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第二编太阳病篇 2017 2017 第二编太阳病篇 第一章太阳病概说 太阳病是伤寒病理反应在体表部位的阳性病理阶段。仲景在太阳病提纲中说：“太阳之为病，脉浮， 头项强疼而恶寒。”这是仲景为太阳病所作的界说。提纲所表明的正是伤寒病病理反应在体表部位阳性过程的 根据。实验证明：健康的机体接种细菌后出现的发热恶寒，是人体对致病生物病原体的抗御反应，在发热的 过程中，新陈代谢增高，组织中进行着大量的物质交换，机体功能表现为亢进的病理反应。这种功能亢进、代 谢增高的病理反应，正是阳性病的共同特征。脉浮是血管扩张浅出，血流充盈的表现。它是为适应体表组织的 抗御活动而增强血液供应，以满足体表组织代谢增高的需要而产生的。在抗衡反应中，由于大量的物质交换所 产生的过高的热量的调节与废物的代谢，要通过体表组织的汗腺来完成。所以，体温升高而发热。体温调节中 枢为使汗腺开张以排汗、散热，肌组织则收缩、颤抖以提高体温促使汗腺开张。而伴随肌颤抖而来的是 冷感。 汗腺的开闭，是受体温调节中枢节制的。在生理状况中，冷感发生肌肉收缩颤抖。肌收缩颤抖又产生体 温，亦发生冷感。如打喷嚏时或小便时的肌收缩颤抖中有冷的感觉。这可以证明：肌收缩与冷感是同时伴随而来 的东西。在太阳病中，发热恶寒汗不出则颤抖，颤抖越强则发热越高。恶寒越甚，若发热次一等，颤抖亦弱一 等，恶寒也轻一等。发热恶寒所以是表病的阳性过程，正因为它是在体表组织部位发生的功能亢进的抗御反 应。 在太阳病中，脉浮、发热恶寒、头项强疼是一个整体；不是孤立的东西。唯有脉浮才能使体表组织血流增 加。唯其体表组织血流增加才可能发热，唯其体表血流充足才有可能使其代谢增高。这一切都是适应对生物病原 体进行抗御的需要而动员的。由于在抗御过程中体温的调节，病理物质的代谢，都需要通过汗腺的生理功能来 完成。这一系列反应：脉只有浮象，体表之发热恶寒，肌之颤抖，汗腺之调节、代谢，都是体表组织的抗御 反应。所以太阳病位为表。由于太阳病中，脉的浮象，是在循环功能强盛和体液充足的生理条件上发生的。发热恶 寒是功能亢进、代谢增高的表现，所以太阳病的病理性质是阳性的，也就是表病的阳性过程。 在太阳病过程中，由于体表组织的功能特性，在功能亢进的抗御反应中，表现着一种向外的病理趋势。 形成这种外趋病势，完全是因为体表组织在抗病过程中，由于大量的物质交换所产生的代谢物质要经由汗腺代 谢于体外，在物质交换中产生的过多的热量亦需排汗来调节。这就形成了太阳病向外的病理趋势。
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第二编太阳病篇 2018 2018 太阳病的外趋病势，是在伤寒病因的作用下，体表组织的生理特性和阳性病理所决定的。因此，外 趋病势是太阳单独具有的一种病理趋势，是人体生态规律自行调节势能的反映。人体生态规律，一方面是 机体内部各器官组织间的相互资生、相互制约的协调关系；另一方面是机体受致病因素的侵害，生态失去平衡时， 机体的调节势能所作出的抗御反应。机体正是凭借这种能力，得以不断调节其自身不断产生的矛盾，生命才 得以存在。机体如一旦失去其自身调节的能力，生命便会在疾病中结束。比如：机体受到寒冷时，皮肤收缩以保 持体温，肌肉颤抖以产生热量。机体在高温下排汗以调节体温；食物中毒引起的呕吐与排便等等。但由于受累的 组织器官的生理功能特性不同，其调节势能的反应形式也有所不同。比如太阳病是伤寒这个致病因素的体表组织引起 的抗御反应。体温的调节与病理产物的代谢都要通过汗腺这一代谢通路进行，所以生态调节势能表现为向外的趋势。 仲景在伤寒论中体现的因势利导的治疗思想，是完全符合人体生态规律的。根据太阳病向外的病理趋 势而用汗法。汗法也是按照生态的自然趋势，帮助机体的调节势能将病理物质代谢于体外，以恢复机体的生 态平衡。此即因势利导的祛邪法。汗法有两种：一为解肌法，因其自汗之外趋病势而用之；一为发汗法，因其汗不 出之外趋病势而用之。解肌法与发汗法都是取“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”可见汗法 之意并不在排汗，而在通畅调节其代谢机能以祛除病理物质，即所谓祛邪。汗法所以“取微似有汗”，有保存津液 之意。若“如水流漓”，必丧亡津液而造成新的不平衡。这便是太阳病过发汗而造成种种变证的原因所在。所以 仲景说“病不必除”。而且仲景又有汗家不可重发汗，太阳病曾发汗病不解不可再用发汗法，而只宜解肌法，以 及其他亡血、伤津等等不可发汗之法。 太阳病的病位在体表，在表的根椐是脉浮、发热恶寒；病性为阳性，阳性的根椐为脉浮、发热。太 阳病的病理趋势向外，病势外趋的根据为表病的阳性抗御反应，亦即脉浮、发热恶寒。所以太阳病脉必浮， 证必发热恶寒，否则非太阳病；太阳病势外趋之自汗病势，如桂枝汤证：脉浮、发热汗出恶风，虽时时排汗而不 能祛邪外出，所以用桂技汤解肌法取微汗。太阳外趋无汗病势，如麻黄汤证：脉浮发热，无汗恶风而喘，因汗 不得出不能袪邪于外，所以用麻黄汤发汗法取微汗。解肌法与发汗法皆是汗法，只是外趋病势中有汗与无汗的区 别。在太阳病理阶段中，凡脉浮发热恶寒自汗之证，为外趋有汗病势，皆用桂枝汤解肌法；证状有其他兼证的皆 用桂枝汤方加减治疗，成为桂枝汤证系列。凡脉浮发热恶寒无汗之证，为外趋无汗病势，皆以麻黄汤发汗法；证状 有其他兼证的皆以麻黄汤加减方治疗，成一麻黄汤证系列。太阳病病位在表、阳性过程，外趋病势，以汗法治疗， 这是太阳病的辨证法则和治疗法则，是太阳病与非太阳病之间的界限。即：不是表病位，或不是阳性病理性状，必 然也不是外趋病势，所以便不是太阳病。因此，太阳病的病理界说，不仅是区分伤寒六经的标准，同时，也是区分 伤寒与杂病的标准。 太阳病由于是表病位的阳性过程而病势外趋，所以按照人体生态规律机体自行调节的趋势而用汗
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第二编太阳病篇 2019 2019 法。而下法、吐法、清法等应一律禁用。太阳用吐下清温诸法是违反人体生态规律的治法。所以，在 《伤寒论》中，有因误吐、误下造成的各种坏病。太阳病病势外趋，误以吐法治疗，伤害胃气，则造成发热不 恶寒，饥不能食，朝食暮吐，或发热不欲近衣而心烦，若太阳病误用下法治疗，则因伤害胃肠机能而造成下 利清谷，心下痞硬，协热而利及结胸等。 太阳病之汗法，是太阳病理阶段的一般性治法。但汗法的目的不是排汗，是通调代谢机能以祛除病理物 质。若过发汗，亡津液，胃肠干燥则转化阳明。若太阳大汗亡阳则转入少阴。太阳病是伤寒病的开始阶段，正气盛， 邪气浅。如治疗得法，痊愈最快。但也因误治、失治而传变较多。太阳失治或误治伤津则转变少阳。太阳误汗亡津 胃中干则传变阳明。太阳误下伤害胃气则下利清谷而转入太阴。太阳过发汗亡阳则转化少阴。少阴与太阳是伤 寒同一表病位依器官功能盛衰而分化的阴阳两性过程。所以太阳病亡阳则转少阴；少阴病阳回转太阳。阳 明病为胃肠病位的阳性过程，但胃肠与体表组织是体液相通，神经相联的整体，所以太阳伤津液会造成结肠的 强吸收而成硬屎不大便，引起胃肠的病理过程。太阴病是胃肠病位的阴性过程。若太阳误下伤害胃肠功能，造 成胃肠阳衰下利谷不化，是为太阴过程。太阳、少阳、阳明为伤寒的阳性病理过程。太阳病是伤寒在体表组织引 起的抗御反应。若因伤津而邪气增长，则延及其他部位，或传少阳或传阳明，或导致二阳合并或三阳合并。此太阳 病的传变大略。 太阳病理阶段中，由于失治误治或其他原因或宿疾而发生多种继发或并发性杂病。这类杂病证候因为是 非伤寒病因引起的病理过程，与伤寒病理规律不同，因而各有不同的治法与方药。这类并发继发性杂病由 于出现于太阳过程之中或之后，在临床上与太阳病有着连属关系，但在病种上属于伤寒系统之外，所以列 在太阳病篇末讨论。 第二章太阳病纲领 1、“太阳之为病，脉浮，头顶强疼而恶寒。” 本条是太阳病提纲，亦即太阳病理界说。因而它是太阳病理阶段的一般性质，即共同性质。因为脉浮发 热恶寒头项强疼表明为伤寒在表病位的阳性病理反应，是太阳病理阶段中各具体证候的共同的证脉特征， 也是共同的病理特征，即表病的阳性过程。 太阳病理阶段中各具体证候，无论其脉浮缓，或浮紧，或浮数，但脉必浮；脉不浮不是太阳病。发 热恶寒是体表组织的抗御反应，所以发热恶寒为表证，若发热不恶寒则不是表证，当然也不是太阳证。脉浮 为血管浅出、血流充盈；发热恶寒为功能亢进、代谢增高的表现，所以为阳性病理反应。头项强疼是伤寒太阳病 的证状特征，总因脉浮而体表充血以适应体表功能亢进与代谢增高之抗病的需要，气血外趋亦同时上趋，头部充血 而头疼。所以，脉浮，发热恶寒，头项强疼为太阳病必然的脉证。脉
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第二编太阳病篇 2020 2020 不浮的不是太阳病。不发热的不是太阳病。发热而不恶寒的，或头不疼项不强但脉浮发热的皆不是太阳病。 本条脉证表明了太阳病为伤寒表病位的阳性病理过程。这是太阳病的病理根据。本条脉证为太阳病 的辨证标准。 2、“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。” 3、“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。体疼呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 以上两条是太阳病理阶段中的两个病势类型。两条都冠以太阳病字样，即是指具有太阳病的一般性质。 提纲既已指出太阳之为病脉浮头项强疼而恶寒，以下凡说太阳病三字，即概此脉证，凡说此脉证，即是言太阳 病，仲景文例如此。这种以纲带目的文字形式，正好与用一般性为向导对特殊性的研究内容相统一。上条太阳 病，脉缓是浮缓。因太阳病三字已概脉浮、头项强疼。所以本条为脉浮缓、发热、恶风、头项强疼、汗出之证。 对这一证候名之为中风。名为中风，是姑假以中风之名，不必为中风之实。下条，太阳病，脉阴阳俱紧即尺寸俱紧。 亦为浮紧之脉。因太阳病三字已概括其一般性质，所以此条证为脉浮紧，发热恶寒，头项强疼，身疼呕逆，无汗。为何知 道无汗呢？因脉浮紧而知发热无汗。紧脉则是血管收引之象，弹博有力。此脉管收引则汗腺收闭，主寒冷或疼痛， 所以知道发热恶寒无汗。名为伤寒亦是姑假以伤寒之名。用伤寒、中风之名以区分上述两种过程。因这两种证候 有着太阳病的同一性质，但一为脉浮缓，汗出；一为脉浮紧，无汗。有汗无汗之一证不同，在治疗上亦有所不同， 所以特加以区别。 文中恶风与恶寒是病情的轻重不同，并无本质的不同。恶风证为或当风吹或衣被扇动则恶寒，否则便 不寒。而恶寒虽不当风即厚衣被服亦恶寒。临床中常见如此。 中风与伤寒不必分为不同病因引起的病理过程。在仲景文字中只是区分太阳病有汗无汗的两种病势， 以区别应用解肌法与发汗法。并不是凡言中风便必用解肌法，凡言伤寒必用发汗法。仲景常中风与伤寒互言、 合言，而立法用药必根据脉证表现，绝无一例是根据病名用药的。如22条：“伤寒，发 汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤，”又如46 条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒， 身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”于此可知：无论中风伤寒，凡具有太阳病的一般性质，有汗 者用解肌法，无汗者用发汗法。中风与伤寒乃太阳病理阶段的两个不同的病势类型。其区别即太阳病之有汗 与无汗。在太阳篇中各具体证候是按照有汗与无汗而分为两类的。 4、“伤寒一日,太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若烦躁脉数急者，为传也。” 5、“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。” 上两条是热论家的文字，不是仲景之文字。伤寒六经传变并无日数可拘，都是以机体内因为依据的。 有八九日始终在太阳一经不传变的,如：“太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，表证
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第二编太阳病篇 2021 2021 仍在者，此当发其汗……”伤寒传变有说明其原因的例：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液， 胃中干燥，因转属阳明也。” 上两条是一日太阳，二日传阳明，三日传少阳。若第二日不见阳明证，第三日不见少阳证便是不传变。 这显然与伤寒病之传变不同，而与内经热病论之传变规律是一致的。历代注家多以此二条为后人所加。 6、“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名为风温。风温为病：脉阴阳俱浮，自汗 出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则惊痫， 时瘈疭;若火薫之，一逆尚引日，再逆促命期。” 本条太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病一段文字是仲景区别伤寒与温病的指示。太阳病并不概括温病。 六经只是伤寒的六经，决不是一切热性传染病的六经，若认为文首冠有太阳字样即认定为太阳温病，是不解 伤寒文字。太阳病已有定义：“太阳之为病，脉浮头项强疼而恶寒。”凡具这一性质的即太阳病，否则便不是太阳 病。本条太阳病三字之意当是似太阳病而非太阳病。太阳脉浮头疼发热而恶寒，此证虽亦脉浮头疼发热但不恶寒。 太阳病不渴，此证发热而渴。文首虽冠以太阳病字样，而证状并不是太阳，而且也不是伤寒这一病种。仲景分 六经是为伤寒立法，并不论温病，只出此一条鉴别法，所以并不出温病治法。伤寒与温病是不同病因引起的病 理过程，有着不同的发展规律和治疗法则与方药。所以伤寒与温病必须严格加以区分、鉴别。对于伤寒与温病 的不同治法，清代吴鞠通说得甚好：“伤寒非汗不解，最喜发汗；伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌；此 麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出。” 日人山田正珍在《伤寒论集成》中说：“若发汗”以下文字为王叔和所加。按其辞气与文法，确不似仲 景手笔。仲景对病的认识都是以它单独具有的脉证来说明其典型特征，决无试治而后再认识为何病的例。而 此文说：“若发汗已，身灼热者名为风温”。岂能用发汗试而后知为风温。况汗法是有明确目的之治疗措施！再如： “若被下者，小便不利、直视、失溲”一句，既说小便不利，又说失溲，实在不成文法。不过，发汗，利 小便，火薰之法皆违反温病治疗原则的治法，不可不知。 7、“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈。以阳数七，阴数 六故也。” 本条为病性的辨证指标。凡是病有发热的便是阳性病理过程。发热恶寒意在发热。因体温升高而发热， 表明功能亢进与代谢增高。这种病理反应是在机体器官功能强盛和体液充实的条件下产生的，如太阳病发 热恶寒；阳明病发热恶热；少阳病往来寒热；都是在功能强盛的机体条件下的抗御反应。因而都是阳性 病。只是因病位各自的生理特性不同，而热型不同。凡是病无热恶寒的便是阴性病理过程。体温低落的恶寒 表明功能衰退、代谢减低，是在机体器官衰弱和体液虚亏的条件下产生的病理反
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第二编太阳病篇 2022 2022 应。如少阴病恶寒四肢逆冷；太阴病手足冷；厥阴病厥热胜复：都是精气已夺，功能衰弱的表现，都是阴性 病理过程，但也因病位的功能特性不同而有不同的寒型。 以发热与无热恶寒作为病性的辨证指标，不能看作是绝对的东西。发热与恶寒是在功能亢进与衰退的 物质基础上产生的。因此，寒与热只是一种现象。现象是反映本质的外在的东西，因此在临床中还需要透过 发热与恶寒这一现象去看功能盛衰的本质，才能保证辨证无误。比如阳性病当体温调节中枢发生机能性障 碍时，出现的真热假寒，以及阴性病理过程中当阴寒过盛时出现的真寒假热，亦称格阳、格阴，则需要通 过其他脉证的辨析，看到阴性与阳性的病理本质。方不致被假象所蒙蔽。 条文中七日愈，六日愈之说法是出于热病论的理论。热病论中六经传变规律为一日传一经，从太阳始至 厥阴止。六日为厥阴之期，七日为太阳之期。所以说阳数七，阴数六。到期不传则愈，然而这种理论是背离 伤寒规律的，毫无可取之处。 8、“太阳病，头疼至七日以上自愈者，以行其经尽也。欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈” 此条也是 热病论的理论。热病论说：“七日巨阳病衰，头痛少愈。”头痛七日以上自愈，是日传一 经，七日则六经传尽复至太阳，头痛自愈。此乃六经传遍病愈的表现。如七日头痛不愈是太阳不解，欲 复传阳明。可针足阴明使不传则愈。然而这种理论不仅与伤寒规律不符，而且也未闻见有这样的病证。 9、“太阳病，欲解时，从巳至未上。” 在伤寒六经病篇，皆有欲解时间一条。太阳“从巳至未”，是从上午九点钟至下午一点钟之间，这在 临床中未曾有此经验。理亦不解，有待博者见教。 10、“风家表解而不了了者，十二日愈。” 风家指第二条脉浮缓发热恶风汗出证患者。“表解”是表证已解除，即发热恶寒之证已解除。不了了是 不能神清气爽。“十二日愈”是约数。不可拘。 11、“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓 也。” 本条是辨别真寒假热与真热假寒之证。以发热与无热恶寒来辨别阴阳病性，在一般情况下也要根据脉 证的全面材料而定。但由于机体内因的变化，寒热出现假象。例如：“少阴病，下利清谷，里寒外热，脉 微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。”再如：“伤寒脉滑而厥，里有热也。” 本条是以病情来判断寒热的真假。一般情况中，病情是没有假象的。总之，在辨证中对寒热阴阳的病 理性质，应根据脉证及病理的全面材料而定。
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第二编太阳病篇 2023 2023 第三章太阳病有汗病势 太阳病有汗病势即太阳病脉浮发热恶寒自汗的证候，这类证候是以脉浮发热汗出恶风为同一性质，以 桂枝汤为同一方剂，为解肌法。在有汗病势中有其他兼证的，皆以桂枝汤加减方治疗，形成一个桂枝汤证系 列。由于这类证候的脉浮发热汗出恶风，与麻黄汤证系列的脉浮发热无汗恶寒，正是以有汗与无汗相区別，而且 解肌与发汗之治法不同，所以用有汗病势与无汗病势分别论述。 12、“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。涩涩恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之。” 本条太阳中风即指第二条之证。“阳浮”指寸脉浮，“阴弱”指尺脉弱。浮脉为阳，脉体浅出，血管扩张， 体表组织供血增强，所以发热。又因时时排汗，体液外越，所以说阴弱。涩涩、淅淅皆摩状之辞。“翕翕”为开合 之意，即汗腺时开时闭之意。“鼻鸣”为鼻黏膜充血，呼吸时而有不通利的声音。“干呕”为气血上冲之趋势所致。 此证为伤寒在表的阳性病理过程，抗御趋势向外。虽发热而时时自汗，但病理物质不得祛除。因病势本自有汗 出，所以用解肌法，用桂枝汤主治。 “桂枝汤方： 桂枝42g去皮、芍药28g、甘草28g、生姜42g切、大枣12枚擘 上五味切三味，以水1400毫升。微火煮取600毫升，去滓，适寒温服200毫升。服已须臾，啜 热稀粥200毫升余，以助药力。温复令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。若一 服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许令三服尽。若病重者， 一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒 酪臭恶等物。” 按：桂枝辛甘发散温筋通脉，开腠解肌。李东垣说：“开腠理，致津液，通其气也。”圣惠方说：“桂入 心引血化汗、化脓。”从前人经验中可以看出，桂枝作用于循环系统，能使肌腠组织血流增加，促进其代谢功能。其开 腠理、解肌表，温养筋肉、化脓、化汗等等都是在这一物质基础上产生的。芍药酸平，除血痹，通血脉，散恶血。血痹 为血脉凝滞不行。恶血是含有害物质的血液。桂枝佐以芍药，和以通九窍利百脉的甘草，更以生姜大枣助走表之药势，共 成解肌发表之功。所谓解肌，乃解除肌表之邪。桂枝汤服法中啜热稀粥是增津液以助药势。禁食生冷等物是排除不 易消化或对机体有刺激性的东西，使生理机能专力抗病。取遍身微似有汗不可令如水流漓，因病本自汗出，津液外越， 若再大汗，必因伤津造成胃中干燥而转化阳明。故取微似有汗以排除病理物质即可。桂枝汤所以为解肌剂而不是发汗剂， 是因为它只能在汗腺功能开闭正常的条件下取汗解除表证，达到治疗目的。若无汗病势，桂枝汤即不可用。
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第二编太阳病篇 2024 2024 13、“太阳病，头疼发热，汗出恶风，桂枝汤主之。” 本条是桂枝汤证的典型证状。太阳病三字概括脉浮，与上条理法方药相同。 14、“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。” 太阳病势外趋，应以汗法，若用下法，违反其病理规律则导致病情恶性转化。所以太阳病禁下。如 果太阳病下之后，并未造成不良转化，其病理趋势仍为外趋，可仍与桂枝汤以解肌取汗。若不见外趋病势则 不得与桂枝汤。 中医以机能为气。气上冲是指脉浮发热头疼，汗出恶风，鼻鸣干呕等外趋之气势。所谓上冲，亦即上 趋。在病理过程的抗御反应，气血外充于体表组织的同时也上充于头部，向外与向上为连属的抗御反应。也与 向内与向下的连属关系一样。说上冲，实际即外趋之病势。脉浮发热头疼汗出恶风即外趋病势的证状表现。 仲景治病是根据病势而立法用药的，因病势为病因、病性、病位的综合反应。 15、“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤，则愈。” 按：初服桂枝汤反烦不解，是说桂枝汤证服桂枝汤，应热退神清，但反而发热心烦没有解除。这并不是用 药不当，而是邪气太重。先刺风池风府，以减其邪势，再服桂枝汤则愈。风池为足少阳阳维之会穴，风府为 督脉阳维之会穴。 16、“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜用桂枝汤。” 按：“外证”即表证，即发热恶寒头项强疼，“脉浮弱”指12条“阳浮而阴弱”，不是沉细无力之弱脉。脉浮 弱概括汗出之证，若发热恶寒汗不出则脉不浮弱而出现浮紧之象了。桂枝汤亦为汗剂，因也是取微汗解表之 法。 此条文首说太阳病，亦包括无汗病势。若无汗病势服麻黄汤发汗后外证未解而脉浮弱者，亦当以桂枝 汤汗解。未解二字即曾发汗治疗而表证未解，不然未解一辞便无所承接。 17、“太阳病，外证未解,不可下也；下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”。 此条说太阳病凡表证未解的不可用下法。即使有可下之证，亦需先解表，表证解后再用下法。因外证 是抗御趋势向外，需因其势而导邪外出。如违反其病理规律而用下法，势必因下药的作用而使气血下趋内趋， 表组织的抗御势能遭到破坏，造成机体新的平衡失调。所以说下之为逆。逆即逆其外趋之病势。欲解外证宜 桂枝汤，但必须是脉浮发热汗出恶风之证，包括脉浮紧无汗恶寒曾发汗或误下后表不解之证。 18、“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈——浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮故 在外，当须解外则愈——宜桂枝汤。” 本条“脉浮者不愈”应接承“宜桂枝汤”。浮为在外以下二十四字为后人注语。按：13条为桂枝汤证的 典型表现；14条为表证误下而表证仍在之法；15条为桂枝汤证之刺法；16条为凡表证未解脉
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第二编太阳病篇 2025 2025 浮而有汗证之法；17 条为太阳病表证禁下；而此条是太阳表证汗下后表证不解之法。可见仲景对表证， 从正面、反面，一再叮咛，义旨深厚，理法分明。自浮为在外以下二十四字，为后人所加注语，词义 重复上条义旨。 19、“病常自汗出者，此为营气和；营气和者，外不谐。以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中卫行脉外， 复发其汗。营卫和则愈，宜桂枝汤。” 20、“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。” 上两条，山 田正珍以为王叔和所加。陆渊雷先生说：“但论桂枝汤治自汗耳，乃说出尔许废话。” 按：营卫之说，出自灵枢。营卫生会篇说：“营行脉中，卫行脉外。”卫气篇说：“其浮气之不循于经者为卫，其 精气之行于经者为营气。”灵枢似指血液为营，体温为卫。所谓营卫不和，揆情度理不过指体温与体液不平和，有体表 组织调节机能失常之意。桂枝汤既使体表组织血流增加，使代谢增强，其体表组织调节机能也必因而改善，所以 桂枝汤不仅治太阳病表不解，非伤寒病因引起的自汗盗汗亦有佳效。以上二条虽不似仲景的文字，但临床 中桂枝汤确能治自汗盗汗。 21、“伤寒不大便六七日，头疼有热者，与承气汤，其小便清者知不在里，仍在表也。当须发汗 ---若头疼者必衄---宜桂枝汤。” 此条辨别头疼发热的病位表里。头疼发热乃表里共有之证。若头疼发热汗出加之六七日不大便，就 极容易被认为病位在里，为里实而用下法。但不大便并不是里热的可靠根据。若有里热不必论大便有无便 为里病。若头疼发热虽六七日不大便，但小便清者，则知里无热，切不可用下法；若里有热，小便必赤涩短 少，发热而不恶寒。凡表证之发热，必恶风寒，有汗的为桂枝汤证，无汗的为麻黄汤证。 “若头疼者必衄”一语，山田正珍以为是前条注语。实则不然。若伤寒头疼发热六七日不大便病仍在表， 上冲之势因不大便而增强。又因上冲势盛而头疼，所以鼻黏膜出血是有充分根据和可能的。此语与本条理法 是非常完整的。原是仲景文字，决非他人注语。 22、“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。” 本条伤寒发汗已解是指太阳病脉浮发热恶寒，包括桂枝汤证与麻黄汤证，发汗后热退身和。但半日 许复发热恶寒脉浮数的，是邪未尽，可再用桂枝汤发汗则愈。 凡太阳病，无论伤寒或中风，也就是无论有汗或无汗病势，曾经发过汗的，则不准再用麻黄汤发汗。因 重发汗亡失津液，导致胃肠干燥，造成新的生态平衡失调，伤害抗御机能，引起病情的不良转化，所以本条 指出：凡发过汗而表证不解的，可用桂枝汤更发汗，不可再用麻黄汤重发汗。 23、“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。” 此条山田正珍以为王叔和搀入，他说：“仲景未尝语营卫，而称营弱卫强者，皆足发其奸。况文采辞气 本自不同乎！”陆渊雷先生说：“而云欲救邪风，则似真有邪风客于人体者，以是知非仲景之言
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第二编太阳病篇 2026 2026 矣！仲景云‘名为中风’。名为者，不可知强名之谓也。” 按： 本条于理法无任何发明之处。 以上十二条为桂枝汤证。以下是桂枝汤之禁法。 24、“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。” 本条是桂枝汤的禁法。条文桂枝二字指桂枝汤，非桂枝一药。桂枝汤本为解肌之剂，不是发汗剂。仲景在文中虽然 亦时常说用桂枝汤发汗，但这是指汗法，并非用桂枝汤开张汗腺而发汗。所谓解肌，是在有汗的外趋病势中温通血 脉提高体表抗御能力，祛邪出表，以解除肌表之证状之谓。所以，若其人脉浮紧发热而汗不出，则不可用桂 枝汤。因桂枝汤不能开汗腺，使病理物质由排汗代谢出表，徒助其热势。所以便有“桂枝下咽，阳盛则毙”之说。 太阳病脉浮紧发热无汗病势误服桂枝汤，虽然不致于死，但必定有助热之害。有汗用桂枝汤解肌，无汗用麻黄汤 发汗，这是太阳病汗法的两大法则，不可误用。若有汗用麻黄汤必因过汗亡津液使病情深化；如无汗而误用桂枝汤，也 必然有火上浇油之害。所以仲景特出此一条禁法，常须识此勿令误也。读者要善解此意，则桂枝汤便无误用之时。自12 条 至20条是桂枝汤的用法，此条是不可用桂枝汤法。 25、“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。” 按：酒客指好饮之人。酒客病太阳中风，是指饮酒后服桂枝汤则呕。如平日好饮酒，病后并未饮酒，服桂 枝汤不会呕吐而不能受药。陆渊雷先生也说：“桂枝汤酒客从无得之而呕者。此条不可执以为常。”作者 临床中曾数见酒后服桂枝汤而呕吐者，但平素饮洒，病后服桂枝汤无呕吐者。文首“酒客病”三字是指病人酒 后，不是指平素饮酒之人。 26、“凡服桂枝汤呕吐者，其后必吐脓血也。” 此条不可为法。尝见有服桂枝汤呕吐的，但未曾见有吐脓血的。金鉴以为此条是承上条而说的，金 鉴说：“凡酒客得桂枝汤而呕者，此辛甘之品能动热助涌故也。若其人内热素盛，服桂枝汤又不即时呕吐，则益 助其热，所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者，则是所伤者轻，而热不甚也。”金鉴此说曲意迴护经文，亦可 见其尊经崇古之意，既然信奉其必吐脓血，又不能说出其吐脓血的病理，就只好凭空生出“内热素盛”“又不即 时吐出”之臆造。然而临床并未曾见有吐脓血者，又不敢说本条文之不可从，自然便有“所伤者轻而热不甚”， 则不吐之说。似这种因故吐又因故则不吐，辞意辗转，理由模棱，根本不能解释“其后必吐脓血”之意，金鉴此 说实无足取。 27. “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证， 知犯何逆，随证治之。” 按：“太阳病三日”是个约数，不必拘定为三日。“已发汗”三字概括表证未解。若表证已解则无须再吐下温针。 正因为发汗而表未解，误吐误下或温针才造成坏病。“仍不解者”四字，不是表证仍
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第二编太阳病篇 2027 2027 不解。因过发汗造成汗漏不止、心下悸、脐下悸、误吐则造成饥不能食、朝食暮吐、不欲近衣；若误下则造成 结胸、痞硬、胀满、清谷，协热而利；火逆则造成发黄、圊血、亡阳、奔豚等等。所以，“仍不解者”，指上述之种 种坏病不解，当然，这些坏病是不可用桂枝汤治的。因此说“观其脉证”，知道是犯了哪一种错误，随其证而治疗。 太阳病篇中对种种坏病皆有治法。所谓坏病，是指违反病理规律的错误治疗，所造成的人为的不良后果。 以上四条为桂枝汤之禁法。 28、“太阳病，项背强几几，而汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” 本条“强”字读“僵”音。“几”字读“ji”。无钩挑的“几”读shu。几（shu）字说文释为：“鸟之短羽几几 然。”“几几”无项背强之义。“几几”叠用例如《诗经•豳风》：“赤舄几几”及《太玄•亲》：“饮食几几”。按范汪注：“几 几，偕也”。偕字说文释为“强也”。《诗经•小雅》有“偕偕士子”。偕与几皆为强义。”“强几几”当是重言其强之义， 有如“热灼灼”、“冷冰冰”之用法。在旧版印刷的《伤寒论》中，有印作“强几几”的，亦有印作“强几几”的。 而注家亦多随文注释，缺少认真考证。予以为从“几”为是。 太阳病汗出恶风为桂枝汤证，若更加项背强几几是项背组织津液不足而致肌肉神经拘急。此条脉证即 桂枝汤证的脉证兼有项背拘急，所以用桂枝汤加葛根治疗。仲景治病，必因其病势立方，若有其他兼证的， 在主法不变的基础上一证一药。如本条项背拘急则加葛根。葛根治项背强。 “桂枝加葛根汤方： 葛根56g桂枝42g芍药28g生姜42g甘草28g大枣12枚擘 上六味，以水2000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，如桂枝法。” 按：此方即桂枝汤加葛根56g。葛根主消渴、诸痹、起阴气，利大小便。痹为血行不利闭阻不通。临床上分 风痹、寒痹、湿痹、热痹。内经又按病变部位分筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹。起阴气即发动营气的意思。 按止渴通诸痹，利大小便都是通行津液的功效。太阳病汗出恶风加项背强几几用桂枝汤加葛根治，若脉浮紧 无汗恶寒加项背强几几的则用葛根汤治。葛根汤实即麻黄汤加葛根。足见葛根为治项背强几几的有效药。 29、“太阳病，下之，微喘者，表未解也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。” 本条太阳病应用汗法祛邪外出，下法为逆。误下太阳会造成两种喘。第一种是下后表证骤然消失，大喘汗出短 气。此是正气暴脱，内经所谓下之息高。这是肺气垂绝的表现。第二种是外趋之抗御势能未被下药造成伤害， 表证未解，但终因误下带来轻微的变逆而微喘，如本条证所示。因表证未解而主以桂枝汤，加厚朴杏仁以治 喘。本条为桂枝汤证兼微喘的。临床中不必非误下不可，凡桂枝汤证兼微喘即与本方。
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第二编太阳病篇 2028 2028 “桂枝加厚朴杏仁汤方： 桂枝42g甘草28g生姜42g芍药42g大枣12枚杏仁50枚去皮尖厚朴28g去皮 上七味，以水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，温服200毫升，温复取微似汗。” 按：厚朴主肺气胀满喘咳。杏仁主咳嗽上气喘促。桂枝汤加此二味治桂枝汤证而有喘咳兼证。本条证因 喘而用厚朴杏仁，不用麻黄是因病本有汗出，麻黄发汗伤津液。 30、“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。” 按：“喘家”指素有喘咳宿疾之人。凡有喘之宿疾的人感受伤寒外邪，每使宿疾加重。当其在太阳病势好 转过程中用桂枝汤解表加厚朴杏仁兼治其喘会有更好的疗效。上条为误下致喘，本条为素有喘病。其由 来虽不同，但证同则治法亦相同。 31、“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者，桂枝加附子汤主之。” 按：太阳病有汗病势误用麻黄汤，或发汗后重发汗，或发汗不如法至如水淋漓，皆可能因汗多伤害表阳而 致汗漏不止。所谓汗漏不止，即汗出如漏而不自止。汗多伤阳亦伤律液。伤阳则恶风身寒，伤津则小便难。 肌组织神经失于温煦濡养而拘挛，所以屈伸不利。本条证乃太阳病过发汗伤阳伤津，有向少阴发展的趋 势。但脉仍浮而不沉细，表热仍未解，所以仍为太阳病，所以用桂枝汤加附子以助阳解表。 阳气与阴津是相对立又相互依存的关系。阴津来源于阳气，阳气发生于阴津。阳盛伤津，撤其热即存 其津。如阳明白虎汤证、承气汤证等。阳亡则津枯，阳气复则津自继。如少阴病阶段亡阳吐利身疼之证。本 条则病仍在表，但助其表阳，祛邪外出，汗即止而津自复。 “桂枝加附子汤方： 桂枝42g芍药42g甘草28g生姜42g大枣12枚附子1枚炮去皮切 上六味，以水1400毫升，煮取600毫升去滓，温服200毫升，将息如前法。” 按：附子，中医誉为四大君药之一。在《伤寒论·少阴病篇》中有一个心脏机能衰弱的病证，是这样生 动地描写：“脉微欲绝，四肢厥逆，恶寒而身蜷”。这正是附子的主疗证候，但附子如何能唤起心脏机能的呢？据实验证 明：附子有振奋心脏机能这一基本功能，所以它是中药中回阳挽脱的圣药。虞博对附子总结说：“附子禀雄壮之质，有 斩关夺将之气，能引补气药行十二经以追复散失之元阳；引补血药入血分以滋养不足之真阴；引发散药开腠理以驱 逐在表之风寒；引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”在虞氏的叙述中看附子，从气到血，由表及里无所不至。但 附子的效用如此之宽广，完全是建立在它的强心作用上的。附子有生用和炮用两法：生用力峻猛，炮用力缓和。 李时珍说：“生用则发散，炮用则峻补。”在《伤寒论》中，凡用附子入发散剂则炮熟用：如麻黄附子细辛汤，麻 黄附
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第二编太阳病篇 2029 2029 子甘草汤及本方等。凡用于回阳挽脱剂则生用：如四逆汤、白通汤等。再如附子汤，真武汤、桂枝附子汤、 甘草附子汤、附子泻心汤等亦为炮用。从仲景的用药规律看：病势危急则生用以求奏效迅速；病势较缓则 炮用以取药性平和。按仲景用附子病例，与时珍所说不尽符合。 32、“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之：若恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。” 本条为误下太阳表 证，伤害抗御势能而出现两种病情变化。促脉的定义，历来有不同的说法。按 《伤寒论》辨脉法说：“脉来数，时一止复来者，名曰促。”张璐则认为伤寒中的促脉无停止之意。《素问·平人气象 论》说：“寸口脉中手，促上击者，曰肩背疼。”从“促上击”看，也无停止的含义。后世伤寒注家，多认为促脉 并不停止，乃急促之象。对促脉的病机，看法也有分歧，有的认为促脉为阳极之火热之象，所谓“阳盛则促”。 有的认为阳邪内陷，如诊家正眼说：“促脉之故。得之脏气乖违者，十之六七；得之真元衰惫者，十之二三。”看 来促脉的体象与病机历来就有两种说法。但都可保留。本条中是误下太阳而促，应是脉博急促而无停止的体象。 脉所以变促，是气血对下药攻伐的反应。正是因为机体在下药的伤害中，心脏必须提高输出量以维持在表的 抗御反应。同时抵抗下药的伤害，因而出现博动急促之象。正因为如此，所以误下后表邪才得以不陷于里。 胸满是胃为下药所伤，消化功能降低，运动减弱，宿食留滞而满。说胸满而不说胃满，乃是因为：满是自觉证， 胃满扩散影响及于胸部，谈其影响所及之部位，自然包括影响所来自之部位。仲景书中多用这样文法。如小结 胸证正在心下，按之疼，实在是胃中病变，然而却说是小结胸。大结胸从心下至少腹硬满而疼不可近者，分明 是胃肠病变而说是大结胸。这与下后胸满是相同之义。 本条证太阳下后表证未解而脉促胸满者，表不解仍用桂枝汤，因芍药利阴不利于胃的健运功能，所 以去掉。若有以上证而更恶寒的，那么促脉便是阳虚的病机了。因为脉促而恶寒体温出现不足之证，自应加附子以强心， 振奋循环功能，佐桂枝助阳解表。 “桂枝去芍药汤方： 桂枝42g甘草28g生姜42g大枣12枚依桂 枝汤法” “桂 枝去芍药加附子汤方： 即上方加附子1枚炮。五味以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，将息如前法。” 33、“服桂枝汤，或下之，仍头项强疼，翕翕发热，无汗，心下满微疼，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术 汤主之。” 本条为太阳病头疼发热无汗之表证兼心下满微疼小便不利胃中停水之证。这种表证并发停水证， 或因误下或不因误下皆可发生，乃因其人素有水饮，在伤寒过程中并发。因误下而发者咎在伤胃气，服 桂枝汤后表不解而并发停水者，咎在素有水饮。也如喘家感伤寒后而并发喘证一样。用桂枝汤以解
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第二编太阳病篇 2030 2030 表，加茯苓白术以利停水。本方去桂是去芍药之误。 桂枝去桂加茯苓白术汤，究竟去桂还是去芍药，历代医家议论纷纭。主张去桂存芍的理由是：文中有 去桂字样，又有无汗之表证，无汗不得用桂枝汤。本草经说芍药利小便，所以去桂存芍无误。主张去芍存桂的理 由是：有头项强疼发热恶寒之表证此一不可去桂。方名仍用桂枝汤，方中断不可无桂，此二不可去桂。32 条有胸满去芍 之法，而此条心下满而至微疼，既不可去桂又不可存芍，此三不可去桂。那么本方究竟是去桂还是去 芍药，还应以本条证候的病理决定。无可置疑，本条证头项强疼，翕翕发热为太阳表证未解。表不解应 以桂枝汤解表。本证之无汗，不同于太阳脉浮紧之无汗。脉浮紧无汗为汗腺不开，本证无汗乃因心下停水而 津液不行。所以用桂枝温通血脉解肌取汗。同时无汗不得用桂枝是不得用桂枝汤。桂枝汤不等于桂枝。无汗不等 于汗不出。太阳脉浮紧汗不出用麻黄佐以桂枝才得发汗。所以说无汗不可用桂枝汤而并不忌用桂枝。太阳表不解 胸满桂枝去芍药汤主治。本证心下满微疼甚于胸满，所以芍药在此必去。心下停水而加茯苓白术消痰水利小便。津 液通行则小便利，停水消。自可汗出而表解。况仲景治停饮大法是“以温药和之”。如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等皆 治水饮之剂，皆重桂而不用芍药。小青龙汤、真武汤亦治水之剂，但用芍药是为身疼而设，非用于治水。如芍药之利小 便是因其益阴气而有，并非利小便而袪水饮。所以本条证应是桂枝汤去芍药加茯苓白术，桂枝是必不可去。 “桂枝去芍加茯苓白术汤方： 桂枝42g甘草28g大枣12枚生姜茯苓白术各42g 上六味，以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，小便利则愈。” 按：桂枝汤去芍药仍不失为通阳化气之剂，茯苓甘平淡渗，利小便，主膈中痰水、水肿、悸气，心 下结疼。白术甘温利小便，消痰水，理中健脾，主心下急疼，心下水痞。桂枝甘草姜枣以解太阳之表，加苓术 利小便消痰水以行津液。小便利津液通行则汗出而病解。 34、“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝芍药生姜人参新加汤主之。” 本条发汗后身疼脉沉迟是太阳病发汗，汗出过多，体液亏损，因而血管收缩，心博变缓慢，所以出现 沉迟脉象。体液丧失过多，肌组织失去濡养，因而发生挛疼。但表阳未衰，虽体液亏损脉现沉迟而未入少阴。 所以仍以桂枝汤温通血脉，加芍药以解身疼，加生姜以散津走表，更加人参益胃气生津助脉气以起脉之沉迟。 脉气充足则身疼才可得解。本条证与桂枝加附子汤证可相对照。桂枝加附子为太阳过汗伤阳，此条为太阳过 汗伤阴。伤阳者桂枝加附子以助阳解表；伤阴的加人参以生津生脉而解表。当然，无绝对的伤阳而不伤阴， 也无绝对的伤阴而不伤阳。不过，伤阳与伤阴须看其脉证以何为主要方面：若脉沉而恶寒者知表阳已虚，须用 附子以助阳；若脉沉迟而身疼者知以伤阴为主，须用人参以滋脉气。
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第二编太阳病篇 2031 2031 “桂枝加芍药生姜人参新加汤方： 桂枝42g芍药56g甘草28g人参42g生姜56g大枣12枚 上六味，以水2400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。” 按：人参能补元气。所谓元气，概括元阳之气。此气为推动脏腑等一切组织器官的动力。在祖国医学中有 “血脱者，益其气”的理论。盖血不自生，须得生阳气之药乃生。阳生则阴长，血乃旺。新加汤之用人参是助胃气 生津液，津液生则脉气充而循环功能加强。因而各脏器组织的生理机能皆增进。这是人参之所以补元气的物质基础。 用生姜亦温胃散津液而走表。芍药益阴缓疼，桂枝通阳化气，相辅相成以解汗后身疼脉沉迟之表证。总之， 药有药的个性，方剂有方剂的个性。一味药在方剂中的作用是局部的东西。方剂中所有的药物的综合作用才是一 个方剂的个性。新加汤的作用是补阴解表，正如桂枝加附子汤的作用为补阳解表是同样的。 35、“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉 微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也， 以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。” 伤寒三阳病的热型：太阳病的热型为发热恶寒，阳明病热型为发热恶热，少阳病热型为往来寒热。本条太阳病经 过八九日，其热型已不典型：发热恶寒而热多寒少，一日二三度发，如疟状。从热型辨证，一日二三度发 如疟亦似少阳，但少阳病必呕，今其人不呕，虽一日二三度发如疟并不是少阳。从热多寒少似阳明，但阳明病 有不大便，今“清便欲自可”知不是阳明。这种证状表现仍为太阳病，如果脉微缓，知邪气已衰，正气抗病消耗 之后出现了虚疲之象，是欲愈的表现。如果脉微而恶寒，脉微是体液亏虚，恶寒为阳气虚衰，所以说这是阴阳 俱虚，不是向愈的表现。因为阴阳俱虚，所以不可发汗，再发汗会亡阳伤阴；亦不可更吐更下，吐下则亡阴伤阳。 如果病人面色赤，知有热在表未解。若身发痒，是因不得小汗出，宜麻黄桂枝各半汤以小发汗，病便解。本方 是取麻黄汤与桂枝汤各三分之一相合，而且每服三分之一，真可谓小发汗的方剂。本条可见仲景辨证的精细，掌握材 料、分析材料，俱以病理为依椐。看其对脉微恶寒而判断为阴阳俱虚，要知仲景是以内因为根据的，微缓不是脉微 而缓，是脉象微有缓象之意。若脉缓是病已平复胃气充实之象。此微缓为病欲愈；而欲愈亦非已愈。仲景这种 细微处，愈见其精神。麻桂各半汤亦精细而准确到难以复加！ “桂枝麻黄各半汤方： 桂枝23g芍药、生姜、甘草、麻黄各14g大枣4枚杏仁24枚去皮尖 上七味，以水1000 毫升，先煮麻黄一二沸，去上沬，内诸药，煮取360 毫升，去滓，温服120 毫升，将息如上法。” 按：此方每服桂枝9.6g，麻黄4.7g。麻黄汤中每服麻黄14g。各半汤麻黄服量是麻黄汤的三分
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第二编太阳病篇 2032 2032 之一。如上法指如桂枝汤法。 36、“服桂枝汤，大汗出，脉但洪大者，与桂枝汤如前法。若形似虐，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二 麻黄一汤。” 本条是太阳病服桂枝汤后，大汗出，仍发热恶风头项强疼。脉但洪大是说只有脉象由浮缓而变为洪大， 其他表证仍旧。所以仍与桂枝汤如前。因洪大之脉象为阳明病白虎汤证之脉象。说脉但洪大，言外之意即无 烦渴发热恶热之证。勿以大汗出脉洪大而误认为阳明。因表证未解决不可用白虎汤清里。此证大汗出脉洪大仍发热 恶寒，若一日两次发作，形似虐的，汗出必解，用桂枝二麻黄一汤取微似汗。这是仲景舍脉从证的一例。 “桂枝二麻黄一汤方： 桂枝24g芍药、生姜各17g麻黄9.4g杏仁16g甘草17g大枣5枚擘 上七味，以水1000 毫升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取400 毫升，去滓，温服200 毫升，日再服，将息如前法。” 按：本方每服麻黄4.7g，桂枝12g，与各半汤相差甚微，可见仲景审证用药虽毫厘之差亦必权衡。37、“太 阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。” 本条太阳病发热恶寒、 热多寒少与35 条同，35 条一日二三度发，此条则热多寒少，竟日而发。 可见本条证之热甚于35条。脉微弱表明阳虚。阳虚则不可发汗，发汗益虚其阳。条文中“此无阳也” 一句是阳 虚之意，不可作亡阳解。桂枝二越婢一汤亦小发汗而兼清热之剂。因热多寒少，所以用石膏微清，因其脉 微弱阳虚所以小发其汗。这是本方的根据。 “桂枝二越婢一汤方： 桂枝、芍药、甘草、麻黄各10.4g大枣4枚生姜15g石膏14g碎绵裹 上七味，以水1000 毫升，先煮麻黄一二沸，去上沬，内诸药，煮取400 毫升，去滓，温服200 毫升。” 以上二十六条为伤寒太阳有汗病势的全部过程，亦即桂枝汤证治系列。这些证候之间有伤寒阳性病的 外趋有汗病势的共同性质，所以它们在证状表现上有着脉浮发热恶寒有汗的共同特征。因而在治疗上俱用 同一的解肌法，以同一的桂枝汤取汗祛邪，但对于这些证候中兼有不同的并发证的，俱以桂枝汤为中心， 加减其他药物，以最切实际病情的方法治疗。这正是仲景教人以一般性认识为导向，去研究各具体证候的 特殊性的方法。 第四章太阳病无汗病势 太阳病无汗病势即脉浮紧、发热恶寒汗不出的证候，这类证候与有汗病势的区别在有汗与无汗。
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第二编太阳病篇 2033 2033 由于无汗，在体表的抗御过程中所产生的病理物质不得代谢于体外，过高的体温不得以排汗来调节，所 以在治疗上与有汗病势有着不同的理法。有汗病势与无汗病势由于都是伤寒表病位的阳性过程，都为外趋 的病势，因而有共同的汗法。有汗病势由于在抗御过程中，汗腺时时开张排汗而用解肌法。无汗病势在抗御过程 中，由于汗腺不开而须用发汗法。有汗病势误用发汗法会造成汗出过多而亡阳伤津；无汗病势误用解肌法则助邪。二 者虽病位病性相同，但因有汗与无汗病势之不同而形成两个特殊的证治系列。 38、“太阳病，头疼发热，身疼腰疼，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。” 本条“太阳病”三字即概脉浮头疼发热恶寒，病势外趋。由于无汗，在抗御过程中所产生的病理代谢物质 不得由汗腺排泄于外，所产生的过高体温亦不得从排汗调节，所以发热恶寒较有汗病势为甚。对过高的体温，不得不 以粗大而急促的呼吸来经营散热，所以“无汗而喘”。“身疼腰疼”亦因汗不得出而较有汗病势为甚。本条证由 于病理趋势向外而因势利导用汗法。又由于汗腺收闭汗不得出，所以用麻黄佐桂枝以开张汗腺而发汗。汗出之后则病 理物质得以代谢于体外，体温亦得以调节，发热身疼可解而喘亦因体温调节而平，病则解。此证脉象浮紧，因脉浮紧与 无汗身疼是可以相互证明的。此证以麻黄汤发汗祛邪出表。麻黄汤为发汗之剂，凡无汗病势皆以麻黄汤为中心，有其他 兼证的则用麻黄汤加减方治疗。 “麻黄汤方： 麻黄42g、桂枝28g、甘草14g、杏仁70枚（大概为20g）去皮尖熬 上四味，以水1800毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沬，内诸药，煮取500毫升，去滓，温服 160毫升复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。” 按：麻黄苦温，发汗解表，利小便，消水肿，止喘。在仲景用药规律看，凡用麻黄发汗则配伍桂枝。因桂 枝温通血脉而走表，体表组织血流充足实为排汗的物质条件。麻黄本身刺激交感神经使血压上升而促进末稍 循环。正因为麻黄的这一药理作用，所以它具有发汗与利尿两种效能。若麻黄配以桂枝加强走表则发汗，若 配以甘草则利尿。麻黄汤为发汗的代表方剂。麻黄甘草汤为利尿的方剂。用麻黄发汗或利尿在于配伍的药物， 引导其向表则发汗；引导其向里则利尿。排汗与排尿在生理上有着密切的联系，比如，夏季炎热排汗多 则尿少；冬季酷寒排尿多则汗少。而汗与尿的成份也大致相同。 麻黄汤以麻黄为主，配伍桂枝以加强其发汗作用，佐以杏仁加强其利肺平喘的作用，加甘草以通经脉 利血气缓中止疼。麻黄汤乃发汗平喘的方剂。 39、 “太阳病，脉浮紧，无汗，发热身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。--------- 服药已， 微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。------麻黄汤主之。 ” 本条文中“此当发其汗”应接麻黄汤主之连读。“服药已”至“阳气重故也”等二十七字是仲景
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第二编太阳病篇 2034 2034 加注语。按：太阳病脉浮紧无汗发热恶寒，虽八九日不解，表证仍在，这当以发汗法治疗，以麻黄汤主之。“服 药已”指服麻黄汤后。“微除”是证状稍解。“其人发烦目瞑”是麻黄汤产生的反应。因麻黄桂枝引气血外趋发汗，气血势 必上冲。由于其人八九日来病势始终上冲外趋，而麻黄汤能提高血压，使机体上部与体表血流增加，这会使人发烦目瞑。发烦 即发热心烦，目瞑即眼目昏黑，或有更剧的反应则衄血。但衄血之后则病解。衄血是在病势上冲中，鼻黏膜破裂出血是 极为可能。因为衄血也是一种抗御反应。它也成为一种排除病理物质的方式。在临床中常见太阳病数日不解而衄血 之后病解的。“发烦目瞑”即所谓瞑眩现象。这种瞑眩反应是中医在高水平上药治的最佳效果，是通过药物作 用动员机体抗病机能达到的一种非意料的效应。这种瞑眩是在病解之前抗御过程中一度出现的难以名状的感觉或表 现。书有“药不瞑眩，厥疾弗瘳。” 40、“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。” 按：伤寒脉浮紧，无汗发热恶寒当以麻黄汤发汗。由于当发汗而不发汗，因而致衄血者，衄血表证仍在者， 仍当以麻黄汤发汗。本条证之衄血是因当汗不汗，气血上充而致鼻黏膜破裂出血。衄后表证仍不解，所以当以 麻黄汤发汗解表；表解则冲势亦平。此条与54条衄家不可发汗并不矛盾。当汗不汗而衄，衄后脉仍浮 紧发热恶寒无汗，仍主以麻黄汤。此衄非衄家。 41、“太阳病，脉浮紧，发热，身疼无汗，自衄者愈。” 本条与上两条证状相同，都是脉紧无汗发热恶寒身疼之太阳无汗病势。39 条是服麻黄汤衄血病 愈者；40 条是因不发汗而致衄，衄后表不解者；本条是未曾用药而自衄病愈者。盖伤寒脉紧无汗发 热恶寒，热邪郁遏于表，气血上冲之势甚盛，鼻黏膜充血而致破裂出血，或在服药之前或在服药之后俱可发生。 病理物质从血中排除则病解。若病理物质不得排除则虽衄而上冲之势仍不解。太阳病脉浮紧无汗无论衄与不 衄，凡脉浮紧发热恶寒无汗的皆须用麻黄汤发汗以解除表邪。39条、40条、41条三条是论太阳无汗病 势与衄的证治。 42、“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。” 43、“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。” 以上两条仅凭脉之浮是不能作为用麻黄汤的唯一根据的，病在表也不能作为用麻黄汤的唯一根据。因太 阳有汗病势与无汗病势皆为表证，脉象皆浮。脉浮者病在表，有汗者用桂枝汤，无汗者用麻黄汤，各因势而用其法。 仲景书中绝无仅凭脉而用药的例。此二条不可作麻黄汤的唯一根据。 44、“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸胁满疼者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。” 本条太阳病经过十日以上“脉浮而嗜卧”，別无他证，是表已解；嗜卧为病去肌体疲惫之态。“嗜卧”一证 不能说明病理阶段特征，因为太阳、少阳、阳明皆有嗜卧的表现。如嗜卧脉浮发热恶寒为太
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第二编太阳病篇 2035 2035 阳病；若脉沉细身寒嗜卧为少阴病；脉浮大腹满嗜卧为阳明病；或脉浮细嗜卧胸胁满疼为少阳病；所以脉细 嗜卧要与其他证状结合辨析才能判断病性病位和病势的性质。太阳病经十日以上脉浮细嗜卧別无他证身和 神清是病已解除。若浮细嗜卧胸胁满疼者是少阳病，与小柴胡汤。脉但浮而不细发热恶寒无汗的与麻黄汤。 脉但浮三字不可作别无他证解。凡用麻黄汤必须有脉浮发热恶寒无汗之表证。若无此表证决无可与麻黄汤 之理。 以上七条是麻黄汤证治。 45、“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。” 28条：“太阳病，项背强几几，而汗出恶风者，桂枝加葛根。” 按本条与28条脉证相同，唯一有汗出，一无汗之不同。有汗病势用桂枝汤，无汗病势用麻黄汤，项背强几 几加葛根而已。葛根汤即麻黄汤加葛根，杏仁易芍药方。此证项背拘急加葛根与桂枝加葛根汤证机理相同。 去杏仁因不喘咳，易芍药为解项背肌肉挛急。此证若有喘证杏仁可不去。大凡用药组方必切中病情，贵在 权变。 “葛根汤方： 葛根56g，麻黄42g，桂枝28g，芍药28g，甘草28g，生姜42g，大枣12枚 上七味，以水2000毫升，先煮麻黄葛根，减400毫升，去白沬，内诸药，煮取600毫升，去滓， 温服200毫升，复取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。” 46. “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风 者不可服之。服之则筋惕肉瞤，此为逆也。” 按：《伤寒论》中大青龙汤两条，一为中风脉浮紧，一为伤寒脉浮缓。由此看来，伤寒与中风只不过名称而 已。然而这种用伤寒之名加以中风之脉，或用中风之名加以伤寒之脉，实际上是伤寒中风互称之义。也就是 说，无论伤寒或中风，亦无论是脉浮紧或浮缓，凡具此脉此证即用此方此药；理法自在辨证辨脉之中。可见 拘泥于病名的是不善读仲景之书的。在其他条目中多有伤寒中风并提的。 太阳病脉浮紧发热恶寒身疼无汗乃麻黄汤证。今不汗出而烦燥以大青龙汤治疗。不汗出即汗不出。汗不出 的汗腺之收闭甚于无汗之麻黄汤证，同时烦燥一证是里有热之表现。所以用麻黄汤倍用麻黄解表发汗，加 石膏以清热，加姜枣以助津走表。麻黄汤倍麻黄加石膏生姜大枣即大青龙汤。麻黄汤与大青龙汤证的差别在烦 燥与否及汗腺收闭之程度。麻黄汤证之无汗，乃无自汗之证。大青龙汤证之不汗出是汗不能出，或曾发汗而汗不出 之谓。临床须权衡病情而斟酌方药之用量，不可拘泥墨守。 文中说：“若脉微弱，汗出恶风者不可服之。”脉微弱与汗出恶风是两种病情。脉微弱为阴阳俱虚。汗出恶风是有汗 病势桂枝汤证，虽麻黄汤亦不可与服，况大青龙汤之峻剂。若误用大青龙汤必大汗如漏不止而伤津亡阳， 随即筋脉失养而筋惕肉瞤。筋惕为筋脉抽掣，肉瞤为肌肉跳动。因阴阳两虚误发
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第二编太阳病篇 2036 2036 汗或汗出而更发汗是违反病理规律的治法，误用必致病情逆转，所以特书禁法，晓以利害。 成无己在注解《伤寒论》中说：“浮为风，风伤卫；紧为寒，寒伤营。大青龙汤证为中风见寒脉，为营卫两伤 之证，故不汗出而烦燥。”自从成氏首倡此说以来，明代方中行则以风伤卫、寒伤营，风寒两伤营卫之三纲鼎立之说而编 次《伤寒论》，致使伤寒理法混乱，于理论与实践皆有害无益。成氏方氏不知仲景伤寒、中风之名乃假设之名称以区分有 汗与无汗之病势而异其方法。然而仲景常于文中伤寒中风互称，连称，脉浮紧、浮缓亦相交称，皆寓深意。如不从病 理的内在联系中看其理法方药，而只从文字的外部联系上凿分风寒紧缓，岂能理解《伤寒论》的良法美意！ 三纲鼎立之说，实为中看不中用的银样文章。 47、“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” 此条是承上条而说。上条是发热恶寒身疼不汗出而烦燥；此条则应是发热恶寒身不疼但重乍有轻时，不 汗出而烦燥。此条与上条的差别在身疼与身重，脉浮紧与浮缓。因身不疼所以脉浮而不紧。身重次于身疼，但 与身疼同一病机。身重乍有轻时区别于少阳病“一身尽重难以转侧”。少阴病有“四肢沉重”之证。此条说“无 少阴证”指无少阴脉沉微细欲寐恶寒四逆之证。总因大青龙汤为峻烈之发汗剂，不可稍有疏忽，所以一再叮嘱。 必须重申，此证必须有发热恶寒不汗出而烦燥，否则，84g麻黄与鸡子大之石膏便成无的放矢，而导致病 情逆变。 “大青龙汤方： 麻黄84g，桂枝28g，甘草28g，杏仁40枚，生姜42g，大枣12枚，石膏如鸡子大，碎，绵裹。上七 味，以水1800毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沬，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服 200毫升。取微似汗。汗出多以温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳遂虚，恶风烦燥不得眠也。” 按：大青龙 汤是麻黄汤倍用麻黄加石膏生姜大枣。本方麻黄每服量为28g，用量之大为仲景书中 第—。更佐以助津走表之姜枣，其发汗之力可谓竣烈，但仍取微似汗，可见发汗之法意不在汗，而在袪邪，所 谓汗出多者，并非汗漏不止。汗出不止是亡阳之汗。汗出多是汗出之量超过微似汗。以温粉扑身而防毛孔漏风。 若汗出不止则非温粉所可胜任，一服汗出而停药，过发汗亡阳则恶寒，伤阴则烦燥不得眠。 48、“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或利，或噎、或小便不利少腹满或喘者，小青龙汤主之。” 此条伤寒表不解指脉浮发热恶寒无汗之表证。“心下有水气”是并发证。因干呕而咳所以知道心下有 水气。凡有水气宿疾之人感伤寒常并发水气病。水气与停饮不同，停饮为消化器官停潴之液体，水气是组 织中渗出之水液。唯水气在组织中，所以咳而少痰，干呕无物，时而咽中雍噎，小便不利，气短而喘 等等。四个或有之证皆在小青龙汤主治范围之内。