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668 医学衷中参西录 附子泻心汤方 大黄二两 黄连 黄苓各一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁） 上四味，切前三味，以麻沸汤二升渍之须曳，绞去滓，纳附子汁，分温再服。 按：附子泻心汤所主之病，其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同，因其复 恶寒，且开出，知其外卫之阳不能固摄，且知其阳分虛弱不能抗御外寒也。夫太阳 之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以补助水府之元阳，且以大黄、黄连治上， 但溃以麻沸汤，取其清轻之气易于上行也。以附子治下，则煎取浓汤，欲其重浊之 汁易于下降也。是以如此寒热珠异之药，浑和为剂，而服下热不妨寒、寒不妨热，分 途施治，同时奏功，此不但用药之妙具其精心，即制方之妙亦几令人不可思议也。 按：附子泻心汤之方虽妙，然为其大寒大热并用，医者恒不敢轻试。而愚对于 此方原有变通之法，似较平易易用。其方无他，即用黄芪以代附子也。盖太阳之府 原有二，一在膀胱、一在胸中（于六经总论中曾详富其理），而胸中所积之大气，实与太 阳外表之卫气有息息密切之关系。气原属阳，胸中大气一虚，不但外卫之气虚不能 固摄，其外卫之阳，亦遂因之衰微而不能御寒，是以汗出而且恶寒也。用黄芪以补 助其胸中大气，则外卫之气固，而汗可不出，即外卫之阳亦因之壮旺而不畏寒矣。 盖用附子者，所以补助太阳下焦之府；用黄芪者所以补助太阳上焦之府，二府之气 化原互相流通也。爱审定其方于下，以备采用。 大黄三钱 黄连二钱 生箭芪三钱 前二味，用麻沸汤溃取清汤多半盅，后一味，煮取浓汤少半盅，浑和作一次温 服。 或问：凡人脏腑有瘀，恒忌服补药，因补之则所瘀者益锢闭也，今此证既心下瘀 而作痞，何以复用黄芪以易附子乎？答曰：凡用药开瘀，将药服下必其胜腑之气化 能运行，其破药之力始能奏效，若但知重用破药以破瘀，恒有将其气分破伤而瘀转 不开者，是以人之有瘀者，固忌服补气之药，而补气之药若与开破之药同用，则补气 之药转能助开破之药，伸所瘀者速消。 太阳病炙甘草汤证 陷胸、泻心诸方，大抵皆治外感之实证，乃有其证虽属外感，而其人内亏实甚 者，则｛伤寒论》中炙甘草汤所主之证是也。 〈伤寒论》原文：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 脉之眺动，偶有止时，其止无定数者为结，言其脉结而不行，是以中止也。止有 定数者曰代，言其脉至此即少一眺动，必需他脉代之也。二脉虽皆为特别病脉，然 实有轻重之分。盖结脉止无定数，不过其脉偶阻于气血凝滞之处，而有时一止，是 以为病犹轻；至代脉则止有定数，是脏腑中有一胜之气内亏，不能外达于脉之部位， 是以为病甚重也。其心动悸者，正其结代脉之所由来也。 炙甘草汤方 甘草四两（炙）生姜三两（）桂枝三两（去皮）人参二两 生地黄一斤
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第七期第一卷 669 阿胶二两 麦门冬半升 麻子仁半升 大枣三十枚（掌） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓纳胶，烊化消尽，温服一 升，日三服，一名复脉汤。 按：炙甘草汤之用意甚深，而注碗家则谓，方中多用富有汁浆之药，为其心血亏 少，是以心中动悸以致脉象结代，故電用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗 旨，不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生黄（即干地黃）璽 用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熱地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七 升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生 地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之眺动在心，而脉之所以跳动有力 者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上 与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力是明征也。由斯观之，是炙甘草汤之 用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济數为要着也。至其 滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。 又方中人参原能助心脉眺动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三 分之一，剂中止有人参二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参 必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也。 又脉象结代而兼有阳明实热者，但治以炙甘草汤恐难奏功，宜借用白虎加人参 汤，以我甘草汤中生地黄代方中知母，生怀山药代方中梗米。曾治一叟，年近六， 得伤寒证，四五日间表里大热，其脉象洪而不实，现有代象，舌苔白而微黄，大便数 日未行。为疏方用生石膏三两，大生地一两，野台参四钱，生怀山药六钱，甘草三 钱，煎汤三盅，分三次温饮下。将三次服完，脉已不代，热退强半，大便犹未通下，遂 即原方减去石膏五钱，加天冬八钱，仍如从前煎服，病遂全愈。 又我甘草汤虽结代之脉并治，然因结轻代重，故其制方之时注重于代，纯用补 药。至结脉恒有不宜纯用补药，宜少加开通之药始与病相宜者。近曾在津治一钱 姓壮年，为外洋饭店经理，得伤寒证，三四日间延为诊视，其脉象洪滑甚实，或七八 动一止，或十余动一止，其止皆在左部，询其得病之由，知系未病之前曾怒动肝火， 继又出门感寒，遂得斯病，因此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为碗方仍白虎加人 参汤加减，生石膏细末四两，知母八钱，以生山药代粳米用六钱，野台参四钱，甘草 三钱，外加生莱菔子四钱捣碎，煎汤三盅，分三次温服下。结脉虽除，而脉象仍有余 热，遂即原方将石膏减去一两，人参、莱菔子各减一钱，仍如前煎服，其大便从前四 日未通，将药三次服完后，大便通下，病遂全愈。 按：此次所用之方中不以生地黄代知母者，因地黄之性与莱菔子不相宜也。 又思治寒温证不轻用降下之品，其人虽热人阳明之府，若无大便燥粳欲下不下 之实征，亦恒投以大剂白虎汤清其热，热清大便恒自通下。是以愚日日临证，白虎 汤实为常用之品，承气汤恒终岁不一用也。 又治一叟年过六旬，大便下血，医治三十余日病益进，日下血十余次，且多血 块，精神昏愦。延为诊视，其脉洪实异常，至数不数，惟右部有止时，其止无定数乃
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670 医学衷中参西录 结脉也。其舌苔纯黑，知系外感大实之证，从前医者但知治其便血，不知治其外感 实热，可异也。投以白虎加人参汤，方中生石膏重用四两，为其下血日久，又用生山 药一两以代方中粳米，取其能滋阴补肾，兼能固元气也，煎汤三盅，分三次温服下， 每次送服广三七细末一钱，如此日服一剂，两日血止，大便犹日行数次，脉象之洪实 大减，而其结益甚，且腹中觉胀。询其病因，知得于恼怒之后，遂改用生莱菔子五 钱，而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草诸药（外用鲜白茅根切碎四两，煮三四沸，取其汤以 代水煎药），服一剂胀消，脉之至数调匀，毫无结象而仍然有力，大便滑泻已减半，再 投以拙拟滋阴清燥汤（方系生怀山药、滑石各一两，生杭芍六钱，甘草三钱），一剂泻止，脉 亦和平。观上所录二案，知结脉现象未必皆属内亏，恒有因气分不舒，理其气即可 愈者。 又有脉非结代，而若现雀啄之象者，此亦气分有所阻隔也。曾治一少妇素日多 病，于孟春中旬得伤寒，四五日表里俱壮热，其舌苔白而中心微黄，毫无津液，脉搏 近六至，重按有力，或十余动之后，或二十余动之后，恒现有雀啄之象，有如雀之啄 粟，恒连二三啄也。其呼吸外出之时，恒似有所龃齬而不能畅舒。细问病因，知其 平日司家中出入账目，其姑察账甚严，未病之先，因账有差误，曾被责斥，由此知其 气息不顺及脉象之雀啄，其原因皆由此也。问其大便自病后未行，遂仍治以前案钱 姓方，将生石膏减去一两，为其津液亏损，为加天花粉八钱，亦煎汤三盅，分三次温 服下，脉象已近和平，至数调匀如常，呼吸亦顺，惟大便犹未通下，改用滋明润燥清 火之品，眼两剂大便通下全愈。 太阳病桃核承气汤证 以上所论伤寒太阳篇，诸方虽不一致，大抵皆治太阳在经之病者也。至治太阳 在府之病其方原无多，而治太阳府病之至剧者，则桃核承气汤是也，试再进而详论 之。 《伤寒论》原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解 者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃核承气汤方 桃仁五十个（去皮尖）桂枝二两（去皮）大黄四两（去皮） 芒硝二两 甘草二 两（炙） 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五 合，日三服。当微利。 此证乃外感之热，循三焦脂膜下降结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热 上蒸，以致胞室亦蕴有实热血蓄而不行，且其热由任脉上窜，找乱神明，是以其人如 狂也。然病机之变化无穷，若其胞室之血蓄极而自下，其热即可随血而下，是以其 病可愈，若其血蓄不能自下，且有欲下不下之势，此非攻之使下不可。惟其外表未 解，或因下后而外感之热复内陷，故又宜先解其外表而后可攻下也。 大黄味苦、气香、性凉，原能开气破血为攻下之品，然无专入血分之药以引之，
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第七期第二卷 671 则其破血之力仍不专，方中用桃仁者，取其能引大黄之力专人血分以破血也。徐灵 胎云：桃花得三月春和之气以生，而花色鲜明似血，放凡血郁血结之疾，不能自调和 畅达者，桃仁能入其中而和之散之，然其生血之功少，而去瘀之功多者何也？盖桃 核本非血类，故不能有所补益，若血皆已败之血，非生气不能流通，桃之生气在于 仁，而味苦又能开泄，故能逐旧而不伤新也。至方中又用桂枝者，亦因其善引诸药 入血分，且能引请药上行，以清上焦血分之热，则神明自安而如狂者可愈也。 特是用桃核承气汤时，又须细加斟酌，其人若素日少腹恒觉瞋胀，至此因外感 之激发，而稹胀益甚者，当防其素有瘀血，若误用桃核承气汤下之，则所下者，必紫 色成块之血，其人血下之后，十中难數一二。若临证至不得已必须用桃核承气汤 时，须将此事说明以免病家之误会也。 按：热结膀胱之证，不必皆累及胞室蓄血也。人有病在太阳旬余不解，午前稍 轻，午后则胶体酸懒，头目昏沉，身似灼热，转畏寒凉，舌苔纯白，小便赤涩者，此但 热结膀胱而胞室未尝蓄血也。此当治以经府双解之剂，宜用鲜白茅根锉细二两，滑 石一两，共煮五六沸取清汤一大盅，送服西药阿斯必林瓦许，周身得开，小便必然通 利，而太阳之表里俱清矣。 第七期第二卷 太阳阳明合病桂枝加葛根汤证 伤寒之传经，自太阳而阳明，然二经之病恒互相连带，不能划然分为两界也。 是以太阳之病有兼阳明者，此乃太阳人阳明之渐也，桂枝加葛根汤所主之病是也。 《伤寒论》原文：太阳病，项背强几几（音殳），反开出恶风者，桂枝加葛根汤主 之。 桂枝加葛根汤方 桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（ ）大枣十二枚（擘） 葛根四两 上六味，以水七升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，不须啜粥，余如桂枝法 将息及禁忌。 王和安曰：手阳明经，根于大肠出络胃，外出肩背合于督脉，其气由大肠胃外之 油膜吸水所化，循本经上出肩背。葛根纯为膜丝管之组织，性善吸水，人土最深，能 吸引土下黄泉之水，化气结脂，上升于长藤支络，最与阳明经性切合，气昧轻清，尤 善解热，故元人张元素谓为阳明仙药也。此方以桂枝汤治太阳中风之本病，加葛根 以清解阳明经之兼病，使兼及阳明经之郁热化为清阳，仍以姜、桂 力引之，从太阳 所司之营卫而出。至葛根之分量用之独重者，所以监制姜、桂之热不使为弊也。不 须啜粥者，以葛根养液无须谷力之助也。伤寒之病手经足经皆有，因手、足之经原
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672 医学衷中参西录 相毗连不能为之分清，是以仲景著书，只挥言某经未尝确定其为手为足也。思于第 一课首节中，曾详论之。王氏注解此方，以手经立论，原《伤寒论〉中当有之义，勿讶 其为特创别说也。 张拱端日：太阳之经连风府，上头项，挟脊，抵腰，至足，循身之背。本论论太阳 经病约有三样，一头痛，二项强，三背几几。头、项、背三处，一脉相贯，故又有头项 强痛，项背强几几之互词，以太阳之经脉，置行于背而上于头，故不限于一处也。读 者须知上节止言头痛，是经病之轻证，此节项背强几几，则经脉所受之邪较重。〈内 经》云：邪入于输，腰脊乃强。今邪入于太阳之经输，致使项背强几几。察其邪人之 路，从风池而人，上不干于脑，而下干于背，故头不痛而项背强也。又据汗出恶风 证，是邪不独人经输，且人肌肉，故用桂枝汤以解肌，加葛根以达经输，而疗项背几 几之病也。愚按：太阳主皮毛，阳明主肌肉，人身之筋络于肌肉之中，为其热在肌 肉，筋被热铄有拘挛之意，有似短羽之鸟，伸颈难于飞举之状，故以几几者状之也。 至葛根性善醒酒（葛花尤良，古有葛花解羅汤），其凉而能散可知。且其能鼓胃中津液 上潮以止消渴，若用以治阳明之病，是借阳明府中之气化，以逐阳明在经之邪也，是 以其奏效自易也。 太阳阳明合病葛根汤证 桂枝加葛根汤是治太阳兼阳明之有汗者。至太阳兼阳明之无汗者，《伤寒论〉 又另有治法矣。其方即葛根汤是也。 《伤寒论》原文：太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。 葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两（ ）大枣十二枚（掌） 上七味咬咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减六升，去沫，纳诸药，煎取三升，去滓， 温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。 陈古愚曰：桂枝加葛根汤与此汤，俱治太阳经输之病，太阳之经输在背，经云： “邪人于输，腰脊乃强。“师于二方皆云，治项背几几，几几者，小鸟羽短，欲飞不能 飞，而伸颈之象也。但前方治汗出，是邪从肌膝而人输，故主桂枝；此方治无汗，是 邪从肤表而人输，故主麻黄。然邪既入输，肌慶亦病，方中取桂枝汤全方加葛根、麻 黄，亦肌表两解之治，与桂枝二麻黄一汤同意而用却不同，微乎微乎！ 阳明病葛根黄芩黄连汤证（附自订滋阴宣解汤方） 上所论二方，皆治太阳与阳明合病之方也。乃有其病原属太阳，误治之后，而 又纯属阳明者，葛根黄芩黄连汤所主之病是也。 《伤寒论》原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而 汗出者，葛根黄苓黄连汤主之。 葛根黄连黄芩汤方
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第七期第二卷 673 葛根半斤 甘草二两（炎）黄苓三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根减二升，纳诸药，煮取二升，去渣，分温再服。 促脉与结、代之脉皆不同，注疏诸家多调，脉动速时一止者日促。夫促脉虽多 见于速脉之中，而实非止也。譬如人之行路，行行且止，少停一步复行，是结、代也。 又譬如人之奔驰，急急速走，路中偶遇不平，足下恒因有所齟齬，改其步武，而仍然 奔驰不止，此促脉也。是以促脉多见于速脉中也。凡此等脉，多因外感之热内陷， 促其脉之眺动加速，致脉管有所拥挤，偶现此象，名之为促，若有人催促之使然也。 故方中重用芩、连，化其下陷之热，而即用葛根之清轻透表者，引其化而欲散之热尽 达于外，则表里俱清矣。且喘为肺病，汗为心液，下陷之热既促脉之眺动改其常度， 复迫心肺之阳外越，嚼而且汗。由斯知方中芩、连，不但取其能清外感内陷之热，并 善清心肺之热，而汗嘴自愈也。况黄连性能厚肠，又为治下利之要药乎。若服药 后，又有余热利不止者，宜治以拙拟滋阴宜解汤（方载三期五卷，系滑石、山药各一两，生 杭荷六钱，甘草三钱，连翘三钱，蝉還去足土三钱）。 陆九芝日：温热之与伤寒所异者，伤寒恶寒，温热不恶寒耳。恶寒为太阳主证， 不恶寒为阳明主证，仲景于此分之最严。恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝， 不恶寒而有开且恶热者用葛根。阳明之葛根，即太阳之桂枝也，所以达表也。葛根 黄苓黄连汤中之芩、连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄治恶寒之 伤寒，葛根协苓、连冶不恶寒之温热，其方为伤寒、温热之分途，任后人审其病之为 寒为热而分用之。尤重在苓、连之苦，不独可降可 ，且合苦以坚 之义，坚毛窍可 以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄苓黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼 清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃后人视此方若會下利一证外，更无他用 者何也！ 按：用此方为阳明温热发表之药可为特识，然葛根发表力甚徽，若遇证之无汗 者，当加薄荷叶三钱，始能透表出汗，试观葛根汤治项背强几几，无开恶风者，必佐 以麻、桂可知也。当仲景时薄荷尚未入药，前曾论之。究之清轻解肌之品，最宜于 阳明经病之发表，且于温病初得者，不仅薄荷，若连翘、蝉退其性皆与薄荷相近，而 当仲景时，于连翘止知用其根（即连辖赤小直汤中之连報）以利小便，而犹不知用连翘 以发表。至于古人用蝉，但知用蚱蝉，是连其全身用之，而不知用其退有皮以达皮 之妙也。益连翘若单用一两，能于十二小时中使周身不断微汗，若止用二三钱于有 薄街剂中，亦可使薄街发开之力绵长。至蝉退若单用三钱煎服，分毫不觉有发表之 力即可周身得微汗，且与连翘又皆为清表温疹之妙品，以辅佐薄荷奏功，故因论薄 荷而连类及之也。 深研白虎汤之功用 上所论有葛根诸方，皆治阳明在经之病者也。至阳明在府之病，又当另议治 法，其治之主要，自当以白虎汤为称首也。 《伤寒论》原文：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之（此节载太阳篇）。
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674 医学衷中参西录 按：此脉象浮而且滑，夫滑则为热入里矣，乃滑而兼浮，是其热未尽人里，半在 阳明之府，半在阳明之经也。在经为表，在府为里，故日表有热里有寒。《内经》谓， 热病者皆伤寒之类也。又谓人之伤于寒也，则为病热。此所谓里有寒者，盖调伤寒 之热邪已入里也。陈氏之解原如斯，愚则亦以为然。至他注疏家有谓此寒热二字， 宜上下互易，当作外有寒里有热者，然其脉象既现浮滑，其外表断不至恶寒也。有 谓此寒字当系痰之误，因痰寒二音相近，且脉滑亦为有痰之征也。然在寒温，其脉 有滑象，原主阳明之热已实，且足征病者气血素充，治亦易愈。若因其脉滑，而以为 有痰，则白虎汤岂为治痰之剂乎。 《伤寒论》原文：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗 则谵语；下之则额上生开，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之（此节載阳明篇）。 按：证为三阳合病，乃阳明外连太阳内连少阳也。由此知三阳会合以阳明为中 间，三阳之病会合，即以阳明之病为中坚也。是以其主病之方，仍为白虎汤，勢若帅 师以攻敔，以全力捣其中坚，而其余者自瓦解。 《伤寒论》原文：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之（此节載厥阴篇）。 按：脉滑者阳明之热传人厥阴也。其脉滑而四肢厥逆者，因肝主疏泄，此证乃 阳明传来之热郁于肝中，致肝失其所司，而不能疏泄，是以热深厥亦深也，治以白虎 汤，热消而厥自回矣。 或问：伤寒传经之次第，原自阳明而少阳，三传而后至厥阴，今言阳明之热传人 厥阴，将勿与经旨有背谬乎？答日：白虎汤原为治阳明实热之正药，其证非阳明之 实热者，仲景必不用白虎汤。此盖因阳明在经之热，不传于府（若入府则不他传矣）而 传于少阳，由少阳而为府胜之相传（如由太阳传少明，即府脏相传，《伤寒论）少閉篇：麻黃 附子鲡辛汤所主之病是也），则肝中传人阳明实热矣。究之此等证，其左右两关必皆 现有实热之象。盖此阳明在经之热，虽由少阳以入厥阴，必仍有余热人于阳明之 府，俾其府亦蕴有实热，故可放胆投以白虎汤，而于胃府无损也。 白虎汤方 知母六两 石膏一斤（打碑）甘草二两（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 白虎者，西方之金神也。于时为薄暑既去，金风乍来，病暍之人当之，顿觉心地 清凉，精神爽健，时序之宜人，莫可言喻。以比阳明实热之人，正当五心烦灼，毫无 聊赖之际，而一饮此汤，亦直觉凉沁心脾，转瞬之间已置身于清凉之域矣。方中重 用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自 毛孔达出也。用知母者，取其凉润滋明之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久 者之耗真阴也。用甘草者，取其甘缓之性，能逗留石膏之寒凉不至下趋也。用粳米 者，取其汁浆浓郁能调石青金石之药使之与胃相宜也。药止四味，而若此相助为 理，俾猛悍之剂归于和平，任人放胆用之，以挽回人命于垂危之际，真无尚之良方 也。何犹多畏之如虎而不敢轻用哉？ 白虎汤所主之病，分载于太阳、阳明、厥阴篇中，惟阳明所载未言其脉象何如，
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第七期第二卷 675 似令人有未惬意之处。然即太阳篇之脉浮而滑及厥阴篇之脉滑而厭，推之其脉当 为洪滑无疑，此当用白虎汤之正脉也。故治伤寒者，临证时若见其脉象洪滑，知其 阳明之府热已实，放胆投以白虎汤必无差谬，其人将药服后，或出凉汗而愈，或不出 汗其热亦可暗消于无形。若其脉为浮滑，知其病犹连表，于方中加薄街叶一钱，或 加连翘、蝉退各一钱，服后须臾即可由汗解而愈（此理参看《哀中参西录》三期五卷中寒 解汤下诊解自明）。其脉为滑而厥也，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎 药，服后须电厥回，其病亦遂愈。此愚生平经验所得，故敢确实言之，以补古书所未 备也。 近世用白虎汤者，恒恪守吴氏四禁。所谓四禁者，即其所著《温病条辨》白虎汤 后所列禁用白虎汤之四条也。然其四条之中，显有与经旨相反之两条，若必奉之为 金科玉律，则此數颠扶危挽回人命之良方，几将置之无用之地。愚非好辦而为數人 之热肠所迫，实有不能已于言者。 吴鞠通原文：白虎汤本为达热出表，若其人脉浮弦而细者不可与也，脉沉者不 可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也，当须识此勿令误也。 按：前两条之不可与，原当禁用白虎汤矣。至其第三条谓不渴者不可与也。夫 用白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参可知矣。吴氏 以为不渴者不可与，显与经旨相背矣。且果吴氏之言，其人若渴即可与以白虎 汤，而亦无事加参矣，不又显与渴者加人参之经旨相背乎？至其第四条谓开不出者 不可与也。夫白虎汤三见于<伤寒论》，惟阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇 所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲圣当日未见有汗即用白虎汤，而吴 氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？且石青原具有发表之性， 其汗不出者不正可借以发其开乎？且即吴氏所定之例，必其人有开且兼渴者始可 用白虎汤。然阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人之中不过一二人，是不几将白虎 汤置之无用之地乎？夫吴氏为清季名医，而对于白虎汤竟误设禁忌若此，彼未知 石膏之性也。及至所着医案，曾治何姓，手足掏挛，因误服热药所致，每剂中用生 石膏八两，服近五十日始愈，计用生石膏二十余斤。又治赵姓中焦留饮，上泛作聯， 每剂药中皆重用生石膏，有一剂药中用六两、八两者，有一剂中用十二两者，有一剂 中用至一斤者，共服生石膏近百斤，其病始愈。以观其《温病条辨》中，所定白虎汤 之分量生石膏止用一两，犹煎汤三杯分三次温饮下者，岂不天壤悬殊哉。盖吴氏先 著《温病条辨》，后着医案，当其著条辦时，因未知石膏之性，故其用白虎汤慎重若 此；至其著医案时，是已知石膏之性也，故其能放胆用石膏若此，学问与年俱进， 故不失其为名医也。 按：人之所以重视白虎汤而不敢轻用者，实皆未明石膏之性也。夫自古论药之 书，当以《神农本经》为称首，其次则为〈名医别录）。《本经》创于开天辟地之圣神， 洵堪为论药性之正宗，至《别录》则成于前五代之陶弘景，乃取自汉以后及五代以前 名医论药之处而樂为成书，以为 本经》之辅翼（弘景 朱书 本经》，墨书《刑录》为一 书，进之梁武帝），今即《本经》及《别录〉之文而细为研究之。
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676 医学衷中参西录 《本经》石膏原文：气味辛，微寒，无毒，主治中风寒热，心下逆气僚喘，口干舌 焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼、产乳、金疮。 按：后世本草，未有不以石膏为大寒者，独《本经）以为微寒，可为万古定论。为 其微寒，是以白虎汤中用至一斤，至吴氏医案治痰饮上泛作喘，服石膏近百斤而脾 胃不伤也。其言主中风者，夫中风必用发表之药，石膏既主之则性善发表可知。至 其主寒热惊喘，口干舌焦，无事诠解。至其能治心下逆气、腹中坚痛，人或疑之，而 临证细心品验，自可见诸事实也。曾治一人，患春温，阳明府热已实，心下胀满异 常，投以生石青二两、竹茹碎末五钱，煎服后，顿觉药有推荡之力，胀满与温病皆愈。 又尝治一人，少腹肿疼甚剧，墨经医治无效，诊其脉沉洪有力，投以生石膏三两，旱 三七二钱（研细冲服），生蒲黄三钱，煎服两剂全愈。此证即西人所谓育肠炎也，西人 恒视之为危险难治之病，而放胆重用生石膏即可随手奏效。至谓其除邪鬼者，谓能 治寒温实热证之妄言妄见也。治产乳者，此乳字当作生字解（注疏寒多以乳宇作乳汁 解者非是），谓妇人当生产之后，偶患寒温实热，亦不妨用石膏，即《金匮》谓，妇人乳 中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之者是也（竹皮大丸中有石青）。治金疮者，人 若为刀斧所伤，按以生石膏细末，立能止血且能消肿愈疼也。 《别录》石膏原文：石膏除时气，头疼身热，三焦大热，肠胃中结气，解肌发汗，止 消渴烦逆，腹胀暴气，咽痛，亦可作浴汤。 按：解肌者，其力能达表，使肌肤松畅，而内蕴之热息息自毛孔透出也。其解肌 兼能发汗者，言解肌之后，其内蕴之热又可化汗而出也。特是后世之论石膏者，对 于 本经》之徹寒既皆改为大寒，而对于《别录》之解肌发开，则尤不相信。即如近世 所出之本草，若邹润安之《本经疏证》、周伯度之《本草思辦录》，均可为卓卓名著，而 对于《别录》谓石膏能解肌发开亦有微词，今试取两家之论说以参考之。 邹润安日：石青体质最重，光明润泽，乃随击即解，纷纷星散，而丝丝纵列，无一 缕横跡，故其性主解横溢之热邪，此正石膏解肌之所以然。至其气味辛甘，亦兼具 解肌之长，质重而大寒，则不足于发汗，乃《别录》于杏仁日解肌，于大戟日发汗，石 青则以解肌发汗连称，岂以仲圣尝用于发开耶？不知石青治伤寒阳明病之自汗，不 治太阳病之无汗，若太阳表实而兼阳明热郁，则以麻黄发开，石青泄热，无舍麻黄而 专用石膏者。白虎汤治无表证之自汗，且戒人以无汗勿与，即后世发表经验之方， 亦从无用石膏者，所谓发表不远热也。然则解肌非软？夫白虎证至表里俱热，虽尚 未入血分成府实，而阳明气分之热已势成连横，非得辛甘寒解肌之石膏，由里达表 以散其连横之勢，热焉得除，而汗焉得止，是则石膏解肌所以止汗，非所以出汗。他 如竹叶石膏汤、白虎加桂枝汤，非不用于无开，而其证则非发表之证，学者勿过泥 〈别录》可耳。 无汗禁用白虎之言，〈伤寒论》未见，欲自是其说，而设为古人之言以自作征据， 其误古人也甚矣。至讲解肌为止汗，则尤支离，不可为训。 間伯度曰：王海藏谓石膏发汗，朱丹溪谓石膏出开，皆以空文附和，未能实申其 义。窃思方书石膏主治，如时气、肌肉壮热、烦渴喘逆、中风眩晕、阳毒发斑等证，无
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第七期第二卷 677 一可以发汗而愈者，病之倚重石膏莫如热疫。余师愚清瘟败毒散一剂用至六两、八 两，而其所著《疫证一得》，则谆谆以发表致戒。顾松园以白虎汤治汪鑽功阳明热 证，每剂石膏用至三两，两服热顿减而遍身冷汗、肢冷发呃，群医哗然阻勿再进。顾 引仲圣热深厥深，及喻氏阳证忽变阴厥，万中无一之说与辩勿听。追投参附回阳之 州，而汗益多体益冷，复求顾诊。顾仍以前法用石膏三两，而二服后即汗止身温，此 尤可为石膏解肌不发汗之明证，要之顾有定识定力，全在审证之的，而仲圣与喻氏 有功后世，亦可见矣。 按：周氏之见解，与邹氏大致相同。所可异者，自不知石膏能发汗，而转笑王海 藏谓石膏发汗、朱丹溪谓石膏出汗者，皆以空文附和，未能实伸其义，此何异以已之 昏昏酱人之昭昭也哉。至顾松园治汪鑽功之热深厥深、周身冷汗，重用生石青三 两，两服病愈，以为石青非能发汗之明证，而不知石膏能清热即能回厥，迨厥回之 后，其周身之冷汗必先变为温和之汗，其内蕴之热，借石膏发表之力，皆息息自皮毛 达出，内热随汗出尽，则汗自止而病自愈也。若认为将石膏服下，其冷汗即立止而 病亦遂愈，此诚不在情理中矣。夫邹氏之〈本经疏证）及周氏之〈本草思辦录》，其讲 解他药莫不精细入微，迥异于后世诸家本草，而独于石青之性未能明了甚矣，石膏 之令人难知也。 愚浮沉医界者五十余年，尝精细体验白虎汤之用法，若阳明之实热，一半在经、 一半在府，或其热虽入府而犹连于经，服白虎汤后，大抵皆能出汗，斯乃石膏之凉与 阳明之热化合而为汗以达于表也。若犹虑其或不出汗，则少加连翘、蝉退诸药以为 之引导，服后复杯之顷，其汗即出，且开出后其病即愈，而不复有外感之热存留矣。 若其阳明之热已尽入府，服白虎汤后，大抵出汗者少，不出汗者多，其出开者热可由 开而解，其不出汗者其热亦可内消。盖石膏质重气轻，其质重也可以逐热下行，其 气轻也可以逐热上出，俾胃府之气化升降皆湛然清肃，外感之热自无存留之地矣。 石膏之发汗，原发身有实热之汗，非能发新受之风寒也。曾治一人，年近三旬， 于春初得温病，医者以温药发其汗，汗出而病益加剧，诊其脉洪滑而浮，投以大剂白 虎汤，为加连翘、蝉退各钱半，服后遍体得凉汗而愈。然愈后泄泻数次，后过旬日又 重受外感，其脉与前次相符，乃因前次服白虎汤后作泄泻，遂改用天花粉、玄参各八 钱，薄荷叶、甘草各二钱，连翘三钱，服后亦汗出遍体，而其病分毫不域，因此次所出 之汗乃热汗非凉汗也。不得已遂仍用前方，为防其泄泻，以生怀山药八钱代方中粳 米，服后仍遍体出凉汗而愈。由此案观之，则石膏之妙用，有真令人不可思议者矣。 重用石膏以发汗，非仅愚一人之实验也。邑中友人刘聘卿，肺热劳喘，热令尤 甚，时当季夏，病犯甚剧，因尝见愚重用生石膏治病，自用生石膏四两，煎汤一大碗 顿饮下，周身得凉汗，劳喘骤见轻，隔一日又将石膏如前煎饮，病又见轻，如此隔日 一饮石膏汤，饮后必然出汗，其病亦随之递减，饮过六次，而百药难愈之痼疾竟霍然 矣。后聘卿与愚相遇，因同石膏如此凉药，何以能令人发汗？愚曰：石膏性善发汗， 《别录》载有明文，脏腑蕴有实热之人，服之恒易作汗也。此证因有伏气化热，久留 肺中不去，以致肺受其伤，屡次饮石膏汤以逐之，则久留之热不能留，遂尽随汗出而
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678 医学衷中参西录 消解无余矣。 用石膏以治肺病及劳热，古人早有经验之方，因后世未知石膏之性，即见古人 之方亦不敢信，是以后世无用者。其方曾载于王焘《外台秘要》，今特详录于下，以 备医界之采取。 《外台秘要》原文：治骨蒸劳热久嗽，用石膏纹如束针者一斤，粉甘草一两，研细 如面，日以水调三四服，音其无毒有大益，乃养命上药，不可忽其贱而疑其寒，《名医 别录》言陆州杨士丞女，病骨蒸，内热外寒，众医不能瘗，处州吴医用此方而体遂凉。 按：书中所载杨氏女亦伏气化热病。凡伏气化热之病，原当治以白虎汤，脉有 数象者，白虎加人参汤，医者不知如此治法，是以久不瘗。吴医治以石膏、甘草粉， 实为白虎汤之变通用法。乃有其证非如此变通用之而不能愈者（必取石膏面始能 您），此愚治伏气化热临证之实验，爰录一案于下，以明用古方者，原宜因证变通也。 一人年近四旬，身形素强壮，时当暮春，忽觉心中发热，初未介意，后渐至大小 便皆不利，屡次延医服药病转加剧，腹中胀满，发热益甚，小便犹可通滴沥，而大便 则旬余未通矣，且又觉其热上逆，无论所服何药，下咽即吐出，因此医皆束手无策。 后延愚为诊视，其脉弦长有力，重按甚实，左右皆然，视其舌苔厚而已黄，且多芒刺， 知为伏气化热，因谓病者曰，欲此病愈非治以大剂白虎汤不可。病者谓我未受外感 何为服白虎汤？答日，此伏气化热证也。盖因冬日或春初感受微寒，未能即病，所 受之寒伏藏于三焦脂膜之中，阻塞升降之气化，久而生热，至春令已深，而其所伏之 气更随春阳而化热，于斯二热相并，而脏腑即不胜其灼热矣。此原与外感深入阳明 者治法相同，是以宜治以白虎汤也。病者闻愚言而颔之，遂为开白虎汤方，方中生 石膏用三两，为其呕吐为加生精石细末一两，为其小便不利为加滑石六钱，至大便 旬余不通，而不加通大便之药者，因豬石与石膏并用，最善通热结之大便也。俾煎 汤一大碗，徐徐温饮下，服后将药吐出一半，小便稍通，大便未通下。翌日即原方将 石膏改用五两，精石改用两半，且仿白虎加人参汤之义，又加野台参三钱，复煎汤徐 徐温饮下，仍吐药一半，大便仍未通下。于是变汤为散，用生石膏细末一两，精石细 末四钱和匀，为一日之量，鲜白茅根四两，煎汤分三次将药末送服，服后分毫未吐， 下燥类数枚，小便则甚畅利矣。翌日更仿白虎加人参汤之义，又改用野党参（古之 人参生于上党，今之党参即古之人参也。然此参人工种者甚多，而仍以野山自生者沟貴）五 钱，煎汤送服从前药末，又下燥粪数枚，后或每日如此服药，歇息一日不服药，约计 共服生石青细末斤许，下燥粪近百枚，病始然全愈。其人愈后，饮食增加，脾胃分 毫无伤，则石膏之功用及石膏之良善可知矣。愚用石膏治大便之因热燥结者实多 次矣，或单用石膏细末，或少佐以精石细末，莫不随手奏效，为此次所用石膏末最 多，故特志之。 续申白虎加人参汤之功用 白虎汤之外，又有白虎加人参汤，以辅白虎汤之所不逮，其方五见于伤寒论，今 试约略录其数节以为研究之资料。
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第七期第二卷 679 伤寒论原文：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎绵裏）甘草二两（炎）粳米六合 人参二两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 服桂枝汤原取徽似有开，若汗出如水流漓，病必不解，此谓服桂枝汤而致大汗 出，是汗出如水流漓也。因汗出过多，大伤津液，是以大烦大渴，脉洪大异常，以白 虎汤解其热，加人参以复其津液而病可愈矣。 又伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上 干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 按：所谓若吐若下者，实因治失其宜，误吐误下，是以吐下后而病不愈也。且误 吐则伤其津液，误下则伤其气分，津液伤损可令人作渴，气分伤损，不能助津液上潮 更可作渴，是以欲饮水数升也。白虎汤中加人参，不但能生津液，且能补助气分以 助津液上潮，是以能立建奇功也。 又伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎 加人参汤主之。 凡服白虎汤之脉，皆当有滑象，脉滑者中有热也，此节之脉象但浮，虽日发热不 过其热在表，其不可与以白虎汤之实际，实在于此。乃因节中有无汗及表不解之 文，而后世之治伤寒者，或谢汗不出者，不可用白虎汤，或谓表不解者，不可用白虎 汤，至引此节之文以为征据，而不能连上数句汇通读之以重误古人。独不思太阳篇 中白虎汤证，其脉浮滑，浮非连于表乎？又不思白虎汤证三见于<伤寒论》，惟阳明 篇白虎汤证，明言开出，而太阳篇与厥阴篇之所载者，皆未言有汗乎？至于其人欲 饮水数升，且无寒束之表证，是其外感之热皆人于里，灼耗津液，令人大渴，是亦宜 急救以白虎加人参汤而无可迟疑也。 按：白虎加人参汤所主之证，或渴、或烦、或舌干，固由内陷之热邪所伤，实亦由 其人真阴亏损也。人参补气之药非滋阴之药，而加于白虎汤中，实能于邪火炽盛之 时立复真明，此中盖有化合之妙也。曾治一人，患伤寒热人阳明之府，脉象有力而 兼硬，时作谵语，按此等脉原宜投以白虎加人参汤，而愚时当少年，医学未能深造， 竟与以大剂白虎汤，俾分数次温饮下，翌日视之热已见退，而脉搏转数，谵语更甚， 乃恍然悟会，改投以白虎加人参汤煎一大剂，分三次徐徐温饮下，尽剂而愈。盖白 虎汤证其脉宜见滑象，脉有硬象即非滑矣，此中原有阴亏之象，是以宣治以白虎加 人参汤，而不可但治以白虎汤也。自治愈此案之后，凡其人脉教或弦硬，或年过 五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素赢弱，即非在汗吐下后，渴而心烦者，当用 白虎汤时，皆宜加人参，此立脚于不败之地，战则必胜之师也。 同邑友人李日纶，悬壶津门，曾治一阳明府实证，其脉虽有力而数逾六至，日纶 先投以白虎汤不效，继因其脉数加玄参、沙参以滋其阴分仍不效，询方于愚。答曰： 此白虎加人参汤证也。日纶谓，此证非在开吐下后，且又不渴不烦，何为用白虎加 人参汤？愚曰：用古人之方，当即古人立方之意而推广变通之，凡白虎汤所主之证，
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680 医学衷中参西录 其渴与烦者，多因阴分虚损，而脉象数者独非阴分虛损乎？日纶闻愚言而心中会 悟，改投以白虎加人参汤一剂而愈。 推广白虎加人参汤之用法，不必其人身体虚弱，或有所伤损也。忆愚年三旬 时，曾病伏气化热，五心烦热，头目昏沉，舌苔白厚欲黄，且多芒刺，大便干燥，每日 用生石膏数两煮水饮之，连饮数日，热象不退，因思或药轻不能胜病，乃于头午用生 石膏五两煮水饮下，过午又用生石膏五两煮水饮下，一日之间共服生石膏十两，而 心中分毫不觉家，大便亦未通下。踌躇再四，精思其理，恍悟此必伏气之所人甚深， 原当补助正气，俾吾身之正气壮旺，自能逐邪外出也。于斯欲仿白虎加人鑫汤之 义，因无确实把握，犹不敢遭用大剂，就已所预存之药，用生石青二两，野台参二钱， 甘草钱半，适有所轧生怀山药粗渣又加少许，煎汤两盅，分三次温饮下，饮完晚间即 觉清爽，一夜安睡，至黎明时少腹微疼，连泻三次，自觉伏气之热全消，再自视舌苔， 已退去一半，而芒刺全无矣。夫以常理揆之，加人参于白虎汤中，必谓能减石膏之 凉力，而此次之实验乃知人参反能助石膏之凉力，其理果安在乎？盖石膏煎汤，其 凉散之力皆息息由毛孔透达于外，若与人参并用，则其凉散之力，与人参补益之力 互相化合，能旋转于腑脏之间，以搜剔深入之外邪使之净尽无遗，此所以白虎加人 参汤，清热之力远胜于白虎汤也。 愚生平治寒温实热，用白虎加人参汤时，恒多于用白虎汤时，而又恒因证制宜， 即原方少有通变，凡遇脉过六至者，恒用生怀山药一两以代方中粳米。盖以山药含 蛋白质甚多，大能滋阴补肾，而其浓郁之汁浆又能代粳米调胃也。若遇阳明之热既 实，而其人又兼下痢者，恒用生杭芍一两以代方中知母，因芍药善清肝热以除痢疾 之里急后重，而其凉润滋明之性又近于知母也。若妇人产后患寒温实热者，亦以山 药代粳米，又必以玄参八钱以代方中知母，因山药既可补产后之肾虚，而玄参主产 乳余疾，《本经》原有明文也（《本经）中石膏、玄参皆主产乳，知母未富治产乳，不敢师心自 用，轻以苦寒之药施子产后也）。且玄参原非苦寒之品，实验之原甘而微苦（《本经》谓其 味蓄者，当系后世传写之课），是以虽在产后可放胆用之无碍也。 有外感之实热日久不退，致其人气血两亏，危险迫于目前，急救以白虎加人参 汤，其病只愈一半，必继服他种补益之药始能全愈者，今试详述一案以征明之。 一幼女年九岁，于季春上旬感受温病，医者以热药发之，服后分毫无汗，转觉表 里大热，盖已成白虎汤证也。医者不知按方施治，迁延二十余日，身体尪赢，危险之 朕兆歧出，其目睛上窜，几至不见，筋惕肉胸，周身顫动，时作嗳声，同有喘时，精神 昏愦，毫无知觉，其肌肤甚热，启其齿见舌缩而干，苔薄微黄，其脉数逾六至，左部弦 细而浮，不任重按，右部亦弦细而重诊似有力，大便旬日未行。此久经外感之热灼 耗，致气血两虚，肝风内动，真失守，元气将脱之候也。宜急治以白虎加人参汤， 再辅以滋阴固气之品，庶可救愈，特虑病状若此，汤药不能下咽耳。其家人谓偶与 以勺水或米汤犹知下咽，想灌以药亦知下咽也，于斯遂为疏方。 【处方】生石膏（细末）二两 野台参三钱 生怀山药六钱 生怀地黄一两 生 净萸肉一两 甘草二钱
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第七期第二卷 681 共煎汤两大盅，分王次温饮下。 按：此方即白虎加人参汤以生地黄代知母，生山药代粳米，而又加山萸肉也。 此方若不加萸肉，为愚常用之方，以治寒温证当用白虎加人参汤而体弱阴亏者。今 重加山萸肉一两者，诚以人当元气不固之时，恒因肝脏之疏泄而上脱，此证目睛之 上寧，乃显露之朕兆（当属子肝），重用萸肉以收敛肝脏之疏，元气即可不脱。且喻 嘉言谓，上脱之证，若但知重用人参，转令人气高不返。重用萸肉为之辅弼，自无斯 弊，可稳重建功。 将药三次服完，目睛即不上窜，身体安稳，暖声已止，气息已匀，精神较前明了， 而仍不能言，大便犹未通下，肌肤犹热，脉数已减，不若从前之浮弦，右部重诊仍似 有力，遂即原方略为加 ，俾再服之。 【第二方】生石膏（细末）两半 野台参三钱 生怀地黄一两 生净萸肉六钱 天冬六钱 甘草二钱 煎汤两盅，分两次温饮下，每饮一次调入生鸡子黄一枚。 按：目睛已不上窜而犹用黄肉者，诚以此证先有暖气之病，是其气难于上达也。 凡气之难于上达者，须防其大便通后气或下脱，故用莨肉以预防之。至于鸡子黄， 化学家谓其含有副肾髓质，即善滋真，生用之又善润大便，是以加之。 此药日服一剂，服两日热已全退，精神之明了似将复原，而仍不能言，大便仍未 通下，间有努力欲便之状。诊其脉热象已静且徽弱，拟用肠法通其大便。先用野 台参三钱，黄肉、天冬各四钱，煎汤服下。然后用灌肠法以通其大便，安然通下。仍 不能言，细诊其脉微弱益甚，右部关前之脉几至不见。乃恍悟其所以不能言者，胸 中大气下陷也，升补其胸中大气，使之上达于舌本必能言矣。 【第三方】生箭芪三钱 野台参三钱 生怀山药一两 大甘枸杞一两 北沙参 一两 天冬六钱 寸冬带心六钱 升麻一钱 桔梗钱半 •共煎汤一盅半，分两次温服下。此方连服两剂，遂能言语，因方中重用滋阴之 药以培养其精神，而精神亦复常矣。 阳明病三承气汤证 白虎汤及白虎加人参汤两方，皆治足阳明有实热者也。至热人手阳明之府，致 大便因热燥结，其燥结愈甚者，蕴蓄之热必愈深，此非开其燥结其热固不能消也。 若斯则攻下之剂，若承气汤诸方在所必需矣。 《伤寒论》原文：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而噹，有 潮热者，此外欲解，可攻里也，手足 然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；者 开多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小 承气汤微和胃气，勿令大泄下。 王和安日：《脉诀》迟为在脏，以邪正相搏于太油膜中，气不上动搏脉，故脉动 濡滞也。仲景论迟有正言者，本篇十七节所言之脉迟是也。有反言者，如太阳篇一 百四十五节所盲之脉迟身凉，为热结血室，及此节所言之脉迟潮热，为热结油膜是
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682 医学衷中参西录 也。大抵迟为在脏，而脏寒、脏热仍以脉力之虚实定之，不得以至数分寒热也。伤 寒言身重，多因热灼津液，脉痿不运；杂证身重，多以阳虚气不布津而身体倦困，或 郁气凝水重，尤甚于腰际四肢，身重之原因固随证各异也。短气因虚寒者，必气短 而息微，或渐有痰饮；短气因热促者，必气短而息粗，甚则兼喘。潮热为内有结热， 卫气循行，日以定时触发。杂证结热多在血分，伤寒结热多在油分，故仲景以潮热 为用硝黄之的证，至腹大满只可治以小承气也。仲景凡言满，皆指热结脉中，此兼 不通则热结于脉而气因滞于油膜也。小承气君大黄人血治热源，佐朴、枳多泻脉血 滞气，少泻膜中滞气，而不用硝、草引药人油，可因方治而知结热之先后矣。至潮热 为油膜热结，仍可主以小承气，至手足 然开出，则为大便已硬，乃可投以大承气， 又可因方治而知结热之所抵止矣。 按：此段疏解颇精细，惟于脉迟之理仍发挥未尽，若参观前节大陷胸汤后，愚曾 论大陷胸汤兼及大承气汤证脉之所以迟，并详言其脉迟形状，与他病脉迟者迥然不 同，自能于提纲中之言脉迟，了然无疑义也。 大承气汤方 大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙， 皮）枳实五枚（炙）芒硝三 合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去痒，纳芒硝， 更上火徽煮一两沸，分温再服，得下，余勿服。 大承气汤方，所以通肠中因热之燥结也。放以大黄之性善攻下，且善泻热者为 主药。然药力之行必侍脏腑之气化以幹旋之，故佐以朴、实以流通肠中郁塞之气 化，则大黄之攻下自易为力矣。用芒硝者，取其性寒味威，善清热又善软坚，且兼有 攻下之力，则坚结之燥粪不难化为溏粪而通下矣。方中之用意如此，药味无多，实 能面面精到，而愚对于此方不无可疑之点，在其药味分量之轻重也。 ，《本经》谓大黄能推陈致新，是以有黄良之名，在阳明蕴有实热大便燥结者，原 宜多用。至厚朴不过为大黄之辅佐品，竟重用至半斤，较大黄之分量为加倍。若按 一两为今之三钱折算，复分两次服之，则一次所服之药，当有厚朴一两二钱。夫厚 朴气温味辛，若多用之，能损人真气，为人所共知，而其性又能横行达表，发出人之 热汗。忆愚少时，曾治一阳明实热大便燥结证，方中用大黄三钱，服后大便未通下， 改延他医，方中重用厚朴一两，服后片时出热汗遍体，似嚼非喘，气弱不足以息，未 逾半日而亡矣。此诚可为前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误，即如今人 著一书几经校对，又差误歧出，况《伤寒论》一书，其初行于世者原无定本，至晋王叔 和始为之编辑厘定，后至宋成无已始为之注疏付梓，此中不知几经传写，能保其无 差误乎？乃后世注疏诸家，对于此等处，不顾其方之可用不可用，而必曲为之说，以 致遗误后人，此正所以深误古人也。愚疑此方厚朴之分量，当亦如小承气汤为大黄 分量之半，其原本或为厚朴之分量半大黄，大抵由此半字而误为半斤也。 小承气汤方 大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙， 度）枳实三枚大者（炎） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽
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第七期第二卷 683 饮之，若更衣者勿服之。 大承气汤所主之病，大肠中有燥粪，是以用芒硝软坚以化其燥粪；小承气汤所 主之病为腹大满不通，是其病在于小肠而上连于胃，是以但用大黄、朴、实以开通其 小肠。小肠开通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下输于小肠， 是以胃气得和也。此大、小承气汤用法之分别也。而二承气汤之外，又有调胃承气 汤，更可连类论及之。 《伤寒论》原文：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 成无已曰：吐后心烦谓之内烦，下后心烦调之虚烦，今阳明病不吐不下心烦，是 胃有郁热也，故与调胃承气汤以下郁热。 喻嘉言曰：津液既不由吐下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气汤。 王和安曰：从胃缓调使和而止，殆非下比也，谓其可与，盖犹有不可与者在，当 精审而慎用之。 调胃承气汤方 大黄四两（去皮，清酒洗）甘草一两（炙）芒硝半升 上二味，咬咀，以水三升煮取一升，去滓，纳芒硝，再上火徽煮令沸，少少温服 之。 大黄虽为攻下之品，原善清血分之热，心中发烦实为血分有热也。大黄授以清 酒，可引其苦寒之性上行，以清心之热而烦可除矣。证无大便燥结而仍用芒硝者， 《内经》谓，热淫于内，治以咸寒，芒硝味咸性寒，实为心家对宫之药（心属火，咸属水， 故为心掌对富之药），其善清心热，原有专长；放无大便燥结证而亦加之也。用甘草 者，所以缓药力之下行，且又善调胃也。不用朴、实者，因无大便燥结及腹满之证 也。 承气汤虽有三方，而小承气及调胃承气，实自大承气变化而出。《伤寒论》所载 三承气，主治之证不胜录，然果洞悉三方之各有用意，及三方药力轻重各有区别，且 所主之病虽有上中下之分，而究之治上可及于中，治中可及于下，分治之中仍有连 带关系，自能凡遇宜用承气汤证，斟酌其宜轻宜置，分别施治而无差谬矣。 至于恿用承气汤之经过，又恒变化多端，不拘于三承气汤中之药昧也。今试举 数案以征明之。 大承气汤所主之证，原宜脉迟，其有脉不迟而洪实有力者，亦不妨用。惟其脉 不迟而转数，若因大便燥结，而達投以大承气汤，其脉之无力者，恒因大便通后而虚 脱；其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦必不能愈，所谓降后不解也。凡過此等 脉，必设法将其脉数治愈，然后再通其大便。 曾治一瘦，年近六旬，因外感之热过甚，致大便旬日未通，其脉数逾六至，心中 烦热，延医数人，皆不敢用降下之剂。然除降下外，又别无治法，愚诊其脉象虽数， 重按甚实，遂先投以大剂白虎加人参汤，每剂分三次温服下，连服两剂，壮热全消， 脉已不数，大便犹未通下，继用净芒硝细末三钱，蜂蜜一两，开水冲服，大便通下，病 遂愈。
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684 医学衷中参西录 又曾治一少年，因外感实热，致大便燥结，旬余未下，其脉亦数逾六至，且不任 重按，亦投以白虎加人参汤，以生地黄代方中知母，生山药代方中粳米，煎汤一大 碗，俾分多次徐徐温饮下。初服一剂，脉数见缓，遂即原方略为碱轻，俾再煎服。拟 后服至脉象复常，再为通其大便，孰意次剂服完而大便自通下矣。且大便通下后， 外感之实热亦消解无余矣。此直以白虎加人参汤代承气汤也。自治愈此病之后， 凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉 润下达之力，恒可使大便徐化其燥结，无事用承气而自然通下，且下后又无不解之 虞也。 又治一少妇，于大怒之余感冒伤寒，热传阳明，大便燥结，医者两次投以大承气 皆吐出。诊其脉弦长有力。盖脉现弦长，无论见于何部，皆主肝火炽盛，此不受药 之所以然也。遂于大承气汤中将朴、实减轻（朴、实各用钱半），加生杭芍、生豬石各 一两，临服药时，又恐药汤人口即吐出，先用白开水送服生精石细末三钱（精石质同 铁锈，因铁绣为铁氧化合，精石亦铁氧化合也，故生研为鲴末可服，凡吐蔷者，煎汤服之，或不 效，眼其细末必能立止），维将药服下，阅三点钟，大便通下而病即愈矣。 又治一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹 未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气 虚脉弱，不敢投降下之药。及愚诊之，知其脉虽弱而火则甚宴，遂用调胃承气汤加 野台参四钱，生精石、天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次， 腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消然愈矣。 有服承气汤后，大便之燥结不下，继服些许他药，而燥绪始下者，试再举两案以 明 。 邑中名医刘肃亭（ 度）先生，思初学医时，家中常延之。一日，见先生治一伤 寒，热入阳明大便燥结证，从前医者，投以大承气汤两剂不下，继延先生治之，单用 威灵仙三钱，煎汤服后大便通下，病亦遂愈。思疑而问曰：威灵仙虽能通利二便，以 较硝、黄攻下之力实远不如，乃从前服大承气汤两剂大便不下，何先生只用戚灵仙 三钱而大便即下乎？答日：其中原有妙理，乃前后所用之药相借以成功也。益其从 前所服之大承气汤两剂，犹在腹中，因其脏腑之气化偶滞，葯力亦随之停頓，借威灵 仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂 通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。愚闻如此妙论，頓觉心地 开通，大有会悟，后有仿此医案之时，亦随手奏效。因并录之子下，由此知医学虽贵 自悟，亦必启发之有自也。 邻村霍印科愚师兄弟也。当怒动肝火之余感受伤寒，七八日同腹中胀满，大便 燥结，医者投以大承气汤，大便未通下，肋下转觉疼不可支。其脉左部沉弦有力，知 系肝经气郁火盛，急用柴胡三钱，生麦芽一两，煎汤服后，至半点钟肋下已不觉疼， 又迟一点余钟，大便即通下。大便下后，腹即不胀，而病脱然全愈矣。 此案实仿前案之义，亦前后药力相借以通大便也。盖肾为二便之关，肝行骨之 气，肝又主疏泄，大便之通与不通，实于肝有关系也。调其肝郁，即可以通行大便，
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第七期第二卷 685 此中原有至理。至于调肝用柴胡而又必佐以生麦芽者，因麦芽生用亦善调肝者也。 且柴胡之调肝，在于升提，生麦芽之调肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提 之，恐初服下时肋下之疼将益剧，惟柴胡之升提，与麦芽之宜通相济以成调肝气之 功，则肝气之郁者自开，過者自舒，而徐还其疏淮之常矣。且榮胡之性不但善调肝 气也，《本经》谓柴胡主心腹，肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。三复〈本 经》之文，是柴胡不但善于调肝，兼能消胀满通大便矣。然柴胡非降下之药也，其于 大便之当通者，能助硝、黄以通之，若遇脾胃之气下滴大便世泻者，伍以芪、术转能 升举脾胃之气以止激泻，柴胡诚妙药也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理 也。 至于妊妇外感热实，大便燥结者，承气汤亦不妨用，《内经》所谓“有故无殒，亦 无强也”。然此中须有斟酌，以上所列方中诸药，芒硝断不可用，至精石则三月以前 可用，三月以后不可用，其余虽皆可用，然究宜先以白虎汤或白虎加人参汤代承气， 即不能完全治愈，后再用承气时亦易奏效也。曾治一妇人，妊过五月，得伤寒证，八 九日间脉象洪实，心中热而烦躁，大便自病后未行，其脐上似有结粪，按之微疼，因 其内热过甚，先用白虎加人参汤清之，连暇两剂内热颇见轻减，而脐上似益高肿，不 按亦疼，知非服降下之药不可也。然从前服白虎加人参汤两剂，知其大便虽结不至 甚燥，治以降下之轻剂当可奏效，为疏方用大黄、野台参各三钱，真阿胶（不炒另她兑 服）、天冬各五钱，煎汤服下，即觉脐上开通，过一点钟，疼处即不疼矣。又迟点半 钟，下结粪十余枚，后代溏粪，遂觉然全愈，后其胎气亦无所损，届期举子矣。至 方中之义，大黄能下结粪，有人参以驾驭之，则不至于伤胎；又辅以阿胶，取其既善 保胎，又善润肠，则大便之燥者可以不燥矣。用天冬者，取其凉润徽辛之性（铜嚼之 实有辛味），最能下行以润燥开瘀，兼以解人参之热也。 阳明病茵陈蒿汤栀子蘖皮汤麻黄连轺赤小豆汤诸发黄证 阳明原属燥金，其为病也多燥热，白虎、承气诸方，皆所以解阳明之燥热也。然 燥热者阳明恒有之正病，而有时间见湿热为病，此阳明之变病也。其变病果为何 病，阳明篇中诸发黄之证是也。试再进而详论之。 《伤寒论》原文：阳明病，发热开出者，此为热越，不能发黄也；但头开出，身无 开，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 作酒曲者，湿寄以生热，热与湿化合即生黄色，以之例人其理同也。是以阳明 病发热汗出者，热外越而湿亦随之外趨，即不能发黄，若其热不外越而内蘊，又兼其 人小便不利，且饮水过多，其湿与热必至化合而生黄，是以周身必发黄也。主以茵 陈蒿汤者，以茵陈蒿汤善除湿热也。 菌陎蒿汤方 茵陈蒿六两 栀子十四枚（掌）大黄二两（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分三服。小 便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
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686 医学衷中参西录 茵陈为青蒿之嫩者，蒿子落地，至仲秋生芽，貼地长小叶，严冬之时埋藏于冰雪 之中，而其叶不枯，甫交春令，得少阳最初之气而勃然发生，其性寒味苦，具有生发 之气，寒能胜热，苦能胜湿，其生发之气能逐内蕴之湿热外出，故可为湿热身黄之主 药。佐以栀子、大黄者，因二药亦皆味苦性寒也，且栀子能屈曲引心火下行以利小 便。大黄之色能直透小便（凡嚴大黃者，其小便即为大黃之色，是大貴能利小便之明征）， 故少用之亦善利小便。至茵陈虽具有升发之性，《别录》亦谓其能下利小便，三药并 用，又能引内蕴之热自小便泻出，是以服之能随手奏效也。 又伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 身黄如橘而腹满，小便不利，此因湿热成病可知，故亦治以茵陈蒿汤也。 又伤寒身黄，发热，栀子蘗皮汤主之。 此节示人，但见其身黄发热，即无腹满小便不利诸证，亦直可以湿热成病断之 也。 梔子麋皮汤方 肥栀子十五个（擘）甘草一两（炎）黄蘗二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 此方之用意，欲以分消上、中、下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄蘗善 清下焦之热，加甘草与三药并用，又能引之至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄蘗 皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，而不至有伤于胃也。 又伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（去节）赤小豆一升 连轺二两 杏仁二十个（去皮尖） 大枣十二 枚（擘）生梓白皮一升（切）生姜二两（ ）甘草二两（炙） 上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三 服，半日服尽。 按：连轺非连翘，乃连翘根也。其性凉能泻热，兼善利湿，后世改用连翘则性不 同矣。赤小豆，即作饭之小豆，形如绿豆而色赤者，非南来之红豆也。梓白皮，药房 无鬻者，有梓树处自加之可也。陈修园云，若无梓白皮，可以茵陈代之。 唐容川曰：在里言在肌肉中，对皮毛而言则为在里也。肌是肥肉，气分所居；肉 是瘦肉，血分所藏。若热人肌肉，令气血相蒸则汗滞不行，是名瘀热。气瘀则为水， 血瘀则为火，水火蒸发于肌肉中，现出土之本色，是以发黄。故用麻黄、杏仁发皮毛 以散水于外，用梓白皮以利水于内，梓白皮象人之膜，人身肥肉均生于膜上，膜中通 利，水不停汗，则不蒸热，故必利膜而水乃下行，此三味是去水分之瘀热也。连翘散 血分之热，赤豆疏血分之结，观仲景赤小豆当归散，是疏结血，则此处亦同，此二味 是去血分之瘀热也。尤必用甘、枣、生姜宣胃气，协诸药使达于肌肉，妙在潦水是云 雨既解之水，用以解水火之蒸郁为切当也。即方观证，而义益显明。 按：身发黄与黄疽不同。黄痘为胆汁妄行于血中，仲景书中虽未明言，而喻嘉 言《寓意草》于钱小鲁案中曾发明之，彼时西人谓胆汁溢于血中之说，犹未入中国
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第七期第二卷 687 也。至身发黄之病，猝成于一两日间，其非胆汁溢于血分可知矣。茵陈为治热结黄 疽之要药，《本经》载有明文，仲景治身发黄亦用之者，诚以二证之成皆由于湿热，其 湿热由渐而成则为黄痘，其湿热因外感所束，仓猝而成则为身发黄，是以皆可以茵 陈蒿治之也。 身发黄之证，不必皆湿热也。阳明篇七十六节云：伤寒发汗已，身目为黄，所以 然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。 程应簏日：其人素有湿邪，汗后之寒与宿湿郁蒸为热，非实热也，故不可下，仍 当于寒湿责其或浅或深而治之。 王和安日：黄为油热色，油中含液而包脉孕血，液虚血燥则热甚为阴黄，身黄发 热之梔子柏皮证也。油湿血热相等而交蒸，为小便不利，身黄如橘之茵陈蒿证也。 油寒膜湿，郁血为热，则寒湿甚而为阴黄，即茵陈五苓证也。病有热而治从寒湿，玩 以为二句，语气之活自可想见。盖以为不可下，明见有可下之热黄也，在于寒湿中 求之。言治法求之寒湿，明见黄证不纯为寒湿也。凡一证二因者，治从其甚，可于 二语见之。 上程氏、王氏之论皆精细，而思于此节之文则又别有会悟，试引从前治愈之两 案以明之。 曾治一人受感冒，恶寒无汗，周身发黄，以麻黄汤发之，汗出而黄不退。细诊其 脉，左部弦而无力，右部溝而无力，知其肝胆之阳不振，而脾胃又虛寒也。盖脾胃属 土，土色本黄，脾胃有病，现其本色，是以其病湿热也，可现明亮之黄色，其病湿寒 也，亦可现黯淡之黄色。观此所现之黄色，虽似黯淡而不甚黯淡者，因有胆汁妄行 在其中也。此盖因肝胆阳分不振，其中气化不能宣通胆汁达于小肠化食，以致胆管 闭塞，胆汁遂蓄极妄行，溢于血分而透黄色，其为黄色之根源各异，竟相并以呈其 象，是以其发黄似黯淡而非黯淡也。审病既确，遂为拟分治左右之方以治之。 生箭芪六钱 桂枝尖二钱 干姜三钱 厚朴钱半 陈皮钱半 茵陈二钱 上药六味，共煎汤一大盅，温服。 方中之义，用黄芪以助肝胆之阳气，佐以桂枝之辛温，更有开通之力也。用干 姜以除脾胃之湿寒，辅以厚朴能使其热力下达。更辅以陈皮，能使其热力旁行，其 热力能布䕕充周，脾胃之寒湿自除也。用茵陈者，为其具有升发之性，实能开启胆 管之闭塞，且其性能利湿，更与姜、桂同用，虽云苦寒而亦不觉其苦寒也。况肝胆中 寄有相火，肝胆虽凉，相火之寄者仍在，相火原为龙雷之火，不可纯投以辛热之剂以 触发之，少加茵陈，实兼有热因寒用之义也。 又治一人，时当仲秋，寒热往来，周身发黄，心中烦热，腹中又似觉寒凉，饮食不 甚消化，其脉左部弦硬，右部沉漏，心甚疑之，问其得病之由，答云，不知。因细问其 平素之饮食起居，乃知因屋字窄隘，六七月间皆在外露宿，且其地多潮湿，夜间雾露 尤多。乃恍悟此因脏腑久受潮湿，脾胃属土，土为太阴，湿郁久则生寒，是以饮食不 能消化。肝胆属木，木为少阳，湿郁久则生热，又兼有所寄之相火为之熏蒸，以致胆 管肿胀闭塞，是以胆汁妄行，溢于血中而身黄也。舌上微有白苔，知其薄受外感，侵