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102 而脉异，乃欺人之谈，不可信。不过，脉浮洪，热有向外之机，脉沉实，热成里 结之候，用以辨宜清宜下的疑似证，不无可作参考，但舍证而凭脉，大为不 妥。本条所述，明是必下实证，虽不必须大承气汤，但白虎实非所宜。温病热 炽，伤津最烈，不待大满大实，法宜速下，下所以去热毒而存津液，非以燥屎 为对待也，以是调胃承气汤的应用反多，而大小承气汤证反少，但此间颇有 （大小）柴胡汤加石膏大黄，或更加黄连或芒硝的机会，须知。至伤寒传足，温 病传手等说，均不足取，已详辨于前，故不复赘。 【编者按】 兹录胡老调味承气汤验案一则，以资参考；至于大小柴 胡汤加味方，多处有引用其验案，可参看。 刘某，女性，27 岁，病历号 161328，1965 年6月4日初诊。发热头痛 1周，曾服中西解表药，大汁出而身热头痛不解，头胀痛难忍，心烦欲吐， 口干思冷饮，皮肤灼热而不恶寒，大便已三日未行，苔白厚，脉弦稍数。 体温38°。证属里实热胃不和，治以清里和胃，与调胃承气汤： 大黄10克 炙甘草6克 芒硝12克（分冲） 结果：上药服一煎，大便通，头痛已，身热减，体溫正常，继服余药而 去芒硝，诸证基本消失。 按：三承气汤，虽均属阳明病的泻下剂，但调胃承气汤长于下热，而 治满不足；小承气汤长于治满，而下热不足，大承气汤即下热又除满。 二、阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。 脉促，谓数而时止，如趋者遇急，忽一蹶然，其势甚急，故以辛凉透表 重剂，逐邪外出则愈。 减味竹叶石青汤方辛凉合甘寒法 竹叶五钱 石膏八钱 麦冬六钱 甘草三钱 水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。 【胡希恕按】 既云阳明温病，系指上条述证可知，今脉浮而促，更为热 壅势急之象，除热救津，法不容缓，减味竹叶石膏汤，实不足以当之，宜增量 石膏，更加大黄较妥。 【编者按】此处之脉促，为后世所谓“数中一止”之象，而仲景书之 脉促为“寸脉独浮”之象，胡老曾反复论证，二者不可相混。
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“这个脉促，各家的注解我认为都有问题，都根据王叔和的说法，说 是‘数中一止，谓之促脉’ ，就是快脉，有时候一止，我认为欠通，这个不 对。凡是‘一止’，脉跳跳一止，就叫作结脉。无论数中见之，或迟中见之， 都叫作结脉。结脉有数有迟，那么这个‘促’，咱们平时说短促，近，（促）就 是近（的意思），就是靠近（的意思）。这个促脉，就是促于上，于外的意思， 就是靠近于上，靠近于外。靠近于外，就是只见到上头，上头就是寸位。 所以只是关以上浮，关以下沉，这么一种脉象。尤其这一段，更注意说明 这个问题，你们看看这一段，他说下之后，我们头前讲的桂枝汤，‘太阳 病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法’，也是今天讲的。 那么这一段的‘胸满’是什么东西？就是气上冲。他吃了泻药了，下 之后，太阳病，不应该下，吃了泻药了，就气上冲，气上冲可表没解呢，气 上冲以至于胸满，冲的挺厉害。气冲于上，同时他由于吃下药，虚其里。 那么可见上实，气冲的关系，下虚。脉也应之，浮见（于）上头，下边就虚。 所以这个脉与证是相应的，绝不像他们说的“数中一止”，没有那么大的 热，那么大的热他不就烧起来了？不是，（后世所言脉）促，都是热，他这个 不是。他由于气上冲，那么上边，所以这个脉，他浮在关以上，叫寸（脉独 浮），而由于泻下的关系，腹气虚，所以这个下脉沉，关以下沉，应该是那 个脉。那么由于表没解，还用桂枝汤，同上边桂枝汤一样。由于这个浮， （底下）虚了，我们后头就有了桂枝加芍药，‘腹满时痛者，桂枝加芍药’， 他把芍药三钱增到六钱，腹满时痛要加芍药。在这把它去了你想什么道 理？腹虚，不但不满，而腹气虚了，所以他把芍药不要了，这个我们在临 床上用芍药的确是治腹满，我常治肝病啊，常治肝病把芍药大量用，这 个下腹满他就起作用，那么满的反面就是不满，虛得厉害了，反倒。那就 要去芍药，这不就这个道理（吗）？那么底下虚，上头实，所以脉也应之上 浮而下沉，这不很对嘛！决不是‘数中一止””。 关于仲景脉法中“促脉”的真正含义，《胡希恕》一书进一步总结道： 《脉经》谓促为数中一止，后世论者虽有异议，但仍以促为数极，亦非。 《伤寒论》中论促共有四条，如曰：“伤寒脉促，手足厥逆可灸之”，此为外 邪里寒，故应之促（寸脉浮以应外邪，关以下沉以应里寒），灸之，亦先救 里后救表之意；又曰：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主 103
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104 之”。太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，今胸满亦气上冲的为候， 但由下伤中气，虽气冲胸满，而腹气已虚，故脉应之促，芍药非腹虛所 宜，故去之。又曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利递不止，脉促者，表未 解也，喘而汗出者，葛根黄苓黄连汤主之”。于此明文提出促脉为表来 解，其为寸脉浮又何疑之有！关以下沉，正是下利不止之应。又曰：“太阳 病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”。结胸证则寸脉浮关脉沉，即促 之象，今误下太阳病，虽脉促，但未结胸，又无别证，亦足表明表邪还不 了了而已，故谓为欲解也。由于以上所论，促为“寸脉独浮”之象甚明。 三、阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。 以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者 仿此。诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气 则愈，无用芒硝之软坚也。 【胡希恕按】前证既备，脉又不浮，纯是里实下证，大实满痛宜大承 气，轻则宜小承气，但不满痛，反宜调胃承气汤为正治。 四、阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。 汗多，津液散而大便结，苔见干黄，谵语因结粪而然，故宜承气。 【胡希恕按】于前证外，又汗多谵语，舌苔老黄而干，乃热结津耗之 候，与小承气汤，不如大承气汤速下为善。 【编者按】胡老验案中有与此条脉证相似而以大承气汤取速效 者，录此以证其所按。 岳某，男，67岁，病案号 122745。 初诊日期1965年7月3日：恶寒发热5天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰， 体溫 39.5°C。曾服桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆 芥、芦根、黄苓、前胡、枇杷叶等）二剂，热不退。经X线检查，诊断为左 肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又予麻杏石甘汤 加减一剂，汗大出而热更高，体温41.1°C。请胡老会诊时症见：汗出，烦 躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红苔黄膩，脉弦 滑数。胡老认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：
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大黄四钱（后下），厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱（分冲）。 结果：上药服一剂，大便通四次，热退身凉，余咳嗽吐黄痰，继与小 柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而愈。 五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与 调胃承气汤。 无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎 而谵语者，犹系心包络证也，故先与牛黄丸，以开内窍，服牛黄丸，内窍 开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，无汗则外不 通；大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒，大黄、甘 草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪 不兼秽浊，二则由太阳而阳明：温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则 温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学人常须察识，不可歧路亡羊也。 【胡希恕按】 湿热结于里，故虽作阳明病而谵语，反无汗，小便不利， 此宜茵陈蒿汤下热逐湿，缓则必发黄，无用牛黄丸之必要，与调胃承气亦不 甚妥，热毒波及大脑即谵语，并不关乎邪陷心包与燥屎。 六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疚，但神昏，不 大便七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按， 喜凉饮者，大承气汤主之。 此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之，全在目 赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。 大承气汤（方法并见前） 【胡希恕按】 以目赤、小便赤、腹坚满，以辨痉厥之属热甚是，此即中 医随证讲求诊治之道，惜全书未能尽如此。（编者按：此条按语原在“大承 气汤”之前，现据其惯例移于其下。） 【编者按】胡老运用大承气汤注重腹诊，观其治陈慎吾母案可知， 恰可应证此文：“你要按按他这个肚子，真正的大承气汤证啊，那上不得 手啊，一按他就（嗷嗷叫），他怕按这个。咱学院一个老朋友陈慎吾，他死 了，他的母亲得痢疾，得痢疾呀，她有这么一个两个月，这个痢疾不好。 105
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106 陈慎吾没办法他找我给看去。我一看那老太太呀，说胡话，那舌苔那个 黄呀，干！我一看就是大承气汤证，我可不敢用啊，这老太太七十多岁 了，我让陈慎吾，我说你按按肚子，我说老太太也是女的，我也不好给她 按肚子去，我让他儿子按。陈慎吾一上手，这嗷嗷叫唤。我说没问题，吃 大承气汤。她吃这个药啊，她一宿竟拉下这个干粑粑来了，拉到这么一 个盆里当当三响，完了就好了。她是痢疾，她一天下重的很”。 七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。 热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以 甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性 伤人也。吴又可用大承气汤者非是。 【胡希恕按】 热急剧而结，液被迫自流，为阳明温病险恶征象，仲景谓 当急下，吴又可遵之用大承气汤，是也。今改为调胃承气汤，实非，不知大承 气汤之用，乃以下热逐邪为目的，并不专于燥结之大便，硝黄合枳朴，为谋 急下存津，驱邪安正之义。原解似是而非，不可从。 【编者按】此条应主以大承气汤，是胡老熱读《伤寒论》并于20世纪 40年代在自身验证过的。需要说明的是，胡老书稿皆明确是用大承气汤 加甘草汤治愈的（即合用调胃承气汤），但讲座录音口误为调胃承气汤，予 纠正。 “我得过这个病，说话就四十年前了，这个病我最有体会了，睡觉中 我就感觉整个身体就晕眩起来，像做梦一样，我寻思做梦呢，可是呢难 受得很，醒了肚子疼呀，我就往厕所跑，那厕所都在外头，我跑出去就回 不来了，孩子把我弄回来了，所排泄的就是那个‘自利清水，色纯清’，那 个气味难闻得很，回来我就人事不知了，这东西凶的很呢，这一宿差点 没死了。后来他们找了一个西医，给我急救，打了一针。第二天我轻松了 一点，并没感觉发多大热，就是这个肚子疼，后来我就想就是这个，不是 （单）吃大承气汤，（合）吃的调胃承气汤，吃了病就好了，那嗓子干的厉 害，所以这种病古人叫瘟疫。他不是从少阴来的，可是情形的反应像少 阴病，它也是脉不是那么急躁，而且人呐困倦，按现在说我当时就是休 克了，当时什么也不知道，给我打针我一点都不知道，所以这个与少阴
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病无关，属于瘟疫，你们看看吴又可的《瘟疫论》，它这个病来了就是从 里面发现的。所以这个实证如果现出虚衰的证候是不好的。” 八、阳明温病，实热壅塞为哕者，下之。连声哕者，中焦：声断续，时 微时甚者，属下焦。 《金匮要略》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实 热之哕，下之里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而 不定方，以俟临证者自为采取耳。再按：中焦实证之哕，哕必连声紧促 者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦 冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。 【胡希恕按】哕为胃急（编者按：“急”疑 “疾”宇）患，但有寒热虚实之 分，并不关乎肺气，以声之连续、续断，辨中下焦之归属，以失之臆度，不可信。 九、阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之：脉不 实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。 下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本 论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍 主芳香开窍法。 小承气汤苦辛通法重剂 大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知，再服。 调胃承气汤热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦法 大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱 牛黄丸（方论见上焦篇〉 紫雷丹（方论并见上焦篇） 【胡希恕按】 本条所述，当随证选用大小承气汤，或调胃承气汤，不得 以下利即认为芒硝之禁。心包络之谵语无理，虽脉不实，亦无用牛黄丸、紫 雪丹之必要，可有用小柴胡加芒硝汤或大柴胡汤等机会，须知。 【编者按】观胡老医案，脑病昏谵用到大柴胡汤合祛瘀剂较多，录 一策以资参考。 107
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108 （濾症）段某，女，14岁，病樂号 173651。 初诊日期1965年9月29日：患者在 1964年3月月经初潮，后未再 潮，7月有一次鼻衄。于1965年4月23日突发四肢抽搞及昏厥。近来 发作频繁，每发病前厌食，右上腹疼，胸阿，口吐酸水，当有气自腹向上 冲时即发肢抽动，四肢发凉，并见呼吸急迫，大声喧喊，口苦，便干，意 识朦胧，每针刺人中即清醒。平时恶喧嚷，看电影则头晕。近发作較频， 常因饮食诱发，舌苔薄白，舌有瘀点，脉弦细稍数。与大柴胡汤合桃核 承气汤： 柴胡四钱，半夏三钱，黄苓三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃 仁三钱，茯苓三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣四枚，丹皮三钱，芒硝三钱 （分冲）。 结果：上药服三剂，抽搞及胃腹痛未作，吐酸水巴，仍感头晕。改服 小柴胡汤合当归芍药散：柴胡四钱，党参三钱，炙甘草二钱，当归三钱， 白芍三钱，川芎二钱，半夏三钱，黄苓三钱，泽泻三钱，生姜三钱，大枣四 枚，苍术三钱，茯苓三钱，吴莱萸三钱。先后加减服用3个月，诸症均已。 十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥。脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎 壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。 三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳士 燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸 之证。故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此因病急，故方亦 急也，然非审定是证，不可用是方也。 承气合小陷胸汤方苦辛寒法 生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 栝蒌三钱 黄连二钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不 便再服。 【胡希恕按】 此证宜大柴胡汤加芒硝、石膏，或与大承气汤合方，硝黄 合柴胡最能下在上之结热，后世不究本经，妄谓柴胡升提，故虽见斯证而不敢 用斯药。石膏最能稀释痰涎，于此证候，最不可少，小陷胸汤，并无必要。 【编者按】兹引胡老治疾热咳喘重症一案以证“硝黄合柴胡最能
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下在上之结热”。 许某，女，30岁，住院病案号 3965。 初诊日期1964年6月29日：咳喘气短已10余年，每至冬李病剧。 近两年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐血。今年春节后病 情逐渐加重，至今未曾缓解，于今年5月26日住院治疗，诊断沟哮喘性 支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、 麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服 蛤蚧尾一对、西洋参60多克，病情越来越重，因要求请胡老会诊。现在 症状：喘息抬肩，心悸气短，汁出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白泡沫痰， 时夹有黄痰，面部潮红，形体疲惫，难以行动，语言无力，饮食减少，二便 尚调，时腰背痛疼，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。此属二阳 合病，力大柴胡合桃核承气汤方证，与： 柒胡四钱，半夏三钱，黄苓三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生 姜三钱，大枣三枚，桃仁三钱，桂枝二钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子 三钱，生石膏一两半。 二会诊7月1日：上药服一剂，喘小平，汁大减，已能平卧。昨夜微 冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。 三会诊7月2日：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象 略减，昨晚月经来潮，本次提前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏， 仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍三钱，根实三钱，半夏三钱，黄苓三钱，生 姜三钱，大枣三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬三钱，瓜菱一 两，生石膏二两。 四会诊7月4日：病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸申时病 热，舌苔薄黄腻根厚，脉细滑，仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍四钱，半夏 三钱，黄苓三钱，生姜三钱，大枣三枚，积实三钱，麦冬四钱，瓜蒌两钱， 大黄二钱，炙甘草二钱，竹茹二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，生牡蛎八钱，生 石膏二两。 五会诊7月11日：病情稳定，夜得安眠，纳食亦增，惟每早微喘、气 短，继以上方加减，回家调养。 109
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110 十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不 可行承气者，增液汤主之。服增液汤已。周十二时观之，若大便不下者， 合调胃承气汤微和之。 此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体， 作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、 不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。 【征按】二十年来，予以此法救温病体虚之当下者，取效屡矣，颇以 为独得之奇，而不知鞠通之有是方也，所见略同。 增液汤方咸寒苦甘法 元参一两 麦冬（连心）八钱 细生地八钱 水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。 【方论】温病之不大便，不出热结、液干二者之外。其偏于阳邪炽 甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可 混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸微寒。壮水制 火，通二便，肩肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹 中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉 绝，嬴瘦短气，亦系能补、能润、能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积 聚，逐血痹。用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟 之计，故汤名增液，但非重用不为功。本论于阳明下证，峙立三法：热结 液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃 承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以迴护其虚，务存津液之心 法也。 按吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊 有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑 谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战 汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大 伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月 而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非 寻常温病可比，又可创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可
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概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定， 而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温 辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宣通不宜 守也，若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。 【胡希恕按】 体虚津燥而致大秘结，以增液汤滑润通便，甚是。老人或 虚人感染温病易发此证，不过，温热伤人体液至速，由于迟下、误下、误汗而 致此证者尤多，不可不知。 【编者按】胡老于中焦篇31条按语亦论及增液汤的应用，可参看。 十二、阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。 温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言 矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气 降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。汤名益胃者， 胃体阳而用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而 成干咳身热之怯证也。 益胃汤 方甘凉法 沙参三钱 麦冬五钱 冰糖一钱 细生地五钱 玉竹（炒香）一钱五分 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 【胡希恕按】 下后汗出，乃里解表和之象，如无别证，只宜调其饮食必 自愈，实无与益胃汤之必要，尤其生地等滋腻品，不与疏通药物配合，久服 反害胃气，须知。 十三、下后无汗脉浮者，银翘汤主之：脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪 而芤者，白虎加人参汤主之。 此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后 里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性 而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银 花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气 炽甚，津液立见消亡，则非白虎不可。若脉洪而且扎，金受火克。元气不 支，则非加人参不可矣。 111
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112 银翘汤 方辛凉合甘寒法 银花五钱 连翘三钱 竹叶二钱 生甘草一钱 麦冬四钱 细生地四钱 白虎汤、白虎加人参汤（方论并见前） 【胡希恕按】 下后无汗，脉浮或脉洪，乃遗热未尽，致表不和之象，随 证以施银翘汤及白虎等法甚是，帷此脉浮乃热亢津燥气浮之候，解为不在里 而在表实非，若误行薄荷一类发表药，则必有喘满之变，不可不知。 十四、下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。 无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后， 又无连下之理，故以清燥法，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易 法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡 之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不 用其方。 清嫌汤方甘凉法 麦冬五钱 知母二钱 人中黄-钱五分 细生地五钱 元参三钱 水八杯，煮取三杯。分三次服。 加减法：咳嗽胶痰，加沙参三钱，桑叶一钱五分，梨汁半酒杯 牡蛎三钱牛 蒡子三钱。 按吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子、橘红、当归，病因于燥而用燥 药，非也，在湿温门中不禁。 【胡希恕按】 下后无汗，脉数，亦是遗热在里，致表不和之象。数与浮， 于此情形下皆主热主虚，当随证用上法，或此所出清燥法，均无不可，但不得 只依脉而定方。 十五、下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄 色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。 温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复 聚子胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气 日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有鲁莽，是在任其责
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者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此 处分别立法。 护胃承气汤方苦甘法 生大黄三钱 元参三钱 细生地三钱 丹皮二钱 知母二钱 麦冬（连心）三钱 水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。 增液汤文见前 【胡希恕按】 下后数日，热不退，口燥咽干，舌苔干黑，脉沉有力，仍是 热实俱甚之象，护胃承气汤为攻病顾虚之治固可，惟在此形势利于急下，仍 宜更加芒硝为妥。脉沉而弱，为津伤致虚之候，用增液汤法虽是，但燥热正盛 如上证，仍宜配合缓下药物为佳。 十六、阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力， 止可与增液，不可与承气。 此恐犯数下之禁也。 【胡希恕按】 热毒充盛，下而复聚，脉不甚沉，或沉而无力，乃津为热 燥之象，增液汤能滋阴，而不足以逐热毒。若津液内竭，大便燥结，而无盛热 之候者，用为滋津润便固无不可，若热邪犹盛，投此滋补之品，反更助长热 势，正犯实实之弊，故必须合以疏涤之品，如增液承气辈，滋津驱邪两无所 害，才是正治。 十七、阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不 运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降 者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。 邪闭心包，神香舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不 足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。 《经》谓下不通者死。盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危 险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因：其因正虚不运药 者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、 地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺 气不降，而里证又实者，必喘促、寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大 113
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114 黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉（左 尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知），小肠热盛，下注膀 胱、小便必滑滴，赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火 腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍 不通者，前第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法，此条系已下而不通， 舌短神昏，闭已甚矣，饮不解渴，消亦甚矣，较前条仅仅谵语，则更急而 又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓 须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两 少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法 者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增 液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏躁太甚之人，竟有不下者，则以 增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治 法也。 新如黄龙汤苦甘咸法 细生地五钱 生甘草二钱 人参（一钱五分，另煎）生大黄三钱 芒硝一钱 元参 五钱 麦冬（连心）五钱 当归一钱五分 海参洗，二条 姜汁六匙 水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹 中有响声，或转矢气者。为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯；候 二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一 剂益胃汤方见前，余参或可加入。 【方论】此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧 方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤 重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓 急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气， 加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用， 当归为宜血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参 之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者 必入络，故以之为使也。
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宣白承气汤方苦辛淡法 生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 栝蒌皮一钱五分 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。 导赤承气汤 赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。 牛黄承气汤 即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服。 增菠承气汤 即于增液汤内，加大黄三钱，芒硝一钱五分。 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。 【胡希恕按】 若由于失下，而致邪实正虚，竟至不能运药，当属不治之 例，此时用补正逐邪如新加黄龙汤法一试，亦无不可，不过更加胆汁、童便等 品，为诱导代谢功能之复兴益佳。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，为气逆津 结上焦之象，通上焦，下津液，和胃气，帷柴胡具此特长，仲景已有明示，故此 宜大柴胡汤加芒硝，或更加石膏，（宣）白承气实无必要。左尺牢坚，小便赤 痛，时烦渴甚，用导赤（承气）汤，实不如桃仁（编者按：应是“桃核”，以下同） 承气汤或大黄牡丹汤与茵陈蒿汤合方为妥。神昏舌短，用牛黄承气；津液不 足，用增液承气，均无不可，总之下之不通，多属下之不合法，柴胡以利胸胁 之结，甘草以缓大肠之急，此为吾人屡屡经验之事实，硝黄虽能攻下，每为药 物配合之失当，而难达所期之效果，余如伍以芩、连、栀子等味，以下结热：伍 以桃仁、丹皮、水蛭、虻虫等味，以下菸血；治结胸则合甘遂、大戟、芫花；治 发黄则合茵陈、栀子，只要随证而施，无不投则立验，若执片面脉证，而臆度 处方，则未免失之过远。 【编者按】观《胡希恕》一书中有胡老运用增液承气汤的案例，录此 以备参考。 李某，男，46 岁，病案号 121641。 初诊日期1965年5月31日，既往有慢性前列腺炎史，近一周来，出 现头晕头病，恶寒发热，无汗，身疲乏力，四肢酸软，曾服两剂桑菊饮加 减，热不退，因有尿急、尿痛、尿浊，又给服八正散加减，诸证不减。今日 仍恶寒发热，全身酸楚，有时汗出，尿急、尿痛、尿浊，下午体溫38°C，大 辨 中 焦 篇 115
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116 便如常，小便黄赤，尿常规检查：白细胞成堆，红细胞8~10/HP。舌质淡 而有紫斑，舌苔白腻，脉细滑数，寸浮。此证极似湿热下注之象，但已用 八正散不效，可知有隐情，故又细问其症，得知有口苦，胸满闷，由《伤寒 论》第263条：“病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之”之句悟 出，此证为湿热内结，辨方证为大柴胡汤合增液承气汤： 柴胡四钱，白芍四钱，枳实三钱，半夏三钱，黄苓三钱，生姜三钱，大 枣四枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬四钱，玄参四钱，生石實 二两。 结果：上药服两剂，热退身凉和，因仍有尿病、尿急，改服猪苓汤加 大黄，连服六剂，诸症已。 按：本证病灶、炎症在下、在前列腺，但证候反应却在半表半里及 里，且已现津伤，此时如仅用利湿通淋于下，必致津更伤，邪更踞于里， 正虚里实，津伤热更盛，病情益甚，局部可能化脓，有可能形成“穿档 发”。胡老秉承仲景医论并据临床经验仔细辨证，辨证准确，治疗得当， 治从清里及和解半表半里，同时又益津增液，故能使热退身凉和再进一 步清理余邪，使病痊愈。 十八、下后虚烦不眠，心中懊侬，甚至反复颠倒，栀子豉汤主之；若 少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。 邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故 证现懊侬虚烦，栀子豉汤，涌越其在上之邪也。少气加甘草者，误下固能 伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能益气，故加之。呕加姜汁者，胃中 未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，木来乘之，故呕，加姜汁，和肝而降胃 气也，胃气降，则不呕矣。 栀于豉汤方（见上焦篇） 梔于豉加甘草汤 即于栀子豉汤内，加甘草二钱，煎法如前。 梔于豉加美汁方 即于栀子豉汤内，加姜汁五匙。
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【胡希恕按】 此条见于《历寒论》，可互参。 十九、阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不 渴而舌滑者属湿温。 温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然，故以黄连、黄苓 彻其热，以芳香蒸变化其浊也。 黄连黄拳汤方苦寒微辛法 黄连二钱 黄芩二钱 郁金一钱五分 香豆豉二钱 水五杯，煮取二杯，分二次服。 【胡希恕按】 阳明温病，干呕，口苦而渴，谓为尚未可攻虽是，亦即“伤 寒呕多，虽有阳明证，不可攻之之义”，但无以芳香蒸变化其浊之必要，我以 为宜大小柴胡汤加石膏，或加芒硝为妥。所以黄连黄苓汤，不外从栀子豉汤 套出，固亦可充少阳法剂，然与此证不合。 二十、阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。 若滑者，不可与也，当于湿温中求之。 温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上 潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绎 也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营 柔以济柔也。 清营汤方（见上焦篇） 【胡希恕按】 阳明温病，邪在血分，清营汤虽可用，亦宜更加大黄为 佳，并有随证用桃仁承气汤或大黄牡丹汤的机会甚多。 二十一、阳明斑者，化斑汤主之。 方义并见上焦篇。 【胡希恕按】 见斑即用化斑汤，亦不足为法，宜随证治之为是。 二十二、阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地、大青 117
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118 叶、元参、丹皮汤主之。 方义并见上焦篇。 【胡希恕按】 下后疹续出，乃里和表透佳兆，亦宜随证以药消息之，虽 不无用银翘散去豆豉加生地大青叶元参丹皮汤的机会，但不得视为定法。 【编者按】观胡老医案治疗斑疹紫癫较多，录其一案，以见经方随 证治之活法。 李某，女，32岁。 初诊日期1967年12月10日：发热、面部、背部起红斑一年余。不明 原因发热、皮肤起红斑，到北京协和医院及北大医院检查，确认沟系统 性红斑狼疮，曾用激素治疗未见明显疗效，经人介绍找胡老诊治。现症： 不规则发热，面部、背部皮胀斑块或连成片状红肿，表皮有皮屑脱落甚 似牛皮癣，常有颈、项、背、腰痛，时咽干心烦，头易汗出，舌苔薄白，脉弦 细数。证属邪郁少阳，血虚水盛，治以疏解少阳，养血利水，与柴胡桂枝 干姜汤合当归芍药散： 柴胡五钱，黄苓三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，生龙骨五钱，桂枝三 钱，白芍三钱，当归三钱，川芎三钱，苍术三钱，茯苓三钱，泽泻五钱，炙 甘草二钱，生石膏一两半。 结果：上药服六剂自感有效，乃连服30 剂后始来复诊。届时面部、背 部红斑基本消失，查血象恢复正常，体温之低热不规则热已消失，颈、 项、背、腰已不感痛疼。到北大医院复查时，医生大为惊奇，对其治疗十 分满意，并谆谆嘱其总结其病历，并嘱其不需吃药。但停药约半月，面部 又出现红斑，其他症状不明显，又求胡老诊治，胡老仍与上方去生石膏 消息之。 二十三、斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。 此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻 辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄：过升则下竭，下竭者必上 厥：肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳；心位正阳，受升提之摧迫则昏痉。 至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，既不得 外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？
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【胡希恕按】无其证而用其药，无益而有害，尤不只柴胡、升麻而 已，至升提之说，已屡辨之，不可信。 二十四、斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和 之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。 此斑疹下法，微有不同也。斑疹虽宜宣泄，但不可太过，令其内陷。 斑疹虽忌升提，亦畏内陷。方用调胃承气者，避枳、朴之温燥，取芒硝之 入阴，甘草败毒缓中也。 调冒承气汤（方见前） 【胡希恕按】 里实表不透，影响斑疹外出不快，以调胃承气汤微和 之甚有见，但亦颇多桃仁承气汤与大黄牡丹皮汤证，以调胃承气汤为定法 亦非。 二十五、阳明温毒发痘者，如斑疹法。随其所在而攻之。 温毒发痘，如小儿痘疮，或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜 而然也。虽不多见，间亦有之。随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生 地、元参，渴加花粉，毒重加金汁，人中黄，小便短加芩、连之类：脉沉内 壅者，酌轻重下之。 【胡希恕按】痘为一种传染病，不关乎秽浊太甚，更不是疗治失宜所 致病，随其所在而攻之，大似见道语，但仍不如随其见证而治之为正，盖随 其所在犹存几多之臆测，随其见证乃现成具体之规律，毫厘干里之误，最须 力辨。 二十六、阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之，重加败毒， 兼与利湿。 此条当入湿温，因上条温痘连类而及，故编于此，可以互证也。杨梅 疮者，形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多现于背部、面部，亦因感受秽浊 而然。如上法者，如上条治温痘之法。毒甚故重加败毒，此证毒附湿而为 灾，故兼与利湿，如萆薢、土茯苓之类。 【胡希恕按】 杨梅疮为传染病，虽宜驱毒为治，但列入阳明温毒不类。 119
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120 二十七、阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊侬者， 必发黄，黄者栀子柏皮汤主之。 受邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄矣。 栀子柏皮汤方 栀子五钱 生甘草二钱 黄柏五钱 水五杯，煮取二杯，分二次服。 【方论】此湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦法也。栀子清 肌表，解五黄，又治内烦。黄柏泻膀胱，疗肌肤间热。甘草协和内外。三 者其色皆黄，以黄退黄，同气相求也。按又可但有茵陈大黄汤，而无栀子 柏皮汤，温热发黄，岂皆可下者哉！ 【胡希恕按】 黄如偏热者宜此方，但所述无汗，小便不利，心中懊恢 者，应合用茵陈五苓散，如有实痛者，宜栀子大黄汤，《金匮要略》论之详，可 互参。 【编者按】胡老在《经方传真》中言及“黄疸病发烦热而不可下者， 宜本方（栀子柏皮汤）”，可参考。 二十八、阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，舌 燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。 此与上条异者，在口渴腹满耳。上条口不甚渴，腹不满，胃不甚实， 故不可下：此则胃家已实而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于 下趋大小便也。 箇陈蒿汤 茵陈蒿六钱 栀子三钱 生大黄三钱 水八杯，先煮茵陈减水之半，再入二味，煮成三杯，分三次服，以小 便利为度。 【方论】此纯苦急趋之方也。发黄外闭也，腹满内闭也，内外皆闭，
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其势不可缓，苦性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结，泻热者必泻小 肠，小肠丙火，非苦不通。胜火者莫如水，茵陈得水之精：开郁莫如发陈， 茵陈生发最速，高出众草，主治热结黄痘，故以之为君。栀子通水源而利 三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也。 【胡希恕按】本条所述，方证均合，自无可议，但方论亦不足取。 二十九、阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合 化，冬地三黄汤主之。 大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺 气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游（指小肠而言）热结， 与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之：热结则液干，故以甘 寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦、地以化之。 冬地三黄汤方甘苦合化阴气法 麦冬八钱 黄连一钱 苇根汁半酒杯，冲 元参四钱 黄柏一钱 银花露半酒杯，冲 细生地四钱 黄芩一钱 生甘草三钱 水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。 【胡希恕按】 冬地三黄汤，用于热结液干之小便不利者，固无不可，温 热病中亦可能有此证，然按配合药物，其人须有津液涸竭，心下痞，烦悸，小 便赤涩等证，才为合拍，所述阳明温病，无汗，实证未剧，小便不利者，而用 此法，大是疑问，盖小便不利，水停气郁，最宜阳汗外达，若与热结，必将为 发黄之变，于实证未剧时，正宜为逐水解热之治，此时用滋补之品，大非所 宜，学者必须知此，慎勿为后世家臆度之论所误。 三十、温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。 此用淡滲之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务， 岂可再以淡滲动阳而烁津乎？奈何吴又可于小便条下，特立猪苓汤，乃 去仲景原方之阿胶，反加木通、车前，渗而又渗乎！其治小便血分之桃仁 汤中，仍用滑石，不识何解！ 【胡希恕按】 温病有余于火，不足于水，应以滋水泻火为急务，不得再 以淡渗而利津等说，确属至言，但温病之小便不利，作何证象？必须明白示 121