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第三编阳明病篇 2057 2057 第三编阳明病篇 第一章阳明病概说 阳明病是伤寒里病位的阳性病理过程。所谓里，是指由于伤寒病因而发生的病理反应的胃肠组织。仲景在伤 寒中对胃肠的病理反应称里病，其用意是很明确的，这不仅是胃肠居身体的“里”面，而与“表”相对而 言。同时，就阳明病的症状来说，有局部的症状，如胸中痞硬、愠愠欲吐、腹满硬疼、不大便、心烦、不 能食、谵语等等；有全身的症状，如发热恶热、日晡潮热、蒸蒸汗出、身重等等。然而这些症状都是阳 明病的枝枝节节，其根结是在胃肠。但又不能严格区分何者在胃何者在肠，所以概言为“里病”倒是非常 妥当而且很严密的。更进一步说，胃和肠无论在生理上或病理上总是相互影响的一个整体，如《素问•灵兰秘典》 说：“胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉。”它们是组成饮 食出入消化吸收的一个不可分割的整体。在现代医学中，巴甫洛夫的高级神经学说对消化系统的研究证明，消化器 官各部分彼此之间有着极为密切的联系：口腔的消化影响胃的分泌活动，胃的分泌活动又影响肠的功能。反之， 肠的消化障碍也影响胃的活动。这是借助于神经调节而形成的整体关系。 胃肠在生理功能上的相互影响，在组织上一管相联，在血液循环上一脉相通。以及在接受其内容物的 影响等，决定了它们在伤寒病理过程中不可分割的病理关系。所以仲景对胃肠等消化器官概称为“胃家”、为 “里”是有着科学根据的。“里”与“表”作为一个病位概念，是中医在长期的医学实践中形成的。它们最早见于 《内经》，但形成完整的明确的病位用于临床辨证是在伤寒中完成的。如果我们对阳明病认真地研究一下就 会知道，用胃或肠来作阳明病位都不能概括，即使胃肠并用也并不能成为一个严密的病理部位。而仲景所用 的“胃家”，“里病”，粗看似乎是一个缺乏准确性的病位，但实际上却是一个异常严密的阳明病理反应的 病域范围。 根据什么说阳明病位是“里”呢？可以从两方面看，一是仲景在《伤寒论》文中的指示；二是阳明病理。 如仲景在阳明提纲中说“阳明之为病，胃家实也。”在论证白虎汤证中说“热结在里”，“里有热”。在论证承气汤 证中说：“可攻里也”等等。这是仲景对阳明病位的确定认识。如果对阳明病理略加研究，就会对阳明病位有更加明确 的认识。如瓜蒂散证：“饮食入口则吐，心中愠愠欲吐复不能吐……胸中实”；“邪结在胸中，心下满而烦，饥不能 食者”（邪结在胸中与胸中实乃指胃中。说胸中而不说胃中，一是与燥屎在胃中相区别为言；二是胃中之邪致胸中 烦满，说胸中以明示可吐而不可下。）瓜蒂散证因饮食入口则吐，心下满而烦，饥不能食，足证邪在胃中。而且 用吐法治疗也是病在胃中的
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第三编阳明病篇 2058 2058 论据。只有胃中的病理物质可用吐法祛除，岂有胸中的实邪可以吐出的道理？再如白虎汤证：“发热恶 热，汗出而渴，脉洪大”，这是里热的症状表现。伤寒在胃肠引起的抗御反应，因功能亢进、代谢增高，大量 的物质交换产生的过高之热量，一方面要经由体表的温差散热，所以出现发热恶热。另一方面要由体表调节 势能排汗以散体温，所以蒸蒸汗出；同时因排汗丧失大量水分，所以渴欲饮水。发热恶热汗出而渴虽为全 身表现，但根于胃肠，所以说病位在里。再如承气汤证：“日晡潮热谵语，腹满不通，或五六日不大便燥 屎内结谵语”，这显然是胃肠病位。因伤寒在胃肠的抗御过程中，邪热伤津，结肠因强吸收而造成燥屎。因 而导致排便障碍，同时也造成了胃肠对病理物质的代谢障碍，潮热虽为全身症状，谵语虽为脑症状，但引 起这些症状的根结在于胃肠的抗御反应。 瓜蒂散证的病位在里，病理趋势上越，所以用吐法以祛除胃中之邪；白虎汤证的病位在里，所以用清法 通肠以祛除胃肠的邪热；承气汤证病位在里，所以用下法祛除结肠的燥屎。唯其邪在胃肠所以才可以用涌 吐和排便的手段来达到祛除病邪的目的。这是无数次的实践所证实的东西。 阳明病的病理性质是阳性过程。这无论是瓜蒂散证的脉微浮发热心下烦满，或白虎汤证发热恶热汗出 而渴，还是承气汤证日晡潮热谵语，都具有发热这一阳性特征。因发热表明机体功能亢进与代谢增高的病理 状况，所以仲景在《伤寒论》中以“发热恶寒者发于阳也”为阳性病理的辨证指标。 伤寒阳明病理阶段为里病的阳性过程。由于病位胃肠的功能特性，决定它以呕吐与排便为抗御形式。 邪在上，抗御势力则以呕吐来祛除病理物质。如瓜蒂散证“心中愠愠欲吐”病势表现上越，所以因其抗御本身 的趋势而用吐法。邪在下的，如承气汤证“腹硬满不大便”，因大便不通而成为抗御的障碍，所以因其病势下 夺而用下法。病势表现里热的，如白虎汤证“发热恶热汗出而渴”乃承气汤证的前一阶段。如白虎汤证失治伤津， 导致结肠干燥而成硬屎，即为承气汤证。白虎汤证病势为里热；白虎加人参汤证为里热伤津；调胃承气汤证为 里热大便硬；小承气汤证为里热腹满不通；大承气汤证燥屎内结腹满硬疼。从白虎汤到调胃、小、大承气汤证 皆胃肠实热，只有轻重缓急等次不同，并无本质上的区别。以经络学说解释伤寒六经病者，以经病、腑病来区分 白虎汤证与承气汤证，是不能说明阳明病的本质的。实际上是杜撰出了经病、腑病，来使伤寒六经病纳入他的经络 说的规范。因而乱了伤寒六经辨证的理法。 阳明病理阶段发展过程中，从瓜蒂散证到白虎、大小调胃承气汤证，是同一胃肠病位的阳性过程。它们有着同一 “胃家实”的病机，只是在发展中表现出不同的病理趋势而已。而病理趋势之所以不同是病位的功能特性在 抗御反应中的不同的表现形式。决不存在什么经病、腑病这样的东西。每位有经验的医生在临床中都会清 楚地看到：发热恶热汗出而渴是阳明里热病势。用白虎汤所以能撤其热而存其津液，完全是方中知母的通 肠利便的功效。白虎汤证如不得通便是不会有撤热效果的。作者用白虎汤二十余年所见无不如此。同时，白 虎汤证失治伤津则发展为承气汤证。白虎与承气证实乃阳明病理
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第三编阳明病篇 2059 2059 阶段发展中相连的两个过程。这无论是在《伤寒论》中或是在临床中都是实际存在的。 阳明病是伤寒病理发展过程中的一个特殊的病理阶段。它是以里病位阳性病理反应为特征的。在病性 上，它是与太阳病、少阳病相联系的。因此太阳、阳明、少阳三个阳性阶段存在着传变的关系。如太阳病 汗出多，伤津液，或少阳病误发汗，都会因胃肠干燥而传变阳明。阳明病与太阴病由于是同一里病位的阴阳 两性病理阶段，所以它们之间也因胃肠功能的进退变化而相互转化。如瓜蒂散证邪在上不可用下法，如误下会伤 害胃肠功能而造成下利腹疼则转化太阴。再如，白虎汤证如误用大承气汤攻伐而伤害胃气也会转化太阴。在阳性过 程中，有时出现两阳或三阳的合并过程。总之，阳明病理阶段的一切传变、转化或合并过程都是以病理为依据的，因 而也是有规律可循的。 阳明病理阶段的各具体证候是以“胃家实”为同一病机的。这是伤寒病因引起的胃肠病位的阳性病理反 应所规定的。非此不是阳明病。因为它是伤寒的阳性病理过程，所以以祛邪为原则。又据上越、里热、下夺不同的病 理趋势而分别用吐法、清法、下法。这便是所谓因势利导之祛邪法。所谓病理趋势，是病因、病位和病性的综 合反应，是立法用药最根本最切实的依据。仲景在《伤寒论》中提出了三条瓜蒂散证，六条白虎汤证，二十五 条承气汤证。这是他本人在临床中依据病势立法用药的具体案例。尽管这些东西是有限的，而实际临床会有更 丰富的内容，但大匠示人以规矩。只有善于领会其中的良法美意，才能在实践中使伤寒六经辨证理法得以 发扬。 在阳明病理过程中，因失治、误治或其他原因而造成多种继发性杂病，如黄疸、热入血室、蓄血、虚烦、热淋、 便秘等等。这类证候因为不是伤寒病因造成的病理过程，所以它们与伤寒有着不同的病理，因而也有不同的发 展规律，当然在理法、用药上也是各自特殊的。它们不是伤寒过程，自然也不是六经病的范畴。所以列为阳 明阶段的继发证，放在阳明病篇末分别讨论。 第二章阳明病纲领 本章收入二十七条，为阳明病辨证与治疗的理论部份。不过亦有古代别派医家的言论，尽管与伤寒论 理法不合，也一并归于本章加以讨论。 1、“阳明之为病，胃家实也。” 此条是阳明病的提纲，是阳明病的病理界说。它概括着阳明病理阶段的本质特征，也就是病位和病性 的特征。 阳明二字是阳性病理的指示。凡说阳病即概发热，因“发热恶寒者发于阳”，所以仲景言阳病即示 发热。胃家为病位，概括胃肠组织。“实”是指名为实邪，也就是亢盛的邪气。如《素问•通评虚实论》说： “邪气盛则实，精气夺则虚。”在病理过程中，实邪一般是阳性的病理状况，表现着正邪的激烈对抗。胃家的实邪当 然表现为发热恶热汗出口渴、烦燥、狂乱、腹满、便闭、尿赤、脉象滑数洪大
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第三编阳明病篇 2060 2060 等。本条虽仅九个字，而阳明病理阶段的病位病性已尽括其中了。所以它是阳明病理阶段的定义。在阳明病 理阶段发展过程中，凡是有这一病理特征的证候便是阳明病，凡不具这一病理特征的证候便不是阳明病。 阳性病的病性特征固然是发热，但发热毕竟是外在的一般表现。然而阳性病的本质是功能亢进、代 谢增高。所以仲景又指示说：“病人身大热反欲得衣，热在皮肤，寒在骨髄也；身大寒反不欲近衣者，寒在皮 肤，热在骨髓也。”这说明发热只是作为一般性病性指标，并非绝对的指标。如“伤寒脉浮滑，此表有寒，里有热， 白虎汤主之。”一条，以及“伤寒脉滑而厥，里有热也，白虎汤主之”一条，就是透过身寒的假象而看到里热的阳性 本质的。当然一切的证状都不是孤立的。一切的外在表现都是与内在的东西相联系着的。临床辨证也必须要看到 证候的全面，不仅要看外在的表现，也必须研究认识内在的病理。在阳明病的认识中是如此，在其他任何病理过程 中无不如此。 由于胃肠在生理与病理上的相互联系相互影响的整体关系，所以自古代就对消化系统生理功能概称为 “胃气”。因“胃为水谷之海”，消化系以胃为首。仲景用“胃家”概言胃肠不仅是容易理解的和有根据的，而且 更有着整体性的意义。 昔日的伤寒学家对“胃家实”有不同的解释。如方有执说：“实者，大便结为硬屎而不得出也。”这是 对实邪的一种片面的解释。“胃家实”固然概括阳明燥屎，但硬屎不得出则不能尽胃家实的含义。如瓜蒂散三证，白 虎汤六证，承气汤二十五证，无一不是胃家实。但燥屎不得出不过三五证而已。方氏以硬屎不得出释胃家实，其片面 性是显而易见的。 2、“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。” 仲景文字言简意赅，从无烦冗字句。此条设为问答，不类仲景文法。故山田、刘栋等人以为是后人所记。 但此条却有可取的理法。三阳病本各有特殊的热型，如太阳病为发热恶寒，少阳病为往来寒热，阳明病发热 恶热。这里特出一条阳明外证，于辨证不无益处。 阳明病发热恶热汗自出是其病理所规定的。阳明病乃伤寒在胃肠的阳性抗御过程。胃肠居胸腹腔中， 在抗御过程里由于胃肠功能异常亢进和代谢增高所产生的高热，经由循环传导体表组织来进行调节。机能健全 的表组织一是以温差散热，一是以排汗来放散体温。由于体温调节功能排汗以散体表高热，所以身热汗自出。 在温差散热的意义上说，若室温与体温的差数很小，温差散热成不可能或成为困难，则反射性的会引起意识中枢 的反应：欲去衣被而喜凉。这是阳明病发热恶热的粗浅的病理机制。发热恶热与发热恶寒虽然都是阳性病理过程。 但发热恶寒是表病位的抗御反应，发热恶热是里病 位的抗御反应。由于不同的病位有不同的功能特性，所以表现的发热形式也不同。 关于阳明的身热，前人有各自不同的解释。如日人浅田宗伯解释阳明身热为大热。汪琥释身热为肌热， 异于太阳的翕翕发热。金鉴释阳明之身热发于肌肉，必蒸蒸而热，不似太阳之阵阵发热。这些
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第三编阳明病篇 2061 2061 解释虽俱有个人的一得之见，但肌热、肤热殊难区分，而以热之高低，汗出之多少亦无定量之标准。这 种说法虽言之成理，究竟不足以资应用，莫如以发热恶热为阳明热型，以发热恶寒为太阳热型，以寒热往来 为少阳热型，于辨证上较易掌握。 3、“伤寒三日，阳明脉大。” 陆渊雷先生说：“此条非仲景文字，乃热论家言。三日为二日之误。”少阳篇有：“伤寒三日少阳脉小”，可 以互证。阳明大多由太阳传变而来，并无一定的日数规律，同时阳明的脉象为浮大洪滑数弦皆有。并不似太阳 脉必浮，少阳必弦细之有定型。由此亦知此条非仲景文字。 4、“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明 者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。” 本条不是仲景文字。一是设为问答，文字烦冗；二是已在提纲中申明阳明病为“胃家实”，仲景不会 立即又定出许多名义。何况此条辞旨浅陋，于辨证治疗无裨益。同时“胃家实”之定义在阳明病理阶段各具体 证候中于病理一致符合，而此条之说多有矛盾之处。“脾约”一词首出于此，意义不明。后世医家多望文生义强作解 释。如成无己释脾约为：“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便难也。”成氏之说亦不可 解，胃强脾弱是何等病理？是怎样的约束津液？成氏似乎是在用想象推理的方法说脾约。从阳明病篇的内容看，阳明病 由太阳传变而来的最多。太阳初传阳明身热恶热汗出而渴，成里热之势；不愈，则发潮热谵语腹满大便硬而成下夺之 势。这与临床中是完全一致的，并不同于成氏所说的脾约。阳明病篇有脾约一条，凭脉断证，义理不明，证状不是伤 寒过程，文字亦非仲景手笔。本条所说少阳阳明为胃中燥烦实大便难，试问：这与“胃家实”有什么不同？ 此条无可取之处。 5、“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。” 此条亦非仲景文字，词义浅薄。太阳病失治，误治俱可传变阳明。而内实大便难不能作阳明病。如 果内实大便难之外别无他证，应为太阳病差后之便秘。若加之发热汗出心烦等证方为阳明。古人入厕则更 衣。不更衣即言不大便。 6、“问曰：病有得之一日不恶热而恶寒者，何也？虽得之一日恶寒，将自罢，即自汗出而恶热。” 7、“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为 阳明病也”。 以上两条俱不是仲景文字，乃热病论家的言论。热病论为一日太阳，二日阳明。所以一日恶寒为太阳， 二日恶寒自罢而恶热为阳明病。热论六经传变为一日一经，循一定之次序。伤寒并不如此。此条论恶寒何故自 罢的理由乃是居中主土等等。这如何引申出恶寒自罢的病理呢！有些注家惑于此言，
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第三编阳明病篇 2062 2062 认为病至阳明即不再传变。但伤寒并不如此。阳明病如伤害胃肠功能则转化太阴。阳明病亡津涸血则向厥 阴发展。阳明与太阴是同病位的阴阳两性病理过程，它们依据器官功能盛衰而分化，又依据功能进退变化而相 互转化。如何说无所复传呢？显然，这两条文字无论从那方面说，都与仲景的理法不相符合。 8、“本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不撤，因转属阳明也。” 本条为太阳病转化阳明的形式。太阳病初病时发其汗并不是误治，属于正确的方法。但发汗而汗出热 不退汗亦不撤，也就是发热汗自出，不恶寒而恶热之证，已是转属阳明了。从本条可知，太阳邪气重则不 为汗解而由表入里转化阳明。 9、“伤寒发热无汗。呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。” 按李善注 引“埤苍”：“濈，水行出也。”以濈濈然形容汗出状貌。 本条发热无汗呕不能食是少阳病理过程。少阳发热无汗，反而濈濈汗出是转属阳明阶段。其身热恶热 自不必说。如呕不除的，是少阳阳明并病。此条示少阳转化阳明。 10、“伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。” 本条言伤寒无论太阳、少阳，凡转系阳明过程，必有濈濈然微汗出之证。因抗御反应转入里病位，所以有此热型。 11、“阳明病；若能食，名中风，不能食名中寒。” 本条不是仲景文字。以能食与否为阳明立中风、中寒之名目。从形式上看，与太阳的中风、伤寒相类。 但从病理关系上看，太阳中风与伤寒有不同的病理和不同的治疗方法，是不可混淆的两种病势。而本条的中风与中寒，似 乎在正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明之外又有中风中寒之分别。在阳明篇中凡是论阳明中风中寒的文字皆不可理解，同 时对辨证与治疗也无意义。这些文字，或为后人所记，或为篡改亦难考证。前人多牵强为之注解，亦无裨于临床。在阳明 病中，能食的屎未硬，不能食的屎定硬。这是辨硬屎的法则，且有病理依据。同时，阳明病能食的可发展到不能食，是 屎已硬结的征候。这与能食为中风不能食为中寒又如何解释呢？ 12、“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。” 此条承上条而说，乃热论家的文字。按伤寒六经证候特征，口苦咽干为少阳证，发热恶寒为太阳证。但 本条却与内经热病论之阳明经病相符。本条不可作为伤寒的理法，亦不可用伤寒理法来解释。前代注家以三 阳合病为解，亦甚为牵强。 13、“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者， 以胃中冷，水谷不别也”。 此条亦是承11条而言，不可以伤寒理法为解。如按伤寒法：手足濈然汗出而不能食，必有燥屎。
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第三编阳明病篇 2063 2063 而此条则欲作固瘕。“固瘕”一辞首见于此，应是内经之“大瘕泄”。以其深固难愈，故谓之“固瘕”。瘕泄即肠澼、 痢疾之类。以“胃中冷，水谷不别”何以为伤寒阳明“胃家实”的病理呢？此别派医家之言。 14、“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄忽发狂，然汗出而解者， 此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。” 此条亦是承11条而言，不是仲景文字不是伤寒理法。条文中所列症状皆非阳明证。“水不胜谷气”以下文字 不可理解。 15、“阳明病欲解时，从申至戍上。” 此 条释见太阳病纲领第一章第9条。 16、“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。” 胃气素虚之 人，当阳明病中，不能食的不可攻其热。若过用苦寒药物则伤害胃肠功能，必致呕哕。 但阳明病不大便，腹满潮热，不能食乃有燥屎，当以大承气汤攻下。不能食一证，不可独立看待，当消息于 胃气虚衰与热邪闭结之间，再议可攻不可攻。 17、“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。” 此条 是阳明病过程中继发黄疸的征候。 阳明病应汗出濈濈然，今阳明无汗乃阳明过程已经结束，而继发急性黄疸性肝炎。由于在胃肠的抗御过 程中，十二指肠的炎证可导致胆汁的代谢障碍。进入循环的胆素因小便不利而不能从小便排除，又因无汗而不能从汗 液排除，所以身必黄。“心中懊憹”为十二指肠的炎证表现。十二指肠的炎证并不是发黄的必然原因。十二 指肠的炎证可导致胆汁代谢障碍，在无汗与小便不利的情况下，尿胆素元无代谢出路则沉积于皮下组织而为黄疸， 身黄不是阳明证，乃阳明病的继发性杂病。 18、“阳明病，被火，额上微汗出而小便不利，必发黄。” 此条是阳明病被火而继发黄疸，病当阳明阶段，邪热炽于胃肠，如更以火法劫其津液，热越盛而津愈 伤。额上微汗出即身无汗，加之小便不利，发黄的病理同上条。 19、“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时，但浮者，必盗汗出。” 盗汗为睡中汗出，觉后即止，乃阴虚或虚劳之证。亦有阴虚内热发盗汗的。潮热指发热潮汐来有定时， 约在下午三时至五时左右。潮热有实证潮热与虚证潮热。实证潮热如腹满燥屎，虚证潮热以阴虚者为多，常于 午后或夜间发热，并伴汗出乏力等证。本条只提出脉浮而紧，不知如何为必发潮热的根据，脉但浮亦难作盗汗 的根据。按伤寒理法，浮紧为太阳脉征。阳明病发潮热脉象沉数或滑或疾或弦或迟不定。仅凭脉断证，恐 非仲景的文字。 20、“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”
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第三编阳明病篇 2064 2064 阳明病热盛于里，若多汗伤津则渴欲饮水。口中燥是口腔黏膜干燥，干燥则欲得水，不渴则不欲咽。口 鼻黏膜干燥因里热而致。欲得水润其干燥。不渴是因上部充血。上部充血则口腔不产生因组织缺水的神经末梢 刺激，因而不渴。本条里有热而血气蒸腾上充，口鼻黏膜干燥自是衄血的机括。此证，周杨俊拟葛根汤发汗，柯琴 主以桃仁承气汤，犀角地黄汤。陆渊雷先生说：“当视证之缓急，未衄而太阳证急者，葛根汤；若已衄而 血证急者，桃仁承气汤、犀角地黄汤择用。又血证多唇口干燥，临证者宜知之。” 21、“伤寒呕多，有阳明证，不可攻之。” 在伤寒过程中，呕是少阳证，少阳禁汗、禁吐、禁下。若发热而呕有阳明证是少阳阳明并病，可与小柴 胡汤，或小心择用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤，以和解少阳兼和胃气。如遽用大承气汤峻攻，必伤少阳气机 而造成坏病。 22、“阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利不止者死，利止者愈。” 伤寒之硬满，有胃肠实热之硬满，有胃气虚弱之硬满，有气机失调之硬满，各有特殊的病理和不同的表 现。阳明实热之硬满在结肠部分，为燥屎内结而成，症状为潮热腹满不大便。胃气虚弱之硬满在心下部位，为 胃肠功能衰弱而成，证状为食不下，甚者下利腹痛。气机失调之硬满在心下及胸胁部位，症状为胸胁及心下 苦满，喜呕不欲饮食。此条阳明病心下硬满为气机失调之硬满，若误认为可下证而用承气汤攻其热结，必因 伤害胃肠气机而造成下利不止。如以法治疗而利止的愈，如治而利仍不止，必亡阴而死。 23、“阳明病，面合赤色，不可攻之，攻之必发热色黄，小便不利也。” “面合赤色”即颜面通红色。而色通赤乃因头面血管偏多，里热不得通过排汗而调节，血液上充于头面。 此非可下之证。若误认为可下而以大承气汤攻之亦会造成下利腹疼，因里未结实，所以不可攻，其理可知。若 攻之而发热色黄小便不利之理难晓，不敢强解。陆渊雷先生认为“攻之必发热色黄，小便不利也”一句是后人所 加。 24、“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死，下利者亦死。” 郑声的病人语言断续重复，语音低微，神志不清，乃正气虚损精神散乱的表现。谵语为神志昏蒙似睡 非睡时的胡言乱语。谵语与郑声都是脑神经证状，都是在病情重笃时的表现。此条论阳明病死证。直视为视神经及动 眼神经麻痹，亦属脑证。喘满是呼吸短促，为循环趋于衰竭的表现。若直视谵语下利与郑声下利俱是危证， 多不可救药，内经有“邪气盛则实，精气夺则虚”，如直视喘满已见中枢障碍，循环衰竭，加以下利， 复夺其精气，所以亦为死证。 25、“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。” 短脉主气虚，实验证明：短脉为心脏排血量不足。伤寒在太阳过程中发汗已多，转属阳明后若重
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第三编阳明病篇 2065 2065 发汗，汗多亡阳，亦伤津液。胃肠燥结而谵语。汗多伤阴，血不足则脉短。正气虚而邪气实。燥屎谵语因脉短 而不可攻下，为难治之证。若谵语而见实、滑、弦、迟之脉，为脉证相应，是脉自和者，表现邪气盛而正气 实，可攻其热而愈。 26、“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。’ 脉浮发热不恶寒而恶热为阳明病。因脉浮知体表血流充盈。口鼻黏膜干燥则易破裂。能食者表明胃气 强盛，是构成衄血的条件。 27、“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。——此亡津液，胃 中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液 还入胃中，故不久必大便也。” 本条指出阳明病，病已差尚身有微热心烦而不去，是因在病理过程中汗出过多而结肠有硬屎之缘故。自 “此亡津液”以下六十字是后人注语。文中反复以小便之多少揣测大便的情况，辞义浅陋。特別是“今为小便 数少，以津液还入胃中”一语最为无理。 在阳明病理过程中，发热汗出则消耗大量水分。同时结肠对水分的吸收增强，由此使大便燥结则小便短 赤。当阳明病解，热退身和，汗撤渴止则二便通调。这是一般的临床辨证常识。若以小便的多少来断定大便 的通否，难以准确。若阳明病已差，尚微烦不了了，知有硬屎，少与调胃承气汤则胃气和而大便通，何必 斤斤计较小便日几行！ 第三章阳明病上越病势 阴明病是伤寒病在里病位引起的阳性抗御过程。在阳明过程中，邪在上则表现上越的抗御趋势。由 于胃的功能特性，以呕吐为其抗御形式。所以因其上越之趋势而用吐法以祛除病理物质。即所谓“因势利导”的祛邪 法。 1、“病如桂枝证，头不疼，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉。不得息——此为胸有寒也。—— 当吐之，宜瓜蒂散。” 伤寒阳明上越病势三条瓜蒂散证都不在阳明篇中。此条因有“病如桂枝证”五字误入太阳篇中。下 条因有“手足寒”一证而误入少阴篇中。其余一条因有“手足厥冷”一证而误入厥阴篇中。凡此三条，从病理 的观点看，三条瓜蒂散证有同一的里病位和阳性病质。同一的上越病势，而用同一的方法、药物。这足以说明它们不是 太阳少阴厥阴三经证候。那么为什么不列在阳明而错落于三经呢？这是不难理解的：《伤寒论》代远年湮，本来 的面目已不可见。千余年来几经篡改，篇目零乱。如果于其病理的联系中研究其来龙去脉，恢复其本来面目，也并 非不可能。 瓜蒂散三条错落于太阳、少阴、厥阴三经的原因，也便是其错出阳明篇的原因。
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第三编阳明病篇 2066 2066 本条为什么错入太阳篇呢？因本条未冠有阳明病的字样，而冠以“病如桂枝症”所以误入太阳。同 时又“寸脉微浮”。这很容易被浅人误认为太阳病。然而“如桂枝证”已说明不是桂枝证。脉浮表明发热，而 头不疼项不强，心下烦满，哪里是桂枝汤证呢！既无头疼恶寒之表证，而有心下烦满、痞硬之里证，又有脉浮发 热之阳性反应，其病位在里的阳性过程可知了。文中说“胸中痞硬”，即是胃中痞硬。因胃居心下，上连食道， 出胸中至咽喉。胃中的抗御反应直接影响到胸中。说胸中实指胃中。这也如结胸证的说法：“小结胸正在心下”，“若心下满而 硬疼者此为结胸也”。仲景文例如此。如果确认为病位在里为阳性过程，完全符“胃家实”的病机，再看其“气上冲咽喉不得息”的 欲吐之病势，因势催吐的祛邪方法，自是阳明过程无疑。文中“此为有寒也”一句是后人所加注语。按“寒” 一般有四个概念：一是指六气之“寒气”，二是指六淫之寒邪，三是指功能衰弱之病理表现，四是痰饮为寒。古 代称痰饮为寒，本条说有寒即指痰饮而说。 此条证是伤寒阳明阶段在胃的抗御过程，因其趋势上越，所以用吐法以排除胃中的病理物质。由于其 排出物中有大量的黏液，所以易被误认为寒疾。同时瓜蒂散乃苦寒之催吐剂，胃气虚弱的痰饮病是不可用 的。仲景治寒饮之大法是“以温药和之”。如瓜蒂散这样的苦寒祛邪剂只宜于功能亢进、代谢增高的阳性 病理过程，所以本条证非寒痰之证。“胸有寒”一句定是后人所加。 本条证亦非太阳病。第一是不合太阳病理界说：“脉浮头项强疼而恶寒”。第二太阳法则用汗法而禁吐， 误吐会造成饥不能食，或内烦不欲近衣。这是足以证明本条是误入太阳篇。胃家实之上越病势用吐法排出大 量黏液，亦如肠的排便，表的排汗一样是祛邪的方法。 “瓜蒂散方： 瓜蒂1份炒黄赤小豆1份 上二味，个别捣筛为散已，合制之，取2克强以香豉20毫升，同热汤煮作稀糜，去渣，取汁和散， 温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家不可与瓜蒂散。” 按：瓜蒂苦寒有毒，主治大水身面四肢浮肿及病在胸腹中皆吐下之。瓜蒂含喷瓜素，可刺激胃黏膜引起呕 吐。瓜蒂散可因抗御的上越趋势而催吐以祛邪。瓜蒂散一钱匕，约瓜蒂赤小豆各1克强。散剂对胃发生直接 作用。如沈括说：“欲胃膈中者莫如散。”方中小豆粉应是剂型之药，不会产生明显的药理作用。香豉苦寒治烦躁满 闷，杀诸毒，治呕逆，可缓瓜蒂之毒性，不使吐之太过。服散不得吐者，少加其量，得吐乃止，以防过剂伤人。由 于吐剂不仅是排出胃中的内容物，而且可刺激胃黏膜加强分泌，大量的液体一同排出。所以亡血家、正气 虚弱的病人要慎用。 2、“少阴病，饮食入口则吐。心中愠愠欲吐复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟。此胸中实，不可下也， 当吐之。——若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宣四逆辈。” 文首“少阴病”三字有误，可能是后人篡改。因见其有“手足寒，”一证似少阴。但少阴有恶寒
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第三编阳明病篇 2067 2067 欲寐脉微细，显然不是少阴病。而且“始得之手足寒”，含有后来不寒之义。同时脉弦迟，胸中实皆为阳 性病征。又恐被误认为是可下之证，所以着重申明饮食入口则吐，愠愠欲吐不能吐的上越之势，指出实邪 在胸中而不在肠中——仲景常指躁屎在胃中，以胃概肠，这里说胸中实乃区别于肠实。—— 说明当吐不 可下的理由。这决无少阴病的迹象。 少阴病的病理是表病位的阴性过程。其手足厥冷是因循环衰弱，伴有体温不足的恶寒和脉象微细。瓜蒂散证 有始得之手足寒，之后则不寒。在寒时乃因气血适应胃的抗御的需要而内趋以抗病，一时远端循环减少，手 足寒凉，伴有脉弦、欲吐。瓜蒂散证的手足寒与少阴的手足逆冷，从外部现象看，似乎相近似，但从病理上是有 本质差别的：一是表阳虚，一是里实热。对于手足寒一证不可孤立看待，应从证候的整体来看。才能分析阴阳 寒热。本条证中饮食入口则吐，心中愠愠欲吐一证，是阳性病理反映。仲景有“食已即吐大黄甘草汤主之。” 又有“太阳病过经十余日心下愠愠欲吐”的调胃承气汤证，以彼例此，可知饮食入口则吐，心中愠愠欲吐是胃中 实热之证。更以脉象来看，弦脉、迟脉在阳明过程中表明热实在里。如“阳明病脉迟，微汗出，不恶寒者……可 攻里也。”再如阳明病“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生。”本条瓜蒂散证无论从脉从证俱可 证明为胃家实热的阳性过程。不可以始得手足寒误为少阴。岂有少阴病可以用吐法的道理？历代注家皆知此证用瓜蒂 散，但不曾指出少阴病三字之误。陆渊雷先生认为热病论之少阴病即伤寒之阳明。或许此三字为热论家所加亦未 可知。无论少阴病三字错出何因，根据病理还其阳性病的本来而目，是对的。“若膈上”以下二十字当是后人所加注语， 告诫如系胃功能衰弱的阴性病不可用吐法，看出此公深明瓜蒂散不可施于少阴病。 3、“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当需吐者，宜瓜蒂散。” 此证手足厥冷脉乍紧为阵发性症状。厥冷与脉紧是同时出没的，脉紧时则手足厥冷，不脉紧则手足不 厥冷。在《伤寒论》中用乍字处尚有四条。如大青龙汤证：“身不疼但重，乍有轻吋。”大承气汤证：“小便不 利，大便乍易乍难”。又如“身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱。”以上四处用乍字都是阵发之 义。与本条相同。本条手足厥冷阵发不同于厥阴之厥热胜复。因脉紧乍浮。仲景又指出“邪结在胸中”——即胸 中痞硬，心下烦满。这是厥阴病所没有的。手足厥冷是手足寒的互辞，心下烦满是愠愠欲吐同义语。瓜蒂散 证三条脉证应相互补充、相互发明。瓜蒂散证实为伤寒里病位的阳性过程。 第四章阳明病里热病势 阳明病里热病势是伤寒病因在胃肠引起的阳性抗御过程。在此过程中，胃肠的功能亢进代谢增高，
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第三编阳明病篇 2068 2068 大量的物质交换产生的高热要经由循环传递到体表调节。因而脉象洪大滑数，证见身热恶热汗出而渴，伤津 则烦渴欲饮水数升口舌干燥。这表现为里热的病理趋势。 里热病势过程中如失治或因汗出多亡津液则结肠干燥结为硬屎则进入下夺病势过程。里热与下夺是 相连的两个过程。下夺病势的前一阶段即里热病势，并不是经络学说者的所谓经病腑病。 1、“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 本条证是太阳病发汗后转变阳明阶段，服桂枝汤并非误治，因邪气太盛不为汗解而传变阳明。大汗出 后因烦渴不解即大烦热大渴引饮。显然是汗出多伤津液而邪热盛于里。脉洪大表明功能亢进、体液充实， 代谢增高。洪脉为实之脉象，表明心脏张缩有力，排血量充足。这一循环状况是为调节胃肠组织的高热而出 现的。因里热需经由血液循环带到体表组织，体表组织一方面以温差散热调节过高的体温，这是身热恶热的 机理。另一方面是以排汗来调节体温，这是身热汗自出的机理。由于发热汗出导致体液的大量消耗，这是大 渴引饮的成因。由于邪热盛于胃肠所以成里热之势。因其势而用白虎汤清里热，加人参以生津止渴。清热 在于通肠利便以祛邪外出。 “白虎加人参汤方： 知母83g石膏223g甘草28g炙粳米200毫升人参42g 上五味，以水2000毫升，煮米熟，汤成去滓，温服200毫升，日三服。” 本方为清泄里热生津止渴之剂。方中知母苦寒治消渴热中，补水、泻火，多服令人泄，能通肠利便。 石膏辛寒，除胃肺之热，胃肠中结气，治大渴引饮，壮热皮如火。本方以知母为主，合石膏以加强清热止渴之效 能。只因其能清里热所以才能止渴生津。只因其能通肠，使肠胃之病理物质得以排除，所以才能清热。本方虽为清热 之峻剂，但寒而不凝，通而不泻，清热生津寓于祛邪之中。甘草通血脉益津液，缓病情与药性之急迫。粳米 煮汁益胃以助津液。加人参健胃气生津液。白虎汤证凡大渴不解的皆加人参以生津。 本方注家多以石膏为君药，但按仲景方剂体例，以方中首列药物、用量最大、最切病理的为君药。方中知母比 石膏更符合这三个标准。知母应为君药。 2、“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升 者，白虎加人参汤主之。” 本条是太阳病经吐下后七八日不解而传变阳明。“热结在里”一句指烦热而大渴饮水。“时时恶风”是因多 汗时体温散失多而有恶风之感，决非太阳发热恶风之证，“表里俱热”一句指身热烦渴而言，并非发热恶 寒之表证。此证是里热伤津，所以主以白虎加人参汤。 3、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。” 本条“无大热”是身无大热，并非里无大热。因时时排汗所以身无大热。排汗多，体温散失亦多
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第三编阳明病篇 2069 2069 所以背微恶寒，与上条时时恶风相同。恶寒在多汗之时、恶寒限于背部，与太阳表证有所不同。太阳恶寒在 无汗之时。燥渴心烦而知里热。自是阳明里热病势。 4、“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”脉浮发热无汗恶寒， 为太阳表证，胃肠无热可清，所以不可用白虎汤。必身热恶热汗出而渴欲饮 水，是热已入里，表证已罢，主以白虎汤或加人参清里热而生津止渴。渴欲饮水是里热的表现。此条指示表不 解禁用白虎汤。必有里热的见证无表证的才是白虎汤的适应证。 5、“伤寒脉浮滑，此为表有寒、里有热，白虎汤主之。” 浮滑为阳明脉象。滑为“阴气有余”。因里热而经血沸腾，血流加速，表现了功能亢进，体液充实的病 理状况。在脉浮滑的基础上，表有寒里有热是真热假寒。表有寒指体温略低于正常情况，里有热指脉浮滑，口舌 干燥，苔黄尿赤，恶热口渴等证。此条提示据脉象反映的本质来识别表寒的假象。 6、“伤寒脉滑而厥，里有热也，白虎汤主之。” 此条与上条文理相同。厥是手足逆冷，但脉滑是功能亢进体液充实的脉证，表明阳性病的本质情况。虽 有手足厥逆亦是假寒，可根据脉滑而知里热，厥为热厥。即所谓：“厥深热亦深，热微厥亦微。”如为寒厥，必伴有 脉沉微细，舌白不渴，小便清白等证。热厥证，清其热厥自复。凡于热厥之证当参考其厥前表现及伴发其他 脉证。 “白虎汤方： 知母84g石膏224g甘草28g炙粳米120毫升 上五味，以水2000毫升，煮米熟，汤成去滓，温服200毫升，日三服。” 第五章阳明病下夺病势 阳明病下夺病势是伤寒阳性病过程的最高阶段。或愈或死于此大致结束。仲景于此理法很为完备，辨证很 为缜密，治疗十分精细，本章收入32条，证状表现各有等差。若以变化的观点看，32证各自特殊；若以 不变的观点看，32 证又俱都相同。从其特殊性来说，有调胃承气汤证、有小承气汤证，有大承气汤 证。而大小调胃三个承气汤所治之证状亦各不相同。若从其共同性说，三个承气汤证皆热结在里下夺之势。 在本章中，首先了解诸证的变化，而后其之不变；再从其不变的认识中扩大对其变化的认识。也就是说，首先了 解各证的特殊性质，从其特殊性质中认识其共同性质，而后在临床中扩大对阳明下夺病势的特殊性的认识，只有了 解其变与不变之理，方能在临床中机圆法活，权衡在心，得心应手，左右逢源。 1、“伤寒不大便六七日，不恶寒反恶热，头疼身热者，与承气汤。” 伤寒发热恶热是阳明特有的热型。头疼身热不大便是下夺之势已成。此条是阳明下夺病势的典型
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第三编阳明病篇 2070 2070 证候，为调胃、大、小承气汤共有的证状。当消息于缓急轻重之间而选用大小调胃三承气汤以治之。 2、“病人不大便五六日，绕脐疼，烦燥发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。” 此条证，不大便五六日未必有燥屎，惟不大便五六日绕脐疼、烦燥发作有时则知有燥屎。在病理过程中， 伤津液而导致结肠干燥大便硬结，燥屎留滞于结肠则绕脐疼。烦燥发作有时略同于日晡潮热，也是燥屎的证候之一。 此证若无腹满当以调胃承气汤治疗，若加腹胀满则需以大承气汤治之。 3、“病人烦热，汗出则解。又如疟状：日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。” 烦热汗出则解是指太阳发汗已解。继而如疟状：日晡潮热，此是进入阳明病理过程。日晡潮热为有硬 屎的征候。硬屎为可下证。有可下之证还需有可下之脉方可用攻下法。脉实者为可下之脉。实脉为长大有力之 象，表明心血排出量大，机体功能强盛，有着祛邪的物质基础。若脉涩或短为血少气虚，正气衰弱则不胜药力了。 此条说可下之证与可下之脉。 4、“太阳病三日，发汗不解，头不疼，项不强，不恶寒反恶热，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。” 此条发汗不解，不是太阳不解，而是转变为阳明病而不解。“头不疼，项不强，不恶寒反恶热” 表 明太阳表证已解。发热恶热蒸蒸汗出，属阳明热结。“属胃也”一句，胃为阳明病位，属胃即指阳明。发 热恶热蒸蒸发热为白虎与承气共有的证状表现。而调胃承气汤与白虎汤证的区别在于：白虎证汗出而渴欲饮 水舌上白苔；调胃承气汤证为汗出口干苔黄大便硬。此证若为调胃承气汤证，当审大便硬否。 5、“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒反恶热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。” 本条辨汗后虚实。“发汗后”指太阳病说。太阳汗后无热恶寒为虚，乃因汗多亡阳而转化少阴过程。汗后不 恶寒反恶热为实，因邪气重伤津而转入阳明。阳明病“胃家实”，所以说：“实也”、“属胃也”。 文中的虚指表阳虚，因太阳病位在表。实指胃家实，因邪盛于里。调胃承气汤乃承平胃气之剂。 承气之意乃内经所谓“亢则害，承乃制”之意。 6、“若胃气不和谵语者。少与调胃承气汤。” 胃气不和指发热恶热不大便而言。潮热谵语，腹满烦热皆可称胃气不和。凡谵语皆实证。阳明病胃气 不和谵语少与承气汤，即调胃承气汤方服法中少少服之之意。 7、“伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。” 吐后是用吐法施治之后，吐亦不为误治。因吐后胃中之邪已去或去之未尽，而肠中之邪不去，因而食 糜发酵腐败产生气体而腹胀满，与调胃承气汤和胃气。
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第三编阳明病篇 2071 2071 本条成无已认为：吐为呕吐，胀满为热邪入里。但仲景文中凡言吐后、汗后、下后，都是以法施治，非 误治。凡言误吐的皆书明致误之证。柯琴以本条之吐为妄吐，伤津液而致胃实胀满。 8、“阳明病，不吐不下心烦者，可与调胃承气汤。” 本条称阳明，指身热恶热汗出之证。不吐不下是未经吐法下法治疗而心烦者，乃里热证。如吐下后而心 烦是阳明病解继发证之虚烦，为栀子豉汤证。承气汤证与栀子汤证都有心烦懊憹之证。而阳明心烦与继发 证虚烦之区别在有无发热恶热汗出之证。 9、“太阳病，过经十余日，心下愠愠欲吐而胸中疼，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，此先时极吐下者，与调 胃承气汤。” 太阳病“过经”是指太阳病理阶段已过。“愠愠”是情绪不快有含怒之意。“欲吐而胸中疼”略似结胸。然 而结胸不应大便溏。腹满心烦略似阳明证，而阳明病不大便此证则大便溏。这是一个很不典型的证候。如果在 这些证候出现之前曾极吐极下，那便一切了然：妄吐造成胃气上逆而欲吐胸疼；极下又是以丸药下之，所以 虽大便溏而里热不去。正因极吐下而一误再误掩盖了病情。欲吐，便溏是药物造成的反应。腹满心烦胸疼 知为里热，所以用调胃承气汤。 10、“伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉 调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微，今反和者，为内实也，调胃承气汤主之。” 伤寒十三日不解过经谵语，是伤寒十三日以来太阳发热恶寒已经结束而出现谵语身热恶热。此为里热， 当以承气汤下之。这是阳明病的常规治法。若小便利，大便当硬不硬而反下利。下利当脉微弱，而今身热谵语下利脉和， 所以知道：身热谵语是里热结实，下利脉和是医以丸药下之的药理反应，用丸药下胃家实热非正确的治法，应以调胃 承气汤主之。脉和指脉证相和，如身热谵语脉实为脉证相和。此条指出：胃家实热当以承气汤下之，以丸药下之为非法； 以脉证和否来辨识药利和自利的区别。 阳明病胃家实热之证，用承气汤下之则愈，用丸药下之则不愈，这是一定的病理与不同的药理所产生的 两种结果。阳明病是伤寒病因在胃肠引起的抗御过程。在这一过程中因病理物质的代谢受到障碍而发生的危 及生命的反应。下法就是根据这一病理趋势所采取的“燥者润之”、“坚者软之”、“客者除之”、“留者攻之” 的因势利导之法。承气汤与其说是通便剂不如说是通胃气，与其说攻燥屎，不如说祛除病理物质。承气汤中的主药 大黄，苦寒泻实热燥结，荡涤肠胃，有推陈出新的作用。其致泻成份，能刺激大肠壁引起收缩与增加分泌， 从而促进排便。芒硝润燥软坚泻热通便。其主要成份为含水硫酸钠，内服在肠内形成高渗溶液，引起机械性刺 激而导泻。大黄芒硝正因为它特殊的药理性质，所以它们能够相辅相成地完成阳明里热结实的下夺使命。 而丸药则不然，我们且不必研究它的合成药物为何，总之，是不具备承气汤的药理性质。所以对阳明 胃热结实，用丸药下之非其法。
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第三编阳明病篇 2072 2072 以上十条，论调胃承气汤证。 “调胃承气汤方： 大黄56g酒洗甘草28g炙芒硝100毫升 上三味，切，以水600毫升，煮二物至200毫升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，少少温服之，以调胃气。” 按大黄苦寒，下瘀血、留饮、宿食，荡涤胃肠，推陈出新。芒硝辛苦大寒，润燥软坚，逐六腑积聚结固 留癖，胃中热结，推陈出新。又据报导大黄对革兰氏阳性细菌和某些革兰氏阴性细菌在试管内均有抑制作用。 其致泻成份为结合性大黄酸类物质，能刺激大肠壁引起收缩和分泌增加而发生通便的作用。芒硝内服在肠中形 成硫酸钠高渗溶液，引起机械性刺激而导泻。由于溶液不被吸收所以有润燥软坚的作用。大黄与芒硝相伍有 荡涤胃肠，泻热通结，促进新陈代谢的作用，甘草和中缓急药，勿使药力过峻，所以有调胃之名。服法中 “少少温服”亦是取调和之意。这完全是根据病情的需要。 11、“太阳病，若吐若下若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，小承气汤和之。” 本条是太阳病阶段中因吐或因下或因汗伤津，表证已解，而身热心烦，大便硬者以小承气汤和胃气。 如何知道大便硬呢？因汗吐下伤津液，小便次数多而尿量少，而知肠的吸收增强，因而大便硬结。但身热微烦，邪不甚 重，证不甚急，大便虽硬而不同于燥屎，所以用小承气汤。然此证当有腹胀满。 伤寒阳明燥屎与杂病大便燥结不同。伤寒阳明燥屎是在抗御过程中形成的，而其中多有毒物质。 此毒质在肠的强吸收中进入循环则引起一系列有害反应。非传染性致病因素造成的燥屎无毒质，虽经 十余日不大便无所苦。此理极易明白。临床者当知此理。 12、“阳明病，脉迟，微汗出，不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。 手足濈然而汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多，微热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承 气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。” 本条说出五层意思：一、表已解而潮热大便硬为可下证。二、如微热恶寒的是表未解，不可下。三、 手足濈然汗出为大便硬的证候。四、腹满不通为小承气汤证，不必大便硬。五、热不潮为屎未硬的证候，不可 与承气汤。 脉迟微汗不恶寒身重是表已解，短气腹满而喘有潮热是胃家实热太便硬结，可用承气汤攻里了。手 足濈然汗出是大便已硬的证候，可用大承气汤攻下。多汗而微热恶寒者是表未解不可用下法。热不潮是屎未 硬的证候，不可用承气汤。若身热不恶寒，腹满大便不通，为小承气汤，不必有硬屎，也可以说不必潮热，手足濈 然汗出。小承气汤功能下胃肠邪热破结消胀除满，调胃承气汤功能下胃肠邪热润燥软坚。大承气汤下胃肠邪热除胀 破满软坚。三方药物不同。功效亦不同。 “小承气汤方：
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第三编阳明病篇 2073 2073 大黄56g厚朴28g去皮枳实3枚 上药以水800毫升，煮取140毫升，分温二服，初服当大便，不尔者尽饮之：若得大便勿服之。” 本方以大黄 为主体。大黄之功能见调胃承气汤方方论。厚朴苦温下气，消胸腹胀满。枳实苦寒利 气，破结实，消胀满痞疼逆气。据报导，枳实能增强胃肠节律性蠕动。阳明病腹满胀疼因胃肠运动减缓，食物 在肠腔留滞时间过久，腐败发酵生成大量气体，结肠因强吸收而造成硬屎，气体与固体痞塞于肠管而成。 小承气汤以大黄促进肠的运动与大量分泌而涤荡一切污浊；又以枳实厚朴促进肠的运动除胀满，共 成下实热除胀满的功效。本方大黄与调胃承气汤相等。调胃承气汤是少少服之，而小承气汤是每服二分之一， 约28克。 13、“阳明病，潮热，大便硬者，可与大承气汤；不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与 小承气汤。汤入腹中转失气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转失气者，此必初头硬，后必溏不可攻之。攻之必胀满不 能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便硬而少也，以小承气和之。不转失气者，慎不可攻也。” 本条说出四层意思，以燥屎之试法为主。第一层指出必热潮屎硬者方可与大承气汤；热不潮屎不硬不 可与之。第二层说试燥屎之法。若疑有燥屎可先用小承气汤50毫升服后转失气（放屁）的是有燥屎， 方可以大承气汤攻之。若不放屁是屎未燥不可与大承气汤。第三层是说如果屎未燥而用大承气汤误攻，必伤胃 气而致胀满不能食。第四层说误攻之后发热者，是大便硬结，但因曾误用大承气攻下，肠内容物已排出大半，大便 硬而少，可与小承气汤和胃气。总之，以上四层意思，总在围绕大承气汤当用不当用。用前如何谨慎，误 用如何收拾。 14、“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，大承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服—升， 若不能失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 本条潮热谵语脉滑疾为大承气汤证。因热已潮屎必燥结。仲景曾一再“叮嘱”有燥屎乃可攻之。“欲 知燥屎有三证：一谵语潮热，二手足濈然汗出，三有潮热不能食。本条着意在指出可攻之脉。滑疾之脉为实热 在里，正气充实。“因与”以下为后人注语，是从试燥屎之法中移来的一段文字。 15、“阳明病，不大便，脉反微涩者。里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 此条与上条“明日又’以下相同，明日又乃“阳明病”三字之误，按山田正珍说：“明日又”三字当 作“阳明病”，盖以阳字省文作阳，一讹为日，再讹为明日又。”此说甚合情理，若另作一条，则一条是可攻之脉，一 条为不可攻之脉，甚合伤寒理法。如果说：明日又不大便脉反微涩，于理不通。试问：阳明潮热谵语脉滑疾，服大承 气汤后，明日又不大便脉反微涩，既无此证亦无此理。微脉乃细
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第三编阳明病篇 2074 2074 甚无力若有若无，为阳气衰微之象，是末稍循环趋于衰竭的情况。涩脉为血少气衰的脉征，是心脏排血量减 少，血流缓慢，血管不充的情况。如果在阳明潮热谵语不大便中出现微涩之脉，表明正气已虚，有阴竭阳散之势， 正气不耐一下，所以说不可与承气汤。 16、“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥,大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止， 更莫复服。” 此条是阳明病理，充满了朴素的唯物辨证思想。阳明病因里热多汗，因汗出多结肠的强吸收而胃中燥， 结肠干燥则结成燥屎，病理代谢物质滞留肠道，其毒素进入循环而引起脑证。此证或有腹满，如无腹满， 调胃承气汤更适应。若一服得谵语止勿再服，过下伤阴。 17、 “汗出谵语者，以有燥屎在胃中------- 此为风也须下之。过经乃可下之。下之若早，语言必乱， 表虚里实故也------下之则愈，宜大承气汤。 ” 本条辨燥屎，汗出谵语为结肠有燥屎的证候，其病理如上条。多汗、燥屎、谵语是递为原因的。凡 结肠有燥屎则潮热、手足濈然汗出、不能食、或腹硬满疼等。文中“此为风也”以下二十七字当刪。此后人注语误入正 文。从形式到病理都与阳明病不合。“此为风也须下之”一句，风一般指掉眩或神经证状。这里是指谵语而言。谵语为 风，须下之；不然，风如何下呢？“过经乃可下之”一句：既已汗出谵语有燥屎，何必再嘱过经乃可下呢？“下 之若早语言必乱”一句，既已谵语而更语言必乱是何等证？下之若早的结果是语言必乱，原因为表虚里实，如许废 话，无理至极。 18、“阳明病，发热汗多者，急下之。宜大承气汤。” 按阳明发热汗多，不是可下证。而本条都以发汗多为急下的根据。这是什么原因呢？是举其特殊而略一 般，说人所未知而略其已知。仲景多用何此笔法。阳明病潮热谵语腹满燥屎为可下证是人所已知，而发热汗多 为急下证是人所未知。读《伤寒论》条文不可孤立对待。必须把它看为一个整体，各条文之间均有联系，然 后才可以通晓文意。如大承气汤证为腹满燥屎。前文诸条已经申明，为人所已知，故从略。腹满燥屎若更加 发热汗多者，乃应急下存阴。因发热汗多为里热炽盛，多汗又是亡阳伤津的主要原因。所以用大承气汤下之不 可不急，若把发热汗多看成是孤立的一证，是必不可用大承气汤的。例如：发热汗多为白虎、承气共有之证， 若无大便硬结的根据，那么白虎证与承气证的区别又在哪里呢？白虎汤证是发热汗多渴欲饮水无大便硬结。 承气汤证是发热汗多有大便结硬。发热汗多一语，发热易辨，而汗多则需斟酌；如汗流如雨固可谓汗多，若 连日以来皆汗自出濈濈然，亦应在汗多之内。汗多之意，无非是里热盛丧失津液已多：无非是急下存阴之意，这是阳 明下法的一条基本思想。19、“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬，至四五日，虽能食，以小 承气汤少 少与微和之，令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏，未 定成硬，攻之必溏。需小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”
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第三编阳明病篇 2075 2075 此条是阳明病的调停之法。不说阳明病而说“得病二三日”是因为没有阳明病的典型症状。脉弱是气 虚血亏的病机。无太阳的发热恶寒头项强疼之表证，又无柴胡证的往来寒热胸胁苦满。烦燥，心下满，能食并非 可下证。但心下硬而烦热是胃家实热，因脉弱不可用下法，所以用小承气汤少少与和之。“少少与微和之”是个 量，是个不能定的量。这个量的大小必须按照“微和之”这个要求而定。假如服下小安，到六日就可以与小承 气汤一升（200 毫升） ，取下。这里必须注意到：先少少与微和之，待服下小安，第二日再与一升取下，是 个试服之法，用意十分谨慎，以求稳妥。如果服小承气汤一升，仍不大便，而且小便少，虽不能食，屎定未硬， 若攻之必溏泻。必需小便利，不能食，才是硬屎的证候，乃可以大承气汤攻之。此条只因脉弱而小心谨慎，步步 为营地进行调停，一但掌握病机，即下决心一战成功。这其中可以看到仲景神机默运之处。 20、“伤寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧 者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘、直视。脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语，大承气汤主之。 若一服利，止后服。” 本条是太阳误吐或下后不解而转变阳明，病情分微剧三等，都主以大承气汤。五六日至十余日不大便， 日晡潮热谵语，是胃中燥屎，当以大承气汤主之。若病情剧的，发作时则不识人，循衣惊惕，出现意识神 经障碍，微喘是循环已衰，直视亦中枢神经障碍。这是阳明病的危重证候。如果脉象弦，说明正气尚可 与邪气一争。若脉涩，已表明气虚血少，正气已衰，体液欲竭，不禁承气汤一攻了。若病情轻微的只发潮热 谵语，以大承气汤主之。大承气汤的目的在通利硬屎以泻热实，祛除病理物质。所以一服得便利，不可再 服。 21、“阳明病，谵语，有潮热，反不能食。胃中有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之；若能食者，但硬耳。” 阳明病燥屎与硬屎在病情上略有等差，在证状上亦有所不同，在治疗上相应的亦有区别。潮热谵语不 能食为燥屎，能食为硬屎。燥屎病情重而急，应用大承气汤急下存阴。硬屎是在胃肠的抗御过程中，因发热 排汗造成结肠的强吸收而使粪便硬变；在病情继续发展中，津液进一步丧失，则硬屎燥化。在临床中，除以证状表现 辨识屎的硬、燥以外，可沿结肠部位以手循按触摸，有块状物磊磊应手即是燥屎，少则五六枚，多则十余 枚；排出后，色黑而臭甚，硬如砖石。此条辨硬屎、燥屎。 22、“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气 汤。” “目中不了了”是视物不清。“睛不和”是眼球运动失常，是脑神经证状表现于目。目睛异常是脑神经 病理变化的反映。脑神经纤维有十二对出于脑下，有四对（视神经、滑车神经、动眼神经、外展神经） 维系于目。
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第三编阳明病篇 2076 2076 本条伤寒六七日，无表、里证，即无发热恶寒之表证，亦无发热恶热汗出而渴之里证，但视物不清而目 睛不和，身微热而大便难（大便难即欲大便而不得大便。）是胃肠实热。因里实热而危及脑中枢神经， 病情危急，所以用大承气汤急下。 23、“发汗不解，腹满疼者，急下之，宜大承气汤”。 本条是太阳病发汗表证已除而病不解，腹满疼者。太阳发汗后津液外越传变阳明，必发热不恶寒而恶 热。腹满疼，此乃燥屎内结，气机痞塞。因来势甚急，如不急下，变生不测。发热腹满而疼，邪甚于里可知。 24、“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。” 此条是承前条而言。下之后，未发生其他变化，唯腹满不减或减而甚少，可知用下法是正确的，但 病重药轻，仍当下之，宜大承气汤。 25、 “大下后，六七日不大便，烦不解，腹满疼者，此有燥屎也。------- 所以然者，本有宿食故也 ----宜大承气汤。” 大下后，六七日不大便而烦热不解是里未清而热未去，腹满疼是燥屎内结，当以大承气汤攻下。烦 不解即热不解。所谓不解，即是在大下之前就烦热，而在大下后六七日以来仍不解。烦热伤津，胃肠干燥，结 成燥屎。“所以然者”以下十字是后人注语。似乎燥屎为宿食而结，但不知宿食在胃，而燥屎在结肠。阳明燥屎不必 因宿食。有宿食亦不必结为燥屎。此注语是不知燥屎之病理。此十字应刪。 26、“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。” 谵语不大便有燥屎，而下利谵语亦可有燥屎，六七日不大便之燥屎容易理解，下利之燥屎则难解释。燥 屎和毒性物质刺激肠黏膜引起强烈的分泌而致下利。这种下利与其他下利不同，排出物不是粪便而是肠黏膜的 分泌物。下利谵语有燥屎的征候是确有的，但是有发热与脉实。不可以“阳明主阖” 而例解伤寒。 27、“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。” 本条小便不利是结肠对水的吸收减少，所以大便有乍易之时。肠中有燥屎所以大便有乍难之时。乍 难乍易终属大便难下。时有微热是潮热的余波，喘冒不得安卧是烦躁谵语之初。此证用大承气汤尚须苔黄 老与脉实为据。 28、“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。” 脉滑而数是可下之脉，病人有宿食发热多见此脉，但不必用大承气汤。若仅为宿食发热脉滑数可于调 胃承气汤与小承气汤中酌情使用即可。本条似是杂病条文，不是伤寒过程。 29、“阳明病，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承气汤。腹微满、初头硬，后必溏，不可攻之。”