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伤寒论坛筋 浅论《伤寒论》半表半里 邱绍隆（北京中医药大学基础医学院） 一、概论 依吾人之浅见，在《伤寒论》中除表和里之外应有半表半里之分，其位于 表之内，里之外，是一种相对性的概念，其概念为特定证候，若是执着在实体 解剖定位的争论，那这个问题的答家则无法体会。至于半表半里是不是包含 了表里同病，则有待再研讨。 有无半表半里在《伤寒论》一书中并无记载，纵观其争议主要是来自于 《伤寒论》第148条，条文出现了与“半表半里”相似的表述。“伤寒五六日，头 汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有 表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入 在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有 汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。自始 对“半在里半在外”有了许多不同的解释。 吾之观点乃基于伤寒应是不同于《内经》体系。中国古代医学最少有两个 派别：神农派和岐黄派《内经》。《伤寒论》一书是张仲景及学生成书，基于《汤 液经方》加上临床实践所得而完成的，由于和《内经》并传于世，在内容上亦有 受其影响，但当吾人欲究其本意时，思考模式应先不冠上《黄帝内经》架构，而 着重思考此书本质在临床实践所欲所传达之意思。 二内文 108 （一）为何存在半表半里 1.依中国文化其哲学思想三元论 西方世界的思维逻辑是二元论的，是 绝对的，以“分“为准，就确实的数字和实体可见的东西进行探究，是属于 “形”、“数”的概念。东方的思维则是一个“象”的概念，以“合”为准，大多以 “三”来区分，如占卜中“吉、平、凶”的三种基本呈现。古代太极观念刚开始也 是只有太阳和阳明、少阴和太阴，演变至今得出三阳和三阴。如《伤寒论》无
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半表半里阳证的少阳和阴证的厥阴，其表里又应如何区分。用在半表半里， 这种“象”是适用的。 2. 依临床经验总结而出《伤寒论》是一本临床病症记录加上医家心得所 成，在数千年的人体实验下，其结果和真实性不容置疑，在各项不断变动的外 在条件下，是一个完全的有疗效的实验记载，在许多疾病之中都是先治疗有 效，反复施治得到验证，后辅以学说加以解释。但在传承过程中被乱其顺序，并 经过众多注家加入自身意见。本来《伤寒论》的成书去芜存菁，可依赖甚高，因 其在治疗方法上采取道法自然依道而行。简单才是对，方不出错。冯世纶老师 对《伤寒论》的分类属此。阴阳对立，以八纲为诊断手法结合六经之辨证，少阳 和厥阴皆是半表半里。 3. 温病学家在临床上的体悟 吴又可说过“邪自口鼻而入，则其所客，内 不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界， 是谓半表半里。”《素问•疟论》中所谓“横连膜原”，“膜原者，外通肌肉，内近胃 府，即三焦之门穴，实为一身半表半里。”等等这些说法，可见寒热派别差异虽 大，对于此认识颇有许多相同见解。由此知其存在的必要性和真实性。 4. 需究六经的定义做出区分 何谓六经的本质？这一点是非常重要的，可 以决定半表半里存在与否。六经实质是什么，兹概述如下： （1）六经是经络：依据《素问•热论》，以北宋朱肱为代表。其所述六经病 的特点大多是经络形证。指出“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知 邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴，证是厥阴，乃和少阳，寒邪未除，真气 受毙”。（《类证活人书》）并给出足六经经络图，随图解释六经病证，此时少阳 为少阳经，即为半表半里。 （2）六经即六气：《伤寒论》注家中的气化派都十分强调六气与六经的关 系，注重五运六气。其内容主要引自《素问•六微旨大论》与《素问•至真要大 论》，以风寒暑湿燥火分三阳三阴。 （3）六经即脏腑：六经离不开脏腑，《素问•热论》的六经分证，也是经络 与脏腑并提，如“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣”。 以六经所系脏腑的病理反映来指导辨证施治。就六经与脏腑的关系来说，这 一论点是能够成立的，足以纠正证候群、记号说的谬误。但是，主张六经一定 包括五脏、六腑在内，则又不符实际。例如太阳病并无小肠经症状：太阴病只 下 篇 109
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伤寒论坛巢 有足太阴脾病，因为手太阴肺经病已见于太阳病中：厥阴病也只是肝经病，因 为心包证的神昏谵语，亦已见于太阳病篇的风温与火递证中。为了强调六经 辨证理论的完备，在阐释各经病的病理机制时，都要两脏两腑并提，这是刻意 求全，将无作有，反而降低六经辨证理论的价值。其实，六经是多方面综合的 系统概念，虽离不开脏腑，却有所侧重，不应完全等同。况且《伤寒论》六经病 内容本身就存在一些缺陷，应当实事求是地辩证对待。 （4）六经即八纲：直接提出这一主张的是陈逊斋。他说：“伤寒六经者，阴 阳寒热虚实表里之代名词也。”（1935年中央国医馆附设训练班演讲词）再则 以八纲区别六经，如日医丹波元坚提出“太阳病者，表热证是也”；“少阳病者， 半表半里热证是也”；“阳明病者，里热实证是也”；“太阴病者，里寒实证是 也”；“少阴病者，表里虚寒证是也”；“厥阴病者，里虚而寒热相错证是也”。 （《伤寒论述义》）陈逊斋所说似能突出八纲，但是，六经指病之所在，八纲则属 于性质，是内涵迥异的两个概念，却混为一谈，未免概念混淆。丹波元坚所说 比较具体，一般认为有助于区分六经病，因而得到许多医家的赞同。 （5）六经即证候群：陆渊雷曾有“热病之证候群，为汤液家所宗”（《伤寒 论今释》）的论述。因为“证候群”名称比较新鲜，得到许多医家的欣赏。有说六 经就是六大证候群，说中医辨证就是辨证候群等。 （6） 六经黔百病：《伤寒论》采用六经分病，乃是根据疾病内在变化的分 类，这种分类方法，实寓深意，是仲景的伟大创造。辨六经病的目的是辨病之 所在，简言之，就是辨别“病所”，只要出现某经主证，就可确诊为某经病，而随 经出治，常可获得预期疗效。吴坤安曾举厥阴病为例进行说明，他说：“六经主 病，仲景非专为伤寒立言，如厥阴所述气冲吐蛔等证，乃厥阴风木自病，不拘伤 寒杂病，但见呕逆吐蛔者，即是肝邪犯胃，宜兼厥阴而治。”六经辨证之所以重 要，因其概括了内在病变共性的“病所”，但只知病之所在，还不能完全解决问 题，必须同时辨清病的性质，才能全面掌握病机。因此，《伤寒论》六经病篇的全 部内容都贯穿着八纲辨证精神，只不过没有八纲名称而已。前辈许多医家对此 已有认识，如无求子的《伤寒百问》就提出了问表证，问里证，问表里两证俱见， 问无表里证，问阴证，问阳证等。许叔微说：“伤寒最要，表里虚实为先。”（《伤寒 发微论》），程钟龄说：“伤寒变证，万有不齐，而总不外乎表里寒热四字。” 110
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訇步 下 篇 （二）我对胡希恕师公和冯世纶老师半表半里看法的理解 胡老认为半表半里在表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为人体诸脏器所 在之地，而半表半里证是指病邪集中反应病位，而非病变所在病位。冯老书上 记载半表半里为诸脏器所在，病邪郁积，易影响某一或某些脏器出现异常反 应，故是证变化较多，不似表里易于统一归纳出简明概括的特征。因此要在临 床中不断的实践，方能体会《伤寒论》半表半里的真意。 治疗少阳证，冯老说过半表半里其治法为“和法”，和法乃是要邪借道而 出并不是和解掉，乃是近表者能得汗而解，近里者能得通下以解。 （三）临床应用所见 小柴胡汤证 邱某，男，30岁。 身痛，头痛头晕，口干，咽干时有疼痛，胸闷，患者素有反流性食管炎，胃 胀，饥饿饱餐皆感不适，时有欲呕吐之感。大便长年均日2~3行，时有下利。 无汗，微有手足冷，脉细沉，舌质红，舌体胖大，舌根苔较厚。 口咽干、头晕、欲呕，为少阳柴胡证。热郁于半表半里，出不得表又入不得 里，故上冲于脑，而见头晕、口咽干燥，甚至可见头痛。正邪纷争，邪热郁于胸 胁，故胸闷。胁在腹上，上有邪、下有饮，上邪下饮，热激里饮扰乱肠胃，故胃 胀，饥饱皆不适，且时欲呕吐。因患者长年大便次数偏多，时有下利，此素体里 虚有寒饮，故又见手足微冷、脉沉细。此为少阳半表半里合并太阴病。处方 以小柴胡汤合外台茯苓饮加清半夏。3剂后，病愈六七成。后依证治之。 三、结语 半表半里是一个必须存在的概念，许多医家在经过数十年临床体会后， 会发现有一个既不属于里又不属于表的病症，或介乎表又介乎里。在那模糊 不清的边缘，用药效果都不好。而此时屡屡辨为半表半里，加以用药都可以取 得不错效果。依吾有限的知识和经验，使用冯老的排除法（即在非表又非里情 况下即为半表半里），在辨清六经后选对方证，虽只有寥寥数味药却能效如桴 鼓，疗效强大。只是在辨证上尚须有一定的临床经验，用尽八纲，方能得心应 手，使《伤寒论》有更广更深的用法。但因伤寒版本错乱，众家添注，再加密传， 早已不知其本意，有待诸位伤寒前辈给予指导，以便求真。 111
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伤寒论坛巢 112 半表半里浅识 马家驹（北京中医药大学第一临床医学院） 《伤寒论》中的六经辨证方法脱胎于八纲辨证，《伤寒论》中明显提到了八 纲，如“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，发于阳者七日愈，发于 阴者六日愈，以阳数七阴数六故也”等是阴阳、寒热辨证；“知不在里，仍在表 也”是表里辨证；“喜按为虚，拒按为实”为虚实辨证，可见《伤寒论》中亦留有 八纲辨证的痕迹。 “小便清者，知不在里，仍在表也”是表里论。这是古代的二分法，如阴阳 论，即非阴即阳。但事物往往是复杂的，用二分法不可能完全概括疾病在人身 上面的反应。所以势必要求用更详细的方法来概括疾病人身的反应以更好的 指导临床。 张仲景在继承《汤液经法》的基础之上改变了道家的称谓，同时也保留了 一部分道家的名称，如真武、阳旦之名。而道家对《汤液经法》影响颇深，由此 可以说《伤寒论》在某些方面亦深受道家的影响。 三分法相对于二分法而言更能恰当的概括和说明人身对疾病的反应。举 例来说，如饼上的芝麻粒，用二分法来讲，芝麻粒不在饼的表面，即在饼的里 面，可事实上芝麻粒还有一半在表一半在里的情况。可见三分法明显比二分 法更恰当和更具有指导意义。道家的奠基理论著作《道德经》曰：“道生一，一 生二，二生三，三生万物。”就是三分法理论的体现。 从理论上讲，疾病在人身上的反应既有表证，又有里证，同样还应该有非 表非里证，即半表半里证。自古以来，医家多同意太阳病是表证，阳明是里证， 少阳是半表半里证，这是阳性证的表里三分法，但众多医家却忘记了阴阳的 共存，即阳证的对立面还存在着阴证，阳证存在表、里、半表半里的三分法，同 样阴证也存在者表、里、半表半里的三分法。 同时也可以认为表、里、半表半里的病位上，存在阳和阴证。在表和里分 阴证和阳证，表的阳证为麻黄、桂枝证，表的阴证为桂枝加附子汤证。里阳证 为白虎、承气证，里阴证为理中、四逆证。同样在半表半里也可分为阴证和阳 证。但奈何局限于《伤寒论》条文中的开头“太阳病或阳明病”，说阳明病篇有
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麻黄汤证，就说六经皆有表里，这样明显地将《伤寒论》的辨证方法复杂化了。 半表半里皆是相对而言，相对于太阳表证而言为里，但又不是真正的阳 明里证；对于阳明里证而言为表，但也不是真正的太阳表证。所以只能归纳为 半表半里，如小柴胡汤证的往来寒热，“血弱、气尽腠里开，邪气因入，与正气 相搏，结于胁下”，正邪纷争的部位不在阳明里，故可认为在半表半里。成无己 在解释《伤寒论》时，也发现了这个问题，《伤寒论》虽然已经包含了半表半里 的思想，但没有确切的提出来，所以成无己就创造了“半表半里”这个词来阐 述了半表半里的理论。 1.从《伤寒论》条文来看半表半里 如《伤寒论》第148条明确提出了“半在 里半在外也”，虽然没有明确半在里半在外的理论，在论中事实上已经完全具 备了半表半里的辨证理论。如《伤寒论》明确提出了太阳向少阳、阳明的传变， 如：伤寒一日，太阳受之。脉若静者为不传；颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也。 伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。可见疾病由表入里、入半表半里。 2.从《伤寒论》六经传变来看半表半里 可见，太阳传少阳、阳明，阳明为里 实热证，提纲为：阳明之为病，胃家实是也。而少阳病提纲为：少阳之病，口 苦、咽干、目眩也。可见少阳病的是太阳传向阳明的一个中间过程，虽见口苦 咽干的热象，但还没有达到阳明的胃家实的地步，同时结合柴胡证，可知少阳 还兼有表未解的寒热往来的表证，所以少阳证明显的应该是半表半里。 3. 从少阳病的治疗方剂柴胡剂来看半表半里 同样仲景在治疗太阳病时 采用辛温发汗的麻黄、桂枝剂，治疗阳明病时用寒凉的白虎汤或承气汤。但对 于少阳病却采用解表与清里之药共存的方剂，并三阳合病，治从少阳，可见少 阳证的确为半表半里。 半表半里是一个理论，判断一个理论的好坏关键在于疗效，在于该理论 能否指导临床并提高临床疗效。半表半里有助于把握疾病的病位及病性，结 合半表半里可以把疾病的病位三分法，正如后世所创立的三焦理论一样，都 是运用三分法，可见三分法比二分法更能有利于提高临床的辨证效果。后世 温病学派认为中焦为枢纽，和少阳主枢机是同一道理。半表半里不可汗、吐、 下，只能用和法，这也是因为半表半里的病位和表、里不同的缘故。 “横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山 中”。正是因为历代研究《伤寒论》的学者都是“以经解经”，都是从《伤寒论》本 身去理解，当然跳不出《伤寒论》的范围。我们可以试着从伤寒以外来看伤寒， 113
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伤寒论坛第 可以更好的窥到伤寒的真面貌。半表半里理论的出现，使《伤寒论》表里辨证 得到了一个有机的结合，使表和里结合了起来。 孙思邈有“方证同条，比类相附”的话，我们可以通过罗列《伤寒论》类方， 可以明显地将伤寒论的113方分列为解表（麻黄、桂枝类），清里热类（白虎汤、 麦冬汤）、温中（理中、四逆汤类），温壮解表（桂枝加附子、麻黄附子细辛汤）， 剩下的类方，通过三分法的理论可以知道《伤寒论》中必有半表半里阳证的 方，也有半表半里阴证的方。通过理论的指导，可以很顺利的将少阳病和半表 半里结合起来，同样将柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸和厥阴病联系起来。 这样基本上六经和八纲一一相应，为了检验这一理论是否成功，可以在 临床上检验。 ™S 《注解伤寒论》中“半表半里”及相关概念识要 陶有强（北京中医药大学基础医学院） “半表半里”由成无已在《注解伤寒论》中首先提出，后世医家，特别是《伤 寒论》研究者多沿用之，然对其确切含义，争论很多。故本文试将《注解伤寒 论》凡24处“半表半里”逐一分析，并联系相关概念，相互比较，类从归纳，加 以认识。 114 一、半表半里 半表半里之间 表里之间 表里 在成氏注文（以下简称“成注”）中，上述几个概念常通用 成注论及“半表半里之间”者凡7处（96条，101条，229条及266条注）。 96条（文中条文数以赵本《伤寒论》为据，下同）注“今邪在半表半里之间，未 有定处，是以寒热往来也”。此段注文开宗明义，首申病位有三“病有在表者， 有在里者，有在表里之间者”。在下文与表证及里证对比引申中释柴胡四症 （即往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食与喜烦喜呕）时，论及“半表半里之间” 或“表里之间”或“表里”。如“今邪在半表半里之间”，“知邪在表里之间”，“知 邪气在表里也”。成氏在这一段有一判断句“此邪气在表里之间，谓之半表半 里证”。邪在表谓之表证，邪在里谓之里证，邪在半表半里方谓之半表半里证。 注文提示“半表半里之间”、“表里之间”及“表里”概念相当。101条注“邪在半 表半里之间，为柴胡证”。149条注“伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发
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热，邪在半表半里之证，是为柴胡证具”。即半表半里之间相当于半表半里。 注文中论及“表里之间”凡 10处（见96条，99条，101条，104条，230条及 267 条注），都是与论半表半里或柴胡证或少阳病相关。 注文中论及“表里”者粗计凡 61 处。99条注“与小柴胡汤，以解表里之 邪”，229 条注“与小柴胡汤，以去表里之邪”，而如148 条注“与小柴胡汤以除 半表半里之邪”者殊多，是其所指无二。 二、少阳病 半表半里证 柴胡（汤）证 ｛一）少阳病与半表半里证 《注解伤寒论》一书中论及“少阳病”凡5处（“伤寒例”1处，“阳明篇"2 处，即184 条和219条，“少阳篇”2处，即标题和272条），少阳病即邪客少阳 （经）后机体的症状反应（状态）。论及“少阳”，粗略统计 75处，其含义不外以 下四个方面： 1.经络 指少阳经（足少阳胆经），见于绝大多数条文及注文。主要包括： （1）以解释症状：即少阳病症状反应（状态），或以少阳经（足少阳胆经）循 行而论，如264条注“少阳之脉，起于目眦，走于耳中；其支者，下胸中贯膈⋯⋯ 少阳中风，气壅而热，故耳聋，目赤，胸满而烦⋯⋯•”或以少阳经（足少阳胆经） 内合脏腑兼而论之，如263条注“足少阳胆经也。《内经》曰：有病口苦者，名日 胆瘅。《甲乙经》曰：胆者中精之腑，五脏取决于胆，咽为之使⋯•⋯” （2）以阐明传变：结合《素问•热论篇》阐述伤寒传变规律及预后，如271 注“•⋯伤寒三日，邪传少阳⋯⋯”成氏在注“平脉法”相关条文时“••论其 数者，伤寒之病，一日太阳，二日阳明，三日少阳⋯⋯”“伤寒例”相关条文说 “••九日少阳病衰，耳聋微闻也⋯••”皆与《素问•热论》之论伤寒（热病）传 变与预后无异。成氏在承认伤寒逐日传经的前提下，又认为传变与否当以邪 客该经的症状反应（状态）即某经证是否出现为准。释第5条曰“伤寒二三日， 无阳明少阳证，知邪不传，止在太阳经中”。 （3）以分析治理：如142条注“•••少阳之脉，循胸络胁，如结胸心下痞硬 者，少阳里病也•••”治有“••••刺肝俞，以泻少阳之邪”。171条注“•••肝俞 以泻少阳之邪，以胆为肝之腑故尔⋯⋯” 2. 代指“少阳病”见于部分条文及注文。如265条“属少阳”，“少阳不可 下 篇 115
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伤寒论坛桊 发汗”注文言“••为表未解，以邪客少阳，为半在表半在里，则不可发汗 …•”少阳病即邪客少阳的症状反应（状态），这些症状反应揭示少阳病为半 在表半在里，故不可发汗。篇中论“少阳”者远多于“少阳病”，部分论及“少阳” 者示兼论少阳病，难以截然区分。 3. 古代时令代称 一年之六分之一（详见《难经•七难》），仅见于“伤寒例” 条文注文引《金匮要略》原文一处。 4. 三阳之一 含生发之意，仅见于“伤寒例”及“阳明篇”引述《素间•六节 脏象论》“阳中之少阳，通于春气”。 书中论“少阳（病）”与“半表半里（证）”关系时较为集中，264条注“邪在少 阳，为半表半里”。265条注“邪客少阳，为半在表半在里”。266条注“太阳转入 少阳，是表邪入里，胁下硬满，不能食，往来寒热者，邪在半表半里之间”。267 条注“少阳之邪，在表里之间”。而“邪在少阳”或“邪客少阳”即是少阳病。结合 266 条注文更可确知邪客少阳，即少阳病，属半表半里证范畴。 （二）柴胡（汤）证与半表半里证 初步归纳，《伤寒论》原文及成氏注文中论及“柴胡汤”者凡16处，“柴胡 证”者凡19处，“小柴胡汤”至少在32处以上。分析认为，“柴胡汤”即“小柴胡 汤”，“柴胡证”即“柴胡汤证”即“小柴胡汤证”。 101 条注“柴胡证，是邪气在表里之间也•••”“邪在半表半里之间，为柴胡 证⋯⋯”联系96条注文可知，“邪在表里之间”与“邪在半表半里之间”即半 表半里证。149条注更明确指出“伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发热， 邪在半表半里之证，是为柴胡证具…⋯”251条注“•无太阳证，为表证已 罢；无柴胡证，为无半表半里之证••”该条注文有意将太阳证，无柴胡证与 阳明证并列，并排除前两证而定阳明。而《伤寒论》原文及注文中如：“与小柴 胡，以除半表半里之邪”（148条注）。“邪气犹在半表半里，与小柴胡汤以和解 之”（231条注）之论述者比比皆是。可见在成氏注文中半表半里与柴胡证是可 以互训的。 但需要指出的是成氏在论述太阳少阳合（并）病时也提到“半表半里”。如 142条注“•••太阳少阳相并病，不纯在表⋯•⋯亦未全入里⋯⋯此邪在半表 半里之间也⋯•”150条注“太阳少阳并病，为邪气在半表半里也…⋯”171条 116 注“•为太阳在表，••少阳为在里⋯•即是半表半里证⋯•⋯”172条注“太
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畿 下 篇 阳阳明合病，自下利为在表⋯•阳明少阳合病，自下利，为在里⋯⋯太阳少阳 合病，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪”。关于太 少合（并）病为半表半里的论述集中见于此数条注文。172条注提出以黄芩汤 和解半表半里之邪，与前所论不当混淆。 （三）少阳病与柴胡汤证 结合前面的论述可知：柴胡证与半表半里证相当，而少阳病属于半表半 里证，故柴胡汤自能和解少阳之邪。 少阳病篇267条注“若已吐，下，发汗，温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏 病，知犯何逆，以法治之”。注文“少阳之邪，在表里之间，若已经吐，下，发汗， 温针••”即用误治使原来的柴胡汤证罢，换言之，若未经误治，邪客少阳，即 少阳病，为柴胡证具。 三、表（证）里（证）表里（证）半表半里（证） （一）表证 《伤寒论》原文32处提到“表”，其中有6处明确提到“表证”。46条“太阳 病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗•••“此“表 证”即指太阳伤寒而言。74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证⋯⋯“此表 证即指太阳中风而言。124条“太阳病，表证仍在，脉微而沉，反不结胸⋯⋯•”此 表证即指太阳病。61条“无表证” ，252条与257条“无表里证”之无表证，当指无 太阳表证。207条汗出谵语转属阳明腑实，注曰“•…须过太阳经，无表证，乃可 下之⋯•”因成氏以经络脏腑释六经，所以在注中“表证”即指太阳经证，至于 太阳腑证，已“瘀热在里”（124条）了。通观32处“表”，有30处集中在三阳病 篇，“表”即指太阳而言。厥阴病363条及372条为针对里虚寒重证与表证俱存， “不可攻表”，“先温其里，乃攻其表⋯⋯攻表宜桂枝汤”。亦当指太阳。 然而成氏在三阴病篇的相关条文注解中也提到“表”的概念。如太阴病篇 276 条注“经曰：浮为在表，沉为在里，太阴病脉浮者，邪在经也，故当汗散 之”。少阴病篇如295条注“少阴病，始得之，反发热脉沉者，为邪在经⋯••此 少阴病，脉细沉数，为病在里⋯⋯”301条注“少阴病，当无热恶寒，反发热者， 邪在表也•⋯”厥阴病篇274条注“•••厥阴中风脉微数，邪气还表，而汗之 时，故可欲愈”那么，这是否意味着成无已认为三阴病亦有表证？刘渡舟在《伤 117
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伤寒论坛举 寒临证指要》中指出“六经病，只有太阳病属于表证的提纲••••”“另外，六 经为病，而各有经、腑之分，凡经受邪，与腑对比而言，则经在外称表，腑在里 而称里。”这段话既忠实于仲景书原意，即表证是指太阳病（成注指太阳经病） 而言，太阳主表；又兼顾了成氏注解，即六经皆各有表里（指经腑）。 （二）里证 《伤寒论》原文34处提到“里”，其中明确提出“里证”者4处，一见于74条 “中风发热，六七日不解而烦，有表里证⋯•”此即外有表邪未解，里有停饮不 散之五苓散证。245条和252条都分别提到“无表里证”，即无充分明显的太阳 表证和阳明里证，但一是“大便难，身微热”急下之，一是“发热七八日，虽脉浮 数”可下之。均已提示里热结燥实，可予承气下之。302条“少阴病得之二三日， 麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故发微汗也。”此“里证”成注“吐利 厥逆，诸里证也”。可见里证有寒热虚实之分。171条“太阳少阳并病⋯••”成注 曰“•太阳为在表，少阳为在里，即半表半里证⋯•⋯”少阳为在里，208条注 “阳明病⋯•⋯有潮热者，此外欲解，可攻里也⋯•⋯”阳明为在里。273条太阴病 提纲注“太阴为病，阳邪传里也… ⋯•”281 条少阴病提纲注“少阴为病，脉微细， 为邪气传里深也⋯⋯”326条厥阴病提纲注“邪传厥阴，则热已深也”，三阴又 在里也。如此则太阳在表，而少阳及三阴为在里。据成氏“伤寒例”相关条文注 “三阳受邪，为病在表••三阴受邪， 病在里⋯⋯•”而三阳病中又有浅深，太 阳主表，阳明主里，成注“邪在少阳，为半表半里”，三阴病中复有浅深，成注太 阴病为“传里也”，少阴病为“传里深也”，厥阴病为“热已深也”。 综上可知，“里”乃相对于“表”而言，六经分而言之，太阳在表，它经为里； 合而言之，三阳为表，三阴为里，而三阳三阴之中，病亦各有浅深。成氏以经腑 释六经，腑在内而称里，因此，在成注中，表里又为经腑相对而言。 （三）表里（证） 《伤寒论》原文提及“表里”者凡 50余处，一是以结合寒热虚实阐述病症 反应状态。如49条之“表里实”，93和153条之“表里俱虚”，168条之“表里俱 热”。168条当为热结于里，邪热充斥内外，故有身热，津液泄，腠理疏，故时时 恶风，治宜白虎加人参汤。但“表里俱热”之类的说法未必指的是表里同病。 170条白虎加人参汤适应证中明言“••其表不解，不可予白虎汤；渴欲饮水， 118 无表证者，白虎加人参汤主之”。
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二是指表里同病。论中及参考成注似有两种含义，其一即表里合（并）病， 其二即半表半里证。其表里合（并）病者，论中相应有74条“有表里证”，表邪 未解，而兼里有停饮五苓散主之治以解表化饮。163条“表里不解”协热下利， 心下痞硬，治当温中解表，桂枝人参汤主之。结合91条“先救其里，乃攻其 表”、164 条“当先解表，表解乃可攻痞”可知表里同病，治有先后缓急，或表里 双解，或先表后里，或先里后表。在成注中，“表里”还见于—种特殊情况（状 态），即对应半表半里证。96条注“病有在表者，有在里者，有在表里之间者， 此邪气在表里之间，谓之半表半里证⋯•”在注释“柴胡四症”时，成氏又将 “半表半里之间”、“表里之间”、“表里”并提，已如前述，三者相当。147条注 “•••即邪气在半表半里之间⋯⋯与柴胡桂枝干姜汤以解表里之邪，复津液 而助阳也”。此“半表半里之间”与“表里”相当。那么。此种意义上的“表里”即 “表里之间”具体是何种状态呢？这种状态就是半表半里证，见下文相关论述。 在成注中“表里”还见于经腑“相表里”，相关论述前文已备，兹不赘述。 （四）半表半里（证） “半表半里”在《注解伤寒论》书中凡24处—论太少两阳合（并）病者 6处，作症状鉴别者2处，与柴胡汤并论者6处，与柴胡证并论者9处，少阳病 1处。其中亦有兼论，如266条注“••往来寒热者，邪在半表半里⋯•”在少 阳篇，但亦属柴胡证。其论太少两阳合（并）病者，俱从治法言。142条与171条 两阳并病，当刺大椎（第一间）、肺俞、肝俞，以邪在半表半里，故“慎不可发 汗”、“慎勿下之” 。150条即论太少两阳并病，误下成结胸。172条论太少两阳 合病“•为半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪⋯⋯” 其作症状鉴别者，130条注“••不往来寒热，为半表半里无热…•••”134 条注“••••为邪在半表半里，则不恶寒⋯•”而论“表未解”，此两条有关半表 半里的述症亦属柴胡证。故与柴胡汤证并论者总计宜18处。 成注中“半表半里”与柴胡汤并论者计18处，其用大要有三： 1. 释病症 有从正面而言，有从反面而言。前如96条注等，后者如134条 注“••为邪结在半表半里，则不恶寒，此头痛发热，微盗汗出而恶寒者，表未 解也，当发其汗⋯⋯”因265条有“伤寒，头痛发热者，属少阳”，而少阳如成注 属半表半里，故此处以“恶寒”排除半表半里而定太阳“表未解”。又如130条 注“不往来寒热者，为半表半里无热”，此条以“无阳证”、“不往来寒热”、“其人 下 篇 119
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伤寒论坛举 120 反静“排除三阳病而定脏结。合而言之，半表半里典型见症有“往来寒热”、“胸 胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”及见主症同时的或然症（96条），“往 来寒热，休作有时”（97条），“胸胁满而呕”（104条），“胸胁满”（147条），“呕 而发热”（149条）及少阳病症等。这些症状为邪在半表半里的主症，有辦证意 义，如147 条注“•••••今胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，寒热心 烦者，即邪气犹在半表半里之间也⋯…”229条注胃热未实“胸胁满不去”与 230条注“胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑”，俱辨为仍在 表里之间，与小柴胡汤。 2. 释治法 265条“•••少阳不可发汗，发汗则谵语⋯⋯”注“••以邪客 少阳，为半在表半在里，则不可发汗，发汗则亡津液，胃中干燥⋯•⋯•”101条注 “••••邪在半表半里之间，为柴胡证，即未作里实，医便以药下之，若柴胡证仍 在者，虽下之不为逆⋯•”换言之，若柴胡证罢者，则邪传于里，先前之下法为 逆。264条“少阳中风⋯⋯不可吐下，吐下则悸而惊”。那么病在半表半里如何 处置呢？230条与231条注“邪未入腑，在表里之间”、“外证未解•⋯•邪气犹在 半表半里”都“与小柴胡汤以和解之”。与此处“和解”相应，注文中多言“解”、 “去”及“除”，而非确指后世所说“和法”，“和（解）”见于大论及成注多处，非仅 限于柴胡汤。那么小柴胡汤如何发挥其“和解”之效呢？见下文。 还用于释刺法，如142条“刺期门”等。 太少合（并）病同理，详见上文所述。 3. 释方药 释小柴胡汤之效，如97 条注“与小柴胡汤，以解半表半里之 邪”，148 条注“与小柴胡汤，以除半表半里之邪”等。此外，还用于释柴胡汤类 方及黄芩汤（太少两阳合病）。 释小柴胡汤组方之理，96条小柴胡汤方后注“•⋯邪半入里，则里气逆， 辛以散之，半夏以除烦止呕；邪半在表，则荣卫争之，辛甘解之，姜枣以和荣 卫”，从该段注文来看，小柴胡汤证似为既有“荣卫争之”，又有“里气递”，即所 谓“半在表”与“半入里”，这里需稍加讨论。 148条注“伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手 足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结，此邪热 虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故日阳微结•与小柴胡汤，以除半 表半里之邪。服柴胡汤已，外证罢，而不了了者，为里热未除，以汤取其微利”。
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此条原文有“必有表，复有里”，注解很明确“表仍未解”同时“邪结于里”，以 “外带表邪，则热结犹浅”，后文“与小柴胡汤，以除半表半里之邪”。99条注 “身热恶风，颈项强者，表未解也；胁下满而渴者，里不和也⋯⋯今手足溫者， 知邪在表里之间也，与小柴胡汤以解表里之邪”。265条注“•⋯脉细者，邪渐 传里，虽头痛•⋯为半在表半在里⋯ •”此“半表半里”实即兼表兼里，亦即表 证未解同时邪传于里，但未全“入腑”而仅见“渴”或“阳未结”等（伤寒腑病说 为成氏首倡，注中指太阳膀胱腑、阳明胃腑、少阳胆腑）。此种意义上的“半表 半里”在成注中多同“表里”交互使用。 96 条注“病有在表者，有在里者，有在表里之间者⋯••⋯邪初入里，未有定 处⋯•⋯”此“病在表里之间者”典型症状即我们通常说的半表半里证或柴胡汤 证，一如前述（见“释病症”部分）。此种意义上的“半表半里”注中多同“表里之 间”或“半表半里之间”交互使用。 太少两阳合病（172条）与并病（142、150及171条）成氏均注以半表半里 证，如171条注“•••太阳为在表，少阳为在里，即是半表半里证……”此处是相 对于合（并）病而言，如172条注“太阳阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发 汗；阳明少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之；此太阳少阳合病，自下 利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪⋯•” 266条“本太阳病不解，转入少阳者⋯⋯”成注“⋯而脉沉紧为传里，虽 深，未全入腑，外犹未解也，与小柴胡汤以和解之”。229条“阳明病⋯⋯胸胁 满不去者⋯⋯”230条“阳明病，胁下硬满，不大便而⋯⋯”231 条“阳明中 风••⋯胁下及心痛，久按之气不通• …•”成氏均注以“邪未入腑”、“犹在半表 半里之间/表里之间/半表半里⋯•⋯与小柴胡汤以和解之”。此数条皆为少 阳阳明合（并）病未入腑而见柴胡证者，皆从柴胡汤解。若柴胡证兼里实，103 条“•••与大柴胡汤下之则愈”，成注“亦须先与小柴胡汤，以解其表”，“表”乃 “半表半里”相对于“里”而言，有似104条之“外”，“先宜服小柴胡汤以解外， 后以柴胡汤加芒硝汤主之”。若柴胡证悉入于里（腑），如少阳阳明者（179 条），当以三承气论治了。 综上所述，“半表半里”在成注中主要见于以下四种情形：①“必有表，复 有里”、“表里”，即太阳表证未解兼里证未入腑者，亦即兼表兼里；②太阳表证 与阳明里证之间一种过渡状态，有其相对独立的症状表现，即“半表半里之 下 篇 121
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伤寒论坛举 间”，非表非里；③太少两阳合（并）病；④阳明病未全入腑而见柴胡证者。 在成注中“半表半里（证）”仅见于三阳病篇，我们通常所言“半表半里 （证）”主要是为解释柴胡汤（证）而创设的一个概念，包括少阳（病），是相对于 太阳表（证）与阳明里（证）的一个中间过渡状态，有其相对独立的症状表现。 须注意的是，成氏同时以经腑释六经，文中表、半表半里、里乃指太阳病、少阳 病、阳明病病位浅深而言，非谓三阳经腑有内外之分。 经方辨证要重视整体观念 鲍艳举（中国中医科学院广安门中医院） 122 “经方之难精，由来尚矣”。用经方在临床上取效更是难上加难。笔者在临 床上体会到，缺乏整体观念、顾此失彼是其原因之一。 笔者曾治疗一感冒患者，徐某，女，23岁，学生，初诊日期：2007年1月20 日。低热8天。患者8天前受凉后出现发热，恶寒等症状。就诊于某医院急诊 科，给予退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴 有、咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。请余诊治。 刻下症：低热，自测体温 37.6°C，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时 干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眼可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦 细。《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该 患者是外感发热，由于误治而出现低热不退，其最主要的症状之一就是晨起 干呕、口干明显。千呕是小柴胡汤四症之一，见这一症便可给予小柴胡汤，但 仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”外感病邪不 解，传入半表半里，而出现干呕，乏力，咽痛，纳呆，低热不退。患者咽痛、口干 渴欲饮，偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。综上所述，该患者六经辨证为少阳 阳明合病，其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生薏苡仁。柴胡 12g，黄芩 10g， 清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，桔梗10g，生薏苡仁18g， 生姜5片，大枣4枚。方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生 薏苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。结果，患者服用1剂后低热症状消失，咽痛 亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失。 前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者
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的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。中医的辨证论治，是根据人体患 病后正邪相争而出现症状而进行整体辨证的，该感冒患者已病8天，其反映 出的症状特点是少阳阳明合病，治疗不但要辨清它的病位所在，而且还要辨 清它的具体适应方证，只用小柴胡汤不但不能适应治疗少阳阳明并病，而且 也不适应小柴胡汤又见咽痛、痰热证者，当我们通过整体辨证，辨清了其具体 方证时，投与适应整体方药，故药到病除。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和 解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。类似的 例子，还有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结 型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄 痰、口干渴欲饮等阳明病，恶寒、汗出、低热等太阳病，腹泻、腹痛、腹部怕冷等 太阴病，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方 的整体观念，予以随证加减治疗。 有些医师，用经方效果不好，便谓“古方不能治今病”“汉代人的体质与今 人有别，且环境气候也变化了，不能用汉代的方治疗今人之病”等等，这是没 有真正读懂《伤寒论》，理解经方的内涵。经方不加减，固守一方而无变化，都 是不对的，要根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很 好的示范，只要方证对应，就是一个好方，中医治病有无疗效就是看方证是否 对应，辨方证是否准确。 其实，经方的方证相应说，实质也是强调辨证的整体观念，方必须与证相 应，证以方名，方以证立，方随证转。临床上重视抓主证，但更要注重患者的整体 状况予以辨证，有是证则用是药，无是证则去是药，不可顾此失彼、一叶遮目。 下 篇 ； 123
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附＞>>>>>> 读者来信摘抄（胡老笔记） 1980年应《北京中医学院学报》之约，胡希恕老师发表了《基于仲景著作 的研究试谈辨证施治》一文（1980年第4期），刊出后影响非凡，不少人来信、 来稿发表自己的感想、观点，限于当时出版条件及观念，许多宝贵的资料未能 向世人展示，甚是遗憾。值得庆幸的是，胡希恕老师把有的来信主要内容记录 在自己笔记中，可见胡老生对学术的重视，特别重视不同观点和见解，借此机 会集于本书，供广大读者参考、研读。 在此要说明的是，老师把原文记录详尽，惜未写明姓名，仅向该读者致 敬。以下为原文： 124 一、关于六经源于八纲的问题 贵文称：“六经即来之于八纲，乃辨万病之总纲，六经虽来之于八纲，由于 它是病见于证的基本类型，故辨证宜从六经始。” 六经是否来源于八纲，试以六经、八纲的产生提出不成熟的看法。早在 《素问•热论》就有关于六经理论的论述，但原文仅就六经的热证、实证传变规 律及症状作了简单的阐述，汉代张仲景撰用《素问》著成其《伤寒杂病论》时， 在此基础上发展充实了六经理论，创造性地把它用于外感热病，作为伤寒辨 证施治的准则，开创了辨证施治的先河，故为后世医家所推崇，成为祖国医学 的宝贵财富。 对八纲起源说法不一，《简明中医辞典》认为起源于《医学心悟》；也有人 认为明代就已为医家所重视、接受。个人见解：八纲内容与六经理论一样均来 源于《内经》。对八纲《内经》仅作了简单还不够完整、系统的论述，并不像今天 这样内容丰富，如《素问•至真要大论》“寒者热之，热者寒之”；《素问•阴阳应 象大论》“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”。《素问•通评虚实 论》“邪气盛则实，精气夺则虚”。而表里多指经络之分，如《素问•经脉别论》 “太阳脏独至，厥喘虚气逆，是阴不足阳有余也，表里当俱泻，取之下俞”，就是
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畿 附 表里经都用泻法，这虽未提到八纲的名称，但文中的寒者、热者、虚者、实者、 阳病、阴病、表、里，总结起起来正是今天的八纲，所以八纲的内容源起于《内 经》。到了明清它的内容更加丰富，成为中医辨证论治的纲领，如王执中的《东 垣先生伤寒正脉》、方隅的《医林绳墨》、张三锡的《医学六要》都有关于八纲的 记载，尤其值得重视的是，明代的张介宾，他在《景岳全书》第一卷“传忠录”中 论述道“阴阳既明，则表与里对，寒与热对，明此六变，明此阴阳则六病因不能 出此八者”，同卷又专设有“阴阳篇”、“六变辨篇”，这就是张氏的“二纲六变 说”。而八纲确立者还应为程国彭在《医学心悟》中，把它作为辨证的主条，提 到纲的地位上了，如首卷《医有彻始彻终之理》曰：“至于变证百端，不过寒热 虚实表里阴阳八字尽之，则变而不变矣。”以上说明六经理论，八纲内容，虽皆 从《内经》而来，而六经理论的成熟与运用，比八纲早1000年，故六经来源于八 纲的说法，确实不妥，而《伤寒论选读》所云：后世所说的八纲辨证就是从《伤 寒论》中得到启发，而加以系统化的，实有一番道理。 二、关于九纲的提法 从简单的字面意思来讲，如表里之间有半表半里可作为一纲，那么阴阳 之间还应有半阴半阳，寒热之间有寒热错杂、虚实夹杂岂不成十八纲了？ 从概念上来讲，“八纲”在《简明中医辞典》释为“辨证的八个基本纲领”， “八纲辨证”释为“辨证的基本方法…⋯临床上错综复杂的证候都可以用它作 为分析归纳的基本方法”。从哲学而论，纲事物的主要矛盾，具有提纲挈领 的作用，处于这等地位，而半表半里只不过是《伤寒论》中的一个独有证名，杂 病及后来的温病都未涉及，不可能作为分析归纳疾病的一个基本方法，也不 能用以指导临床多种疾病的治疗。由于它的这些局限性，也不能作为统领其 他证候的主要矛盾。即实际上，张仲景本无半表半里证之说，《伤寒论》第148 条有“此为半在里半在外也”一句，成无已《注解伤寒论》提出了半表半里一 语，实为误解，进一步说明不可把半表半里作为一个辨证纲领。 三、关于半表半里的概念 讨论这个问题，首先要弄清中医如何定义人体的部位，中医常依据机体 的生理功能、病理变化及古代解剖知识来确定，如表为人体的浅表部位，有卫 125
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伤寒论坛举 外的功能，患病时常以发热、恶寒、脉浮为特点，治疗以解表法。里为机体的内 部，是与表相对而言，患病为非表证的一切证候，《中医学基础》：半表半里则 为《伤寒论》的一个证名，表现症状以往来寒热为主，如《伤寒论》第305条： “少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此力肌骨间病，但从 症状、病机、用药上都不说明它不属于表证范畴。第303条：“少阴病，得之二三 日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”又如白虎汤证、栀子豉汤证等都 不是消化道的疾患，而它们都是里证。至于半表半里之说，是以往来寒热、胸 胁苦满、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩为临床依据，而这些症状，都不能说 明它的病位在胸腹二大腔之间。 总之，八纲内容与六经理论皆起源于《内经》，但成熟年代不同，认为《内 经》起源于八纲，确欠妥。半表半里作为一个纲与中医理论不符，表里半表半 里的概念，亦不可牵强的单用形态学理论解释。 126
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［General Infor mation］ 书名= 冯世纶经方临床带教实录 第1辑 作者=陶有强，石应轩主编 页数=126 S5号=12232853 出版日期=20 09.02