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盛 下编 经方的六经与方证 【解读】 伤寒表不解 ，心下有水气 ，指明为外寒里饮证 ，这种 情况用发汗治疗 ，表不会解的 。 而且还会出现许多变证 ：如有外邪 故发热；激动里饮故干呕而咳喘 ．小便不利则少腹满水停不化故 或渴水谷不别故或利水气冲逆故或噎等 ，此宜小青龙汤主之 【按】 当表证未解而里有水饮者 ，无论伤寒或中风 ，在治疗时 ， 都须解表的同时祛逐水饮 ，这样才能使表解 ，前于桂枝剂已多次说 明 ，故不再赞 。 胃中有饮本无渴证 ，今谓或渴者 ，这是由于小便不利 所致 ，与五菩散证之渴同 ，故或渴 、或利 、或噎均宜读在小便不利 、少 腹满句之后 ，而或喘者，宜接于发热而咳句后 。此以上为主证 ，或咳 以下为客证 。 只要看主证在 ，不问客证有无均宜本方主之 夸伤寒论》第41 条 ： “ 伤寒 ．心下有水气 ，咳而徽喘 ，发热不润 ， 服汤己泪者 ，此寒去欲解也 ，小街龙汤主之尹 【解读】 气冲饮逆故咳而微喘 ，外邪不解故发热 胃有饮故不 渴 ，宜以小青龙汤主之 。 服汤后则饮去胃中干 ，故遂渴 ，此为服药 有效之验 ，故谓寒去欲解也 《金厄要略 · 痰饮咳曦病》第35 条： “ 咳逆倚息不得卧 ．小青龙 汤主之。 加 【解读】 倚息 ，即凭依于物呼吸之意 。 久有痰饮 ，复被风寒 ， 呈外寒内饮证 ，造成咳逆呼吸困难 ，以至倚息不得卧 ，此证宜用小 青龙汤治疗 。 《金厄要略 · 质饮咳曦病》第23 条 ： ' ．病滋饮者 ．当发其汗 ，大 青龙汤主之 ，小街龙汤亦主之厂 【解读】 见大青龙汤条 《金吸要略 · 妇人杂病》第，条 ： “妇人吐涎沫 ．医反下之 ．心下 即启 ，当先治其吐逛沫 ，小街龙汤主之。涎沫止 ，乃治瘤 ．泻心汤主 之o' 【解读】 吐涎沫 ，指咳逆吐涎沫 ，暗示为小青龙汤证 ，治疗时 反用下法 ，这样造成心下痞 ，这种情况 ，治疗仍宜用小青龙汤先治 其咳吐涎沫 ，涎沫止后 ，再以泻心汤治其心下痞 - 17 凡 ―
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第10 章 太阳病（表阳证）证与方证 滋 【按】 涎沫即泡沫痰 ，为寒饮的证候 ，本条当指咳吐涎沫 ，为 外邪内饮的小青龙汤证 。 若呕吐涎沫 ，则宜半夏干姜散；若头痛 者 ，则宜吴茱英汤 ，此均为胃有寒饮而无外邪者 ，互参自明 ． 11高证思辨】 本方证的辨证要点 外邪里饮而致咳喘者 口 大学实习跟随经方家宋孝志老师治验 一例 ，体验较深 王某 ， 男 ，27 岁 ，文化馆画家 ，1961 年12 月14 日初诊 ：自幼患咳喘病 ，15 岁以后加重 ，经西医多方诊治无效 。 10 月来本院治疗 ，前医以宣 肺 、润肺化痰方药多治无效 ，用黑锡丹过两 ，亦不见效果 。刻下症 ： 喘咳重 ，不能平卧 ，吞服麻黄素 、氨茶碱以平喘 。 胸胀满闷 ，气短 ， 痰不易咳出 ，吐白泡沫清痰 ，自感周身冷 ，小便频数 ，张口则口水流 出 ，苔厚腻黄滑 ，脉沉细滑数 。 因患者满口涎水 ，故语言不清 ，却不 时自语 ： “ 服热药后吐黄痰 ，则症可愈 ，若痰不出 ，将憋死矣！ ' ，精神 消沉 ，痛苦万状 。辨证为外寒内饮 ，与小青龙汤麻黄10 克（泡去 卜沫） ，桂枝木1 。克 ，五味子10 克 ，半夏12 克 ，细辛10 克 ，干姜10 克 ，白芍10 克 ，炙甘草1 。克 。结果 ：12 月21 日来诊 ：述服药三剂 感身热 ，吐痰爽决 ，喘减已能平卧睡觉 ，口水减少 ，说话清楚 ，仍小 便频 ，舌苔黄腻除 ，脉稍滑不数 。前方加杏仁10 克 ，同时间服六君 子汤 。 服 一月 ，咳喘缓解 ． 本方证常见于急慢性虚寒性咳喘 ，但症偏子喘为主 ，如以咳为 主多适宜半夏厚朴汤 13 千金三黄汤方证 【方剂组成】 麻黄五分 ，独活四分 ，细辛二分 ，黄香二分 ，黄等 三分． 【用法】 上五味 ，以水六升 ，煮取二升 ，分温三服 口 【方解】 本方中用麻黄、独活 、细辛重在利湿兼以解表 ，通络 以解痹痛拘挛 。 同时用黄普利湿固表 ，可防麻黄发汗太过 。 复用 黄等以除烦热 ，故此治历节疼痛 1 手足拘急 、无汗恶寒而烦热者 。 【解读仲景原文】 一 1 79 一
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‘匕 下编 经方的六经与方证 《金鹰要略 · 中风历节病》附方； ’飞千金》三黄汤 治中风手足 拘急 ，百节疼痛 ，烦热 ，心乱 ，恶寒 ，终日不欲饮食o' 【解读】 太阳中风证而见手足拘急 、 一身关节俱疼 、烦热 、心 乱 、恶寒而不欲饮食 ，以本方治之 。本方证的形成 ，因风湿困表 ，血 脉受阻故手足拘急 、 一身关节俱痛 ，湿郁化热上扰则烦热心乱 ，湿 阻营卫不利故恶寒 ，湿阻于里 ，胃气被困故不欲饮食 。 总之 ，本方 证是湿困而营卫不利 。 【按】 本方证谓中风 ，却用麻黄治之 ，使人不解 。 魏念庭认 为 ‘ 亦为中风正治而少变通者也 ，以独活代桂枝 ，为风人之深者没 也 以黄替补虚以熄风也 ，以黄琴代石青清热 ，为湿郁于下热甚 于上者设也 ” 。 是在说 ，本方证以下湿上热为特点 ，表亦因湿困而 似表虚 ，故治用麻黄 、独活 、细辛重在化湿 ，黄誉利湿又兼固表 ，复 用黄羊清上热止烦 。故用于中风历节 11庙证思辨】 本方证的辨证要点关节疼痛 、无汗恶寒而烦热 者 第四节 太阳病方证小结 以上所解读5 。个方剂及其适应证 ，熟读‘ 伤寒》者 ，很快就看 出 ，这5 。个方证列于太阳病 ，与原书有很大不同 ，这是因为我们 试图以六经分方证 ，即以属于太阳病的方证列 一起 ，这里要说明的 是 ，有不少方证属太阳与太阴或阳明等合病者 ，列于此、列于彼皆 未尝不可 ，但这里所列是以治太阳病为主的方证．而原书（不论那 个版本）的太阳病篇所列方证 ，除了治疗太阳病正证外 ，为了说明 太阳病的正确治疗和不正确治疗出现的变证、合并证以及合并旗 血、痰饮等证的证治 ，还列出了有关方证 ，如洽疗结胸证的大陷胸 汤 、大陷胸丸等 ，治疗痞证的大黄黄连泻心汤 、附子泻心汤 、半夏泻 心汤 、生姜泻心汤等 ，治疗癖血的抵当汤 、桃核承气汤等 ，治疗阳明 病的白虎汤 、调胃承气汤等 ，治疗太阴病的四逆汤 、真武汤、甘草干 一 1 月0 一
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第10 拿 太阳病（表阳证）征与方证 密 姜汤等 ，治疗少阳病的小柴胡汤 、黄岑汤等 ，治疗厥阴病的柴胡桂 枝干姜汤 、黄连汤甘草泻合汤等 ，治疗少阴病的桂枝加附子汤 、桂 枝去芍药加附子汤等方证 · 这样在太阳病篇出现的方证就多达 74 个 ，而其中许多不属太阳病 而本篇的5 。个方证 ，是以太阳病归类 ，即方以类（六经证）聚 ， 方证同条 。 统观这些方证可看出 其方剂的组成都具含桂枝或麻 黄 ，其主要功能发汗解表 ，其主要适应证为表阳证 ，即太阳病 口 如 进 一步分析发现 ，这些方剂分为两大类 ，即以桂枝汤加减化裁的方 剂和以麻黄汤加减化裁的方剂 ，其适应证为有汗出的中风证和无 汗出的伤寒证 。 又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来 看 ，桂枝汤方证为37 个 ，麻黄汤类方证为13 个 ，桂枝汤类方证明 显多于麻黄汤类方证 ，这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多 见 ，不但见于天行热病 、急性病 ，而更多见于慢性病故张仲景把桂 枝汤方证列于全书之首 。 不过要说明的是 ，不论是什么病 ，不论是 急性病或慢性病 ，不论是内伤和外感 ，当病在表 ，表现为单纯的桂 枝汤证或麻黄汤证是较少见的 ，而多见合并证 ，或表里 、或半表半 里合病并病 ，或合并痰饮 、水湿 、旗血等等 ，以是表现为桂枝加芍药 汤 、小建中汤 、桂枝人参汤 、柴胡桂枝汤 、麻黄加术汤 、等桂术甘汤 与桂枝获等丸等方证 。 因此 ，仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤 和麻黄汤加减的方证还有许多 ，虽有关表证太阳病的治疗 ，但为了 便于了解其主治和六经病的概念 ，未列于本篇解读 ，而放在相应的 篇章中 ，如柴胡桂枝汤 ，是太阳少阳合病 ，放在了少阳病篇大青龙 汤 、麻杏石甘汤 、桂枝二越脾 一汤等方证是太阳阳明合病 ，列于阳 明病篇解读 。这里也可体验到 仲景及史前医家 ，是通过 “ 方以类 聚 ，物以群分 ” 而总结出六经证治规律 。从解读本篇的方证可看 到 ，所谓太阳病 ，不是指太阳经络（脉）病 、或某 一脏腑病．不是指特 定的 、个别的 一个病 ，而是各种疾病常见的 一般的证 。 它经常以脉 浮 、头项强痛而恶寒等 一系列症状反映出来 ，而表现 一定的特征 ， 即在表而病性属阳 ，而呈表阳证 ，这也即太阳病的实质 。 一 1 81 一
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第11 章 少阴病（表阴证）证及方证 第 一节 怎样判定少阴病 主提纲 《伤寒论》第281 条 ： “ 少阴之为病脉微细 ，但欲寐也 ” 这是说 ，少阴病的主要特征 ，除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不 同外 ，并由于虚衰 ，脉浮之中而有微细之象 ，而且精神不振 ，故其人 但欲寐也 。 辅助提纲 《伤寒论》第7 条 ： “ 病有发热恶寒者 ，发于阳也 ．无 热恶寒者 ，发于阴也 ” 。 这就是说 ，表证有两类 ， 一者为 “ 病有发热 恶寒者 ，发于阳 ．为太阳病 ，已在前述。 二者为无热恶寒者 ，发于阴 为表阴证少阴病。 即少阴病的第二重要特征 ，为无热恶寒 。 由这两个特征根据临床判定少阴病多无错误 ，是很简单的事 ． 这里要说明的是 ，要明了少阴病为表证的阴性病 。依据八纲的分 析 ，同 一病位均有阴阳两种不同的病证 ，表证当然亦不例外。验之 临床 ，老年或体质索虚之人 ，若患外感 ，往往表现为少阴病这样的 表证 ，而且《伤寒论》的少阴病篇 ，自证治论述开始 ，即首先提出麻 黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证 。尤其于麻黄附子甘草 汤条（第302 条） ，更明确指出 ： “ 以二三日无里证 ，故徽发汗也气 一 182 一
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第11 章 产阴病（表阴证）证及方证 去 可见少阴病二三日之前 ，纯属表证甚明 。惟以少阴病本来正气虚 衰 ，维持在表的时间甚短暂 ，二二日后即常传半表半里 ，或传里而 并发呕吐下利的太阴病（胃肠型感冒是其 一） 。篇中有关四逆辈诸 证治 ，大都属于并病和合病之类 ，而非单纯的少阴病 。 凡诸病死 ， 概在胃气衰败之后 ，亦即太阴病的末期阶段 ，少阴病死证诸条 ，亦 多系二阴的并病 ，仲景不于太阴病篇提出 ．而特出示于少阴病篇 者 ，实亦大有深意 。 这就是 ：病之初作 ，即见少阴病这种表证 ，万不 可等闲视之 ，因其二三日之间即有并发太阴死证的风险 ，必须抓紧 时机及时治疗乃可救凶险于未萌 。 太阳与少阴均属表证 ，故均有 传里或传半表半里的变化 。但太阳以传阳明 、少阳为常 ，而间有传 太阴 、魔阴者 ，故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆汤等证治的出 现 。少阴篇本就难读 ，如用经络脏腑解释则难得头绪 ，如用八纲分 析之 ，尚易明了 口 第二节少阴病治则 《家问 · 脏气法时论》日 “ 肾苦燥 ，急食辛以润之 ，开膝理 ，致 津液通气也 ” 。 肾苦燥 ，当是指全身津液虚少 ，体表皮肤干燥少津 ， 正是少阴病的病证 。 急食辛以润之 ，是指用辛药开睦理 、致津液 ， 实即指发汗 。 急者 ，是因正气虚衰 ，邪在表停留的时间很短暂 ，不 抓紧治疗将很快传里 这正是说明了少阴病的治疗原则 。体现这 一治法的是第302 条 ，即 ： “ 少阴病 ，得之二三日 ，麻黄附子甘草汤 微发汗 ，以三日无里证 ，故微发汗也 。 ”得之二三日 ，是说时间不长 邪尚可在表 强调无里证则更证实邪在表 ，也同时说明少阴主表 不主里 。 用麻黄附子甘草汤微发汗 ，是治疗单纯少阴病的方法和 方药 。用麻黄或桂枝发汗解表 ，这 一点与太阳病是相同的 ，不同的 是 ，太阳病因气血津液俱盛 ，用麻黄 、桂枝 、杏仁等发汗解表即可 ． 而少阴病因气血津液俱衰 ，治疗虽须发汗解表 ，但发汗不得太过 ， 而且必须配加附子 、细辛等温性亢奋 、强壮沉衰之药 ，以助正气驱 - 183 -
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，七 下编 经方的六经与方证 邪外出 ，这也即少阴病的治疗原则 。 少阴病又常出现合病 、并病 ， 其治疗又有不同 ，但多数情况仍以微发汗为原则 ，如第314 条 ： “ 少 阴病 ，下利 ，白通汤主之 ”这是少阴太阴合病 ，即表里合病 ，治疗惟 发其汗 ，则表里皆治 又如第301 条 ： “ 少阴病始得之 ，反发热 ，脉沉 者 ，麻黄附子细辛汤主之 ” 《金匾要略 · 水气病》日 ： “ 脉得诸沉 ，当 责有水 。 ” 可知这里的脉沉主水饮 ，即此条是说少阴病合并痰饮之 证 ，或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴证时 ，治疗在 微发汗的同时加人强壮亢奋 、温化痰饮的细辛 。再如第即条 ： “ 太 阳病 ，发汗 ，遂漏不止 ，其人恶风 ，小便难 ，四肢微急 ，难以屈伸者 ， 桂枝加附子汤主之 ” 是因误治由表阳证（太阳病）陷人表阴证（少 阴病） ，用桂枝加附子汤强壮发汗解表 。还有第22 条 “ 若（脉）微 ， 恶寒者 ，桂枝去芍药加附子汤主之 。 ”也是少阴病的治疗 ，仍属强壮 发汗解表 。 这些方证 ，说明了少阴病的治疗原则 。 第三节 少阴病方证 1 麻黄附子甘草汤方证 【方剂组成】 麻黄（去节）二两 ，甘草（炙）二两 ，附子（炮 ，去 皮 ，破八片） 一枚 【用法】 上三味 ，以水七升 ，先煮麻黄 一两拂 ，去上沫 ，内诸 药 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 ，日三服。 【方解】 本方是甘草麻黄汤加附子而成 ，附子温阳强壮祛寒 ， 加于甘草麻黄汤中 ，故治甘草麻黄汤证而陷于阴证者 。方中麻黄 只取原量之半 ，是因少阴病宜微发汗之故 。 本方温阳益气发微汗 ， 能改变神疲无力状态 ，敌为温阳强壮解表 ，是单纯少阴病的治剂 【歌诀】 麻黄附子甘草汤 ，是治少阴表证方 ， 麻黄量小附子温 ，微汗解表神能强 。 【解读仲景原文】 一 1 吕4 一
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第n 草 少阴病（表阴证）证及方证 ． 《伤寒论》第302 条 ： ．少阴病 ，得之二三日 ，麻黄附子甘草汤撤 发汗 ，以二三日无里证 ．故撇发汗也o' 【解读】 少阴病 ，这里当指患者具有 “ 脉微细 ，但欲寐 ” 症状 本条又强调 ：初得二兰日的时期内 ，在没有传里并发太阴病的里证 时 ．则呈现典型的少阴病 ，即在表的虚寒阴证 ，治疗宜用麻黄附子 甘草汤微发汗以解表 应当指出 ，本方证是单纯的少阴病证 。 此所谓得之二三日无 里证 ，而用麻黄附子甘草汤微发汗 ，可见此二三日时纯属表证甚 明 。 二三日后传里 ，而始有里证 ，但不是说少阴病根本属里 。这里 首先弄清少阴病提纲 11庙证思辨】 本方证的辨证要点 表虚寒证见恶寒 、无汗 、脉 微细者 体弱或老年人若患伤寒或感冒 ，往往表现为少阴病 。但也见 于青壮年 ，如治验 ：许某 ，男性 ，47 岁 ，病历号3752 , 1978 年5 月 4 日初诊 口 右头痛2 天 ，自感无精神 ，两手逆冷 ，恶寒无汗 ，口中和 ， 不思饮 ，舌质淡 ，苔薄白 ，脉沉细 ，咽红多滤泡增生 。 此属虚寒表 证 ，治以温阳解表 ，与麻黄附子甘草汤加味 ：麻黄10 克 ，炮附子10 克 ，炙甘草6 克 ，芍劳10 克 。结果 ：上药服 一煎 ，微汗出 ，头痛解 ， 未再服药 ，调养2 天 ，精神如常 。 2 魔黄附子汤方证 ［方剂组成】 麻黄三两 ，甘草二两 ，附子（炮） 一枚 【用法】 上三味 ，以水七升 ，先煮麻黄 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取 二升半 ，温服八分 ，日三服 【方解】 此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄 ，亦和桂枝去芍药 加附子汤与桂枝附子汤的组方相类 ，只增 一二味药用量而已 ，似无 另立方名的必要 ，不过上方是为少阴病微发汗 ，麻黄的用量须小 本方是为发散水气 ，麻黄的用量须大 。 制因证异 岂可苟同 ，学制 方者 ，应用经方加减 ，宜留意于此 一 185 一
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到匕 下始 经方的六经与方证 【歌诀， 麻黄附子同前方 ，只是增加麻黄量 ， 发散水气有侧重 ，制因证异细端详 。 【解读仲景原文】 《金厄要略 · 水气病》第24 条； ' ，水之为病 ．其脉沉小月少阴 ， 浮者为风 ，无水虚胀者为气。水发其汗即已 ，脉沉者 ，宜麻黄附子 汤 ．浮者宜杏子汤。 ” 【解读】 水之为病 ，指身肿的水气病而言 。脉沉则为水 ，少阴 脉本微细 ，今其脉沉小 ，知属少阴证 。若脉不沉小而浮 ，则为前述 之风水 ．若形似肿而内无水者 ，则为气胀 。水肿发汗即愈 ，脉沉小 属少阴者 ，故宜麻黄附子汤 ；脉浮之风水者 ，宜杏子汤 。 【按】 杏子汤未见 ，注家谓恐是麻黄杏仁甘草石膏汤茂医宗 金鉴》则谓甘草麻黄汤加杏仁 。 我们认为 ，若就风水的外证骨节疼 痛 ，则以大青龙汤更较合理 。 11庙证思辨】 本方证的辨证要点 ：少阴病兼见浮肿明显 、无汗 恶寒者 临床可见于各种浮肿 ，年老 、体质虚寒者常呈现本方证 ． 3 曰通汤万证 【方剂组成】 葱白四茎 ，干姜 一两 ，附子（生 ，去皮 ，破八片） 一 枚 口 【用法】 L 三味 ，以水三升 ，煮取 一升去滓 ，分温再服 【方解】 葱白为 一辛温发汗药 ，配伍姜 、附使皮肤汗出 ，故称 白通 。本方配伍姜 、附亦和麻黄附子甘草汤 、麻黄附子细辛汤等同 属少阴病的发汗剂 。 由于本方有作用于下利 ，故少阴病下利宜本 方 ，而不用前舀方 【歌诀】 白通汤里姜附葱 ，辛温发汗称白通 ， 发汗解表治下利 ，少太合病有奇功 【按】 这里应特别注意 ，本方以葱白发汗为主 ，主在解表 ，因 少阴病虚寒甚 ，故必配温阳强壮的附子才能解表 。后世注家因囿 一 186 一
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第H 幸 介阴病（表阴证）证及方证 洲卜 于葱白通阳而救格阳 而忽视葱白发汗 ，因致不解少阴病本质 ，及 惑于白通加猪胆汁方证（见F 条解析） 【解读仲最原文】 《伤赛论》第314 条 ： ' ‘ 少阴病 ．下利 ．白通汤主之。 ． 【解读】 既有少阴病的外证 ，而同时又有下利里证 ，此亦少 阴 、太阴合病 、表里合病之属 ，宜白通汤主之 。 【按】 下利而有表证 ，现太阳病者 ，宜葛根汤 ；现少阴证者 ，宜 白通汤 ，其理同 ，可互参 口 p尚证思辨】 本方证的辨证要点 ：少阴病表证明显又见下利 者 口 本方证常见于老年体弱外感 、病毒性或胃肠型感冒 ，亦见于慢 性病 ，如刘宁医案 ，刘某 ，男 ，12 岁 ，每晨起头痛绵绵 ，至中午不治 则自愈 。某中医诊治 ，按气虚头痛 屡治无效严重影响学习 。 症 见 ：自汗 ，精神倦怠 ，畏寒喜热 ，舌淡苔白 ，脉沉细无力 。 证属阳虚 头痛 ，与白通汤加炙甘草 熟附子6 克 ，干姜45 克 ，炙甘草45 克 ，葱自2 枚 。 结果 二服2 剂而愈 。 4 日通刀日猪胆汁汤万证 【方剂组成】 葱四茎 ，于姜 一两 ，附子（生 ，去皮 ，破八片〕 一 枚 ，人尿五合 ，猪胆汁 一合 。 【用法】 上五味以水三升 ，煮取 一升 ，去滓 ，内胆汁 、人尿 ，和 令相得分温再服 。若无胆 ，亦可用 口 《伤寒论》第315 条： ' ，少阴病 ，下利 ．脉徽者 ，与白通汤 ；利不 止、厥逆无脉 、干呕、烦者 ，白通加猪胆汁汤主之。服汤 ，脉肠出者 死 ．徽续者生： 【解读】 胡老初读该条以为如是 ，而晚年方悟条文有误 ，认 为 ：白通加猪胆汁汤主之 ，当是通脉四逆加猪胆汁汤主之 。那么该 条文的主旨应是少阴病下利 ，虽宜白通汤主之 ，但少阴病脉微者 ， 为亡阳 ，不可发汗 ，《伤寒论》有明文 ，如第285 条 、28G 条。若少阴 一 187 一
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盛 下编 经方的六经与方证 病下利而脉微者 ，故不可与白通汤 ，今误与之 ，不但利不止 ，而且更 致厥逆无脉 、干呕 、烦等虚脱恶候 ，此时应该用通脉四逆加猪胆汁 汤主之 。 服药后 ，若脉暴出者 ，为烛欲息焰反高的凶兆 ，主死 。若 脉微续而出者 ，为正气渐复 ，故生 【按】 对于本条的解释 ，历来注家多以为不是白通汤药有所 误 ，认为阴寒盛极 ，初服药热反而拒格 ，以是则利不止 ，厥逆无脉而 干呕烦 ，宜以热因寒用之法 ，乃以白通加猪胆汁汤主之 。 胡老初读 是书亦信其说 ，但经长期的体验研究乃知其非 ，今就所见 ，述之于 下 ，以供参考 首当讨论 一下白通汤究竟是属于哪 一类的治剂 。 葱白为 一辛 温发汗药 ，乃众所周知的常识 ，佐以姜 、附辛温热药 ，当更能致汗 ， 此与麻黄附子汤 、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同 ，虽主治有所出 人 ，但均属少阴病的发汗荆 ，这是可以肯定的 。 有的注家为了附会 条文 ，或谓葱自通阳 ，或谓能升下陷的阳气 ，而避言其发汗作用 。 谓其温中逐寒的作用较四逆汤 、通脉四逆汤等更为有力 ，是毫无道 理的 。 温中逐寒振兴沉衰 ，须赖姜 、附的作用 。 白通汤姜 、附的用 量 ，还不及四逆汤 ，更不说通脉四逆汤了 ，何况主用发汗的葱白 ，虚 寒盛极于里者依法势在必禁 ，试看下利清谷 、四肢厥冷 、脉微欲绝 诸治 ，均用无葱白的四逆汤 ，或通脉四逆汤 ，而无 一用有葱白的方 ， 就是这个道理 。葱白通阳原无可非议 ，但通阳是谓通津液以致汗 ， 名之为白通汤意即在此。 上条少阴病下利的白通汤主之 ，为下利 而同时见少阴病者 ，即所谓表里合病的 一种 ，用白通汤温中发汗 ， 则表里当均治 ，此与太阳阳明合病而下利者 ，用葛根以发汗 ，是同 样的治疗手段 白通汤的功用即明 ，兹再进 一步探讨本条与白通汤后的结果 ， 是不是药有所误 。 少阴病下利 ，似与上条的证候同 ，但明明提出 “ 脉微者，'3 字 哪能看作是无关重要的浮词t 论中原有少阴病脉 微者 ，不可发汗的明文 ，白通汤是 一发汗剂 ，少阴病下利 ，白通汤主 之 ，当然是脉不微者 。今少阴病下利 而脉微 ，则不可与白通汤汗 一 188 一
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第11 章 少阴病（表阴证）证及方证 侧睡 以解之 。若误与之 ，则不但利不止 ，而且由于误治 ，更必致厥逆无 脉 、干呕烦的虚脱险证 。 有的注家只看到姜 、附的辛温 而忽视了 葱白的发汗 ，并把前后为病看作同证 因而说药无所误 ，是因证极 阴寒 ，初服热药反而拒格云云 ，是很值得再探讨的 基于以上的说明 ，可知与白通汤利不止 、厥逆无脉 、干呕烦者 ， 显系误与自通汤治成的坏病 ，最后更有脉暴出者死 ，微续者生的说 明 ，这是何等严重的虚脱险证 ！猪胆汁虽有较强的亢奋作用 ，但加 于自通汤的发汗剂中反攻其表 ，势必益其虚脱 ，而速其死亡 。 厥逆 无脉 ，只有通脉四逆的 一法 ，加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才 较合理 ，故谓 “ 白通加猪胆汁汤 ” 主之 ，当是 “ 通脉四逆加猪胆汁汤 ，, 主之 。 原文可能传抄有误 11店证思辨】 白通加猪胆汁汤应为通脉四肢加猪胆汁汤 ，参 见通脉四逆加猪胆汁汤方证 5 眯黄附子细辛汤万证 【方剂组成】 麻黄〔去节）二两 ，细辛二两 ，附子（炮 ，去皮 ，破 八片）一枚 【用法】 上三味 以水 一斗 ，先煮麻黄减二升 ，去上沫 ，内诸 药 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 ，日三服 【方解】 本方是麻黄附子甘草汤去甘草 ，加细辛而成 。 甘草 有缓急迫作用而对逐饮不利 ，细辛驱寒逐饮 ，故本方治麻黄附子甘 草汤证里有寒饮而不急迫者 。 【歌诀】 麻黄附子细辛汤解表祛饮好商量 ， 少阴表证反发热 ，外寒内饮两解良 。 【解读仲景原文】 《伤寒论》第301 条： “ 少阴病始得之 ，反发热 ，脉沉者 ．麻黄附 子细辛汤主之。 ” 【解读】 少阴病是阴寒表证 ，应以无热为常 。始得之病在表， 脉也不应沉 ，今既发热而脉又沉 ，故谓反发热 。 沉脉是寒饮在里的 一 189 一
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侧卜 下编 经方的六经与方证 反应 ，脉沉者 ，这也是外邪内饮之证 ，故以麻黄附子细辛汤主之 【按】 此和麻黄附子甘草汤均属少阴病无汗的治剂 ，若自汗 出者 ，宜桂枝加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等 ，读者可前后互 参 口 11病证思辨】 本方证的辨证要点 ：少阴病兼寒饮 ，即恶寒 、无 汗 、脉沉者 本方证在临床最为多见 ，不论是感冒还是急慢性气管炎 、关节 炎等病 ，常可现本方证 ，亦可治疗哮喘如治验 ：唐某 ，女性 ，40 岁 ， 病历号81486 , 1980 年1 月 19 日初诊 。 l , 79 年3 月出现哮喘 ，经 中西药治疗不缓解 。前医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减 ， 服38 剂不效 。 近症 ：白天无咳喘 ，但有鼻塞流涕 、头痛 、口干不思 饮 、背恶寒 、但欲寐 ，晚上胸闷喘息 ，喉中痰鸣 吐少量白痰 ，口干不 思饮 ，大便＋ ，脉沉弦细 ，苔白根腻 。 变态反应检查 ：对尘土 、蜡 、花 生与大豆等 S 种物质过敏；血液流变学检查 ：全血比猫度 625mPas ，血浆比猫度198 ，全血还原钻度1117 ，红细胞电泳 1670 / ; ，红细胞比容 。47 免疫球蛋白检查IgG124g/ L ，坛A 1109/I ，坛M1389/l 血乙酞胆碱449阳％ 。 西医诊断 ：支气 管哮喘 。 中医辨证 ：少阴表证侠饮 。 治以温阳解表 、祛寒化饮 ，与 麻黄附子细辛汤 ，麻黄6 克 ，细辛6 克 ，炮附子6 克 。结果上药服 三剂 ，鼻塞明显好转 ，头痛减增加附子用量 ，经服2 个多月 ，喘平 复查血液流变学 全血比钻度4 86oP阶 ，血浆比瀚度194 ，全血 还原猫度9 74 ，红细胞电泳巧．03 / , ，红细胞比容。40 ．免疫球蛋 白 lgG 2 349 匕I , lgAO , 99/ l , lgM 2 119/ L ；血乙阮胆碱 韶 6 。“g ％ 。 经追访3 年未见复发 。 6 性枝去芍药加肺黄附子细罕汤万证 【方剂组成】 桂枝三两 ，生姜三两 ，甘草二两 ，大枣十二枚 ，麻 黄二两 ，细辛二两 ，附子（炮） 一枚 【用法】 上七味 ，以水七升 ，煮麻黄 ，去上抹 ，内诸药 ，煮取二 一 190 一
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第11 拿 产阴病（表阴证 ）证及方证 创任 升 ，分温三服 ，当汗出 ，如虫行皮中 ，即愈 【方解】 此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方 ，故治二 方的合并证 【解读仲景原文】 《金厄要略 · 水气病》第29 条 ： “气分 ，心下坚 ，大如盘 ，边如旋 杯 ，水饮所作 ，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。 ” 【解读】 《医宗金鉴》谓 ： “ 气分以下十六字 ，当是衍文 ，观心下 坚之本条自知（即积术汤条） 。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之十 三字 当在上条气分之下义始相属 ，正是气分之治法 ，必是错简在 此 ” 此说可信 ，今照《医宗金鉴》气分条文于下 ，供参考 “ 师日 ：寸口脉迟而涩 ，迟则为寒 ，涩为血不足 。 肤阳脉微而 迟 ，微则为气 迟则为寒 ，寒气不足 ，则手足逆冷 。 手足逆冷 ，则荣 卫不利 ，荣卫不利 ，则腹满胁鸣相逐 ，气转膀胧 ，荣卫俱劳 ，阳气不 通则身冷 ，阴气不通即骨疼 ．阳前通则恶寒 ．阴前通则痹不仁 口 阴 阳相得 ，其气乃行 ，大气 一转 ，其气乃散 。 实则矢气 ，虚则遗尿 ，名 日气分 ” 以上词义费解 ，各家说法不 一 ，亦难为据 。但根据对气分的描 述 ，实质是外有手足逆冷 ，身冷骨痛 、恶寒 、麻痹 ，内有腹满胁鸣相 逐 、气转膀耽 ，这些不外是荣卫外虚 、寒邪内客 ，以致痹痛胀满之 证 ，即桂枝去芍药汤证和麻黄附子细辛汤证的合并证 ，以本方主 之 ，未为不可 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点 ：手足逆冷 、恶寒 、身痛者 7 桂枝芍药知母汤万证 【方剂组成】 桂枝四两 ，芍药三两 ，甘草二两 ，麻黄二两 ，生姜 五两 ，白术五两 ，知母四两 ，防风四两 ，附子（炮）二两 【用法】 L 九味 ，以水七升 ，煮取二升 ，温服七合 ，日三服 口 【方解】 本方是由桂枝汤增桂枝 、生姜用量 ，去大枣 ，加麻黄 、 防风 、白术 、附子 、知母而成 。增加桂枝 、生姜用量并加人麻黄 、防 一 191 一
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州匕 下给 经方的六经与方证 风 ，旨在发汗解表并治呕逆。 加人白术 、附子 ，功在利湿祛寒除痹 ， 佐以知母消肢体肿 ，故全方用以治疗风湿关节痛 、肢体肿而气冲呕 逆者 。 【歌诀】 桂枝芍药知母汤 ，桂枝去枣增桂姜 ， 加人麻防为解表 ，术附逐痹治痹廷 。 【解读仲景原文l 《金医要略 · 中风历节病》第8 条： “ 诸肢节疼痛 、身体惬班 ，脚 肿如脱 ，头眩短气 ，温温欲吐桂枝芍药知母汤主之。 l, 【解读】 诸肢节疼痛 ，即四肢关节都疼痛 。 身休堆赢 ，即言身 体瘦之甚而关节肿大的样子 。 脚肿如脱 ，即言脚肿之甚 。 头眩短 气 、温温欲吐 ，为气冲饮逆的结果 ，这是桂枝芍药知母汤的适应证 ， 故用本方主之 。 11陇证思辨】 本方证的辨证要点关节疼痛 、肤体肿而气冲呕 逆者 。 慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者用本方有良验。 如治验 徐某 ，男性 ，19 岁 ，病历号189520 , ] 966 年2 月 15 日初诊 ．左足 肿痛已五六年 ，近两年加重 。 经拍片证实为跟骨骨质增生 。 现症 ： 左足肿痛怕冷 ，走路则痛甚 ，日中和 ，不思饮 ，苔薄白 ，脉沉弦 。此 属风寒湿客表为少阴表证 ，治以强壮发汗驱湿 ，与桂枝芍药知母 汤 ：桂枝功克 ，白芍10 克 ，知母12 克 ，防风10 克 ，麻黄10 克 ，生 姜12 克 ，苍术12 克 ，川附子6 克 ，炙甘草6 克 。结果 上药服七 剂 ，左足限痛减 ，走路后仍痛 ，休息后较治疗前恢复快 。增川附子 为9 克继服 ，1 个月后左足跟肿消 ，疼痛已不明显 。 本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂枝获等丸 合用 ，治疗下胶肿的脉管炎亦验。 日 桂枝加附子汤方证 【方剂组成l 桂枝（去皮）三两 ，芍药三两 ，甘草（炙）三两 ，生 姜（切）三两 ，大枣十二枚 ，附子（炮 ，去皮 ，破八片）一枚 一 192
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第n 束 少阴病〔表阴证）证及方证 汕 【用法】 上六味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 口 本 云 ；桂枝汤 ，今加附子 ，将息如前法 【方解】 附子辛温 ，为 一有力的温中 、祛寒 、逐湿药 。 尚有亢 奋 、振兴代谢功能的作用 ，无论表里证 ，若陷于阴证者 ，多适宜配以 本药治之 。 桂枝汤是治太阳表虚证者 ，如陷人表阴证即少阴病 ，则 应加附子以温阳解表 。 即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴 证者 。 【歌诀】 桂枝汤中加附子 ，加重温阳祛寒力 ， 太阳已转少阴病 ，强壮解表是玄机 。 【解读仲景原文】 《伤寒论》第20 条 ： ' ．太阳病 ，发汗 ．遂漏不止 ，其人恶风 ．小便 难 ，四肢微急 ，难以屈伸者 ，桂枝加附子汤主之尹 【解读】 本来是太阳病的桂枝汤证 ，由于医生误用麻黄汤大 发其汗遂使汗流似漏而不止 。 其人恶风 ，半由于桂枝汤证未解 ， 半由于已陷人阴证（少阴病） 。 小便难 ，是由于汗漏不止 、体液大量 亡失的结果 。 四肢微急 、难以屈伸 ，亦是津液亡失 、筋肌失和的极 虚证候 。 以上种种 ，纯属于误治 ，使太阳表虚证还未解而陷人阴证 少阴病 ，故以桂枝加附子汤主之 【按】 桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂本条是说误治可造 成本方证 ，但不因误治而呈现本方证者 ，临床更为多见 口 【临证思辨】 本方证的辨证要点桂枝汤证更见恶寒 、小便 难 、四肢微急者 口 桂枝汤治太阳病即表阳证 ，桂枝加附子治少阴病即表阴证 ， 有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲 。本方证常见于急 、 慢性关节病和风湿病 。 如治验 ：任某 ，女 ，33 岁 首都机场门诊 患者 ，初诊日期1966 年3 月25 日 。 因腰背疼在积水潭医院 、北 京中医学院附属医院检查均诊断为 “ 脊椎骨质增生 ” 。 近来头 晕 、头痛 、目胀 ，下肢关节胀疼 ，手麻 ，乏力 ，四肢逆冷 ，易汗出 ，恶 寒 ，舌苔白舌质淡 ，脉沉细 。 证属在表之阴证 ，为桂枝加附子汤 一 1 93 一
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盛 下编 经方的六经与方证 证桂枝10 克 ，白芍10 克 ，炙甘草10 克 ，生姜10 克 ，大枣4 枚 ， 制附片 1 。克 。结果 ：上药服二剂 ，痛减 ，四肢逆冷好转 。 服1 个 月后全身症状好转 9 马头汤万证 【方剂组成】 麻黄 、芍药 、黄香各三两 ，甘草〔炙）三两 ，川乌 （叹咀 ，以蜜二升 ，煎取 一升 ，即出鸟头）5 枚 【用法】 上五味 ，叹咀四味 ，以水三升 ，煮取 一升 ，去滓 ，内蜜 煎中 ，更煎之 ，服七合 ，不知 ，尽服之 。 【方解】 本方主用乌头煎 ，合以麻黄 、黄香 、芍药 、甘草发汗解 表药 ，故与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治荆 ，不过此用麻黄治肢节 肿痛 。 【歌诀】 乌头汤自乌头煎 ，麻黄黄香芍药甘 ， 脚气历节关节肿 ，发汗解表重祛寒 【解读仲景原文】 《金叹要略 · 中风历节病》第” 条： “病历节 ，不可周神 ，序摘 ． 乌头汤主之。 ” l解读】 历节为 一身关节俱疼的病名 ，病历节疼痛 ，以至不可 屈伸者 ，此是外寒重的少阴病 ，故治宜温阳蝇壮解表 ，宜用乌头汤 欢金鹰要略 · 中风历节病》第u 条 ‘ ，乌头汤方 ，治脚气痔摘 ， 不可屈伸o' 【解读】 此亦属于正虚寒重的脚气肿痛 ，因风寒湿困表 ，致关 节不可屈伸 ，此亦表阴寒重证 ，宜乌头汤治之 ． 《金脸要略 · 腹满那病宿食病》附方（ 一 ） : ' ． 《外合》乌头汤 ：治 娜仙腹中绞摘 ．城风入攻五脏 ，拘姐不月特侧 ．发作有时 ，使人阴 编 ，手足厥逆。 ” 【解读】 这是《外台秘要》也记载的乌头汤方证 ，其适应证是 ： 病寒病而腹中纹痛 ，更由于贼风人攻五脏 ，以至身体拘怠不得转 侧 ，发作有时 ，令人阴缩 、手足厥冷 。 “ 贼风人攻五脏 ， ，古人以外邪 一 1 94 一
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第n 拿 少阴病（表阴证）证及方证 洛 伤人称贼风 ，人攻五脏是说邪甚而伤于内 ，即内外皆寒 ，这种外内 皆寒证因以表寒为主 ，仍属少阴病 ．故用乌头汤发汗解表 [l临证思辨】 本方证的辨证要点 ：关节疼甚 、屈伸不利 、四肢 厥冷者 本方以乌头煎为主药 ，若只寒气内盛而腹中痛者 ，为乌头煎 证；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者 ，则宜适证选用本方。 要注意 乌头有毒（尤其草乌） ，必须依法蜜煎 ． 乌头桂枝汤后注 “ 知者如醉 状 ，得吐者为中病气其他二方虽未明言 ，亦不例外 。 可见是经常眼 眩的峻药 ，用时当慎 ，并宜详告病家 10 乌头桂枝汤方证 l方剂组成】 乌头 ． 【用法】 上 一味 ，以蜜二斤 ，煎减半 ，去滓 ，以桂枝汤五合解 之 ，得 一升后 ，初服二合 ，不知 ，即服三合 ，又不知 ，复加至五合 ，其 知者 ，如醉状 ，得吐者 ，为中病 【方解】 此即大乌头煎与桂枝汤的合方 ，故治二方的合并证 。 【按】 乌头桂枝汤方仅举乌头 ，未言枚数 。 《千金分记载 ‘ 秋 干乌头实中者五枚 ，除去角 ” 。 《外台》又载 ： “ 秋乌头实中大者十 枚 ，去皮生用 ” 。 丈医心方》也作五枚 。 乌头的治疗作用主要是乌头 碱 ，其毒性也主要是乌头碱 ，因此非和平之药 ，性极猛烈 ，当以五枚 为是 。古人总结经验 ，为了用其毒治病而防其中毒 ，主要掌握在服 法 ， “ 以知为度 ”是关键 。 又方后有 “ 其知者如醉状 ，得吐为中病 ” , 是药己中病所发生的眠眩现象 。 【解读仲景原文】 《金吸要略 · 腹满寒摘宿食病》第19 条 ： “ 赛摘 ，腹中痛逆冷 ， 手足不仁 ，若身疼痛 ，灸 、刺诸药不能治 ，抵当乌头桂枝汤主之o' 【解读】 腹中痛 、逆冷 、手足不仁 ，此庙之寒甚于里 。若身疼 痛 ，更兼外邪 ，宜以乌头桂枝汤生之。 而非灸刺和诸药等 一般常法 所能治。 一 1 95 一
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川匕 下编 经方的六经与方证 [l临证思辨】 本方证的辨证要点 ：大乌头煎证与桂枝汤证并 见者 腹痛里寒重而外证也明显 ，也即关节痛明显者 ，可试用本方 。 11 桂枝去芍药加附子汤方证 【方剂组成】 桂枝（去皮）三两 ，生姜（切）三两 ，大枣（孽）十二 枚 ，甘草〔炙）二两 ，附子（炮 ，去皮 ，破八片） 一枚 ［用法】 上五味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 。本 云 ：桂枝汤 ，今去芍药加附子 ，将息如前法 【方解】 本方是桂枝汤去芍药加附子而成 ，去芍药之凉 ，增附 子之温 ，使温散祛寒解表力量加强 ，尤其附子有温阳亢奋作用 ，更 有助于扶正祛邪 。 故本方适用于桂枝去芍药汤证而陷子少阴病 者 。 【歌诀】 桂枝去芍加附子 ，只因表寒邪未去 ， 病从太阳陷少阴 ，加强温散解表力 。 【解读仲景原文】 《伤那论》第21 条： “ 大阳病 ，下之后 ．脉促胸满者 ，桂枝去芍药 汤主之，' ；第22 条 ： ' ，若｛脉）徽 ，恶寒者 ．桂枝去芍药加附子汤主 之广 【解读】 第舒条解读请参阅太阳病篇 。第22 条原文是 “ 若 微恶寒者 ” ，应是 “若脉微 ，恶寒者 ” ，否则下后微恶寒 ，是属太阳证 未罢的证候 ，如果能加附子 ，明明漏去 “ 脉 ”字 ．应补上 。 桂枝去芍药汤已如前述 ，若更见脉微 ，恶寒者 ，则说明病己由 阳性证变阴性证 ，即由太阳病变为少阴病 ，故治疗宜用桂枝去芍药 加附子汤 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点桂枝去芍药汤证又见脉细 、 恶寒明显者 本方证多见于感冒 、急慢性支气管炎 、风湿病 、各类心脏病（病 毒性心肌炎 、冠心 、风心等） ，如赖良蒲医案 ：头痛项强 ，身痛 ，胸满 一 196 一
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第11 章 少阴病（表阴证）证及方证 去 足软 ，恶寒 ，漏汗不已 ，舌苔薄白 ．口淡无味 ，脉沉迟 。 治以桂枝去 芍药加附子汤桂枝9 克 ，附片12 克 ，炙甘草6 克 ，大枣4 枚 ，生姜 9 克 。结果 1 剂减轻 ，2 剂痊愈 。 12 桂枝附子汤方证 【方剂组成】 桂枝（去皮）四两 ，生姜（切）三两 ，大枣十二枚 ， 甘草（炙）二两 ，附子（炮 ，去皮 ，破八片）三枚 口 【用法】 上五味 ，以水六升 ，煮取二升 ，去滓 ，分温三服 。 【方解1 本方即桂枝去芍药加附子汤的变方 ，药味没变 ，只不 过增加桂枝 、附子用量而已 。 由于附子擅长除湿痹 ，桂枝尤善利关 节 ，增加二味用量更专于治疗风湿关节痛 ，改名为桂枝附子汤 ，以 标明与桂枝去芍加附子汤方主治有别 。古方立法之长如此 ，学者 宜细寻味 。 【歌诀】 桂枝附了即前方 ，增加桂枝附子量 ， 药味虽同量不同 ，祛除湿痹是特长 。 【解读仲景原文】 《伤寒论》第1,4 条 ： ' ．伤寒八九日 ．风沮相搏 ，身体疼烦 ，不能 自转侧 ，不呢 、不渴 、脉浮虚而涩者 ，桂枝附子汤主之。若其人大便 硬 、小便自利者 ，去桂加白术汤主之尹 【解读】 本来有湿 ，又被风邪所伤 ，因称风湿相博 。 太阳伤寒 已八九日 ，又相继发风湿相搏证 。身体痛烦 ，是说全身痛剧 ，以至 烦躁不宁 。 不能自转侧 ，是由于肢体痛剧 ，而不能自力翻身转动的 意思 。 因未传少阳故不呕 因未传阳明故不渴；虽病还在外但已 虚极变为阴证 ，故脉浮虚而涩 ，这是桂枝附子汤方证 ，故用该方治 疗 。 如果患者大便硬 ，而小便频利 ，则津液绝于里 ，不宜再用发汗 的方法治疗 ，应改用去桂加白术汤主之（参见下） 【按】 小便自利 ，宜作小便频数解 ，获菩 、白术等利尿药与附 子为伍反治虚衰的小便失禁 。本条所述即由于小便失于收摄而自 利 ，水分被夺 ，大便因而成硬 。 水湿在表之证 ．本宜发汗治疗 ，但渴 一 197 一