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论治肝炎肝硬变 三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地崁三钱，阿胶 三钱。 结果：上药服十四剂，9月4日复诊，‘口苦咽干已，鼻 紐未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓 四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三 钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，矿仁三钱，木香三 钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。 上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显，下肢浮肿 消，腹水明显减少。窮其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎 丸，以图进一步好转。 按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来， 但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝 腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和 临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分 开。急性黄痘型肝炎，以利湿、清热、疏肝为主；无黄疽型 慢性肝炎，以疏肝、祛痰、和胃为主；肝硬化、肝腹水，以 益气、谈渗、祛瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大 法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝 硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用丁利 湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表 现的方证，即有是证，用是方。 从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜 用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟 板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。 如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为：“味苦，微 寒，无毒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破 癥，除瘦，止烦满，益气。”有关茵陈蒿的功能、主治，《神 43 http://ww klrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbot mxky制作
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专病论治 农本草经》谓：“味苦平，主风寒湿热邪气，热结黄疸。”这 两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良 效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了 《神农本草经》的论述，如该书记载：“鳖甲，咪威，平，主 心腹癥瘦，坚积，寒热，去痞。”“龟板，味威，平，主漏下 赤白，破癥瘦、痎疟” ”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡 老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化 验指标，如絳GPT、降TFT 等，用某药某方，胡老认为， 因无经验可循，有的药与中医辨证相抵牾，应慎用为妥，应 以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病 是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辨证论治、辨方证 是其根本。 痹证论治经验 风湿相搏痛无休 六经辦清有止期 痹证，《内经》多单称之为痹，如《素问•痹论》日： “风寒湿三气杂至，合而为痹也。”但《内经》又提出了不少 复合痹名，如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称， 涵盖了经络气虹闭塞不通所引起的痛终或麻痹等症。后世乃 至今日所通称的痹证，主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍 称谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿 痹、风湿热痹等名称多属干此。本证常见于西医的风湿性关 节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱 炎、皮肌炎等定。本章所述也概属此。 44 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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痹证论治经验 有关痹证的成因，《内经》提出了“风寒湿三气杂至， 合而为痹”之说，故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》 提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出入水 中”.“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种戚因。其治疗大 法注意到祛风寒湿及养血活血，但更重要的是强调辦六经和 方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多，如第1条： “太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”。第35条：“太阳病， 头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者， 麻黄汤主之”。《金匮要略•密湿暍病》第20条：“湿家，身 烦疼，可与麻黄加术汤” ，第21条：“病者一身尽疼，发热， 日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致 也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”第387条：“吐利止而身痛 不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”等，多指痹 证在表的阳证，也即是太阳病。而在表的阴证，也即是少明 病更为多见，如第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体 痛疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虛而澀者，桂枝附 子汤主之。”，第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日， 腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者⋯…真武汤主 之。”《金匮要略•中风历节病》第8条：“诸肢节疼痛、身体 您羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主 之”等，也就是说，从病位来看，痹证多见于表，从六经辦 证来看，多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病 者，如《金圈要略•疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身 无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”。也有 见于太阳少阳合病者，如《伤寒论》第146条：“伤寒六七 日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去 者，柴胡桂枝汤主之。”因此，治疗痹证，首先要分析患者 45 http: //ww klrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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专病论治 的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少 阳合病，还是太阳阳明合病，再进一步认清是何方证。这样 处方用药，治疗痹证多能有效。治疗痹证的方证很多，今择 其要列于下： 1. 葛根加术汤方证 主症：项背强痛，发热恶寒，无 汗恶风，腰酸身重，苔白，脉弦滑。方药： 葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，生姜三钱，白芍二 钱，炙甘草二钱，大枣四核，苍术五钱。 《金匿要略•痉湿喝病》第18条：“风湿相搏，一身尽疼 痛，法当汗出而解，值天明雨不止，医云：此可发汗，汗之 病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气 在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗 者，风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的重要原则，葛根汤 清凉解肌、发汗，同时加人苍术利湿，这样湿从小便走，热 也随湿解，使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药，为小 发汗、微发汗法，宜注意。本方用子急、慢性关节炎，尤其 发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强 几几，多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱 炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治 诸痹、痉与痡，值得深讨。 2. 麻杏薏甘汤方证 主症：周身关节痛，发热午后明 显，身重，或四肢关节肿，口中和或口粘，舌苔白腻，脉沉 弦滑。方药： 麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。 本方以麻萤辛温发汗，用慧苡仁甘寒利湿，亦是小发汗 之法。《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛， 久风湿痹。痹证湿热明显时，更不可以发大汗退热，而是在 46 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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瘠证论治经验 发汗的同时利湿，本方即承此意，虽组成简单，但如方药对 证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿 热明疑者。 3. 桂枝芍药郑母汤方证 主症：周身关节痛疼，四肢 或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔 白，脉弦。方药： 桂校四钱，麻黄二钱，白芍三钱，生姜五钱，白术五 钱，知母四钱，防风四钱，炮附子二钱，甘草二钱。 本方多用于馒性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合 病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关 节红肿热明显者，可加生石膏。 4. 桂枝加苓术附汤方证 主症：腰、膝、肘关节痛， 头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中 和，舌苔白，脉弦。方药： 桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四 枚，莅术三钱，茯苓三钱，炮附子三钱。 痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证，里 有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其 开，激动里饮，变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛 饮药，始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮，而且也 有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表 和利水，同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多 的是本方药。又当关节疼偏在一侧时，认为是瘀血阻滞，常 加人少量大黄以活血通络，在其他方证见到一側偏痛时也可 加用大黄，也是经验之谈。 5. 桂枝加黄芪汤方证 主症：长期关节疼痛，汗出恶 风明显，四胶关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄白， 47 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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专病论治 脉缓。方葯： 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四核，炙甘草二 钱，黄芪三钱。 本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方，但本方证病 在太阳，而后者病在太阳少明。本方重在固表祛湿，后者重 在温阳祛饮，这便是黄芪，附子应用之别，很为重要，宜注 意。黄芪味甘微温，《神农本草经》谓：“主痛疽久败疮，排 脓止痛，大风癞疾，补虚。”从所主来看，均属肌肤间病， 也可知补虚，主要是补表气的不足，故若是由于表虚水湿邪 气不去，而形成的痹痛、麻木不仁，疮痍等，均有用本药的 机会。 6. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 主症：腰髋、 项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮 肿，舌苔白，脉沉弦细。方药： 柴胡四钱，桂枝三钱，干姜二钱，黄苓三钱，花粉四 钱，生牡蛎五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，白术三 钱，泽泻五钱，茯苓四钱，我甘草二钱。 痹证以腰背酸痛为主者，多见于腰颈椎骨质增生、骨质 疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病。病位多在太阳少 阳，而呈血虚水盛之证，故治疗两解太少、养血利水。本方 以樂胡桂技干姜汤两解太少，当归芍药散养血利水，两方合 用，是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证， 尤其是老年人出现的血虚水盛证，适证应用，疗效突出。 验案 例1丁某，男，病案号：03616。 初诊日期1966年5月5日：一年多来项背强急，头不 得运转，头偏左歪，右臂疼痛日麻，尤其是头稍后仰则疼更 48 http://wwklrs999.cn/ • 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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痹证论沧经验 剧甚。于北京某医院检查确诊为“颈椎骨质增生”，用多种 治疗，迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗，舌 苔白润，脉弦细寸浮。胡老辨证为太阳少阴合病，为葛根加 苓术附汤方证： 葛根四钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三 钱，大枣四枚，苍术四钱，茯苓三钱，川附子三钱，我甘草 二钱。 结果：上药服一剂效不显，服第二剂后头疼碱。四剂 尽，项背强急已缓，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓术附汤： 桂枝二钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术四钱，茯 苓三钱，我甘草二钱，川附子三钱，大黄一钱。服五剂，项 背强急、右臂疼痛均显著减轻，头可随意转动，除向后仰时 右臂尚有麻木外，平时已无任何明显不适。再与上方加葛根 三钱，三剂消息之。 例2 白某，男，45岁，病案号 48239。 初诊日期1967年9月3日：腰膝酸疼、右臀酸胀、背 拘急一年多，经检查为“胸腰椎骨质增生”，中西药治疗未 见明显疗效。近一月来身热身重，午后加重，双下肢轻度浮 肿。舌苔白腻，脉弦滑细。胡老辦证为太阳表实热挟湿，为 麻杏薏甘汤方证，方药用： 麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。 结果：上药服三剂，身热身重减轻，又服三剂，身热 已，腰膝酸疼域。又经检查确诊有“肾孟肾炎”。改服猪苓 汤加防已、苍术等加减，治疗一月余，诸症皆消。 倒3 徐某，男，19岁，病案号 189520。 初诊日期1966年2月15日：左足肿痛已五六年，近两 年加重。经拍X光片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足 49 http: //wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxky制作
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专病论沧 肿痛，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉 弦。此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知毋汤方证： 桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知毋四钱，生姜四 钱，川附子二钱，防风四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。 结果：上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后 较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，一月后左足跟肿 消，疼痛已不明显。 例4 马某，女，65岁，病案号178799。 初诊日期1965年10月31日：右上下肢关节痛、两手 麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒，发生四肢不能动，十 多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼，两手麻木不能 紧握，汗出恶风，舌苔白，脉弦细。此血痹之病，属太阳表 虚黄芪桂校五物汤加苓术防已方证： 生黄芪五钱，桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术三 钱，茯苓三钱，防己三钱，大枣四核。 结果：11月6日复诊，上药服六剂，汗出减少，右上 肢终减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。 仍继服上方增生黄芪为八钱。11月20日三诊，汗出已很 少，两手麻木明显减轻，左手己能正常握拳，右手仍不能紧 握，右臂外侧刺减，仍继服上方12剂，诸症已。 例5 轉某，女，23岁，病案号20501。 初诊日期1960年3月1日：右上下肢疼痛、麻木肿胀 月余，伴头晕头痛（多在左侧），心悸气冲，手足聂聂动， 发则眩冒不能行，大便干，口干思饮，食则腹胀痛，脐上下 左右均按痛，舌苔白润，脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注，证 属太阳少阴合病，为桂枝加苓术附大黄汤方证： 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术四钱，川附子四 50 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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济证论治经验 钱，大枣四枚，茯苓四钱，炙甘草二钱，大黄二钱。 结果：上药服六剂，腿肿痛减，大便如常，但头痛未 已。上方去大黄，加吴菜黄二钱，服七剂，3月17日复诊 时症状已不明显。 例6 吴某，女，58岁，病案号 157498。 初诊日期 1965年4月28日：腰髋肩背酸痛两年多，常 有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力， 舌苔白，舌质暗，脉沉弦细。此病为血虚水盛，为太阳少阳 合病，证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证： 柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄苓三 饯，花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二 钱，苍术四钱，泽泻五钱，我甘草二钱。 结果：上药服六剂，胸网心悸、乏力好转，上方加酸枣 仁五钱，防已五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加 減服用一月余，诸症已。 按：从治验案例可看出，胡老治疗痹证有三大特点： 第一，注重了辨六经方证，即急性风湿性关节痛，常呈 現表实热证，即太阳病，治疗多用葛根加术汤、麻黄加术 汤、麻杏薏甘汤（如例2）、桂枝加黄芪汤（如例4）等。而 慢性关节痛，常呈现表虚寒证，治疗多用桂枝加苓术附汤 （如例5）、葛根加苓术附汤（如例1）、桂枝芍药知母汤（如 例3）、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄 附子甘草汤等。 由此也可看出，古人通过治疗痹痛，总结治疗规律，把 表实热证称为太阳病，把表虚寒证称为少明病，继之把里证 和半表半里也分阴阳两类，这便是六经的由来。 第二，注重养血利水，例6也是常见的痹证，既见于风 51 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxky制作
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专痾论治 寒湿痹，也见于血痹。当血虚时水当相对盛，痹痛久不去主 因血虚，故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一。胡老 常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血 凉血。 第三，对于痹证出现的一侧痛疼，常加人小量大黄，起 活血通络作用，临床确有实效。 治疗咳嗽的经验 咳嫩主因痰饮 治当温化降逆 治咳嗽的方药很多，可以说成干上万，但胡老最常用的 方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》 中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许 多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金 匮要略•痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和 之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。 在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。 如病例1。 例1 黄某，女，38岁，病案号 67951。 初诊日期1966年2月12日：一周来咳嗽，吐白痰，咽 痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白 厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降 逆，与半夏厚朴汤加滅： 半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五 钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。 52 http: //ww kl rs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt nay制作
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治疗咳水的经验 结果：上药服二剂，咳即止。 半夏厚朴汤原是《金匮要略•妇人杂病》治疗“妇人咽 中如有炙裔”症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚 朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为 温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽，故服 之方药对证，很快见效。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证 明显者，可同时加苏叶，或据证合用挂校汤或麻黄汤；如热 象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显 者，可用苓甘五味姜辛夏汤。 痰饮郁久常化热 真寒假热要认清 临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转， 甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辦清寒热。从治 验例2可看清这一问题。 例2 李某，男，63岁，病案号 156679。 初诊日期1966 年1月4日：咳嗽吐黄白痰已4个月， 自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽 不减反又加上喘。患者很细心，把服过葯的处方都带来了， 其主要处方是桑杏汤加碱，患者自己说他吃川贝母都有一斤 多了。刻下症状：咳嗽，旺黄白痰量多，心烦胸满，背悉 寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦 滑细。胡老与小青龙加石膏汤： 麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三 钱，我甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。 处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗？ 胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明 药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不 53 http: //wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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专病论治 透，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰， 痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞 日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心類胸满。故不去痰 饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为 小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生 石青消上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应”。 结果：上药服三剂，心频胸满减，咯黄痰减少，口于 减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两， 继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏， 继服12 剂症已。 外寒内饮常同犯 解表祛饮必并行 一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓，一位进 修医生问：“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽？”胡老只 是说：“这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。” 处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。 指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分 类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易 导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其 具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类，对 一些没有临床经验和初学者来说，这一分类当然便于记忆， 但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为 外感或内伤，治疗也但分宣解或补益，往往忽略两者兼证的 治疗。造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。 例3夏某，女，32岁，病案号 106421。 初诊日期1966年1月7日：近3年来每年冬春犯咳嗽。 本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效， 54 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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治疗咳嗽妁经验 后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲 汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背张 寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏， 苔白滑，舌质晴，脉沉弦细。胡老处方： 麻黄三钱，桂枝三钱，白芍三钱，细辛三钱，干姜三 钱，炙甘草三钱，五味子四钱，半夏五钱，茯苓四钱。 结果：上药服三剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽 明显减轻，再继服两周咳平，他症也随消。 治疗结束时，胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。 这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证 时已反复强调，即本例也是这样：表有寒邪，里有水饮，水 饮停于里，则里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不 解，若强发其汗，强宣其表，激动里饮，变证百出；若单利 其水，则引邪人里，等于闭门揖寇，引狼人室。此时惟有于 解表方中，兼用利水逐饮药，始收里和表解之效。本治疗方 中用麻黄、桂枝、白芍、甘草发开以驱外邪，半夏、干姜、 五味子、茯苓逐寒以祛里饮，故表解里饮去，则咳自止。 干咳未必是无痰 化痰降气咳方止 临床常常见到一些干咳患者，胡老却与化痰降逆药，如 半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等，咳很快即止，因怪而 问之：“于咳多是阴虚或火旺，治疗应滋阴或清热降火，为 何反而治之？”胡老解释道：“此是正治不是反治。”并从临 床观察讲述了其治疗经验：有不少干咳患者，一直服药，眩 漱却经月不解，略观其案，辨证谓肺火或肝火或阴虚，治用 苓、山栀、生地、知母、贝母⋯•••却久治无效，原因何 在？其实道理也很简单，中医辦证论治是辨全身，并不是依 $5 http://ww klrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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专病论洽 据一个症状。痰饮上犯致咳，是咳瑞的主要原因之一，所略 出之痰是辦证依据之一，但不是唯一症状。中医所述痰饮概 念很广，无痰无咳者为数很多，有咳无痰者为数也不少，主 要看整体辦证，从以下病例可看清楚。 例4 董某，女，38岁，病案号 67951。 初诊日期1966年2月12日：干咳咽痒一月多。始服止 嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不藏反而 愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大 便溏稀日1～2行，舌苔白厚腻，脉滑细。与苓甘五昧姜辛 夏汤加减： 茯苓四钱，细辛二钱，五味子四钱，半夏五钱，炙甘草 二钱，陈皮五钱，生姜三钱，杏仁三钱，菩桔梗三钱，我枇 杷叶三钱。 结果：上药服一剂咳减，三剂咳即止。 此患者干咳、咽痒、口干，这些症状常见于肺热、肝火 或阴虚。但本患者有不思饮、暖气、胸闷、大便溏稀、昔白 厚腻、脉滑等，皆是痰饮之症。千咳主因乃是痰饮犯肺，肺 失宜降。而口干、咽痒，是痰饮阻滞津液不能上承所致，因 此，治疗这种干咳，用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮 阻滞，也即在加重痰饮上犯，放越治越重，迁延不愈。而按 痰饮治疗，因方药对证，三剂即愈。 宣肺化痰皆无效 和解少阳建奇勋 咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其 大法。但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要 是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在 表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解 56 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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洁疗域嗽的埡验 表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，帮 能很快治愈。此在《伤寒论》已有明确记载，如第96条： “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹申痛，或胁下痞 硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴 胡汤主之” ’。或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，不一定 有咳嗽症，但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽 则适用小柴胡汤治疗。因此，胡老常用本方治疗咳嗽。 例5 何某，女，34岁，病案号 493816。 初诊日期1965年3月12日：咳嗽断续2年。2年前感 冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午 10点、午后3~4点、晚上8点为著，上月曾在某中医院服 中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜 荟、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心， 咽干，无汙，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往 史：62年患肺结核。胡老与小柴胡汤加城： 柴胡三钱，党参三钱，半夏三钱，黄芩三钱，大枣四 枚，炙甘草二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。 结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加积实二钱、 生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减 十余剂，咳平。 本例特点：咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干，少阳证 具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。 也说明长期咳嗽，胃气及卫气虚，只用宣肺化痰药不能有效 驱除外邪，此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中 强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。 按：以上所述，是以五个病例、五个方证介绍了胡老治 57 http://ww klrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt nay制作
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专病论治 疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的，用于治疗咳嗽的方法 是很多的，如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻 杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 等，即遇到什么方证时，就用什么方药治疗，不局于一方一 法，这里不再一一例举。 黄刍议 黄汗本为水湿病 表虚湿郁津却虚 黄汗是以汗出色黄而侖名，首见于《金匮要略•水气病》 篇，是水气病证中的一种。原文论述计有五条，对黄汗的病 因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少 见，但仍有探讨的必要。原文第1条曰：“病有风水，有皮 水，有正水，有石水，有黄汗。”说明黄汗是水气病的一种， 其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成黄汗的呢？第28条日： “.••汗出人水中浴，水从汗孔入得之。”说明了汗出表虚， 而水湿之邪得以入侵，曙之不去发为黄汗。不过苗汗之病因 并不似由此，相反非许出人水中浴而患黄汗者更多，此句不 过是举隅之论，不能做为定律。如从本病的临床表现和用方 选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。原文第 29条日：“黄汗，其脉沉迟••⋯桂枝加黄芪汤主之”。脉沉 迟说明正气不足，里有寒饮。桂枝加黄芪汤主治表虚，因 此，黄汗为正气不足的表虚证。原文第10条又说：“脉得诸 沉，当责有水”，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发黄汗、 58 http://wwklrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbtmxy制作
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黄汗刍议 风水、历节、痹痛、痰饮、咳端等多种病证，所以形成黄 汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。湿性 粘腻，久而不去，郁蒸为黄汗；若湿性就下，淫关节，则 见“腰髋弛痛”、关节肿痛；外因表虚，则见“两胫自冷”； 湿热上冲，則见“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不 得眠”、“从腰以上，必汗出”；黄汗表虚、开出津伤，则见 “汗出而渴”；汗出表更虚，湿更乘虛而人，致使精虚邪胜， 因见“汗出已，反发热”，波及营血，日久则血枯液燥，因 见“久久身必甲错”、“发热不止者，必生恶疮”。总之，黄 汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。 恰分正治和变治 知与胆汁无关系 关于黄汗的辨证要点，原文叙述较详，如第29条日： “黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节“。又曰：“黄 汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，开沾衣， 色正黄如柏汁。”这说明黄汗与历节、风水相似，但历节两 胫发热，风水无汗出、色黄，这也就阐明了三种水气病的辨 证要点，在论治上也应有区别。如前所还，黄汗的病因病 理，是表虚湿邪盘踞于肌肤，故其治则应是固表祛湿。其治 疗特点更反映在所应用方剂的方证关系上，如桂枝加黄芪汤 证见：“两胫自冷••⋯汗出⋯⋯发热⋯⋯腰髖弛痛⋯⋯身痛 重，烦躁，小便不利。”黄芪芍药桂校苦酒汤证见：“身体 肿，发热汗出而渴，”可见两方证是以黄汗出、发热、身肿 或痛三大证候为主。因表阳气虚，里寒湿盛，故不见口渴。 其正治之法，应是调和营卫、益气固表，为桂枝加黄芪汤的 适应证。以桂枝汤调和营卫，复加黄芪益气扶正固表，使正 气足于内，气行则水行，则湿自去。卫气固于表，表固汗止 59 http: //ww kl rs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作
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专漓论治 则湿邪不复人，因而使黄汗之证得以全解。但黄汗久不解， 汗、热伤津，津液大伤，故出现“汗出而渴”的见症。其治 疗不但要益气固表，又必用苦酸敏汗救液之品，为黄芪芍药 桂枝苦酒汤的适应证，此即黄汗的变证和变治之方法。当然 变证还有很多，并非只黄芪芍药桂枝苦酒汤一方所能通治， 应据证辨证施治。 有关黄汗的成因已奶上述，即正气不足于表，水湿郁蒸 所致。但以西医的诊断和病因病理来理解，尚不能得到明确 答案。如人们首先所想到：黄汗的主要症状是“汗沾衣，色 正黄如柏汁”，这是胆汁溢于皮肤吧？但从临床观察，与胆 汁并无关系，胡老通过多年观察也是如此，其治验病例可供 参考。 例1 韩某，女，41岁，哈尔滨人。以肝硬变来门诊求 治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其 人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难， 必有人扶持，苔白腻，脉沉细，黄疽指数、胆红质检查皆无 异常，皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年服中西药不效特来 京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣 领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重 换，每日黄染，遂以调和营卫，益气固表以止汗祛黄为法， 与桂枝加黄芪汤治之： 桂枝三钱，白芍三钱，我甘草二钱，生姜三钱，大枣四 枚，生黄芪三钱。 嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。 结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自 己行走，继依证治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后 特来告之仍奶常人。 60 http://ww klrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt may制作
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黄汗刍议 按：本例是肝硬变并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长 期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确 性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有 开出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝 汤调和营卫。因表虚湿踞，故加黄芪益气固表，使誉卫协 和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证 和正治的方法。而对黄汗的变证和变治也当熟悉。 例2 李某，女，30岁，本市工人。因长期低烧来门诊 治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药未效。症 见口渴，出黄汗，恶风，虛极无力，下肢肿重，舌苔薄白， 脉沉细，查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表處 津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤； 生黄芪五钱，白芍三钱，桂枝三钱，米醋一两。 上药服六剂，诸证尽去。 按：黄汗因表虚汗出，汙出而津伤，但因津伤不重，又 兼内有寒湿，故其正证不见口渴（如例1）。若病久汗出多， 津浓大伤，则可见口渴。本例即属于此，故治疗重用黄芪益 气固表，复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。 因方药对证，使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是：原 文有“此劳气也”，有的书认为“这是虚劳病的荣气肉虚” 但从本例有“虚极无力”来看，当是药汗的见证，由此可见 结合临床才能正确理解仲景原文。 凡个探讨的问题 （一）黄汗与风水：两者皆属水气病，皆有身肿或痛、 发热、汗出。至于两者的区别，有人认为“风水恶风，而黄 汗不恶风” ”，条文中虽有“不恶风者，小便通利，上焦有寒， 其口多诞，此为黄汗”的语句，但有人认为“此为黄汗”四 61 http: //ww kl rs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxky制作
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专病论治 字是多余的，因此黄汗有无恶风存有争议，但从治疗黄汗的 方药桂枝加黄芪汤和黄芪芍药桂枝苦酒汤来分析，可知应有 恶风之证。前述两則治验病例也都证明了这个问题，故黄汗 与风水只是有无出黄汗之别。 （二）正证与变证：辨证施治，方以对证是仲景学说的 精髓。黄汗因有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝 加黄芪汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营 卫、驱邪外出而津自还，复以黄芪扶正固表，正气充足，卫 气协调，黄汗亦愈。因此我们称桂枝加黄芪汤证是黄汗的正 证，调和营卫，益气固表是黄汗的正治法，而桂枝加黄芪汤 是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津伤较重，这时 需要重用益气固表种加人酸菁收澀的药物以止汗保津浓。因 此称菌芪芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证，其治为变治之 法，其方为变治之方。 （三）先表后里：治验例1说明，肝病并见黄汗，黄汗 病在表，肝病病在里，不治愈黄汗，只治肝病，而长期不 愈。此因黄汗不已，津伤湿留，营卫不和，正气继损，故无 论用其他什么方法治疗肝病，都不能发挥效应。待治愈黄汗 后，再以舒肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的 “先表后里”、先外后内的原则。 （四）黄汗与胆汁：有杂志报道，因肝炎出现黄汗者， 但从以上治验两则可看出，黄汗是汗出色黄而身不黄，黄疽 指数、胆红质等检查皆无异常，此与黄疸病显然不同，仲景 将其列于本气病篇而不列于黄疸病篇，用意尤深。但今天看 来，黄汗究属何病？黄自何来？都有待进一步探讨。 62 http: //ww klrs999.cn/ 快乐人生久久久 hbt mxy制作