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142 水五杯，煮取二杯，分二次温服：不知，再作服。有痰火者，加竹沥、 栝萎箱。有淤血者，加桃仁。 【胡希恕按】 新制橘皮竹茹汤，即金匮橘皮竹茹汤去大枣加柿蒂之变 制，用治气逆为哕甚是。 五十八、三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散 主之。 再按此条与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此 以升降中焦为定法，各因见证之不同也。 一如减正气散文 藿香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分麦 芽一钱五分 绵茵陈二钱 大腹皮一钱 水五杯，煮二杯，再服。 【方论】 正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去 原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘、桔，此证以中焦为扼要，不必提上 焦也。只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满，加杏仁利肺与大肠 之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气，藿香但用 梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。 【胡希恕按】脘连腹胀，大便不爽，气郁湿阻多有此证，切不可误为 里实而下之。惟述证不备，无从知是湿郁三焦而用本方，尤其是用药（芜） 杂，反不如半夏厚朴汤依证加味为妥。 【编者按】《千金方》的半夏厚朴汤主证有“胸满心里坚”，故胡老 每以之治疗腹胀不欲食，兹引用胡老验案以证其功效。 周某，男，21岁，某医院会诊病人。 初诊日期1966年1月4日：周身浮肿1年，在北京协和医院诊断为 狼疮性肾炎，告之无根治疗法，长期服用激素。曾去上海中医狼疮专门 小组治疗三个月，未见明显疗效而返回，住院治疗，中西医多次会诊治 疗，症状不见好转反越来越恶化，不得已再倍增激素量，泼尼松（强的 松）每日60毫克，同时服用双氢克尿噻，仍不见症状改善，其父母特来
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京请胡老会诊。因长期服用激素，致使体胖、周身严重水肿，面呈满月 状，眼成一条小缝，尿中经常见蛋白、红细胞、白细胞，经常疲劳，心悸、 汗出，尿少，时头痛，恶心，不能食，血压常高（160/105 毫米汞柱），非蛋 白氮120毫克/毫升，舌苔薄白，舌质红，脉沉细数，胡老与越婢加术汤： 麻黄六钱，生石膏二两，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣五枚，苍术六钱。 结果：上方服三剂，尿增，肿减，恶心已，食欲好转。药后有头晕、身 痒，其父母也在医界，让他医看处方后谓：“麻黄量太大！”而停服中医， 但症仍不减，后停双氢克尿噻则症已，但又出现腹胀、恶心、呕吐、不能 食、头痛、视物模糊，查血压仍高（150/100毫米汞柱），眼底血管变细、眼 底水肿，因再请胡老会诊，胡老与半夏厚朴汤加陈皮：半夏四钱，厚朴三 钱，生姜三钱，苏子三钱，茯苓四钱，陈皮一两。上方服一剂后，呕吐止， 继服二剂，纳饮增加，因浮肿、心烦、眠差明显，与半夏厚朴汤合猪苓汤， 半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，生姜四钱，猪苓三钱，泽泻三 钱，陈皮三钱，阿胶三钱。此方服三剂。腹胀已，小便增多，浮肿减，因面 部肿消而显眼睁大，纳增，一餐可吃 20个饺子。因口干、心烦、汗出明 显，继服越婢加术汤，服一月余，人变瘦，浮肿不明显，非蛋白氣80毫 克/毫升，泼尼松（强的松）每日5毫克。仍与该方调理。 五十九、湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气 散主之。 上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛 舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防己急走经络中湿郁；以便溏不比大 便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而 成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。 二如减正气 散苦辛淡法 藿香梗三钱 广皮二钱 厚朴二钱 茯苓皮三钱 木防己三钱 大豆黄卷二钱 川通草一钱五分 薏苡仁三钱 水八杯，煮三杯，三次服。 【胡希恕按】 本条所述，亦湿郁在里，经见之证，大便溏更是水谷不别 辨 中 焦 篇 143
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144 之象，二加减正气散为解郁行湿之治虽可，但不如半夏厚朴汤与五苓散合 方为正。 六十、秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。 前两法，一以升降为主，一以急宜经隧为主：此则以舌黄之故，预知 其内已伏热，久必化热，而身亦热矣，故加杏仁利肺气，气化则湿热俱 化，滑石辛淡而凉，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宜也。 三加减正气散方苦辛寒法 藿香（连梗叶）三钱 茯苓皮三线 厚朴二钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱 水五杯，煮二杯，再服。 【胡希恕按】舌黄脘闷，虽余证不备，可知为湿热郁结之证，蕾香芳 燥，何得再用？三加减正气散，反不如小柴胡加石膏汤的应用机会较多。 六十一、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。 以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、楂肉、神曲，急运坤阳。 使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。 四加减正气散方苦辛温法 藿香梗三钱 厚朴二钱 茯苓三钱 广皮一钱五分 草果一钱 楂肉（炒）五钱 神曲二钱 水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。 【胡希恕按】 舌白滑、脉缓，为多湿少热之候，治当于寒湿门中求之， 谓为秽湿着里，邪阻气分，治以四加减正气散，亦是臆测无凭说法。 六十二、秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。 秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃俱伤，故加大腹 运脾气，谷芽升胃气也。以上二条，应入前寒湿类中，以同为加减正气散 法，欲观者知化裁古方之妙，故列于此。 五加减正气 散苦￥温法 藿香梗二钱 广皮一钱五分 茯苓块三钱 厚朴二钱 大腹皮一钱五分 谷芽一
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钱苍术二钱 水五杯，煮二杯，日再服。 按今人以藿香正气散统治四时感冒，试问四时止一气行令乎？抑各 司一气，且有兼气乎？况受病之身躯脏腑，又各有不等乎？历观前五法， 均用正气散，而加法各有不同，亦可知用药非丝丝入扣，不能中病，彼泛 论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室者也，乌 可云医乎！ 【胡希恕按】 脘闷便泄，乃胃虚停湿不化，水走大肠之证，以五加减正 气散健胃利尿虽可行，但不如生姜半夏人参汤（编者按：此处应该是指厚朴 生姜半夏甘草人参汤）合四君子汤为妥。 【编者按】 兹引胡老厚朴生姜半夏甘草人参汤验案一则，以供参考： 1972年，曾治中年妇女，体丰腹大形似腹水，而详查无腹水，因胀满 不能食，已多年不愈，其脉沉细，苔薄白润。乃与本方，连服十余剂即愈， 为效之速，出乎意料，因附此以供参考。 六十三、脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解， 继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施， 误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤 主之。 脉缓身痛，有似中风，但不浮，舌滑不渴饮，则非中风矣。若系中风， 汗出则身痛解而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪， 其气留连，不能因汗而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿 也：外复受时令之湿，经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之，发 表则诛伐无过之表，阳伤而成痉；攻里则脾胃之阳伤，而成洞泄寒中，故 必转坏证也。湿热两伤，不可偏治，故以黄苓、滑石、茯苓皮清湿中之热， 蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则 湿化，小便利则火腑通而热自清矣。 黄芩滑石汤方苦辛寒法 黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱 水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。 145
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146 【胡希恕按】 本条所述为湿停于里而致表热不解之证，随证逐湿下 行，则热自可解，审有里热，用黄芩滑石汤，为湿热兼治为是。 六十四、阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之：呕甚而痞 者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。 呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。 呕而兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心，去参、 姜、甘、枣之补中，加枳实、生姜之宜胃也。 小车夏加茯苓汤 半夏六钱 茯苓六钱 生姜四钱 水五杯，煮取二杯，分二次服。 半夏鸿心汤去人参干姜甘草大枣加权宾生美方 半夏六钱 黄连二钱 黄芩三钱 枳实三钱 生姜三钱 水八杯，煮取三杯，分三次服，虚者复纳人参、大枣。 【胡希恕按】 呕而不渴，小半夏加茯苓汤主之是也，但不得谓为阳明 湿温。呕而痞者，亦以半夏泻心汤为是，其去及加味不可从。 六十五、湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目 痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。 《经》谓：风寒湿三者合而为痹。《金匮要略》谓：经热则痹。盖《金園 要略》补《内经》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少， 合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡。本论因载湿温而类及热痹， 见湿温门中，原有痹证，不及备载痹证之全，学人欲求全豹，当于《内经》 《金匮要略》、喻氏、叶氏以及来元诸名家，合而参之自得。大抵不越寒热 两条，虚实异治。寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳 易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣，犹之伤寒两感也。此条 以舌灰目黄，知其为湿中生热，寒战热炽，知其在经络；骨疼痛，知其为 痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防已急走经络 之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利
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窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡滲而主挛痹，半夏辛平 而主寒热，蚕沙化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宜络而 止痛也。 宣痹汤方苦辛通法 防己五钱 杏仁五钱 滑石五钱 连翘三钱 山栀三钱 薏苡五钱 半夏（炒）三钱 晚蚕沙三钱 赤小豆皮（三钱，赤小豆乃五谷中之赤小豆，味酸肉赤，凉水浸取皮用。非药肆中之 赤小豆，药肆中之赤豆乃广中野豆，赤皮蒂黑肉黄，不入药者也） 水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。 【胡希恕按】 此证有宜麻黄连翘赤小豆汤之机会，寒热烦疼，面目 痿黄，明系热郁难宣，欲作黄疸之象，正宜解表利尿以除郁热。《金匮》日 “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦名湿痹。湿痹之候， 小便不利，大便反快，但当利其小便则治”，而本条述证与此不合，学者 互参自明。 【编者按】仲景书中对风湿证的治疗，较为系统丰富，胡老曾结合 自己的经验进行过总结，因篇幅较长，现节录其要，亦可为湿温证治之 参考。 “这个痹痛这类的治疗啊，（要）发汗利小便，这是原则上的，尤其这 个风湿病，始终在表，总是以解表这个方剂兼祛湿利水的药为正治。那 么这个病是怎么得来的呢。大概就汗出当风，这个贪凉饮冷，或久伤取 冷。最忌的不能够从外治，不可火攻。还有一个临床上常遇着，小便频 数，而大便反硬，发汗药不要用，就是用去桂加白术汤。你像麻黄加术 啊，麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，这个都是在急性发作的时候（才用），这个病 我们在临床上遇到的非常少，因为到我们这里都是慢性的多。 都是慢性的多，全变成了这个脉浮虚，或者沉，全是属于少阴病的 范畴。发汗药里头都要加附子的。那么我在治这个病啊，我把这个方子 概括起来有这么三四个方： 桂核汤加术附，这个药，这个方剂应用的机会最多了，我用这个方 子治好的病人太多了。这个用附子啊，要注意一点，总而言之开始要少 量用，逐步的增加。治关节疼啊，我们一般都是用这个炮附子…⋯但是 有几样你要注意，真正特别的恶风，我们在这个方子可以加黄芪。他汗 147
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148 也多，恶风特别厉害，没有附子证，脉不虚也不沉，挺浮的，不用搁附子 也好使，我就用桂枝加黄芪也治过一个挺重的痹证。这还是在红楼那 边，也是遇着一个人来看病了，他也不说他恶风啊，像我们说这么明白。 开始用附子剂啊，越吃越不好，下次来看呢我就问他了，你是不是怕风 啊，他说我是怕得厉害。他就是特别敏感这个恶风，后来我就用这个桂 枝加黄芪就好了，十几竹药就好了。第二个，如果有小便不利的情形，尿 较少，有些心悴，或者身上有颤抖的情形，我们用这个方子啊，桂枝加 量，可以搁12克，现在咱们一般都搁10克。加茯苓，就是桂枝汤增量桂 枝再加苓、木、附。还有，尤其这个骨质增生啊，这个都是压迫神经啊，影 响一半的身子疼，我们遇到这种情形的病啊，桂枝加术附，要加大黄，不 要太多，6克，我治好很多很多的人。 还有一个方子我常用啊，就是葛根汤。你看项背强，光肩膀疼后头 运转不自由，这么一种病，用葛根汤非常好使，也要加术附，尤其咱们现 在说的这个脊髓痨啊，就是结核性的脊髓炎，这葛根汤应用的机会多极 了，也是用葛根加附子。还有一种最常见的病，就是腰肩劳损，我是自己 得过，这是说这话啊，也有十来年了，就是用火玫啊，也不行。后来我说 得了，我试试葛根汤吧，就一付药，吃了就不疼了，这个不要加附子。所 以凡是腰疼，与脊髓有关系的，一般用葛根汤比较好，葛根汤加附子。 另外有一个方子也很常用，就是越婢汤加术汤，他不叫风水，叫里 水，但是麻黄得重用。他这个原量麻黄是六钱的，应该18克的。我一般 都用顶少用四钱，12克。凡是关节疼的有水肿，这个你用桂枝汤葛根汤 都不如这个越婢加术附。但是这个麻黄剂，用麻黄的加黄芪的机会，也 有，但是少，真正遇特别恶风的要加黄芪。我们说的这个类风湿啊，这个 越婢加术附的机会多。这个我治过一个姓薛的，他这个一犯起来啊，发 热，疼得不得了，他那个一发作起来，四个关节都肿，我就用的越婵加术 附，现在他好了。 那么这个桂枝芍药知母汤，也有，这个他专限于脚肿，如果脚肿的 明显，其他不肿，主关节痛，有些变形的，用这个桂枝芍药知母汤，可以。 尤其像这个刚才讲的风湿热，我用这个方子加石膏，取过捷效。这个方 子加驱血瘀的药我们最常用的就是桂枝茯苓丸，你想想这个咱们讲的
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结节性的关节炎哪，就是粗指般的，你也这么用，不但用这个方子这么 加，你像那个越婢汤、葛根汤也可以这么加，总而言之我们得辦证，那么 以这个为多：身体羸嘛，脚肿如脱，关节变形。 还有一种，这在临床上挺奇怪，他也身上疼，但是不关于风湿，或者 是他这个疼啊，疼得不剧烈，但是啊没完没了的，时间相当的久，或者有 低烧，甚至于麻痹不仁，尤其这个四肢。这个我常用这个柴胡桂姜汤加 当归芍药散，尤其有特殊并病，都好使。我给你们说个特的病：有一个 人呐，他是一个脑血栓后遗症。他先得脑血栓的，当时就眩冒而人事不 知，后来他住医院了，完了他不会动弹，他下肢瘫痪，也疼。我就用这个 方子柴胡桂姜汤（治好的）。 你像这个肾着啊，不只是腰疼，他特别冷，特别沉，我现在还遇到过 这么一例，这个就吃苓姜术甘汤就行，这个很特殊的病。再有这个脉微 细，那么就是寒腿这一类的，这个平时不怎么的，一受寒腿疼，这一类的 只是用当归四逆就行，也有时候加减的，他寒得厉害了有肚子疼什么的 根据《伤寒论》说的加吴莱萸生姜。这些比较少见。” 六十六、湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛 走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。 上条但痹在经脉，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。汗多则表阳开， 身痛则表邪郁，表阳开而不解表邪，其为风湿无疑，盖汗之解者寒邪也， 风为阳邪，尚不能以汗解，况湿为重浊之阴邪，故虽有汗不解也。学人于 有汗不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者小便必短，白 疹者，风湿郁于孙络毛窍。此湿停热郁之证，故主以辛凉解肌表之热，辛 淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散。里邪从小便而驱，双解表里之妙法 也，与下条互斟自明。 薏苡竹叶散方辛凉淡法，亦轻以去实法 薏苡五钱 竹叶三钱 飞滑石五钱 白蔻仁一钱五分 连翘三钱 茯苓块五钱 白通草一钱五分 共为细末，每服五钱，日三服。 149
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150 【胡希恕按】 湿停热郁，虽汗多则身热身痛不去，自利，白疹，湿邪充 滞表里，不逐湿而讲解表清热，均属非治，薏苡竹叶散清解利湿，当属可行。 六十七、风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体 若废，杏仁薏苡汤主之。 杂感混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼要。故以宣气之药为 君。既兼雨湿中寒邪，自当变辛凉为辛温。此条应入寒湿类中，列于此 者，以其为上条之对待也。 杏仁薏苡汤苦辛温法 杏仁三钱 薏苡三钱 桂枝五分 生姜七分 厚朴一钱 半夏一钱五分 防己一钱 五分 白蒺藜二钱 水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。 【胡希恕按】 气不主宣，亦太抽象语，肢体若废，或即手足痹证，合咳 嗽头胀，不饥，舌白等证观之，当属湿伴冲气，咳而胸满，其人（遂）痹（编者 按：“遂”字处原空一格，乃据文义从《金匮要略》补入。）一类病，然此当用 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，杏仁薏苡汤虽属类似方，然芜杂不足取。 六十八、暑湿痹者，加减木防己汤主之 此治痹之祖方也。风胜则引，引者（吊痛掣痛之类，或上或下，四肢 游走作痛，经谓行痹是也）加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者（土日敦阜。加 滑石、草薢、苍术。寒胜则痛，痛者加防已、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎 自出者（《灵枢》谓：胃热则廉泉开。）重加石膏、知母。绝无汗者，加羌活、 苍术，汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。因不能备 载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。 加减木防己汤辛温辛凉复法 防己六钱 桂枝三钱 石膏六钱 杏仁四钱 滑石四钱 白通草二钱 薏仁三钱 水八杯，煮取三杯，分温三服。见小效不即退者，加重服，日三夜一。 【胡希恕按】 湿痹但当利小便，《金匮要略》原有明示，此出加减木防己 汤及随证加减法，亦可作参考，但应就全面证候而求适方，不得以此为定法。
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六十九、湿热不解，久酿成疸，古有成法，不及备载，聊列数则，以备 规矩（下疟痢等证仿此）。 本论之作，原补前人之未备，已有成法可循者，安能尽录。因横列四 时杂感，不能不列湿温，连类而及，又不能不列黄疸、疟、痢，不过略标法 则而已。按湿温门中，其证最多，其方最伙；盖土居中位，秽浊所归，四方 皆至，悉可兼证，故错综参伍，无穷极也。 即以黄疸一证而言，《金匮要略》有辨证三十五条，出治一十二方， 先审黄之必发不发，在于小便之利与不利：疸之易治难治，在于口之渴 与不渴；再察热入胃之因，或因外并，或因内发，或因食谷，或固酣酒， 或因劳色，有随经蓄血，入水黄汗；上盛者一身尽热，下郁者小便为难； 又有表虚里虚，热除作哕，火劫致黄。知病有不一之因，故治有不紊之 法：于是脉弦胁痛，少阳未罢，仍主以和：渴饮水浆，阳明化燥，急当泻 热：湿在上，以辛散，以风胜：湿在下，以苦泄，以淡渗；如狂蓄血，势以必 攻：汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热，先用清中，加之分利，后必顾其脾 阳；女劳有秽浊，始以解毒，继以滑窍，终当峻补真阴；表虚者实卫，里虚 者建中；入水火劫，以及治逆变证，各立方论，以为后学津梁。至寒湿在 里之治，阳明篇中，惟见一则，不出方论，指人以寒湿中求之。盖脾本畏 木而喜风燥，制水而恶寒湿。今阴黄一证，寒湿相搏，譬如卑监之土，须 暴风日之阳，纯阴之病，疗以辛热无疑，方虽不出，法已显然。奈丹溪云： 不必分五疸，总是如盦酱相似。以为得治黄之扼要，不知以之治阳黄， 犹嫌其混，以之治阴黄，恶乎可哉！喻嘉言于阴黄一证。竟谓仲景方论亡 失，恍若无所循从。惟罗谦甫具有卓识，力辨阴阳，遵仲景寒湿之旨，出 茵陈四逆汤之治。塘于阴黄一证，究心有年，悉用罗氏法而化裁之，无不 应手取效。间有始即寒湿，从太阳寒水之化，继因其人阳气尚未十分衰 败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之。 【编者按】此条原本无按语。黄疸的证治，在仲景书中较详细，所 谓“古有成法”，胡老在讲座录音中有总结，茲辑录整理如下。 “黄症在表，要发汗。有表证，发热怕冷，头项强病等存在，这种发 黄，要是无汗用此方（麻黄连翘赤小豆汤），此方是以麻黄汤为基础，这里 的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄芪，黄芪也去黄，也是 《金匮要略》里面的。那么至于《千金方》说的这个麻黄醇酒汤，我没用 151
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152 过，用这个方子值得考虑，这麻黄一味药治黄，这个没试验过，但是与其 用麻黄一味药，莫如用麻黄连翘赤小豆，这都是在表证的时候。 在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，这个书没有，在《金匮要略》 黄疸篇就有，烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。黄疸，古人的看法啊，它 分成三种，有谷疽、女劳疸、酒疸。黄疸的原因呢，古人认为是瘀热在里。 什么叫瘀热在里呢，就是热瘀于里不得出来。瘀什么瘀啊，总与湿瘀，所 以必小便不利，或者是不出汗，那么才有这种情况。那么这个治疗，他根 据这个还是辨证了，可下之，他有几个方子，一个茵陈蒿汤，一个栀子大 黄汤，一个大黄硝石汤，大黄硝石这个药重一些，非大实大满不要这么 用。还有一个硝石矾石散，硝石矾石散这个药我也用过，没有效。酒黄疸 脉浮，或者这个酒黄疸欲吐，那么都要用吐法了，大概都是用瓜蒂汤。有 一种这个血瘀性黄疸，这在临床上也是遇得到的，如果不去瘀血，黄疸 也是去不了的，它这个不是一般的黄痘，瘀血证最容易影响头脑，“其人 如狂，血证谛也”，这是清清楚楚的是瘀血证，那它是要用抵挡汤。 如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配 伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的话，柴 胡症状要相当的俱全，这也是《金匮要略》上说的，发黄而呕，再有热，就 是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，即用大柴胡配茵陈 萬汤就行了。假设这种黄疸里头有热不可下，用这个方子（猪膏发煎）是 可以的，多日不大便，小便也不利，这种发黄他是人极虚弱了，有用这个 方子好的，我们在临床一般用的机会不多。 如果再遇寒湿，就配茵陈玉苓散。 这药物挺奇怪，是这个黄色药，你们品吧，都去黄，挺有意思的，你看这个 黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、茵陈蒿、黄芪，是黄色的药，都治黄。” 七十、夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为 要。失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。 此揭疸病之由与治疸之法，失治之变，又因变制方之法也。 二金汤 方苦辛淡法 鸡内金五钱 海金沙五钱 厚朴三钱 大腹皮三钱 猪苓三钱 白通草二钱
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水八杯，煮取三杯，分三次温服。 【胡希恕按】 黄疸而致腹水肿胀，最属恶候，仲景猪膏发煎，《金鉴》 载有骆天游之治验，似可从。著者出示二金汤方，不外宽胀消水解热之品， 虽亦可备一格，但以再加栀子茵陈等物为佳。 【编者按】胡老治黄疸病的经验十分丰富，兹引其“黄疸而肿胀验 紫二则，以资参考。 王某，男，25岁，病案号 3343。 初诊日期1978年4月27日：2个月前患痢疾，痢止后出現腹胀、腹 水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗2个 月不见好转。现症见：腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黃，舌质红， 舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黃染，腹部膨隆，腹水征（+），下肢可凹性浮 肿（++）。实验室检查：GPT>600U/L, TTT 17U,TFT（+）， HBsAg 1:32。蛋 白电泳：白蛋白 46.4%，03.48%，028.7%，B14.9%，Y26.7%。腹腔穿刺 液：细胞总数310，白细胞 280。超声波检查：肝肋下1.5cm。 证属肝气郁结、湿热内蕴。予大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用： 柴胡四钱，半夏三钱，黄苓三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大 枣四枚，木防已三钱，椒目三钱，大黄二钱，荸苈子三钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药服七剂后，出现鼻衄、心中烦热改用三黄泻心汤四剂。鼻 衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故予 四逆散合当归芍药散加減。 服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮 肿为主，改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹 水已消，下肢浮肿也不明显，以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗5个月 余，查肝功正常，HBsAg 1:16，蛋白电泳：白蛋白 65%，Q14.09%，06.1%， 希文B9.5%，希文 y15%。 费某，男，46岁，住院病案号 92282。 初诊日期1965年8月20日：1961年6月发现急性黄痘型肝炎，不 断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲 张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现 症：腹胀甚，胸胁满，纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，香苔 153
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154 白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，予柴胡桂枝 于姜汤合当归芍药散加减： 柴胡四钱，桂枝三钱，黄苓三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二 钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱， 茯苓四钱，生地炭三钱，同胶三钱。 结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍 减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱， 陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三 钱，木香三钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。 上药加减治疗5个月余，腹胀、腹满已不明显，下肢浮肿消，腹水明显 减少。嘱其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。 七十一、诸黄疸小便短者，茵陈五苓散主之。 沈氏目南云：此黄疸气分实证，通治之方也。胃为水谷之海，营卫之 源，风入胃家气分，风湿相蒸，是为阳黄：湿热流于膀胱，气郁不化，则小 便不利，当用五苓散宣通表里之邪，茵陈开郁而清湿热。 萄陈五苓散（五苓散方见前。五苓散系苦辛温法，今茵陈倍五苓，乃苦辛微寒法） 茵陈末＋分 五苓散五分 共为细末，和匀，每服三钱，日三服。 《金匮要略》方不及备载，当于本书研究，独采此方者，以其为实证 通治之方，备外风内湿一则也。 【胡希恕按】 诸黄疸小便短者，主以茵陈五苓散，自属稳妥，然为腹满 证实，仍宜茵陈蒿汤，或大柴胡汤与茵陈五苓合方为妥。 七十二、黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏 汤主之。 前条两解表里，此条统治三焦，有一纵一横之义。杏仁、石膏开上 焦，姜、半开中焦，枳实则由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡 通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且气化之先，虽统宣 三焦之方，而汤则名杏仁石膏也。
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杏仁石青汤方苦辛寒法 杏仁五钱 石膏八钱 半夏五钱 山栀三钱 黄柏三钱 枳实汁（每次三茶匙。冲） 水八杯，煮取三杯，分三次服。 【胡希恕按】 中痞恶心，便结弱赤，多是里实之候，亦大柴胡汤与茵陈 蒿汤合方的适应证，实无杏仁石膏汤之必要。 【编者按】胡老运用大柴胡汤与茵陈蒿汤合方治实热黄疸较多， 茲录其中一案以资参考。 刘某，男，63岁，病策号 17879。 初诊日期1965年3月1日：1周前高热，不久两眼巩膜发黃，小便 黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍 数。GPT219 单位（正常值100单位），黄疸指数20单位。据证分析，此次 大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减： 柴胡四钱，半夏三钱，黄苓三钱，白芍三钱，积实三钱，栀子三钱，大 黄二钱，茵陈萬一两，生姜三钱，大枣四枚。 结果：上方服七剂，黄疸退，服二十一剂，症渐消，1个月后复查肝功 正常。 七十三、素积劳倦，再感湿温，误用发表，身面俱黄，不饥溺赤，连翘 赤豆饮煎送保和丸。 前第七十条，由黄而变他病，此则由他病而变黄，亦遥相对待。证系 两感，故方用连翘赤豆饮以解其外，保和丸以和其中，俾湿温、劳倦、治 逆，一齐解散矣。保和丸苦温而运脾阳，行在里之湿；陈皮、连翘由中达 外，其行湿固然矣。兼治劳倦者何？《经》云：劳者温之。盖人身之动作云 为，皆赖阳气为之主张，积劳伤阳。劳倦者，困劳而倦也，倦者，四肢倦怠 也。脾主四肢，脾阳伤，则四肢倦而无力也。再肺属金而主气，气者阳也； 脾属士而生金，阳气虽分内外，其实特一气之转输耳。劳虽自外而来，外 阳既伤，则中阳不能独运，中阳不运，是人之赖食湿以生者，反为食湿所 困，脾即困于食湿，安能不失牝马之贞，而上承乾健乎！古人善治劳者， 前者有仲景，后则有东垣，均从此处得手。奈之何后世医者，但云劳病， 辄用补阴，非惑于丹溪一家之说哉！本论原为外感而设，并不及内伤，兹 155
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156 特因两感而略言之。 连翘赤豆饮方苦辛微寒法 连翘二钱 山栀一钱 通草一钱 赤豆二钱 花粉一钱 香豆豉一钱 煎送保和丸三钱。 保和丸方苦辛温平法 山楂 神曲 茯苓 陈皮 富子 连翘 半夏 【胡希恕按】 内伤劳倦，误汗自益其虚，但只面目俱黄，不饥溺赤，不 足为断，所述治法，亦无从遵循。 七十四、湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴。烦躁自利，初身痛，继 则心下亦痛，泻心汤主之。 此疟邪结心下气分之方也。 鸿心汤（方法见前＞ 【胡希恕按】 痞结于上，自利于下，口渴，烦躁，身痛，心下疼，为疟如 此，乃三阳俱困之象，主以泻心汤似属未妥，应用小柴胡去半夏加栝蒌根与 白虎汤加草果，论中略证与脉，专凭理想用药亦非。 七十五、疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。 《金匮要略》谓疮家忌汗，发汗则病痉。盖以疮者血脉间病，心主血 脉，血脉必虚而热，然后成疮；既成疮以后，疮脓又系血液所化，汗为心 液，由血脉而达毛窍，再发汗以伤其心液，不痉何待！故以白虎辛凉重 剂，清阳明之热湿，由肺卫而出：加苍术、草果，温散脾中重滞之寒湿，亦 由肺卫而出。阳明阳土，清以石膏、知母之辛凉：太阴阴土，温以苍术、草 果之苦温；适合其脏腑之宜，矫其一偏之性而已。 苍术白虎汤加苹果方车凉复苦温法 即前白虎汤内加苍术，草果。 【胡希恕按】疮家禁汗，乃属至理，惟所谓疮家湿疟，究作如何证候，
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而始主以苍术白虎汤加草果，论中略证与脉，专凭理想用药亦非。 七十六、背寒，胸中痞结，疟来日晏，邪渐入阴，草果知母汤主之。 此素积烦劳，未病先虚，故伏邪不肯解散，正阳馁弱，邪热固结。是 以草果温太阴独胜之寒，知母泻阳明独胜之热，厚朴佐草果泻中焦之湿 蕴，合姜、半而开痞结，花粉佐知母而生津退热；脾胃兼病，最畏木克，鸟 梅、黄芩清热而和肝；疟来日晏，邪欲入阴，其所以升之使出者，全赖草 果（俗以乌梅、五味等酸敛，是知其一，莫知其他也。酸味秉厥阴之气，居五味之首，与辛味合用，开发阳 气量速，观小青龙汤自知）。 草果知母汤方苦辛寒兼酸法 草果一钱五分 知母二钱 半夏三钱 厚朴二钱 黄芩一钱五分 乌梅一钱五分花 粉一钱五分 姜汁（五匙，神） 水五杯，煮取二杯，分二次温服。 按此方即吴又可之达原饮去槟榔，加半夏、乌梅、姜汁。治中焦热结 阳陷之证，最为合拍；吴氏乃以治不兼湿邪之温疫初起，其谬甚矣。 再按前贤制方，与集书者选方，不过示学人知法度，为学人立模范 而已，未能预测后来之病证，其变幻若何？其兼证若何？其年岁又若何？ 所谓大匠诲人，能与人规矩，不能使人巧；至于奇巧绝伦之处，不能传， 亦不可传，可遇而不可求，可暂而不可常者也。学人当心领神会，先务识 其所以然之故，而后增减古方之药品分量，宜重宜轻，宜多宜寡，自有准 的，所谓神而明之，存乎其人！ 【胡希恕按】就所论证，主以草果知母汤亦甚平妥，然究不如用柴胡 桂姜汤的机会为多也。 【编者按】胡老在讲座录音中有专门谈及柴胡桂姜汤在疟疾中的 应用： “寒多徽有热’，或者‘但寒不热’，合乎这个柴胡桂姜汤这个应用 的条件的话，的确是‘其用如神’。这个我的确没有这样试验，因为在北 京这个地方，疟疾较为少啊，我一个朋友在江西行医，他回来跟我说就 用这一个方子来治疟疾，就打响了，他说真好使，他说你要是加加减减 的就用这么一个方子就可以了……他说就治疟疾就行，一天都忙不开， 157
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158 江西那个地方疟疾就多得很，他说全指这个维持生活，他说没用其他方 子，就用这个柴胡桂姜汤。所以‘服一剂如神’，古人也有体验，这也不是 瞎说，可见疟疾选这个方剂最多。这个方剂主要是针对什么呢：身无力、 胸胁满，心下这个地方啊，觉得像微结，不是像阳明病那个实结那个样 子，他也觉得这个地方痞满不通的，你要摁着有点抵抗，身上没有汗，光 脑袋出汗，但头汗出啊，有气上冲……要是有表不解的情况，用它也可 以的。吃这个药呢，头一次吃他烦，烦什么呢，不得出汗，再吃呢，汗出来 了，病也就好了。这个方子啊，在治疟疾里头啊，用的范围挺多。” 七十七、疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不 欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。 此虽阳气受伤，阴汁被劫，恰偏于阳伤多。故救阳立胃基之药四， 存阴泻邪热之药二，喻氏所谓变胃而不受胃变之法也。 如减人参鸿心汤苦辛温复咸寒法 人参二钱 黄连一钱五分 枳实一钱 干姜—钱五分 生姜二钱 牡蛎二钱 水五杯，煮取二杯，分二次温服。 按大辛大温，与大苦大寒合方，乃厥阴经之定例。盖别脏之与腑，皆分 而为二，或上下，或左右，不过经络贯通，臆膜相连耳，惟肝之与胆，合而为 一，胆即居于肝之内，肝动则胆亦动，胆动而肝即随。肝宜温，胆宜凉，仲 景乌梅丸、泻心汤，立万世法程矣；于小柴胡，先露其端。此证疟邪扰胃， 致命胃气上逆，而亦用此辛温寒苦合法者何？盖胃之为腑，体阳而用阴，本 系下降，无上升之理；其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升 者，非胃气也，肝与胆也，故古人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳。 【胡希恕按】 据所述证，而用加减人参泻心汤，莫如用甘草泻心汤为妥。 七十八、疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不 复者，麦冬麻仁汤主之。 暑湿伤气，疟邪伤阴，故见证如是。此条与上条不饥不饱不便相同。 上条以气逆味酸不食辨阳伤，此条以潮热得食则烦热愈加定阴伤也。阴 伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。两条胃病，皆有不
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便者何？九窍不和，皆属胃病也。 麦冬麻仁汤方酸甘化阴法 麦冬《连心）五钱 火麻仁四钱 生白芍四钱 何首乌三钱 乌梅肉二钱 知母二钱 水八杯，煮取三杯，分三次温服。 【胡希恕按】 疟久伤津，而用麦冬麻仁汤为养阴复胃之治甚是，此时 万不得以潮热而妄用攻下，学者须知所戒。 【编者按】 后世将《伤寒论》中的“潮热”概念每理解为“定时发热 或定时热甚，有一定的规律，如潮汐之有定时”，此处的“潮热”应指此。 对此误解，胡老在晚年讲座中有进行明确的澄清： “这个潮热啊也有两种解释，古人把潮热解释成什么呢，解释一个 定时，‘日晡所’嘛，在这个定时来热叫潮热，不对的。这个潮热就是其 热如潮啁，潮热它厉害，其势来得汹涌，阳明病就是这样子，这个热，其 热如潮。它要日脯所发热谓之潮热，那它就不叫日晡所发潮热了，所以 两种说法还是后头说这个对的：潮热就是其热汹涌，所以阳明病‘蒸蒸 发热’，蒸蒸，这个热从里头往外蒸，蒸蒸发热•…由于太阳病刚开始传 阳明，所以脉还浮而紧，虽发潮热，但不是老那样，也是一阵一阵的，发 作有时。不会始终发潮热，否则是里实了，脉绝不会脉浮而紧⋯⋯有潮 热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之 甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解， 可攻里。” 七十九、太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主 之，烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。 脾主四肢，寒起四末而不渴，故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕，中 土病而肝木来乘，故方以两和肝胃为主。此偏于热甚，故清热之品重，而 以芍药收脾阴也。 黄连白芍汤方苦辛寒法 黄连二钱 黄芩二钱 半夏三钱 枳实一钱五分 白芍三钱 姜汁（五匙，冲） 水八杯，煮取三杯，分三次，温服。 159
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160 【胡希恕按】 邪热充聚胸中而致手足逆冷，乃四逆散之确证，故本条 本证，以四逆散合用半夏泻心汤为妥，实无黄连白芍汤的必要，烦躁甚可更 加栀子，亦无另服牛黄丸的必要。 八十、太阴脾疟，脉濡寒热，疟来日迟。腹微满，四肢不暖，露姜饮主之。 此偏于太阴虚寒，故以甘温补正。其退邪之妙，全在用露，清肃能清 邪热，甘润不伤正阴，又得气化之妙谛。 露姜饮方甘温复甘凉法 人参一钱 生姜一钱 水两杯半，煮成一杯，露一宿，重汤温服。 【胡希恕按】 露姜饮合参姜二味分量极轻，用为疟后调理脾胃未为不 可，假于疟邪犹盛，脾胃为虚时，似此轻剂，恐不足以当之。 八十一、太阴脾疟，脉弦而缓，寒战，甚则呕吐噫气，腹鸣溏泄，苦辛 寒法不中与也；苦辛温法，加味露姜饮主之。 上条纯是太阴虚寒，此条邪气更甚，脉兼弦则土中有木矣，故加温 燥泄木退邪。 如味露養饮方苦辛温法 人参一钱 半夏二钱 草果一钱 生姜二钱 广皮一钱 青皮（醋炒）一钱 水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服，渣，再煮一杯服。 【胡希恕按】 本条证以用生姜泻心汤或甘草泻心汤的机会为多，加味 露姜饮不足为法。 八十二、中焦疟，寒热久不止，气虚留邪，补中益气汤主之。 留邪以气虚之故，自以升阳益气立法。 补中益气汤方 我黄芪一钱五分 人参一钱 炙甘草一钱白术（炒）一钱 广皮五分 当归五分
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升豚（我）三分 柴胡（炙）三分 生姜三片 大枣（去核）二枚 水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。 【胡希恕按】 寒热久不止，未必即是气虚留邪，而补中益气汤，亦莫如 小柴胡汤与当归芍药散合方为妥。 八十三、脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖 甲汤主之。 少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。小柴 胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草 苦甘清里热：半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝，用生 姜、大枣调和营卫。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降 者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小 柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不 同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青 蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功，则较柴胡有独胜。寒 邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也：暑热伤阴，故改用鳖 甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪 所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知 母、花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古 法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此时氏之读古书，善用古方，岂 他人之死于句下者，所可同日语哉！ 青蒿鳖甲汤方苦辛咸寒法 青蒿三钱 知母二钱 桑叶二钱 鳖甲五钱 丹皮二钱 花粉二钱 水五杯，煮取二杯。疟来前，分二次温服。 【胡希恕按】 脉左弦，暮热早凉，渴饮乃热干阴分景象，以青蒿鳖甲汤 为育阴驱瘀之治原属对证，但与柴胡证何关？偏说伤寒署湿不同，乃舍柴胡 而用青蒿，未免欺人（编者按：本条据文义知为胡老按语，标题据补）。 八十四、少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。渴甚者去半夏，加栝蒌 161