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第二编太阳病篇 2037 2037 “小青龙汤方： 麻黄42g，芍药、桂枝、甘草、干姜、细辛各42g，五味子100毫升（约25g） 、半夏100毫升（约 65g） 上八味，以水2000毫升，先煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服 200毫升。 若渴去半夏，加括娄根42g：若微利去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者去麻黄，加附子一 枚炮；若小便不利少腹满者去麻黄，加茯苓56克；若喘去麻黄加杏仁100毫升去皮尖。且荛花不治利， 麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。” 按：小青龙汤治伤寒表不解心下有水气。麻黄桂枝芍药甘草发汗解表，干姜细辛五味半夏以散水气逐饮 邪。汗出表解水气随汗而宣散。水气散喘咳呕噎下利及小便不利等自解。方中加减法浅陋而不切病理。以微利 去麻黄、噎去麻黄，小便不利与喘皆去麻黄。凡此四去麻黄试问：无麻黄如何解得无汗发热恶寒之表证？下利、 喘、噎、小便不利少腹满皆或有或无之证；有，是因水气，无，也是有水气。小青龙汤方中自有干姜细辛五 味半夏散水气、逐饮之药，何须再事加减。如微利是水气下流，自有干姜所主；喘为水寒射肺，姜辛五味所主； 水气随汗而宣疏又何须茯苓渗利。况且，水气之渴在于不得温化，亦不是清热生津之括娄根所可胜任。如此 等等皆浅薄之人所为，决非仲景文字。然而历代医家多有顺文解释的，而且多方为之寻找理据，但终不能掩 其谬妄，且“荛花不治利”以下二十字乃读者对加减法表示怀疑的注语。 49、“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，——服汤已，渴者，此寒去欲解也。——小青龙汤 主之。” 本条承上条而说。上条伤寒表不解是曾发汗而表证不解。表证所以不解，因水气障碍抗病之故。此 条伤寒心下有水气，是有发热恶寒无汗之表证并发心下水气之证，是未经发汗的。水气的证状表现与上条可 互相发明。无论曾发汗或未经发汗，凡有发热恶寒无汗之表证并发心下水气的，皆以小青龙汤治疗。服汤已渴者 等十二字是仲景注语。指服小青龙汤后而渴。因心下有水气，则发热不渴；水气已去则当渴。寒去欲解是水气已去 而病欲解。寒指水气。仲景常以寒与水饮互称。如理中丸条说：“胃上有寒”；四逆汤条说：“膈上有寒饮”；瓜蒂散条说： “胸有寒”。 以上五条是太阳病无汗病势之有并发证的证治，这些具体的证候虽然各具有特殊的证状表现，但它们 皆以发热恶寒脉浮无汗为同一性质，所以皆以麻黄汤发汗为原则。对其特殊证以加减他药治疗。 50、“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼。” 汗家指多汗的病人，“重发汗”指再次发汗。病人多汗，津液已虚，若再度发汗，必竭其阴又亡其阳。“恍 惚心乱”为过发汗而致循环衰弱，脑组织贫血而出现的神志不清心中慌乱。小便因伤阴而
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第二编太阳病篇 2038 2038 尿少，排尿后尿道疼，所以病人多汗的或曾发汗的，不可再用发汗法。发汗法指麻黄汤，及葛根汤、大 青龙汤等。凡太阳有汗病势不可用发汗法，只宜桂枝汤解肌法。凡太阳无汗病势曾用麻黄汤发汗而表证未解， 亦不可更用麻黄汤发汗，只宜桂枝汤解肌。 51、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。“ “疮家”指痈疡、刀枪、跌仆失血已多的病人。失血多则体液虚，虽有身疼无汗的表证，亦不可用麻黄汤 发汗。因“夺血者无汗、夺汗者无血”。失血多更误发汗，复劫其阴，肌组织——特别是项背肌拘挛而 成痉。 52、“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。” “亡血家”指破伤、吐血、崩漏、产后等等诸种血液亡失的病人。此条与上条疮家之不可发汗意义略同。 若发汗亡阳体温不足，身寒而肌肉收缩振颤。这种振颤为阳虚所致。 53、“咽喉干燥者，不可发汗。” 按：津液缺乏则咽喉干燥，伤津者亦在禁汗之例。 54、“衄家，不可发汗，汗出必额上脉急紧，直视不能眴，不得眠。” “衄家”指素有衄血者，衄家之不可发汗亦同于亡血家。因病人鼻中出血多，前额组织中常贫血。若更发汗以竭其 血，则额上肌组织因缺血而发生筋脉拘急紧张，动眼肌拘挛则两目不能转动而直视，脑组织贫血而不得眠。 55、“淋家，不可发汗，发汗必便血。” “淋家”指有淋病的伤寒 患者。淋病人多阴虚而缺乏津液。若强发其汗即因夺其津而造成血尿。以上六条是禁汗法，虽在形式上各自 不同，但却有着一个夺血的共同本质。内经说：“夺血者无 汗，夺汗者无血。”血与汗同源。如已夺其血，更劫其汗，即是再夺其血，不但不能愈病，反而造成新的伤害。 其不可是很明白的。 太阳病有汗病势的桂枝汤证治系列，与无汗病势的麻黄汤证治系列，都有阳性表病的共同本质，在 证状表现上都是脉浮发热恶寒头项强疼，所以它们都为太阳病理过程。但由于其病理趋势有汗与无汗，决 定了它们在治疗上的特殊性质：有汗病势以解肌法、以桂枝汤为主方，对各具体证候之并发证以桂枝汤加减方 治疗。无汗病势用发汗法，以麻黄汤为主方，对各具体证候之并发证以麻黄汤加减方治疗。如此形成一个桂枝汤证 治系列，一个麻黄汤证治系列，合为伤寒太阳病理阶段。 第五章太阳病理阶段的继发证 在伤寒太阳病理过程中，由于治疗方法的错误，以及病人机体的宿因而造成种种继发性杂病。这类继 发证与伤寒是不同的病因引起病理过程，因而有不同的发展规律和各自不同的治疗方法。由于伤
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第二编太阳病篇 2039 2039 寒与其继发性杂病有着时间上的连续关系，看来似乎是一彼未平一波又起。然而仲景之伤寒六经，以提纲 为界说，区分了伤寒与继发性杂病。《伤寒论》作为一部完整的辨证治疗著作，论治伤寒不能不同时论治其继发 性杂病。这样，在《伤寒论》中，伤寒与继发性杂病的证治形成一个兼容并蓄的形式。伤寒与继发性杂病，历代医家皆未能 于病理上加以区分，甚至多以杂病为伤寒的。这便使得伤寒理法混乱不清，不能认识伤寒六经辨证法的本质。今以仲 景六经病理界说为依据，从病因、病位、病性、病势的整体辨证观点来看伤寒过程与继发性杂病，则明如观火。 千年疑案可以立决。今将继发性杂病从伤寒中析出，另立一章分别讨论。太阳病理过程中的继发证共十二 种，分述如下。 悸气 1、“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 按：心悸是自觉心脏跳动不安。发汗过多，例如，汗家更发汗，或发汗不如法而如水流漓。汗为心之液， 夺汗者无血，汗出过多则脉气空虚，心脏则起代偿性搏动以维持有效循环。叉手自冒心是心悸病人的体态。 因病人以按心而图稍安。此证发生于太阳表解后，因汗出过多而心悸。 “桂枝甘草汤方 桂枝56g、甘草28g 上二味，以水600毫升，煮取200毫升，去滓，顿服。” 按：桂枝辛温味甘，补中益气，温经通脉。甘草通经脉利血气而缓急，所谓缓急有镇静神经末稍的作用。 桂枝用量为55g强，是仲景用桂枝的最大量。 2、“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 本条发汗后并非误发汗，也非过发汗，用常规用药发汗之后。“脐下悸”为脐下部位阵发性悸动。“欲 作奔豚”是从进一步的病情发展而言。“脐下悸”是下焦停饮所致。悸动是水饮停蓄导致的神经症状。主以 苓桂甘枣汤，茯苓利小便以泄下焦蓄水，桂枝通阳化气温下焦助茯苓利水。甘草通血利脉缓急，大枣除肠中癖 气。 “茯苓桂枝甘草大枣汤方： 茯苓112g，桂枝56g，甘草28g，大枣15枚擘 上四味，以甘烂水2000 毫升，先煮茯苓减400 毫升，内诸药，煮取600 毫升。去滓，温服200 毫升，日三服。作甘烂水法：取水6000毫升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用 之。” 按：“甘烂水”不知何意，以臆度之：凡含矿物质极少的轻水，如以杓扬之则有无数水珠在水面滚动。若 含物质多的重水则扬不出或出而甚少滚动的水珠儿。淡水利于利小便以泄蓄水，而且用淡水煮药溶解亦佳。
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第二编太阳病篇 2040 2040 二、水逆（指胃有停水，水气不化，渴欲饮水，水入即吐的病变。） 1、“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠。欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不 利，微热消渴者，五苓散主之。” 按：“太阳病”当汗解，若汗出多伤津液，胃中干燥，因而烦躁不得眠。但太阳已解，得到饮水则津液恢 复，即所谓胃气和则愈。少少与饮是因病后胃气虚弱。欲得饮水是口渴之意。不说渴而说欲得水，是病去津液少 之思饮与病证之渴相区别而言。若太阳病汗后表解而脉浮微热消渴，小便不利，是胃中停水之证。水与热相结， 水的代谢障碍，因而口渴，小便不利。所饮之水停于胃中而不气化，所以水入即吐。 “五苓散方： 猪苓10g，泽泻7g，白术10g，茯苓10g，桂枝7g 上五味，捣为散，以白饮和服2.74毫升，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。” 按：茯苓、猪苓、泽泻、白术俱有利小便的作用。茯苓甘淡入心利小便；猪苓甘平泻膀胱水；泽泻甘寒入 肾消三焦停水；白术健脾消肿利小便；桂枝通阳化气助四苓以利水。小便通利，水的新陈代谢功能恢复，则 渴自止。脉浮微热不是伤寒过程。太阳表证发热必恶寒；发热而渴不是阳明里热，阳明渴而引饮，此证以水入 即吐，小便不利而区别于阳明。方中行以此证为太阳经邪传腑。这是根据经络学说而杜撰的东西。方氏不了 解仲景伤寒六经病理界说，因而也便不能区分伤寒与杂病。五苓散服量太小，临床当酌加其用量。 2、“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。” 此条是承上条而说。上条说太阳病发汗后。本条说发汗已即太阳病已发汗之谓。脉浮数烦渴者，既 以五苓散主之，则知表证已解，而有小便不利，水入即吐之证。此条与上条不同之处在脉浮与脉浮数。 3、“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。” 按：渴感是由于组织缺水而引起的末稍刺激所生产的调节机能的反应，而导致组织缺水的原因有很多种。 如多汗、多尿、呕吐、泄泻及失血等等皆可因体液丧失而引起渴感。当发生渴感，应分析为何种病理原因所致。 如阳明病因热盛伤津而渴；撤其热而渴即止。又如糖尿与尿崩证之渴是因新陈代谢机能紊乱大量排尿而造成 渴感。五苓散证的渴是因胃中停水，不得气化而致组织缺水引起渴感。因水液不得气化所以小便不利，又 因水停在胃中所以水入即吐。所谓微热消渴，是说明热微而不足以伤津，渴并不是因热。这是五苓散证之渴的 辨证。本条伤寒汗出无太阳发热恶寒之表证，渴而小便不利，自是五苓散证。若小便不利不渴者，则知不是胃中 停水，显然是水液滞留在组织中，所以用茯苓甘草汤通利小便。组织中之潴水得利即病解。因水液潴留在组 织中所以不引起渴感，因小便不利而造成水
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第二编太阳病篇 2041 2041 潴留于组织之中。历代伤寒注家多认为此条有缺文，说茯苓甘草汤证状不具备，只凭不渴不足为茯苓甘草汤 之依据。予以为不然，如将五苓散证诸条，合成一文来看，各条脉证相互补充、相互发明，则见其全豹，此条 是论治五苓散证，自然以五苓散证为主，茯苓甘草汤证只为鉴别五苓散证而已，所以不论其余。在《厥阴篇》 中有：“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”由此看来，茯苓甘草汤证应为：心下悸，小便 不利，不渴者。 “茯苓甘草汤方： 茯苓42g，桂枝28g，甘草14g，生姜42g 上四味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分温三服。” 按：此方去生姜加大枣为苓桂甘枣汤，但茯苓桂枝用量为大；若去姜加术为苓桂术甘汤，苓桂用量亦稍 大。三方证治有共同性质，也有特殊性质。细细勘核三方证的病理与药物效能，会在相互证明中得到较深的 认识。 4、“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 按：此条与以上三 条亦须合勘。中风发热乃初病之时。六七日不解而烦是六七日以来病未解除， 并非太阳中风发热恶寒不解，而是烦热，渴欲饮水，水入即吐，小便不利不解。伤寒过程与其继发证常有 一波方平一波又起的连续关系，从现象看来似乎是一个过程，但从病理上却为截然不同的两个过程。仲景 常于此用“病不解”三字说明它们的继发关系，往往被读者误认病不解为伤寒不解。这是不明病理之故。本条 文中说“有表里证”，表证指发热汗出，里证指小便不利渴欲饮水，决不是太阳与阳明证。太阳表证必恶寒， 阳明里证之渴无水入即吐与小便不利。而且太阳与阳明亦无利水之法。仲景说名曰水逆，这是仲景以此证 与伤寒过程相区别的指示。 此证的主要特征为渴欲饮水，小便不利，水入即吐。但凡消渴之饮水，必有消水的去路，或从汗出， 或从小便出，或潴留于组织等等。今此证渴欲饮水，小便不利，无大热大汗，组织中无大量潴水，水停在胃中可知， 所以水入即吐。如不吐则水无去路。也正因为水停胃中，不得气化，则组织缺水而引起渴感。 此证乃太阳病理阶段中的继发证名为水逆的。但以经络学说解伤寒六经的注家指此证为太阳经邪传腑， 经腑俱病。从其理论上看是杜撰，从事实看是不存在的。持经络学说者，由于不能从病理上区别伤寒与杂病， 不能从病因上区别太阳病与水逆证的特殊性质，就必然惑于它们在发展过程中的连续关系，而混为同一个过 程。这是他们杜撰经邪传腑，经腑俱病之臆说的由来。 5、“病在太阳，应以汗解，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲得水，反 不渴者，服文蛤散，若不差，与五苓散。” 按；病在太阳应以汗解，指麻黄汤桂枝汤等。噀音巽。《说文》：“含水喷也”。《六书》：“噀，刷
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第二编太阳病篇 2042 2042 洗也。”灌音贯。庄子《逍遥游》：“时雨降矣而浸灌。”用冷水噀灌为古时一种强迫降体温的方法。这一方法是违反伤寒太阳 病理规律的。体表组织在冷水的剌激下，外周血管与汗腺急起收缩，所以肉上粟起。这种强迫降温方法，只能使体温一时 降下，但血管与汗腺俱起收缩，病理物质不得代谢，体温不得调节，所以更加烦热。如欲得水反不渴者，是表热深 入，肺脏必因散热而喘促。欲得水因有热，反不渴是有停水。服文蛤散应是文蛤汤。《金匮》载：“吐后渴欲得水 而贪饮者文蛤汤主之。”文蛤汤方是：麻黄杏仁石膏甘草文蛤姜枣。盖吐后而渴是很自然的，因贪饮则应预防新吐胃气虚 而发生停水。这显然是不应用麻黄石膏杏仁等辈的。文蛤散为文蛤一味为散，止渴利小便治十二水满，咳逆上气喘息。如因 胃气新虚贪饮以防停水，服文蛤散为宜。本条欲得水反不渴，无汗烦热而喘应以文蛤汤主治。文蛤散与文蛤汤应互易。条文 中说：若不差与五苓散，是指服文蛤汤后，烦热而喘已解，欲得水反不渴一证不差与五苓散。这并非文蛤汤药不对病。 应知文蛤汤清热平喘利水之剂。有热而喘之停水为文蛤汤所主。若有停水而无热喘则文蛤汤不可再用，自当以五苓 散化气利水，仲景的理法俱是从实践中来的真正东西，如以为服文蛤汤，若不差与五苓散是仲景用药而改弦易辙，则是 不了解《伤寒论》的。 “文蛤汤方： 文蛤70g，麻黄42g，生姜43g，石膏70g，杏仁50枚，大枣12枚，甘草42g 上七味，以水1200毫升，煮取400毫升，温服200毫升，汗出即愈。” 按：本方即麻杏石甘汤加文蛤生姜大枣。文蛤咸平止渴利小便，主十二种水满，咳逆上气喘息。 麻杏石甘汤治热喘，加姜枣以走表助汗，文蛤汤清热利水止喘之剂。 6、“本以下之故，心下痞，与泻心汤，痞不解，其人烦渴而口燥，小便不利者，五苓散主之。” 本条是误下 太阳而致心下痞。心下痞服泻心汤则病解。今与泻心汤而痞不解，其人烦渴而燥，小 便不利，则知其痞非气痞乃水停心下之水痞。所以泻心汤不能解其痞，以五苓散化气利水则解。此证因水停 心下不得气化，所以烦渴口燥而小便不利。泻心汤证之痞无烦渴小便不利证。陆渊雷先生说：“以仲景之圣 犹有投药不中病而易方者，医事之难如此。” 三、胀满 1、“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 按：腹胀满一证的发生原因很多，在阳性与阴性病理过程中皆可出现。本条之胀满发生于太阳病发汗之 后，表证已解，无身热、口渴、呕吐、下利等任何证状，乃是肠胃功能病后虚弱，食物发酵分解而产生大量 气体，积滞于胃肠管腔而致腹胀满。 “厚朴生姜半夏人参甘草汤方： 厚朴112g，生姜112g，半夏100毫升，甘草28g，人参14g 上五味，以水2000毫升，煮取500毫升，去滓，温服200毫升，日三服。”
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第二编太阳病篇 2043 2043 按：厚朴温中下气，除胸腹胀满冷疼。生姜半夏消心腹胸膈湿痰满结，下气止呕。人参补元气健胃。此 方治气虚胀满。 四、停饮 饮与痰为同类物，以黏稠的为痰，稀薄的为饮，停潴于脏器腔间。饮与痰皆是病理产物。痰饮产生于分 泌、吸收、排泄等机能障碍。如《圣济总录》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦通调，气 脉平均，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉全身。若三焦气塞，脉道雍闭，则水饮停滞，不得宣行， 聚成痰饮，为病多端。” 1、“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。” 此条证为伤寒后之继发停饮证。因其人胃气素虚，或有水饮宿疾，在伤寒吐下后而发生。心下逆满即 饮邪留于心下不得宣行则上逆而满，上逆之势盛则有冲胸之感觉。头眩为饮邪的化学性质致自体神经中毒 的表现。若发汗则伤表阳。阳虚则筋肉抽搐动摇。紧脉为脉管收缩拘急之象，为水饮之常脉。苓桂术甘汤主之一句 接脉沉紧读。发汗则动经二句是不准发汗之告诫。 “苓桂术甘汤方： 茯苓56g，桂枝42g，白术、甘草各28g 上四味，以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，分温三服。” 按：《金匮》说：“病痰饮者，当以温药和之。”所谓温药即温性之药物，因痰饮为机能衰弱而产生，所以常称为 寒饮。所谓和之，即调整其机能之意。茯苓桂枝通阳利水，白术健脾化湿以促进运化，甘草缓急。本方为通阳化饮， 健脾运化水湿之剂。 2、“伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下疼，气上冲咽喉、眩冒，经脉动惕者，久 而成痿。” 按：“脉甚微”已见其阴阳俱虚，“心下痞硬”甚于心下逆满，胁疼甚于胁下满，“气上冲咽喉”尤甚于气上 冲胸。“虚烦”与栀子豉汤证之热烦不同，而与建中汤证之阳虚而烦同机。“经脉动惕”与动经是文辞的变化，意 相同。“久而成痿”是日久失治的结果。本条证较上条证重一等。成痿之前为苓桂术甘汤所主。成痿之后当 以郭白云所说之振痿汤斟酌治疔。 五、虚烦 所谓虚烦，是对胃家实之不大便之烦而说。此证以心胸烦热不眠为主要证候，常发生于伤寒阳性病理过 程之后。 1、“发汗，吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草 豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”
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第二编太阳病篇 2044 2044 虚烦之证，继发于伤寒汗吐下后，而并不因为汗吐下的非法，乃因病后余热。所谓虚烦，并非虚弱之虚， 是因胃肠无食积、痰饮等结实之物，所以称虚烦。虚烦即无结实之心烦。因心烦乱而不得眠，思绪躁扰不安，反复颠倒 槎枕槌床而不得入睡。心中懊憹不能安卧。刘完素《伤寒直格》说：“烦心热躁闷乱不宁也。”从中医理论说：“胃 热则心烦”。栀子豉汤为清热除烦之剂。胃中无热则心神安定。少气者并非呼吸浅表，是病人自觉气少，乃病人的一种急迫 感。所以加甘草以缓解。呕为胃气不降，故加生姜以降胃气而止呕。 “栀子豉汤方： 栀子14枚，擘，香豉80毫升棉裹 上二味，以水800毫升，先煮栀子取500毫升，内豉，煮取300毫升，去滓，分为二服。温进一服，得 吐者，止后服。” 按：栀子苦寒，治胃中热气、面赤。香豉苦寒治烦躁满闷，杀诸毒。从栀子消胃中热气、面赤、目 赤热疼、止诸热出血的功能看，栀子能平上部充血。所以栀子治懊憹不眠。再从病人兼有微溏者不可服来看， 栀子能清泄胃肠之热。所以栀子合香豉以清胃肠之热而治热上充血的懊憹不眠。服法中说：“得吐止后服”，以栀 子豉汤为涌吐之剂。这是明显的错误，决非《伤寒论》原文。看栀子豉汤证凡六条，其中并无一吐字。何况若呕 者更加生姜以止呕降逆！从栀子豉本身看，并无催吐作用的记载，从病理说，虚烦不眠并非可吐的趋势。予 临床三十年中未见有服栀子汤而得吐者。 “栀子甘草豉汤方： 栀子14枚，擘。甘草28g，香豉80毫升 上三味，以水800毫升，先煮栀子甘草取500毫升，内豉，煮取300毫升，去滓，分二服。” 按： 香豉不耐火，宜轻煮。 “栀子生姜豉汤方： 栀子14枚，擘。生姜70g，香豉80毫升 上三味，以水800毫升，先煮取栀子生姜500毫升，内豉，煮取300毫升，去滓，分二服。” 2、“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。” 按：窒音至，《说文》“塞也”。《广雅》：“窒满也”。烦，《说文》：“热头疼也。” 本条承上条而说，伤寒吐下发汗之后，伤寒过程已解而余热不清。烦热即心烦热闷。“胸中窒” 即 胸中满塞之感。此条证与虚烦心中懊憹病机相同。 3、“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结疼者，未欲解也，栀子豉汤主之。” 按：本条伤寒五六日大下之后身热不去，不是太阳大下身热不去，亦非少阳下后之证。身热不去是只身 热一证不去，其他证悉去。心中结疼而身热，病情重于上条烦热胸中窒。因当大下之后，胃肠
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第二编太阳病篇 2045 2045 无结实之物，虚烦、懊憹自不必说。仲景文法，常言其特殊而不言其一般性；举其重者而略其轻者，说 其或然而省其必然。此条与上二条病相同，方法亦同。 4、“伤寒下后，心烦欲满，起卧不安者，栀子厚朴汤主之。” 此条心烦，起卧不安与心烦不眠反复颠倒症状相同，但腹满一证不同。而此证之腹满因心烦身热证明为 阳性之热满，与厚朴生姜半夏甘草人参汤证之腹满病机不同。此则以栀子清热除烦，厚朴枳实除满。 “栀子厚朴汤方： 栀子14枚擘，厚朴66g，枳实4枚，水浸炙令黄。 上三味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，分二服。” 按：此方与小承气汤相近，小承气用大黄，因胃家有结实之热。本方以栀子，因胃家有热而非结实。厚朴 枳实去胀满。本方证所谓虚烦，并非虚弱之虚，更加明白。某些注家，拘泥于汗吐下后应虚，而条文中又言“虚烦”， 便以烦为虚性之烦，热为虚性之热。如此只嚼字皮不知病理，岂不自误误人！ 5、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。” 此条亦是伤寒下后余热。身热心烦为栀子所主。但以丸药下之，常因药力缓而持久，造成大便通后利 不自止。如《伤寒论》109 条说：“下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。”本条证所以用 干姜当是有下利一证，如无下利，方中干姜便无目的。 栀子干姜汤方： 栀子14枚，干姜28g 上二味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，分温二服。” 按： 干姜温中止利。本方治热烦而下利或便溏无结实之热的。6、“凡用栀 子汤，病人旧微溏者，不可与服之。” 此条为栀子汤的禁法。因栀子清心胃三焦大小肠之热，平素便溏之人服之恐其下利。若便溏之人有虚 烦懊憹不眠证须用栀子汤，佐干姜未为不可。 六、蓄血 蓄血证是太阳病理阶段中的继发证之一。在热性传染病过程中，由于循环机能或局部血管舒缩神经的 障碍，以及病理因素影响血管的通透性，使液体渗出血管而造成血液浓缩；又因酸性代谢物质变更血液胶体 的物理化学性质而引起红血球的膨胀和粘连。由此种种原因造成局部组织瘀血，因而发生所谓蓄血证。 1、“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。当先解其外。外解已，但少腹 急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
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第二编太阳病篇 2046 2046 本证是太阳病过程中继发蓄血证。太阳病未解，热结膀胱，是太阳表证未解时发生膀胱局部蓄血证。因 为组织中之瘀血在发热过程中破坏腐败，有害物质进入循环中，大脑神经受累而出现神志狂乱的症状，当瘀血 之组织坏死溃烂，在生理功能的作用下，破坏的瘀血从尿道或大便排出，有害物质已去则病愈。所以说“血自下， 下者愈”。这是说蓄血有自行排除的机转。然而不可消极待其自行排除，应攻逐其蓄血以结束病程。但太阳病表证 未解时则不可攻下，误攻则表邪内陷。当先用桂枝汤或麻黄汤解表。表解之后，只少腹急迫而有结聚物不去 的乃可用桃核承气汤攻其瘀血。热结膀胱与少腹急结义同。热结膀胱言病机，少腹急结言病状，可相互印 证。 “桃核承气汤方： 桃仁50枚去皮尖，大黄56g，桂枝28g，甘草28g，芒硝28g 上五味，以水1400毫升，煮取500毫升，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食服100毫升，日三服。 当微利。” 按；桃仁破瘀血。桂枝通血脉。大黄泻实热积滞通行瘀血。大黄芒硝甘草为调胃承气汤，合桃仁桂枝为 攻逐瘀血之剂。 2、“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦。少腹当硬满，小便自利者， 下血乃愈。所以然者，太阳随经之热在里故也，抵当汤主之。” 此条证与上条证病机相同，病情重一等。太阳病六七日表证仍在，寓有误下之意。反不结胸一句更足 证明为误下之后表证仍在。脉微而沉知血管收缩血流减弱，自是导致瘀血的循环因素。其人发狂腹硬满较上条 如狂、少腹急结病情为重。少腹硬满而小便自利以区别于大结胸与阳明燥屎。大结胸自心下至少腹硬满而疼无如狂 之脑证。阳明燥屎腹硬满而疼谵语而小便赤涩短少，唯瘀血在少腹，硬满如团，虽发热如狂而小便自利。下其蓄血乃愈。 用抵当汤而不用桃核承气汤：因少腹硬满病情较重。在热性传染病中，由于前述的种种原因，多有发生局部瘀血 之证。在上部的有衄血。在下部有膀胱蓄血，热入血室等等。虽发生蓄血的部位不同，但都有出血后自愈的 同一性质。 “抵当汤方： 水蛭熬、虻虫熬各30个去翅足桃仁20个大黄42g酒洗 上四味，以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，不下更服。” 按：水蛭逐瘀血，治跌仆蓄血，血瘀经闭。在国外有用水蛭放置心前区吮血治心肌梗塞的报告。 虻虫破积血，通利血脉，除贼血在胸腹五脏者。尝见夏月虻虫叮牛马吮血，叮处常滴血不止。因思：虻 虫口吻细如发丝，所以能得吸血入腹而血不凝，必是虻虫吮血前先注入所泌之毒液以破坏凝血因子。否则，血液通 过虻虫口吻管是不可能的。细看虻虫叮处长时间出血，而且所出之血又长时间不凝。此足证明虻虫破瘀血的作 用。虻虫水蛭与桃仁大黄相伍，破凝逐瘀的作用峻于桃核承气汤。
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第二编太阳病篇 2047 2047 3、“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当 汤主之。” 本条是蓄血证与黄疸的鉴别法。身黄脉沉结，少腹硬为黄疸与蓄血证所共有的证状。在太阳过程中， 身黄，脉沉结、少腹硬，小便利，其人如狂，为下部蓄血。因脉沉为血管收缩血流衰弱；结脉为动而中止。这足 以构成蓄血的重要原因。身黄为热溶血性黄疸。少腹硬为蓄血部位，与少腹急结同义。小便自利其人如狂是审知血证 的根椐。因为黄疸性肝炎亦有身黄脉沉结，少腹硬满之证。但黄疸性肝炎因脑垂体后叶抗利尿激素增多而 小便不利。而且无意识狂乱之证。蓄血证因无伤津液的原因，所以小便自利。因坏死的瘀血中之有害物质进入 血循环而引起意识如狂。审知为蓄血，以抵当汤破血逐瘀。文中说：“为无血也”一句是无蓄血之意。 4、“伤寒有热，少腹满，应小便不利。今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。” 本条当与上 条合看，有热次于身黄；腹满次于少腹硬。满未必硬，硬则必满。有热不必身黄，而 身黄则必有热。此条较上条证轻一等。此条仍以小便自利来辨认蓄血。因身热腹满小便不利为阳明证。此证蓄血因病情 较缓，无意识狂乱证，所以用抵当丸而不用汤方。丸药较缓，病缓药亦应缓。病急药亦峻也。 伤寒太阳病理阶段中的继发证蓄血，与伤寒过程的病因是各自特殊的，因而其发展规律也是各自不同 的。所以，必须把太阳病与蓄血证加以区别。蓄血证是热性传染病过程中的继发性杂病，不属于伤寒过程。但 以经络学说解伤寒六经者，以蓄血证为太阳腑病。这是但据条文中“热结膀胱”一语，而且又发生于太阳过程 之中。而膀胱又为足太阳之腑，从而引申为伤寒太阳腑病。然而仲景在太阳病提纲中明白相示：“太阳之为病， 脉浮、头项强疼而恶寒。”仲景从未说太阳病有经腑之分。而且蓄血证之脉为微而沉或沉结，同时有表不解尚未可攻之文。 太阳篇中，只有汗法与误下之变，绝无用下夺之法。蓄血证并非仅只继发于太阳病过程之中，阳明病过程中有“其人喜忘 者，必有蓄血。”少阳病过程中有热入血室“暮则谵语，如见鬼状”。而且蓄血证也并非伤寒病所仅有，在温热病过程亦有 继发者。例如：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易，有瘀血也。犀角地黄汤主之。”再如：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉。 大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气主之，甚则抵当汤。”温病过程中亦有热入血室之证。所以无论从哪一方面说，太阳 过程中的膀胱急结决不是伤寒太阳腑病。所谓经病腑病之说，实系经络说解伤寒六经者的杜撰。这是可以肯定的。 “抵当丸方： 水蛭熬，虻虫各20个去翅足，桃仁25个大黄42g 上四味，捣分四丸，以水200毫升，煮一丸，取140毫升服之，晬时当下血。若不下当更服。” 按： 汤方与丸方，药与量相同，汤方煮服三分之一，丸方捣煮四分之一，药物效能与药力缓峻当
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第二编太阳病篇 2048 2048 无大区别。 校者注：晬时为一昼夜、一整天。 七、热喘 热喘是伤寒太阳病理过程中继发性肺炎。此证与伤寒有病因的本质区别。每发生于太阳表解之后。本证在 其他热性传染病中也常有发生。而且其原发性过程也并不少见。 1、“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。” 2、下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。” 以上两条是继发于太阳表解后的热喘。太阳病发汗或下后，表证已解，未发生其他变逆。身无大热， 汗出而喘，显然其热邪在肺。因发热而不恶寒，已不是太阳表证。因有自汗出，体温时而放散，所以身无 大热。汗出乃因热邪在肺，体表调节机能代为经营散热，这是所谓肺主一身之表，肺与体表在生理上的关联。 从身无大热汗出而喘，不恶寒，已知体表功能是正常的，已不是太阳表证。虽然太阳表证亦有发热而喘，但太阳表 病之喘必发热恶寒而无汗。条文中“不可更行桂枝汤”一句，即是说不是太阳有汗之表，不可用桂枝汤。“无大热” 一句是区别于阳明病之喘。阳明病之喘有汗出亦不恶寒，然而阳明病因热邪在胃而有大热。所以，汗出而喘。无大热者， 已排除了伤寒太阳与阳明过程，乃是他病之热喘。 热喘证是肺的阳性病理过程。由于肺的功能特性，对病理物质的代谢出路，属于气体的通过呼吸，液体物质通 过排汗与利小便，固体物质通过咳痰等方式。所以热喘的病理趋势，亦是外向。所以用麻黄利尿止喘，杏 仁祛痰利肺，石膏清热，甘草缓急。唯麻黄走表可发汗，走里可利小便，随其病势而发生作用。杏仁之袪痰， 能促进肺组织中的代谢物质从痰咳出。石膏辛能走表而清里热，可同发汗药发表热，亦可同清热药清里热。 甘草以缓急迫之病势。此证，历代注家意见颇不一致。有的认为是表既解而饮热迫肺；有的认为是上焦余邪 未解；也有的说是表邪未尽的。唯张兼善说：“仲景凡言发汗后，乃表邪悉解，止余一证而已。”但此一证已不 是伤寒过程，而是继发热喘证。 “麻杏石甘汤方： 麻黄56g杏仁50个石膏112g甘草28g 上四味，以水1400毫升，煮麻黄减400毫升，去上沬，内诸药，煮取400毫升，去滓，温服200 毫升。” 往昔注家对本方药物也颇有议论。有人认为：此证汗出而用麻黄，无大热而用石膏，似与证候相违。 况且汗家不可重发汗，虚家服石膏呕利腹疼。这些言论粗看甚似有理，但从本证之病理看则不然。伤寒法则，有汗不可 用麻黄，无汗不可用桂枝，乃指麻黄汤与桂枝汤，非指麻黄一味。汗家不可重发汗是指伤寒过程，不包括他 病。况且麻杏石甘汤并非发汗剂。虚家不可服石膏，指白虎汤而言。况且
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第二编太阳病篇 2049 2049 热喘为阳性病理过程，并非虚证。至于麻黄本身具有发汗与利尿两种作用。仲景越婢汤中用石膏，不必有大 热。麻黄一药有它单独具有的特性,伍以桂枝则专力发汗，若伍以石膏则清肺热，伍以甘草则利尿。药 物的药理性能，多是其化学物质在机体中发生作用，通过生理机能的表现。这个问题很复杂，如果离开病理的实际， 而去议论药物当否，是毫无价值的空谈。 上两条，一为汗后，一为下后，证状相同，方药相同。张志聪以为是重出衍文。予以为不然。仲景举汗后 与下后以说明此证与汗下无关。是继发于伤寒过程表里证皆无的他种病候。实际如此。 八、结胸 结胸证是伤寒过程中的继发性杂病。多发生于太阳病误下。但误下并不是结胸证的主要原因。结胸证 的主要原因是病人的痰饮宿疾。误下只是其诱发的原因。 1、太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹 硬满而疼不可近者，大陷胸汤主之。” 大结胸证三条，须合看，相互证明，相互补充则见其全。本条是太阳病误下而继发之大结胸证。重 发汗则伤津液，表证误下导致表邪内陷与水饮相结合而发生大结胸证。不大便，口燥渴，日晡潮热，腹硬满而疼等证 为结胸与阳明燥结所共有。而区别之处在于结胸之腹型为自心下至少腹硬满而疼；阳明燥结之腹型在降结肠部结硬。阳明 之疼缓；大结胸之疼有过敏性，为近之则疼。阳明病之脉为洪大滑数；大结胸之脉为沉紧。阳明病为燥屎内结；结胸为痰 饮结聚，有呼吸器病变，如短气喘咳稀痰。 “大陷胸汤方： 大黄84毫升，芒硝200毫升，甘遂未2g 上三味，以水1200毫升，先煮大黄400毫升，去滓，内芒硝煮一两沸，内甘遂末，温服200毫升， 得快利，止后服。” 按：甘遂苦寒为逐水峻药，破留饮治水病，利大小便。合大黄芒硝廿遂为峻利胸腹胃肠留饮结热之剂。 本方大黄每服量合41g，芒硝99毫升，甘遂末1g，药量之大和药性之峻猛是少有的。于此亦可见病情 之重笃。若畏方药之峻烈而减其制，恐药不胜病！ 2、“伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧，心下疼，按之石硬者，大陷胸汤主之。” 此条与上条相同，只是未经汗下而发结胸。这说明，结胸证并不是因汗下之后，亦有不因汗下的。主要原因是其 人素有水饮。结胸热实，心下疼按之石硬即身热不大便；自心下至少腹硬满而疼。此条补出结胸脉沉紧。 沉脉主阳气衰，紧为诸寒收引之象。沉紧为结胸的脉证。此条与上条理法与方药悉同。 3、“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头汗 出者，大陷胸汤主之。”
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第二编太阳病篇 2050 2050 此条是结胸证与少阳病兼热结在里证的鉴別方法。伤寒十余日热结在里，不大便，复往来寒热，胸 胁满疼是少阳病兼热结在里，与大柴胡汤和解少阳兼下里热治之。若只有结胸证，无少阳证：表现为身无 大热，无往来寒热，但头汗出身无汗者，是水结在胸胁，以大陷胸汤主之。如何知道水结在胸胁呢？从“无大热” 与“但头汗出”知道。因为热结在里即不大便，腹满硬疼，身热恶热，汗出之证。今无大热即身无大热，仅头部汗出身无 汗，而脉沉紧，所以知为水结在胸胁。凡结胸证必主呼吸器证状。少阳病之胸胁证状无呼吸器病变。 4、“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。” 痉有刚痉与柔痉。所谓柔痉即发热，汗出不恶寒，项背拘急。“如”柔痉则非柔痉，即汗出不恶寒而 项背强。项强为结胸证候常见证。此条是说结胸者，具有种种结胸脉证。而且项亦强。并不是仅项强一证。 下之则和一句指项强。宜丸而不用汤，取丸药力缓。避汤剂之峻烈。结胸证之项强亦因水饮留聚，津液不行， 项背肌组织缺乏濡养所致。仲景对太阳病项背强几几用葛根治；金匮中痉病用花粉治。此二味皆生津通行津液 之品。仲景对疮家不可发汗，汗出则痉；风家下之则痉；太阳发汗太多亦致痉。等等戒律俱是存津液以防 痉。本条用丸不用汤剂，亦寓此意。 “大陷胸丸方： 大黄84g葶苈子100毫升芒硝100毫升杏仁100毫升去皮尖熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁芒硝研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末2g，白蜜40 毫升，水 400毫升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。” 按丸方之硝黄用量大为减少，甘遂增倍。加白蜜以缓甘遂之毒而防速下。金匮治留饮，其人自利，虽利，心下 续坚满，甘遂半夏汤方中用蜜100毫升和药，与大陷胸丸方用蜜之意相同。 5、“小结胸，正在心下，按之则疼，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” 此条是小结胸的证治。大结胸的腹证是自心下至少腹硬满而疼不可近。小结胸的腹证是“正在心下， 按之则疼”，不按则不疼，限于心下部位。大结胸脉沉紧。小结胸脉浮滑。小结胸虽然也是饮邪与热相结，但 小结胸无胃肠热结与潮热、头汗、气短、喘逆等证。此证称小结胸是因邪轻势缓，以区别于大结胸证。 “小陷胸汤方： 黄连14g半夏100毫升括娄实大者一枚，约46g 上三味，以水1200毫升，先煮括娄实，取600毫升，去滓，内诸药，煮取400毫升，去滓，分温三 服。” 按：半夏消胸膈痰热满结，止呕降逆。括娄降火涤痰利大肠。黄连治心下热痞。合为清热涤痰开结之剂。
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第二编太阳病篇 2051 2051 6、“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。” 本条玉函、千金翼皆作：“与三物小白散”。“陷胸汤”三字与“亦可服”三字应删。文中已申明寒实结胸无热 证，自不应用黄连括娄实苦寒之药。所谓寒实即痰饮结实。无热证即无里热之证，如身热口渴头汗等等。 结胸即心下满疼连及胸胁。 “白散方： 桔梗3分巴豆1分，去皮熬黑研如脂贝母3分 上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之。以白饮和服。强人1g，羸者减之。病在膈上必吐，在 膈下必利。不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。” 按：膈上必吐膈下必利之说不妥。按巴豆有逐痰行水、泻下寒积的作用。但巴豆油能引起呕吐及水泻。 并非是病在膈上则吐，病在膈下则泻。 7、“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。” 本条结胸证指大结胸。大结胸为痰饮热结于胸腹，非用攻下逐邪的方法不可，若脉浮大而濡，是虚芤 之象，病机为孤阳脱阴，所以说下之则死。” 8、“结胸证悉具，烦躁者亦死。” 本条说“结胸证悉具”指大结胸证悉具。如潮热不大便，自心下至少腹硬满疼不可近，脉沉紧等证。烦燥 者，烦为热盛，躁为阳虚。正气虚而邪气实，预后多死。” 9、太阳与少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人必心烦。” 按：太阳病误下往往成为结胸的诱因。少阳犹为禁下。仲景特别指出：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。” 少阳病误下亦有诱发结胸的例。今太阳少阳并病，当和少阳兼解表证，以柴胡桂枝汤主治。若反其病理规律而用下 法，可导致结胸证，心下硬，下利不止，水浆不下，心烦。由于此证是误下太阳与少阳并病而来，所以与误下太 阳不同。心下硬为饮邪内结，下利不止水浆不下是气机已败。正败邪实，难以救药。 10、“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为疼，数则为虚。头疼发热，微盗汗出，而反恶寒，表未 解也。医反下之，动数变迟，膈内拒疼、客气动膈，短气烦燥，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸 汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。” 此条以脉定病，矛盾迭出，辞气浅薄，文字烦冗。如动则为疼，数则为虚，甚是无理。仲景说结胸证悉 具烦躁者死。此条说短气烦躁为结胸必具之证，显然不是仲景文字。 11、“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故 也。”
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第二编太阳病篇 2052 2052 此条欲解释结胸与成痞的原因。“病发于阳”即阳性病理过程。“热入”指热邪内陷，与痰饮相结因作结胸。 亦为通论。“病发于阴”指阴性病理过程，“误下”因作痞则不能尽其理。盖痞有热痞与寒痞。若阴病误下何止成痞？ 况阳病误下亦作痞证。特別是最后一句最无理。既已申明阳病误下热入因作结胸，又何来把结胸成因推为下 之太早！盖汗吐下和温清诸法皆有病理为依据。应下则下，下之而愈。应下不下，津液消烁，坐失病机。何有 迟早可言。注家多有疑此条为叔和文字。旧说伤寒“下不厌迟”一语亦甚误人，然亦易惑人。 九、心下痞（百度百科：自觉心下胃脘部满闷堵塞，按之却柔软不痛的表现。） 1、“脉浮而紧，而反下之，则作痞。按之自濡，但气痞耳。” 本条“脉浮而紧”指太阳伤寒而言，即无汗病势。“而反下之”指违反其外趋病势规律而用下法，则作痞。 痞在心下，按之软，但气痞。心下痞与小结胸证之鉴别：心下痞在心下部位，中为气体，按之软。小结胸亦在 心下部，其中为痰饮热结，按之疼。 2.“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 按：“心下”即当剑突下部位。由于表邪因误下内陷，胃肠的运动、分泌及消化吸收机能紊乱，留滞于胃肠 的食物在菌丛的作用下，发酵腐败，分解生成大量气体，充于胃与结肠，便为气痞的原因。因为气体，所以按之濡。其脉关上浮， 山田正珍以为是后人所加，陆渊雷先生以为浮字是滑字之误。其实，皆可不必。心下痞常伴有身热，脉浮亦所常见。况 且心下痞有阴性过程，如太阴之痞。所以举脉浮以示为阳性之痞。大黄黄连泻心汤治热痞之剂。 “大黄黄连泻心汤方： 大黄28g黄连14g黄芩14g 上三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。” 按：黄芩黄连俱有清胃肠之热的功能，据实验都有广谱制菌作用，大黄苦寒，破留饮宿食，荡涤胃肠， 通利水谷，推陈致新，亦有较广泛的制菌作用。胃肠中发酵腐败的内容物，一经清除，痞结即消。 3、“心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。” 本条是承上条而说。心下痞即指上条之证：心下剑突下部位痞满，按之软，脉浮身热。此证身热不恶寒。 若汗出而恶寒，是因汗出而致阳虚。阳虚表不固又为汗出的原因。所以泻心汤消痞清热，加附子以助表阳。 表固汗止，恶寒自解。 “附子泻心汤方： 大黄28g黄连14g黄芩14g附子一枚炮去皮，别煮汁 上四味，切三味，以麻沸汤400毫升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。”
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第二编太阳病篇 2053 2053 按：麻沸汤即沸水。大黄因其树胶质经热分解则泻下之力大减，所以用沸水渍。附子分别煮汁并无别意， 因附子浸渍其有效成份不能溶解于水，所以煮汁。 4、伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生 姜泻心汤主之。” 按：凡言伤寒汗出解之后，即是伤寒太阳表解之后。“胃中不和”指胃气不和。“心下痞硬，干噫食臭” 是滞留于胃中的宿食发酵分解，产生的气体充在胃中。胃被吸气时下降的膈与增强的腹压所压迫，气体通过食 管从口腔排出，为一种消化不良的宿食臭气。此即所谓干噫食臭。胁下有水气，腹中雷鸣，是胁下结肠中由于 发酵腐败的产物，如吲哚、粪臭素，酚类、氨、硫化氢、甲烷等，造成肠的蠕动加强，分泌增加，吸收减少，因而 肠内容物被稀释。在增强的肠运动中会出现如水鸣走漉漉有声。雷鸣乃摩状之辞。随着结肠的运动增强和吸收 障碍，则造成下利。 此证较心下痞重—等。心下痞为胃与结肠之热，而此证则连及小肠俱病。此证常继发于太阳表解之后， 或因误下而成，但其原发病亦不少见，并不必然因误下。生姜泻心汤实即泻心汤之变方。因胃肠机能的病理变 化，以芩连清热消痞，因下利而去大黄，加干姜以止利。胃中结硬而用人参，生姜半夏降胃气止呕以平噫 气，甘草大枣以缓急。 “生姜泻心汤方： 生姜56g黄连14g黄芩42g人参42g半夏10毫升干姜14g甘草42g大枣12枚 上八味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓；再煎取600毫升，温服200毫升，日三服。” 5、“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医 见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” 此条言伤寒中风是指太阳病无论无汗病势之伤寒或有汗病势之中风，皆可因误下而继发此证。因一误 再误而致下利日数十行且谷不化，痞益甚。此条证较上条证又重一等。因下利日数十行而谷不化，所以增干姜至 两倍。又因病情急迫而增甘草。因心烦不得安而去生姜。论病机与方药与上条略同，唯以下利与心烦较上条 为甚，胃中虚客气上逆是说痞硬之病理。胃中虚不是空虚之虚，而是因误下伤害胃肠机能，致胃之功能减低， 客气即邪气。上逆即胃气失降之意，胃气不降则宿食留滞而为痞硬。此方君以甘草意在缓急。据报导，甘 草有缓解胃肠平滑肌的作用。 “甘草泻心汤方： 甘草56g黄芩42g干姜42g人参42g半夏100毫升黄连14g大枣12枚 上七味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煮取600毫升，温服200毫升，日三服。” 按：本 方赵刻本无人参，金匮、狐惑门此方有人参三两。渊雷先生说：“若无人参，无以振起胃
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第二编太阳病篇 2054 2054 机能之衰弱，无以止心下之痞硬也。”此见甚是。生姜泻心汤尚且有人参三两，此条证因一再误下而胃气所 伤较生姜泻心汤证为甚，如何可以不用人参。 6、“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不 为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满疼者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不疼者，此为痞， 柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。： 此条是误下少阳，或结胸，或成痞；痞与结胸的鉴别法。 伤寒呕而发热为少阳病，以小柴胡汤主治，若误下而少阳证不变的仍以小柴胡汤治疗。虽然误下，并未造成病情 逆转。但误下毕竟因逆治而伤正气。服小柴胡汤后，必作战汗而病解。所谓战汗，是少阳病位的功能特性 所独有的一种抗御形式。 （战汗的表现参看少阳病篇第二章六条） 。误下之后，若心下满疼者为结胸，用大 陷胸汤治疗。若满而不疼，痞硬呕利，是误下之变证，不可与柴胡汤，宜半夏泻心汤治疗。因少阳病本有呕 证，误下伤害胃气而致痞硬，所以更呕，而且下利。半夏泻心汤君半夏而减甘草，其他药同甘草泻心汤。 以是而知证状当如甘草泻心汤证，呕较甚，利较缓。 “半夏泻心汤方： 半夏100毫升黄芩、干姜、人参各42g甘草42g黄连14g大枣12枚 上七味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煮，取600毫升，温服200毫升，日三服。” 泻心汤证 共五个，以心下痞脉浮为同一性质。心下痞满脉浮发热为大黄黄连黄芩泻心汤证；心下 痞而汗出恶寒为附子泻心汤证；心下痞硬干噫腹中雷鸣下利为生姜泻心汤证；心下痞硬，下利日数十行谷 不化，干呕心烦为甘草泻心汤证；心下痞，呕而下利为半夏泻心汤证。五个泻心汤证各有其特殊性质。于此 等处，可见仲景辨证用药之一斑。 十、噫气 1、“伤寒，发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。” 未条证“伤寒，发汗，若吐、若下，解后”是泛指伤寒太阳或阳明过程，经发汗，或吐或下法治疗而病解 之后，“心下痞硬，噫气不除”是伤寒病解后的继发证。此证由于胃功能衰弱，食物滞留分解而产生的气体蓄 积，因而痞硬。胃中气体在吸气时膈肌下降，腹压增强时，并伴有幽门部痉挛，排出气体，即所谓噫气。本 条心下痞硬、噫气不除与生姜泻心汤证之心下痞硬干噫食臭略有不同。生姜泻心汤证因胃功能虚弱而有热， 脉象浮或滑。此证无里热，脉象不见浮滑，小便清白，全因胃气虚弱与幽门痉挛所致。 “旋复代赭汤方： 旋复花42g代赭石14g人参28g半夏100毫升生姜70g甘草42g大枣12枚 上七味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煮取600毫升，温服200毫升，日三服。”
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第二编太阳病篇 2055 2055 按：旋复花性温，补中下气，行痰水，消痞止逆。代赭石镇逆，治惊气入腹。人参补元气，健胃气。生姜 半夏止呕逆除痰水。甘草缓急，本方为补胃气，降逆化痰之剂。 十一、水饮 1、“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时。头疼，心下痞硬满，引胁下疼， 干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。” 本条为太阳阶段并发水饮证。“下利呕逆”为水饮病的证状。太阳病宜汗解，水饮病须行水逐饮。若太阳表证 未解不可攻其水饮。误攻则导致病情逆变。必待表解后乃可攻水。若其人漐漐汗出不恶寒，发作有时，是太阳表 已解。水饮与痰不同。痰饮是脏器腔中的病理物黏液病。水饮是潴留组织中 的液体为病。痰饮与水饮病理机制不同，治疗上亦不同。 太阳病之中风，证状表现为发热头疼汗出恶风，若并发下利呕逆是太阳并发水饮证。而水饮证亦有汗出 头疼之证。但水饮证之汗出头疼不恶寒而且发作有时，心下痞硬而喘，胁下有牵引性疼痛，下呕短气等证。 所以必待汗出不恶寒，才是太阳表解的证据。此条证脉象应沉而弦。太阳表未解脉当浮。参看《金匮》悬饮条。 “十枣汤方：芫 花熬甘遂大戟 上三味，等分，分别捣为散。以水300毫升，先煮大枣肥者十枚，取160毫升，去滓，内药末。 强人服2克，羸者服1克，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加1克。得快利后，糜粥自养。” 按：十枣汤为全身性逐水剂。芫花消胸中痰水，心腹胀满，水肿。甘遂泄肾经水湿，治痰水留饮。大戟泄脏腑水 湿，利二便。三味为散，可通澈表里上下内外一切水湿留饮。以大枣煮汤服药，取其通九窍和药力。平旦 服即清晨早饭前服药。此时为人体机能一日之中最盛旺之时间，药效易发挥。 十二、滑脱 1、“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。—— 理中者，理中焦，此利在下焦——赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。” 本条伤寒服汤药下利不止心下痞硬，是误下太阳而成，“服泻心汤”指甘草泻心汤、生姜泻心汤及半 夏泻心汤等汤。服泻心汤治太阳误下而致心下痞硬下利不止是正确的方法。若复以他药下其痞硬，如此一误再误， 必将痞硬益甚，下利不止。此证如胃肠虚寒无热的自是理中汤可治之证。若脉浮有热之痞硬下利乃可以甘草 泻心汤等治疗。若无里热，亦无中焦虚寒之见证，只是下焦不固之滑脱下利，乃可以赤右脂禹余粮汤治疗。 赤石脂禹余粮汤涩肠固脱之剂，若服之利仍不止，当以泌别失职来治，用利小便分消肠中水分而止利。 理中者以下十四字为后人所加注语。
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第二编太阳病篇 2056 2056 “赤石脂禹余粮汤方： 赤石脂224g碎太乙禹余粮224g碎 上二味，以水1200毫升，煮取400毫升，去滓，分温三服。” 按：赤石脂温涩固肠止泻，治脱肛久利。禹余粮涩大肠治久利。此方为涩肠固脱止利之剂。