，二十余日，胸肠胀满，而粥饮不进，服药罔效，别延 两医诊视，一用大黄，一用人参，元臣不能自主，因执治于予。予曰：用大黄者，因其 胀满脉大也；用人参者，因其痢久不食也。痢久不食，大黄断断难施；屬满作胀，人
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卷之七 207 参亦难逮投。今拟伏龙肝为君，专温土脏，用以浓煎代水，煎焦术、茯苓、甘草、广 藿、木香、炒乌梅。一剂痢减食进，再剂而止，遂不药调理而起。 大小便不通 《经）曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，瞀闷，此谓五实。夫脾胃气滞不能转输， 加以痰饮食积阻碍清道，大小便秘涩不快，二陈汤加升、柴、二术，数服，能令大便润 而小便长。 湿热痰火结滞，脉洪盛，大小便秘赤，肢节烦疼，凉膈散、小承气汤选用。 明囊肿胀，二便不通，三白散。 大小便俱不通，小腹膨胀，乃膀胱 满，支撑回肠，故并大便不得出，用二陈倍 茯苓、泽泻、木通，先利小便，回肠得通，而大便随出矣。 风闭，用烧皂角灰为末，粥清调下，或烧汤蒸下部，良。 冷闭，用连根葱一二茎，带土生姜一块，淡豆豉二十一粒，盐二匙，同研烂作饼， 烘热揜脐中，以帛扎定，良久于饼上灸之。 热闭，用田螺捣烂，加麝香一分，冰片半分，人脐中，以帛束之，如人行十里，即 通。 石顽日：肥人素多痰饮湿热结聚，因病每致大小便不通，腹满不食，气逆喘急， 势盛不得不下。有屡下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者，大抵 湿热素盛之人，大便不行，日数虽多，结粪甚少，所下不过溏粪垢腻，甚至骤下不可 過者，多有热去寒起，正气随脱，即变呃逆之证。以此本属湿热，温补仍助本病，苦 寒徒乏胃气，每至不可救药。若始先知其湿热痰积，用导痰汤多加姜汁、竹沥，下滚 痰丸，甚则下控涎丹，方为合法。若迟则湿热上涌势剧，胃中津液尽变浊秽，虽有合 剂，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鸣者，下之必无结粪。盖肥人下后，多有脱 泄不止之虞；瘦人汗后，每多干热不止之惠，不可不知。 丹溪治一老人，因内伤换外感，自误发汗，脉浮数。年高误汗，必有虚证，乃与 参、术、归、芪、甘草、陈皮等。自言从病不嘗更衣，今虚进痛不堪，欲用利药。朱谓 非实秘，气因误汗而虚，不得充腹，无力可努，仍用前药。间与肉汁及琐阳粥，浓煎 葱椒汤漫下体，下软块五六枚，脉大未敛，血气未复，又与前药；二日，小便不通，小 腹满闷烦苦，仰卧则点滴而出，朱日补药未至，倍参、术。服二日，小便通，半月而 愈。 又治一妇人脾疼，后患大小便不通，此是痰隔（8〕中脘，气聚上焦。二陈加木通， 初服探吐，再服而愈。 汪石山治一妇，因忧惧劳倦，小腹胀满，大小便秘结不通，医以硝、黄三下之，随 用随秘，反增胸腹胃脘胀痛，自汗食少。汪诊之，脉皆濡细而数，曰：此劳倦忧惧伤 脾也。盖脾失健运之职，故气滞不行，前药但利血而不能利气，遂用人参二钱，归身 钱半，陈皮、枳壳、黄苓各七分，煎服而愈。 喻嘉盲治一人，大小便俱不通，因新秋病疟，三五发后，用药截住，遂觉胸腹间
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208 张氏医通 胀满日增，不日外，腹大胸高，上气喘急，二便全无，食饮不入，能坐不能卧，能俯 不能仰，屡服下药不应，商用大黄二两作一剂。喻曰：此名何病，而敢放胆杀人耶？ 医曰：伤寒肠结，下而不通，惟有大下一法，何谓放胆？日：世间有不发热之伤寒乎？ 伤寒发热，津液枯槁，肠胃干结，故用下药以开其结，然有不转失气者不可攻之戒， 正恐误治太阴之腹胀也。此因腹中之气，散乱不收，津水隨气模决四溢而作胀，全 是太阴脾气不能统摄所致，一散一结，相去天渊，再用大黄猛剂大散其气，若不胀 死，定然腹破。遂以理中汤少加黄连，疾势略减。次日用五苓散本方，药才入喉，病 者即索秽桶，小便先去，大便随之。腹中原是大黄推荡之泄粪，其所以不出者，以膀 胱胀大，腹内难容，将大肠撑紧，无隙可出耳。 石顽治杨松齡，夏月感冒，曾服发散药十余剂，大小便俱闭涩不通，更一医，用 硝、黄下之，少腹左畔遂胀起如嫩，不赤不热，有时哔啡作声。复延病医，以數药治 其外，以解毒利水药治其内，药未进而躁扰不宁，因延石顽诊之。六脉紧细而驶，此 过汗津液大伤，又与苦寒攻里，致明邪内结，膀胱不化，积不通，法在不救，幸胃气 有权，形神未檳，尚能稍进糜饮，姑许以治。因与《济生》肾气大剂，煎成入有嘴壶， 托起其项，徐徐仰灌升许，顷令转侧，以鹅翎探吐，即时瘦便如注，少腹顿平，更与十 全大补调理而安。此证前后患者四五人，或小便淋沥，或遗 不止，或形赢气脱，皆 立辞不治。 大便不通 《经》日：北方黑色，人通于肾，开窍于二阴（可知大便闭结专贵之少阴，证状虽珠，总 由津減枯竭也）。 肾苦燥，急食辛以润之（当归、肉苁暮之类）。 肾主五液，津液盛则大便如常，房欲过度，精血耗竭，多致秘结。或饥饱劳役， 损伤胃气；或辛热厚味，渐渍助火，伏于血中，耗散真，津液亏少，致令大便结燥。 高年血不充，毎患是疾，故古人有胃实、脾虚、风秘、气秘、痰秘、冷秘、热秘、虛秘、实 秘之分，临证所当细察详问也。 胃实而秘，善饮食，小便赤涩，麻仁丸。 脾虚不能运化，倦息懒于言动，补中益气倍升、柴、当归，煎成调生蜜、麻油，清 气一升，浊气自降；有脾虚下秘者，以此汤下麻仁丸。 风秘者，风入大肠，传化失职，羌、防、苏子、枳壳、麻仁、杏仁、皂角灰，煎服润肠 丸。 气秘者，气不升降，谷气不升，其人多噫，枳壳、沉香、苏子、槟椰、乌药、陈皮，煎 服降气散，或四磨、六磨选用。 痰秘者，痰饮湿热阻碍，气不升降，头汗喘满，胸脚痞闷，眩晕腹鸣，半夏、茯苓、 木香、槟榔、枳实、橘红、香附、白芥子、姜汁、竹沥；不应，加大黄、黄连，甚则控诞丹 下之。 冷秘者，六脉沉迟，面白或黑，凝阴固结，胃气闭塞，肠内气攻，腹中喜热恶冷，
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卷之七 209 韭香、厚朴、姜、桂、枳壳、陈皮、生姜，煎服半硫丸。热药多秘，惟硫黄性缓而通；冷 药多泄，惟黄连厚肠止泄。如阴寒秘结，当与阳药冰冷服之，然数服中，间与清润药 一服，不令结秘；若病本虚寒，标显躁热，亦宜助阳药中少加苦寒以去热躁，躁止勿 加。 热秘者，六脉数实，面赤口干，身热肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，二肠热 结，苏子、黄苓、生地、芍药、杏仁、枳売，煎服润肠丸，或四顺清凉饮。 虚秘者，不能饮食，小便清白，或年高，或病久，或脾虚津枯血少，归身、熟地、苁 蓉、参、芪、沉香、松子仁、桃仁、麻仁、蜂蜜，或麻仁、枳売、当归、人参，蜜丸服之。.瘦 人血桔火秘，通幽汤煎成，入蜜服之。老人津枯，妇人产后去血过多，及发汗利小 便，病后血气未复，虛劳骨蒸，皆能作秘，惟当益气补水养血，不可用硝、黄利药，巴 、 豆、牵牛尤在所禁。有一种大便不通，腹中胀闷，求通不得，频频登劂，努力太过，虛 气被挣下注，肛门里急后重，时不可忍，气逆呕恶，渴而索水，饮食不能，呻吟不绝， 欲与通利，则气已下脱，欲与升提，则气已上逆，呕恶难堪，人参、枳壳、当归煎服，加 陈香檬皮尤效。肾藏血虚，大肠风秘，生何首乌捣自然汁一盏，和白蜜，炖（9］热服 之，六味丸加蜜调服亦通，固本丸作膏常服亦妙。古方治老人燥结，多用苁蓉，不知 胃气虚者，下口即作呕吐；肥人胃中多有痰湿，尤非所宜；惟命门火衰，开闻失职者， 方为合剂，然须丸服，若作汤，亦必作吐，以其味咸气浊也。丹方，治肾肝风秘，至夜 微发寒热者，用生何首乌两许頓煎，服之神应；若暴病热邪固结，及中有留滞者禁 用，以其纯阴味涩，无养正祛邪之力也。 失血后烦渴，大便不通，一味生地黄捣汁服之。大病后不得寐，大便不通，一昧 熟枣仁，擂水去滓，煮粥頻食；血枯燥结，恒用熟地黄蜜煎常服，或熬膏亦佳。又老 全业裝優®，用生地賀、当空身、鲜首乌各四商，广皮一两，寨青炖热眼半小杯，不过 实秘者，能饮食，小便赤澀，枳实、槟榔、木香、砂仁、蓬术、大黄、皂角灰之属；气 滞腹急，大便秘涩，六磨汤加大黄。 诸秘服药不通，或虚人畏服利药者，宜蜜煎导、削酱姜导，分寒热选用。其猪胆 导，非伤寒邪热，不可轻试，病人胃气虚者，用之往往有呃逆之虞，不可不慎。 或问干结之甚，硝、黄亦可暂用否？日：承气汤用硝、黄，乃伤寒邪热入里，胃液 干枯，肾水涸竭，故宜急下以救阴津为务。若老人虚人，及病后肾水本亏，以致燥 结，再用硝、黄下之，是虚其虚，目下取快一时，来日复秘愈甚，欲再下之，虽铁石不 能通矣。倘遇此证，当勤慰之，缓图奏效，切勿性急，自贻其咎也。 〔诊〕阳结，脉沉数或促；阴结，脉迟伏或结；老人虚人便秘，脉多沉伏而结促 不匀，若见雀啄者，不治。 小便不通 《经》云：三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏議，气化则能 出矣。
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210 张氏医通 下焦者，别回肠，注于膀胱而入焉，故水谷者，常并居于胃中，咸糟粕，俱下于 大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而滲人膀胱焉。 勝胱之胞薄以懦，得酸则缩踡，约而不通，水道不行，故癃。阴者，积筋之所终 也，故酸人而走筋矣。 饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上妇于肺，通调水道，下输膀胱。 《经》云：至阴虚，天气绝；至阳盛，地气不足。夫肾肝在下，地道也。心肺在上， 天道也。脾胃居中，气交之分也。故天之阳绝而不安于地者，则白露不下。在上之 阳不交于阴，则在下之阴无以为化，水道其能出乎此上焦之气化也。仲景日：卫气 行，则小便宜通。又曰：脾病则九窍不通，此中焦之气化也。东垣云：在下之阴虚， 在上之阳盛，致肾气不化，必宜其用而举之，則阴可得而平也。故丹溪云：以吐法通 小便，上窍通而下窍之水出焉。然升提止可施于涓滴不通者，若溺涩短少，或琳漓 作痛者，非所宜也。由《经》言及诸论观之，未有不主于气化者，不审乎此，转行疏利 之剂求功，多见其不知量也。 东垣云：小便不通，皆邪热为病，分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之。渴而 不利，或黄或湿者，热在上焦气分也。小便者，膀胱所主，若肺热不能生水，是绝其 寒水生化之源，宜清肺而滋化源，故当从肺分助其秋令，宜茯苓、泽泻、车前、木通之 类淡味诊泄之药，水自生焉。如不海而小便不通者，热在下焦血分，肾与膀脁受热， 闭塞其流，须知、樂之类苦寒气味俱明之药以除其热，稍兼肉桂辛温散结之阳药以 泄其闭，若服淡滲之味，则阳无以化，而阴愈闭塞不通矣。 气分热，渴而小便闭，或黄或涩者，黄芩清肺饮。 血分热，小便闭而不渴者，滋肾丸；不应，并中焦亦有热也，加连、檗、甘草，等分 煎服。 阴虚血热人，渴而小便不通，或涩痛淋沥者，切禁五苓燥剂，宜导赤散。 津液偏滲于大肠，大便泄泻，小便涩少，或水停心下，不能下输膀胱者，五苓散 滲泄之。若六府客热转于下焦而不通者，用益元散以清之。若气迫闭塞，升降不通 者，二陈汤去半夏，加木通、滑石、柴胡、升麻以提 。 汗出过多，小便赤涩，此五内枯燥，慎勿用利水之剂，生脉散加黄芪、当归。若 右寸独数大，小便点滴而下者，此金燥不能生水，气化不及州都，生脉散去五味子， 易大剂紫菀，可一服而愈。 小便不通，腹下痛闷难忍如覆碗者为实，亦分在气在血。气壅于下者，四磨、六 唐选用；血污于下者，代抵当丸。 有火虚者，非与温补之剂则水不能行，如《金匮》肾气丸；元气下陷而水道不通 者，补中益气汤加木通、车前，升清以降浊也。 小便不利，审是气虚，独参汤少加广皮如神。 凡小便不通，用独蒜涂脐法。以独囊蒜一枚，栀子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴 脐，良久即通，未通，涂阴囊上立效，或用食盐半斤，炒热布包熨之。天行热病，小便 不通，用蚯蚓泥升许，以水授澄清，渴即与饮，不应，用地龙数枚，同芦根，捣汁饮之。
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卷之七 211 闭癱 闭癃者，闭不通，淋沥点滴也，惟肝与督脉三焦膀胱主之。《经》云：膀 胱之胞薄以懦，得酸则踡缩，约而不通，水道不行，故癃。又云：膀胱不利为癃，不约 为遗溯。盖实则闭癃，虛则遗溺，遗搦则补之，闭癃则泻之。然遗溯闭癃，不取膀胱 俞者，盖膀胱但藏溺，其主出溯者，皆从三焦及肝与督脉也。 闭癃者，合而言之，一病也，分而言之，有暴久之殊。盖闭者，暴病，为点滴不 出，俗名小便不通是也，可用疏通利窍之剂，甚则用吐法以提其气自通，若补中益 气、二陈、五苓，俱可探吐也；癃者，久病，为尿癃淋沥，点滴而出，一日数十次，名淋 病是也，惟宜滋养真阴，兼资气化，如六味、生脉之类，亦可合用，若疏泄利气之药， 皆为戈戟矣。夏秋热伤癃闭，以滑石调水饮之即通，但虚泉竭者禁用。 淋 《金匯）云：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中，肤阳脉数，胃中有热， 即消谷引食，大便必坚，小便即数。 小便不利者，有水气，其人苦海，栝萎瞿麦圆主之。 小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 淋家不可发汗，发汗则便血。 《金匮》论淋证四条，一日小便如粟状，痛引脐中，此肝移热于膀胱，因肝热甚， 失其疏泄之令而然也。一日胃中有热，消谷引食，大便坚，小便数，此因胃热炽甚， 消烁津液，肠胃膀胱之源俱涸也。一日有水气，其人苦渴，此膀胱气化不行，水积胞 中为惠也。一日小便不利，用蒲灰散等治，此因膀胱血病，血属阴，明病則阳亦不能 施化也。其用栝萎置麦丸者，盖缘肺气不化，膀胱不通，致水渍则津液不行，而胃中 燥渴，故用栝萎根以生津，薯蕷以补肺，茯苓疏肺气下行，瞿麦逐膀胱瘙结；然欲散 下焦之结，又需阳药始得开通，故少加附子为使，必水积而腹中冷者，方可用之。若 虽有水气而腹中不冷，即当效五苓之法，以桂易附；或因积热闭癮，又当改附子为 知、樂也。其蒲灰散等三方，悉治膀胱血带气不化而小便不利之证。蒲灰、滑石者， 蒲灰治瘀血，滑石利窍也；乱发、滑石、白重者，发灰消瘀血，白鱼去水气也；茯苓、戎 盐者，咸润走血，佐茯苓淡滲利小水，白术兼利腰脐间血也。三方亦有轻重，乱发为 重，蒲灰次之，戒盐又次之。至于渴欲饮水，口干舌燥，明系热在上焦，故用白虎以 荡涤肠上之热，加人参以救津液也；渴欲饮水，小便不利，乃热结膀胱，津液固绪之 候，而见脉浮发热，太阳热邪循经发外也，故用猪苓汤以导热滋燥，慎勿因其发热而 与发汗，重伤其阴，必致便血，故为切戒。 诸淋所发，皆肾虚而膀脱生热也，水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清独相 干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，从水道出焉，于是有淋沥不断之状，甚者窒塞 其间，令人闷绝。凡小肠有气則小便胀，小肠有血期小便湿，小肠有热则小便痛。 制剂之法，并宜流行滞气，疏利小水，清解热邪。其于平调心火，又三者之纲领焉，
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212 张氏医通 心清则小便自利，血不妄行，最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈澀，热 得补而愈盛，水窦不行，加之谷道闭過，未见其有能生者也。虽然，肾气虚弱，囊中 受寒而成淋涩者有之，其证先寒栗而后瘦血，盖冷气与正气交争故也。又有胞系转 戾不通者，其证脐下急痛，小便不通，凡强忍小便，疾行走马，或忍尿人房，使水气逆 上，气迫于胞，故屈戾而不得舒张也，胞落则殂。 石淋者，脐腹隐痛，小便难，痛不可忍，瘦如砂石，或黄赤，或浑浊，色泽不定，正 如汤瓶久受煎熬，底结白碱，宜清其积热，涤其砂石，如麦冬、草苈、木通、葵子、滑 石、车前、连翘、翟麦、知母；涩痛甚者，为膀胱蓄血，加琥珀、肉桂、大黄辛温以散之； 加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药，紫雪亦佳。 劳淋者，遇劳即发，小便淋沥不绝，如水滴沥而不断，有脾劳、肾劳之分。劳于 脾者，补中益气加车前、泽泻；劳于肾者，六味丸加麦冬、五味。 血淋者，虽主实主血而与小肠为表里，然须看血色分冷热。色鲜紫者，为小肠 实热，小肠热甚而血滲胞中，与瘦俱下，大剂生牛膝为主，兼车前、山栀、生地、紫菀、 犀角、桃仁、芦根汁、生藕节汁；血虚而热，用生地黄三两，黄芩、阿胶各半两，柏叶少 许，水煎服之，此〈千金》法也。若色瘀淡者，属肾与膀胱虚冷，生料六味丸加肉桂， 芦根捣水煎，候冷服；若两尺脉沉弦而数，必有瘀血停蓄，犀角地黄汤加紫菀、牛膝， 若琥珀、康香、当归、川芎、草 、木通、白术、木香、香燥破血利水耗气之类切禁。 气淋者，气化不及州都，胞中气胀，小腹满坚， 有余沥，宜沉香、肉桂、茯苓、泽 泻，佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石莘之类；实则气滞不通，脐下妨闷，加香附、木香， 不应，加硝、黄；潮后疼痛，去石苇、木通、瞿麦、葵子、山栀，加秋石、生甘草梢、藕汁。 气淋服利水药不能通者，沉香降气、四磨汤选用。 青淋者，俨若脂膏，或便中有如蜒蝣之状，此名肉淋，乃精溺俱出，精塞道，故 便欲出不能而痛，宜茯苓、秋石、沉香、海金沙、泽泻、滑石；如不甚痛者，须固涩其 精，慎勿误与通利，鹿角箱、肉苁蓉、菟丝子、莲须、芡实、山药之类，或桑螵蛸、菟丝 子等分，泽泻减半，蜜丸服，后以六味丸合聚精丸调补之。 冷淋者，寒气客于下焦，水道不宜，满于胞内，淋涩而白，先发寒栗，而后便数成 淋，宜《金匮》肾气丸加鹿茸、沉香。戴氏云：进冷剂愈甚者，此是冷淋，牛膝半两煎 汤，加磨少许，下八味丸。冷淋小便闭涩，数起不通，窍中苦痛，憎寒凜凛，或因烦渴 饮水过多，水积胞中不行，生附子散；不应，用栝蒌瞿麦汤。 热淋者，心肺蕴热，不能滋其化源，小便赤涩如血而少；烦渴引饮者，导赤散加 黄苓；躁热不渴者，滋肾丸，或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。 凡人服金石大毒，以助人房，败精流入胞中，及饮食痰积滲人者，则皆成淋，或 忍精不泄，停凝作痛而致淋者，木通、车前、牛膝、泽泻、茯苓、滑石、甘草，或汤或丸 俱效。有膏粱太过，食积成痰，流注为淋，宜尿浸山楂、川连、丹皮、海石、玄明粉之 类。 小便艰涩如淋，短而不作痛者，虚也，六味丸加鹿茸、肉苁蓉；如茎中不痛而痒 者，此厲精虚，八味丸。
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卷之七 213 小便淋沥，茎中痛不可忍，相引胁下痛，參苓琥珀散。 有服五苓散不效，用生料鹿茸丸刼愈，此皆下元虚冷之故。 胞痹小便淋沥涩痛，肾虚膀胱积热也，肾沥汤。 胞痹不得小便，小腹痛，若沃以汤，则小便虽涩而略通者，此膀胱虛寒也，茯苓 丸；虚寒甚者，巴戟丸。老人精气已衰，犹不绝欲，小便淋沥，小腹胀闭而牵引谷道， 或溯血梗痛，肾气丸加牛膝。 热极成淋，茎中痛，五苓散减桂大半，加滑石、木通、生甘草梢。 口苦咽干，小便赤涩，或欲成淋，清心莲子饮。 伏暑成淋，五苓和益元散；虚人，生脉散，不时服之。 小便自清，后有几点血者，五苓散加牛膝、熟地、紫菀。 有因怒而致淋者，非青皮、沉香、山栀、木通不能已也。 有因思虑成淋者，归脾汤和五苓散并进。 汗多而小便痛，暑月常有之，盛暑冷饮既多，上停为饮，外发为汗，津液不通，小 肠闭塞，五苓散加人参、甘草，名春泽汤，最为合剂。 老人气虚下陷成淋者，补中益气加木通、泽泻，以升麻、柴胡升九地之阴，木通、 泽泻降九天之阳，服之殊验。 心脾血虚，归脾汤、辰砂妙香散选用。 淡秋石治血淋茎中热痛，降火最捷，但元气下陷、小便多者禁用。 血淋服诸药不效，一味薏苡根捣汁服之。 血淋，每日用黄茧丝二两，煮汤饮之，七日必效，留丝煅灰存性，蜜丸服之，并主 妇人血崩；又生鸡子黄，每日清晨沸汤调服二枚，其血自清。 牛膝三两，煮成，入麝少许顿服，名地髓汤，此治血淋要剂，但淋久不止、元气下 陷者，又为切禁；且虚人能损胃气，及崩淋下血不止者，皆不宜服，以其滑精故也。 朴硝雪白者，治痛淋殊效，每服二钱；血淋，用冷水下；气琳，木通汤下；石淋，炒 研，用温水下。 石膏火煅，同琥珀滑石，乃石淋之要药，然须质壮初起者宜之。 老人绝欲太早成淋，生绿豆水浸，擂汁服之，然不若淡秋石擂水饮之，其效如 神。一切淋浊属实热者，应手获效，稍涉阴虚，甚于砒鸩，不可不慎。 ［诊】少阴脉数，妇人则阴中生疮，男子则气淋，盛大而实者生，虚小而涩者 死。 薛立斋治一人，素青粱，小便赤数，口干，吐痰稠粘，右寸关数而有力，此脾肺积 热移于膀胱。先用黄芩清肺饮清理脾肺，次用滋肾丸、六味丸以滋肾水而安。 又治一儒者，发热饮水不绝，每如厕，小便涩痛，大便率痛，此糖竭复耗所致。 用补中益气送都气丸而安。 石顽治内阁文湛持，夏月热淋，医用番蕎饮、益元散，五日不应，淋涩转甚，反加 心烦不寐，乃弟广文彦可，相遨往诊。见其唇赤齿燥，多汗喘促，不时引饮，脉见左 手微细，右手虚数，知为热伤元气之候。遂疏生脉散方，频进代茶，至夜稍安；明日
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214 张氏医通 复苦溲便涩数，然其脉已向和，仍用前方不时煎服，调理五日而痊。 又治太史沈韩倬，患膏淋，小便頻数，昼夜百余次，昼则滴沥不通，时如欲解，痛 如火烧，夜虽频迸，而所解倍常。渡中如脂如涕者甚多，先曾服清热利水药半月余， 其勢转剧，面色瘘黄，饮食艰进，延石顽诊之。脉得弦细而数，两尺按之益坚，而右 关涩大少力，此肾水素亏，加以劳心思虑，肝木乘脾所致。法当先实中土，使能堤 水，则明火不致下溜，清阳得以上升，气化通而疼涩瘳矣。或云：邪火亢极，反用参、 芪补之，得无助长之患乎？曷知阴火乘虚下陷，非开提清阳不应。譬诸水注，塞其 上孔，倾之涓滴不出，所谓病在下，取之上；若用清热利水，则气愈陷，精愈脱，而溺 愈不通矣。遂疏补中益气方，用人参三钱，服二剂，痛虽稍減，而病者求其速效，或 进四苓散加知母、门冬、沙参、花粉，甫一服，彻夜痛楚倍甚，于是专服补中益气，兼 六味丸，用紫河车熬青代蜜调理，补中原方，服至五十剂，参尽斤余而安。 小便不禁（小便频數、遺溺） 王节斋日：小便不禁，或频数，古方多以为寒，而用温涩之药，不知阴虛属热 者多，盖火邪妄动，水不得宁，故不能禁而頻数也。是以老年人多频数者，是膀胱血 少，阳火偏旺也。治法宜滋肾水真阴、补膀胱津液为主，而佐以收涩之剂，六味丸加 麦冬、五味之类，不可用温药也。 戴氏云：小便多者，乃下元虚冷，肾不摄水，以致滲泄，宜八味丸、生料鹿茸丸。 若小便常急偏数，虽多而所出常少，放了复急，不涩痛，却非淋证；亦有小便毕，少顷 将谓已尽，忽再出些少者，多因从忍尿行房事而然，宣生料五苓散加阿胶，吞加减八 味丸。 小便不禁而淋沥涩痛者，此真阳不固而下滲也，固脬丸，不应，用加減桑螵蛸 散；昼甚者，为阳虚，补中益气加熱附子；夜甚者，为阴虚，八味丸。 脬气不足，小便频数，昼甚于夜者，缩泉丸。 或时清利过多，或时频数赤涩者，旧用萆薢分清饮，多不应，改用加減八味丸 效；若夜起小便多者，八味丸加五味子。 数而少为实热，宜滲之，五苓减桂，加滑石、甘草。 数而色黄，虚热也，宜滋阴六味丸。 数而多，色白体赢，为真阳虚，升气少而降气多，须补右肾相火，八味丸加补骨 脂、鹿茸。 病后服苦寒泄利药太过，小水不禁，或如稠泔色者，加減八味丸。 小便频数，劳而益甚者，属脾气虚弱，补中益气汤加山药、五味。若小便涩滞， 补之益甚者，乃膀胱热结也，赤芍、赤茯苓、黒山栀、生甘草、木通、滑石、淡竹叶。目 白睛黄，加茵陈；有血，加当归、延胡索；脉滑数盛，加大黄二钱，芒硝一钱，大便通， 小便亦利也。其脾肺气燥不能化生者，黄芩清肺饮；膀胱阴虚阳无以生者，滋肾丸； 肾与膀胱俱虚，或肺气不化，水泉涩数者，六味丸加麦冬、五味。 若小便澀滞，或茎中痛，属肝肾湿热，龙胆泻肝汤。
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卷之七 215 遗溺《经》云：督脉生病为遗 ，肝所生病为遗溺，膀胱不约为遗潮。仲景云： 下焦不归则遗溺：天寒则腰理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为霸与气，故多潮而 寒也。至于不禁，虚寒之甚，非八味丸、固脬丸、加減桑螺蛸散不效，然亦有热客肾 部而遗潮者。《经》日：淫气遗溺，痹聚在肾，此系热证，其证发热作渴，或时闭澀，或 时自遗，或阴挺不能约制，午前小剂补中益气加黑山栀，午后大剂生料六味丸加五 味子，常服自效。 夏月暑病遗尿者，白虎加人参汤，一服即应。 有先因病淋，服利药太多，致不禁者，补中益气少佐熟附子。 有所伤损，污血蓄于胞中，亦令遗失，鹿角屑炙黄为末，和桃仁泥等分，酒调三 钱。 咳而遗溺属膀胱，茯苓甘草汤；不应，五苓散。 小儿胎中受冷遗尿，一味补骨脂炒研，临卧红酒调服，即不遗。 孕妇及产后遗尿，见妇人门。 石顽治吴兴闵少江，年高体丰，患胞痹一十三年，历治罔效。一日偶述其证于 张涵高。涵高日：此病隐曲难明，非请正于石顽张子，不能测识也。少江素忝交知， 因是延余，借陈所患。凡過劳心患，或饮食失宜，则小便频数，滴沥涩痛不已，至 夜略得交睫，溺即滲漉而遗，觉则阻滞如前。十三年来，服人参、鹿茸、紫河车无算， 然皆平穗无碍，独犯牡丹、白术，即胀痛不禁，五犯五剧，究竟此属何疾？余日：病名 胞痹，惟见之于《内经》，其他方书不載，是以医不加察，并未闻其病名。此皆高粱积 热于上，作强伤精于下，湿热乘虚，结聚于膀胱之内胞也。《素问》云：胞痹者，小腹 膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。详此节经文，则知膀胱虚滞，不能 上吸肺气，肺气不清，不能下通水道，所以涩滞不利，得汤热之助，则小便涩涩微通； 其气循经蒸发，肺气暂开，则清涕得以上泄也。因举肾沥汤方，服之其效颇捷。但 原其不得宁寝，寝则遺溺，知肝虚火扰，而致魂梦不宁，疏泄失职，所以服牡丹疏肝 之药则胀者，不胜其气之窜，以击动阴火也；服白术补脾之药亦胀者，不胜其味之 浊，以壅滞湿热也；服人参、鹿茸、河车温补之药，平稳无碍者，虚能受热，但补而不 切于治也。更拟加减桑螺蛸散，用羊肾汤泛丸服，庶有合于病情。然八秩年高，犹 恃体丰，不远房室，药虽中款，难保前证不复也。 又治徽友黄元吉，年六十余，因丧明蓄妾，而患小便淋涩。春间因颊仆昏愤遗 溺，此后遂不时遗溺，或发或止。至一阳后，其证大剧，昼日苦于溯涩不通，非坐于 热汤，则涓滴不出，交睫便遗之不禁，因求治于右顽。其脉或时虚大，或时细数，而 左关尺必显弦象，此肾气大亏，而为下脱之兆也。乃与地黄饮子数服，溺涩稍可，遗 亦少间，后与八味丸去丹皮、泽泻、加鹿茸、五味、巴戟、远志，调理而痊。 又治陕客亢仁轩，年壮色苍，体丰善嘆，患胞痹十余年，请省名医；俱药之不应， 亦未有识其病名者，癸丑夏，泊吴求治。其脉软大而涩涩不调，不时蹲舉于地，以手 揉其荃囊则溲从谷道点滴而滲，必以热汤沃之始得稍通，寐则有时而遭。其最苦 者，中有结块如橘核之状，外裹红丝，内包黄水，杂于脂腻之中，与向所治高参议田
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216 张氏医通 孟先无异。此因恣饮不禁，酒湿藥虚袭入體窍，故有是患，因令坚戒烟草火酒，湿面 椒蒜，糟醋鸡豕，炙䗚等味，与半夏、茯苓、猪苓、泽泻、草薢、犀角、竹茹作汤，四剂不 应，省其故，以西北［102人惯食等味，不能戒口，所以不效。乃令其坚守勿犯，方与调 治，仍用前药四剂，势减二三，次与肾沥汤加草薢数聚，水道遂通，瘦亦不痛，但觉食 不甘美，后以补中益气加车前、木通，调之而安。此与高参议田孟先证虽同而治稍 异，高则因远游，恣乐妓馆致病，故用肾沥汤、加減八味丸收功；田由阴虚多火，故用 肾沥汤、生脉散合六味丸收功，若草薢分清、滲水伤精之味，咸为切茶。此则肥盛多 湿，故先与清胃豁痰之药，然后理肾调脾，为治不得不异耳。 又治御前侍卫金汉光，年逾花甲，初夏误饮新酒致病，前有淋沥涩痛，后有四寿 肿突。此阴虚热陷膀胱也，先与导赤散，次进补中益气，势渐向安，惟庭孔涩痛未 除，或令服益元散三服，遂致遗溺不能自主。投剂不应，直至新秋，脉渐软弱，因采 承沥之义，以羯羊肾制补骨脂，羊脬制菟丝子，浓煎桑根皮汁制螵蛸，甫进三日，得 终夜安寝，涓滴靡遗矣。 小便黄赤 《内经》曰：诸病水液浑浊，皆属于热。夫小便黄赤有四：一属肝热。《经》曰：肝 热病者，小便先黄是也。二属胃热。《经》曰：胃足阳明之脉，气盛则身已前皆热，消 谷善饥，色黄是也。三属肺虚。《经》曰：肺手太阴之脉，气虚则肩背痛，寒则少气 不足以息，霸色变是也。四属肾虚。《经）曰：冬脉者肾也，冬脉不及，则令人胗中 清，脊中痛，少腹满，小便变是也。 汗多而小便赤涩，夏月多有此证，盛暑汗既多，勝脱闭澀，则水不运下，四君子 合五苓散，或五苓合生脉，或生脉合保元，或消暑丸、清燥汤选用。 有小便赤短，体倦食少，缺盆痛，此脾肺肾俱虚也，补中益气下六味丸，滋其化 源自愈，误用滲利必危；已经分利，或病后有此，属脾肺气虚，不能施化，补中益气加 麦冬、五味。 尺脉数大，阴火上炎，而小便赤少者，六味丸加麦冬、五味。 肝热者，频欲解而赤涩梗痛，时觉凛凛，或发寒热，六味丸多加牛膝；脉盛气实 者，龙荟丸。 胃热者，口中干淡引饮，肌肤壮热，竹叶石膏汤。 膀胱热甚者，滋肾丸。 遗 精 《经》曰：休锡思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。 肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。 五藏主藏精者也，伤则失守。谓一藏之真不得其正，则一藏之病作矣。厥气客 于阴器，则梦接内，厥阴主筋，故诸筋统系于肝也。肾为阴，主藏精，肝为阳，主疏 泄，故肾之阴虚，则精不藏，肝之阳强，则气不固，若遇阴邪客于其窍，与所强之阳相