第 103 页
88 伤寒论坛帒 只有少阳，哪来阴阳呢？ 其实笔者认为是更下一个层面了。少阳虽然是三阳之一，但是阴阳具有 无限可分性，少阳之下可再分阴阳，且少阳为阴阳之枢，临床上可以出现病连 其余两阳、病及三阴的症状。少阳证的特点主要为口苦、咽干、目眩，脉弦，往 来寒热，胸胁不舒。少阳之阳证，特点为郁热偏盛，而见目赤、心烦喜呕、偏头 痛，可以兼见邪入于阳明而热结便秘、谵语，或者热入血室之“独语如见鬼 状”。少阳之阴证，特点为心下满未结、微呕、小便不利、疟之热微寒多者。 半表半里证确实应该有阴证的，但是笔者认为不能等同于厥阴或者是少 阴，寻找一一对应，未免牵强。而应该归在少阳这一层次以下，毕竟观冯世纶 老师的用药，也以柴胡桂枝干姜汤为主方，既然为小柴胡汤化裁，为何不归纳 到柴胡剂之下，而另立门户呢？ （三）少阳半表半里之治 在少阳病篇中仲景明确指出了少阳病禁用汗、吐、下，而创立了小柴胡汤 为主的一系列以和法为大法之方。因邪居于半表半里，汗法难趋，下法不及， 吐之无物，汗吐下皆不能因其势而利导，且此三法伤正，为防邪陷入三阴而生 它变，仲景创和法以示后人，少阳居于半表半里，似人居于天地气交之中，以 和为顺。此大法被诸多医家广泛应用于临床，行之有效、屡试屡验。小柴胡汤 为少阳半表半里的代表方，上面谈到少阳之阴阳两证，偏阳，即阳证多一点， 则用小柴胡、大柴胡、调味承气之类；偏阴，即是阴证多一点，则用柴胡桂枝干 姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤之类。总之半表半里证特点为阴阳表里俱病、气机失 调，少阳半表半里之主方是小柴胡汤，寒热并用、舒畅气机、沟通表里阴阳，临 床上根据病性阴阳之偏颇，灵活加减。 （四）小柴胡汤“无麻桂而能汗，无硝黄而能下” 小柴胡汤为少阳病之主方，谈及半表半里证，则必谈此方证。 《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与 小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”陈瑞春认为据 此可将小柴胡汤的病机定为：上焦不通，津液不下，胃气不和。关于上焦，《灵 枢•决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“腠 理发泄，汗出溱溱，是谓津。”《灵枢•五癃津液别》言：“故上焦出气，以温肌肉， 充皮肤，为津；其留而不行者，为液。”邪犯少阳，结于胸胁，使上焦不通，上焦
第 104 页
不能出气以温肌肉，充皮肤，津液停而不行，既有上焦津液不宣，又有津液不 降，致使胃气失和，而出现类似阳明病里实的不大便、潮热，还有148条的阳 微结“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”等。此时应用小柴胡汤，柴胡黄 苓解邪通上焦，半夏降津液以顺胃气，姜枣参和胃安中、宣上焦、实腠理。所以 刘渡舟云此方“无麻桂而能汗，无硝黄而能下。”和解半表半里，则上下得通， 表里得和，不用汗法、下法，亦能使病邪得出。 三.总结 综上所述，笔者认为少阳主半表半里，部位主要在胸胁、诸窍，往来寒热 为热型特征，位于人身上下内外之半表半里，属于三阳、阴阳之枢。少阳半表 半里证治疗大法为和法，主方为小柴胡汤，症状偏于阳者可用小柴胡汤、大柴 胡汤加减，症状偏于阴者可用柴胡桂枝干姜汤加减。 四、感想 胡希恕与刘绍武两位老前辈的学术创见引发了笔者的思考，笔者认为二 老的学术创见是很有价值的，二老的学说作为各自的个人理论传于后世、指 导临床之功，则无可非议、令人敬佩，笔者并不怀疑其理论的正确性，只是对 这些学说是否反映仲景的原意提出疑问。 综观历代各家说法，众说纷纭，无所适从，本来想把半表半里的问题弄清 楚，结果发现，看的越多，越不知道何去何从。作为医林小辈不敢评论 是孰 非。写的层次很浅，也不敢深人讨论，主要想站在仲景的立场上，得出一些比 较清晰的说法。 另外，笔者浏览研究了相关的文献，认为仲景为古之神农派传人，其方剂 源于古经方派之《汤液经法》。但是以目前水平，暂未明确：仲景理论基础是否 源自《内经》或是部分源自《内经》，吾辈研究经方将依据何说、如何解释仲景 纷繁错杂的方证，仲景是集古之皇帝针灸派与神农本草派（即古之中医学各 家）大成还是独尊神农一家、不问津针灸派之经络，叔和是否随意篡改仲景原 书，等等问题。 下 篇 89
第 105 页
伤寒论坛第 G ； 90 附： 简介： 1.经方家胡希恕先生的学术创见 胡希恕先生提出，由其及弟子冯世纶先 生阐述，认为《伤寒论》主要继承古代神农派之八纲辨证，张仲景加入半表半 里病位概念而创六经证，以六经为纲，以方证为目，形成独特的辨证论治体 系。其中表阳证为太阳证，表阴证为少阴证，里阳证为阳明证，里阴证为太阴 证，半表半里阳证为少阳证，半表半里阴证为厥阴证。先生认为《伤寒论》的六 经不是《素问•热论》中的六经，而六经实质是：人体患病后出现的六类症状反 应，根据不同的症状，仲景以提纲形式分为六类。 2. 山西名老刘绍武之“三部六病说”刘绍武老先生多年研究《伤寒论》和 《内经》，“三部六病说”是他一生（1907—2004，97岁）理论研究和临床实践的 总结。“三部六病”学说把整体划分为三个部分，或称三大系统，即表部、中部 （半表半里）、里部。三部的划分引入了半表半里的病位概念，来源于《伤寒 论》，但较《伤寒论》有了更明确的概念和范围。每部存在的病症，根据其阳 （实、热）和阴（虚、寒）的不同病性，划分为六类证候群，简称“六病”。其中太阳 为表部之阳证，厥阴为表部之阴证，阳明为里部之阳证，太阴为里部之阴证， 少阳为半表半里之阳证，少阴为半表半里之阴证。 《伤寒论》六经谈 ——兼论半表半里的学术意义 肇永前（山海关中医诊所） 根据已故经方大师胡希恕先生的研究，伤寒六经指的是《伤寒论》一书所 揭示的独特的辨证方法，是对患病机体功能状态的一种概括。六经来自八纲， 从而指明了经方的六经是独特的辨证论治理论体系。其本质当有别于《内经》 六经理论，也不属于经络可知。所以伤寒六经在正常人身上是不存在的，更无 手足之说。这一一理论的出现是在实践中产生并发展的。古人长期观察后认力 当机体患病时，源于自然的本能，机体必定鼓舞气血与之斗争。但由于正邪之 间力量的悬殊和对比，则此斗争状态不一。所以在仲景学术中，无病则无所谓
第 106 页
下 六经（自成体系，疾医论疾而已！），也无所谓表、里、半表半里。只有生病时，才 会因为人体差异和病邪斗争的状态表现为或口苦咽干，脉弦细；或脉浮，恶 寒，头疼；或上热下寒，厥逆；或胃家实，咽干口渴；或口中和，腹满而吐，下利； 或口中和，恶寒，脉微细，但欲寐等六大类型。所以，借表、里、半表半里来定病 位（即疾病表现的病位，而非病变部位，那是生理的概念）；借助阴阳二性分强 弱，分进退，分补泻；三而二之即六经。如此整部《伤寒论》才能读活，才能以不 变应万变，以万变应不变，明眼人自知！这也是伤寒六经的真正所指。 而其描述的这六种状态，直至今日我们在临床上还是可以看到的。如同 样是一些小病，但由于机体抵抗力的衰弱和生活规律的失调，饮食的不洁都 会使病人陷入较重的状态（多在三阴）；相反一个很大的疾病即使到来，因为 患病主体的强壮和乐观，整个身心都处于抵抗状态，再加之生活及饮食的消 息调节之，所以，不日即可转危为安。这是根据主客观最基本的属性分为强 弱，即传统医学的阴阳，阳者为进，是亢进的一方，阴者为纳，是防守的一方。 胡老根据多年对《伤寒论》的学习和体会，参衷历代医家伤寒学术研究之得失 并结合临床实践，认为《伤寒论》一书所提出的六经分篇不无寓意，从阴阳角 度说，人体与疾病的斗争不是亢进的就是不及的，可寓意阴阳属性，凡病不 越此纲。而疾病斗争表现的病位可概括为表、里、半表半里。即凡病不在表就 在里，或半表半里，有时二者或三者同时出现（并病或合病），而没有超越此三 大病位者。胡老尊重事实，再三提出此病位的概念不同于以往人们所认为的 疾病发生部位，而是疾病斗争的反应部位，此是机体抗邪的真实反映。但因为 王叔和、成无已等过去以《黄帝内经》来解释《伤寒论》，所以时至今日人们对 伤寒六经实质并未取得共识，同时在传承仲景学术上也走了不少弯路。正如 最近有位名叫“上古遗风”的网友所言：“六经的病位，它是靠全面收集症状， 并与六经纲领的症候群比较而得出的，反映入体正邪抗争趋势的一个抽象的 概念。其并无实质部位可见，故曰无形。它离不开逻辑思维，但也拒绝过度的 思辨。它在一定程度可反映人体津液盈衰状态及预后。” 胡希恕先生通过多年对《伤寒论》的研究，明确指出：“《伤寒论》六经本与 《内经》无关，六经来自八纲”，指明了经方的六经是独特的辨证论治理论体 系。这样自然明白，半表半里是六经组成之一，半表半里概念在《黄帝内经》并 未出现，根据这五个元素（阴、阳、表、里、半表半里），参衷寒热虚实四要，名胡 91
第 107 页
伤寒论坛 92 老之九纲，但根据以往称谓，仍暂称八纲，并认为六经来源于八纲（九纲）， 并以浅显之论据示之：太阳者脉浮头项强痛而恶寒，此表阳热实之见证；阳明 者胃家实，口渴，此里阳热实之见证；少阳者口苦咽干目眩，默默不欲饮食，胸 胁苦满，此少阳半表半里阳热证也；少阴者，脉微细但欲寐，手足厥口中和也， 此表阳虚且寒证也；太阴者腹满而吐，食不下，下利腹痛等里虚寒证也；厥阴 者，消混气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，下之利不止之见证也，此属于半表半 里的虚证寒证。事实证明胡老所揭示的这样的一个规律是古今中外皆可通用 的，是仲景六经辨证的真谛！同时也是辨证论治的基本大法。可惜知者甚少， 致使中医学术百家纷呈，莫衷一是，良可慨也！故胡老有“医学之理在于治病， 至于舞文弄墨之士，岂能窥仲景之项背”这句千古一叹！ 根据《汉书•艺文志•方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅 深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于 平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”这 是历史学家描绘的经方特点，即用药物的寒热温凉阴阳属性，来应对疾病的 浅、深（表、里）、寒、热、虚、实，调解人体的阴阳平衡，即以八纲理论指导治病。 这里要注意的是，当时的经方用八纲，病位概念只是浅、深（表、里），无半表半 里。胡老研究后认为《伤寒论》原始内容虽然来源于《汤液经法》（又称《伊尹汤 液经》），但对比《汤液经法》和《伤寒论》可以看出，半表半里概念是经方发展 到《伤寒论》时才出现的。这从原文有“辨不可发汗病、辨可发汗病、辨发汗后 病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨发汗吐下后病”等篇的记述 是可以看出的。更能说明问题的是《伤寒论》第148条中述：“伤寒五六日，头 汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有 表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉 入在里，此为半在里半在外也。”是经方发展史上首先总结出病在半表半里的 明文。同时也证明了《伤寒论》与《汤液经法》最主要不同：是《伤寒论》增加了 半表半里理念，并标明了在此病位上尚有阳证（少阳）、阴证（厥阴）两类证。经 过冯世纶老师研究，《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多，是仅次于 大承气汤、桂枝汤（表、里及半表半里的代表方），同时也是仲景论述最多、最 详的方证，可见该方的重要。如《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证 的形成：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”第96条阐
第 108 页
明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、 嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕而发热者”“太 阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、 手足温而渴者”“热入血室经水适断、寒热如疟状者”“阳明病胁下硬满、不大 便而呕、舌上白苔者”“伤寒差以后更发热者”“诸黄腹痛而呕者”“妇人产后 痉、郁冒、大便难而不能食者”“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述 使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。研究第147条：“伤寒五六日， 已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心 烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”可以看出柴胡桂枝干姜汤方证属 半表半里阴证。原文是说：本是太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤，内 传半表半里，因见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便 不利、渴而不呕、但头汗出、微结（大便干）等与小柴胡汤方证不同的症状，应 用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出，柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方 证津伤更重，因此，出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复津液， 其方证比小柴胡汤方证明显阴转。另外，根据第148条：“伤寒五六日，头汗 出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表， 复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微结；假令纯阴结，不得复有外证，悉入 在里，此为半在里半在外也”的论述，应当可以断定其为柴胡桂枝干姜汤方证。 是误用汗、下导致津液内竭的变证，仲景用排除法分析：此证有表证，但不是少 阴表证；有里证，既不是阴寒在里的纯阴结太阴证，亦不是在里的阳明病，惟其 是在半表半里的阴证，显然与第147条所谓微结者同。由此可见第147条论述 的重点，是柴胡桂枝干姜汤的形成原因，即由于汗下误治，致津液伤甚出现胸 胁满微结。第148条是在论述，不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方 证，并更加详释阳微结的由来、方证特点，尤其是详述与少阴表证和太阴里证、 阳明里证的鉴别，但后世一直没有能够明确柴胡桂枝干姜汤方证是属于半表 半里阴证。胡希恕先生结合分析《金匮要略•疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方： “治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，把其方剂的适应证归结为： “渴而不呕，寒多热少或但寒不热而大便干者”，明确其主治为阴虚寒证。 由以上可知，半表半里是经方医学发展过程中，出现的病位概念，其在原 书三阳篇和三阴篇，都把半表半里放在最后，其用意是可想而知的。因病在 93
第 109 页
94 伤寒论坛巢 半表半里，所以邪无出路，为证十分复杂，不似表里的方证相对单纯，冯世纶 老师认为如此排列正是示人以辨证的要妙，即：阴阳易知，表里易判，如证之 为阳者，除在表的太阳和在里的阳明，则概属半表半里的少阳；证之为阴者， 除在表的少阴和在里的太阴，则概属半表半里的厥阴可知。应当注意的是，这 个病位概念与六经概念一样，是人患病后出现的症状反应概念，它出现在东 汉，也就说明，《汤液经法》用八纲辨证，《伤寒论》用六经辨证。因此，半表半里 是经方特有的病位概念，是六经辨证论治体系的重要科学内涵，是形成六经 辨证的关键。六经来自八纲，半表半里亦来自八纲，正是由于半表半里这一病 位的确立，才真正的形成了我们现在所能看到的伤寒六经辨证体系。 《伤寒论》半表半里病位之初探 石应轩（河南省巩义市同济堂大药房） 康淑香（巩义市孝义孝南新村卫生所） 柴胡剂与少阳病、厥阴病和半表半里病位之间存在着什么样的关系，一 直是《伤寒论》研究史上的热点和难点，在解决这个千古难题之前，请让我们 做一些历史性回顾。 在《汉书•艺文志•方技略》班固批注中写到：“经方者，本草石之寒温，量 疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解 结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独 失也。” 由此看出，古人对病位的认识，只有浅（表）深（里）的概念，没有明确提到 半表半里的概念，直到汉代的张仲景在其传世之作《伤寒杂病论》第148条中 写到：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉细 者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微之假令纯阴 结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧（细），不得为少 阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不 了了者，得屎而解。”是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证少 阴病，但实际病已不在表，已往里传，但未传之里，而是“血弱、气尽，腾理开， 邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里，这种不在表，也不在里的
第 110 页
病位概念，在《汤液经法》是找不到的，可以说是张仲景率先提出或称作发明。 这就是张仲景在八纲中加入了半表半里的病位概念与《汤液经法》中的八纲， 只有表里（外内、浅深）显然不同，也就是说，张仲景在八纲的病位表里中又加 入了半表半里的概念，这是产生六经的关键。值得注意的是，张仲景提出的半 表半里病位概念，是八纲概念，不是脏腑经络概念。由于半表半里六经理论的 提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。 一般认为明确提出半表半里病位的是金•成无己的《注解伤寒论》，成氏 根据《伤寒论》第148条“必有表，复有里”以及“此为半在里半在外”的论述， 指出该病证（即阳微结证）属邪在少阳，这便是“半表半里”一词的最早出处。 但半表半里到底是指哪一具体部位，成氏并未明确说出，后世便有多种理解。 如方有执认为半表半里是“躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地”。（《伤寒 论条辨》） 汪琥则认为膈间属半表半里，他说：“膈下属阴，膈上属阳，少阳属清道， 而介乎膈之间，亦为半表半里。”（《伤寒论辨证广注》） 柯韵伯则主要言口、咽、目为半表半里。他说：“少阳处半表半里，司三焦 相火之游行。张仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，是取病机立法矣。夫口、咽、 目三者，脏腑精气之总窍，与天地之气相通者也。不可谓之表，又不可谓之里， 是表之入里，里之出表，正所谓半表半里也。”（《伤寒来苏集•伤寒论翼》） 魏荔彤则认为少阳半表半里是相对太阳和太阴而言，相对“太阳全表言”， 则为半表，相对“太阴之全里言”，则为半里。这就是说少阳即半表半里。 此外，还有一些其他观点，但诸种观点都有共同之处，即少阳为半表半里。 实际上对半表半里的具体部位之辨也就是对少阳之在人身对立结构的辩论。 在诸种观点中持与方有执相同观点的人较多。而且半表半里既可以如同上述 观点理解力“非表非里”，也可以理解为“亦表亦里”，即同时存在着部分表证和 部分里证。这样理解似乎更加符合张仲景原意。但将少阳理解为非表非里的 半表半里比较符合少阳病的病位特点。故现在人们一般都接受这种观点。 江尔逊老中医认为：确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属 于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》指出，腠者，是三焦通会元真之处，为血气 所注。理者，是皮肤脏腑之文理也。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁既是胸 腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说：“少阳内主三 下 篇 95
第 111 页
96 伤寒讼坛 焦，外主腠理。”这就是少阳病的病位。 聂惠民教授认为：少阳居于太阳、阳明之间，因病邪既不在太阳之表，又 不在阳明之里，故少阳病亦称半表半里证。 经方大师胡希恕先生认为：天下万病，病位不过三个，即表、里、半表半 里。表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于 此体部时，便称为表证。里是指人体的里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组 成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证。半表半里，是指表 之内、里之外。即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此 体部时，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，是固定病位的反应。 每个病位上有阴、阳两种不同的病性，则三乘二等于六，即病之见于证者的六 种基本类型。表阳热实即表阳证，为太阳病，表阴虚寒即表阴证为少阴病，里 阳热实即里阳证，为阳明病，里阴虚寒即里阴证，为太阴病，半表半里之阳热 实即是少阳病，半表半里之阴虚寒即是厥阴病。此为病情必所反映于病位，病 位也必因有病情的反应而反映，这就是六经的实质。简单明了，非常实用。临 床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则 表里别（定位），而阴阳判（定性）。然后，再进行寒热虚实之分析（进一步定 性），以明确阴、阳为证。至此，则六经、八纲俱无隐情，依此就可以制定治疗准 则。如病在表，治之以汗法；病在里，治之以或清或下或消或温或补；病在半表 半里，治之以和法，我将其简化为运用经方三步曲，只要掌握方法，即能迅速 准确地将《伤寒杂病论》的方证运用到临床实践中去，取得了很高的疗效，具 有很强的可操作性和可重复性。三步曲，即辨病位；辨病性；辨方证。 综上所述：由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此体部则往往影响某 一脏器，或某些脏器发作异常的反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单 纯，较易简明的概括特征。如上述少阳病的口苦、咽干、目眩亦只是说明阳热 证的必然反应，故对于半表半里的阳证来说，这是不够概括的。至于厥阴病的 提法就更成问题了，惟其如是，则半表半里阳证、阴证之辨，便不可专凭《伤寒 论》所谓少阳和厥阴的提纲为依据。不过，辨之之法，亦很简单。因为表里易 知，阴阳易判，凡阳性的除外表里者，当然即属半表半里的阳证。凡阴证除外 表里者，当然即属半表半里的阴证。《伤寒论》于三阳病篇先太阳，次阳明，而 后少阳。于三阴病篇，先太阴，次少阴，而后厥阴，均把半表半里证置于最末，
第 112 页
或即暗示人以此意。 半表半里阳证即少阳病的主方是小柴胡汤，服用小柴胡汤的反应是上焦 得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。陈瑞春教授将小柴胡汤的适用范 围确定为：上焦不通，津液不下，胃气不和。陈亦人教授在《伤寒求是》中写道： “小柴胡汤不是发汗剂能发汗，不是泻下剂能通便，不是利尿药能利尿，疗效之 可靠，作用之广泛，自不待言。”自古以来，历代伤寒研究者皆认为乌梅丸是厥 阴病的主方，对于柴胡桂枝干姜汤的作用，陈慎吾老认为可用于少阳病有阴证 机转者。胡老认为可用于厥阴病的治疗，冯世纶教授经过仔细认真地考证认 为柴胡桂枝干姜汤是厥阴病的主方，限于篇幅，此不展开论述。举例如下。 心悸案 刘某，76 岁，2006年3月21日初诊。半月前，因胸闷痛到某市医院检查， 心电图示轻微心梗，处以香丹注射液等输液治疗无效。现头晕、口干苦、便干、 四逆、下肢浮肿、嗜卧、纳差，舌淡、苔白，脉沉弦细。 辨证分析：头晕、口干苦、便干、四逆、纳差，辨为半表半里阴证即厥阴病 上热下寒证。舌淡、舌苔白，下肢浮肿辨为血虚水盛。综合分析：辨为厥阴病上 热下寒证合并血虚水盛，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。 柴胡 12g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，生龙骨（同煎）15g，生 牡蛎（同煎）15g，当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓 15g，苍术15g，洋泻 30g，我 甘草6g，生姜3片，大枣4枚。疗效：本方服1剂，能起床活动，纳差诸症减，原 方再进3剂，诸证消失，能做饭、扫地、操持家务，家人感激之情溢于言表。 感冒案 王某，男，48岁，2006年9月1日初诊。感冒半年，久治不愈，耗资近2千 元。经朋友介绍，求治于余。症见口干苦，头晕痛，大便难，浑身乏力，但欲寐。 舌红、舌苔黄厚腻，脉沉弦数。辨三阳少阴合病。与大柴胡汤、麻黄附子细辛 汤合方3剂。药后诸症减轻，口微干苦，头晕，便溏，左侧偏头痛，舌红、苔薄 黄，脉沉弦。与柴胡桂枝干姜汤合大黄附子汤3剂，服后诸症痊愈。由此证明， “辨方证是辨证的尖端”真实不虚。 综上所述：张仲景首创半表半里的病位概念，使《伤寒论》成为独特经方 下 篇 97
第 113 页
伤寒论坛举 带 理论体系的关键。天下百病，病位只有表、里、半表半里3个，而每个病位上有 阴、阳不同的两种病性。具体到半表半里病位，则半表半里的阳证为少阳病， 代表方证为小柴胡汤方证、黄芩汤方证；半表半里的阴证为厥阴病，代表方证 为乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证，它们不仅能够治伤寒，更能治杂病。千 百年来众多医家的临床实践，充分证明了这个问题。清代医学大家徐大椿先 生说：“医之学问，全在明伤寒之理，伤寒理明，则百病皆通。”真是至理名言。 中国传统文化是中医学之根，《伤寒论》是中医学之魂，方证是《伤寒论》 之精髓，师祖胡希恕老说：方证学是为医者的基本功。历代医家学习研究《伤 寒论》的主要原因，就在于它的科学性、严密性、实效性和可重复性。但对《伤 寒杂病论》所包含的哲学思想却很少有人论及，笔者认为其受中国道家和儒 家思想的影响甚深。如老子《道德经》中有“人法地，地法天，天法道，道法自 然”和“万物负阴而抱阳，冲气以为和”的论述，有涵三一、三分法的哲学思 想。被誉为群经之首的《易经》有“《易》以道阴阳”（《庄子》）和“一阴一阳谓之 道”的论述，有一分为二、两分法的哲学思想，及《易经》六爻位之间存在着乘、 承、比、应的关系，对《伤寒论》的三阴三阳、六经、表、里、半表半里病位和阴、 阳病性、传经理论都有莫大的启迪和借鉴作用，故药王孙思邈在《大医习业》 中写到：不知易不可为大医，信矣。本来此段论述与本文关系并不是很密切， 但笔者对医、易关系感触甚深，对提高临床疗效，起到了很好的作用。古人云： 易理通，百理明。因为《易经》和中医学之间就像哲学和具体科学之间的关系 一样，哲学对具体科学起着指导作用，而具体科学的发展对哲学起着促进作 用。希望对“读经典，做临床”会有所裨益。 《伤寒论》半表半里病位观 鲍艳举（中国中医科学院广安门中医院） ： 98 半表半里，与表、里一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念，是分析归 纳诊治疾病的一个基本方法。但张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半 表半里”一词，只有在第148条有“此为半在里半在外也”一句，以致有人至今 认为不存在“半表半里”为病位概念，而只不过是《伤寒论》中独有的一个病证 名，表现症状以往来寒热、口苦、咽干、目眩为主。如曹颍甫等医家，认《伤寒
第 114 页
下 论》中病位只有表和里，没有半表半里，小柴胡汤是发汗剂。 文献研究多可证 第一个提出“半表半里”病位者是著名的医学家成无己，他在《注解伤寒 论》中提出了“半表半里”一语，并把它作为一个病位概念、辨证纲领，为大多 数人所接受。近代许多经方家皆用这一概念，值得瞩目的是经方家胡希恕先 生，他提出了六经即来自八纲，乃万病总纲。仲景创建了半表半里理念，由此 创建了六经辨证体系。其弟子冯世纶又通过《汤液经法》和《伤寒论》的方证等 考证研究，得到进一步证实，其中《伤寒论》第148条可提供有力证据，其条文 曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉细 者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴 结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病， 所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”这里的“脉 虽沉紧”，当是“脉虽沉细”。“不得为少阴病”，是指汗出后，人体津液虚衰，可 能由表阳证转为表阴证少阴病，但实际病已不在表，已往里传，但未传之里， 而是“血弱、气尽、媵理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里。 这种不在表，也不在里的病位概念，是仲景率先提出的。张仲景在八纲中加入 了半表半里病位概念，是产生六经的关键。由于半表半里、六经理论的提出， 使经方形成了独特的六经辨证理论体系。 六经名并未直接出现于《伤寒论》，在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳三阳和 少阴、太阴、厥阴三阴，所谓三阴三阳，后世简称为六经。因有“撰用《素问》、 《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病 论》“之说，后世多囿于脏腑经络之论，缺乏考证，难于反映六经实质。实际《伤 寒论》的六经，是由疾病证状所反映的病位和病性来决定的，关键是对病位辨 别：从症状看，三阳病中的太阳病有脉浮，头项强痛而恶寒，可知病浅、病在表； 阳明病有胃家实，可知病深、病在里。少阳病，口苦、咽干、目眩，是仲景据临床 另做了归类，即第148条所述，指出“半在里半在外（表）即病位在半表半里。 按阴阳分类，在同一病位则可出现有阴性证和阳性证，即与三阳相对的是三 阴，一个病位可呈现阴阳两类证，这样六经的提纲就是病位、病性的概括、反 映：病位在表的阳证为太阳病，（用八纲分析之）则为表阳实热证；病位在表的 99
第 115 页
100 伤寒论坛鎣 阴证为少阴病，为表阴虚寒证；病位在里的阳证为阳明病，为里阳实热证；病位 在里的阴证太阴病，为里阴虚寒证；病位在半表半里的阳证为少阳病，为半 表半里阳实热证；病位在半表半里的阴证则为厥阴病，为半表半里阴虚寒证。 仲景论述已分明 《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可 吐下，吐下则悸而惊。”《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少 阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。”由这两条可知，少阳病（即半表半里阳证）的 治疗是禁汗、下、吐，病邪在半表半里，邪无直接出路，其治则只能是和法，以 小柴胡汤为代表，其方的主旨是扶正祛邪。中医治病，从病位而言，邪在表则 用汗法，邪在里则用吐法、下法、清法或温补法。既然邪在半表半里禁用汗、 吐、下，那么半表半里之病必不同于表和里，是独立于表和里的病位概念。《伤 寒论》第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒 热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”太阳病属表证，少阳病属半表半里的 阳证，由太阳表证转入半表半里之少阳病，则再次证明了半表半里同表一样， 属于独立的病位概念。 此外，《伤寒论》第252条：“伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证， 大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”该条文中“无表里证”中 的“里证”，不能理解为里部的证，只能理解为“比表稍微偏于里之证，也即半 表半里证”。因为，如果患者没有里实满的里证，怎么会用大承气汤下之呢？这 也是仲景在条文中暗含有半表半里病位的概念。类似的条文还有《伤寒论》第 257 条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不 解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”等等。 临床实践多可验 笔者在临床实践上体会到，有些疾病若表现出口苦、咽干、目眩、往来寒 热、胸胁苦满等半表半里之证，必须用和法进行治疗，决不能单与汗、清、下等 法，必须重视半表半里病位的重要性和特殊性。 如笔者治疗一例发热患者，郭某，男，40岁。患者主因“蛋白尿10年余， 伴乏力1月余”收入院。10天前由于外感出现发热、恶寒、咽喉疼痛，服用白
第 116 页
虎汤、银翘散等热仍不退，故请求会诊。刻下症见：发热，不恶寒，口干咽痛， 渴欲饮水，头晕，恶心，晨起呕吐，大便偏干，小便调，舌质红，舌苔薄黄，脉弦 细。该患者恶心、晨起呕吐，咽痛辨证为少阳病，口干渴欲饮水、大便偏干辨 证为阳明病，综合辨证为少阳阳明病，其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生 薏苡仁。柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，我甘草6g，生石膏（同煎） 45g，桔梗10g，生薏苡仁 18g，生姜5片，大枣4枚。1剂后，患者诉发热减轻， 咽痛好转，再服1剂，体温降至正常，咽痛止。该患者出现了咽痛、头晕、恶 心、晨起呕吐等少阳病症状，前医给予银翘散（汗法）以及白虎汤（清法）均未 效，笔者用小柴胡汤加减（和法）而取效，可见半表半里病位在临床实践中具 有重要的意义，需重视。 下 篇 半表半里 陈德慧（北京中医药大学基础医学院） “半表半里”之说源起于《伤寒论》，然在其原文中却未见“半表半里”一 词，是故后世对此一概念的存在与否争议颇多。《伤寒论》原文中，仅在第148 条出现“必有表，复有里”以及“半在里半在外”。是否可以据此而说仲景有半 表半里的概念？ 自叔和以来，学者每多以经络、脏腑释《伤寒论》，故主张半表半里存在者 也多以脏腑经络的生理特性来诠释半表半里。然六经实质的问题本身在学界 即存在不同看法，因此以脏腑经络来解释半表半里虽可自圆其说，却也同样 存在争议。那么，是否可以单从《伤寒论》的条文、治法，以及遣方用药本身来 对半表半里进行认识呢？ 从《伤寒论》第148条的证候分析，伤寒五六日，为邪当传里之时，此时仍 见微恶寒，乃表未解之故。同时又见病邪在里的心下满、口不欲食、大便硬、脉 细之证。仲景曰：“阳微结”，明确表示非阳明胃家实的燥结，后又与纯粹里虚 寒的“纯阴结”做了鉴别。由此可知本证绝非单纯里证（无论是里热或是里 寒），也非单纯的表证，故曰“必有表，复有里”“半在里半在外”。但由于仲景未 明言此为“半表半里”，是否可以理解为是表里合病，既有表证，又有里证，而 非半表半里之证呢？ 101
第 117 页
102 伤寒论坛举 从条文上看，承上所言，仲景已排除了里证的实热燥结与虚寒阴结，非里 证已明。此外又借“伤寒五六日”暗示了邪非停留在表。综观《伤寒论》全书，凡 提及“伤寒五六日”者共6条（78、96、147、149、347及本条），皆 邪已里传之 证。故本证的“必有表，复有里“绝不同于表里合病中里证与表证的意酒。 再从治法与方药上分析，若为表里合病之证，则应可将解表与治里之法 合并使用以治之，方剂上亦可选用二者合方来治疗。然仲景却特别在治法上 提出不可汗、不可吐下、不可温针，以与解表、治里之法做一区分，并另创独立 方剂以因应之，其用意甚明。 针对半表半里证的治法，后世称之为“和法”，而小柴胡汤则公认为和法 的代表方剂。然而对于何谓“和法”，具体是如何去除陷于半表半里的邪气，则 无论方剂学或《伤寒论》的教材中皆未提出明确的解释，以至于和法本身的存 在也遭到许多质疑。对此，胡希恕老先生提出了精辟的见解，可供参考。胡老 认为，半表半里证的治法，乃是顺应病机，藉由药物使邪由皮肤、呼吸或大小 便等各种渠道而出。笔者认为，此一说法在各方面都非常真切的反映了现实。 在《伤寒论》原文第101条中，不正提到“••••与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发 热汗出而解•••”吗？此外，再从半表半里的方剂用药中分析，也的确隐含了 使邪由此些渠道而出的用意。 或许有人会提出质疑，使邪由大小便或皮肤而出，不正是下法与汗法吗？ 的确，如上段所言，分析半表半里的众多方剂，并没有避免发汗、清热药物的 使用，乍看之下似乎未能脱离解表与治里的路子。但若仔细留心这些方剂的 选药、配伍以及剂量，便可发现其中的区别。想要更进一步的理解这点，就必 须理清一个概念，即仲景所言不可汗下的“汗”与“下”的真正意涵。此处的不. 可汗的“汗”，当指太阳病麻、桂一类的汗剂；而“下”则指阳明里实热，承气、白 虎一类的清里、泻下之剂。半表半里之邪从皮肤、大小便等渠道而解，是在透 过药物的特殊配伍，在一定条件下而产生的汗、下，与表证之汗法、里证之下 法应有所区别。 综上所述，无论就《伤寒论》相关条文本身分析，或从仲景区分治法、另立 方药上来看，半表半里的概念皆应该是存在的。至于有关半表半里的位置、或 具体的形象争论颇多，笔者认并不影响吾人了解与掌握这一概念，更无碍 于临床实际的应用。正如同中医脏腑、经络、气血的许多概念，并无法对应至
第 118 页
畿 下 西方医学的解剖位置，甚至无法诉诸有形，但并不影响数干年来吾人的理解 与应用。即便是在西方世界中，亦同样有许多形而上学的概念，或许多无法解 释的存在，我们又何必因为无法与之对应，而否认自身的存在与价值呢？ 如何认识半表半里 陈思颖（北京中医药大学基础医学院） 历代以来对《伤寒论》“少阳病”定位问题，古代医家多从成无己的半表半 里之说，然观仲景全文却不见此言。半表半里一词是仲景书在后世传抄有遗 误？还是成无己在注解《伤寒论》时根据其他版本的《伤寒论》传抄下来？亦或 是成无己自己凭空想象出的半表半里之说？本文是对半表半里及其衍生的一 些问题提出一点看法与大家讨论。 1.表里须明 （1）表里内外混用：半表半里首先我们要先明确表里何在，考察《伤寒论》 《金匮要略》（《伤寒杂病论》）中表里概念的应用规律，笔者认为《伤寒论》《金 匮要略》中表里与内外概念混用情况甚多，如51条：“脉浮者，病在表，可发 汗，宜麻黄汤。”与45 条：“今脉浮，故在外，当须解外而愈，宜桂枝汤。”第218 条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难， 表虚里实，久则谵语。”在辨可下病脉证并治：“伤寒后，脉沉。沉者，内实也，下 解之，宜大柴胡汤。” 其中，第51及45两条经文都以脉浮定病位，然一言表，一言外；第218及 辨可下病脉证并治条文中二者也都以脉沉定病位，一言里，一言内。观《伤寒 论》《金匮要略》二书还有多处表里、内外连用或交错使用的情况，如表里俱 虚、内外俱虚、里寒外热等。由此，我们可推测仲景所言的病在表即病在外；病 在里即病在内，对于内外、表里等词句是有混用的情况。 《伤寒论》中仲景只明确了“脉浮者，病在表”且多集中在太阳病篇，故后世 有医家认为《伤寒论》中只有太阳病属表，其他五病都属里，这其实不妥。在《伤 寒论》中虽然不见明确的表里定位，但我们发现在《金匮要略•脏腑经络先后病 脉证第一》第2条中对内、外的定位，实际上是有迹可循。“千般疢难，不越三条： 一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，力 103
第 119 页
104 伤寒论坛举 外皮肤所中也；三者••••”这里指人体的内部和外部，是人体的实体部位。内是 脏腑，外是四肢九窍和皮肤。因为仲景书中有多处表里与内外混用可循，故我们 可以认为表同于外，为四肢九窍和皮肤等处；里同于内，是脏腑所在。 （2）表里病位与表里病证：由上可知，表里内外在《伤寒论》中是有明确 位置所在的。但病位与病证是一样的概念吗？ 我们大胆猜测，若古人对于疾病认知思维是朴素的唯物辩证法，那样仲 景当认为疾病表现在四肢九窍、皮肤这些地方的称为表证，如：“太阳之为病， 脉浮，头项强痛而恶寒。”疾病症状表现是以脏腑为主的就是里证，如：“阳明 病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲做谷瘅，虽下之，腹满如 故，所以然者，脉迟故也。”近代著名经方学家胡希恕先生也认为：“表指体表， 即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳则谓之表。若病邪集中反映于 此体部时，即称之为表证；里指人体的极里，即由食管、小肠、大肠组成的消化 管道则谓之里。若病邪集中反映于此体部时，即称之为里证。” 所以《伤寒论》中的表里证并不是以疾病发生的部位而言，而是以疾病发 生的表现部位而论。症状表现在外的就是表证，表现在里的就是里证。如此说 来，古人当认为人体只有表里之分，病只有表证与里证二类，并无半表半里之 地，何来半表半里之说？ 2. 半表半里与合病并病的问题 （1）半表半里出处：检视现今通行的宋本《伤寒论》，全书与半表半里最 相近的论述是第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不 欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为 阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也⋯⋯”但此 条经文据《康平古本伤寒论》，该条属顶格、大字书写的仅有42个字。即“伤寒 五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，可予小 柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”其余均为小字注解，又分两部分，均注解 在“可与小柴胡汤”之前。一是旁注：“此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦有 里也。”另有嵌注：“汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为 半在里半在外也•••”这样一来，条文中有关半在里半在外（半表半里）的论 述，全部都是注文。注文由谁所作，我们尚未可知，所以半表半里是否为张仲 景所言，仍有待商榷。但是文中提到了“少阴不得有汗，今头汗出，故之非少阴
第 120 页
也”这里蕴含着前人运用排除法来辨病证的一个提示，值得我们注意。 成无已对此段经文的认识是“伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒 者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也⋯ 与小柴胡汤以除半表半里之邪。”在注文中明确了何为里证，何为表证，所以， 在这里的“半表半里”其实就是有表证复有里证的意思，也就是《伤寒论》书中 提及的合病、并病等两经以上疾病都发生的情况。所以，我们不应该直接将其 半表半里一词认识为疾病的位置一半在表处，一半在里位。如明代方有执在 《伤寒论条辨》中提出“邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半 里。”他认为半表半里处，内近阳明之里，外临太阳之表，其位在中，虽然位置 狭小，却为有此一处。这是单纯从字面上的意思去理解第148条的半表半里 一词，忽略了《伤寒论》中的辨证论治核心其实是以病症反应处为主，而不是 以疾病发生部位为主的一种辨证方式。 所以，笔者认为根据第148条经文，从六经提纲的理解来认识，此条经文 当是在论述太阳（表）阳明（里）并病：当病由太阳渐入于里，但转变不完全时 出现传经不纯的一种状态。而半表半里为表里之间，属于第三地带的猜想，实 不可信。 （2）合病与并病：出现两经以上同时都有病症反应，这在《伤寒论》中已 有明确名称，称之为合病、并病。其中：两经以上同时发病，不分先后次序的为 合病，属于原发；两经为病，而有先后次序之分的为并病。《伤寒论》文中也多处 明确提到了太阳阳明合病、三阳合病、太阳太阴并病等。张仲景在《伤寒论》书中 既已明确了纯表证（如太阳病）、纯里证（如阳明病），若表里俱病亦明确了合病、 并病概念，何以再分半表半里病证？对于这一点我们只能大胆猜想，仲景之前古 人对表里、内外界限已然分明，仲景是否认为表里两个病位的认识不够完善？或 是仲景发现另有病证表现不发生于表里者，或表里证有难分之时，如：口苦、咽 干、心烦不得眠、默默不欲饮食等，而另创半表半里之说，确定了少阳病一词？ 关于半表半里的存在与否和半表半里与少阳病关系的问题，近代经方大 家胡希恕教授提出了“少阳病的这个半表半里，不要理解为一半在表一半在 里，而应该理解为：不在表，不在里。凡疾病表现不属表证且不属里证者，就可 归属在半表半里证”。用胡老这个理念我们来检视少阳病的提纲“少阳之为 病，口苦，咽干，目眩也”。这三个症状都不属于四肢九窍皮肤，所以都不是表 105
第 121 页
伤來论坛盟© 106 证，也不属于脏腑，故也非里证，所以归于半表半里不无道理。 至于半表半里位置的存在与否，胡老并没有确切地肯定，但是对于在临 床上如何应用半表半里与少阳病的概念进行辨证论治，胡老给了我们很多提 示。笔者认为利用不属表证及不属里证，就属于半表半里证的排除法，当具有 临床的鉴别意义。 3. 少阳病与半表半里的问题《伤寒论》只提到了病有半在里半在外 （表），并没有直接论述少阳病就是在半表半里病，但少阳主半表半里之说却 广泛流传，主要是因为最早注解《伤寒论》的成无己多次运用半表半里一词来 解释少阳病，少阳胆府位于季胁，居上下之间；手少阳三焦经位于躯壳之里， 脏腑之外，居表里之间。以致众多医家将少阳经络病与仲景的半表半里证、少 阳病作为同一理念来认识，这并不恰当，因为仲景并没有说少阳病在半表半 里，成无己也未明确说半表半里就是专指少阳，这些提法乃后人附会而来，并 无确切根据。故笔者认为半表半里在人体的位置、半表半里证、少阳病与少阳 病位在何处，这四者都是彼此不同的概念，不可混淆。 三阳合病，治从少阳是否恰当：少阳病在六经病中有其特殊的意义，这点 我们不言而喻，不管是《黄帝内经》的“少阳为枢”理论，或是以少阳经络走向 来认识少阳病及半表半里，对于少阳病治法及病在半表半里之时的治法，都 认以和法主，若三阳合病时，“治从少阳”是第一治疗原则，这点是否有临 床意义值得我们探讨。 我们见到《医医病书》说：“胆为足少阳，主开阳气为先，转输-一身之阳气，体 本阳也。”可知吴鞠通“少阳为枢”寓喻少阳是人体阳气发动的重要肇端，少阳之 气既可激发太阳阳气以开，又可鼓动阳明阳气以阖，所以少阳在三阳中处于主 导地位，故三阳合病当先治少阳，少阳阳气一动，则全身阳气动，万病乃去。 胡希恕先生则表示：因为半表半里是指表之内，里之外，在胸腹两大腔之 间，为诸脏器之所在，则谓之半表半里。如此看来，半表半里所占人体分量最 多，症状反应也最多，所以三阳合病，治从半表半里，又少阳病属半表半里证， 所以三阳合病，治从少阳不无道理。 而陈慎吾先生更明确认为：少阳病部位在胸腹二腔，古称三焦，今称淋巴 系统，占领部位大，所属脏器多。从此可知，陈教授认为，少阳病为胸腹二腔之 病，为三焦之病，为淋巴系统之病，在此胸腹二腔、三焦、淋巴系统，三个词之
第 122 页
义是相通的，这些地方所表现出来的病症都属少阳病。同样也是将少阳病明 确在半表半里，其器官就是淋巴系统。淋巴系统全身流灌，表现的病症多且 繁，属于一种全身机能的失常，所以治从少阳，即可治疗全身机能失常引起的 诸多症状，这同样认同了三阳合病，治从少阳的观点。 但所谓三阳合病，我们返本还源，以《伤寒论》对疾病的认识为基础，结合 六经提纲，笔者认为三阳合病当是：疾病在人体的表位、里位以及不属于表里 位的半表半里位都出现了症状，治疗之时还是要以《伤寒论》中“观其脉证，知 犯何逆，随证治之”为指导思想，以“有是证，用是方”为主，“抓主证，辨次证” 即使有三阳合病，人体表里内外通身俱病，不管病在何处，就以其疾病的病位 表现来选择相应的方药，我想这才是仲景的精神所在。 4.结语 表里诊治体系是《伤寒论》核心内容，我们不言自明。仲景被称为 一代医圣，其著作《伤寒论》及《金匮要略》能流传至今，是因为书中论述的医理 都是从临床中归纳整理出来的，并非空想乱谈之作。“半表半里”依据《伤寒论》 所述，在人体的位置根本是不存在，而医学是不断发展的，基于对病症反应的 认识，张仲景在论广《汤液经法》时了解到了表里辨证已经不符合临床使用，疾 病表现部位有在表（四肢九窍和皮肤）的称为表证，有表现在里（脏腑）的称为 里证，有表里二者都表现的称为合病或并病，也有表现不在表里二者的就称 半表半里证，所以笔者对于半表半里的认识应当是：没有此地，但有此证。 再者，排除法在《伤寒论》及《金匮要略》二书经文中虽然没有明确的提 到，但我们可以发现“排除法”其实已悄然蕴含在仲景的辨证思路中。许多医 家为了争论半表半里位于何处，自行添加了许多的猜测，以华丽难懂的字语 和理论来装饰半表半里，或以讹传讹，不加查证《伤寒杂病论》原意，以《黄帝 内经》理论来释《伤寒论》及《金匮要略》的辨证思维，其实并不妥当。古代中医 的辨证思维是朴素而直接的。一代医圣张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》理论 从临床中而来，我们应用时自当将理论回归到临床当中，只要不乱加猜测，所 见何证，就用何方，辨证施治准确，自然方药效如桴鼓，人人都是一代仲景。 107