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第三编阳明病篇 2077 2077 本条阳明病下后，心中懊憹而烦，无其他证状表现的，是下后虚烦。此乃继发性杂病，为栀子豉汤证。 若懊憹而烦腹满不大便是有燥屎，为可下证，宜大承气汤。如何知道此证有腹满呢？因为“腹微满，初头硬， 后必溏，不可攻之。”所以燥屎必有腹满疼。若微满者当用栀子厚朴豉汤。 30、“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” 本条“少阴病”三字于病理不符。少阴提纲说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，乃表病的阴性过程。 若少阴病口燥咽干是阳虚津不继，当补阳滋阴，岂能用苦寒峻泻！即便是阳明病可下证若脉微细亦不可用承 气汤，何况急下的根据只口燥咽干呢！这在临床上是万万不可行的。前代注家对此条多用“中阴溜腑”之说， 以为少阴复传阳明。然而阴病转阳则愈，岂有功能衰弱代谢减低的阴性病复转为胃肠功能亢进代谢增高的实热 证？无论说者如何引经据典，文章如何娓娓动听，都是脱离实际的空谈。此条若为阳明病。口燥咽干，腹满 不大便，则应急下存阴，宜大承气汤。 31、“少阴病，自利清水，色纯青，心下必疼，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 此条“少阴”二字当是阳明二字之误。若为少阴病则无理。若少阴自利清水心下疼决无用苦寒攻里之理。 如阳明病自利清水色纯青是下利无粪便糟粕之液体，是肠的分泌物。或杂有胆汁色。清水之清指其质，纯青 之青指其色。因胃肠热结，气机不通所以心下疼。此证并非突然，利青水之前下利粪便，继而利纯青之水。（从 青色知有血）此证亡阴最速、如不急下胃肠之邪热，变生不测。盖肠的剧烈分泌和运动是它在对致病物 质的抗御反应；抗御机能欲以分泌和运动将病理物质排除，所以因其趋势而用下法来利导它。大承气汤 使病理物质排出，自可结束抗御过程。 32、“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。” 此条“少阴病”是阳明病之误。若少阴病腹胀不大便应是虚胀虚秘，岂有用承气汤的道理？如果说少阴转 化阳明，事实上是不存在的。何况既转化阳明则不能仍称少阴。若伤寒胃肠实热腹胀不大便之证脉实的自应 以大承气汤急下。《伤寒论》中急下诸条皆言其特殊证状而略其一般性证状，读者于此种文字应当留意。 如六七日腹胀不大便，还应有其他可下之脉证，临床中自可了然于心目之中。 “大承气汤方： 大黄56g厚朴112g枳实5枚芒硝60毫升 上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓内大黄，更煮400毫升，去渣内芒硝，更上微火 一二沸，分温再服。得下，余勿服。” 本方大黄每服量28g，厚朴55g，枳实2.5枚，芒硝30毫升，较小承气汤每服大黄多10g，厚朴45g， 枳实多1.5枚，更加芒硝30毫升，其药量之大是少有的。由于其药量重，药性迅猛，用于胃肠实热燥结气机 痞塞之证，实有斩关夺门无坚不摧的力量。所以仲景“攻之”二字言其用。凡用大承气汤仲景总是极尽谨 慎小心，一再叮嘱，辨燥屎之法，试燥屎之法一证一脉皆谆谆告语；然而每临急下
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第三编阳明病篇 2078 2078 之证又明决异常，毫不含糊。于此可以看出，大胆来于细心，明决出于真知，读者应于辨证上下功夫，临证时自有胆 略知见。 第六章阳明病过程中的继发性杂病 阳明病阶段发展过程中的继发性杂病，也如太阳病阶段中的继发性杂病一样，是非伤寒病因造成的病 理过程。但由于这些继发证候与阳明病有着发生上的连续关系，所以伤寒病的临床学必然兼容并蓄地为其应 有的内容。历代伤寒注家也曾有人探讨伤寒与杂病的区分问题，但由于在热论、经络、运气六经的解释中， 伤寒六经病理不明，终不能从六经界说中分析出杂病，反而作出种种臆断。作者于伤寒六经病中析出杂病 部分，列于本经篇末，分别一陈管见。 一、黄疸病 1、“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，腹满小便不利，渴饮水浆，此 为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 本条证是伤寒阳明病过程中继发急性黄疸性肝炎。临床中并不少见，在伤寒论中，阳明继发黄疸的病 例如：“阳明病，无汗，小便不利心中懊憹者，身必发黄”；“伤寒七八日，身黄如橘子色”；“伤寒身黄发热”；“阳明 病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄”等等。黄疸病是不是伤寒阳明过程，为何黄疸总是与阳明病相联系着？这必须从阳 明病与黄疸病的病理上说起。关于黄疸病，历代医家皆以为湿停热淤而发黄。如程应旄说：“伤寒余热在里者，由湿蒸 而来，故身必发黄”。医宗金鉴说：“身黄湿热之病也。湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明”。对于黄疸的 病因为湿，历代医家无异词，所谓湿，当然是六淫之湿邪。显然黄疸与伤寒是不同的病因引起的病理过程。当然， 黄疸是不能属于伤寒的范畴，因而也便不能属于阳明病。在《伤寒论》中，阳明病与黄疸虽然有着继发证的时间 联系，但在病理上却有着严格的界限。阳明病的病机为“胃家实”。阳明病的证状特征，仲景有明确的指示。如“伤 寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。”又说：“本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不澈，因转属阳明也。”从这里 清楚地看出，仲景反复地指出阳明病的特征为发热恶热濈濈汗出之表现。再看：“阳明病发热汗出，此为热越，不能发 黄。”若发热身无汗，如何能是阳明病呢？黄疸与伤寒的本质区别，第一是病因不同，第二是阳明身热自汗，黄疸身热无 汗，黄疸不符阳明病的辨证指标；第三，现代医学实验证明“黄疸”为急性黄疸性肝炎（指本证）与伤寒不是 同一的病种，黄疸实为继发性杂病。 本条阳明病三字乃指发黄前的证候，即发热汗出之过程。发热汗出为向外发越，是不能发黄的。 黄疸病则身热无汗，小便不利，这不属于句首阳明病，阳明病的病理反应是伤寒在胃肠的抗御反应，因 胃肠在抗御过程中所产生的高热向体外调节而排出，造成肠的强吸收而大便干燥，这是阳明病的一
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第三编阳明病篇 2079 2079 般病理。而黄疸病则是在阳明过程中继发的肝胆炎证。在肝胆的炎证过程中，造成胆汁的代谢失调，因 为胆汁是肝脏所合成而贮于胆囊，由输胆管注入十二指肠，进入肠道，消化脂肪，并刺激肠壁促进吸收功 能。进入肠道的胆汁，一部分由大便排出为粪胆素，一部分被肠吸收进入肝脏，肝将其中一部分用于合成胆汁， 另一部分进入循环从汗液与小便排出为尿胆素。假如在病理过程中，胆汁不能进入肠道，造成消化、吸收上的障 碍而腹满；胆汁滞留于肝脏组织从肝静脉毛细管进入循环，又因为胃肠无大热而没有调节体温的排汗，又因肝脏 对抗利尿激素灭能功能的减弱而造成小便不利，则进入循环的大量胆色素不得从排汗，小便中排除，沉积于体表 组织间，即发出黄疸，仲景在本条中说：“身无汗，小便不利，腹满，身必发黄，正是急性黄疸性肝炎的证状 表现，而且也是符合现代医学黄疸性肝炎的证状表现，而且也是符合现代医学病理学的原理的。 阳明病发热汗出，身无汗则不是阳明病。黄疸不是阳明病，是继发于阳明病过程中的杂病。阳明病只 能是黄疸病的一个诱因。 “茵陈蒿汤方： 茵陈蒿84g栀子14枚打大黄28g 上三味，以水2400毫升，先煮茵陈减1200毫升，内二味，煮取600毫升，去渣，温分三服。小便当利， 尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。” 按茵陈苦平微寒，治热结黄疸，利小便。栀子苦寒，清大、小肠大热，利小便，解五种黄病，大黄泻胃 肠实热，通大小便。本方以茵陈为主体，佐以栀子大黄，治瘀热在里，利大小便，排除胆色素而通利胆道。 要在清里热以消除病因，利二便以退黄疸。 2、“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。” 本条“伤寒七八日”以来“身黄”显然是伤寒过程继发黄疸。橘子色为鲜明黄色。即所谓阳黄。阳 黄即黄疸病的阳性过程。腹满小便不利与上条同。此证亦身无汗，自不必说，大凡由阳明病继发的黄疸皆 瘀热在里的原因，仍主以茵陈蒿汤清里热利小便，热去黄消则愈。 3、“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。” 4、“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翅赤小豆汤主之。” 上两条，病证与方药不符，上条身黄发热指表热，黄疸病应无汗；若表热无汗腹不满、无便闭的证状， 显然栀子蘖皮汤便不是确当的方剂。仲景在《金匮》黄疸病条说：“黄疸脉浮当以汗解。”据此“伤寒身黄发热” 应用麻黄连翘赤小豆汤治疗。麻黄发汗又利小便，连翘根清热解毒通小便，梓白皮解热毒治皮肤瘙痒，赤 小豆利尿排脓，杏仁发汗祛痰，生姜大枣和中走表，用于伤寒发热脉浮无里证之黄疸是十分得当的。许仁 则“疗急黄，大类天行病，经二三日用麻黄五味汤发汗，以泄黄势。”麻黄五味汤方用麻黄、葛根、石膏、 茵陈、生姜。黄疸病本有用麻黄解表之法也，必须是因其发热脉浮
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第三编阳明病篇 2080 2080 无里证之病势。若“伤寒瘀热在里”之身黄，必不是麻黄连翘赤小豆汤所能胜任。所谓瘀热在里，腹满懊憹无 汗小便不利身黄，显然是宜用栀子蘖皮汤主治之证。黄蘖治胃肠热结黄疸，瘀热在里之黄疸应为栀子蘖皮汤证与茵 陈蒿汤证之差别应在里热之深浅，茵陈蒿汤证应有大便闭结，栀子蘖皮无便闭。 上两条“身黄发热”与“瘀热在里”发黄二证之主方应互易：即“身黄发热”以麻黄连翘赤小豆汤主之； “瘀热在里身必发黄”以栀子蘖皮汤主之。 “麻黄连翘赤小豆汤方： 麻黄28g，连翘根28g，杏仁40枚去皮尖，赤小豆200毫升，生梓白皮200毫升切大枣12 枚，生姜28g，甘草28g 上八味、以潦水2000毫升，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，分温三服，半日尽。” 按：淫雨为潦，潦水应为雨水 “技子柏皮汤方： 肥技子15枚擘，甘草14g，黄柏28g 上三味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。” 二、 热入血室 热入血室是妇女在伤寒过程中值经期所发生的子宮蓄血性炎证过程，为伤寒过程中的继发性杂病。 1、“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除、脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者， 此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。” 本条中风发热恶寒是太阳病理过程，在太阳病七八日间，热除身凉脉迟为太阳病理过程结束。而经水 适来胸胁下满，如结胸状即心下满按之疼，或自心下至少腹硬满而疼。谵语者，是为热入血室证，此乃太阳病中适值 月经初来，子宫局部蓄血，剌期门以减其病势，期门为肝之募穴，位于第六肋间隙，距正中线3.5寸处，斜刺0.5 寸至0.8寸，禁深刺。 2、“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。此为热入血室，无犯胃气及上焦，必自 愈。” 本条与上条症状略同：都为经水适来，都有谵语。上条指示剌法，此条指示勿以谵语而误认为阳明证用 下法，亦勿以胸胁满而误用吐方，误吐伤上焦气机，误下伤胃家气机，所以告诫无犯胃气及上焦。此证本是 子宫蓄血、待瘀血下尽则自愈。 3、“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，剌期门、随其实而泻之。濈然汗出则愈。”此条子宫蓄血继发于 阳明病阶段。“阳明下血谵语者”一句并非阳明病本有下血，而是下血前为 阳明病，而下血谵语则为热入血室，下血二字即经水适来，经水适来即子宫下血。刺期门以泻经气之
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第三编阳明病篇 2081 2081 实。 4、“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有 时，小柴胡汤主之。” 上三条皆经水适来，而此条为经水适断。经水适来之证皆不药自愈，惟经水适断证须以小柴胡汤主治。 这是它特殊的病理所决定的。 在伤寒的抗御过程中，由于体温调节排汗而使体液渗出血管影响血液浓度；以及在抗御过程中产生的酸 性代谢物质，变更血液胶体的物理化学性质而引起红血球的粘连；或局部血管舒缩神经障碍等等都会成为局 部瘀血的原因，妇人伤寒而在月经期间，在上述因素作用中则会造成子宫局部瘀血，即所谓“热入血室”。 由于瘀血及其他代谢物质对子宫内膜组织的破坏和腐败而产生的有毒物质进入循环，可使大脑神经受累而发生 澹妄等证。妇人在伤寒过程中的子宫蓄血与伤寒过程中的其他局部蓄血的发病机理大略相同，但由于子宫 的功能特性，有它自己的病理规律，1、子宫有自行排除瘀血的功能。因为月经是一种周期性的生理功能， 所以当子宫瘀血而发生一系列证状时，子宫仍可以自行排除瘀血。所以仲景有“经水适来”与“下血谵语” 的都不须用药，血下自愈。2、“经水适断”血淤结于子宫，因子宫有自行排除瘀血的功能所以不须用破血逐淤 的药物，只以小柴胡汤调其气机则下血而病愈。并不需要如桃核承气汤、抵当汤丸等方剂治疗。这是“热 入血室”的病理特性。 关于“血室”及“经水适来”与“经水适断”，历代注家说法不一，略加说明如下： 钱潢《伤寒溯源集》说：“冲任为经血所积之处，故谓之血室。”又说：“中风发热恶寒之时，经水适来，以致 热入血室。既入之后，邪热阻绝，遂致经水适断。”吴又可《温疫论》认为：“本是经来之时，与病相值，则经 必不畅而为实；本是经断之时，与病相值，则胞宫无血而为虚。”方有执说：“前经水适来，因热入血室，血出 而热遗也，此适断者，热乘血来而遂入之，与后血相博俱留而不出。”总之，前人于此证俱不是从病理而论证，乃是以“血室”、“经 水适来”、“经水适断”、“热入”等等词语的概念推理中来论证，这是不可能完全符合病理机制的。 热入血室之证候为伤寒过程中子宫瘀血是无值可疑的。“经水适来”而脉迟、身凉、胸胁下满、谵语， 可刺期门而病解。又“经水适来”昼日明了，暮则谵语如见鬼状，可自愈。试问：假如是经水适当伤寒之病期 而来，与热邪“阻绝”于子宫“俱留而不去”，难道可以不药而愈吗？当然不可能。从脉迟、胸胁下满、 谵语可知为瘀血已蓄于子宫，同时已经破坏腐败而产生有害物质进入循环。那么经水适来便不是月经之周期 性来潮，而是已蓄之瘀血破坏被子宫排除而下血，瘀血下尽则病解，所以仲景有“经水适来，昼日明了， 暮则谵语，如见鬼状、此为热入血室，无犯上焦及胃气，必自愈。”的指示。此证脉迟，脉迟为脉博次数 减少，在心电图中表现为窦性心动过缓，心脏窦房节发生冲动减少，心脏的这一情况不能不影响到血流的动力 和速度，血流动力降低和速度减缓，往往是造成瘀血的
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第三编阳明病篇 2082 2082 原因。由于身凉、谵语是阳明，昼日明了暮则谵语足证为瘀血，中医之经验，凡血病则昼轻暮重。所以，仲景 文中的“经水适来”在热入血室的病理过程中，是子宫蓄血自下，不是生理的周期性月经来潮。 在热入血室的病理过程中，“经水适断”也不是生理的经尽而止，乃是蓄血的开始。例如“妇人中风七八 日”而“续得寒热发作有时经水适断”，从而可知，因经水断而续发寒热。所以仲景说：“经水适断者，此为热入 血室，其血必结”。这是因经水来潮而血结子宫，因血结子宫而经水中断。正因为是子宫瘀血的开始，蓄血 尚未破坏腐败，所以只发寒热而未谵语，如时间稍长，瘀血腐敗则谵语妄见。热入血室之证，下血谵语如见 鬼状，病情甚于经水适断寒热发作有时，然而因为经水适来表明瘀血排除，所以虽病剧必不药自愈，经水适断 发寒热之病情虽轻，然而经水适断表明经血初结，必待气机通调，瘀血排除，病方解除。 热入血室四条，须合看才得见证候的全面，不可执一而解。所谓“分之而见其偏，合之而见其全。” 对于《伤寒论》 条文，需从病理上刻意求其真义；不可拘泥一字一词，望文生义，作些脱离实际的空谈。 “血室”一词，首见于《伤寒论》，历代医家有指为子宫的，有指为肝脏的，也有指为冲任的。按张介 宾《类经附翼·三焦命门辨》说，“子户者，即子宫也，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血 室。”程式《医彀》说：“子宫即血室也。”柯琴说：“血室者，肝也。”从现代医学生理学看，子宫位于骨盆腔内，在膀 胱与直肠之间，为女性生殖器官。成年女子的子宫内膜发生周期性的生理变化。在其内膜脱落阶段伴有出血， 是为月经。中医称经水。热入血室指的是经水之病变。经水来自子宫，所以血室当即子宫。又《金匮·妇 人杂病》说：“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。”敦音团，《诗经》： “有敦瓜苦，”疏：敦是瓜系蔓之貌。从仲景这段文字中可以知道，血室位在少腹，在生产后水与血结在血室，则少腹满， 而且象敦一样的形状，并且压迫膀胱而致小便微难。这足以证明血室为子宫无疑。 小柴胡汤方见少阳病篇。 三、蓄血 1、“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。——所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。---屎虽鞭，大便反 易，其色必黑，宜抵当汤。” 本条是阳明病理过程中继发局部蓄血。喜忘与如狂、发狂、谵语、妄见等都是脑证状。热结膀胱、热入血室 等证都因蓄血在炎证过程中破坏腐败而导致大脑神经的意识障碍，出现如狂、谵妄等证。如蓄血不发生 急性的炎证，则蓄血便不致腐败而使大脑神经受害，因而也便不出现如狂、谵妄等证。喜忘即多忘，如喜呕、 喜唾等，从喜忘而知有蓄血，从大便易而色黑可证明为下部蓄血，凡消化道中之
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第三编阳明病篇 2083 2083 瘀血排出，所以大便硬而反易排出，色必黑是瘀血排出。文中“所以然”以下十三字是后人注语，辞义甚为 浅薄，其人喜忘必有蓄血，“所以然者”当说出喜忘必有蓄血之理，然而却是“有久瘀血故令喜忘”一句废 话。当刪。 抵当汤方见太阳病篇第五章。 四、虚烦 1、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸；心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤 主之。” 本条阳明病下之后阳明过程已结束。外有热，手足温不是向太阴转化，不结胸说明胃肠无实热可下。 心中懊憹，饥不能食，但头汗出而身无汗足证阳明阶段已结束，而是胃热虚烦之证。栀子豉汤方见太阳病篇第 五章第五节。 五、热淋 热淋即急性泌尿系感染，继发于伤寒阳明病过程中。 1、“阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。” 此条证与白虎汤证、五苓散证最须鉴别。阳明病白虎汤证脉浮发热渴欲饮水，有汗出而无小便不利。五 苓散证因水停心下气化不行，虽有脉浮发热小便不利，但有水入即吐不同于猪苓汤证。猪苓汤证是泌尿系感 染的炎证过程。由于感染而引起的抗御反应所以脉浮发热汗出，因发热汗出所以渴欲饮水。小便不利乃泌尿 的炎证所致。此证在膀胱有潴留的尿液。并有血液及脓球。所以在治疗上不同于五苓散。五苓散是以温化利 水法；猪苓汤是以清热滋阴利水法。 “猪苓汤方： 猪苓去皮，茯苓，泽泻，阿胶，滑石碎各14g 上五味，以水800毫升，先煮四味，取400毫升，去渣，内阿胶烊消，温服140毫升，日三服。” 按：猪苓 甘平清热解毒，泻膀胱火，利小便。茯苓利小便止渴，泽泻泄膀胱火，消肿利小便。滑 石通窍利水治淋。阿胶滋阴利尿治血淋尿血。猪苓汤与五苓散皆为利尿方剂。五苓散为通阳化湿，消心下之 停水。猪苓汤为清热解毒消肿利窍，以泻膀胱潴尿。 2、“阳明病，多汗而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。” 此条是承上条而说，以阳明病多汗而渴区别于猪苓汤证的渴欲饮水，意在阳明病不可用猪苓汤竭其津液。 阳明病与猪苓汤本为不同的病种。阳明病是伤寒胃家实热的病机，由于邪热伤津亦有小便短赤的表现。而猪苓汤 证为泌尿系感染而小便不利。猪苓汤证的小便不利为排尿困难，如涩疼、滴沥、血尿、脓球等。阳明病有尿量 的减少。而猪苓汤证是排尿的障碍。阳明病与猪苓汤证皆有发热汗出，阳明汗多而猪苓汤证汗少。阳明 病与猪苓汤各有腹证；阳明病之腹满硬疼在绕脐部位或结肠部；猪苓
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第三编阳明病篇 2084 2084 汤证在关元穴处当膀胱部位胀满而疼或有压疼，临床参考腹诊当不致误。 昔日注家多有以猪苓汤为阳明病理过程，是不知病理，单从阳明病字皮上做文章之故。猪苓汤证实为 继发于阳明病阶段的热淋证。 六、便秘 便秘为大便干燥，排便艰难的一种症状。这里指的是在伤寒阳明病过程中，由于津液丧失，造成结肠干 燥而排便困难。这与阳明病之下夺病势有本质的不同。阳明病是伤寒在里病位的阳性抗御过程，而便秘是伤寒过程 结束后的大便干燥。便秘证并不存在功能亢进与代谢增高的病理反应。因此它只是阳明过程中的继发证。 1、“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。 若土瓜根及猪胆汁皆可为导。” 阳明过程中，因自汗出或发汗，小便自利，津液枯竭而致大便硬。因伤寒过程已经结束，所以虽大便硬 亦不可用承气汤攻下，因承气汤攻下的目的并不是硬屎，而是胃肠的病理物质，所以须等自欲大便，以蜜 煎导而通之。或以土瓜根、猪胆汁都可以用于导通大便。 “蜜煎导法： 食蜜140毫升 上一味，在铜器内微煎之，稍凝如饴状，搅之勿令焦著，俟可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热 时作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱。欲大便时乃去之。又：大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如 一食顷，当大便，出宿食恶物，甚效。” 按食蜜即蜂蜜。古时醋有多种，入药唯用米醋。法醋为如法酿制的米醋。蜜煎是大便秘结的引导剂，能 润滑直肠使硬屎易出。近世用甘油栓，即开塞露，为甘油或山梨醇制成，使用颇为简便。蜜煎导法首见于伤 寒论，后世又有许多发展。如蜜煎中加生姜汁，或加皂角末，或加薄荷末，或蜂蜜60 毫升，猪胆两 枚取汁煎如饴，作挺三寸长纳肛内。土瓜根法未见。后世用括娄根削如小指浸生姜汁麻油纳肛内。亦有用生 姜削如小指以食盐纳肛中名生姜兑。以上诸法各有用意。 2、“跌阳脉浮而涩、浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条凭脉断病，难 以理解。看其文词不是仲景的文字，亦非伤寒理法。历代诸家多指为王叔和羼 入文字。文虽不类仲景，但麻子仁丸方甚为可取。 “麻子仁丸方： 麻子仁40毫升，芍药112g，枳实112g，大黄220g，厚朴23厘米，灸去皮约50g，杏仁400毫 升 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”
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第三编阳明病篇 2085 2085 方中厚朴1尺，《本草纲目》序例无考，按《本草纲目·序》说：“凡方云用桂一尺者削去皮重半两为正。 甘草一尺者二两为正。以此度厚朴一尺，约23厘米，去皮后约50g。 麻子仁丸治习惯性便秘甚效。外台引《古今录验》说：“麻子仁丸疗大便难，小便利而反不渴者，脾约。” 按小便利而不渴为无里热。无里热而大便难的原因很多。从方中药物看，麻仁杏仁皆润肠之品，枳实厚朴通利气 机，大黄通大便，芍药止疼。上药丸服润肠利气通便，治便秘腹满，或大便硬腹满而疼。
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第三编阳明病篇 2086 2086 第四编少阳病篇 第一章少阳病概说 少阳病是伤寒病三焦气机病位的阳性病理过程，由于其病位的功能特性，表现为气机调节失常的病理 趋势。 关于少阳病理阶段的病位，历代医家都以为在“半表半里”而且对所谓“半表半里”又有不同的解释。 那么少阳病位是不是“半表半里”，半表半里究竟是何部位，至今还是个没能解决的问题。 且看前人对所谓“半表半里”的解释：医宗金鉴说：“少阳主春，其气半出地外，半在地中，人身之 气亦如之。故主半表半里也。半表者，谓在外之太阳也；半里者，谓在内之太阴也。”金鉴认为少阳病 位半在太阳半在太阴。成无己说：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表 半里。”成氏认为少阳病位在表里之间。陆渊雷先生说：“所谓半表半里，非半在表半在里之谓。谓在表里上下之间 也。故太阳证在头项，在躯壳。头项为上，躯壳为表也。阳明证在肠腑，腑为里，肠行大便为下也。而少阳证在胸胁， 在胸膜若膈膜。胸胁与隔膜上下之间，胸膜为表里之间也。”先生以局部证状表现论证少阳病位在胸胁膈膜部。 凡此三说，谁是谁非姑且不论，首先看一看“半表半里”一语的出处何在，和它本来的含义如何，这对研究认识 少阳病位是有益的，因为各家都是根椐“半表半里”一词来论证少阳病位的。而“半表半里”究竟可不 可以确认为少阳的病位呢？ 按“半表半里”一语实出《伤寒论·太阳篇》 。原文为： “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下 满，口不欲食，大便硬，脉细者.................... 此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳 微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴 不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。——可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这条文字说伤寒五六日出 现一系列证状；头汗出微恶寒是太阳表证；心下满，大便硬是阳明里证；口不欲食脉细者为少阳证。这确确 实实是个三阳合并的过程。这如何治呢？太阳表证可汗解，但脉细为少阳，少阳不可发汗；大便硬为阳明里证可 下，但少阳禁下。所以仲景说“可与小柴胡汤”。小柴胡汤毕竟不治大便硬，所以又说：“设不了了者，得屎 而解。”这是说服过小柴胡汤后，太阳、少阳证解除，不能身和神清的，大便一通即完全了解。这从文意，从六经辨 证法则，从病理都是符契相合的。唯“此为”以下至“非少阴也”七十六字是后人注语误入正文。从词气，从理 法看，断然不是仲景文字。注者说：“此为阳微结”是指大便硬。“有表复有里也”一句是指头汗出微恶寒之表证， 与心下满大便硬之里证。“汗出为阳微结”指因有汗出，所以为阳微结，假令纯阴结，不得复有表证，完全为里证。
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第四编少阳病篇 2087 2087 而“此为半在里半在外也”一句乃指头汗恶寒与心下满大便硬而说。又说如果脉沉紧也不得认为是少阴病。所 以然之理，是阴病不得有汗。今头汗出所以不是少阴病。注者这七十六字完全是论证、分析上述证状，他认为是 个阳微结，“半在里半在外”的证候。他所说的半表半里是指太阳的发热恶寒阳明的大便硬，这与少阳病是没有丝毫 的关系。在伤寒论提到半表半里字样的条文只此一条，别无出处。然而历代注家都执以为少阳病位，并各抒己见作出不 同的解释。例如运气家说：“少阳主春……半表者谓在外之太阳也；半里者，谓在里之太阴也。”辨证家则用所谓 “表里之间”，以及胸胁膈膜等等。但无论哪个说法，都没有病理根据，也都没有指导实践的意义。 半表半里一辞本身根本就不能构成一个病位概念。假如说半表半里是半在表半在里之证候，那么在阳 性病中表为太阳、里为阳明，然而这是太阳与阳明并病，根本与少阳无关。如果说半表半里是非表非里，那 么这究竟是什么部位呢？至少这不是一个明确的指示。如果说是表里之间，如陆渊雷先生所指胸胁膈膜，也 不无片面性质。少阳病诚然有胸胁苦满之证，胸胁苦满也确实为胸胁部位，但胸胁苦满仅少阳病若干个必然 证中的一证。如口苦咽干、头昏目眩、心烦喜呕、往来寒热、默默不欲饮食等证状决不是胸胁、膈膜、胸 膜所能概括。尽管先生的立论摆脱了五运六气的束缚，但他终于是立足由半表半里作出的推断，所以终不 能成为全面正确的理论。 一个病位，必定是具体的东西，决不是抽象的、难以捉摸的东西。研究认识少阳病位，必须从少阳病理 过程本身所显示出来的处于病理的组织器官来了解，这是极为简单而明显的道理。任何脱离实际的概念 推理，都不可能产生有价值的东西。 少阳病的病位是什么呢？这可以用仲景的少阳病提纲来回答这个问题。少阳提纲说：“少阳之为病， 口苦、咽干、目眩也。”这个少阳提纲，如果是少阳病理过程的实体，那么病位、病性病势，必然是自在其中。 何况仲景在提纲中所列的脉证都是本经病理过程中最具有特征的东西。而所谓本经病理特征，正是病因病位病性 病势的特殊性质。例如：口苦一证，现代医学证明：胆汁的代谢失调，胆汁溢于肝血循环而至口腔则口苦。咽干是： 唾液腺有三对：腮腺、舌下腺、下颌腺各一对。正常成年人昼夜可分泌唾液约1500 毫升左右。如果在唾液分泌 大量减少时，咽及口腔则有干燥的感觉。关于目眩、《灵枢经·卫气篇》说：“上虚则眩”。《释名》说：“目视 动乱，如悬物扷扷然不定也。”在临床中，目眩常与头昏伴发。同时也常在脉弦细的情况中出现。脉弦细乃少阳病的典 型脉象。弦细脉是血管收缩的表现。李时珍说：“弦细拘急”。拘急即神经性收引、挛急的症状表现。而目眩肯定与这 种脉象有关，可能是眼球脉络膜血管收缩而致营养输送减少，或对分散光线的吸收不利所致。从口苦咽干目眩脉 弦细来看少阳病位，胆汁的代谢失调、唾液的分泌减少，血管的收缩，它们一个共同的病理机制应是交感神经与副交 感神经的调节失常。从现代医学的生理学中知道：交感神经活动可使心跳加快，腹腔内脏与皮肤血管收缩，分泌唾液粘稠， 抑制胃肠运动，抑制胆囊收缩，瞳孔散大，促进糖元酵解。
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第四编少阳病篇 2088 2088 副交感神经活动可抑制心跳，血管舒张，分泌稀薄的唾液，促进胃液，胰液分泌，促进胃肠运动，胆囊收缩， 瞳孔缩小，促进胰岛素的分泌。在生理过程中，交感和副交感神经是相互对立又相互统一的协调关系。如果在 病因的作用下，交感神经与副交感神经的协调关系受到破坏，交感神经活动异常兴奋，失去与副交感神经的 相互制约的平衡：胆囊收缩被抑制，十二指肠乳头括约肌则收缩，造成胆汁的代谢失常，因而口苦，同时， 由于胆汁不能正常进入肠道，也会引起消化不良和食欲不振。也由于交感神经异常兴奋而唾液分泌粘稠而口 干，血管收缩而目眩、脉弦细。虽然这些证状出现于口咽、目及内脏及皮肤血管，但它们有着一个共同的 病机，即植物性神经调节失常。假定少阳病位为植物性神经系统，那么交感与副交感神经的失调就必定是少 阳病理过程中一切证发生的机理；同时，少阳阶段的病理也必然证明它是植物性神经病位。 少阳病理阶段的主要证状还有：胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食等。并且仲景又说： “但见一证便是，不必悉具。”胸胁苦满是胸胁部的自觉证状，表现为呼吸的深度不够。在迷走神经居优势的状况中， 肺小支气管收缩而使呼吸变浅。所以在此过程中常可见到：有反射性的深吸气（长吁气） 。当交感神经居于优势， 可使腹腔内脏如肝脏小动脉及毛细血管收缩，因而影响脾胃胰肠等静脉血从门静脉入肝，这可能是胁满 的原因。心烦喜呕：心烦即情绪郁闷不快，表现为意识神经的病态兴奋状况。这和大脑皮层与皮层下植物性 神经失调有关。喜呕和默默不欲饮食是消化系统如胃肠胆胰等器官的分泌减少与运动减弱所造成的消化吸收 障碍的表现。往来寒热是少阳病所特有的热型，即先寒后热，寒时恶寒颤抖而体温不高，热时发热体温升 高而不恶寒，寒往热来，汗出而热退。这不同于太阳发热恶寒，也不同于阳明的发热恶热。造成往来寒热这 一热型，是因抗御功能有向体表排泄的趋势，但因皮肤血管由于收缩状态（以脉弦细为证候） ，体表温度 不能很快升高，因而产热中枢动员肌组织颤抖以提高体温。而颤抖会带来冷感。随着肌组织的颤抖而体温 升高，血管乃行舒张，随即颤抖停止，冷感消失。在血管舒张体温升高之际，汗腺排汗体温得以调节而复原。 往来寒热一证，总因体表血管收缩而致；而血管收缩又根源于交感神经的活动失常。少阳病脉弦细是体表血 管收缩的明显的证据，伤寒少阳病往来寒热，脉必弦细。而疟疾病往来寒热时也是弦细的脉象。总之，少阳病 理阶段的所有证状，诸如口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食，脉象弦细等等， 无论它们为全身证状或局部证状，也无论它们出现于机体的上下内外，它们却反映着一个同一的病机——交 感神经与副交感神经调节失常。所以，用这一病机——只有用这一病机才能解释少阳阶段的所有证状，而 且少阳阶段的所有证状也同时证明它们是同一个植物性神经病位。正因为少阳阶段的所有证状为同一的病位， 同一的病机，所以仲景说“有一证便是，不必悉具”；而且用同一的和解法，用同一个小柴胡汤治疗。如果少阳 各证不是同一的病位和同一的病性病势，可以有同一的理法与方药吗？但见一证便是少阳病，对各个不同 的证状俱用同一个和解法，以同一个小柴胡汤治疗——这一切
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第四编少阳病篇 2089 2089 完全是建立在同一的交感与副交感神经调节失常的基础之上的。据此可以得出这样的结论：少阳病理阶 段是交感神经与副交感神经调节失常的阳性过程。 祖国医学对推动脏腑、经络、营卫等生理活动的动力是一向称之为少阳气机的，或称为命门相火。如李时珍在《本 草纲目序例》，脏腑虚实标本用药式中说：“少阳相火，生发万物”；“命门为相火之原，天地之始”；“三焦为相火之用， 分布命门元气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏六腑、营卫、经络，内外、上下，左右之气，号中清之腑， 上主纳、中主化、下主出。”这所说的少阳相火发生万物是说大自然生发万物的动力为少阳相火，主自小满 芒种夏至小暑大暑一段时间。在天人合一的思想指导下，人体三焦的功能正同大自然中相火的功用。从李时珍 所说三焦的功能看，乃人体的一切内脏生理功能活动的推动力。命门元气亦称原气，是禀受于先天的生化的动力。 这个先天生化之气，发源于命门，分布于三焦，亦为相火。总之，这个由先天而来的生化动力，在天为少阳相火， 在人为命门元气，以推动五脏六腑营卫经络的生理活动为用，以三焦为体。如果以植物性神经系统的功能与三焦 功能相印证，就可发现二者之间基本上有一致性。例如交感神经，几乎全身所有的内脏器官及皮肤、肌肉内的血 管，一般的汗腺，竖毛肌，肾上腺髄质都由它支配。当然包括体液循环、气体交换，物质的吸收和排泄等等。 而三焦的功能总领五脏六腑、营卫、经络上下内外左右之气，上主纳、中主化，下主出。五脏六腑自有包括胸 腹腔内的各个脏器组织，而营包括着体液，卫包括体温的调节汗腺的开闭等，经络无疑是气血运行的通路。上 至头面下至足膝，内脏、体表一切的功能，都属于三焦的功能范围。上焦又主纳，纳指饮食呼吸；中焦主化，化 指消化吸收；下焦主出，出指排泄。为此，我们可以不必再作征引和具体地分析，就可以看出三焦的功能与交感神 经副交感神经的功能是相一致的。而伤寒少阳病位即在三焦气机。 三焦气机和植物性神经功能是不是同一个东西呢？ 对植物性神经的认识是来自科学实验，因此它带有实验性；三焦气机是长期的临床实践中认识的东西， 所以它是一种经验性的认识。这里不是说谁优谁劣，而是说，科学性的认识与经验性的认识在相互借鉴中是 可以在认识上得到发展的。它们不是相等的东西。而三焦气机在交感与副交感神经活动的借鉴中会有更加 明确而切实的认识。 少阳病位在三焦气机。对于这一点，仲景也曾作过明确地说明。例如他在少阳篇中说“胁下硬满，不大便而呕， 舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”胁下硬满，呕而 发热，舌上白苔是少阳过程。服过小柴胡汤则上焦气机通利。上主纳、中主化、下主出，上焦气机得通，胃中 津液得以下输，胃气因而平和。津液运化复常则熏肤充身泽毛，濈然汗出而病解。在仲景这段文字中明确地指出了 上焦气机通利，津液运化复常，胃气和平便是少阳病解的机理，这无可置疑地使人们认识少阳病即三焦气机失 常的病理过程。
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第四编少阳病篇 2090 2090 伤寒少阳病理阶段的病位为三焦气机。在其病理过程中由于往来寒热表明为阳性病理过程，其病理趋 势为调节失常所以以和解为定法，以小柴胡为定方，以柴胡为主药。由于因发汗伤津，伤津则导致结肠干 燥，因吐下伤胃气，伤胃气则使病情转化，造成坏病。 少阳病理阶段三焦气机调节失常的阳性过程，这是少阳病的定义。少阳病以和解法，禁汗吐下，这 是治疗原则。但对于少阳与太阳合并过程气机失调而兼表证的又有和解发表法的柴胡桂枝汤取微似汗。对少阳 兼热结在里或少阳兼潮热大便硬的少阳阳明合并过程则有大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的和下法。少阳病兼有渴证 的有小柴胡加人参括娄根之和解生津法；对兼有心下悸小便不利的有小柴胡加茯苓的和解利水法；对兼咳的有小 柴胡加干姜五味子之和解散寒法；对兼四逆腹疼的有四逆散加炮附子之和解温阳法等等。这体现了少阳病在治疗方面 的原则性和灵活性。总之仲景在少阳病上的立法用药，总是根据其病理趋势而制定的。 仲景治伤寒少阳病的理法方药同时也是对三焦气机失调的理法方药，决不是只限于伤寒的。对于这一 点，历代医家多有认识上的发展。例如：通俗伤寒论、内科摘要、医略六书，苏沈良方、仁斋直指方，危亦林 得效方，名医方考，以及日人的方极、方机、古方便览、医方口决、建殊录等等都有不同程度的发挥。作者相 信：祖国医学与现代医学的结合，对三焦气机的认识与治疗，定会有大的新发展。 《伤寒论》少阳病篇的内容，一为病理及治疗原则收入少阳纲领一章；少阳病理过程的证治方药收入少 阳病三焦气机失调病势一章；对少阳太阳与少阳阳明合并过程收入合并病一篇专题讨论,对少阳病散 入他篇的条目，依据少阳病的定义全部收回本篇，恢复其本来面目，以求完璧。 第二章少阳病纲领 本章为少阳病的辨证纲领和治疗法则。 1、“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。” 此 条之解释见上章少阳病概说。 历代医家对此条有不同的解释，用热病论与运气学说的解释是比较容易辨别其是非的。唯其用经络学 说的解释，是因为二者之间确有些雷同的东西，所以要指出其张冠李戴的错误就必须要对《灵枢 •经脉篇》与伤寒六经辨证法有个比较深刻的了解，才能知道：经络学说是在针灸实践中形成的理论，而伤寒六经， 是在伤寒临床实践中形成的理论，二者是不同质的矛盾，有不同的解决方法，因而有各自不同的理论，用经络来解 释伤寒六经者，由于上述的原因，所以它只能取其形似，而不顾其本质。例如：钱潢说“足少阳之脉，起于目锐眦， 出走耳前，至目锐眦后，下颈入缺盆。邪在少阳之经，故目眩而咽干。”又说：“是动则病口苦善太息。且手少阳脉 之支者亦走耳前，至目锐眦，动则病耳聋喉
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第四编少阳病篇 2091 2091 痹。故少阳之病口苦咽干目眩也。” 《灵枢•经脉篇》，是长期针灸实践的总结。从发现一穴一证到发现穴与穴之间，证与证之间的联系形成经络， 确是个了不起的成就。但伤寒六经病是外界生物病原体引起的抗御过程，虽然伤寒六经的一部份证状与经络 所发病证相似，但如果说伤寒六经病是引动经络所发生的证状，却不是正确的理论。因为这一说法既不 能阐明伤寒六经病理，又没有临床指导意义，是不足取的。 章太炎先生指少阴病为心疾，说少阴病心脏无不衰弱者；指少阳为三焦病，说少阳病进而为厥阴；说太阳不必 为膀胱，阳明为胃肠病，太阴为胃肠虚寒不必脾。太炎先生对六经病的见解是数百年来可卓然自立的。确 给后人以启示。 陆渊雷先生说：“六经病篇之首，各有之为病一条，说者相承，以为本经病之提纲。今复考之，惟太阳太 阴二条，足以概括本经病状，堪当提纲之名。其它四经颇不然矣！阳明病提纲胃家实是但举承气腑病而遗却 白虎经病也，少阴之提纲脉微细但欲寐亦不足尽少阴之病状，厥阴病自分两种，其一上热下寒，其一寒热胜 复，提纲亦举其一遗其一、本条少阳提纲则举其近似之细者，遗其正证之大者，于提纲中尤为无理。夫柴胡汤为少 阳正证，说者无异辞。论中用柴胡诸条一不及口咽干眩等证。验之事实，柴胡证固有兼此证者。然阳明篇云： ‘阳明中风口苦咽干’。又云‘阳明病脉浮而紧，咽燥口苦’。苓桂术甘证云：‘起则头眩’。真武汤证云：‘头眩身瞤动’。 是口苦咽干目眩者，非少阳所独，安得为少阳之提纲。” 历代伤寒学家，对经文的只言片语多奉为金科玉津。如陆先生的独立思考的治学态度是少见的，不 过先生对六经提纲的见解，只注重了典型的脉证，而忽视了病理的特殊性质，因而作出了片面性的结论。以 少阳提纲来说，口苦咽干目眩三证，正足以说明少阳病的病理特征，就是病位病性病势的特殊性质。少阳病理 阶段各个主证俱在此病位病性病势之中，所以仲景说：“有柴胡证，但见一证便是不必悉具。”如果在提纲中 罗列所有的柴胡证，那还算得什么提纲呢？“阳明中风口苦咽干”与“阳明病脉浮而紧咽燥口苦”二条乃热论家的 文字，不能用来例解伤寒。苓桂甘术证与真武汤证虽有头眩一证，但应从其证候的全面来看其病因病位病性病势， 则与少阳病自有分别，不能割取其中一证与少阳证相混淆。苓桂术甘汤证为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩， 脉沉紧”。真武汤证为“心下悸，头眩、身瞤动，振振欲仆地者”。这与少阳口苦咽干目眩是不同的。任何一证都不 可能表明一个病候的特殊性质。只有在病理过程的全部脉证表现的综合才能反映病候的特殊性质。先生对六经病提 纲的见解是片面的。 2、“伤寒脉弦细，头疼发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和烦而躁。” 此条示少阳脉象。桡骨动脉呈现弦细的体象是横纹肌小血管收缩所致，而小血管收缩则说明交感
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第四编少阳病篇 2092 2092 神经与副交感神经的调节失常，所以脉弦细为少阳病的脉征。脉弦细头疼发热为少阳病。若头疼发热脉浮 的为太阳病，因脉弦细为少阳，少阳不可发汗，若误认头疼发热为太阳发汗必因丧失津液而转化阳明，造成 胃肠硬屎谵语。胃肠干燥谵语属阳明。因阳明病机为胃家实，所以说属胃。因发汗而谵语的以调胃承气汤或 柴胡加芒硝汤、大柴胡汤选用，以和胃气。 本条一是指示少阳脉象为弦细，一是指示少阳病禁汗，发汗则转化阳明。 3、“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” 伤寒中风是泛指伤寒过程。所谓“有柴胡证”，即少阳证：口苦咽干目眩，胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、 默默不欲饮食、脉弦细等。这些证状都是三焦气机失调，都是柴胡汤所主治，所以仲景称之为柴胡证。因有一 证便表明气机失调，所以不必悉具，有一证便是。这是少阳病的特殊的病理所决定的。这也是少阳三焦气 机病位所特有的性质。 对于柴胡证，历代注家颇有不同的说法。究竟哪些证是柴胡证呢？这必须有个正确的看法，不然，便不可认识少阳 病。钱潢认为：胸中烦而不呕为一证；不渴身有微热为一证；渴为一证；腹中疼为一证；心下悸小便不利为一证，咳为一 证。钱氏所说之证，乃少阳过程中的或然证，并非少阳病的主证。钱氏所说之证都不能表明三焦气机失调的病理状况。 柴胡证，仲景有明文指示，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕……”从《伤 寒论·少阳篇》中诸条所列之证，俱不出上述诸证，亦可证明钱氏所说非是。 4、“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。” 此条是指少阳病服小柴胡汤后而渴者，是转属阳明过程。服柴胡汤前为少阳证，少阳不渴。服柴胡汤 后少阳证解除而渴为阳明。渴是阳明证。因里热消耗津液所以欲饮水。这里只说渴是省文，乃发热恶热汗 出而渴之证。以法治之是以阳明法治之。 此条指示少阳病可不必因误治，邪气盛亦可转化阳明过程。 5、“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。” 呕为少阳证。呕多表明三焦气机失调，虽有腹满或大便硬等阳明证。亦不可用承气汤。攻之一辞，一般指大承气 汤说。若呕而发热兼有热结在里之证，可大柴胡汤或柴胡加芒硝汤，小柴胡汤选用。上焦得通津液得下胃 气因和。 此条指示少阳病禁下。凡有少阳证皆不可攻，不限于呕多。这里只说呕多，是因呕易被误认为胃肠病 而用下法。 6、“凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。” 上条说少阳病不可下。此条说误下少阳而少阳证仍在的，复用柴胡汤治疗。但因下后伤津，必作战汗 而病解。所谓战汗，是少阳病理阶段所独有的一种抗御反应。其表现是：突然恶寒战栗，即骨骼
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第四编少阳病篇 2093 2093 肌收缩颤抖而恶寒。随着颤抖而体温逐渐上升。最后发热汗出而病解。病解的表现是热退身和脉静神安。假 如正气不胜邪气，战栗而不能作汗或汗出不止脉数急而烦躁不得卧的都是危证。有经验的临床家，对战汗不是消 极的等待，而是积极地作战汗前的准备：饮以生姜米汤以助其津液。对战而无汗的，急以人参生姜大枣汤以救之。 若战汗神昏脉微厥的多不能救。不过亦应温复勿惊动，急以人参附子生姜汤回阳，争取治疗的可能性。如已 经作战时则不可用药，用无益。若战而不得汗，不可强发汗。强发汗，汗不出，或汗出而虚脱的死不救。服柴 胡汤而作战汗乃是抗御机能遽起抗病。若战而汗不得出是津液虚与人参姜枣汤，阳虚的救以人参附子甘草 汤。若温病过程中之战汗别有适宜的方药。 7、“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 若已吐下发汗温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。” 此条太阳病不解指太阳证状结束而出现胁下硬满干呕不能食往来寒热，是太阳传变少阳。尚未吐下是 指少阳过程中未用吐下。少阳病禁用吐下发汗温针。少阳病若误用吐下发汗温针柴胡证消失而出现种种变证， 如：悸而惊、胸满烦惊、心下满不能食，心下满而硬疼。谵语身重不可转侧等证，此为坏病。所谓坏病，指因治疗 的错误而造成的不良后果。这须要了解所犯何种错误，以适当方法治疗。治法见少阳篇中。 8、“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪；其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。” 此条是热论家的言论。《内经·热病论》的六经传变为一日一经，依次相传。其规律为：一日太阳、 二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴。伤寒三日则三阳传尽，四日为太阴病期。太阴病腹满而咽干， 不能食而呕。今其人能食而不呕故知太阴不受邪。这纯乎是热病论的理论，与伤寒六经完全不同。 9、“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。” 此条亦是热论家的言论。热论三日为少阳日期。少阳脉小不知为何欲已。按《灵枢·邪气脏腑病形篇》 说：“小甚为善哕”、“为泄”、“为多饮”、“为寒热”、“为洞泄”、“微小为消痹”。 伤寒少阳病无固定的日期。此条与“伤寒二日阳明脉大”同为热病论理论。 10、“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。” 此条亦热论家的言论。烦躁身热为热论三阴证。伤寒阴性过程为无热恶寒。此条不是伤寒理法。 11、“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲睡眠。目合则汗。” 此条亦热 论家文字，文中列举脉证不是伤寒三阳合病的证候。12、“少阳病，欲解 时，从寅至辰上。” 此条亦是别派医家之言论，在临床中从不见有这种规律。解释见太阳篇中太阳病欲解时一条。 13、“少阳中风，两目无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”
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第四编少阳病篇 2094 2094 少阳中风即指伤寒少阳病。耳聋目赤非少阳之必发证，但胸满心烦为少阳主证。胸满非可吐证，心 烦亦非可下证。若误以胸满心烦为可吐下证而误吐误下则发惊悸。误吐下发惊悸是为坏病，救逆之法为柴 胡加龙骨牡蛎汤。 第三章少阳病气机失调病势 1、“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；或胸中烦而不呕，或渴，或腹中疼，或胁 下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者：小柴胡汤主之。” 此条是伤寒少阳病理阶段的概括。在少阳病的过程中俱不出本条所示证状。往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮 食，心烦喜呕四证为少阳病的主证，乃所谓但见一证便是的证状。或然证七个，乃或有或无之证。主证是少 阳病的必然证。不是此证便不是少阳病理过程。文中所举四个必然证，在少阳过程中，或有一证二证三证不等， 但见一证便是少阳病，不必四证悉具。凡见少阳主证无论是四证中任何一证，都以小柴胡汤主治。少阳各证， 无论在头目在口咽在胸胁在全身之寒热，在烦呕不欲等等，俱是三焦气机病位的失调趋势，所以但见一证便 是少阳病，俱用和法，俱用小柴胡汤治疗。这是三焦气机病位的功能特性所决定的。 本条概括少阳病理过程的证状、立法、方药。 “小柴胡汤方： 柴胡112g、黄芩42g、人参42g、半夏99毫升、甘草42g、生姜42g、大枣12枚擘。 上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓。再煎取600毫升，温服200毫升，日三服。若胸中烦 而不呕者，去半夏人参加括娄实一枚，约46g；若渴，去半夏加人参合煎成63g，括娄根56g；若腹中疼者， 去黄芩加芍药42g；若胁下痞硬，去大枣加牡蛎56g；若心下悸小便不利者，去黄芩加茯苓56g；若不 渴外有微热者，去人参加桂枝42g；温复取微汗愈；若咳者，去人参大枣生姜，加五味子100毫升，干 姜28g。 ” 按小柴胡汤为和解三焦气机的方剂。本方以柴胡为主药，其他药皆辅助药。柴胡苦平无毒。《本草 经》说：柴胡主心腹肠胃中结气，寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目益精。本草别录说：主胸中邪逆、五脏 间游气。李时珍说：柴胡治阳气下陷，平肝胆三焦包络相火及头疼、眩晕、目昏、五疳羸热。《本草经》所说的心 腹肠胃中结气应包括胸腹腔及整个消化系统。结为结滞，气为功能，所谓结气即功能性障碍。如肝气郁结则胸满胁 疼，脾气郁结则心腹痞满，胃气郁结则呕恶不欲饮食等等。这无不是三焦气机失常。所谓五脏间游气，虽不能 明确指出是何证状，但不外为脏腑功能性病证。柴胡有促进新陈代谢的功能，久服轻身明目益精，当是产生 于这一功能。因柴胡本身并不含营养成份。 《内经》说：“少阳为游部”，其气游行三焦。脏器间游走性的病理感觉当是三焦气机为病。甄权说：
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第四编少阳病篇 2095 2095 柴胡主劳乏羸瘦，宣畅气血。《内经》说：“肝为罢极之本”。现代医学证明：肝功能障碍则营养物质代谢失调即出现劳 乏易疲。羸瘦的主要原因即是营养障碍。李时珍说：“柴胡治阳气下陷、五疳”。阳气下陷即指胃下垂、肝下垂、子宫下垂及 脱肛等。五疳指小儿消耗证。凡疳病都与营养代谢障碍有关。凡下垂病都属于植物性神经系统的调节失常。从柴胡的功效看，其 调节三焦气机的功能是可以背定的。 伤寒少阳病为三焦气机失调，以和解为定法；以小柴胡汤为定方；以柴胡为主体。在小柴胡汤方后加 减法中，除主药柴胡以外，其它药物皆可去取。从而可知柴胡为调和三焦气机的药物。其他药皆辅助药。如对或 然证的处理：胸中烦为胸中有热，加瓜蒌实以清胸膈热而润燥。因不呕而去半夏，有热而去人参。若渴者加人参 括娄根以生律止渴，因半夏燥而去之。若腹中疼则去黄芩之苦寒而加缓急止疼之芍药。若胁下硬满则加牡蛎化痰软 坚，去助满之大枣。若心下悸小便不利，因无热去黄芩，因停水而加茯苓利小便以消蓄水。若不渴外有微热者，渴而 发热为里热，今不渴外有微热为表热，故加桂枝取汗以解表，有热故去人参。若咳者是水寒射肺，故以干姜五味敛肺 以散水气，去生津之人参，走表之姜枣。从小柴胡汤证的加减法中可以看到仲景治病的原则性和灵活性。小柴 胡汤加减法实为一个极好的机圆法活的临床范例。 2、“呕而发热者，小柴胡汤主之。” 呕而发热即心烦喜呕。心烦即心烦发热。如“胸中烦”、“烦疼”等等皆有发热。伤寒有柴胡证但见一证 便是，不必悉具。呕而发热为三焦气机失调，以小柴胡汤主治。 3、“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽下之，不为逆， 必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬疼者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者此为痞，柴胡不 中与之，宜半夏泻心汤。” 此条说三层意思：一、呕而发热为柴胡汤证，如误下后柴胡证仍在者，复与柴胡汤，可作战汗而解。二、 若下后心下满疼者为结胸证，以大陷胸汤主治。三、下后但满而不疼者为心下痞，以半夏泻心汤主治。呕而发热 易被认为可下证，所以仲景特出此条指示以说明下后的处理办法。呕而发热之柴胡证，与小结胸、大结胸、心下 痞四证最须鉴别，呕而心烦发热，腹部平软无异常表现的为柴胡证。心下满按之疼者为小结胸；自心下至少腹 硬满而疼者为大结胸；心下满而按之软，以指弹之有气体声为心下痞。然而柴胡证，大小结胸证、心下痞俱 可有呕而发热。若但据呕而发热则上述诸证即不可分别。必须看证候的全面表现，而后才可以认识病位病性病势， 立法用药才不致有误。 4、“伤寒，阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急疼，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” 此条凭脉断证不是仲景的理法。“法当”二字亦是衍文。成无己本中“腹疼”下有“者”字，与“法当” 二字文辞不谐。此条似是：“伤寒脉弦细，腹中急疼者，先与小柴胡汤；不差者，小建中汤主之。”阳脉指 寸脉，阴脉指尺脉，挠骨动脉尺寸同一血管，岂能前一寸涩，而后一寸弦？这在临床
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第四编少阳病篇 2096 2096 不曾见过。仲景无此脉法，亦无此脉理。腹中急疼而用小柴胡汤唯一可据的就是脉弦细。如无脉弦细的腹中急 疼则毫无用小柴胡汤的根据。据脉弦细而调和三焦气机，若仍不差再以小建中汤通阳缓急止疼。因服过小柴胡汤， 三焦气机已通，小建中汤则可奏效。如先与小建中却殊无根据。仲景从无盲目治法。柯琴对本条解为一证两方， 与麻黄汤发汗，解半日许复烦而更用桂枝再汗同法。这在病理上颇不然。太阳无汗用麻黄汤发汗，汗出病未解复发 热，不可再用麻黄重发汗亡津液。这将导致病情逆转。又因曾发汗，汗腺已开张，不须再用麻黄，只以桂枝汤解肌即病 解。这是太阳病理特性所决定的，并非一证两方，乃因势利导祛邪法的妙用。若脉弦细腹中急疼本无用小建中汤的 根据，只有用小柴胡汤治后不差，才有用小建中汤通阳缓急的根据。在伤寒论中，先与小柴胡汤不愈而再用他药的 病例有：“……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而通。”得屎二字有用通便药之意。又如：“先宜服小柴胡汤 以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。” “小建中汤方： 桂枝42g，芍药84g，甘草28g，生姜12g，大枣12枚，胶饴200毫升 上六味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，内饴，更上微火消解，温服200毫升，日三服。” 此方在千金 方中名芍药汤，治产后少腹疼。桂枝汤增芍药加胶饴即此方。胶饴即麦芽糖；亦称糖 稀。胶饴含大量麦芽糖，微温味甘，缓中，补虚、润肺、治中虚腹疼。小建中汤乃通阳补虚缓中止疼之剂。 5、“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不和，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为 未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 此条是伤寒太阳病汗下后转化少阳病理过程。胸胁满微结，往来寒热、心烦为少阳证，为小柴胡汤主 治，因渴而加括娄根，因胁满微结加牡蛎，因渴而小便不利加干姜散水气，因身有热而去人参，因头汗出 加桂枝。此为柴胡桂枝干姜汤，乃小柴胡汤方加減法。 “柴胡桂枝干姜汤方： 柴胡112g，桂枝42g，干姜28g，黄芩42g，牡蛎28g，括娄根56g，甘草28g 上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎，取600毫升，温服200毫升，日三服。初服 微烦，复服汗出便愈。” 6、“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者——此为阳微结，必有 表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证。悉入在里也。此为半在里半在外也。 脉里沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也。 ——可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。” 此条文中“此为微阳结”以下七十八字是后人注语，不是仲景原文。“脉细者”应联“可与小柴