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688 医学衷中参西录 入三焦，三焦原为手少阳与足少阳并为游部，一气贯通，是以亦可作寒热。原当以 榮胡和解之，其寒热自已。茵陈性近柴胡，同为少阳之药，因其身发黄，遂用茵陈三 钱以代柴胡，又加连翘、薄莓叶、生姜各三钱，甘草二钱，煎汤服后，周身得汗（足少 阳不宜发汗，手少阳宜发汗），寒热往来愈，而发黄如故。于斯就其左右之脉寒热迥殊 者，再拟一方治之。 茵陈三钱 栀子三钱 干姜三钱 白术三钱（炒）厚朴二钱 焰硝五分（研 细） 上六味，将前五味煎汤一大盅，乘热纳硝末融化服之。 方中之义，用栀子、茵陈以清肝胆之热，用干姜、白术、厚朴以除脾胃之寒，药性 之凉热通然不同，而汇为一方自能分途施治也。用焰硝者，因胆管之闭塞，恒有胆 石阻隔，不能输其胆汁于小肠，焰硝之性善消，即使胆管果有胆石，服之亦不难消融 也。 阳明病猪苓汤证 发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。乃有本阳明病，其人 蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。 〈伤寒论》原文：阳明病，…⋯若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 张拱端日：肺脉浮，肺主皮毛，故脉浮发热为肺病。经云：饮入于胃，游溢精气， 上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是渴为 肺不四布水精，小便不利为肺不通调水道下输膀胱，非若口干舌燥之渴热在于胃 也。上节之海关于胃，宜白虎加人参；此节之渴关于肺，宜猪苓汤。 按：此节所谓脉浮者，乃病入阳明，而犹连太阳之府也。盖太阳之病，在经脉 浮，在府亦脉浮，此因太阳之府蕴有实热，以致小便不利，而热之入于阳明者，不能 由太阳之府分消其热下行，转上逆而累及于肺，是以渴欲饮水也。治以猪苓汤，是 仍欲由太阳之府分消其热也。 猪苓汤方 猪苓（去皮）茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两 上五味，以水四升，先煮四味取二升，去痒，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。 猪苓、茯苓，皆为渗淡之品，而猪苓生于枫下，得枫根阴柔之气（茯萃生于松下，松 经痛則弥茂，猪苓生于枫下，枫经痛即紅隕，則根性之阴柔可知也），以其性善化阳，以治因 热小便不利者尤宜，故用之为主药。用泽泻者，因其能化水气上开以止渴，而后下 降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出 也。用阿胶者，因太阳之府原与少阴相连，恐诸利水之药或有损于少阴，故加阿胶 大滋真阴之品，以助少之气化也。 西医虽未能将肾之功用发挥尽至，而谓其能澆水亦自可取。若少阴表弱，不能作强則失 其取，即为小便不遞之证，法当以渗漠通利之品治之。然青用通利诸药亦有不能奏效者，且虑 其伤肾故加阿胶以助少阴之气化，少阴杜旺，自能助利水诸药通调水道矣。
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第七期第二卷 689 受业宝和谨识 陈古愚曰：此汤与五苓之用有天渊之别，五苓治太阳之水，太阳司寒水，故加桂 以温之，是暖肾以行水也。此汤治阳明、少结热，二经两关津液，惟取滋阴以行 水。盖伤寒表证最忌亡阳，而里热又惠亡明，亡者亡肾中之阴与胃之津液也。若 过于滲利则津液反致耗竭，方中阿胶即从利水中育阴，是滋养无形以行有形也。故 仲景云，汗多胃燥，虽渴而里无热者，不可与也。 《金鉴）注日：太阳烦热无汗，小便利者，大青龙汤证也。小便不利者，小青龙去 半夏加花粉、茯苓证。烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证。小便不利者，五 苓散证。阳明病烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之。小便不利者，以 五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤。小 便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，以柴胡汤去半夏加花粉。 小便不利者，当以小柴胡加茯苓。太明无渴证，少阴阳邪烦呕，小便赤而渴者，以猪 苓汤。少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥明阳邪消渴者，白虎加人参汤。 厥阴阴邪转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明 辨之。 阳明病四逆汤证 总计阳明篇中之病证，大抵燥而且热也，基有不燥而转湿者，此阳明之变证也。 于治发黄诸方，曾发明之矣。更有不热而反寒者，此亦阳明之变证也。夫病既寒 矣，必须治以热剂，方为对证之药，是则温热之剂，又宜讲求矣。 《伤寒论》原文：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主 。 外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而 其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚； 其素有积寒者，外感触动之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。 四逆汤方 甘草二两（炙）干姜两半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三 两。 干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖 之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力， 实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃 虛寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之 逆可回也。 方中附子注明生用，非剖取即用也。 按：附子之毒甚大，种附子者，将附子剖出，先以盐水授透，至药房中又几经泡 制，然后能用，是知方中所谓附子生用者，特未用火炮熟耳。 又按：鸟头、天雄、附子、侧子，原系一物，种附子于地，其当年旁生者为附子，附 子外复旁生小瓣为侧子，其原种之附子本身变化为鸟头，若附子经种后，其旁不长
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690 医学衷中参西录 附子，惟本身长大即为天雄。天雄之热力最大，此如蒜中之独头蒜，实他蒜倍辣 也。天雄之色较他附子独黑，为其色黑其力能下达，佐以芍药，能收敛浮越之阳下 归其宅；为其独头无瓣，故所切之片为圆片，其热力约大于寻常附子三分之一。方 上开乌附子，药房给此，开天雄药房亦应给此。若此药以外，复有所谓天雄者，乃假 天雄也。 第七期第三卷 少阳病提纲及汗吐下三禁 阳明之热已人府者，不他传矣。若犹在经，而未人于府者，仍可传于少阳。而 少阳确实之部位，又须详为辨析也。夫太阳主外，阳明主里，而介于太阳、阳明之间 者，少阳也。少阳外与太阳相并则寒，内与阳明相并则热，是以少阳有病而寒热往 来也。由此而论，则传经之次第，当由太阳而少阳，由少阳而阳明，而《内经》竟调一 日巨阳（即太阳）受 ，二日阳明受之，三日少阳受 者何也？盖他手、足同名之经各 有界限，独少阳主膜，人身之膜无不相通，膜有连于太阳者，皮肤下膀理之白膜也； 膜有连于阳明者，肥肉瘦肉间之膜也，此为手少阳经以三焦为府者也（三焦亦是膜， 发源于命门，下焦光包肾络肠之膜，中焦为包牌连胃之膜，上焦內心下馬膜及心肺一系相连之 膜）。又两胁之下皆板油，包其外者亦膜也，此为足少阳之膜以胆为府者也。由此 知介于太阳、阳明之同者，手少阳也；传经在阳明之后者，足少阳也。太阳传阳明原 自手少阳经过，而《伤寒论》未言及者，以其重足经不重手经也。总之，手、足少阳之 膜原相联络，即手、足少阳之气化原相贯通，是以《内经》谓少阳为游部（游郵者，请其 中气化自手经重足经，自足经至手经，讲行无定也），更由此知所谓与太阳相并者，为手少 阳腠理之膜也，与阳明相并者，为足少阳板油之膜也，以其相近故能相并也。能明 乎此，则可与论少阳篇之病矣。． 《伤寒论》原文：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 唐容川曰：少阳是三焦，肾系命门之中，水中之阳，故曰少阳。从肾系达肝系而 与胆通，水中之阳上生肝木，是为春生之阳，故日少阳胆，寄于肝秉风化而生火，故 又为风火之主。若少阳三焦与胆皆不病，则风火清畅，生阳条达，人自不知不觉也。 设病少阳胆木之火，则火从膜中上人胃口，而为口苦、咽干。设病少阳胆木之风，则 风从膜中上走空窍，人目系合肝脉，肝脉贯脑人目，胆经与之合，则风火相煸而发目 眩。眩者旋转不定，如春夏之旋风，乃风中有郁火之气也。此少阳胆经自致之病， 仲景以此提纲，既见胆中风火之气化，又见三焦膜膈之道路，凡少阳与各经相通之 理，欲人从此会通之矣。 《伤寒论》原文：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则 季而惊。
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第七期第三卷 691 张拱端日：手、足少阳经脉均入耳中，耳内海底之鼓膜，为闻声之先受，风邪由 经脉壅塞于鼓膜之下，外声不能由鼓膜传于司听神经，故两耳无所闻。又手、足少 阳经脉交会于目锐毗放目赤，此亦少阳风火循经脉而上走空窍之病也。胸中满而 烦者，则又是邪在少阳三焦之府也。上焦之膜，由膈上循腔子而为胸中，达心肺而 生心包，故胸中满而煩者，满煩是火气在上焦膜孔府中，不在胃管中，故不可吐下。 者心包病也，惊者肝病也，心包厲手厥阴，与手少阳三焦相表里，肝属足厥阴，与 足少阳胆相表里，且包络为三集所归结，肝为胆所寄附，故少阳三焦胆有病，因误吐 下，虚其里之正气，则少阳之邪，可内人于主厭之心包、肝而为惊也。 《伤寒论》原文：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵 语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。 按：此节所言之证，乃少阳病之偏于热者也，弦细固为少阳之脉。观提纲中谆 谆以胃和胃不和为重要之点，想自阳明传少阳时，其外感之热仍有一半人府，而非 尽传于少阳，脉虽弦细，重按必然甚实，此原当为少阳、阳明合病也。愚遇此等证脉 时，恒将柴胡汤方中药味减半（惟人参与甘草不减），外加生石膏一两，知母五钱（此汐 白鹿加人参汤与小樂胡汤各用一半），则少阳之病可解，其胃中之热亦可尽清，而不至 有胃不和之虞矣。又此节合上节，为少阳病汗吐下三禁，凡治少阳病者当切记之。 论小柴胡汤证 《伤寒论》原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜 呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身 有微热，或咳者，小柴胡汤主之（此节载太阳篇）。 唐容川日：《内经》云少阳为枢，盖实有枢之境地可指。又日十二经皆取决于少 阳，亦实有取决之道路可指。盖决 决水，谓流行也，如管子决之则行之义，盖言十 二经之流行，皆取道于少阳也。少阳是三焦，古作瞧，即人身中之膈膜油网，西医名 为连网，《内经）名为三焦，宋元后谓三焦有名无象，其说非也。三集之根发于肾系， 由肾系生脚下之两大板油，中生腹内之网油，连小肠、大肠、膀胱；又上生肝膈、连胆 系，由肝膈生胸前之膜膈，循肪腔内为一层白膜，上至肺系，连于心为心包络，又上 而为咽喉，此三焦之腑在内者也；从内透出筋骨之外，是生肥肉，肥肉内瘦肉外，一 层网膜有纹理，为营卫外来之路，名日腰理（此与愿谓皮肤下白膜为勝理者，各有所本）， 乃三焦之表也。邪在慶理，出与阳争则寒，入与阴争则热，故往来寒热。胸胁是膈 膜连接之处，邪在購膜，故胸胁苦满。少阳胆火游行三焦，内通包络，火郁不达，故 默默。凡人饮水俱从胃散人膈膜，下走连网以人膀胱，凡人食物化为汁液，从肠中 出走网油以达各胜。邪在膜油之中，水不下行则不欲饮，汁不消行则不欲食。心烦 者，三焦之相火内合心包也。喜呕者，三焦为行水之府，水不下行，故反呕也；或但 合心火为胸中烦，而水不上逆则不呕。或三焦之火能消水则渴。或肝膈中之气，迫 凑于腹内网油之中则腹中痛。或邪结于脚下两大板油之中，则胁下痞满。或三焦 中火弱水盛，水气逆于心下稱膜之间，则心下悸。或三焦之府不热则不消渴。而邪
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692 医学衷中参西录 在三焦之表，居媵理之间，则身有微热。或从購膜中上肺冲咽喉，为痰火犯肺则咳。 总之，是少阳三焦膜中之水火郁而为病也，统以小柴胡汤散火降水主之。 上唐氏之疏解可谓精细，而于何者为手少阳，何者为足少阳，仍欠发明。再者， 观其传经在阳明之后及少阳忌发开，少阳行身之侧，少阳为枢之义，皆指足少阳而 言，則《伤寒论》之侧重足少阳明矣。盖少阳为游部，其手经、足经原不能分，是以病 在足少阳多有连带手少阳之处，提纲中所言之病本此义，以融会观之，自无难解之 处也。 小柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升（洗）生姜三两（ ） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸 中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两 半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎 四两。若心下悸、小便不利者，去黄苓，加茯苓四两。若不渴、外有微热者，去人参， 加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 张令韶曰：太阳之气，不能由胸出人，逆于胸胁之间，内干动于藏气，当借少阳 之枢转而外出也。柴胡二月生苗，感一阳初生之气，香气直达云霄，又禀太阳之气， 故能从少阳之枢以达太阳之气。半夏生当夏半，感一阴之气而生，启阴气之上升者 也。黄芩气味苦寒，外实而内空腐，能解形身之外热。甘草、人参、大枣，助中焦之 脾士，由中而达外。生姜所以发散宣通者也，此从内达外之方也。原本列于太阳， 以无论伤寒、中风，至五六日之间，经气一周，又当来复于太阳，往来寒热为少阳之 枢象，此能达太阳之气从枢以外出，非解少阳也。各家俱移入少阳篇，到底是后人 识见浅处。又日：太阳之气，不能从胸出入，逆于胸脚之间，虽不干动在内有形之脏 真，而亦干动在外无形之胜气。然见一胜之证，不复更见他脏，故有七或证也。胸 中烦者，邪气内侵君主，故去半夏之燥。不呕者，胃中和而不虚，故去人参之补，加 栝葵实之苦寒，导火热以下降也。渴者，阳明燥金气盛，故去半夏之辛，倍人参以生 津，加栝蒌根引阴液以上升也。腹中痛者，邪干中土，故去黄芩之苦寒，加芍药以通 脾络也。胁下痞硬者，厥阴肝气不舒，故加牡蛎之纯牡能破肝之牝胜，其味咸能软 坚，兼除胁下之痞，去大枣之甘缓，欲其行之捷也。心下悸、小便不利者，肾气上乘 而积水在下，故去黄苓恐苦寒以伤君火，加茯苓保心气以制水邪也。不渴而外有微 热者，其病仍在太阳，故不必用生疲之人参，宜加解外之桂枝，复取微汗也。咳者伤 肺，肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敏以降逆，凡咳皆去人参，长沙之秘旨， 既有干姜之温，不用生姜之散，既用五昧之敛，不用大枣之缓也。 或问：传经之次第，自太阳传阳明，因太阳主皮肤，阳明主肌肉，皮肤之内即肌 肉也，至阳明传少阳，亦显有道路可指者乎？答日：善哉问也，欲求医学进步，原当 如此研究也。子知阳明主肌肉，亦知少阳主膜乎？肌肉之中有膜，肌肉之底面亦为 膜，即人身躯壳里边腔上之肉皮也。阳明之邪入府者，不复传矣，其不入府而传者，
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第七期第三卷 693 由肌肉之浅处以深传不已，必能达于底面之膜，此膜原足少阳主之也。邪传至此， 因其膜多与肉紧贴无隙存留，遂皆棄于两胁板油之中，此乃足少阳之大都会，油质 原来松缓，膜与肉相离又绰有余地，是以可容邪伏藏也，此阳明传少阳，显然可指之 道路也。至《内经》谓，少阳为枢者（《内经》谓太阳主开，阳明主阔，少阳为枢），乃自下上 升之枢，即由内转外之枢也。盖板油之膜原，上与膈膜相连，外邪至此，不能透膜而 出，遂缘板油之膜上升至膈，直欲透膈膜而上出，是以少阳之病多数喜呕也，此乃病 机之上越也。故方中重用柴胡，正所以助少阳之枢转以引邪外出也。犹恐其枢转 之力或弱，故又助以人参，以厚其上升之力，則少阳之邪直能随少阳之气透肠上出 矣。用半夏者，因其生当夏半，能通阴阳和表里，且以病本喜呕，而又升以柴胡助以 人参，少阳虽能上升，恐胃气亦因之上逆，则欲呕之证仍难愈，用半夏协同甘草、姜、 枣降胃兼以和胃也。用黄芩者，以其形原中空，故善清躯壳之热，且亦以解人参之 偏热也。 •小柴胡汤证，原忌发开，其去滓重煎者，原所以减柴胡发表之力，欲其但上升而 不外达也。乃太阳篇一百零三节，服小柴胡汤后，竟有发热汗出之文，读｛伤寒论〉 者，恒至此而生疑，注疏家亦未见有详申其义者，今试录其原文细研究之。 《伤寒论》原文：凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与小柴胡汤，必蒸蒸而 振，却发热汗出而解。 服小柴胡汤，以引少阳之邪透膈上出而无事出汗，原为小柴胡汤证治法之正 規。然药力之上升透膈颇难，必赖其人之正气无伤，药借正气以运行之而后可以奏 效。至误下者，足少阳之邪多散漫于手少阳三焦脂膜之中，仍投以小柴胡汤，其散 漫于手少阳者，遂可借其和解宣通之力，达于太阳而汗解矣。其留于胁下板油中 者，因误降伤气，无力上达，亦遂借径于手少阳而随之汗解，故于汗出上特加一却 字，言非发其汗而𨚫由开解，此乃因误下之后而使然，以明小榮胡汤原非发开之药 也。其汗时必发热蒸蒸而振者，有战而后开意也。盖少阳之病由汗解，原非正路， 而其留于胁下之邪作开解尤难，乃至服小柴胡汤后，本欲上透膈膜，因下后气虚，不 能由上透出，而其散漫于手少阳者，且又以同类相招，遂于蓄板之时而开旁通之路， 此际几有正气不能胜邪气之势，故开之先必发热而振动，此小柴胡汤方中所以有人 参之助也。是以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参，而于误服降药后及气虚 者，则必用人参也。 人身之膜原，无处不相联络，女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合，中为夹室， 男女皆有，男以化精，女以通经，故女子之胞室亦日血室。当其经水初过之时，适有 外感之传经者乘虚袭人，致现少阳证病状，亦宜治以小柴胡汤，《伤寒论》中亦曾详 论之矣。 《伤寒论》原文：妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热人 血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 唐容川注日：邪在表里之间，只能往来寒热而不发作有时。惟疟证邪客风府， 或疟母结于胁下膜油之中，卫气一日一周，行至邪结之处欲出不得，相争为寒热，所
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694 医学衷中参西录 以发作有时也。夫卫气者，发于膀胱水中达出血分，血为营，气为卫，此证热入血 室，在下焦膜网之中，其血必绪，阻其卫气，至血结之处相争则发寒热，卫气已过则 寒热止，是以发作有时，与疟无异。原文故使二字，明言卫气从膜中出，血结在膜 中，故使卫气不得达也。用柴胡透达膜膈而愈，知热人血室在膜中，即知疟亦在膜 中矣。 伤寒之病既自阳明传少阳矣，间有遵少阳之法治之，其证复转阳明者。此虽仅 见之证，亦宜详考治法。 〈伤寒论》原文：服柴胡汤已渴者，属阳明也，当以法治 。 喻嘉言日：风寒之邪，从阳明而传少阳，起先不渴，里证未具，及服小柴胡汤已 重加口渴，则邪还阳明，而当调胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味无 穷。盖少阳之寒热往来，间有渴证，倘少阳未罢而恣言攻下，不自犯少阳之禁乎？ 故见少阳重转阳明之证，但云以法治之，其法维何？即发汗利小便已，胃中燥烦，实 大便难之说也。若未利其小便，则有猪苓、五苓之法，若津液热炽，又有人参白虎之 法，仲景圆机活泼，人存政举，未易言矣。 按：少阳证，不必皆传自阳明也。其人若胆中素有积热，偶受外感，即可口苦、 心烦、寒热往来，于柴胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱，从小便中分消其热，服 后即愈。若其左关甚有力者，生石膏可用至一两（小柴胡汤证宜加石青者甚多，不但此 证也），自无转阳明之虞也。 按：小柴胡汤本为平和之剂，而当时医界恒畏用之，忌柴胡之升提也。即名医 若叶天士，亦恒于当用柴胡之处避而不用，或以青蒿代之。诚以古今之人，禀赋实 有不同，古人事质醇厚，不忌药之升提，今人体质多上盛下虚，上焦因多有浮热，见 有服柴胡而头疼目眩者，见有服柴胡而齿龈出血者，其人若素患吐血及脑充血证 者，尤所忌服。至思用小柴胡汤时，恒将原方为之变通，今试举治验之数案以明之。 同庄张月楼，少愚八岁，一方之良医也。其初习医时；曾病少阳伤寒，寒热往 来，头疼发热，心中烦而喜呕，脉象弦细，重按有力。思为疏方调治，用柴胡四钱，黄 苓、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生姜三大片，生石膏一两，伸煎汤一大盅服 之。月楼疑而问日：此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一 两折为今之三钱计之，当为二两四钱，复三分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其 原分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去滓重煎，其故何也？弟初习医，未 明医理，愿兄明以教我也？答日：用古人之方，原宜因证、因时，为之变通，非可胶柱 鼓瑟也。此因古今气化略有不同，即人之禀赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时， 其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但开提，实原兼有发表之力，古法去滓 重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓 重煎，自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力 即能透膈上出也。放心服之，自无差谬。月楼果信用愚言，煎服一剂，诸病皆愈。 又治邻村刘姓妇人，得伤寒少阳证，寒热往来无定时，心中发热，呕吐痰涎，连 连不竭，脉象沉弦。为开小柴胡汤原方，亦柴胡减半用四钱，加生石膏一两，云苓片
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第七期第三卷 695 四钱。有知医者在座，疑而问日：少阳经之证，未见有连连吐粘涎不竭者，今先生用 小榮胡汤，又加石膏、茯苓，将勿不但为少阳经病，或又兼他经之病乎？答日：君之 问诚然也，此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土之 气，若与少阳相并，则湿热化合，即可多生粘涎，故于小柴胡汤中加石膏、茯苓，以清 少阳之热，即以利太阴之湿也。知医者闻之，甚为叹服，遂将此方煎服，两剂全愈。 又在辽宁曾治一妇人，寒热往来，热重寒轻，夜同恒作谵语，其脉沉弦有力。因 忆《伤寒论》，调妇人热人血室证，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。遂细询之，因知 其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据所云云，知确为热人血室， 是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方，将柴胡减半，外加生黄芪二钱，川芎钱 半，以升举其邪之下陷，更为加生石膏两半，以清其下陷之热，将小柴胡如此变通用 之，外感之邪虽深陷，实不难逐之使去矣。将药煎服一剂，病愈强半，又服一剂全 愈。 按：热入血室之证，其热之甚者，又宣重用石膏二三两以清其热，血室之中，不 使此外感之热稍有存留始无他虞。愚曾治有血室溃烂脓血者数人，而究其由来，大 抵皆得诸外感之余，其为热人血室之遗恙可知矣。盖当其得病之初，医者纵知治以 小柴胡汤，其過热之剧者，不知重用石膏以清血室之热，遂致酿成危险之证，此诚医 者之咎也。医界有治热入血室之证者，尚其深思愚言哉。 论大柴胡汤证 柴胡汤证，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡汤始能治愈者，此病欲借少 阳之枢转外出而阻于阳明之阈，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。 《伤寒论》原文：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先 与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 大柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）生姜五两 枳实四两（炙） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去摔再煎，温服一升，日三服，一方加大黄二 两。 陈修园日：此方若不加大黄，恐不能为大柴胡汤，此乃少阳之枢并于阳明之阖， 故用大黄以调胃。 陈古愚日：凡太阳之气逆而内干，必借少阳之枢转而外出者，仲景名为柴胡证。 但小柴胡证心烦，或胸中烦，或心下悸，重在于胁下苦满；而大柴胡证，不在胁下，而 在心下，日心下急郁郁微烦，日心下痞硬，以此为别。小榮胡证，日喜呕，日或胸中 烦而不呕；而大柴胡证，不但呕而且呕吐，不但喜呕而且呕不止，又以此为别。所以 然者，太阳之气不从枢外出，反从枢内人，干于君主之分，视小柴胡证颇深也。方用 芍药、黄芩、枳实、大黄者，以病势内人，必取苦泄之品，以解在内之烦急也。又用柴 胡、半夏以启一阴一阳之气，生姜、大枣以宣发中焦之气。盖病勢虽已内人，而病情
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696 医学衷中参西录 仍欲外达，故制此汤还借少阳之枢而外出，非若承气之上承热气也。 愚按：此方无大黄者非原方，即加大黄亦疑非原方，以其病当展下之余，虽柴胡 证仍在，其气分必有伤损，况又减去人参，复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气， 纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍 于气分无甚伤损，即与柴胡无甚齟龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡 并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实， 追用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以 致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去积实为定方 矣。究之古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不 可用，即大黄亦不可轻用，试举两案以明之。 邑诸生刘干臣，愚之契友也，素非业医而喜与愚研究医学。其女公子适邑中某 氏，家庭之间多不适意，于季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈，千臣邀愚往诊。病 近一旬，寒热往来，其胸中满闷烦躁皆甚剧，时作呕吐，脉象弦长有力。愚语干臣 日：此大柴胡汤证也，从前医者不知此证治法，是以不愈。干臣亦以愚言为然，遂为 疏方用柴胡四钱，黄苓、芍药、半夏各三钱，生石青两半碎，竹茹四钱，生姜四片，大 枣四枚，伸煎服。干臣疑而同日：大柴胡汤原有大黄、枳实，今减去之，加石膏、竹 茹，将勿药力薄弱难奏效乎？答曰：药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强 弱也，宜放胆服之，若有不效，余职其咎。病人素信愚，闻知方中有石膏，亦愿急服， 遂如方煎服一剂。须曳，觉药有推荡之力，胸次顿形开朗，烦躁呕吐皆愈。干臣疑 而问日：余疑药力薄弱不能奏效，而不意其奏效更捷，此其理将安在耶？答日：凡人 得少阳之病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其扰。追其阳明 在经之邪，半人于府、半传于少阳，于斯阳明与少阳合病。其热之入于府中者，原有 膨胀之力，复有肝胆以扰之，其膨胀之热，益逆行上干而麥心，此所以须躁与胀满并 剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆，肝胆既舒自不复扰及脾胃，又靈用石膏，以 清人府之热，伸其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者 以辅翼之，此所以奏效甚捷也。此诚察于天地之气化，揆诸生人之禀赋，而有不得 不为变通者矣。干臣闻之，甚为叹服曰：聆此妙论，茅塞顿开，职我良多矣。 又治一人，年逾弱冠，禀赋素赢弱，又专心医学，昕夕研究，颇费神思。偶于初 夏，往邑中办事，因受感冒病于旅邸，迎愚诊视，适愚远出，遂求他医治疗，将近一 旬，病犹未愈。时适愚自他处旋里，路经其处，闻其有病，停车视之，正值其父亦来 看视，见愚喜甚，盖其人亦略识医学，素深信愚者也。时正为病人煎药，视其方乃系 发表之剂，及为诊视，则白虎汤证也。嘱其所煎之药，千万莫服。其父求为疏方，因 思病者裹赋素弱，且又在劳心之余，若用白虎汤原宜加人参，然其父虽信愚，而其人 实小心过度，若加人参，石膏必须多用，或因此不敢径服，况病者未尝开下，且又不 渴，想但用白虎汤不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方，酌用生石膏二两，其父 犹嫌其多。愚曰：此因君平素小心特少用耳，非多也。又因脉有数象，外加生地黄 一两以滋其阴分。嘱其煎汤两盅分两次温饮下，且嘱其若服后热未尽退、其大便不
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第七期第三卷 697 滑泻者，可即原方仍服一剂。追愚旋里后，其药止服一剂，热退十之八九，虽有余热 未清，不敢再服。迟旬日大便燥结不下，两腿微肿，拟再迎愚诊视，适有其友人某， 稍知医学；谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤。其父信友人之言，遂改延他 医，见其大便燥结，投以降下之剂，方中重用大黄八钱，将药服下其人即不能语矣。 其父见病势垂危，急遭人迎愚，未及诊视而亡矣。夫此证之所以便结腿肿者，因其 余热未清，药即停止也。乃调养既失之于前，又误药之于后，竟至一误再误，而不及 挽救，使其当时不听其友之盲论，仍迎愚为诊治，或再投以白虎汤，或投以白虎加人 参汤，将石膏加重用之，其大便即可因服凉润之药而通下，大便既通，小便自利，腿 之肿者不治自愈矣。就此案观之，则知大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也（重用 白庞汤即可代承气。曾于前节论承气汤时详言之）。盖愚当成童时，医者多笃信吴又可， 用大剂承气汤以治阳明府实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可 者，竟恒多债事，此相隔不过十余年耳，况汉李至今于余年哉。盖愚在医界颇以善 治寒温知名，然对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次，而对于承气汤恒 终岁未尝一用也。非敢任意左右古方，且僭易古方，此诚为數人计而甘冒不韪之 名。医界同人之览斯编者尚其谅之。 少阳篇三阳合病之治法 少阳篇，有三阳并病之证，提纲中详其病状而未列治法，此或有所遗失欤？抑 待后人遇此证自为拟方欤？愚不揣固陋，本欲拟一方以补之，犹恐所拟者未必有 效，今试即其所载病状以研究其病情，再印征以生平所治之验案，或于三阳合病之 治法，可得其仿佛欤。 《伤寒论》原文：三阳合病，脉浮大上关上，但欲眠睡，目合则汗。 唐容川日：少阳半表半里，若从半表而外合于阳明太阳，则为三阳合病。其脉 亦应三阳主外之象而浮大上关上，则寸更浮大皆主在表也。三阳经皆起于目，而三 焦膜膝上通耳目空安，声音从耳人，耳壅塞则聋，神魂从目出，目沉迷则但欲眠。盖 邪热在里则神魂不得人而虛烦不眠，邪热在表则神魂不得出而但欲眠。神魂者阳 也，与卫气为一体，神魂内返则卫气不出而卫外，故目合则开。其汗之道路，又从膜 而蒸其肌肉，从肌肉而滲出皮毛，总见少阳三焦膜网外通二阳，凡一切由外入内、由 内出外之理皆可知矣。即太阳、阳明关于少阳膜间之证，亦从可知矣。少阳证所以 不详者，凡二阳兼证，已具太阳、阳明篇中，故不具论，读者当会其通也。 陶华氏谓，此节所言之病，当治以小柴胡加葛根、芍药。而愚对于此证有治验 之案二则，又不拘于小柴胡汤中加葛根、芍药也。试详录二案于下，以质诸医界。 一人年过三旬，于初春患伤寒证，经医调治不愈。七八日间延为诊视，头疼，周 身发热，恶心欲吐，心中时或烦躁，头即有开而身上无开，左右脉象皆弦，右脉尤弦 而有力，重按甚实，关前且甚浮。即此脉论，其左右皆弦者，少阳也，右脉重按甚实 者，阳明也，关前之脉浮甚者，太阳也，此为三阳合病无疑。其既有少阳病而无寒热 往来者，缘与太阳、阳明相并，无所为往无所为来也。遂为疏方生石膏、玄参各一
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698 医学衷中参西录 两，连趣三钱，茵陈、甘草各二钱，俾共煎汤一大盅顿服之，将药服后，俄顷汗出適 体，近一点钟，其汗始竭，从此诸病皆愈。其兄颇通医学，疑而问日：此次所服药中 分毫无发表之品，而服后竟由汗解而愈者何也？答曰：出汗之道，在调剂其明阳，听 其自汗，非可强发其汗也。若强发其开，则开后恒不能愈，且转至增剧者多矣。如 此证之三阳相并，其病机本欲借径于手太阴之络而外达于皮毛，是以右脉之关前独 浮也，乃因其重按有力，知其阳明之积热，犹团结不散，故用石膏、玄参之凉润者，调 剂其燥热，凉热化合，自能作汗，又少加连翅、茵陈（可代辣胡）以宣通之，遂得尽随病 机之外越者，达于皮毛而为汗解矣，此其病之所以愈也。其兄闻之，甚为叹服日：先 生之妙论自古未有也，诚能于医学否塞之时放异样光明者矣。 又治一人，年近三旬，因长途劳役，感冒甚重，匆匆归家，卧床不起。经医诊治， 半月病益加剧。及愚视之，见其精神昏馈，谵语不休，肢体有时锡动不安，其两目直 视，似无所见，其周身微热，而间有发潮热之时，心中如何，询之不能自言，其大便每 日下行皆系溏粪，其脉左右皆弦细而浮，数逾六至，重按即无。其父泣而问日：延医 数位，皆不为出方，因此后事皆备，不知犹可救否？余生平止此一子，深望先生垂怜 也。愚悯其言词恸切，慨然许为救愈。时有其同村医者在座，疑而向曰：此证之危 险已至极点，人所共见，先生独慨然谓其可治，然不知此证果系何病，且用何方药治 之？答曰：此 伤寒论》少阳篇所谓三阳合病。然《伤寒论》中所言者，是三阳合病之 实证，而此症乃三阳合病之虚证，且为极虚之证。凡三阳合病以病已还表，原当由 汗而解，此病虽虚，亦当由开而解也。医者闻愚言，若深讶异曰：病虚若此，犹可发 汗乎？且据何见解而知谓为三阳合病乎？答日：此证为三阳合病，确有征据。此证 之肢体惕动，两目直视，且间发潮热者，少阳也；精神昏愦、谵语不休者，阳明也；其 脉弦而甚浮者，乃自少阳还太阳也，是以谓之三阳合病也。夫病已还表，原欲作开， 特以脉数无根；真阴大亏，阳升而阴不能应，是以不能化合而为开耳。治此证者，当 先置外感于不问，而以滋培其真阴为主，连服数剂，伸阴分充足，自能与阳气化合而 为汗，开出而病即愈矣。若但知病须汗解，当其脉数无根之时，即用药强发其汗，无 论其汗不易出也，即服后将开发出，其人几何不虚脱也。医者闻之甚悦服曰：先生 明论，迥异寻常，可急为疏方以救此垂绝之命哉。愚遂为开生地賛、熱地黄、生山 药、大枸杞各一两，玄参、沙参、净黄肉各五钱，煎汤一大碗，分两次温饮下。此药一 日夜间连进两剂，翌晨再诊其脉，不足六至，精神亦见明了。自服药后大便未行，遂 于原方中去萸肉，加青连翘二钱，服后周身得汗，病若失。 太阴病提纲及意义 病由少阳而愈者，借少阳之枢转而外出也。乃有治不如法，其病不能借少阳之 枢转外出，而转由腔上之膜息息透入腹中，是由少阳而传太阴也。夫病既传于太 阴，其病情必然变易，自当另议治法，是则太阴经发现之病状与其治法，又当进而研 究矣。 《伤寒论》原文：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，
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第七期第三卷 699 必胸中结硬。 脾为太阴之府，其处重重油脂包裹，即太阴之经也。盖论其部位，似在中焦之 内，惟其处油脂独厚于他处，是太阴之经虽与三焦相连，而实不与三焦相混也。且 《难经》谓脾有散膏半斤，即西人所谓甜肉汁，原系胰子团绪而成，方书谓系脾之副 脏，其分泌善助小肠化食，实亦太阴经之区域也。为其经居于腹之中同，是以腹满 为太阴经之的病，其吐食自利者，此经病而累及于府，脾病不能运化饮食，是以吐利 交作也。其腹痛者，因病在太明，中焦郁满而气化不通也。下之必胸中结硬者，因 下后脾气下陷，不能散精以达于肺（《内经》调脾气散精，以达于肺），遂致郁于胸中而为 结硬也。： 按：此节提纲甚详，而未言治法，及下节汇通观之，可自得其治法矣。 又原文：太阴中风，四肢烦疼，阳微明涩而长者，为欲愈。 唐容川曰：此节言太阴中风，脉若阳大而阴滑，则邪盛内陷矣。今阳不大而微， 阴涩而又见长者，乃知微涩是邪不盛，不是正气虚；长是正气足，不嫌其微涩，故为 欲愈也。 一人年甫弱冠，当仲春之时，因伏气化热窜人太阴，腹中胀满，心中颂躁，两手 肿疼，其脉大而漏，两尺重按颇实。因思腹中者太阴之部位也，腹中胀满乃太阴受 病也。太阴之府为脾，脾主四胶，因伏气化热窜人太阴，是以两手肿疼也。其两足 无恙者，因窜人太阴者，原系热邪，热之性喜上行，是以手病而足不病也。为其所受 者热邪，是以觉烦躁也。因忆（伤寒论》太篇有谓，太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩 而长者，为欲愈。今此证所现之脉，正与欲愈之脉相反，是不得不细商治法也。为 碗方用生菜菔子、生鸡内金各三钱以开其胀满，滑石、生杭芍各六钱以清其烦躁，青 连翘、生蒲黄各四钱以愈其两手肿疼，按方煎服两剂，诸病皆愈。诚以太阴之病原 属湿热，其湿热之郁蒸于上者，服此汤后得微汗而解，其湿热之陷溯于下者，服此汤 后亦可由小便分利而解矣。若执此案之方以治前节所言之病，于方中加法半夏三 钱，则在上之吐可止，再加生山药八钱，下焦之利亦可愈，至方中之连趣、蒲黄，不但 能治手肿疼，即腹中作痛服之亦能奏效，将方中药味，略为增加以治前节之病，亦可 随手治愈也。 太阴病桂枝汤证 太阴之病，有时可由汗解者，然必须病机有外越之势，原非强发其汗也。 《伤寒论》原文：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势而导之，故可服桂枝汤以发其汗也。 若其脉之浮而有力者，宜将桂枝减半（用钱半），加连翘三钱。盖凡脉有浮热之象者， 过用桂枝，恒有失血之虞，而连翘之性凉而宣散，凡遇脉象之浮而有力者，恒得之即 可出开，故减桂枝之半而加之以发汗也。恐其开不出者，服药后亦可啜粥，若间有 太阴腹满之本病者，可加生菜菔子三钱。盖莱菔子生用，其辛辣之味不但可以消胀 满，又可助连翘发汗也。
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700 医学衷中参西录 太阴病宜四逆辈诸寒证 太阴自少阳传来原无寒证，乃有其脏本素有寒积，经外感传人而触发之，致太 阴外感之证不显，而惟显其内蓄之寒凉以为病者，是则不当治外感，惟宜治内伤矣。 《伤寒论》原文：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。 陈修园日：自利者，不因下而利也。凡利则津液下注，多见口渴，惟太阴湿土之 为病不渴，至于下利者当温之，而 言四逆輩，所包括之方原甚广。 王和安谓：温其中兼温其下宜四逆，但温其中宜理中、吴茶菟，寒结宜大建中 汤；湿宜真武汤，渴者宜五苓散，不渴而滑宣赤石脂禹余粮汤。而愚则谓甘草干姜 汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤诸方，皆可因证选用也。 太阴病坏证桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤证 太阴之证，不必皆由少阳传来也，又间有自太阳传来者，然自少阳传来，为传经 次第之正传，自太阳传来则为误治之坏证矣。 《伤寒论》原文：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太也，桂枝加芍药 汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 张拱端曰：太阴脾脏通体连于油网之上，网中之膏油脾所主也。油网布腹中， 邪入太阴之网油，故腹满时痛，网油透出躯壳，是生肥肉称肌肉，肌肉与太阳之营卫 相接于外，故太阳之邪热可由肌肉而入太阴脾也。用桂枝加芍药汤，以太阳替卫之 陷邪可举者，有姜、桂调而举之；不可举者，重加芍药之苦以降之，则满痛可愈。若 大实痛者，是膏油受邪过甚，实于其中胰脂化膏之力不足以胜之，故用桂枝加大黄 汤，倍芍药苦降之外，更加大黄助胰脂滑利之性以去膏油之实也。然太阴标阴本 湿，只有温开两法，原无下法，以太阴主湿，湿能漏，无燥结之可下也，今用下行之大 黄者何耶？盖大黄虽能下行，亦视所用之轻璽为变迁耳。考夫阳明与太阴，俱有满 痛证，观阳明之承气汤重用大黄，此处轻用大黄，不独见药之轻重有变迁，更可见阳 明与太明之满痛，其界限又不同。阳明是胃管，胃管内之精粕，得阳明之燥气，能使 结实不大便而满痛，故承气重用大黄以通地道。太阴是脾，脾连油网，在胃管之外 网膜膏油中，只能壅水与血而为满痛，理中汤用白术、千姜，燥水湿以散寒也。桂枝 加芍药汤、桂枝加大黄汤，均重用芍药泄血分之热也。而桂枝加大黄，虽用大黄，然 分两轻于诸药，当从诸药人于太阴脾之网油，不得由大肠径过而下也。例如茵陈蒿 汤虽用大黄，其茵陈独多，而大黄随茵陈利湿热由小便出，其理可求矣。 张氏此段疏解颇精细，惟于桂枝汤中倍用芍药之理似欠发挥。盖当误下之后， 外感之邪固可乘虛而入太明，究之脾土骤为降下所伤，肝木即乘虚而侮脾土，腹中 之满而且痛，实由肝脾之相齟齬也。桂枝原为平肝（木得桂則枯，且其味辛属金，金能 制木也）和脾（气春能理牌，辛温之性，又善开脾疼）之蚤药，而辅以芍药、甘草、姜、枣，又 皆为柔肝扶脾之品，是桂枝汤一方，若免去啜粥，即可为治太阴病之正药也。至于 本太阳证，因误下病陷太阴，腹满时痛，而独将方中芍药加倍者，因芍药善治腹痛
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第七期第四卷 701 也。试观仲景用小柴胡汤，腹痛者去黄芩加芍药，通脉四逆汤腹痛者，去葱加芍药 此明征也。若与甘草等分同用，为芍药甘草汤，原为仲景复阴之方，愚尝用之以治 外感杂证，然腹痛（须审其腹痛非凉者），莫不随手奏效。惟其所用之分量，芍药倍 于甘草是为适宜。盖二药同用原有化合之妙，此中精徽固不易窥测也。且二药如 此并用，大有开通之力，则不惟能治腹痛，且能除腹满也。惟此方中芍药加倍为六 两，甘草仍为二两，似嫌甘草之力薄弱，服后或难速效，拟将甘草亦加重为三两，应 无药性偏重之弊欤。 桂枝加芍葯汤方 桂枝三两（去皮）芍药六两 甘草二两（炎）生姜三两（ ）大枣十二枚（掌） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。 桂枝加大黄汤方 即前方加大黄二两。 第七期第四卷 少阴病提纲及意义 中焦脂膜团豪之处，脾居其中，斯为太阴，前已言之，而下焦脂膜团聚之处，肾 居其中，故名少明。少 之府在肾，少 经即团聚之脂膜也。为其与中焦 聚 处相连，是以外感之传递，可由太阴而传人少阴也。 《伤寒论》原文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 少阴之病，有凉有热。说者谓，若自太阴传来，是阳明、少阳之邪顺序传入少阴 则为热证，若外感之邪直中真明则为寒证者。而愚临证实验以来，知少阴病之凉者 原非直中，乃自太阳传来为表里之相传，亦为府脏之相传（膀眺），因太阳之府相连 之脂膜，原与包肾之脂膜相通也。其间有直中者，或因少阴骤虚之时，饮食寒凉而 得，此不过百中之一二，其治法原当另商也。至少阴病之热者，非必自传经而来，多 由伏气化热人少阴也。所谓伏气者，因其素受外寒甚轻，不能即病，其所受之寒气 伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降而化热（气化因阻塞而生热，伏气即可与之相合而 化热），恒因少明之虚损，伏气即乘虚而窜入少明，此乃少阴之热病初得即宜用凉药 者也。 至无论其病之或凉或热而脉皆微细者，诚以脉之跳动发于心，而脉之所以跳动 有力者，又关于肾。心肾者，水火之根源也，心肾之气相济，则身中之气化自然壮 旺，心肾之气若相离，身中之气化遠形衰惫。少阴有病者，其肾气为外邪過抑不能 上升以济心，是以无论病之为凉为热，其脉象皆徽细无力也。其但欲寐者，因心肾 之气不交，身中之气化衰惫，精神必然倦懒，是以常常闭目以静自休息，又因肾气不 能上达以吸引心阳下潜，是以虽闭目休息不能成寐，而为但欲寐之状也。从前西人
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702 医学衷中参西录 之论肾者，惟知为漉水之器，后乃知论肾当取广义，遂谓副肾髓质（命门督脉）及副肾 皮质（胞室）之分泌素，皆于心之眺动有至切之关系，此诚西人之医学有进步也。然 必实征诸其所分泌者而后知之，是仍囿于迹象，而不知肾中有无形之气化与心息息 相关者尤切也。 《伤寒论》原文：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴 也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制 水，故令色白也。 张拱端曰：少阳为阳枢，少阴为阴枢。少阴欲吐不吐者，以少阴有水复有火，水 火之气循环上下不利，故欲吐不吐也。少阳喜呕者，以内外之气由焦膜中行，焦膜 不利则气难于出入，是以逆于胃而为呕，呕则气少畅，故宴呕，此少欲吐少阳喜呕 之所以然也。又太阴少阴俱有自利证，少阴自利而渴，从少阴本热之化也。太阴自 利不渴，从太阴本湿之化也。若治少阴上焦口渴之实热，不顾及下焦下利之虚寒， 则下利不止矣。故凡对于水火分病，则当用寒热之药分治之，对于水火合病，无妨 用寒热之药合治之，本论用方有纯于寒有纯于热，复有寒热并用者，即此理也。 谨按：本节未列治法，张氏谓上有实热下有虚寒，宜用寒热之药函问：师答曰：宣用生地一 两，生杭芍五钱，附子二钱，干姜二钱，细辛一钱，计五味不宜用石膏。 高崇勛谨注 〈伤寒论》原文：少明病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去 者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。 少阴之中有水有火，肾左右两枚水也，肾系命门所生之相火，少阴中之火也。 外寒自太阳透入少，与少中之水气相并，以阻過其元阳，是以脉现紧象，紧者寒 也，乃阴盛阳衰通阳不得宣布之象也。迫阳气蓄之既久，至七八日又重值太阳、阳 明主气之候，命门之火因蓄极而暴发，遂迫阴寒自下利外出，脉之紧者亦暴徽。盖 脉紧原阳为阴迫，致现弦而有力之象，至暴微是由紧而变为和缓，未必甚微，与紧相 较则见其微矣。且其手足反温，此为元阳已回之兆无疑，治少阴中之寒病者，原以 保护其元阳为主，此时或有心烦之病，实因相火暴发，偶有浮越于上者，此益足征元 阳之来复也，是以知其必愈也。 陈修园曰：此言少明得阳热之气而解也。余自行医以来，每通将死之证，必以 大药救之，忽而发烦下利，病家怨而更医，医家亦诋前医之误，以搔不着疼痒之药居 功，余反因热肠受谤甚矣，名医之不可为也。 愚年少时，初阅《伤寒论浅注》至此，疑修园之言，似近自为掩饰。追医学研究 既久，又加以临证实验，乃知修园之言诚不诬也。后又见常德张拱端所著《伤寒论 会参》，亦谓修园之言诚然，且谓余治一人，服药后下利苦烦，又喜哈哈，似癫非癫， 数时病愈，亦与此节烦利自愈一例也。而愚则谓，若退少明明寒险证，欲用药以回 其阳时，不妨预告病家，阳回之后恒现下利心烦之象，自能免病家之生疑也。 前潮按：数年前余在望处，曾治一少阴寒证，服药后下利发煩而愈。民国二十二年肼月， 在津又治數庆隆布庄阁載临先生少阴寒证，服茜膏、干美等药久不愈，乃询方于余。俾单朋生
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第七期第四卷 703 硫黄如枣大，食前服，每日三次，至五六日忽下利，日二三次，腻而问余。余曰：此寒结得硫黄 之热而开，《伤寒论》所谓虽煩下利必自愈者是也。后数日利果止，其病亦愈。即此例彼，益知 修國、拱端之言不我欺也。 《伤寒论》原文：少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。 唐容川日：少明肾中之阳下根于足，上达于手，而充塞于膏膜之中。膏即脾所 司也，脾膏阳足则黨吸水谷，不致水谷从肠中直泻而出。若肾阳不充于脾，而脾土 所司之青油失职，水谷不分，气陷而崩注是为下利，其肠中水谷泄尽，利止后恶寒踡 卧。若生阳已竭者，则手足厥冷而死，设手足温者，是肾中生阳尚在，故为可治，白 通汤等方是矣。 张拱端日：以上三节，俱少阴阴寒之病，前两节手足温，第三节自烦欲去衣被， 均为阳回之候，均为自愈可治之证。可见治少阴伤寒以阳为主，不特阴证见阳脉者 生，即明病见阳证亦为易愈。论中恶寒而踡之踡字，足供阴寒在内之考察，何也？ 大凡阴寒之病，俱有屈曲身体之形。其屈曲之理，实关系于督任二脉。盖以督统诸 阳行于背脊，任统请阴行于胸腹，阴寒在内屈曲身体者，伸背之阳以抑阴也，阳热在 内直腰张胸者，伸腹之阴以济阳也。如天气热人必张胸，天气寒人必拘急，观其伸 阳以自數，则踡之属于阴寒其理可得矣。故阳盛则作痉，明盛则踡卧，理所必然也。 至于自烦欲去衣被，是阴得阳化故为可治。 张氏论督任相助之理，以释本节中之踡卧颇为精细，而思于张氏所论之外，則 更别有会心也。推坎离相济，阴阳互根之理，人之心肾相交，即能生热（心肾相交能 补助元阳故能生热），而心肾之相交每在呼气外出之时也。盖当呼气外出之时，其心 必然下降，其肾必然上升（此可默自体验），此际之一升一降而心肾交矣。是乃呼吸 间自然之利益，以为人身热力之补助也（试观睡时恒畏冷，以人睡着則呼吸慢，热力即頓 形不足，是明征也）。人之畏冷身踡卧者，是其心肾欲相交以生热也（此中有无思无虑自 然而然之天机）。至于病热，其身恒后挺，是心肾欲相远防其相交以助热也。果参透 此中消息，以后天补助先天，不但由此悟却病之理，更可由此悟养生之理，寿命之悠 久固可在把握中也。 《伤寒论》原文：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少阴 七壮。 陈修园谓，宜灸太溪二穴。张拱端谓，亦可灸复溜二穴。而愚则谓，若先灸太 溪二穴，脉仍不应，可再灸复溜二穴，灸时宜两睡一时同灸。太溪二穴，在足内踝后 五分，跟骨上动脉中，复溜二穴，在内踝上二寸，大骨后侧陷中，此与太溪同为少阴 生脉之源。 少阴病麻黄附子细辛汤证 《伤寒论》原文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 麻黄附子细辛汤方 麻黄二两（去节）细辛二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）
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704 医学衷中参西录 上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，日三服。 此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少合病也。为少与太阳合病， 是以少阴己为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发 热耳，是以其脉不浮而沉。盖少明之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里 寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄 以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。 按：方中细辛二两，折为今之六钱，复三分之一，剂中仍有二钱，而后世对于细 辛有服不过钱之说，张隐庵曾明辩其非，二钱非不可用，而欲免病家之疑，用一钱亦 可奏效。盖凡宜发开之病，其脉皆浮，此独脉沉，而欲发其汗，故宜用细辛辅之，至 谓用一钱亦可奏效者，因细辛之性原甚猛烈，一钱亦不为少矣。 按：此方若少阴病初得之，但恶寒不发热者，亦可用。曾治一少年，时当夏季， 午间您食西瓜，因夜间失眠，遂于食余当密酣睡，值东风骤至，天气忽变寒凉，因而 冻醒，其未醒之先，又复梦中遗糖，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中隐隐作疼，须東觉 疼授加剧。急迎为诊治，其脉微细若无，为疏方用麻黄二钱，乌附子三钱，细辛一 钱，熟地黄一两，生山药、净萸肉各五钱，干姜三钱，公丁香十粒，共煎汤服之。服后 温覆，周身得微汗，抖战与腹疼皆愈。此于麻黄附子细辛汤外而复加药数味者，为 其少阴暴虛腹中疼痛也。 少阴病黄连阿胶汤证（附自订坎高互根汤方） 《伤寒论》原文：少病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 二三日以上，即一日也，合一二三日而澤言之即初得也。细绎其文，是初得即 为少阴病，非自他经传来也。其病既非自他经来，而初得即有热象者，此前所谓伏 气化热而窜入少阴者也。盖凡伏气化热之后，恒因薄受外感而猝然发动，至其审入 之处，又恒因其脏腑素有虚损，伏气即乘虚而人。由斯而论，则此节之所谓少阴病， 乃少阴病中之肾虚兼热者也。夫大易之象，坎上离下为既济，坎为肾而在上者，此 言肾当上济以镇心也，离为心而在下者，此言心当下济以暖肾也。至肾素虚者，其 真阴之气不能上济以镇心，心火原有摇摇欲动之机，是以少阴之病初得，肾气为伏 气所阻，欲上开以济心尤难，故他病之现象犹未呈露，而心中已不胜热象之烦扰而 不能安卧矣。是以当治以黄连砢胶汤也。 貲连砢胶汤 黄连四两 黄芩一两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两 上五味，以水五升，先煮三味，取二升，去痒，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相 得，温取七合，日三服。 黄连味苦入心，性凉解热，故重用之以解心中发烦，辅以黄苓，恐心中之热扰及 于肺也，又肺为肾之上源，清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸，其苦也善降，其酸也 善收，能收降浮越之阳，使之下归其宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，
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第七期第四卷 705 更能引肾中外感之热自小便出也。阿胶为济水之伏流通于阿井，取其水以煎黑色 之驴皮成胶，其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓 质之分泌素，推以同气相求之理，更能直人肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪 以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣。 或问：提纲明言心中烦而不能卧，夫心与肾共为少阴，使其心之本体热而生烦， 其人亦恒不能安卧，此虽为手少阴，亦可名为少明病也，何先生独推本于肾，由肾病 而果及于心乎？答曰：凡日少阴病者，必脉象微细，开端提纲中已明音之矣。若谓 其病发于心，因心本体过热而发烦，则其脉必现浮洪之象，今其心虽有热，而脉象仍 然徽细（若脉非微细而有变更者，本节提纲中必富明此定例也），则知其病之源不在于心 而在于肾可知，其心中发烦不得卧，实因肾病而暴及于心，更可知也。 按：此节所言之病，原系少阴病初得无大热者，故治以黄连阿胶汤已足清其热 也。若其为日既久，而热浸加增，或其肾经素有蕴热，因有伏气之热激发之则其热 益甚，以致心肾皆热，其壮热充实于上下，又非此汤所能胜任矣。愚遇此等证，则恒 用白虎加人参汤，以玄参代知母、山药代粳米，又加鲜茅根、生鸡子黄，莫不随手奏 效，用之救人多矣，因名之为坎离互根汤，详录其方之分量及煎法于下。 生石膏细末三两 玄参一两 生怀山药八钱 甘草三钱 野台参四钱 鲜白 茅根六两（洗净切碎）生鸡子黄三枚 上共六味，先将茅根煎三四沸去滓，纳余药五味，煎汤三盅，分三次温服，每服 一次调入鸡子黄一枚。 •方中之意，石膏、人参并用，不但能解少阴之实热，并能于邪热炽盛之时立复真 明，辅以茅根更能助肾气上升与心火相济也，至于玄参，性凉多液，其质轻松，原善 清浮游之热，而心之煩躁可除，其色黑入肾，又能协同鸡子以滋肾补，俾少之 气化壮旺自能逐邪外出也。 或问：外感之伏气，恒受于冬日，至春日阳生，随春日之阳而化热，是以温病多 有成于伏气化热者，至伤寒约皆在于冬日，何亦有伏气化热者乎？答日：伏气化热， 原有两种化法。伏气冬日受之，伏于三焦脂膜之中，迟至春日随春日之阳生而化 热，此伏气化热之常也。乃有伏气受于冬日，其所伏之处，阻塞腹内升降之气化，其 气化因阻塞而生热，伏气亦可随之化热，此伏气化热之变也。追其化热之后，或又 微受外感而触发之，其触发之后，又恒因某经素有虚损，乘虚而窜人其经，此所以伤 寒病中亦有伏气化热者也。注疏诸家，因不知伤寒中亦有伏气化热，故对于少阴病 之热者，而释之终涉影晌也。 少阴病当灸及附子汤证 《伤寒论》原文：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主 陈修园曰：此宜灸鬲关二穴以救太阳之寒，再灸关元一穴以助元阳之气。 王和安日：肾阳以先天元阳藏于丹田，吸引卫阳内返者为体，以后天水谷津液
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706 医学衷中参西录 于水府，被心火下交蒸发外出者为用。兹言口中和而不燥渴，則心阳已衰于上，背 恶寒则太用气循脊入命门下丹田者亦衰。治宜引天阳由背脊人命门下丹田，温肾 破寒以为之根。故鬲关二穴，在脊七椎下各旁开三寸，为足太阳气脉所发，灸七壮， 由太阳外部引天阳循脊下胞室矣。关元一穴，在脐下三寸，足三阴任脉之会，可灸 百壮，从任脉引心阳以下胞室也。 王氏于此节硫解甚精细，而犹未指出下焦之元阳存于何处。盖人身有两气海， 《内经》谓膈上为气海，此后天之气海，所藏者宗气也（即的中大气）。哲学寮以脐下 为气海，此先天之气海，所藏者祖气，即元气也。人身之元阳，以元气为体质，元气 即以元阳为主宰，诚以其能斡旋全身则为元气，能温暖全身则为元阳，此元阳本于 先天，原为先天之君火，以命门之相火为之辅佐者也（此与以心火为君火，以肝中所寄 之少阳相火汐相火者，有先天后天之分）。至下焦气海之形质，原为脂膜及胰子团结而 中空，《医林改错》所谓，形如倒提鸡冠花者是也。人生结胎之始先生此物，由此而 下生督脉，上生任脉，以生全身，故其处最为重要之处，实人生性命之根也。有谓人 之元气、元阳藏贮于胞室者，不知胞室若在女子，其中生疮溃烂，原可割而去之，若 果为藏元气元阳之处，岂敢为之割去乎。 又原文：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 附子汤方 附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓二两 人参二两 白术四两 芍药三两 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 陈古愚日：论云少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者当灸之，宜此汤，此治 太阳之阳虚，不能与少阴之君火相合也。又云，少阴病，身体疼，手足寒，骨节痛，脉 沉者，宜此汤，此治少阴君火内虚神机不转也。方中君以生附子二枚，益下焦水中 之生阳以达于上焦之君火也。臣以白术者，以心肾借中土之气而交合也。佐以人 参者，取其甘润以济生附子之大辛。又佐以芍药者，取其苦降以泄生附子之大毒 也。然参、芍皆阴分之药，虽能化生附子之暴，又恐其掣生附子之肘，当此阳气欲脱 之頃，杂一点阴柔之品，便足害事，故又佐以茯苓之淡滲，使参、芍成功之后，从小便 而退于无用之地，不遗余阴之气以妨阳药也。师用此方，一以治阳虚，一以治阴虚， 时医开口辄言此四字，其亦知阳指太阳，阴指少阴，一方统治之理乎。 张拱端日：此方中最妙是人参一味，生于阴林湿地，味甘苦而质润，本于明也。 而发出之苗叶三丫五加，悉为阳数，可知此物从阴出阳，宛如肾水中生阳，用于附子 汤中，一则附子之热，一则助附子以生阳，圣方奇妙，不可思议也。前輩将人参或 只解为化附子之大辛，或解为补中土，此皆未知仲师用药之妙义也。 按：古之人参，即今之党参，其性原温，而《本经》谓其微寒者，因神农尝百草时 原采取其鲜者尝之，含有自然之鲜浆汁，是以其性微寒，至蒸熟晒干则变为温矣。 此犹如鲜地黄、熟地黄之性各也。即古时用人参，亦恒多剖取鲜者用之，是以古 方中之用人参，亦多取其微寒之性，与他药配合，而后世之笃信（本经》者，犹以人参 为微寒，岂未尝单用人参以试其性之寒热乎？夫人参原为數顛扶危挽回人命之大
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第七期第四卷 707 药，医界同人尚其于人参之性细研究之。 少阴病桃花汤证 《伤寒论》原文：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。 王和安日：凡下利皆油膜寒水返注入肠，油寒而脉血之热力不旺则为洞泻。油 寒锢蔽脉血，郁热冲突于油膜中，则为腹痛下坠。要略云，阳证内热则溢出鲜血，阴 证内寒则下紫血如豚肝。盖油寒感及脉血，寒瘀而胀裂脉管，则下死瘀之黑血，血 热素盛，被油寒郁积，热血胀裂脉管，則下鲜血也。油寒而谷精不能化血，随水下 注，则便中挟有白津油中还流之液，或谷精已化之油，被脉血热迫奔注人肠，則便中 挟有油汁，油汁白血球应化赤血球者，不得纯热之融化，反以暴热之迫激，杂油血下 则为脓血，而知此，则桃花汤之微义可解矣。 桃花汤方 赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）干姜一两 粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服，若 一服愈，余勿服。 石脂原为土质，其性微温，故善温养脾胃，为其具有土质，頗有粘涩之力，故又 善治肠澼下脓血。又因其生于两石相并之夹缝，原为山脉行气之处，其质虽粘澀， 实兼能流通气血之瘀滞，故方中重用之以为主药。至于一半煎汤一半末服者，因凡 治下利之药，丸散优于汤剂，且其性和平，虽重用一斤犹恐不能胜病，故又用一半筛 其细末，纳汤药中服之也。且服其末，又善护肠中之膜，不至为脓血凝滞所伤损也。 用干姜者，因此证其气血因寒而瘀，是以化为脓血，干姜之热既善祛寒，干姜之辛又 善开瘀也。用粳米者，以其能和脾胃，兼能利小便，亦可为治下利不止者之辅佐品 也。 • 或问：大便下脓血之证，多因于热，此证即为少阴中寒证，何亦下脓血乎？答 日：提纲之后，曾引王氏一段碗解，君所问之理，中已言明，若心中仍复游移不敢确 信者，可举思平素治验之案以征实之。 辽宁陆军连长何阁臣，年三十许，因初夏在郑州驻防，多受潮湿，下痢脓血相 杂，墨治不愈。后所下者渐变紫色，有似烂炙，杂以脂膜，腹中切痛，医者谓此因肠 中腐败，故所下如此，若不能急为治愈，則肠将断矣。阁臣闻之惧甚，遂乘火车急还 辽宁，长途辛苦，至寒病益剧，下痢无度，而一日止食稀粥少许。时愚应辽宁军政两 界之轉，在所建立达医院中施诊。阁臣遂来院求为诊治，其脉微弱而沉，左三部几 不见，问其心中自觉饮食不能消化，且觉上有浮热，诸般饮食皆懒下咽，下痢一昼夜 二十余次，每欲痢时，先觉腹中坠而且疼，细审病因，确系寒痢无疑，其所下者如烂 炙，杂以脂膜者，是其肠中之膜，诚然腐败随痢而下也。西人谓此证为肠溃疡，乃赤 痢之坏证，最为危险，所用之药有水银基制品，而用于此证实有不宜。即愚平素所 遇肠遗疡证，亦恒治以金银花、早三七、鸭胆子诸药，对于此证亦不宜。盖肠溃疡证 多属于热，而此证独属于寒，此诚肠溃病证之仅见者也。遂俾用生硫黄细末，掺熟